Download Formulario de Información del Paciente Apellido: Nombre: MI: Sr

Formulario de Información del Paciente
Apellido:
Nombre:
MI:
 Sr.  Sra.  Srita.  Dr.
Estado Civil:  Soltero/a Casado/a  Divorciado/a  Viudo/a
SSN: ______-____-______
Correo Electrónico:
Dirección:
Ciudad:
Teléfono de Casa:
Estado:
Teléfono Celular:
Fecha de Nacimiento:
Área Postal:
Teléfono de Trabajo:
Indique a que correo de voz, estamos autorizados a dejar mensajes importantes:  Ninguno  Casa  Celular  Trabajo
Empleo del Paciente
Empleo:
Puesto:
Dirección de Empleo:
Ciudad:
Estado:
Área Postal:
Teléfono de Oficina:
Fax:
Persona de Contacto:
Situación Laboral:  Tiempo Completo  A Media Jornada  Retirado/a  Estudiante  Desempleado/a
Medico de Atención Primaria
Apellido:
Nombre:
Dirección:
Ciudad:
Hospital/ Centro:
Estado:
Área Postal:
Teléfono de Oficina:
Contacto de Emergencia
Apellido:
Teléfono de Casa:
Nombre:
Teléfono Celular:
Relación al Contacto:
Información de Seguro:
Relación con el titular de la Póliza:  Mismo Cónyuge  Hijo/a  Otro
Apellido del Asegurado Principal:
Estado Civil:
SSN: ______-____-______
Correo Electrónico:
Soltero/a
Dirección:
MI:
Casado/a
Divorciado/a
Ciudad:
Teléfono de Casa:
Viudo/a
Estado:
Teléfono Celular:
Empleo del Asegurado Principal
Grupo#:
Nombre:
 Mr.  Mrs.  Ms.  Dr.
Fecha de Nacimiento:
Área Postal:
Teléfono de Trabajo:
Empleo:
Puesto:
Fecha de Inicio:
Dirección de Empleo:
Ciudad:
Teléfono de Oficina:
Fax:
Situación Laboral:
ID#:
Tiempo Completo
A Media Jornada
Estado:
Área Postal:
Nombre de Contacto:
Retirado/a
¿Es esta una lesión indemnización por accidentes, Accidentes de
Vehículos de Motor o Demanda por Lesiones Personales? Sí No
Estudiante
Desempleado/a
¿Tiene una póliza
secundaria?
Sí
No
Si su respuesta es SI a cualquiera de estas preguntas,
por favor complete WMC / PI Formulario Demanda.
Entiendo que soy financieramente responsable de todos los cargos por los servicios, incluido el saldo remanente después del pago de los beneficios del
seguro posible. Por la presente, ceder, transferir, y establecer a Chicago Centro de Deporte y Medicina Ortopédica todos mis derechos, título e interés
para mis beneficios de reembolso médico bajo mi póliza de seguro con mi compañía de seguros. Autorizo la divulgación de cualquier información médica
necesaria para procesar este reclamo. También doy mi consentimiento para el uso y divulgación de información de salud protegida por Chicago Centro de
Deporte y Medicina Ortopédica para operaciones de tratamiento, pago y atención médica, a cualquier profesional de la salud. Entiendo que si mi cuenta
se coloca en una agencia de colección exterior, que yo soy responsable por todos los costos asociados con esta agencia o de cualquier tercero, incluyendo,
pero no limitado a cargos por pagos atrasados, intereses y honorarios de abogado. He leído el Aviso sobre la Ley de Privacidad de HIPAA y entender estos
son mis derechos de privacidad. Los cheques devueltos tendrán un cargo de $ 40.00. También entiendo que habrá un cargo de $ 25.00 por citas perdidas /
no show y cancelaciones realizadas dentro de las 24 horas de mi cita.
