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Artículo Original/Artigo Original/Original Article
Heridas por proyectil de arma de fuego en la columna
vertebral en el Hospital Central Militar de México
Feridas por projétil de arma de fogo na coluna vertebral
no Hospital Central Militar de México
Spine gunshot wounds at the Central Military Hospital in Mexico
Isaac Enrique Hernández Téllez1, Edgardo Alonso Montelongo Mercado1, Jesús José Arreola Bastidas1, Eduardo Larrinúa Betancourt1,
Avelino Aguilar Merlo1
1. Hospital Central Militar, Departamento de Ortopedia y Traumatología, Ciudad de México, D.F., México
RESUMEN
Objetivo: Comparar la medición del ángulo de Cobb en radiografías impresas y en radiografías digitalizadas visualizadas con la herramienta
“PixViewer”. Métodos: Se evaluaron las radiografías preoperatorias de 23 pacientes en películas impresas e con el software “PixViewer”.
El mismo evaluador, cirujano de columna, eligió la vértebra límite proximal y distal de la curva principal en las radiografías impresas, sin
identificar a los pacientes, y se realizó la medición del ángulo de Cobb con base en estos parámetros. Los mismos parámetros y mediciones se realizaron en las radiografías digitalizadas. Las mediciones fueron comparadas, así como la elección de las vértebras límite.
Resultados: La media del cambio en el ángulo de Cobb entre los métodos fue de 1,48 ± 1,73°. El coeficiente de correlación intraclase
(CCI) fue de 0,99, demostrando excelente reproducibilidad. Conclusión: El método de Cobb puede ser utilizado para evaluación de la
escoliosis con la herramienta “PixViewer” con la misma fiabilidad del método clásico con radiografías impresas.
Descriptores: Escoliosis; Enfermedades de la columna vertebral; Curvaturas de la columna vertebral; Intensificación de imagen radiográfica.
RESUMO
Objetivo: Comparar a aferição do ângulo de Cobb em radiografias impressas e em radiografias digitalizadas visualizadas com a ferramenta “PixViewer”. Métodos: Foram avaliadas as radiografias pré-operatórias de 23 pacientes em filmes impressos e com o software
“PixViewer”. O mesmo avaliador, cirurgião da coluna, elegeu a vértebra limite proximal e distal da curva principal nas radiografias impressas, sem identificação dos pacientes, e realizou a aferição do ângulo de Cobb baseado nesses parâmetros. Os mesmos parâmetros e
aferições foram realizados nas radiografias digitalizadas. As aferições foram comparadas, assim como a escolha das vértebras limite.
Resultados: A variação média do ângulo de Cobb entre os métodos foi de 1,48 ± 1,73°. O coeficiente de correlação intraclasse (CCI) foi
de 0,99, demonstrando replicabilidade excelente. Conclusão: O método de Cobb pode ser utilizado para avaliação da escoliose com
a ferramenta “PixViewer” com a mesma confiabilidade que através do método clássico em radiografias impressas.
Descritores: Escoliose; Doença da coluna vertebral; Curvaturas da coluna vertebral; Intensificação de imagem radiográfica.
ABSTRACT
Objective: To compare the measurement of the Cobb angle in printed radiographs and digitalized radiographs displayed with the “PixViewer”
tool. Methods: Pre-operative radiographs of 23 patients were performed in printed films and using the software “PixViewer”. The same evaluator,
a spine surgeon, chose the proximal and distal end vertebrae at the limit of the main curve in printed radiographs without identifying patients, and
measured the Cobb angle based on these parameters. The same parameters and measurements were performed in digitalized radiographs.
The measurements were compared, as well as the choice of end vertebrae. Results: The average change in the Cobb angle between the
methods was 1.48±1.73°. The intraclass correlation coefficient (ICC) was 0.99, demonstrating excellent reproducibility. Conclusion: The Cobb
method can be used to evaluate scoliosis through the “PixViewer” tool with the same reliability of the classic method on printed radiographs.
Keywords: Scoliosis; Spinal diseases; Spinal curvatures; Radiographic image enhancement.
INTRODUCCIÓN
Las heridas por arma de fuego son lesiones de naturaleza contusa
ocasionadas por la bala o proyectil disparado por un arma de fuego y
por los elementos concurrentes más los elementos neo formados con
ocasión del disparo. Se entiende por herida a la solución de continuidad
de los tejidos del cuerpo humano como consecuencia de un trauma.
Las armas de fuego se definen como los instrumentos de formas diversas destinados a lanzar proyectiles utilizando las fuerzas de los gases
que se desprenden en el momento de la fulguración de la pólvora.
