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Acerca del dolor de espalda
Muchos de nuestros pacientes, cuando hablamos de dolor de espalda, piensan que sólo nos
referimos a la zona lumbar, cuando en realidad nosestamos refiriendo a aquellos dolores
posteriores situados entre el bordesuperior de los trapecios y el pliegue de los glúteos.
Cifras y estadísticas
El dolor de espalda es una de las principales plagas de nuestro tiempo, hasta tal punto que,
Robert Maignei la consideró “la enfermedad del siglo XX”, si bien podríamos decir que también
lo es del siglo XXI porque su incidenciasigue aumentando. Efectivamente, actualmente se
considera que entre el 60 y80% de los adultos han sufrido o sufrirán en algún momento de sus
vidas algúntipo de dolor vertebral; es por esto que muchos autores hablan de una auténtica
epidemia al referirse a esta dolencia.
En los Estados Unidos, desde 1956 el número de personas impedidas o imposibilitadas
físicamente debido a dolores de espalda ha aumentado 14 veces más rápidamente que la
propia población, un crecimiento mucho más elevado que el de cualquier otra enfermedad. La
proporción de dolores cervicales y dorsales altos, frecuentes sobre todo en las mujeres
jóvenes que ejercen un trabajo de despacho, es idéntica a la de mujeres trabajadoras del
campo y su prevalencia (porcentaje de la población que sufre este tipo de dolor en un momento
dado) es del 18 al 20%.
En Francia más del 2% de la población acude al médico por motivos vertebrales y sólo las
lumbalgias representan el 20% de las causas de absentismo laboral por enfermedad y el 10%
en los accidentes de trabajo (110.000 declaraciones al año)ii. En resumen, 3,6 millones de
jornadas de trabajo perdidas dentro del marco de los seguros de accidente laboral.
La lumbalgia crónica inespecífica
El concepto según el cual la irritación de la columna vertebral puede producir dolores en la
espalda se mencionó por primera vez en una publicación médica del año 1828iii, sin embargo,
los tratados de medicina de hace cincuenta años apenas hablan de esta enfermedad, y hacen
más incidencia en el ataque de ciática que en el de lumbalgia propiamente dicha.
A principios del siglo XX los dolores de espalda se consideraban como un “reumatismo” debido
a la edad o como un mal menor del cual ni siquiera se hablaba. Sólo hemos de reflexionar un
poco y pensar, por ejemplo, en los duros trabajos del campo que en aquella época se
realizaban sin ningún tipo de ayuda mecánica y que por tanto suponían una enorme
sobrecarga para la columna. Obvia decir que no se había oído ni hablar del concepto de
ergonomía, ni en las incipientes industrias ni con relación al ambiente doméstico (camas,
sillones, etc.).
Al principio de la década de los noventa nuestro grupo publicaba un artículoiv haciendo alusión
a la disociación que había entre los pacientes que sufrían de dolor de espalda lumbar y los
hallazgos radiológicos que presentaban. Pacientes con altos niveles de dolor medidos en la
EVA, no presentaban manifestaciones radiológicas ni analíticas que lo justificasen y así lo
comentamos en el artículo que publicamos. Fue nuestra primera aproximación a los síntomas
médicamente inexplicables o funcionales.
Posteriormente, en 1995, la Medicina oficial, a través de la Sociedad Internacional para el
estudio del Dolorv, reconoció que el 85% de los dolores lumbares son de causa desconocida y
los denominó lumbalgias inespecíficas.
El 15% restante, es decir aquellos cuya causa es conocida, esta representado por las
siguientes patologías:
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infecciones.
tumores.
fracturas.
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patologías reumáticas inflamatorias.
hernia discal.
espondilolistesis, en el niño.
inestabilidades lumbares cuando superan los 4-5 mm en las radiologías de flexoextensión.
estenosis de canal medular, en las personas de edad.
Las lumbalgias inespecíficas, pues, representan la gran mayoría de los dolores de espalda que
vemos en nuestras consultas.
