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Hoja informativa para el acceso del encargado de cuidados a MyChart
Southcoast reconoce que un adulto (p.ej. esposo/a, padre/madre, hijo/a adulto/a, amigo), denominado
como la persona encargada de los cuidados, podrá tener acceso concedido al registro médico online de
un paciente adulto de Southcoast a través de MyChart después de ser recibida la autorización del
paciente.
Los encargados de cuidados que soliciten el acceso a los registros médicos online de un paciente de
Southcoast a través de MyChart deben cumplir con las siguientes condiciones:
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El Formulario de autorización para acceso a MyChart del encargado de cuidados debe estar
completo y firmado.
El encargado de cuidados debe ingresar a MyChart con su propia identificación de usuario y
clave.
El encargado de cuidados debe aceptar cumplir los términos y condiciones constantes en el sitio
web de MyChart.
Las comunicaciones en nombre del paciente deben enviarse a través del registro de MyChart del
paciente y las respuestas se recibirán en el registro de MyChart del paciente.
No se debe utilizar MyChart en casos de emergencia.
El acceso del encargado de cuidados al registro del paciente se revoca cuando el paciente o el médico
envían una solicitud a Southcoast de revocación de acceso del mismo o el paciente revoca el acceso
online del encargado de cuidados a través de MyChart.
Si el encargado de cuidados ya tiene una cuenta de MyChart, recibirá un mensaje en MyChart cuando
esté disponible el acceso al registro del paciente, por lo general de 5 a 7 días hábiles después de recibir
el formulario de autorización completo. Si el encargado de cuidados no tiene una cuenta en MyChart,
recibirá una carta de activación con instrucciones sobre cómo crear una. El encargado de cuidados debe
activar la cuenta de inmediato.
Esta autorización es voluntaria y continuará en vigor a menos que sea finalizada por el paciente, el tutor
del paciente, el médico o Southcoast. Si el encargado de cuidados opta por cancelar este acuerdo en una
fecha posterior, el mismo deberá enviar una notificación por escrito al Departamento de Manejo de
Información de Salud, ROI My Chart, Southcoast Business Center, 200 Mill Road, Suite 210, Fairhaven,
MA 02719.
MRN [Nº Registro Médico]:________________
Southcoast Health
Solicitud para el acceso del encargado de cuidados a MyChart
Acceso al registro médico electrónico de Southcoast Health del encargado de cuidados
Por favor ESCRIBA EN LETRA DE IMPRENTA (salvo la firma) y brinde información completa en cada sección
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Nombre legal completo del paciente
Fecha de nacimiento
Sexo
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Dirección postal
Ciudad
Estado
Cód. Postal
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Número de teléfono
Autorizo a la persona indicada a continuación a ver en forma electrónica my registro médico Southcoast a través de MyChart.
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Nombre legal completo del encargado de cuidados
Fecha de nacimiento Número de teléfono
Relación con el paciente
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Dirección postal
Ciudad
Estado
Cód. Postal
Dirección de correo electrónico (opcional):__________________________________________________________________
Con mi firma como paciente a continuación, acepto que he leído, comprendido y acepto los términos de la Hoja informativa para el acceso del
encargado de cuidados a MyChart, así como cualquier otro requisito y procedimiento adicional para acceder a mi información médica online.
Por la presente reconozco que estoy autorizando al encargado de cuidados indicado aquí a ver de forma electrónica mi registro médico online a
través de MyChart.
Si este consentimiento se cancela, entiendo que la información previamente vista por el encargado de cuidados no constituye una violación de
la confidencialidad. Reconozco que: 1) los destinatarios de esta información podrán liberar nuevamente la misma sin la debida autorización y
2) una vez que la información sea divulgada podrá no estar ya protegida por los reglamentos federales de privacidad.
Entiendo que mi registro médico de Southcoast puede incluir información sobre el tratamiento que pude haber recibido en relación a
condiciones médicas sensibles, que incluyen aunque no se limitan al abuso de sustancias, salud mental, pruebas genéticas o condiciones
relacionadas al VIH. Comprendo que no es técnicamente posible en este momento otorgar acceso a MyChart sin que esta información esté
incluida.
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Firma del paciente*
*Si no estuviese firmada por el paciente, será necesario documentación legal
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Fecha
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Firma del encargado/a de cuidados
Fecha
Southcoast se reserva el derecho de revocar el acceso online a la información médica en cualquier momento.
Southcoast no requiere que este formulario se complete como condición de evaluación o tratamiento.
Envíe el Formulario completo por correo a:
Southcoast Health
Health Information Management Department
Release of Information/MyChart
200 Mill Road, Suite 210
Fairhaven, MA 02719
Envíe el formulario completo por fax a:
(508) 973-3690
Preguntas:
(508) 973-3700
Sólo para uso interno: Verificado y acceso ingresado por: __________________________________ Fecha:_______________