En Estados Unidos de Norteamérica cada año fallecen aproximadamente de 30,000 a 50,000 personas de manera secundaria a
heridas por proyectil de arma de fuego, constituyen la primera causa
de muerte en el grupo etario comprendido entre los 1 a 19 años de
edad, Además se estima que por cada fallecimiento hay al menos
tres heridas incapacitante. Esto resulta en aproximadamente 150,000
heridas por proyectil de arma de fuego al año.1 En ese mismo país,
la violencia con armas de fuego, independientemente de las implica-
Trabajo realizado en del Hospital Central Militar, Departamento de Ortopedia y Traumatología, Ciudad de México, D.F., México
Correspondência: Boulevard Manuel Ávila Camacho s/n, colonia Lomas de Sotelo, delegación Miguel Hidalgo, Distrito Federal, c.p. 11200. [email protected]
Recibido en 11/12/2015, acepto en 05/04/2016.
http://dx.doi.org/10.1590/S1808-185120161502157642
Coluna/Columna. 2016;15(2):134-9
Heridas por proyectil de arma de fuego en la columna vertebral en el Hospital Central Militar de México
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ciones médicas, ocasiona un alto impacto económico, ocupando la
tercera etiología de lesión más costosa y cuarta de hospitalización.1
El objetivo primario de la evaluación inicial debe ser dirigido
a identificar las lesiones que comprometen la vida como el mantenimiento de la vía aérea, la respiración y la circulación (ABC de
trauma) y posteriormente, una vez estabilizado el paciente, solicitar
los estudios adecuados de imagen para tomar decisiones de manejo de las lesiones de columna vertebral. En el caso específico de
las lesiones por arma de fuego, se debe investigar el tipo de arma
utilizada, el número de disparos que recibió la víctima, la cercanía
con la que fueron realizados los disparos, la trayectoria dentro del
cuerpo humano aporta información valiosa para orientarnos sobre
órganos o estructuras que pudieran estar lesionados así como
determinar el orificio de entrada y de salida del proyectil.1
Las dos formas más frecuentes de lesión medular por herida
son generadas en primer lugar, por proyectil de arma de fuego y,
en menor frecuencia, por armas punzocortantes.1
El daño que se produce en el cuerpo por una herida de arma de
fuego se explica por la siguiente fórmula: energía cinética (E= 1–2 mv2),
es decir, la energía que se propicia por el movimiento continuo del proyectil es dada por la masa y la velocidad en que es lanzada. La masa es
definida por el peso de la bala, que en promedio es de 2 a 10 gramos (su
punta), y la velocidad se mide en metros/segundo, y se pueden dividir
en proyectiles de baja velocidad, con menos de 304 m/s, de velocidad
intermedia hasta 600 m/s, y los de alta velocidad por arriba de ésta. Para
que un proyectil de arma de fuego pueda penetrar la piel, se requiere de
una velocidad mínima de 70 m/s, y para que pueda romper un hueso,
se requiere de al menos una velocidad de 100 m/s.1
Aunque las heridas relacionadas a proyectil de arma de fuego
y la mortalidad podrían ser lamentables, el trauma por proyectil de
arma de fuego continúa siendo una causa significativa de morbilidad y costo socioeconómico con 115,000 lesiones anualmente y
aproximadamente 40000 muertes.1
El tratamiento de fracturas asociadas, generalmente es dictado
por las lesiones óseas, las cuales tienen similitudes a las fracturas
cerradas. Ya que la contaminación de la herida no siempre es aparente, la profilaxis con antibióticos de rutina sigue siendo recomendable. Los tejidos blandos asumen un rol mucho más importante en
fracturas por proyectiles de alta velocidad y por escopeta, mientras
que las heridas por proyectil de alta energía y heridas altamente
contaminadas demandan irrigación, debridación adecuada de tejido
y el uso de protocolos para fracturas expuestas. Sin embargo, un
paciente con una herida por proyectil de alta velocidad con disrupción limitada de tejido blando, sin déficit funcional significativo, ni
evidencia de fragmentación de la ojiva, e involucración mínima de
tejido óseo, puede ser candidato para cuidados de herida simple.
