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TRAUMA ABDOMINAL
INTRODUCCION
Los traumatismos abdominales representan entre el 3 y el 8% de las consultas por trauma,
radicando la mayor importancia en que el 90% de ellos requieren internación, y
aproximadamente la mitad son intervenidos quirúrgicamente. Por otra parte, las lesiones no
reconocidas oportunamente, son la causa más frecuente de muerte prevenible.
De acuerdo al mecanismo de producción se los divide en:
Abiertos: Cuando se produce solución de continuidad en los planos; puede existir o
no penetración en la cavidad: heridas por arma de fuego (HAF); por arma blanca
(HAB); empalamientos. Dentro de ellos, cuando se compromete el peritoneo se puede
hablar de trauma penetrante.
Cerrados: Son traumatismos contusos, sin penetración de los planos: caídas de
altura, aplastamientos, accidentes de tránsito, explosiones, etc.
Mixtos: Producidos por la asociación de traumatismos cerrados con penetrantes; por
ejemplo: un accidente automovilístico, en el que se producen traumatismos contusos
con empalamiento de un objeto del auto.
La importancia de esta división reside en la fisiopatología de la modalidad traumática.
En los traumatismos cerrados, el rol más importante lo juegan la aceleración y la
desaceleración, como así también los bruscos aumentos de la presión. Es así como las
vísceras más afectadas son las sólidas (hígado, bazo, riñón). Las lesiones de vísceras
huecas suelen producirse por mecanismos de asa cerrada con incremento de la presión
intraluminal, o por golpe directo de aquéllas contra estructuras óseas.
En cambio, en los traumatismos abiertos, la importancia radica en la energía del
elemento penetrante (mayor en los proyectiles de arma de fuego), y en el volumen que
ocupan las vísceras. Las más vulnerables son: el intestino delgado, el hígado, el
estómago, el colon y la vejiga.
Las lesiones óseas vecinas, como por ejemplo las de las costillas inferiores, fracturas
vertebrales o apofisiarias; del anillo pelviano, obligan a descartar compromiso visceral
asociado por la gran energía producida, sobre todo en pacientes pediátricos en los cuales,
por la elasticidad que poseen sus estructuras óseas, estas pueden presentarse indemnes aún
subyaciendo grave daño en los órganos internos.
DESARROLLO
Manejo:
Durante la etapa prehospitalaria, luego de haber efectuado el ABCDE, debe realizarse
una evaluación e inspección rápida (ya que puede evidenciar lesiones de piel y partes
blandas como las provocadas por el cinturón de seguridad o el apoyabrazos). Se debe
prestar especial atención a la ubicación de la víctima en el habitáculo, y revisar daños
en el tablero, torpedo, o volante (parte inferior), que nos hagan sospechar lesiones de
estructuras intraabdominales.
La palpación profunda busca detectar la presencia de defensa muscular y/o dolor, los
cuales junto a una importante distensión, son signos que alertan sobre la existencia de
posibles lesiones abdominales traumáticas. La auscultación no tiene mayor valor, ya
que en la escena es de dificultosa realización, y la detección de la presencia o ausencia
de RHA, no cambia la conducta a seguir.
Si se hallan las vísceras exteriorizadas, se deben cubrir con gasas o campos estériles
embebidos con soluciones cristaloides tibias de ser posible; y en caso de observarse objetos empalados no deben extraerse. Por el contrario, serán fijados para evitar su
desplazamiento. Recordar que en el paciente politraumatizado, “todo lo que sale en el
prehospitalario entra en el hospital, y lo que entra en el prehospitalario, sale en el
hospital”.
En la etapa hospitalaria, el manejo inicial del paciente con traumatismo abdominal debe
seguir las mismas prioridades descriptas para cualquier politraumatizado. Esto significa que
debe completarse todo el examen primario. Recordar que la evaluación del abdomen se
lleva a cabo durante el denominado examen secundario, a menos que se trate de un
paciente inestable en el que se busca sangrado oculto. En tal situación, el abdomen se
evaluará en la letra “C” del examen primario.
