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INFECCION EN PANCREATITIS AGUDA
• Julio Pontet
• 2016
PARTES DE ESTE TEMA
1. IMPORTANCIA Y GENERALIDADES.
CONCEPTOS PREVIOS NECESARIOS
2. DIAGNOSTICO/DETECCION DE
INFECCION
3. PROFILAXIS
4. TRATAMIENTO
1. INTERVENCIONISTA
2. ATB
PARTES DE ESTE TEMA
1. IMPORTANCIA Y GENERALIDADES.
2.
3.
4.
CONCEPTOS PREVIOS NECESARIOS
DIAGNOSTICO/DETECCION DE INFECCION
PROFILAXIS
TRATAMIENTO
1.
2.
INTERVENCIONISTA
ATB
Pancreatitis aguda severa
2 Fases
fase 1
Fase 2
Semanas 1-2
SIRS- citoquinas
Semanas 2-3 en adelante
Infeccion de necrosis
DOM
72
IMPORTANCIA DEL PROBLEMA
LA COMPLICACION INFECCIOSA
Modifica el pronostico
Modifica el tratamiento
Médico- ATB
Procedimientos quirúrgicos
Prolonga estadía y aumenta costos
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Septic multiple organ systemic failure is
the cause in 80% of all deaths from this
disease.
Muller C et al. Gut 2000;46:233–238)
CLASIFICACIÓN DE BALTHAZAR:
VALORACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS
PANCREATITIS AGUDAS SEGÚN LA TAC
Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JHC. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990; 174: 331- 336.
Grado A
Páncreas normal
Grado D
Aumento del páncreas, normal y difuso, que incluye:
-irregularidades de la glándula
-dilatación del ducto pancreático
-colecciones líquidas pequeñas sin evidencia de enfermedad
peripancreática
Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con cambios
inflamatorios en la grasa peripancreática
Colección líquida o flemón único bien definido
Grado E
Dos o más colecciones mal definidas o presencia de gas en o cerca del
páncreas
Grado B
Grado C
Otra clasificación….(2013)
Infeccion en pancreatitis
Tasa global 10% pero
NECROSIS INCREMENTA tasa de infección
hasta 40-80%
El tratamiento quirúrgico disminuye la
mortalidad de PAN infectada (Worl J Surg 1997; 21: 155).
NECROSIS PANCREATICA
INFECTADA
ES LA PRINCIPAL Y
MAS DEVASTADORA
COMPLICACIÓN DE LA
P.A.G.
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PARTES DE ESTE TEMA
1. IMPORTANCIA Y GENERALIDADES.
CONCEPTOS PREVIOS NECESARIOS
2. DIAGNOSTICO/DETECCION DE
INFECCION
3. PROFILAXIS
4. TRATAMIENTO
1. INTERVENCIONISTA
2. ATB
Sospechando….
PENSAMOS EN INFECCION…..
EXTRAPANCREATICA? PANCREATICA?
• Pancreatica? = PAF
NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
DIAGNOSTICO
PUNCION ECOGUIADA
CON AGUJA FINA
O guia por TC
BACTERIOLOGICO
POSITIVO
TAC GAS
RETROPERITONEAL
CLINICA :
DOLOR
si SIRS
86
Currently, guided fine needle aspiration is
the only invasive means for an early and
accurate diagnosis of infected necrosis
and the standard new techniques have to
compete with it.
Rau B. et al. Gut 1997; 41: 832–840)
CTI Hospital de Clínicas- Cátedra de Medicina
Intensiva 2007.
90
NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
CUANDO HACER PUNCION PERCUTANEA GUIADA?
EMPEORA LA CLINICA
* FIEBRE >38
* LEUCOCITOS>12000 O < 4000
* TAQUICARDIA – POLIPNEA
PERSISTENCIA S.I.R.S. > DE 10 DIAS
CUADRO CLINICO INDISTINGUIBLE N.P.E. Y
N.P.I.
PUNCION BACTRIOLOGIA
+ SE OPERA
- SE ESPERA
87
An accurate and readily available
biochemical parameter for identifying
patients who are at risk of developing infected
necrosis would contribute to an easier, less
invasive, and less cost intensive diagnosis.
PCT
IL-8- citoquina activadora neutrofilos.
G-CSF –Estimulante de colonias de
granulocitos-macrófagos
IL-6
PCR
TNF alfa
CTI Hospital de Clínicas- Cátedra de Medicina
Intensiva 2007.
94
Rau B. et al. Gut 1997; 41: 832–840
95
median PCT peaks in
infected necrosis with
MODS
28.8 ng/ml, (3.1–186.2)
versus
infected necrosis without
MODS
3.8 ng/ml, (1.7–5.8),
with sterile necrosis did not
cause a relevant increase in PCT
sterile necrosis with MODS
1.0, (0.6–1.7).
Rau B. et al. Gut 1997; 41: 832–840
CTI Hospital de Clínicas- Cátedra de Medicina
Intensiva 2007.
96
97
99
100
Rau B. et al. Int Care Med 2000; 26: 159-164.
CTI Hospital de Clínicas- Cátedra de Medicina
Intensiva 2007.
101
CTI Hospital de Clínicas- Cátedra de Medicina
Intensiva 2007.
104
Inflammatory cytokines, C reactive protein,
and procalcitonin as early predictors of
necrosis infection in acute necrotizing
pancreatitis
Riche F. Surgery. 133(3):257-262, March
2003.
To better target patients in whom antibiotic
prophylaxis could be beneficial,
IL-6, TNF-[alpha], CRP, and PCT were measured during the first 3
days after admission
106
PCT (P < 0.003) and IL-6 (p < 0.04)
were higher in the serum of patients who eventually
developed infection of necrosis
No difference was noted between the 2 groups for TNF- [alpha] and CRP.