Cuando la exploración quirúrgica está indicada, la descompresión y
escisión del tejido necrótico es la norma determinar con los criterio de:
color, consistencia, contractilidad y capacidad para sangrar provee
información valiosa para determinar de la viabilidad del músculo.2
En la actualidad las heridas por proyectil de arma de fuego ocupan aproximadamente el 13% de todos los casos de lesión al cordón
medular y/o raquídeo aumentando a 14% si se toman en cuenta todas
las heridas penetrantes (arma blanca, punzo- cortantes).1,2 En más
del 60% de los casos ocurren en edades entre 15 y 29 años y otro
23% en pacientes de 30 a 34 años.2 La región más frecuentemente
afectada es la torácica con aproximadamente 45%, la sigue la región
lumbar con un 30% y en último lugar está la cervical con 25%.2 Las
heridas por proyectil de arma de fuego ocupan el tercer lugar como
causa de lesiones traumáticas de columna un poco por debajo de
los accidentes de tráfico y las caídas muy severas.2
El daño medular puede ser primario, aquel que se genera como
consecuencia directa del trauma, o secundario, que es el que se produce
posterior al trauma como resultado de la pérdida de la micro circulación
medular, pérdida de la autorregulación y la isquemia medular.2
Las heridas por arma de fuego en columna resultan comúnmente en lesiones completas, algunas series de estudios reportan 62%
de los casos con paraplejia completa, mientras que otros sugieren
29% con paraplejia completa, 23% paraparesia incompleta y 19%
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cuadriplejia completa, en algunos casos pueden producir una lesión
incompleta que representa un déficit distal a la lesión de la médula
espinal, pero con preservación de algunas funciones.2
Se deben solicitar radiografías simples anteroposterior y lateral a
nivel de la lesión o radiografías dinámicas cuando exista inestabilidad
estructural de la columna, la Tomografía Axial Computada es el estudio
de elección para estas lesiones, ya que permite determinar las características de la fractura y localización del proyectil y demuestra claramente
la trayectoria, las imágenes transversas usualmente son apropiadas para
realizar un diagnóstico adecuado. El uso de la resonancia magnética
es controversial, es muy útil en la evaluación de la médula, en los casos
de lesión completa de la médula, puede ocurrir migración de la bala
por la fuerza del magneto y posiblemente, puede llevar a mayor daño
neurológico o de los tejidos blandos, su uso se debe individualizar de
acuerdo a las necesidades específicas de cada paciente.2
El tratamiento quirúrgico en columna está indicado cuando existe
daño neurológico con evidencia de compresión concordante con el nivel
de la lesión, por inestabilidad de la columna, o bien, por proximidad del
proyectil al conducto neurológico. Se debe considerar que la descompresión y la extracción de un proyectil del nivel T12 y en niveles lumbares
por lesión neurológica pueden presentar mejoría motora. Algunos casos
de lesiones cervicales pueden mejorar cuando las lesiones medulares
son incompletas. El peor pronóstico funcional neurológico se presenta
en las lesiones de columna torácica. En cuanto al tiempo óptimo para
realizar una cirugía de descompresión, hasta el momento no se ha
comprobado que al hacerlo de forma urgente (menos de 72 horas)
se obtenga un mejor resultado o menor número de complicaciones.2
En la lesión que se presenta en la columna torácica se produce
el mayor número de muertes por arma de fuego, por lo que se debe
evaluar daño al corazón, pulmones y grandes vasos, el abdomen en
búsqueda a daño a órganos sólidos, lesiones del intestino o de grandes vasos, ya que estas lesiones tienen un alto riesgo de infección a
la columna, si no son tratados con antibióticos de manera adecuada.3
En el caso de las lesiones de columna cervical se debe valorar
especialmente la vía aérea, el esófago y la tráquea. En las lesiones de
columna lumbar, la valoración debe incluir los órganos abdominales y
pélvicos, los grandes vasos y el área retroperitoneal. En las heridas del
sacro la principal lesión que se debe descartar es de grandes vasos ya
que pueden producir hemorragias En una lesión medular es importante
determinar la preservación de funciones de tractos nerviosos para
propósitos terapéuticos y pronósticos. Una lesión puede considerarse
incompleta cuando hay función sensitiva o motora residual por debajo
de la lesión anatómica, sensibilidad perianal, o control de esfínteres.
Una lesión es considerada completa cuando hay ausencia de funciones
motoras o sensitivas por debajo de la lesión anatómica.3
Se requiere inmovilización de la columna cervical a los heridos por
arma de fuego en columna, en especial aquellos que presentan herida por
arma de fuego en cabeza y cuello, escala de coma de Glasgow menor de
8, déficit neurológico, alteración del estado mental y con afección Medular.4
El uso de antibióticos está indicado en caso de heridas contaminadas. En fracturas expuestas, el uso de antibióticos debe ser
iniciado tan rápido como sea posible y continuado por tres días
(Gustillo I y II) y por un periodo de 5 días en las fracturas tipo III.5
Los antibióticos son un componente importante del tratamiento y
deberían ser continuados por un periodo mínimo de 7 días en casos
de heridas que perforen el colon y lesionen la columna. Los corticoesteroides no mejoran el resultado neurológico, y por lo tanto no
deberían ser utilizados. La descompresión y la remoción de ojivas intra
foraminales en T12 y por debajo podrían mejorar la función motora. Sin
tomar en cuenta el nivel de la lesión, la aparición o el deterioro neurológico progresivo es una indicación para descompresión urgente.5
MATERIAL Y MÉTODOS
Se realizó un estudio observacional de tipo retrospectivo a cinco
años del 1º de Enero del 2009 a Diciembre del 2013, en el que se
incluyeron 20 pacientes con el Diagnóstico de herida por proyectil
de arma de fuego en columna vertebral según el expediente clínico.
Posteriormente se obtuvieron los expedientes clínicos del archivo
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del Hospital Central Militar procediendo al llenado de la base de
datos con los parámetros establecidos por los investigadores, tomando como variables dependientes del paciente: su edad, sexo,
situación en el Ejército (militar o derechohabiente), jerarquía (en
caso de ser militar); fueron objeto de descripción las características
clínicas de la lesión, incluyendo el segmento vertebral afectado, el
ingreso al servicio de urgencias, y su diagnóstico de ingreso; se
describieron también las circunstancias de las lesiones ocasionadas,
incluyendo el segmento vertebral afectado, ubicación geográfica
en el momento de la lesión, el uso o no de chaleco antibalas, el
calibre del proyectil y el número de impactos; se tomaron variables
durante su hospitalización tales como: los días de hospitalización,
los procedimientos quirúrgicos realizados, antibioticoterapia y corticoterapia implementada, el uso o no de transfusiones sanguíneas,
sus reingresos y complicaciones y el grado de incapacidad.
