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GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
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Cervicalgia y Lumbalgia
Año 2014 - Revisión: 1
Dr. Darío Mata
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Primera Parte: Cervicalgia
Introducción
Se considera cervicalgia a la presencia de dolor ubicado en la zona de la columna
cervical, que puede irradiarse a los brazos, convirtiéndose en cervicobraquialgia. El dolor
se origina en la columna cervical (primario) o puede ser referido desde otras partes del
cuerpo (secundario). Como en el dolor de cualquier otra localización, el origen anatómico
puede ser miofascial, ligamentoso, óseo, neurológico, cutáneo o visceral. La causa puede
ser compresión de estructuras neurológicas; procesos inflamatorios, neoplásicos,
infecciosos o degenerativos; o disrupción traumática de los tejidos. A su vez se clasifica
como difuso o localizado, causado por enfermedades locales o generales (tabla 1)
Tabla 1. – Causas de Cervicalgia
Enfermedades Reumatológicas Locales
Síndrome cervical
Síndrome cervicoencefálico
Síndrome cervicobraquial
Enfermedades Traumatológicas
Desórdenes postulares
Tortícolis congénita
Protrusión discal
Discitis séptica
Osteomielitis
Tumores óseos primarios o metástasis
Traumatismos
Luxación de clavícula
Hombro inestable
Enfermedades reumatológicas generales
Artritis reumatoidea del adulto
Artritis reumatoidea juvenil
Espondilitis anquilosante
Artritis psoriática
Síndrome de Reiter
Artritis enteropática
Osteoartrosis
Hiperostosis esquelética idiopática difusa
Enfermedades por depósito de cristales
Artritis séptica
Polimialgia reumática
Polimiositis
Fibromialgia
Otros: Paget óseo, osteoporosis, osteonecrosis
Epidemiologia
Aunque la lumbalgia es la afección más prevalente de la columna, el dolor cervical
también es visto con frecuencia por los médicos de atención primaria. Las raíces
nerviosas cervicales C5, C6 y C7 son las que se ven comprometidas con mayor frecuencia;
su afectación produce signos y síntomas característicos en las extremidades superiores.
La prevalencia del cervicalgia no traumática es de cerca del 10%; el 80% de la población
en algún momento de su vida ha experimentado dolor cervical.
Copia N° :
Nombre
Representante de la Dirección:
Revisó
Dr. Leonardo Gilardi
Fecha:
Aprobó
Dra. Inés Morend
Firma
Fecha
13/08
28/08
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Diagnóstico
Anamnesis
La cervicalgia, al ser una causa frecuente de consulta médica, debe ser estudiada con
una anamnesis cuidadosa y examen físico general (importante para descartar dolor
referido) y local. Con la información obtenida se plantea un diagnóstico y se indica
tratamiento médico en más del 95% de los consultantes. Se hace énfasis en esta acción,
porque si las patologías leves son estudiadas con profusión de exámenes (en especial
imágenes), los gastos derivados mermarían el presupuesto de las enfermedades
moderadas y graves.
El examinador debe investigar el comienzo, la duración y la relación de los síntomas con
traumatismos y actividades. Debe determinarse la localización exacta y las características
específicas del dolor, incluyendo su gravedad, si es constante o intermitente, cómo se
modifica con las actividades y la posición del cuerpo y una descripción subjetiva por parte
del paciente (dolor quemante, lacerante, sordo, etc.)
Se pregunta específicamente sobre cualquier síntoma asociado (atrapamiento, debilidad,
cambios en la coordinación y en la función intestinal y vesical). Se recoge información
sobre síntomas sistémicos, dolor en otras zonas del organismo y enfermedades
concomitantes. La historia clínica se completa con la obtención de información sobre el
estilo de vida del paciente, consumo de tabaco, alcohol o drogas, situación familiar,
actividad laboral y la posibilidad de ganancia secundaria asociada a la lesión.
Exploración Física
Se realiza el examen musculoesquelético para evaluar el dolor cervical. Como cualquier
exploración física, se inicia con la inspección y la palpación. Se exploran los pares
craneales. Después el examinador determina el rango de movimientos (RM) del cuello y
las extremidades y procede a la valoración de la sensibilidad, la comprobación de la
fuerza muscular y la búsqueda de reflejos normales y anormales.