Semiología
La anamnesis está destinada a recabar la mayor cantidad de datos referidos a las
circunstancias y al entorno del accidente, con el fin de poder inferir la posibilidad de
daños y la magnitud de los mismos.
Si el paciente se encuentra consciente, es la persona más adecuada para poder contestar
las preguntas. De no estarlo, el personal que actuó en el lugar (policías, bomberos,
enfermeros o testigos), podrá brindar una valiosa información
En los casos de accidentes vehiculares, es importante saber si hubo muertos, si el paciente
utilizaba el cinturón de seguridad, si fue despedido del vehículo. En caso de ser así, se
deberá sospechar un traumatismo grave. La ubicación de la víctima dentro del vehículo
es importante, ya que los impactos laterales tienen mayor mortalidad, provocada por
la presencia de traumatismo tóracoabdominal y pelviano, asociado a mayor
frecuencia de TEC severo (marco lateral y deformación de la puerta). Por ello, se ha
propuesto que el habitáculo debiera tener refuerzos laterales indeformables. La
adición de bolsas inflables (airbag) aumentaría aún más la protección, pero es
indispensable su uso junto al cinturón de seguridad.
En las heridas penetrantes es importante identificar el tipo de arma (blanca o de
fuego), y de ser posible el calibre y la velocidad de proyectil, como así también la
distancia del disparo. La energía transmitida, es igual a la masa del proyectil multiplicada
por el cua-drado de la velocidad, por lo que al aumentar la velocidad del proyectil, se
produce un incremento manifiesto de la energía y en consecuencia, de la capacidad de
lesión.
El paciente debe ser desvestido completamente, identificándose y anotándose todo tipo de
excoriaciones, contusiones, laceraciones u orificios penetrantes. Tomando las precauciones
necesarias con la columna vertebral, se lo lateralizará para inspeccionar el dorso. La región
perineal no debe ser olvidada. La tóracoabdominal merece una atención especial, por la
posibilidad de compromiso de ambas cavidades.
Hay que tener en cuenta que el abdomen es una cavidad dinámica, y que es
influenciada por los movimientos respiratorios. Por ejemplo, en una herida de arma
blanca en el cuarto espacio intercostal sufrida durante la espiración, se van a lesionar
estructuras intraabdominales. Pero en caso de haberse producido durante la
inspiración, las lesiones van a ser torácicas.
En pacientes con exanguinación por lesiones penetrantes, es indispensable efectuar la
cirugía lo más precozmente posible, para poder efectuar el control del daño y salvar la
vida, mientras se lleva a cabo la reposición de volumen.
Hay signos inequívocos de compromiso abdominal grave, como lo son el shock
hipovolémico con un claro trauma en la región, signos de irritación peritoneal o hipovolemia aguda sin hemorragias externas, y con ausencia de hemotórax, fracturas de
pelvis o de huesos largos.
Todo ello hace indicar sin demora, la realización de una cirugía de urgencia sin efectuar
ningún método diagnóstico previo.
El dolor y los signos de hipovolemia, constituyen la forma más frecuente de
presentación de los pacientes con lesión abdominal.
El primero puede ser debido a lesiones propiamente abdominales, como excoriaciones,
contusiones, hematomas viscerales o parietales. Pero se debe tener en cuenta que puede ser
debido a fracturas costales bajas, pélvicas o de las vértebras lumbares. Será de tipo
peritonítico en los casos de lesión de vísceras huecas o hemorragias con algún tiempo de
evolución. La irritación peritoneal provocada por la presencia de sangre, es generalmente
lenta y progresiva, en tanto que el derrame de contenido gástrico, entérico o fecal provocan
un peritonismo más temprano y de mayor cuantía.
Las manifestaciones de hipovolemia, varían desde una ligera taquicardia o sensación de
sed, hasta el shock con inconsciencia, ausencia de pulsos y tensión arterial.