Los factores que pueden influir en estas lumbalgias inespecíficas son múltiples. Lo primero, no
debemos descartar la idea de considerar a muchos dolores de espalda como funcionales, o
médicamente inexplicables, aun cuando la posibilidad de magnificar los hallazgos radiológicos
y atribuir a alteraciones propias del envejecimiento propiedades patógenas, es algo indudable
en la medicina actual. Si bien algunas alteraciones como los desarreglos intervertebrales
menores, descritos por el Profesor R. Maignevi, en Paris, como causa de dolor raquial no
objetivable mediante las técnicas radiológicas de las que disponemos, está fuera de toda duda.
También los cuadros miofasciales lumbares y cervicales, estarían representados a modo de
“simpatalgias”, o sea secundarios a una hiperreactividad del simpático, de la que ya hemos
comentado al hablar de la fibromialgia. En estos cuadros no se puede negar que existe la
contractura, el problema no es hacerla desaparecer, sino saber por qué se ha producido, para
así evitar que se vuelva a presentar. También se pueden observar estos cuadros miofasciales
cervicales o lumbares en la mayoría de los pacientes que tienen el diagnóstico de fibromialgia.
En algunas ocasiones la causa de los dolores inespecíficos serían las artrosis de inicio y los
síndromes facetarios por sobrecarga como evolución natural de desarreglos intervertebrales
menores. En estos casos, la ergonomía, la reiteración del gesto, sería la causa de estos
procesos.
Los factores sociales juegan a veces un papel más importante que los factores mecánicos. Es
sorprendente el contraste existente entre la lesión real y la gravedad de los dolores padecidos
que, en la práctica, impiden llevar una vida profesional y social normal, e incluso a veces no
permiten ni siquiera desarrollar la más mínima actividad, situación que a su vez provoca un
malestar imposible de calibrar en términos económicos. Las sociedades modernas son muy
duras para los más débiles y, en este sentido, el dolor de espalda es una enfermedad que
debilita a las personas.
En 1998 aparece un libro del Profesor Waddellvii de Glasgow, llamado “The Back Pain
Revolution”, en el cual comenta el caso de un número importante de pacientes que presentan
dolor de espalda y en los que no hay una causa justificada; serían los dolores inespecíficos.
Este autor constata, en muchos pacientes con dolor de espalda, un proceso de ansiedad
importante, de tal manera que la exploración pone de manifiesto un exceso de sensibilidad, con
dolor al practicarle maniobras simuladas, reacciones desproporcionadas al examen,
sintomatología que, indudablemente, recuerda otros procesos dolorosos crónicos en los que
los fenómenos de alodinia e hiperalgesia se superponen.
Consideramos pues el dolor de espalda como un síndrome de susceptibilidad central, en el que
el estrés podría tener un papel muy importante y en el que según el modelo de expansión del
dolor descrito por Graven Nielsen, del que hemos hablado en otro capítulo, no se produce una
sensibilización generalizada sino localizada.
Debemos de reconocer, como le ocurre en cierta medida a Melzack, que cuando hablamos del
dolor de espalda nos resulta imposible diferenciar tantos puntos a nivel de los dermatomas, los
puntos de Travell, los puntos de Yunnus, los puntos de la Acupuntura, los puntos de las
radiculopatías… ¿de verdad hay tantos puntos? Creemos que biología solo hay una y que
estamos magnificando muchos hallazgos que probablemente sean superponibles.
El paciente con dolor de espalda
Los reumatólogos nos enfrentamos, pues, a los pacientes que acuden a nuestras consultas por
presentar todo tipo de dolor de espalda, de mayor o menor intensidad y de más o menos
tiempo de evolución, con la esperanza, primero, de poder etiquetar el cuadro, sea específico o
inespecífico, y después, si es posible, poder aliviar sus molestias.