Inspección: el examinador observa en primer lugar la marcha del paciente. Esto puede
hacerse cuando el enfermo entra en la sala. Si se aprecia un patrón de marcha anormal,
se requiere una observación adicional con el paciente desnudo. Se consigna y describe
cualquier anomalía. El siguiente paso es buscar lesiones cutáneas describiendo sus
características y distribución. El médico debe apreciar cualquier atrofia muscular y la
presencia de fasciculaciones y, si cualquiera de ellas o las dos están presentes, describir
su localización exacta y los músculos afectados. Finalmente, se valoran características
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faciales inusuales, la posición de la cabeza, movimientos involuntarios y deformidades del
cuello o del resto del cuerpo. Se observan los ojos del paciente buscando especialmente
caída de los párpados, contracción pupilar anormal o asimetrías faciales.
Palpación: la palpación permite buscar puntos dolorosos. Si éstos existen, se registra su
localización exacta y la cantidad de presión necesaria para provocar el dolor. Se observa
además la respuesta no verbal del paciente a la palpación, como gestos de retirada o
muecas dolorosas.
Exploración de la sensibilidad: el objetivo de la exploración sensitiva inicial es apreciar
si la sensibilidad está alterada de alguna forma. El examinador determina la capacidad del
paciente para apreciar estímulos dolorosos y táctiles y cambios de temperatura.
Rango de Movimiento: se puede valorar de forma rápida y simple; el explorador aprecia
si el movimiento es suave e indoloro. Debe registrarse la limitación del movimiento o la
aparición de dolor en cualquier dirección. Se descartará cualquier limitación de la
movilidad pasiva de las extremidades pues esto puede afectar a la capacidad del paciente
para colaborar en las exploraciones posteriores.
Evaluación de la fuerza: se lleva a cabo aplicando resistencia manual a los movimientos
(figura 2). Al aplicar resistencia, se comprueba si existe afectación unilateral o bilateral y
se compara con el lado opuesto. La gradación numérica que se propone en la mayoría de
textos generales tiene un valor limitado en la práctica clínica, pues esta clasificación se
desarrolló para su uso en pacientes con poliomielitis donde la debilidad suele ser mucho
más acusada. Ocasionalmente se aprecia una obvia disminución de fuerza que puede ser
fácilmente identificada y graduada, pero, con frecuencia, sólo existe una debilidad muy
sutil. Si se utiliza esta clasificación numérica, la mayoría de debilidades musculares en la
extremidad superior provocadas por enfermedad discal cervical serían de grado 4. Por
este motivo se necesita una descripción más detallada.
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Figura 2. Valoración manual de los músculos flexores del codo.
Tabla 2. Escala numérica de la fuerza
Grado
Definición
0
Ausencia de contracción
1
Contracción muscular
2
Movimiento en ausencia de gravedad
3
Movimiento contra gravedad
4
Movimiento contra resistencia
5
Normal
Además de la presencia o ausencia de debilidad, deben anotarse sus características:
1. ¿Está presente la pérdida de fuerza a través de todo el arco de movimiento?
2. ¿Existe un punto donde la respuesta del paciente cesa de forma abrupta?
3. ¿Hay resistencia al movimiento pasivo y, si es así, qué patrón sigue?
4. ¿Es el movimiento en sacudidas e intermitente o es suave?
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Inicialmente deben comprobarse todos los grupos musculares de la extremidad superior
incluyendo los músculos responsables de la elevación, abducción, flexión, extensión y
rotación del hombro; la flexión, extensión, supinación y pronación del codo; la flexión,
extensión y desviación radial y cubital de la muñeca; y, finalmente, todos los movimientos
digitales. Si se detecta pérdida de fuerza, se prueban los músculos individualmente para
determinar de la forma más precisa posible la localización y extensión del déficit. Si se
presume afectación de las extremidades inferiores, los músculos se exploran de forma
similar.
Reflejos: la comprobación de los reflejos incluye los reflejos tendinosos profundos y la
búsqueda de reflejos anormales. Los reflejos tendinosos profundos se examinan poniendo
el músculo y su tendón bajo una ligera tensión y golpeando el tendón con un martillo de
reflejos (figura 3). Esto provoca un estiramiento ligero, pero súbito, en el tendón, con una
contracción muscular refleja. Los reflejos a examinar son los del codo (bíceps y tríceps),
muñeca (braquiorradial), rodilla (cuádriceps) y tobillo (gastrocnemio), buscando además la
presencia de clonus.
Figura 3. El reflejo del tríceps se explora flexionando el codo, elongando de modo leve el músculo tríceps y
percutiendo el tendón inmediatamente proximal a su inserción en el olecranon.
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Los reflejos anormales de interés específico son el signo de Babinski, el signo de Hoffman
y el reflejo radial invertido (ver tabla). El signo de Babinski es la presencia de dorsiflexión
del hallux cuando se estimula la planta del pie (figura 4). El signo de Hoffman es positivo
cuando se produce un movimiento rápido del pulgar en flexión y aducción al flexionar la
falange distal del tercer dedo (figura 5). El reflejo radial invertido consiste en la flexión de
la muñeca al explorar el reflejo braquiorradial (figura 6). Otros signos y tests adicionales
de interés en la evaluación de pacientes con dolor cervical son el signo de abducción del
brazo, el test de Spurling, la respuesta a la compresión axial, el signo de escape del dedo
y el signo de Lhermitte..