En muchos otros casos, no existen signos ni síntomas específicos, ya que el paciente se
encuentra inconsciente por un TEC; o con alteración de la conciencia por sobredosis de
drogas; o bien debido a una falta de sensibilidad por una lesión medular alta que enmascara el cuadro. En estas circunstancias, el actuar del médico dentro de una sistemática
ordenada, con un alto índice de sospecha, junto a una reevaluación constante del paciente,
permite detectar lesiones severas intraabdominales que no se manifestarían hasta un
peligroso período avanzado de complicaciones.
La presencia de dolor y defensa a la palpación, es un dato de difícil interpretación en el
traumatismo del abdomen. En general el dolor visceral es temprano y mal localizado. La
contractura muscular frecuentemente es voluntaria o puede responder a lesiones de
vecindad, tales como fracturas costales bajas o pélvicas.
La percusión es útil como signo de sutil reacción peritoneal, cuando se obtiene una respuesta dolorosa al realizarla. Por lo demás, zonas de matidez localizadas pueden corresponder a hematomas. La presencia de timpanismo hepático, por aire libre intraperitoneal
suele ser un signo tardío y de infrecuente aparición. (neumoperitoneo) [Signo de Jobert].
En el abdomen, la auscultación determina la presencia o ausencia de ruidos hidroaéreos.
La sangre en la cavidad, o una peritonitis por perforación de una víscera hueca,
producen ausencia de los ruidos por íleo. Este puede ser también el resultado de lesiones
extraabdominales, como hematomas retroperitoneales o fracturas importantes, por lo que
no juega un rol importante.
La realización del tacto rectal es de fundamental importancia, ya que brinda datos
indispensables para la evaluación del traumatizado. La ausencia del tono rectal puede
ser un signo indirecto de lesión medular. Su hallazgo modifica toda la valoración del
examen semiológico. También puede detectar sangre o una disrupción de las paredes
rectales por fragmentos óseos, proyectiles o cuerpos extraños. El cambio de posición de la
próstata, es un signo indirecto de ruptura uretral.
En el tacto vaginal pueden palparse fragmentos óseos o lesiones de las paredes vaginales.
La presencia de sangre, indica lesión de órganos del tracto genital.
Catéteres
Sonda Nasogástrica: su colocación tiene como objetivo descomprimir el estómago con
el fin de posibilitar y facilitar el examen físico y de evitar la aspiración del vómito
(sobre todo en pacientes que serán anestesiados o en los inconscientes), y de evitar la
hipotensión arterial que se puede producir en pacientes con distensión gástrica
(predominantemente pediátricos). Además, es útil para investigar en el contenido
gástrico la presencia de alcohol, sustancias ingeridas o sangre. Si bien en la mayoría de
los casos, la sangre hallada ha sido deglutida a causa de un traumatismo orofacial
concomitante, en alguna oportunidad puede ser la única manifestación temprana de una
lesión del tracto digestivo superior, sobre todo si se extrae luego de evacuar el estómago y
su aspecto es rojo rutilante, lo que indica una pérdida reciente.
La contraindicación formal para la colocación de la sonda nasogástrica es la sospecha
de fractura de base de cráneo (por posible compromiso de la lámina cribiforme del
etmoides), que posibilitaría la introducción accidental del catéter dentro de la cavidad
endocraneana. (Ver capítulo 9)
Ante la sospecha de este tipo de fractura se debe introducir la sonda por vía
orogástrica, si es posible bajo visualización directa y guiándola en forma instrumental o
manual, para asegurarse que toma la inclinación correcta hacia la faringe inferior.
Sonda Vesical: la colocación del catéter urinario tiene como objetivos evacuar la
vejiga y evaluar las características de la orina. La presencia de hematuria, es un
indicador de lesión del árbol urinario (aunque su ausencia no la descarta). También
permite evaluar la diuresis horaria, siendo este parámetro de fundamental importancia, ya
que en esta etapa del manejo inicial es el único dato objetivo que permite inferir el estado
de la perfusión orgánica a través del filtrado glomerular. De esta manera, podemos estimar
si la reposición volumétrica que se está efectuando es adecuada.
