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988 Broadway, Suite 201, Bayonne, NJ 07002
300 Parker Avenue, Clifton, NJ 07011
612 Rutherford Ave, Lyndhurst, NJ 07071
Lista de Verificación
Fecha De la Cita:
____/____/20 __
Una lista rápida de los elementos necesarios en su primera visita con nosotros:
Formulario De Inscripción
Lista de Medicamentos y Alergias
Privacidad Forma
Botellas de medicina física (si usted está usando alguna)
Tarjeta(s) del seguro [primario/secundario]
Identificación con Foto
Los expedientes médicos de atención primaria médico anterior
Co- pago (si usted tiene un)
* Si usted no puede llegar al consultorio de su médico anterior para obtener los registros médicos,
por favor haga lo siguiente:
• Imprimir un formulario de solicitud de atención médica de lanzamiento.
• Envíalo a su médico para conocer la ubicación que va a visitar. Esto permitirá a su doctor para
que nos envíe por fax su registro.
Rev. 10/29/2014
988 Broadway, Suite 201, Bayonne, NJ 07002
300 Parker Avenue, Clifton, NJ 07011
612 Rutherford Ave, Lyndhurst, NJ 07071
Lista de Medicamentos y Alergias
Nombre
Fecha de Nacimiento
DATE
Please list all medications you are currently taking:
Medicación
Dosis
ALERGIAS
¿Con qué frecuencia se
utiliza el medicamento?
Razón para Tomar
Fecha
de Inicio
DESCRIPCIÓN DE LAS REACCION(ES)
INFORMACIÓN ADICIONAL / COMENTARIOS
Rev. 10/29/2014
ACUSE DE RECIBO DEL AVISO DE PRÁCTICAS DE PRIVACIDAD
Estamos obligados por ley a mantener la privacidad de la información y proporcionar a las personas con este aviso de
nuestras obligaciones legales y los procedimientos de privacidad con respecto a su información de salud protegida. Si
usted tiene alguna objeción a esta forma, por favor notifique a nuestra Administración (201) 460-0063.
Por favor conteste las siguientes preguntas y poner su firma reconoce que ha recibido este "aviso de nuestra política de
privacidad y procedimientos" y han proporcionado una dirección específica y la autorización en la protección de su
información de salud:
•
¿Que podemos ofrecerle información sobre su salud personal?
(Marque todas las que correspondan y dar el número de teléfono)
( ) Cónyuge
( ) Niños
( ) Padres
( ) Otros, especifique:____________________
Número de Teléfono_____________________________________
•
¿Podemos dejar información personal de salud en su contestador automático en el hogar?
( ) SÍ
( ) No
•
¿Podemos utilizar el correo electrónico para comunicar información sobre su salud personal?
( ) SÍ
( ) No
Correo Electrónico: _________________________________________________
Al marcar "Sí", yo entiendo que United Medical utilizará los medios razonables para proteger la seguridad y
confidencialidad de la información de correo electrónico enviados y recibidos. Sin embargo, también entiendo que
United Medical no puede garantizar la seguridad y confidencialidad de la comunicación por correo electrónico. Por lo
tanto, yo reconozco que United Medical no será responsable por la divulgación indebida de información confidencial que
no es causado por mala conducta intencional del proveedor.
Yo, _______________________, ha leído y acepta el Aviso de United Medical de prácticas de privacidad.
(Por favor, escriba su nombre)
Firma: _______________________________________________
Fecha de Hoy: __________________________
For Office Use Only
We have attempted to obtain written acknowledgement of compliance with our Notice of Privacy Practices, but
acknowledgement could not be obtained.
Reason:_________________________________________________________________________________________
Rev. 10/29/2014
Fecha: ______/______/20____
Médico de atención
[Alday] [De Jesus, APN] [Hamadeh] [Hazzah] [Hoffman] [Muccino] [Neno] [Park, APN] [Park] [Sabido] [Singh]
primaria para ver hoy:
[Albaum]
[Kofman]
Especialista para ver:
[Boxer]
[Krohn]
[Briganti]
[Marki]
[Goykhman]
[Nadiminti]
[Gronowitz]
[Strizhevsky]
[Gupta]
[Vogel]
[Hamadeh]
[Zheng]
INFORMACIÓN
Nombre - Apellido
Primer
Sexo:
Estado Civil:
Lenguaje de Preferencia:
[Inglés]
[Italiano]
Fecha de Nacimiento
[Mes / Día / Año]
Segundo
[Coreano]
[Soltero]
[Casado]
[Español]
[Japonés]
[Divorciado]
[Chino]
[Polaco]
Número de seguridad
socia
[Portugués]
[Viudo]
[Francés]
[AItalilemán]
[Rusonot ]
[Tagalog]
[Hindi]
[N/A]
Método de Comunicación Preferido: [Casa#] [Trabajo#] [Celular#] [Correo Electrónico] [Carta]
Método Recordatorio: [Correo Electrónico]
[Carta]
Etnicidad: ¿Es usted de origen hispano o latino? Raza [Seleccione una or mas]: [Blanco]
[Negro/Americano Africano]
[SÍ] [No]
[Indio Americano/Nativo de Alaska
Dirección de la Calle:
Teléfono:
[Nativo de Hawaii/Otra Isla Del Pacífico]
Ciudad:
(Casa)
Estado:
(Trabajo)
[Asiático]
[Otra]
Codigo Postal:
(Celular)
Correo Electrónico:
Contacto de Emergencia - Nombre:
Relación:
Teléfono:
RECOMENDACIÓN
¿Alguien lo refirió a nosotros?
Nombre:
Relación:
¿Síconsulta con un especialista, quien es su médico de
Nombre:
Teléfono:
FARMACIA
Su farmacia nombre:
¿Tiene usted un plan de recetas?
Cuidad:
[SÍ]
[NO]
Preferencia: [Marca]
¿Desea que se le recuerde las pruebas/citas pendientes?
[SÍ]
Teléfono:
[Medicina Genérico]
[NO]
¿Tiene una testamento vital?
[SÍ]
¿Tiene una barrera de comunicación? [CIEGO]
[NO]
[SORDO]
INFORMACIÓN DE SEGUROS
Seguro:
Nombre del titular de la póliza:
Numero de Póliza:
Fecha de Nacimiento:
/
Relación del paciente con el titular de la póliza
[Sí Mismo]
/
Dirección de la Calle:
Seguro Secundario (si es aplicable):
Numero de Grupo:
[Cónyuge]
Ciudad:
Yo verifique que la información dada es correcta.
[Cónyuge]
[Niño]
[Otra] ___________________
Estado:
Nombre del titular de la póliza:
Relación del paciente con el titular de la póliza: [Sí Mismo]
[Niño]
Codigo Postal:
Numero de Póliza:
[Otra] ___________________
Fecha
________/________/20___
Firma
Rev. 10/28/2014