Figura 4. Signo de Babinski, que se explora estimulando el borde lateral del pie en su superficie plantar. La
respuesta negativa consiste en la flexión de los dedos. La respuesta positiva, como se muestra en la figura, es la
extensión del dedo gordo y la separación de los dedos menores.
Figura 5. Signo de Hoffman, que se desencadena al flexionar la falange distal del dedo medio. Una respuesta
negativa, como la visible en la figura, es la inmovilidad del pulgar. La respuesta positiva es la flexión del pulgar a
nivel de la articulación interfalángica.
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Figura 6. El reflejo radial invertido se provoca al percutir sobre el tendón del braquiorradial inmediatamente
proximal a la apófisis estiloides del radio. Una respuesta positiva, como la que se muestra aquí, es la flexión de los
dedos y la muñeca. La respuesta negativa consiste en la dorsiflexión de la muñeca.
Tabla 3.- Reflejos Patológicos
Reflejo
Significado
Babinski
Lesiones de la neurona motora superior
Hoffman
Lesión de la neurona motora superior, puede estar presente
en individuos normales
Radial invertido
Mielopatía cervical
Tabla 4.- Signos Físicos
Signo
Significado
Abducción del brazo
Compresión de la raíz nerviosa cervical
Test de Spurling
Compresión de la raíz nerviosa cervical
Signo de escape del dedo
Mielopatía cervical
Signo de Lhermitte
Mielopatía cervical, puede ser positivo en la esclerosis múltiple
El signo de abducción del brazo consiste en el alivio del dolor de la extremidad superior al
abducir el brazo y flexionar el codo, al llevar la mano de la extremidad afectada a la parte
superior de la cabeza (figura 7). El test es positivo si el paciente se encuentra más
cómodo en esta posición y el dolor se alivia parcial o completamente.
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Figura 7. El signo de abducción del brazo es positivo si el dolor se alivia con la extremidad superior en esta
posición.
Un test de Spurling positivo consiste en la reproducción del dolor en la extremidad
superior al extender el cuello rotando la barbilla hacia la extremidad afecta (figura 8). El
test de compresión axial reproduce el dolor cuando se aplica presión sobre la cabeza;
alternativamente, se produce un alivio de los síntomas cuando se aplica tracción bajo la
barbilla y la región occipital (figura 9). El signo del escape del dedo se lleva a cabo
pidiendo al paciente que mantenga sus dedos en extensión; la prueba es positiva si el
anular y el meñique se flexionan y abducen gradualmente (figura 10). Por último, se
comprueba la capacidad del paciente para abrir y cerrar sus manos con rapidez.
Figura 8. El signo de Spurling se explora extendiendo el cuello del paciente y rotando su cabeza hacia el lado del
dolor. El test es positivo si el dolor se exacerba en esta posición.
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Figura 9A. El test de la compresión axial se realiza presionando sobre la parte superior de la cabeza del paciente
con el cuello en una posición neutral. Este test es positivo si se exacerba el dolor.
Figura 9B. El examinador aplica tracción colocando sus manos bajo la barbilla y la región occipital. El test es
positivo cuando esto disminuye el dolor del paciente.
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Figura 10. El test de flexión del dedo se realiza pidiendo al paciente que extienda su dedo. Es positivo, como se
muestra aquí, si el paciente no puede mantener todos sus dedos en extensión y el anular y meñique se abducen.
Figura 11. El signo de Lhermitte es positivo si el paciente refiere una sensación como de descarga eléctrica en las
extremidades inferiores con la flexión máxima del cuello.
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Distribución del Dolor
La localización exacta del dolor del paciente y, si están presentes, de las parestesias y
sensaciones de pérdida de fuerza, no sólo ayudan a dirigir la exploración física, sino que
además proporcionan una indicación acerca del origen anatómico del dolor. Los patrones
y hallazgos físicos de la compresión de un nervio concreto se recogen en la tabla adjunta.
Además, ciertas características del dolor (inicio, duración, magnitud) ayudan a definir la
patología subyacente.