La contraindicación formal para colocar una sonda vesical es la sospecha de lesión
uretral. Se debe tener presente que la lesión de uretra acompaña al 10% de las
fracturas de pelvis. Es obligatorio descartarla cuando el examen físico muestra
sangre en el meato urinario (uretrorragia), hematomas escrotales o perineales, deseo e
imposibilidad de orinar, una próstata alta y móvil, o reemplazada por un hematoma
en el tacto rectal, así como la palpación de fragmentos óseos a través de las paredes
del recto con la misma maniobra. Ante cualquiera de los signos mencionados, o ante la
visualización de una fractura ósea o diastasis pubiana en la radiografía de pelvis, se
debe realizar una cistouretrografía retrógrada previamente a todo intento de
cateterismo
Para efectuar la uretrocistografía debe colocarse una sonda Foley con el balón en la
fosa navicular del meato urinario, e inflarlo con 1 ml. de aire, para sellar el
compartimiento uretral. Posteriormente, se instilan 15 a 20 ml. de material de
contraste hidrosoluble al 30%. Si no hubiera extravasación, se instilan otros 15 a 20
ml para vi-sualizar la uretra posterior. Se coloca al paciente en posición oblicua a 25 a
30º, si no hay contraindicaciones, para evaluar correctamente la posición uretral. Si la
uretra está intacta, se instilan 50 ml. de sustancia de contraste para descartar ruptura
de vejiga. Si no hay extravasación, se agrega un adicional de 250 a 300 ml. de
sustancia de contraste, para distender totalmente la vejiga. Debe obtenerse una placa
post-evacuación de la sustancia de contraste (puede revelar pequeñas cantidades fuera de
la vejiga, como se observa en los desgarros posteriores). De confirmarse la lesión uretral,
deberá efeco por vía quirúrgica. De lo contrario, se progresará la sonda para dejarla en
posición.
Clasificación de las laparotomías
Las laparotomías, en trauma, puede dividirse en:
-Laparotomías terapéuticas (necesarias): Son aquellas en la que se constatan lesiones
que requieren maniobras o gestos quirúrgicos reparadores, como por ejemplo
reseccio-nes, suturas, etc.
-Laparotomías no terapéuticas: Se subdividen en:
-Inadecuadas: Hay ausencia de penetración peritoneal o lesiones retroperitoneales.
-Negativas: Las lesiones halladas, no requieren tratamientos quirúrgicos.
Evaluación
Varía de acuerdo a si la modalidad traumática es abierta o cerrada.
Traumatismos abiertos o penetrantes:
Las lesiones por arma blanca, en general, son las que menos dificultades ofrecen para
la toma de decisiones. La acción del cirujano estará dirigida a certificar o descartar la
presencia de penetración peritoneal para decidir una laparotomía.
Este objetivo se logra explorando la herida bajo todas las normas de asepsia,
exploración que debe ser realizada bajo anestesia local, pudiéndose ampliar la lesión
cutánea y muscular, a fin de ver directamente si están afectadas las capas profundas de las
paredes del abdomen. No se aconseja reemplazar la exploración quirúrgica descripta por
la introducción de estiletes, sondas, o líquidos de contraste (cual fistulografía). Estas
maniobras pueden provocar lesiones viscerales y contaminación innecesaria, o crear
dudas que confunden y complican aún más la decisión terapéutica.
Las heridas por arma de fuego requieren la realización del par radiográfico de
abdomen, a fin de localizar en el plano frontal y sagital el o los proyectiles y
determinar sus trayectos, relacionándolos con sus orificios de entrada. En las heridas
sin proyectil retenido la línea imaginaria que une ambos orificios, entrada y salida, es
la que marcará la posibilidad de compromiso peritoneal del trayecto. Dada la alta
incidencia de lesiones viscerales en estos traumatismos y la gravedad de las mismas,
debe indicarse la laparotomía exploradora inmediata, con excepción de aquellos casos
en los que se tiene la certeza de la no penetración del proyectil a las cavidades
peritoneal o retroperitoneal..
