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INFECCION EN PANCREATITIS AGUDA • Julio Pontet • 2016 PARTES DE ESTE TEMA 1. IMPORTANCIA Y GENERALIDADES. CONCEPTOS PREVIOS NECESARIOS 2. DIAGNOSTICO/DETECCION DE INFECCION 3. PROFILAXIS 4. TRATAMIENTO 1. INTERVENCIONISTA 2. ATB PARTES DE ESTE TEMA 1. IMPORTANCIA Y GENERALIDADES. 2. 3. 4. CONCEPTOS PREVIOS NECESARIOS DIAGNOSTICO/DETECCION DE INFECCION PROFILAXIS TRATAMIENTO 1. 2. INTERVENCIONISTA ATB Pancreatitis aguda severa 2 Fases fase 1 Fase 2 Semanas 1-2 SIRS- citoquinas Semanas 2-3 en adelante Infeccion de necrosis DOM 72 IMPORTANCIA DEL PROBLEMA LA COMPLICACION INFECCIOSA Modifica el pronostico Modifica el tratamiento Médico- ATB Procedimientos quirúrgicos Prolonga estadía y aumenta costos 73 Septic multiple organ systemic failure is the cause in 80% of all deaths from this disease. Muller C et al. Gut 2000;46:233–238) CLASIFICACIÓN DE BALTHAZAR: VALORACIÓN MORFOLÓGICA DE LAS PANCREATITIS AGUDAS SEGÚN LA TAC Balthazar EJ, Robinson DL, Megibow AJ, Ranson JHC. Acute pancreatitis: value of CT in establishing prognosis. Radiology. 1990; 174: 331- 336. Grado A Páncreas normal Grado D Aumento del páncreas, normal y difuso, que incluye: -irregularidades de la glándula -dilatación del ducto pancreático -colecciones líquidas pequeñas sin evidencia de enfermedad peripancreática Alteraciones pancreáticas intrínsecas asociadas con cambios inflamatorios en la grasa peripancreática Colección líquida o flemón único bien definido Grado E Dos o más colecciones mal definidas o presencia de gas en o cerca del páncreas Grado B Grado C Otra clasificación….(2013) Infeccion en pancreatitis Tasa global 10% pero NECROSIS INCREMENTA tasa de infección hasta 40-80% El tratamiento quirúrgico disminuye la mortalidad de PAN infectada (Worl J Surg 1997; 21: 155). NECROSIS PANCREATICA INFECTADA ES LA PRINCIPAL Y MAS DEVASTADORA COMPLICACIÓN DE LA P.A.G. 84 PARTES DE ESTE TEMA 1. IMPORTANCIA Y GENERALIDADES. CONCEPTOS PREVIOS NECESARIOS 2. DIAGNOSTICO/DETECCION DE INFECCION 3. PROFILAXIS 4. TRATAMIENTO 1. INTERVENCIONISTA 2. ATB Sospechando…. PENSAMOS EN INFECCION….. EXTRAPANCREATICA? PANCREATICA? • Pancreatica? = PAF NECROSIS PANCREATICA INFECTADA DIAGNOSTICO PUNCION ECOGUIADA CON AGUJA FINA O guia por TC BACTERIOLOGICO POSITIVO TAC GAS RETROPERITONEAL CLINICA : DOLOR si SIRS 86 Currently, guided fine needle aspiration is the only invasive means for an early and accurate diagnosis of infected necrosis and the standard new techniques have to compete with it. Rau B. et al. Gut 1997; 41: 832–840) CTI Hospital de Clínicas- Cátedra de Medicina Intensiva 2007. 90 NECROSIS PANCREATICA INFECTADA CUANDO HACER PUNCION PERCUTANEA GUIADA? EMPEORA LA CLINICA * FIEBRE >38 * LEUCOCITOS>12000 O < 4000 * TAQUICARDIA – POLIPNEA PERSISTENCIA S.I.R.S. > DE 10 DIAS CUADRO CLINICO INDISTINGUIBLE N.P.E. Y N.P.I. PUNCION BACTRIOLOGIA + SE OPERA - SE ESPERA 87 An accurate and readily available biochemical parameter for identifying patients who are at risk of developing infected necrosis would contribute to an easier, less invasive, and less cost intensive diagnosis. PCT IL-8- citoquina activadora neutrofilos. G-CSF –Estimulante de colonias de granulocitos-macrófagos IL-6 PCR TNF alfa CTI Hospital de Clínicas- Cátedra de Medicina Intensiva 2007. 