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 SALUD MENTAL­VIOLENCIA Y ENFERMEDAD La Supervisión y lo Foráneo dentro del Hospital Lic. Yolanda Basile Es mi interés comunicar algunas reflexiones, producto de mi participación en el Grupo de Violencia del equipo de Salud Mental del Hospital Cosme Argerich. Haber sido convocada para incluirme como supervisora en ese espacio hospitalario, me dió la posibilidad de participar de una experiencia riquísima , con aristas específicas que hacen a nuestro desarrollo profesional. En esta experiencia se dirimen algunas cuestiones, dentro de parámetros que distan mucho de la práctica clínica desarrollada dentro de los consultorios particulares. Pertenecer al grupo de Violencia, implica estar sobrevolados por distintos aspectos subjetivos que forman parte del entramado que sostiene la práctica y que son simiente en el sufrimiento institucional. Lo intrasubjetivo, intersubjetivo y transubjetivo, son los niveles que hacen raigambre en los estamentos institucionales, sin dejar de estar presentes unos en otros. Tanto los pacientes, como los profesionales, deben lidiar con las pertenencias institucionales. La falta de personal y el lugar que ocupa la salud mental que, generalmente, es muy acotado, tanto por creencias arraigadas, como por la implicancia de poderes y el ejercicio de los mismos que también forman parte de Salud Mental. Por lo tanto, están sometidos a un sufrimiento tóxico generado dentro de las instituciones, con las características propias de cada una de las mismas. Si nos acotamos a lo que es pertinente a mi práctica en salud, dentro del equipo de violencia, nos encontramos con distintos aspectos a tener en cuenta y que se juegan dentro del campo de lo ínterinstitucional. Las distintas áreas intervinientes interactúan dentro de un ensamblado que deja su huella en los vaivenes por los que paciente y profesional se deslizan, tanto en el proceso como en la búsqueda de un anhelado bienestar sostenedor de la salud. Dicho anhelo, muchas veces se transforma en un infinito laberinto donde los intereses personales y las frustraciones, generan desesperanza y ello sumado al mismo malestar específico de nuestra profesión. 1 No debemos olvidar que es una tarea en la cual un acuerdo armónico se dificulta, pues en su recorrido hay una gran posibilidad de que se generen fisuras. Los profesionales que conforman el staff, van ocupando diversos espacios. Ello implica que. en el desarrollo su tarea se diversifica y sus obligaciones se van ampliando. Esto no significa un ascenso o una mejor remuneración, es decir que ocupan distintos cargos, pero percibiendo un mismo sueldo. Su consecuencia es que sin proponérselo, se someten a un funcionamiento que muchas veces cercenan sus posibilidades y las cuestiones de poder pasan a primer plano, prevaleciendo sobre su esencia. Las diversas implicancias pueden aumentar el sufrimiento, obligándolos a amahacarse sobre un sutil hilván que, a pesar de sostener el entramado, provoca turbulencias que generan un espacio incierto. Todo el engrama lleva el peso de lo que nos fue configurando desde los orígenes y a lo largo de nuestras vidas; marcas que, incluso desde el inicio de las civilizaciones, traían consigo una rivalidad generada entre nuestro deseo y el deseo del otro y que lleva al sujeto a confrontar y confrontarse con un espacio posible de ser perdido y la destrucción que puede provocar tanto los impulsos de un otro como los propios y que muchas veces, ni las normativas creadas para regularlos y favorecer la armonía en la relación sujeto­objeto, son suficientes. Incluir a la Salud Mental, dentro de las instituciones en las que ya está inmersa, por ser parte de las problemáticas en salud, en si misma puede generar violencia, ya que tiende a movilizar ansiedades persecutorias. Ello es consecuencia de desestimar su presencia, cuando se trata de un departamento más en el espacio hospitalario y no un espacio fuera de la medicina alopática. Su resultado acarrea, el ser considerada fuera de los límites de la salud, por lo tanto extraña a las demás especialidades médicas y que, en el momento donde debe poder explayarse en el marco de la ínterdisciplina, se genera una tensión frente a un otro considerado el ajeno, poniendo en vilo la cuestión del semejante; dicho semejante, se transforma en rival, enemigo, sin dar lugar a repensar que ese semejante foráneo, es necesario para el desarrollo del sujeto humano y la posibilidad de re­pensarse. El malestar comienza a circular ante la necesidad de sofocar la turbulencia pulsional que, ante la angustia, limita la posibilidad de reflexionar en su conjunto. Por supuesto, salvo honrosas excepciones en las que los sujetos pueden a través de un otro repensarse dentro de las instituciones. Entonces, si observamos las diversas lineas en las que subyace, veremos que hay un entramado donde se influencian y se incomodan distintas instancias donde están