Actualmente, sobre todo para lesiones por arma blanca, la videolaparoscopía diagnóstica
abre un nuevo capítulo en cuanto a la posibilidad de descartar compromiso visceral en
pacientes con trayecto peritoneal comprobado. De esta manera, puede disminuirse el
número de laparotomías no terapéuticas.
Ante cualquier herida penetrante en tórax inferior se debe recordar que según el
momento respiratorio del impacto pueden estar comprometidas las vísceras
abdominales. En estos casos, y tratándose de pacientes hemodinámicamente estables,
debe recurrir a métodos de diagnóstico complementarios que nos permitan descartar
o confirmar el compromiso diafragmático y abdominal.
Traumatismos cerrados o contusos
Sin duda, son los que ofrecen mayores dificultades. Inicialmente, se trata de hacer
diagnóstico de la presencia de líquido libre en los recesos abdominales, o de la lesión de
alguna víscera, y determinar de esta manera la necesidad de realizar una laparotomía. En
general, el líquido libre corresponde a sangre intraperitoneal, pero también puede ser
bilis u orina. La lesión visceral también se diagnostica determinando la presencia de
aire libre peritoneal o retroperitoneal. (Neumoperitoneo o retroneumoperitoneo).
La regla en los traumatismos cerrados, es que la ausencia de signos iniciales no
descartan un hemoperitoneo. Sólo el 20% de los casos tiene manifestaciones
semiológicas en el primer examen físico. Por esto queda claro el valor de la reevaluación
permanente del abdomen.
En estos traumatismos, casi siempre se debe recurrir a métodos complementarios
para la toma de decisiones. La utilización de uno u otro, dependerá de múltiples
factores, tales como la indicación, disponibilidad, urgencia, experiencia y costos.
Lavado peritoneal diagnóstico (LPD): es un método que tiene un 98% de sensibilidad
para detectar hemoperitoneo. Consiste en la introducción de un catéter percutáneo, o
por una pequeña incisión mediana infraumbilical con anestésico local, dentro de la
cavidad peritoneal (en caso de fracturas, hematomas pélvicos, o embarazo, el lugar de
introducción del catéter debe ser supraumbilical). Se realiza la aspiración del
contenido, si lo hubiere (sangre, bilis, etc.). De lo contrario, se instilan de 500 a 1000
cc. (10 ml/Kg.), hasta un máximo de 1000 ml. de solución fisiológica o Ringer con
lactato tibios, se la deja por unos minutos, y se procede a la recolección del líquido por
efecto sifón, mediante el descenso del mismo frasco por debajo del nivel del abdomen.
-Indicaciones del LPD:
I) Examen abdominal es dudoso, por la presencia de lesiones de vecindad, como
fracturas costales bajas, pélvicas, o de las vértebras lumbares, que pueden producir
dolor y contracturas de dificultosa interpretación.
II) Examen físico no confiable: en pacientes inconscientes por un TEC; in-toxicados
por drogas o alcohol; o con lesiones medulares altas, que enmascaran todo signo
abdominal.
III) Examen semiológico impracticable, por ejemplo en pacientes que habiendo sido
insuficientemente evaluados están siendo intervenidos bajo anestesia por lesiones en otras
localizaciones, o que siendo sometidos a otros estudios de diagnóstico (arteriografías,
etc.), presentan hipotensión o signos de hipovolemia no explicables por las patologías
diagnosticadas hasta ese momento.
-Contraindicaciones: La única contraindicación absoluta es que ya exista una
indicación de laparotomía inmediata. Son contraindicaciones relativas: la existencia
de laparotomías previas que por adherencias intracavitarias dificulten la difusión del
líquido, las coagulopatías, la obesidad mórbida, la cirrosis descompensada y el
embarazo avanzado.
-Criterios de positividad:
1. La aspiración de sangre u otro líquido, como orina, bilis, o entérico.
2. Salida del líquido por un tubo previamente colocado, como ser una sonda vesical,
(que significaría un estallido intraperitoneal de la vejiga), o un avenamiento pleural
(que implicaría una ruptura diafragmática).