Es clásico en el paciente con dolor de espalda que venga a la primera consulta, con una
enorme cantidad de radiografías con fechas distantes en el tiempo, a las que se han añadido
pruebas tanto más sofisticadas cuanto más recientes son. Y es verdad, la medicina dispone de
pruebas con una tecnología tan avanzada que es casi imposible que en alguna de ellas no
aparezca algún dato discordante.
El paciente confía plenamente en esta tecnología, quizá más que en el valor de una buena
historia clínica y exploración; puede incluso llegar a pensar que para saber lo que tiene, es
preciso hacerle pruebas cuanto más sofisticadas mejor. Así ocurre que, en muchas ocasiones,
cuando el paciente llega por primera vez a nuestra consulta, lejos de intentar referir sus
molestias, prefiere que lo primero que hagamos sea examinar las pruebas realizadas hasta la
fecha.
Es función del médico valorar en que medida una alteración en alguna de estas pruebas sea la
responsable del dolor del paciente. El paciente ha leído los informes, los ha contrastado a
través de su ordenador con las páginas de Internet que informan de esa enfermedad y puede
creer saber ya los tratamientos que se le pueden ofrecer. Nada más lejos de la realidad, pues
patologías tan difíciles de manejar como los dolores de espalda solo le crean al paciente que
ha indagado a través de Internet, confusión y desconfianza hacia su médico.
Felizmente en muchos casos, después de realizar la exploración pertinente y revisar todas las
pruebas aportadas, podemos informar que la enfermedad no tiene mal pronóstico, aunque sí
puede requerir tratamientos más o menos complejos y multidisciplinarios, y que el estrés puede
ser una causa muy importante.
En una reunión de expertos en dolor crónico, celebrada en Barcelona en marzo del 2008, el
Profesor Richard Gracelyviii de Michigan nos comentó sus trabajos actuales en los que somete
a los pacientes con dolor crónico de espalda o con diagnóstico de fibromialgia a un estímulo
doloroso e intenta evaluar el umbral del dolor en ambos grupos. Los resultados preliminares
muestran que no existen diferencias significativas entre ambos, los dos grupos de pacientes
tienen el umbral del dolor mas bajo, al compararlo con sujetos sanos.
También, las técnicas de neuroimagen, en pacientes con Fibromialgia y con dolor de espalda
crónico, indican la activación del circuito neural del dolor, de manera parecida en ambos
grupos.
No están muy lejos, la fibromialgia y el dolor de espalda, por lo que sólo con una visión global
de la enfermedad, psicológica, social, laboral, ergonómica, etc. podremos salir adelante y
mejorar a largo plazo su sintomatología. Incluso a veces, sólo con medidas aparentemente
triviales, como el ejercicio, las escuelas de la espalda, las técnicas de relajación, la tranquilidad
de saber que no existe una patología grave que condicione su futuro personal, familiar o
laboral, son suficientes para resolver la mayoría de los dolores inespecíficos lumbares. Quizás
la clave para el alivio de muchos dolores de espalda está en lo que también es la esencia
misma de la felicidad: “Dar valor a las cosas pequeñas”.
i Maigne R.: Diagnostic et traitement des douleurs communes d’origine rachidienne.
Expansion Scientifique Française, 1989.
ii Maigne, JY: El dolor de espalda. Editorial Paidotribo
iii.Ídem.
iv Martinez-Pintor F. Acerca del dolor de espalda. -Martínez Pintor, F. Acerca del dolor
de espalda. Club Asistencia. Nº 5, 1994. p 4.
v Sociedad Internacional para el estudio del Dolo Fordyce WE. 1995 Back pain in the
workplace: management of disability in non-specific conditions. IASP Press, Seattle, pp
1-75.
vi Maigne R.: Diagnostic et traitement des douleurs communes d’origine rachidienne.
Expansion Scientifique Française, 1989.
vii Waddell G. The back pain revolution.. Elsevier Limited. 1998
viii Gracely R. Fibromialgia: “Una enfermedad más visible” Jornada Fundación FF y
Ciencia. 7/marzo/2008. Barcelona