Se dispensó la aprobación del artículo por el comité de bioética
del hospital, ya que fue un estudio retrospectivo.
Posteriormente se realizaron las tablas y análisis estadístico de
los datos de tipo descriptivo, expresando los resultados en gráficos
y con ello la obtención de conclusiones.
Por último se realizó el análisis estadístico de tipo descriptivo a
través de sesgo y curtosis, tendencia central y dispersión, razones
y proporciones, realizando pruebas de homogeneidad para las
variables demográficas y uso de estadística descriptiva para el
análisis de las variables clínicas.
RESULTADOS
Del 1º de Enero del 2009 al mes de Julio del 2015, se analizaron un total de 20 pacientes que ingresaron a éste nosocomio
con el diagnóstico de herida por proyectil de arma de fuego en
columna vertebral, cuyos datos fueron proporcionados por el
Departamento de Estadística de éste Hospital, previa autorización
por el Departamento de Enseñanza e Investigación. La distribución por años mostró un notable aumento durante los años
2012 al 2015 que en conjunto agruparon al 75% de los casos con
15 pacientes. (Cuadro 1) El promedio de edad fue de 27.5 años
con una notable mayoría en el grupo entre 21 y 32 años de edad,
el mínimo de edad fue de 17 años y el máximo de 37 años, 1
caso correspondió a un paciente menor a 18 años. (Tabla 1) La
distribución de género fue predominantemente masculino con 19
pacientes (95%) y solo una paciente femenino (5%). (Cuadro 1)
Los Estados de la República de donde se tuvieron más ingresos
por HPAF fueron el Tamaulipas con 7 pacientes (35%), Nuevo León
con 3 pacientes (15%) y Guerrero con 3 pacientes (15%). (Cuadro 1)
Se obtuvieron los expedientes de la totalidad de pacientes y
se analizaron las siguientes variables:
Situación: La mayor parte de los pacientes con HPAF la conformaron militares en el activo 95% (19 pacientes), 1 paciente
derechohabiente (5%). (Figura 1) El personal de tropa fue el grupo
más afectado con 18 pacientes (90%), 1 oficial (5%) y se incluyó a
1 paciente derechohabiente (5%). (Cuadro 1 y Figura 2)
Circunstancias: La mayor parte de las HPAF fueron recibidas en
actividades propias del ejercito con el fin de disminuir la violencia
en el país 75% (15 pacientes) mientras en la vía pública 4 pacientes
fueron afectados (20%) y 1 bala perdida (5%). (Cuadro 1 y Figura 3)
Calibre: Las armas calibre 9mm ocupan el 60% de las utilizadas
para provocar estas lesiones, 7,62 x 39 ocupan el 30% y 5,56 x 45
ocupa el 10%. (Tabla 2) Sin embargo en el 95% no se obtuvieron
las ojivas. (Figura 3, Cuadro 2)
Número de Impactos: El número de impactos recibidos va de
1 a 4 con promedio de 1.35, 17 pacientes recibieron un impacto
ocupando el 85%, dos pacientes recibieron 2 impactos ocupando
el 10%, un paciente recibió 4 impactos 5%.(Cuadro 2)
Segmento Medular: Se registraron un total de 25 impactos en
los 20 pacientes, un promedio de 1.25 impactos por paciente.
Entre los segmentos medulares más afectados de encuentra
torácico con 11 impactos (55%) y cervical con 5 impactos (25%)
el segmento lumbar con 2 impactos (10%) y el sacro con 2 im-
pactos (10%). (Tabla 2) Todos los segmentos vertebrales fueron
afectados. (Tabla 2, Figura 4)
Procedimientos Quirúrgicos: Se realizaron un total de 24 procedimientos quirúrgicos durante la hospitalización de los pacientes
con HPAF en los 7 años de estudio, de los cuales las limpiezas
quirúrgicas ocuparon el primer lugar en frecuencia con el 50%
(12 Procedimientos) de las intervenciones realizadas, seguidas por
Cuadro 1. Relación de pacientes lesionados.