3. En caso de dudas sobre la positividad del estudio se envía una muestra del líquido
re-cogido al laboratorio. Tiene valor positivo el hallazgo de más de 100.000 glóbulos
rojos o 500 glóbulos blancos por ml.; la presencia de fibras vegetales, pigmentos
biliares, bacterias, o cifras de amilasa superiores a 175 UI.
El LPD tiene 2% de falsos negativos, que corresponden en general a traumatismos
ais-lados de páncreas, duodeno, diafragma, intestino delgado o vejiga. La explicación
sería que no presentan hemorragia intraperitoneal como en los dos primeros casos, o
esta es mínima y no llega a ser detectada por el recuento globular, como puede
suceder en los tres últimos. La mayor parte de los falsos positivos se origina por
defectos de técnica (contaminación con sangre de la cavidad peritoneal por la incisión
o la punción), o por grandes hematomas retroperitoneales que sangran hacia la cavidad
intraperitoneal. Se debe tener cuidado al indicar una laparotomía en un paciente con
fractura pélvica que presente como único criterio un recuento aumentado de glóbulos rojos
por laboratorio.
El LPD es un método fácil de realizar, pero requiere un mínimo entrenamiento, ya que
como cualquier acto quirúrgico no carece de complicaciones. Tiene la gran ventaja de no
necesitar infraestructura, se puede implementar en el lugar del manejo inicial, no requiere
estabilidad hemodinámica del paciente, y es de bajo costo.
Ecografía: Toda área de emergencias debería disponer de ecógrafo. Actualmente es
una herramienta más en el diagnóstico que, tanto cirujanos (principalmente) como
demás médicos de guardia deberían utilizar aunque más no sea para la detección de
líquidos en la cavidad abdominal.
Tiene una alta sensibilidad para detectar colecciones abdominales. Es de rápida ejecución;
no invasivo, de bajo costo y fácil repetición para el seguimiento del paciente. No requiere
traslado. Los pequeños equipos portátiles, permiten su utilización aún durante la etapa de
resucitación, e inclusive en forma simultánea con otras maniobras. Es operador
dependiente.
Si bien puede realizarse diagnóstico de lesión en algunos traumatismos de vísceras sólidas
durante el manejo inicial del paciente, su finalidad es demostrar la presencia intraperitoneal
de líquido.
Eco FAST (Focused Assessment Sonography for Trauma)
Los espacios a investigar son: el espacio de Morrison (hepático-renal derecho); el
fondo de saco de Douglas (recto-vesical o recto-vaginal); los espacios subfrénicos, el
lecho esplénico, ambos parietocólicos y los espacios interasas. Estos son los puntos
declives en la posición de decúbito dorsal, donde se suele acumular la sangre libre en
cavidad. Si el operador posee experiencia también podrá informar acerca de las
características del parénquima hepático, esplénico, renal, el uréter y la vejiga,
ocupación del retroperitoneo o la pelvis por hematomas, hemopericardio, hemotórax,
etc. La sensibilidad reportada actualmente para la detención de hemoperitoneo ronda el
95%, y la especificidad, el 100%.
Tomografía Axial Computarizada (TAC)
Es un excelente método diagnóstico, con una sensibilidad cercana al 92% para
detectar sangrado intraperitoneal y con una alta especificidad de lesión. La gran
ventaja es que permite la evaluación simultánea de varias vísceras, y puede identificar
el sitio de lesión, sobre todo en órganos sólidos. Además, es el método de elección para
visualizar páncreas y retroperitoneo, y si se realiza con contraste endovenoso, brinda
datos sobre funcionalidad renal y sobre el estado del árbol vascular. Es de gran utilidad
para realizar tratamientos conservadores no operatorios de lesiones de vísceras sólidas sin
compromiso hemodinámico.