Firma Del Paciente o Tutor __________________________________________________________ Fecha: ______________
Firma del Garante: _______________________________________________________________ Fecha: ______________
G:\Clinic Forms\New Patient Forms\New Patient Face Sheet.doc 02/02/2013 BR
Office Use Only
☐ Updated Patient Information Only
FGP | DOL HMO MDC PPO SCH WMC PI Other __________
Patient Type | DIR ION HER MDR QF WR Other __________
Injury Type | High School/Sports Injury
Images | X-RAY MRI CT Other ___________________
Chicago Center for Sports Medicine and Orthopedic Surgery
Formulario de Historial Médico
Fecha:_________________
Apellido: ______________________________________ Nombre: _____________________________________MI: _________
Fecha de Nacimiento: _______________________ Edad: _________________ Estatura: ___________________ Peso:
______________
¿Quién lo refirió a nosotros?
Doctor | Nombre: __________________________________________________ Tel # | ____________________________
Hospital/Centro | Nombre: ___________________________________________ Tel # | ____________________________
Otro | Nombre: ___________________________________________________ Tel # | ____________________________
Problema o lesiones: Derecha / Izquierda _____________________________ Fecha del accidenté lesión ________________
Síntomas de problema o lesión:____________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
Como ocurrió esta lesión?_________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________
¿Tiene alguna alergia a medicamentos? Circule uno:
Sí No | En caso afirmativo, detalle a continuación.
Alergia | ________________________________________ Reacción | ______________________________________________
Alergia | ________________________________________ Reacción | ______________________________________________
¿Está tomando algún medicamento? Circule uno:
Sí No
| En caso afirmativo, detalle a continuación.
Medicamentos | ____________________________________________ Dosificación | _________________________________
Medicamentos | ____________________________________________ Dosificación | _________________________________
Medicamentos | ____________________________________________ Dosificación | _________________________________
¿Tiene o ha tenido alguna vez cualquiera de los siguientes problemas médicos? Marque todos los que correspondan:
Enfermedades del corazón
Enfermedad pulmonar
Gota
diabetes
anemia
HIV +
Problemas de Circulación
Células Falciformes
Fractura de huesos
Tendencia al sangrar
Ulcera Estomacal
Lesiones de espalda o cuello
Alta Presión
Artritis Reumatoide o Lupus
Cáncer (tipo)
Otro (describa): _______________________________________________________________________________________
Usted fuma? Circule uno:
Sí No
| Cuantos paquetes/Cigs por día? ___________________________________________
Consume alcohol? Circule uno: Si No | Cuantas bebidas por semana? ___________ por mes? ___________
¿Ha tenido alguna cirugía? Circule uno: Sí No |Por favor anote cuales y fechas que usted ha tenido, e incluye algún tipo de
complicaciones:
Cirugía | ______________________________ Date | _________________ Complicación? | ___________________________
Cirugía | ______________________________ Date | _________________ Complicación? | ___________________________
Cirugía | ______________________________ Date | _________________ Complicación? | ___________________________
¿Algún miembro de su familia inmediata ha tenido? Marque todo lo que corresponda.
Cáncer | tipo:
Enfermedad pulmonar, TB
Enfermedades del ccorazón
Diabetes
G:\Clinic Forms\New Patient Forms\Medical History Form (Spanish).docx
6/13/13 AB
Chicago Center for Sports Medicine & Orthopedic Surgery
Dr. Gregory L. Primus
Dr. Doré E. DeBartolo
18660 Graphics Drive, Suite 100
Tinley Park, IL. 60477
Office| (708) 263-2000
Fax| (708) 263-2023
Formulario de información de Farmacia
Si desea que su información de farmacia se mantenga en los archivos de nuestra oficina, por
favor complete la información requerida a continuación.
Fecha: _____________________
Nombre del Paciente:________________________________________________
Nombre de Farmacia:________________________________________________
Dirección de Farmacia:______________________________________________
________________________________________________________________
________________________________________________________________
(Si usted no sabe la dirección exacta, por favor ponga las intersecciones mas
cercanas)
Teléfono de Farmacia: ______________________________________________
Número de fax de Farmacia:_________________________________________
Firma del Paciente:__________________________________________________
Please inform our office promptly if there are any changes to the above information.
Plea
G:\Clinic Forms\New Patient Forms\Pharmacy Info Form.docx 02/13/13 BR