1
2
3
4
Grado
Género
Año
Edad
sld inf
masculino
2009
22
sld inf
masculino
2010
21
sgto 2/o snd masculino
cabo inf
masculino
2010
2011
35
23
5
sld inf
masculino
2011
32
6
cabo inf
masculino
2012
32
7
cabo cab
masculino
2012
21
8
sld pm
masculino
2012
28
dha
femenino
sgto 2/o pm masculino
2013
2013
17
31
9
10
11
subte. inf.
masculino
2013
32
12
sld fp
masculino
2014
28
13
cabo inf
masculino
2014
28
14
cabo cab
masculino
2014
26
15
cabo cab
masculino
2014
35
16
cabo inf
masculino
2014
23
17
cabo cab
masculino
2014
35
18
cabo inf
masculino
2015
23
19
cabo inf
masculino
2015
35
20
cabo inf
masculino
2015
23
Lugar de la Situacion De La
Lesión
Lesión
df
via pública
actividades protamaulipas
pias del ejercito
michoacan
via pública
veracruz
via publica
actividades pronuevo leon
pias del ejercito
actividades proguerrero
pias del ejercito
actividades protamaulipas
pias del ejercito
actividades protamaulipas
pias del ejercito
guerrero
bala perdida
edo mex
via publica
san luis
actividades propotosi
pias del ejercito
actividades pronuevo leon
pias del ejercito
actividades protamaulipas
pias del ejercito
actividades protamaulipas
pias del ejercito
actividades protamaulipas
pias del ejercito
actividades protamaulipas
pias del ejercito
actividades proedo mex
pias del ejercito
actividades prochiapas
pias del ejercito
actividades proguerrero
pias del ejercito
actividades pronuevo leon
pias del ejercito
Tabla 1. Distribución por segmento vertebral.
Segmento
cervical
Segmento
torácico
Segmento
lumbar
Segmento
sacro
25%
55%
10%
10%
5 impactos
11 impactos
2 impactos
2 impactos
19
1
Figura 1. Pacientes Lesionados: militares activos (95%) y derechohabientes (5%)
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Heridas por proyectil de arma de fuego en la columna vertebral en el Hospital Central Militar de México
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fijación más Laminectomía 25% (6 Procedimientos) y laparotomías
exploradoras 8.3% (2 Procedimientos). (Cuadro 3, Tabla 2, Figura 5)
Presencia de Fractura: El 100% de los pacientes presentó algún
tipo de fractura de los cuales 7 pacientes presentaron compromiso
medular (Cuadro 2) en este caso el 100% de las fracturas se consideran fracturas expuestas. (Cuadro 2) El compromiso medular
se presentò en el 50% de los pacientes. (Cuadro 3)
Terapia Antibiótica: Respecto a la terapia antibiótica se aplicó
a los 20 pacientes (100%) siendo ceftriaxona el antibiótico más
utilizado, doble esquema en 10 pacientes (50%) principalmente
ceftriaxona + clindamicina. Los antibióticos se administraron en
un promedio 17.21 días, con un rango entre 9 y 30 días. (Cuadro 2)
Terapia con esteroides: No se administró terapia esteroidea a
la totalidad de los pacientes con heridas por proyectil de arma de
fuego tratados en el hospital central militar. (Cuadro 2)
Hemotransfusiones: De los 20 pacientes 10 pacientes ameritaron transfusión de hemo-derivados (50%) de los cuales 6 pacientes
recibieron una transfusión sanguínea durante su hospitalización,
3 pacientes recibieron dos transfusiones y 1 paciente, cuatro
transfusiones para el correcto manejo hemodinámico. (Cuadro 3)
Reingresos: De los 20 pacientes incluidos el 50 % ameritaron
reingresar al hospital (10 pacientes) para manejo de las secuelas
de herida por proyectil de arma de en columna vertebral. (Cuadro 3)
Incapacidad: De los 19 pacientes militares en el activo al egreso, 9 resultaron con incapacidad en primera categoría (47.3%),
4 en segunda categoría (21.05%), 1 en tercera categoría (5.2%),
y 5 con incapacidad menor al 20% (26.31%), La paciente que
es derechohabiente fue excluida del grado de incapacidad, sin
embargo. (Cuadro 3 )
Defunciones: De los 20 pacientes estudiados, militares y derechohabientes no se documentó ninguna defunción, por la atención
recibida y el apego de la terapéutica actual. (Cuadro 3)
Protección: El uso de chaleco fue otro parámetro evaluado
en las notas y expedientes de los 19 pacientes incluidos en el
estudio, de los cuales el 95% de los pacientes se comprobó uso
de chaleco. (Figura 6)
Figura 2. Circunstancia durante la lesión.
Calibre 9 mm
Calibre 7.62 x 39 mm
Calibre 5.56 x 45 mm
Figura 3. Calibre del arma.
Tabla 2. Porcentaje y districución de procedimientos quirúrgicos.
Fijación mas
Laparotomía
Limpieza quirúrgica
laminectomía
exploradora
50%
25%
8.30%
12 procedimientos
6 procedimientos
2 procedimientos
Total: 24 procedimientos
Cuadro 2. Relación de tipo de lesión, clasificación, manejo farmacológico.