Tabla 5. – Distribución del Dolor
Raíz
Nerviosa
Nivel
Discal
Dolor y Pérdida de
Sensibilidad
Debilidad
Disminución de
Reflejos
Osteotendinosos
C1
Región occipital
C2
Región occipital
C3
C2-3
Parte superior de la
nuca y alrededor de las
orejas y región
mastoidea
C4
C3-4
Zona inferior de la nuca
y hasta la cara superior
del hombro
C5
C4-5
Cara lateral del cuello y
alrededor del hombro
Deltoides
C6
C5-6
Cara lateral del brazo
hasta el pulgar y el
índice
Bíceps
Bicipital y braquiorradial
C7
C6-7
Centro del antebrazo
hacia el dedo corazón
Tríceps
Tricipital
C8
C7-8
Zona interna del
antebrazo hacia los
dedos anular y meñique
Musculatura
intrínseca de la
mano
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El dolor de comienzo brusco y no relacionado con un traumatismo grave tiene con
frecuencia su causa en patologías del disco intervertebral. La herniación de un disco
intervertebral está en general, pero no siempre, asociada con dolor radicular, que es el
dolor en la distribución de una raíz nerviosa. La protrusión posterolateral de un disco
produce la compresión del nervio cuyo número se corresponde con el del disco que está
por debajo. Por ejemplo, una protrusión a nivel del espacio C5-C6 implica a la raíz C6. La
localización más frecuente de una protrusión discal es C5-C6, seguida de cerca por C6-C7,
y después por C4-C5. Puede haber protrusiones de los discos C2-C3 y C7-T1 pero son
infrecuentes. Aunque las protrusiones discales C3-C4 no son comunes, cuando ocurren
provocan la compresión de la cuarta raíz, y la distribución del dolor es hacia la cara
superior del hombro y no más distal.
La patología degenerativa del disco sin protrusión que causa dolor cervical puede
provocar además dolor radicular, en general de comienzo gradual y de distribución que no
se localiza tan fácilmente. La determinación de la localización exacta de la compresión
radicular puede requerir estudios por imágenes, en especial si el patrón del dolor es
atípico.
La duración y la persistencia del dolor diferencian las condiciones agudas y crónicas. El
dolor de larga duración cuya gravedad aumenta de forma gradual y cuyas características
se mantienen constantes es característico de un proceso degenerativo. Sin embargo, el
dolor de comienzo súbito inicialmente grave y que remite de modo parcial en las semanas
siguientes es típico de una protrusión discal. El dolor de inicio gradual pero progresivo,
que es constante, no se alivia con el reposo y empeora especialmente por la noche es
típico de un proceso neoplásico, que en el cuello suele ser de origen metastásico. El color
constante, intolerable y que no cede sugiere la posibilidad de un proceso infeccioso.
Los pacientes describen el dolor radicular como una descarga o desgarramiento que
comienza en el cuello y se extiende hacia la extremidad superior. El dolor empeora al
extender el cuello, al reducir el tamaño del agujero de conjunción (figura 8). La elevación
de la extremidad superior afecta puede aliviar el dolor (figura 7). Esto se consigue
alcanzando el lado opuesto de la cabeza con la mano, lo que reduce la tensión de la raíz
nerviosa.
El hormigueo y una sensación de debilidad pueden acompañar al dolor; si éste es de
origen cervical, puede esperarse que estas manifestaciones se localicen en la distribución
de la raíz nerviosa afectada (figura 12). El atrapamiento de nervios periféricos de la
extremidad superior puede simular patología cervical.
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Figura 12. Distribución de los dermatomas de las raíces nerviosas cervicales.
Ciertos síntomas acompañantes (falta de coordinación, torpeza para la marcha o el uso
de las extremidades superiores, alteraciones en el control de esfínteres) deberían alertar
al médico sobre la posibilidad de afectación de la médula espinal cervical por compresión
extrínseca o enfermedad neurológica intrínseca.
Por último, se investigan síntomas sistémicos (tos, disnea, fatiga, pérdida de peso, dolor y
disfunción en otras áreas). Las condiciones generales que pueden simular dolor cervical
primario incluyen tumores o infecciones apicales pulmonares, procesos que irritan el
diafragma, enfermedad coronaria y artritis inflamatorias, como la artritis reumatoidea. En
la mayoría de estas situaciones, el dolor del cuello es sólo uno entre un conjunto de
síntomas.
¿Cuál es el Diagnóstico?
Las principales causas de dolor cervical son de:
- Origen mecánico: Los síntomas se originan esencialmente de alteraciones producidos
por malas posturas que implica posiciones forzadas durante tiempos prolongados. Estas
posiciones extremas producen fatiga muscular, espasmo y dolor. Cuando se mantienen
en el tiempo aparecen cambios estructurales en los discos intervertebrales, ligamentos y
articulaciones.