El inconveniente que presenta es que requiere trasladar al paciente a otro lugar fuera
del área de reanimación, y el tiempo promedio de ejecución es de 15 a 30 minutos, por
lo que sólo puede implementarse en pacientes hemodinámicamente estables, y bajo un
continuo control. La utilización de contraste IV, al reforzar los órganos con gran
irrigación (hígado y bazo), incrementa su densidad y permite diferenciar el
parénquima, de la sangre adyacente (que no aumenta). El contraste oral, al teñir el
liquido intraluminal lo diferencia también de la sangre extraluminal.
Se ha descripto la utilidad del contraste oral, ya que la opacificación del intestino es
importante para la evaluación óptima del paciente traumatizado, pero advierte sobre
la necesidad de controlar la vía aérea. En pacientes alertas y cooperativos puede
administrarse sin inconvenientes. En aquellos con alteración del sensorio o que no cooperan
debe administrarse por SNG con control de la vía aérea. El contraste oral permite
reconocer la perforación visceral, cuando la sustancia se encuentra extraluminal o,
indirectamente, cuando existe engrosamiento mural. Permite además, efectuar el
diagnóstico diferencial del edema peripancreático. Deben utilizarse soluciones diluidas para
evitar complicaciones pulmonares por la eventual aspiración. En caso de necesidad,
pacientes agitados o en coma, debe asegurarse el control de la vía aérea, mediante la
intubación endotraqueal.
Radiografía simple de abdomen: Como la evaluación del traumatismo abdominal
forma parte del examen secundario, se debe suponer que el paciente cuenta con la
triada radiológica habitual (columna cervical de perfil, panorámica de pelvis, y tórax
frente). Por esta razón, es que la radiografía simple del abdomen se indica recién en
esta etapa.
Los signos que se pueden encontrar están referidos con mayor frecuencia a lesiones de
partes óseas que hacen sospechar compromiso visceral concomitante. Las fracturas de las
últimas costillas, deben hacer pensar en probables traumatismos hepáticos o
esplénicos, según sean derechas o izquierdas respectivamente. Las fracturas de las
apófisis transversas de las vértebras lumbares pueden acompañarse de traumatismos
renales; las fracturas y diastasis pélvicas, de lesiones uretrales, vesicales o vasculares.
La presencia de aire libre en cavidad (neumoperitoneo), sugiere la lesión de una
víscera hueca, aunque tal signo es más ostensible en la radiografía de tórax con
paciente de pie o sentado. La observación de aire retroperitoneal demarcando el borde del
músculo psoas, o una burbuja suspendida a nivel lumbar, pueden ser las únicas
manifestaciones de una ruptura del duodeno o de las porciones fijas del colon.
Punción abdominal: Es el más antiguo de todos los métodos usados. Tiene sólo un
60% de sensibilidad para el diagnóstico de hemoperitoneo, lo que lo hace inaceptable
para descartar una lesión intraabdominal. Actualmente, no se la considera dentro de
los protocolos de manejo. En ciertas oportunidades, se puede usar en forma combinada
con ecografía o TAC para certificar o descartar una imagen dudosa por otros métodos, o
para confirmar la naturaleza del líquido intraabdominal.
Urograma excretor: Resulta de utilidad cuando se sospecha una lesión reno-urinaria,
ya sea por la presencia de hematuria, por visualización de fracturas lumbares,
lesiones externas o contusiones, o simplemente por la modalidad traumática. Puede
realizarse en forma simultánea con la radiografía del abdomen.
Gran parte de la
información brindada por este método puede hoy ser reemplazada por la ecografía y
la TAC dinámica con contraste.
Uretrocistografía retrógada: Por lo general se utiliza en la etapa previa para descartar
una lesión uretral antes de la colocación de un catéter vesical, cuando existe algún
signo de sospecha como los nombrados oportunamente.
Arteriografía: Actualmente, su uso está limitado a detectar lesiones del árbol vascular
cuando se piensa que pueda existir la posibilidad de embolización. Su indicación
principal es en aquellos pacientes con fracturas pélvicas y gran descompensación
hemodinámica, en quienes se descartó un hemoperitoneo.