Calibre del
Proyectil
Numero de
Impactos
Segmento
Vertebral
Fractura
Fractura
Expuesta
Terapia Antibiotica
Dias de
Antibioticos
Esteroides
1
5,56 x 45
1
cervical
si
si
ceftriaxona y clindamicina
25
no
2
9mm
1
sacro
si
si
cefftriaxona y clindamicina
22
no
3
9mm
1
lumbar
si
si
ceftriaxona
10
no
4
9mm
4
toracico
si
si
ceftriaxona
10
no
5
9mm
1
lumbar
si
si
ciprofloxacino y clindamicina
25
no
6
7,62 x 39
2
cervicaly toracica
si
si
ceftriaxona
17
no
7
7,62 x 39
1
torax
si
si
ceftriaxona
15
no
8
9mm
1
sacro
si
si
ceftriaxona
11
no
9
9mm
1
toracico
si
si
ceftriaxona
10
no
10
9mm
1
cervical
si
si
cefftriaxona y clindamicina
15
no
11
9mm
1
cervical
si
si
cefftriaxona y clindamicina
9
no
12
7,62 x 39
1
toracica
si
si
ciprofloxacino y clindamicina
30
no
13
7,62 x 39
2
lumbar
si
si
ciprofloxacino y clindamicina
20
no
14
9mm
1
cervical
si
si
ceftriaxona
22
no
15
7,62 x 39
1
toracica
si
si
ciprofloxacino y clindamicina
30
no
16
9mm
1
toracica
si
si
ciprofloxacino y clindamicina
28
no
17
7,62 x 39
1
toracica
si
si
ciprofloxacino y clindamicina
27
no
18
7,62 x 39
1
toracica
si
si
ceftriaxona
30
no
19
9mm
1
toracica
si
si
ceftriaxona
28
no
20
9mm
1
toracica
si
si
ceftriaxona
28
no
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138
Desconocido
8%
Segmento cervical
Desconocido
Segmento torácico
Uso de Chaleco
Segmento lumbar
Segmento sacro
92% Uso de Chaleco
Figura 4. Segmento vertebral afectado.
Figura 6: Uso de protección.
Cuadro 3. Relación del tratamiento, secuelas, hemotransfusiones de los
pacientes lesionados.
DISCUSIÓN
Tratamiento
Recibido
1
2
3
4
5
6
7
Secuelas
fijacion mas
cuadriplejia
laminectomia
laparotomia
lumbalgia
exploradora
HemotransfuReingresos
siones
Defunciones
si
si
no
si
si
no
limp. qx
ninguna
no
no
no
limp. qx
neumopatia
restrictiva
no
no
no
ninguna
si
si
no
paraplejia
no
no
no
paraplejia
no
no
no
laparotomia
exploradora
fijacion mas
laminectomia
fijacion mas
laminectomia
8
limp. qx
ninguna
no
no
no
9
limp. qx
paraplejia
no
no
no
10
limp. qx
ninguna
si
si
no
11
limp. qx
cervicalgia
si
si
no
12
fijacion mas
laminectomia
vegiga
neurogenica, tvp
si
si
no
13
limp. qx
paraplejia
si
si
no
14
limp. qx
cervicalgia
no
no
no
paraplejia
no
no
no
paraplejia
no
no
no
15
16
fijacion mas
laminectomia
fijacion mas
laminectomia
17
limp. qx
ninguna
no
no
no
18
limp. qx
paraplejia
si
si
no
limp. qx
ninguna
si
si
no
si
si
no
19
20
limpieza impiecervicalgia
za limp. qx
Limpeza quirúrgica
Fijación mas laminectomia
Laparotomia exploradora
Figura 5. Procedimientos quirúrgicos realizados.
Las heridas por proyectil de arma de fuego en la columna vertebral requieren de una atención médica de alta calidad y representan tratamientos
costosos debido a que se requieren tratamientos médico – quirúrgicos,
tratamientos con rehabilitación y el tratamiento de las secuelas. En Irlanda,
en un estudio de 4 años, de Simón J. Roche se estima que el costo anual
de la atención a este tipo de pacientes es de 9.7 millones de dólares.
En nuestro estudio, no hemos estimado los costos, sin embargo, por el
número de días, de hospitalización y de tratamientos médico – quirúrgicos, estimamos que representan un alto costo para nuestra Institución.5-8
Así mismo, en el mismo estudio de Roche, la incidencia más alta
ocurre en pacientes varones de 20 años de edad, mientras que las mujeres
presentan 2 picos, a los 19 y 76 años.6,7 En nuestro estudio, la incidencia
más alta, se presenta entre el grupo de 22 y 33 años de edad, nuestro
paciente de menor edad con 17 años y el de mayor edad con 37 años.
Las heridas por proyectil de arma de fuego, según B. Splavski, en
su estudio de 21 casos en Croacia, las lesiones se presentan con mayor
frecuencia en la columna torácica y están asociados comúnmente con
heridas abdominales y torácicas. En su estudio, esas lesiones se asociaron
en el 47% de los casos a daño de órganos abdominales y torácicos.7-9
En el presente estudio, el nivel más afectado concuerda con el descrito
por Splavski, ya que en el 55% de los casos (11pacientes), se encontró
lesión de la columna torácica. Ellos observaron que no hubo recuperación neurológica postoperatoria en 49% de los casos y que presentaron
de moderada a total recuperación en el 53% de los pacientes, este dato
también concuerda con nuestros resultados, pues en el 50% de los casos
hubo recuperación parcial o completa.8,9
En un estudio publicado en Australia por Thomas Kossmann et al,
de control de daños en trauma espinal, hace referencia a la controversia
del tratamiento farmacológico con metilprednisolona.8,9 En este estudio
ellos emplean el esquema de metilprednisolona cuando el tiempo de
evolución es menor a 8 horas posterior a la lesión, sin embargo, existen
múltiples estudios que han demostrado que este tratamiento no es de
utilidad (NASCIS III) por lo que, en este hospital no se utiliza esquema
con metilprednisolona para los pacientes con HPAF.