- Origen degenerativo: los cambios degenerativos pueden ser resultado de las
alteraciones mecánicas perpetuadas en el tiempo o bien ser parte de un problema
osteoarticular global como en la osteoartritis. El dolor cervical de origen postural o
degenerativo es el más común de la práctica clínica
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- Origen inflamatorio: los síntomas pueden ser causados por enfermedades
reumatológicas (tabla 1). El dolor característicamente ocurre en reposo y puede ser
incapacitante:
 En la artritis reumatoidea, el compromiso es cervical superior, por afección de
articulaciones sinoviales (occipital-C1-C2). La sinovitis destructiva produce laxitud
de los ligamentos y erosiones, con inestabilidad y subluxación cervical.
 En las espondiloartritis, el compromiso cervical es más tardío y ocasiona limitación
y cifosis progresiva. Suelen comenzar los síntomas con rigidez matinal.
 En las osteoartritis por pirofosfato de calcio, los depósitos pueden acumularse en
forma de masa alrededor de la odontoides y comprimir posteriormente la médula
espinal
 La hiperostosis esquelética idiopática (DISH) se caracteriza por osificación del
ligamento longitudinal anterior y posterior; produce gran limitación de la movilidad
espinal. La DISH suele presentarse en pacientes diabéticos.
-
Origen infeccioso: estos procesos pueden comprometer los cuerpos vertebrales, los
discos, el espacio epidural, la duramadre y la médula espinal. La forma más común es
la discitis con osteomieltitis asociada o sin ella. También puede haber compromiso
primario de los cuerpos vertebrales por tuberculosis, Staphylococcus aureus, Brucella
spp y Blastomyces. El herpes zóster provoca infección del ganglio de la raíz dorsal
(figura 13); aparece en adultos y puede afectar cualquier nervio periférico. Se
caracteriza por dolor grave en la distribución del nervio afectado que generalmente
precede a la erupción, por lo que puede confundirse fácilmente con una radiculopatía
cervical.
Figura 13. Erupción eritemato-vesicular con costras de rápida aparición localizada en la nuca de una paciente de 72
años con dolor radicular causado por herpes zóster.
-
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Origen infiltrativo: en este grupo se encuentran el cáncer metastásico, el osteoma
osteoide y los tumores de médula espinal.
Cuando el dolor cervical se irradia a los miembros superiores, se describe una
cervicobraquialgia. En este caso, el dolor radicular es la expresión del efecto compresivo
de un disco degenerado que puede protruir, de los osteofitos, o de ambos sobre las raíces
nerviosas. Se suele acompañar con disestesias, hiporreflexia y disminución de la fuerza.
Cuando la compresión alcanza la médula, el cuadro clínico se caracteriza por alteraciones
de tipo central con reflejos patológicos (clonus) y compromiso de esfínteres. Existen
signos de alarma que son útiles en presencia de dolor cervical.
Tabla 6.- Signos de alarma en cervicalgia
Fiebre
Compromiso del estado general
Pérdida de peso
Edad mayor de 50 años
Espasticidad de miembros inferiores
Perdida de la función intestinal o vesical
Dolor intenso y refractario al tratamiento
Dolor irradiado a miembros superiores
Dolor nocturno tardío
Crónica o recidivante.
Tratamiento
La elección de una terapia farmacológica se hará de acuerdo a la intensidad del dolor,
desde paracetamol o clonixilato de lisina a tramadol. Si el movimiento acentúa el dolor, se
indica además collar cervical semirrígido. Se utilizan con frecuencia los antiinflamatorios
no esteroides (AINE) por su efecto analgésico, si bien no hay evidencia médica que
fundamente su uso. Se indica precaución al indicarlos en sujetos con hipertensión,
disfunción renal, insuficiencia cardiaca y diabetes. Si son necesarios en adultos mayores,
se emplean las dosis mínimas terapéuticas.
Los relajantes musculares tienen, además, efecto tranquilizante y ayudan en el sueño no
reparador. El paracetamol, los AINE, los opioides, los antidepresivos tricíclicos, los
relajantes musculares y los anticonvulsivantes, se siguen utilizando a pesar de no existir
evidencia en los estudios clínicos controlados.
La mayoría de los consensos concluyen que la terapia activa (ejercicios) es superior a la
terapia pasiva (ultrasonido, manipulación, masajes, calor, laser y estimulación eléctrica
[TENS]). Los estudios controlados tampoco demostraron eficacia de la terapia
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electromagnética, tracción, collar o inyección de glucocorticoides en puntos gatillo. Sin
embargo es importante mencionar que, si bien no alteran globalmente la historia natural
de la enfermedad, estas intervenciones pueden producir mejoría en pacientes
seleccionados. En conclusión, los programas de ejercicios tienen gran vigencia y ofrecen
beneficio en la práctica diaria.