incluidas: la interinstucionalidad y la interdisciplina, entre las cuales se encuentran una serie de espacios posibles, donde el poder y la locura hacen marca , y todo ello sobrevolado por la ideología sustentada. Hay vaivenes que van desde: lo Institucional­ el Hospital­ la guardia hospitalaria­ el 2 Servicio de Pediatría­ El Servicio de Ginecología y con él, Ginecología adolescente­ el Servicio de Traumatología­ Departamento de Salud Mental­Equipo de Violencia­ Jefatura­ Supervisión Interna­ Supervisión foránea­ que, en este caso, remite a ApdeBA. La interdisciplina va a depender del modo en que nos posesionemos frente al paciente, y ello va a depender del entramado que podamos ajustar. Poder mirar como una totalidad al paciente, debe ser el lugar de posicionamiento que debe tener el profesional, independientemente de su especialidad. No es solamente un cuerpo biológico o un psiquismo, sino un sujeto sujetado a su propio sufrimiento psicofísico. Que sea coincidente con la mirada de los otros especialistas frente al sujeto que sufre, es el inicio para un trabajo interdisciplinario.. El lugar que ocupa el médico, a pesar de estar inmerso y presionado en muchos hospitales por la violencia social, sigue siendo un lugar prominente que, cuando nos pensamos como psicoanalistas, el ser psicólogo­ psicoanalista, nos ubica en un escalón inferior al ser médico­ psicoanalista y, además, la tendencia de algunos especialistas de la medicina general que descreen de las herramientas y posibilidades del psicólogo y su práctica. Con este estigma emprendemos nuestra tarea intentando tener la mayor sapiencia posible para generar un clima de trabajo que beneficie al paciente. Cuando se trabaja con violencia, debe tenerse en cuenta que se está incursionando sobre un caldo de cultivo muy tóxico que impregnará, no solo el espacio psicoanalítico, sino todo el espacio del trabajo interdisciplinario. ¿Cómo mantenernos neutrales y comprometidos en un ámbito donde la degradación de la víctima inhibe sus posibilidades y, su vulnerabilidad la deja totalmente expuesta a situaciones no buscadas? El hospital como un lugar ajeno marca su impronta; es un mundo extraño a quienes concurren en la búsqueda de soluciones a un problema que, en general los desbasta desde hace largo tiempo. Desde la interinstitucionalidad hay otras instituciones involucradas y que muchas veces son la puerta de entrada a los consultorios, para ser atendido por algún miembro del equipo de violencia en Salud Mental. Entre las instituciones que intervienen, se encuentra la Comisaría, una vía de acceso presente en esta problemáticas. Llegan a la consulta de la mano de una denuncia realizada o, por algún familiar, un vecino o por el mismo interesado. También llegan por organismos contra la violencia de Género. Pueden llegar de la mano de un Juzgado, generalmente de menores, donde 3 interviene minoridad y donde el entramado legal se hace presente. Otro modo de llegada al Servicio es la escuela, donde tanto docentes como el personal o los directivos de la misma, se hacen cargo de que lleguen al hospital; chicas o chicos con alguna señal de abuso sexual o abuso físico. Esto nos enfrenta a que, generalmente, unas de las problemáticas más frecuentes es el abuso de menores que, como es de público conocimiento, en la mayoría de los casos esta implicado un familiar o un allegado a la familia. Se los ve llegar a la Guardia golpeados o abusados, otras violados ; muchas veces con algún hueso fracturado o fractura de cráneo etc. En general son niñas o niños; desde un bebé o beba, hasta un adolescente, niña o niño. Serán instalados en pediatría y allí intervendrá el especialista pertinente. Desde la entrada al Hospital hasta la intervención de algún profesional de Violencia, se puede pensar en la ambivalencia en que se encuentran los pacientes. Una parte de la angustia ha cedido ante la presencia institucional y la atención de los profesionales que se ocuparan de su sufrimiento. Por otra parte, también está presente la exposición a la que se encuentran expuestos, no solo por la mirada de quienes parecería tener algún conocimiento de su sufrir, sino desde ese espejo donde el otro le devuelve su propia mirada. Los profesionales se enfrentan al estigma subyacente en esas pequeñas mujercitas y pequeños hombrecitos con parte de la niñez perdida, que han sido expuestos a perversiones en medio del gran desamparo en que se encuentran. En las guardias reina el apuro, la urgencia; el psicólogo de guardia se encuentra sometido a esa misma situación donde el tiempo no alcanza y donde en soledad se ocupa del estado psíquico del paciente, siendo él único profesional psicólogo que se encuentra para resolver el punto de urgencia psicológico. Los pacientes que llegan a este equipo, además de hacerlo por distintos cánones, sea por el juez de menores, por la guardia hospitalaria, por un familiar, siempre cargan con una exposición inevitable, pues el tipo de urgencia que los llevó a que pidan ayuda, de por sí los expone a ella. Hasta cuando son niños, de algún modo cargan con esa sensación de haber sido, parte de lo que les ocurrió y que los hace sentir culpables y muchas veces denigrados. Entre las problemáticas que los llevan al hospital, Abuso, violación, maltrato, es el magma que los invade. 