94 Rau B. et al. Gut 1997; 41: 832–840 95 median PCT peaks in infected necrosis with MODS 28.8 ng/ml, (3.1–186.2) versus infected necrosis without MODS 3.8 ng/ml, (1.7–5.8), with sterile necrosis did not cause a relevant increase in PCT sterile necrosis with MODS 1.0, (0.6–1.7). Rau B. et al. Gut 1997; 41: 832–840 CTI Hospital de Clínicas- Cátedra de Medicina Intensiva 2007. 96 97 99 100 Rau B. et al. Int Care Med 2000; 26: 159-164. CTI Hospital de Clínicas- Cátedra de Medicina Intensiva 2007. 101 CTI Hospital de Clínicas- Cátedra de Medicina Intensiva 2007. 104 Inflammatory cytokines, C reactive protein, and procalcitonin as early predictors of necrosis infection in acute necrotizing pancreatitis Riche F. Surgery. 133(3):257-262, March 2003. To better target patients in whom antibiotic prophylaxis could be beneficial, IL-6, TNF-[alpha], CRP, and PCT were measured during the first 3 days after admission 106 PCT (P < 0.003) and IL-6 (p < 0.04) were higher in the serum of patients who eventually developed infection of necrosis No difference was noted between the 2 groups for TNF- [alpha] and CRP. The combination of IL-6 < 400 pg/l and PCT < 2 ng/L best identified patients who were not at risk for necrosis infection. 107 PARTES DE ESTE TEMA 1. IMPORTANCIA Y GENERALIDADES. CONCEPTOS PREVIOS NECESARIOS 2. DIAGNOSTICO/DETECCION DE INFECCION 3. PROFILAXIS 4. TRATAMIENTO 1. INTERVENCIONISTA 2. ATB PROFILAXIS ATB ? Mazaki, T.; Ishii, Y.; Takayama, T. Division of Digestive Surgery, Department of Surgery, Nihon University School of Medicine, Tokyo, Japan Meta-analysis of prophylactic antibiotic use in acute necrotizing pancreatitis British Journal of Surgery. 93(6):674-684, June 2006. Background: Thassesses whether intravenous prophylactic antibiotic use reduces infected necrosis and death in acute necrotizing pancreatitis. Methods: A meta-analysis of randomized controlled trials . Results: Six of 328 studies assessed were included in data extraction. Primary outcome measures were infected necrosis and death. Secondary outcome measures were non-pancreatic infections, surgical intervention and length of hospital stay. Prophylactic antibiotic use was not associated with a statistically significant reduction in infected necrosis (RR 0.77); (P = 0.173), mortality (RR 0.78) (P = 0.404), non-pancreatic infections (RR 0.71, P = 0.402) and surgical intervention (RR 0.78 ; P = 0.167). It was, however, associated with a statistically significant reduction in hospital stay (P = 0.040). Conclusion: Prophylactic antibiotics do not prevent infected necrosis or death in acute necrotizing pancreatitis. 