Endoscopías: Se utilizan en el diagnóstico de lesiones gastroduodenales sin indicación
de laparotomía, en la evaluación del recto extraperitoneal, ante lesiones penetrantes o
grandes fracturas pélvicas con fragmentos óseos.
Estudios Contrastados Gastrointestinales: De muy rara aplicación en el manejo inicial
del traumatismo abdominal. Tienen utilidad en el diagnóstico de lesiones duodenales
aisladas. Conjuntamente con las endoscopías, su uso se ve limitado por la falta de
preparación previa del tubo grastrointestinal.
Videolaparascopía Diagnóstica: Permite la exploración y visión directa de la cavidad
peritoneal. Presenta buena sensibilidad para el diagnóstico de lesiones hepáticas,
gástricas, colónicas y diafragmáticas, así como para certificar el compromiso peritoneal
en las heridas penetrantes. No es tan útil para las del intestino delgado y esplénicas, y
tiende a subestimar el volumen del hemoperitoneo. Permite movilizar el colon derecho
e izquierdo, y visualizar la superficie retroperitoneal y el uréter. Disminuye el tiempo
de hospitalización al reemplazar a la exploración laparotómica, con la consecuente
disminución de costos. Tiene la ventaja adicional de confirmar el hemoperitoneo en
traumatismos penetrantes tangenciales de la región toracoabdominal en pacientes estables,
demostrando lesión diafragmática o de vísceras sólidas, y detectar las lesiones
diafragmáticas que habitualmente se acompañan de bajo recuento de eritrocitos en el LPD.
De esta manera, se evitan las laparotomías no terapéuticas. También, podría ser de utilidad
para la evaluación y el tratamiento conservador de las lesiones hepáticas.
La sensibilidad global referida es de alrededor del 85%, y para la detección de
lesiones de víscera hueca, de sólo 18%. Tampoco parece tener buen rédito en las
lesiones del colon retroperitoneal.
Otros inconvenientes son que los estudios deben hacerse en quirófano, efectuarse
neumoperitoneo y utilizarse anestesia general. El neumoperitoneo estándar, utilizado
cuando se efectúa la insuflación con gas (CO2 ), produce un aumento de la presión
intraperitoneal de 10-15 mm. de Hg. Dado que 30-50% de los pacientes con trauma
múltiple tienen TEC, este incremento de la presión intraabdominal puede contribuir a
aumentos de la PIC. El perfeccionamiento de los equipos, y la implementación de
técnicas sin neumoperitoneo ni anestesia general, sin duda abrirán un nuevo e interesante
capítulo dentro del diagnóstico y tratamiento abdominal. En ocasiones precisas, puede ser
terapéutica.
Lesiones de dorso y flanco
Los pacientes portadores de lesiones de
sentan a menudo un desafío diagnóstico
anatómicas (músculos paravertebrales,
signosintomatología cuando hay lesiones
pecial retroperitoneales).
dorso y de flanco, en especial penetrantes, preal equipo tratante, ya que por las características
cuerpos vertebrales), pueden enmascarar la
de órganos subyacentes (órganos y vasos, en es-
Tratamiento No Operatorio (TNO)
En el caso de estar frente a una Traumatismo Cerrado de Abdomen, en pacientes
compensados hemodinámicamente sin requerimiento de inotrópicos sin necesidad de
transfusión de más de 2 unidades de glóbulos rojos y sin requerimiento de volumen, se
puede instaurar este protocolo, que consiste en la observación del paciente optando
por no realizar gestos quirúrgicos, con la táctica de “expectación armada”. El centro
debe contar con la complejidad adecuada: disponibilidad de equipo quirúrgico las 24
hs., para seguimiento y tratamiento, y diagnóstico por imágenes (Ecografía –
TAC),las 24 hs.
Control del Daño
Se denomina así, a aquellas cirugías en las que se efectúan maniobras simples y
rápidas, que tienen como objeto controlar la hemorragia y las lesiones viscerales,
seguida del cierre inmediato de la laparotomía.