4 Antes que el paciente llegue a al grupo de Violencia hubo un largo trecho. Muchas veces se pierden en el laberinto que se genera entre la ayuda específica respecto a la salud mental, los distintos profesionales que lo vieron antes de encontrarse con el especialista que lo ayudará en el caos pulsional en en que esta sumergido, y no solo por sus propias pulsiones, sino por ese magma donde choca con las cargas libidinales de quienes lo sometieron a tal sufrimiento, incluso en el caos y el sufrimiento de los propios profesionales tratantes. Los grupos humanos, movilizan determinadas ansiedades que se pondrán en juego, en concordancia con la conformación del grupo del que se trate. No es fácil integrarse y que los aspectos psicóticos que comienzan a circular, se diluyan para que el grupo se constituya en un grupo de trabajo. El narcisismo de cada uno de sus integrantes intenta preservarse y ello atenta contra la formación del grupo. Cada integrante debe poder resignar una parte del mismo, con el fin de llegar a una cohesión grupal que permita que el grupo de trabajo funcione. Hay que tener en cuenta que, cuando el grupo se reúne con el interés de trabajar sobre el paciente que los preocupa y a ello se le suma que, la misma posibilidad de contar con un supervisor que puedan colaborar en su tarea, los enfrenta nuevamente a quedar expuestos al sufrimiento generado ante la presencia de un ajeno y ello se exacerba, si ese ajeno, supervisor foráneo, lleva una mayor carga narcisista que inhibe su tolerancia para ser mirado con desconfianza. No es tarea sencilla para ningún profesional de la salud, ni para ningún grupo, el tener que enfrentarse a un dolor mortífero en un camino donde los elementos con los que cuentan, muchas veces no alcanzan para abrir nuevas brechas en el trayecto de estos pacientes que viven situaciones tan límites. El último eslabón es el paciente, pero en la práctica profesional el supervisor foráneo viene a ocupar un lugar de bisagra entre el afuera y el adentro; entre ser incluido en el staff del hospital y el ser miembro de otra institución, en este caso ApdeBA, ocupando el lugar del extranjero, con determinado reconocimiento es colocado en el lugar de Sujeto Supuesto Saber y no en su aspecto positivo, que también lo ocupa, sino en aquel que observa buscando las fisuras o las limitaciones de que adolece la institución a la que concurre, y no como un aporte a los conocimientos y la práctica que, desde ya, el grupo convocante posee. Esto se aligera, cuando el supervisor foráneo puede incluirse como uno más dentro del equipo de trabajo y, además, puede mirarse a si mismo, con la misma capacidad psicoanalítica con que mira a uss colegas, sabiendo que las pulsiones pujan en ellos, del mismo modo que en quienes desarrollamos nuestra tarea psicoanalítica como supervisores. Todos los profesionales que participamos, como también los pacientes, por ser simples sujetos humanos, estamos sujetados a las vicisitudes que nos atrapan en los avatares a que la cultura nos somete. Nuestra humanidad queda atrapada entre la turbulencia de las pulsiones y la necesidad de ser, dentro de nuestras sociedades. En todos los ámbitos, hay violencia propia que forma parte del mismo, ya que esta violencia está enquistada en las sociedades de la que forman parte. El problema es que se hace con con ella; si su irrupción forma parte de los aspectos destructivos de quienes la conformamos o si es utilizada con fines creativos que nos permitan un mayor crecimiento. Desde el inicio de la vida y en el acto de anticipación que el sujeto utiliza al vincularse con el cachorro humano, esa anticipación provoca un sometimiento necesario para su desarrollo, pero que en si mismo es violencia. Es una violencia inevitable para el desarrollo mental del infant, pero el límite entre lo necesario y lo irruptivo es tan tenue, que la sutil bisagra que marca lo posible de lo imposible de ser tolerado, generará la diferencia entre el “ser” y los distintos caos a que estará expuesto en cuanto a que ese innecesario se transforme violentamente en necesario. Esto es parte del drama en que estamos sumergidos en una paradoja donde ambos polos de la misma son necesarios pero que al mismo tiempo son parte de una dramática que pone en vilo la Salud Mental frente a los juegos de poder que son parte de las sociedades. BIBLIOGRAFÍA Aulagnier Piera: La violencia de la interpretación; Amorrortu editores;1993 Bion Wilfred; “Experiencias en grupo”; Paidós; 2° edición; 1972 Freud, Sigmund: “El malestar en la cultura”; Tomo XXI; Amorrortu editores; 1988 6 7