111 Controversia • GUIAS IAP-APA 2013 • GUIAS ACG 2013 – No ATB profiláctico • GUIAS JPN 2015 – ATB en fase temprana (72 h) en PA severa • Opinión mayoritaria: NO ATB The lowest incidence of use of antibiotic prophylaxis was 41% and the highest 88%. Basado en encuestas mas de 2300 médicos Sincerarnos, discutir entre nosotros y con los cirujanos. Luego decidir • Hacer ATB – Quizás beneficio en algunos pacientes seleccionados – Tranquiliza al cirujano!! Y a algunos intensivistas • NO hacer ATB – Lo que tiene más evidencia – Exige monitoreo apropiado en búsqueda de la infección – Paciente no “seleccionado” en su flora por ATB – Quizás Menos MO MR PARTES DE ESTE TEMA 1. IMPORTANCIA Y GENERALIDADES. CONCEPTOS PREVIOS NECESARIOS 2. DIAGNOSTICO/DETECCION DE INFECCION 3. PROFILAXIS 4. TRATAMIENTO 1. INTERVENCIONISTA 2. ATB TRATAMIENTO EN LA PANCREATITIS INFECTADA Minimally Invasive Step-up Approach 1. The first step was percutaneous or endoscopic transgastric drainage. The preferred route was through the left retroperitoneum, thereby facilitating minimally invasive retroperitoneal necrosectomy at a later stage, if necessary. 2. If there was no clinical improvement after 72 hours and if the position of the drain (or drains) was inadequate or other fluid collections could be drained, a second drainage procedure was performed. 3. If this was not possible, or if there was no clinical improvement after an additional 72 hours, the second step, videoassisted retroperitoneal debridement (VARD) with postoperative lavage, was performed. 4. (Otra opción: necrosectomia transgástrica) NECROSIS PANCREATICA INFECTADA TRATAMIENTO QUIRURGICO NECROSECTOMIA MANEJO DEL PANCREAS REMANENTE = TEMA DE DISCUSION. 116 NECROSIS PANCREATICA INFECTADA TRATAMIENTO QUIRURGICO TARDIA NO ANTES DE LA 3º SEMANA CONSOLIDE Y LIMITE LA NECROSIS METODOS : ABIERTOS R.PROG. CERRADOS CIERRE Y LAVADOS ABORDAJE POSTERIOR 117 TRATAMIENTO QUIRURGICO METODO CERRADO 119 NECROSIS PANCREATICA INFECTADA TRATAMIENTO QUIRURGICO MARSUPIALIZACION LAPAROSTOMIA DRENAJE AMPLIO DE LA LOGIA CURACIONES PROGRAMADAS DEBRIDAMIENTO REPETIDO MENOS ABSCESOS INTRA ABDOMINALES RECURRENTES 120 NECROSIS PANCREATICA INFECTADA DRENAJE ABIERTO (BRADLEY) NECROSECTOMIA EN ETAPAS MANIOBRAS DIGITALES SUAVES ROMAS RELLENO DE LA LOGIA CON GASAS VASELINADAS 124 MARSUPIALIZACIÓN (OPEN PACKING) ABORDAJE RETROPERITONEAL 12ª COSTILLA 130 NECROSIS PANCREATICA INFECTADA DRENAJE ABIERTO (BRADLEY) YEYUNOSTOMIA DE ALIMENTACION AISLAMIENTO DEL COLON Y ASAS YEYUNALES LAVADO PROFUSO CON VARIOS LITROS DE S. FISIOLOGICO REEXPLORAR CADA 48 o 72 Hrs. 125 NECROSIS PANCREATICA INFECTADA DRENAJE ABIERTO (BRADLEY) CIERRE PARIETAL ABIERTO CON SUTURA DEL ESTOMAGO A LA PARED VACUM PACK 126 PARTES DE ESTE TEMA 1. IMPORTANCIA Y GENERALIDADES. CONCEPTOS PREVIOS NECESARIOS 2. DIAGNOSTICO/DETECCION DE INFECCION 3. PROFILAXIS 4. TRATAMIENTO 1. INTERVENCIONISTA 2. ATB MENSAJE FINAL: nuevo paradigma “menos es más” • Uso racional de ATB- no profilaxis • Administración racional-acotada de fluídos • Evitar grandes cirugías- intervencionismo menor posible