La mayoría de los pacientes con cervicalgia mecánica mejorarán en 2 a 3 semanas. El
tratamiento debe incluir modificación de la postura (sobre todo al dormir) y ejercicios en
casa (reeducación muscular y medidas higiénicas de la columna). Cuando a pesar de
estos tratamientos persiste el dolor, se puede realizar rehabilitación. No se recomienda la
realización de tracción cervical como tratamiento.

Medidas higiénicas de la columna
o Posturales
 Acostado boca arriba: colocar una almohada pequeña en cabeza sin
abarcar hombros y una almohada pequeña bajo las rodillas para
mantener una flexión de 15 grados.
 Acostado de lado: colocar una almohada grande entre cuello y hombro
y una almohada entre las rodillas.
 Acostado boca abajo: colocar una almohada bajo la cintura y una
pequeña bajo los tobillos; la cabeza se rota del lado que se desee.
 Sentado: utilizar de preferencia una silla con respaldo recto con flexión
de cadera a 90 grados y de rodillas a 90 grados.
 De pie: se recomienda semiflexionar una rodilla (posición de descanso
del soldado) o apoyarla en un banquito de unos 20 centímetros de
altura. Asimismo, se deberá alternar la semiflexión de la rodilla con
ambas piernas.
 Adoptar las posiciones a las actividades diarias y laborales.
o Manejo de Cargas
 Al recoger objetos del piso, pesen o no, deberá agacharse con las
rodillas flexionadas y cargar el objeto pegado al cuerpo.
 Al cargar un objeto, se deberá intercambiar el peso en cada brazo.
 Al cargar dos objetos se deberá realizar simétricamente para nivelar la
carga.
 Para cargar objetos muy pesados se deberá auxiliar con carritos,
ganchos y montacargas.
 Para empujar o jalar objetos, se deberá colocar una pierna adelante,
flexionando la rodilla al realizar el movimiento.
Para el alivio del dolor moderado se recomiendan tratamientos breves con paracetamol y
AINE, a los que se pueden añadir opioides menores si el dolor es grave. Cuando el dolor
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interfiere con el descanso nocturno, se puede prescribir un antidepresivo tricíclico y un
relajante muscular nocturno o dosis muy bajas durante el día si hay contractura muscular.
El collar cervical no debería ser utilizado más de 3 h al día, sólo si existe un dolor muy
importante y por no más de 1 a 2 semanas. Se puede retirar mientras el cuello no soporte
el peso de la cabeza. No retirar durante el sueño, cuando la relajación es máxima y existe
más riesgo de movilidad incontrolada.
La cirugía no se recomienda en ausencia de síntomas de radiculopatía o mielopatía. Ante
una radiculopatía se comienza un tratamiento conservador (analgésicos orales); si el dolor
es importante, se pueden añadir dosis bajas de prednisona. Cuando el dolor está
controlado, se puede iniciar rehabilitación. Cuando pese a la terapia persiste el dolor, pero
sin empeoramiento neurológico, se pueden administrar esteroides por vía epidural antes
de plantear la cirugía.
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Segunda Parte: Lumbalgia
Generalidades
Se habla de lumbalgia cuando un paciente refiere dolor, acompañado generalmente de
tensión muscular, en la región lumbar, entre la parrilla costal y la región glútea inferior. De
acuerdo con su duración, se la define como aguda o crónica (más de 12 semanas). Puede
irradiarse hacia la pierna por debajo de la rodilla (ciática) o no afectar esa región del
miembro inferior (lumbalgia simple). Un tercio de la población tiene dolor lumbar a lo largo
de 1 año y el 20% de ellos consultan a su médico de cabecera. Entre un 60% a 80% de
las personas tiene lumbalgia a lo largo de su vida. La lumbalgia aguda tiene buen
pronóstico y generalmente se manifiesta como una entidad autolimitada (más del 90% se
recuperan en 3 a 6 meses y más del 90% de las bajas duran menos de 2 meses).
Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser grave e invalidante, no está indicado
el reposo; existe información suficiente para afirmar que el reposo en cama es menos
eficaz que cualquier otra alternativa terapéutica. Los analgésicos y los antiinflamatorios
alivian el dolor y mejoran la capacidad funcional. Los antidepresivos y otros fármacos
pueden usarse en la lumbalgia crónica.
Se divide el patrón de dolor lumbar en:
 Dolor local: es constante, involucra el área afectada, es intenso o no lo es y cambia
con las posiciones. No tiene trastornos neurológicos asociados.
 Dolor referido: si es de origen espinal aparece en el área sacroilíaca, glúteos y parte
posterior de muslos. Si proviene de un disco se agrava al aumentar la presión
intradiscal. No tiene alteración neurológica asociada.