The combination of IL-6 < 400 pg/l and PCT < 2 ng/L
best identified patients who were not at risk for
necrosis infection.
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1. IMPORTANCIA Y GENERALIDADES.
CONCEPTOS PREVIOS NECESARIOS
2. DIAGNOSTICO/DETECCION DE
INFECCION
3. PROFILAXIS
4. TRATAMIENTO
1. INTERVENCIONISTA
2. ATB
PROFILAXIS ATB ?
Mazaki, T.; Ishii, Y.; Takayama, T. Division of Digestive Surgery,
Department of Surgery, Nihon University School of Medicine, Tokyo,
Japan
Meta-analysis of prophylactic antibiotic use in acute
necrotizing pancreatitis
British Journal of Surgery. 93(6):674-684, June 2006.
Background: Thassesses whether intravenous prophylactic antibiotic use
reduces infected necrosis and death in acute necrotizing
pancreatitis.
Methods: A meta-analysis of randomized controlled trials .
Results: Six of 328 studies assessed were included in data
extraction.
Primary outcome measures were infected necrosis and death.
Secondary outcome measures were non-pancreatic infections,
surgical intervention and length of hospital stay.
Prophylactic antibiotic use was not associated with a statistically
significant reduction in
infected necrosis (RR 0.77); (P = 0.173),
mortality (RR 0.78) (P = 0.404),
non-pancreatic infections (RR 0.71, P = 0.402)
and surgical intervention (RR 0.78 ; P = 0.167).
It was, however, associated with a statistically significant reduction in
hospital stay (P = 0.040).
Conclusion: Prophylactic antibiotics do not prevent
infected necrosis or death in acute necrotizing
pancreatitis.
111
Controversia
• GUIAS IAP-APA 2013
• GUIAS ACG 2013
– No ATB profiláctico
• GUIAS JPN 2015
– ATB en fase temprana (72 h) en PA severa
• Opinión mayoritaria: NO ATB
The lowest incidence of use of antibiotic
prophylaxis was 41% and the highest 88%.
Basado en encuestas mas de 2300 médicos
Sincerarnos, discutir entre nosotros y
con los cirujanos.
Luego decidir
• Hacer ATB
– Quizás beneficio en algunos
pacientes seleccionados
– Tranquiliza al cirujano!! Y a
algunos intensivistas
• NO hacer ATB
– Lo que tiene más evidencia
– Exige monitoreo apropiado
en búsqueda de la infección
– Paciente no “seleccionado”
en su flora por ATB
– Quizás Menos MO MR
PARTES DE ESTE TEMA
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INFECCION
3. PROFILAXIS
4. TRATAMIENTO
1. INTERVENCIONISTA
2. ATB
TRATAMIENTO EN LA PANCREATITIS
INFECTADA
Minimally Invasive Step-up Approach
1. The first step was percutaneous or endoscopic
transgastric drainage. The preferred route was through the
left retroperitoneum, thereby facilitating minimally invasive
retroperitoneal necrosectomy at a later stage, if necessary.
2. If there was no clinical improvement after 72 hours
and if the position of the drain (or drains) was inadequate or
other fluid collections could be drained, a second
drainage procedure was performed.
3. If this was not possible, or if there was no clinical improvement
after an additional 72 hours, the second step, videoassisted
retroperitoneal debridement (VARD) with
postoperative lavage, was performed.
4. (Otra opción: necrosectomia transgástrica)
NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
NECROSECTOMIA
MANEJO DEL
PANCREAS
REMANENTE =
TEMA DE
DISCUSION.
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NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
TARDIA
NO ANTES DE LA 3º
SEMANA
CONSOLIDE Y LIMITE
LA NECROSIS
METODOS :
ABIERTOS R.PROG.
CERRADOS
CIERRE Y LAVADOS
ABORDAJE
POSTERIOR
117
TRATAMIENTO QUIRURGICO
METODO CERRADO
119
NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
TRATAMIENTO QUIRURGICO
MARSUPIALIZACION LAPAROSTOMIA
DRENAJE AMPLIO
DE LA LOGIA
CURACIONES
PROGRAMADAS
DEBRIDAMIENTO
REPETIDO
MENOS ABSCESOS INTRA
ABDOMINALES
RECURRENTES
120
NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
DRENAJE ABIERTO (BRADLEY)
NECROSECTOMIA
EN ETAPAS
MANIOBRAS
DIGITALES SUAVES
ROMAS
RELLENO DE LA
LOGIA CON GASAS
VASELINADAS
124
MARSUPIALIZACIÓN
(OPEN PACKING)
ABORDAJE
RETROPERITONEAL 12ª
COSTILLA
130
NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
DRENAJE ABIERTO (BRADLEY)
YEYUNOSTOMIA DE
ALIMENTACION
AISLAMIENTO DEL
COLON Y ASAS
YEYUNALES
LAVADO PROFUSO
CON VARIOS LITROS
DE S. FISIOLOGICO
REEXPLORAR CADA 48
o 72 Hrs.
125
NECROSIS PANCREATICA INFECTADA
DRENAJE ABIERTO (BRADLEY)
CIERRE PARIETAL
ABIERTO CON
SUTURA DEL
ESTOMAGO A LA
PARED
VACUM PACK
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3. PROFILAXIS
4. TRATAMIENTO
1. INTERVENCIONISTA
2. ATB
MENSAJE FINAL: nuevo paradigma
“menos es más”
• Uso racional de ATB- no profilaxis
• Administración racional-acotada de fluídos
• Evitar grandes cirugías- intervencionismo menor
posible