Las radiografías simples continúan desempeñando un papel esencial
en la valoración de HPAF de la columna vertebral, además de la radiografía
lateral de columna cervical, se requiere una proyección de tórax y pelvis,
a todos nuestros pacientes se les realizó estudio de Tomografía Axial
Computada (TAC). En el estudio de Kossmann, se concluye que la TAC
ofrece una excelente sensibilidad, mostrando las estructuras óseas de
la columna cervical y del conducto medular. La Resonancia Magnética
Nuclear no fue efectuada en ninguno de nuestros casos por la presencia de
metal en forma de ojivas o esquirlas en la cercanía de la médula espinal.10
En una revisión retrospectiva que se realizó en New Orleans entre enero
de 2007 hasta noviembre de 2011, de un total de 147 pacientes, la tasa
de mortalidad fue del 7 % (10 pacientes) durante la hospitalización, 127
(87%) pacientes fueron tratados de manera conservadora, 20 pacientes
se sometieron a cirugía, a 13 pacientes se les realizaron procedimientos
por debajo de T11, mientras que 7 se les realizaron procedimientos
superiores a T11. Ninguno de los pacientes que se sometieron a cirugía
para las lesiones superiores a T11 mostró mejoría en las puntuaciones de
ASIA.11,12 En nuestro estudio se realizaron un total de 24 procedimientos
quirúrgicos durante la hospitalización de los pacientes con HPAF en los 7
Coluna/Columna. 2016;15(2):134-9
Heridas por proyectil de arma de fuego en la columna vertebral en el Hospital Central Militar de México
años de estudio, de los cuales las limpiezas quirúrgicas ocuparon el primer
lugar en frecuencia con el 58% de las intervenciones realizadas, seguidas
por fijación más laminectomía 25% y laparotomías exploradoras 12%.
En los Estados Unidos de Norte América, en un estudio de Heridas
por Proyectil de Aarma de Fuego, 19 casos en adolescentes de un total de
3150 pacientes estudiados, los adolescentes tenían una edad promedio
de 17 años.12 En nuestra estadística se reportó un solo caso de un menor
de edad con 17 años.
CONCLUSIONES
En la Secretaria de la Defensa Nacional, el Hospital Central
Militar representa el máximo nivel de atención médica del Sistema
de Sanidad Militar y por lo tanto en él se concentran los pacientes
que requieren una atención de alta especialidad.
Debido a la situación social y de seguridad que impera en nuestro
país en los últimos 4 años las lesiones por proyectil de arma de fuego
en columna son relativamente frecuentes en la población militar. Como
se puede deducir estas se asocian a un alto grado de secuelas a
corto, mediano y largo plazo, gran incapacidad física, tiempo prolongado de hospitalización, y desde luego genera costos muy altos.
Es por esto que en nuestro Hospital se ha generado un interés
particular de convertirse en un centro de producción e información
médica científica en heridas por proyectil de arma de fuego en
columna vertebral y cirugía de guerra a nivel nacional e internacional. Es pues esta revisión epidemiológica una de las acciones
indispensables para sentar las bases de nuevo conocimiento.
El daño tisular que ocurre en las heridas por proyectil de arma de
fuego se debe al efecto consecutivo del proyectil y la cavitación correlacionado con le energía cinética. El daño neurológico puede ocurrir si
el proyectil pasa a través o cerca de la médula espinal.
Para el abordaje de estudio de estas lesiones las radiografías
simples siguen siendo esenciales para la toma de decisiones. La
resonancia magnética permite catalogar la lesión anatómica de la médula, así como la existencia de compresión residual y cuerpo extraño
retenido, pero ningún patrón se correlaciona con las posibilidades
de mejoría neurológica a excepción de la médula normal, además
de que siempre existe el riesgo de calentar el proyectil o generar
la migración del mismo que pudiera ocasionar lesión neurológica.
El tratamiento quirúrgico en este Hospital para este tipo de lesiones
está indicado por inestabilidad de la columna, extracción del proyectil
por proximidad del mismo al conducto neurológico que genere la compresión residual, hematoma epidural que ocasionen déficit neurológico
progresivo, fístula de líquido cefalorraquídeo pudiendo esta cirugía
cambiar el pronóstico solo a nivel lumbar. La extracción del proyectil
intrarraquídeo a nivel cervical y torácico serviría para evitar Mielopatía
tardía o intoxicación plúmbica.
Las lesiones vertebrales por proyectil de arma de fuego en la población civil (baja velocidad), son lesiones intrínsecamente estables y la
139
mayoría de estas lesiones se tratan con tratamiento ortésico, a diferencia
de las lesiones de alta velocidad que generalmente ocasionan mayor
lesión ósea vertebral y/o e ven asociados a lesiones multisistèmicas.