 Dolor radicular: sigue la distribución de la raíz comprometida, empeora con maniobras
que elongan la raíz y mejora con el reposo. Se acompaña de trastornos sensitivomotores. Si aparecen síntomas al caminar (claudicación, parestesias) o al extender la
región lumbar que mejoran al sentarse o flexionar la columna, se sospecha síndrome
de canal estrecho.
En más del 85% de las personas no se encuentra una causa subyacente. La clasificación
en lumbalgia simple o irradiada, lumbalgia sospechosa y lumbalgia crónica puede ser el
punto de partida para decidir el manejo y las pruebas de estudio indicadas.
Tabla 7. Lumbalgia sospechosa
Primer episodio antes de los
20 años o después de los 50
Antecedentes de cáncer
Pérdida de peso
Dolor no mecánico
Tratamiento con corticoides
Traumatismo previo
Síntomas/signos de déficit
neurológico
Inmunodepresión
Fiebre
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Se considera aguda a una lumbalgia de menos de 12 semanas y crónica cuando es
mayor a 12 semanas.
Causas de Lumbalgia
Además de las clasificaciones descriptas, es importante diferenciar si el dolor es de tipo
inflamatorio o mecánico. Para ello existen criterios que permiten discriminar estos tipos de
lumbalgia.
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Aunque existe gran heterogeneidad y poca concordancia en los resultados de los estudios
sobre pronóstico de la lumbalgia, este listado resume algunos factores a tener en cuenta:
 Haber sufrido episodios previos en los últimos 5 años.
 Sexo femenino.
 Edad superior a 50 años.
 Poco ejercicio físico.
 Dolor irradiado.
 Signo de Lasègue positivo.
 Incapacidad producida por el dolor al inicio del episodio.
 Problemas laborales (conflictos, trabajo con alta demanda, baja satisfacción laboral,
trabajos monótonos).
 Problemas emocionales (depresión, ansiedad).
En caso de que al inicio o a lo largo del proceso exista paresia progresiva, incontinencia
de esfínteres o síndrome de cauda equina, se deriva al paciente con urgencia para su
intervención quirúrgica. También debe considerarse la valoración quirúrgica en caso de
 Dolor intolerable de > 6 semanas pese a tratamiento médico.
 Dolor que limita la deambulación y cede con reposo de > 6 meses con imagen
radiológica positiva.
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Tratamiento
Aunque aconsejar el aumento de la actividad física no ha demostrado que pueda prevenir
el dolor en adultos sanos, tiene otros beneficios probados como la disminución del riesgo
cardiovascular, la obesidad y la osteoporosis. No hay un tipo de ejercicio más
recomendable que otro; el paciente elige el que más se adapta a sus características y
posibilidades.
Es recomendable informar al enfermo sobre la lumbalgia sobre la base de un modelo
biopsicosocial, explicando al paciente que la lumbalgia inespecífica no se debe a ninguna
enfermedad grave y que, en ausencia de signos que vayan a modificar el tratamiento, no
se precisan pruebas especiales.
Salvo en los primeros días en que el dolor puede ser grave e invalidante, no está indicado
hacer reposo. Existen datos suficientes para afirmar que el reposo en cama es menos
eficaz que cualquier otra alternativa terapéutica. Así, no debe recomendarse y debería
limitarse a los pocos días en los que el paciente normalmente tiene dolor grave al
moverse (generalmente menos de 4). Mantener el máximo de actividad posible (incluso su
actividad laboral habitual) es beneficioso para los pacientes, dado que mejoran más
rápido los síntomas, disminuye el riesgo de paso a la cronicidad y se reduce el tiempo que
están fuera del trabajo. En sujetos con ciática, hay poca o ninguna diferencia entre la
recomendación de reposo en cama y la de permanecer en actividad, entre el reposo en
cama y los ejercicios o la fisioterapia y entre 7 días de reposo en cama ó 2 a 3 días.
El tratamiento con ejercicios es efectivo para disminuir el dolor y mejorar la función en
adultos con dolor lumbar crónico. En la lumbalgia subaguda (6 a 12 semanas), la base
fundamental del tratamiento es la realización de ejercicio físico. En el dolor lumbar agudo,
el tratamiento con ejercicios es tan efectivo como otros tratamientos conservadores.
Los analgésicos y los antiinflamatorios son útiles para reducir el dolor y mejorar la
capacidad funcional, como agentes de alivio mientras la evolución natural permite la
recuperación. Puede usarse paracetamol a intervalos regulares (no a demanda). Si no
fuera suficiente para controlar el dolor se añade ibuprofeno y/o un opioide débil (codeína o
tramadol en dosis bajas). Los ensayos clínicos con analgésicos en la lumbalgia aguda se
hicieron con pocos pacientes, por lo que su beneficio podría ser más discutible; los
antiinflamatorios tienen más efectos secundarios, aunque las pruebas de su eficacia son
más contundentes.
No existe información de la eficacia de los antidepresivos en la lumbalgia aguda. En las
formas crónicas pueden ser útiles, aunque quizás sea más importante tomarse el tiempo
suficiente para evaluar la existencia de problemas sociales, psicológicos o económicos y
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abordarlos. Los inhibidores de la recaptación de la serotonina; son más seguros y mejor
tolerados que los tricíclicos y tan eficaces como los nuevos antidepresivos.
En pacientes con exacerbaciones importantes de lumbalgia crónica que no responden a
paracetamol o ibuprofeno, pueden usarse opioides, con preferencia tramadol. Éstos
deben usarse durante periodos cortos (menores a 16 semanas), ya que su efecto a más
largo plazo es incierto y con frecuencia se hace un mal uso de esta medicación.
Existe evidencia que demuestra que los relajantes musculares son útiles en el dolor
lumbar agudo, sin que se hayan encontrado diferencias definitivas entre ellos. No tienen
utilidad en la lumbalgia crónica. Deben usarse con precaución ya que tienen efectos
secundarios importantes (inestabilidad, somnolencia, dependencia). No es aconsejable
prolongar la duración del tratamiento más de una semana. Puede usarse diazepam a
dosis bajas, usando la mayor fracción por la noche, o bien ciclobenzaprina.
No existe información que demuestre la utilidad de las inyecciones de esteroides a ningún
nivel. Además, en algunos casos, los efectos secundarios pueden ser importantes.
Tampoco se dispone de evidencia sobre la utilidad de la vitamina B, por lo que se
desaconseja.
Las escuelas de dolor lumbar (programas educativos que incluyen ejercicios) no tienen
utilidad alguna en el dolor lumbar agudo. En el dolor crónico, los resultados parecen
beneficiosos al disminuir el dolor y mejorar la capacidad funcional, a corto y medio plazo y
en los sitios de trabajo. No se dispone de información que indique que prevengan el dolor
de espalda en individuos sanos o con riesgo para el dolor de espalda. Los enfoques
multidisciplinarios que incluyeron un componente psicológico tienen efectos positivos a
corto plazo en la mejora del dolor y a largo plazo en la vuelta al trabajo.
Los programas multicomponentes que incluyen información, consejos posturales y
ejercicios pueden ser útiles en las personas con lumbalgia crónica. Existen ensayos
clínicos que apoyan esas recomendaciones. No tienen utilidad en la lumbalgia aguda y
parece razonable valorar su indicación a partir de las 6 semanas de la presentación del
cuadro.
Los tratamientos físicos (masajes, ultrasonidos, calor local y onda corta) se recomiendan
habitualmente para aliviar el dolor agudo. Sin embargo no existen pruebas de que tengan
efecto alguno sobre los resultados ni utilidad clara en el manejo de la lumbalgia crónica;
no tienen efectos secundarios significativos. Tampoco la tracción es efectiva en ningún
tipo de dolor. El uso de corsé u otro tipo de sujeción lumbar puede ser perjudicial por la
atrofia muscular secundaria y no es útil en la lumbalgia.
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Existen numerosos ensayos clínicos sobre la manipulación en la lumbalgia simple con
resultados contradictorios. Puede producir alivio del dolor y satisfacción a corto plazo, con
efectos discretos o nulos a medio plazo. No es mejor que los cuidados habituales en
atención primaria. En la lumbalgia crónica también puede disminuir el dolor, aunque esta
mejoría es clínicamente poco relevante. No parece que tenga mayores complicaciones si
la efectúa un individuo entrenado, aunque no debe realizarse ante déficit neurológico o
dolor radicular. La tracción, continua o intermitente, no es más efectiva para mejorar el
dolor, la discapacidad o la ausencia al trabajo en comparación con el placebo.
Los ensayos clínicos realizados para evaluar la eficacia de la acupuntura son de baja
calidad. En varias revisiones sistemáticas se encontró nula o dudosa evidencia que
sustente su recomendación en el dolor crónico. No tiene utilidad en el cuadro agudo.
La neurorreflexoterapia consiste en la implantación de varios dispositivos epidérmicos en
puntos gatillo de la espalda y en el pabellón auricular. Parece una intervención segura y
eficaz para el tratamiento del dolor lumbar crónico inespecífico, aunque los estudios
fueron realizados por médicos específicamente adiestrados y experimentados. No se
puede recomendar de forma generalizada: se necesitan más ensayos en otros contextos.
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