En este hospital se realiza el abordaje quirúrgico en dos etapas. La
primera para limitar el daño realizando una cirugía temprana llevando
a cabo la descompresión del conducto espinal, desbridamiento y
limpieza quirúrgica de la herida; la segunda etapa en la que se puede
realizar la estabilización y probablemente una reconstrucción de la
columna vertebral.
El grado de recuperación funcional en las lesiones medulares por
proyectil de arma de fuego es menor que en los otros tipos de lesiones
y la que se logra a través del manejo quirúrgico depende en general de
la nivel espinal involucrado, el nivel neurológico inicial, la trayectoria del
proyectil y el tiempo en que someta a cirugía.
Algunos casos de lesiones cervicales con lesiones medulares incompletas lograron recuperación funcional. El peor pronóstico funcional
neurológico se presenta en las lesiones de columna torácica.
De acuerdo a la literatura mundial, a opiniones de expertos, meta
análisis y a la experiencia propia en nuestro medio no recomendamos el
uso de protocolo de esteroides intravenosos, ya que no han demostrado
tener efectos benéficos y mas aún existe evidencia del aumento de la
morbilidad en muchos de los casos; creemos que es más importante la
toma FFFde decisión para el tratamiento quirúrgico temprano.
Las lesiones raquimedulares representan una condición médica de
consecuencias devastadoras para el paciente, su familia y pueden representar dependencia de servicios sociales en forma indefinida.
Las características epidemiológicas de las lesiones en columna vertebral por heridas por proyectil de arma de fuego y el tratamiento que se
administra a nuestros pacientes, son comparables a los reportados en la
literatura nacional e internacional; desde luego con algunas variaciones en
relación a las misiones que nuestra población de usuarios debe cumplir
y del acceso que tiene a los servicios de salud.
En México es necesario sensibilizar y exigir a la comunidad médica
dedicada al manejo de estas lesiones para documentar de manera
más precisa y sistemática el reporte de casos y establecer un sistema
de registro nacional de lesionado medular donde participen todas las
instituciones del Sistema Nacional de Salud y establecer una base de
datos para conocer el impacto que está generando estas lesiones
en la sociedad en general.
AGRADECIMIENTOS
Agradecemos a la dirección de este Hospital Central Militar por
brindar el apoyo para difundir nuestra experiencia y promover la investigación en nuestras áreas de trabajo, asi como al personal civil
que asesoró la publicación de este artículo.
Todos los autores declaran que no hay ningún potencial conflicto de
intereses con referencia a este artículo.
Contribución de los autores: Cada autor contribuyó individualmente y significativamente al desarrollo del manuscrito: AAM
hizo la elaboración de manuscrito y análisis estadístico, EL hizo la análisis estadístico, IH tuvo la idea original, EM y AB hicieron la
supervisión del artículo.
REFERENCIAS
1. Tejeda-Barreiras M. Heridas de Arma de Fuego en la Columna Vertebral. Ortho Tips.
2011;7(3-4):155-61.
2. Bartlett CS. Clinical update: gunshot wound ballistics. Clin Orthop Relat Res. 2003;408:28-57
3. Manzone S, Marcelo SE, Monica K, Mariño E, Manzone P. Lesiones Vertebro-Medulares
por Proyectiles de Arma de Fuego en la Población Civil del Chaco. Rev Pos VI Cat Med.
2002;122:21-5.
4. Cristiani DG, Beltran R. Lesiones Causadas por Proyectil de Arma de Fuego. Estudio epidemiológico en el Hospital Sharp de Mazatlán, Sinaloa. Acta Ortop Mex. 2004;18(2):37-40.
5. Mannion SJ, Chaloner E. Principles of war surgery. BMJ. 2005;330(7506):1498-500.
6. Dougherty PJ, Vaidya R, Silverton CD, Bartlett C, Najibi S. Joint and long-bone gunshot
injuries. J Bone Joint Surg Am. 2009;91(4):980-97.
7. Trahan J, Serban D, Tender GC. Gunshot wounds to the spine in post-Katrina New OrleColuna/Columna. 2016;15(2):134-9
ans. Injury. 2013;44(11):1601-6.
8. Paul AD, Koval KJ, Tejwani NC, Egol KA. Gunshot Wounds to the Extremities, Bulletin of
the NYU Hospital for Joint Diseases. 2006:64(3-4):139-51.
9. Kitchel SH. Current treatment of gunshot wounds to the spine. Clin Orthop Relat Res.
2003;(408):115-9.
10. Lehman RA Jr, Huddleston P, Yaszemski M. Axial spine injuries in the current conflicts in
Iraq and Afghanistan. J Am Acad Orthop Surg. 2012;20(Suppl 1):S13-7.
11. Steinmetz MP, Krishnaney AA, McCormick W, Benzel, Edward C. Penetrating Spinal Injuries. Neurosurg Q. 2004;14(4):217-23.
12. Aryan HE, Amar AP, Ozgur BM, Levy ML. Gunshot wounds to the spine in adolescents.
Neurosurgery. 2005;57(4):748-52.