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1. DILUCIONES
Y CONCENTRACIONES
Presentación de iones
- 10 m ClNa 20% 3 m
- 10 m Cl 7,5% 10 m
- 10 m luCa 10%
,6 m
- 1 m Heparina sódica 1% 1 000
Diluciones: Se seleccionan en función
del peso, edad, patología y resto de luidoterapia asociada al tratamiento
Neonatos (según peso y ATB): 2-5
m del volumen total
Lactantes (según peso y ATB): 5-20
m del volumen total
Resto edades pediátricas (según peso
y ATB): 20- 0 m del volumen total
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2. URGENCIAS
PEDIÁTRICAS
Urgencia: Situación ue, según la opinión del paciente, familia o acompañante,
necesita una atención médica en el menor
tiempo posible
Emergencia: Situación urgente ue presenta mayor grado de complejidad en su resolución y se acompaña de compromiso vital
o riesgo de padecer secuelas graves permanentes Si la atención se demora en el tiempo existe riesgo para la salud y/o la vida del
paciente
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Ignacio Ladrero Paños
Triaje: Clasi icación de los pacientes en
función del grado de urgencia, no de la severidad de la patología
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Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría
Fórmula cálculo perfusiones intravenosas
'RVLVPFJNJPLQ[
3HVRNJ[PLQK
9HORFLGDGGHLQIXVLyQ
P/K
FRQFHQWUDFLyQPFJP/
'RVLVGHIiUPDFRHQ
PFJNJPLQ
PJDGLOXLUKDVWDP/
GHVXHUR
'RVLVPFJNJPLQ[
3HVRNJ[
5LWPRGHVHDGRP/K
'RVLVGHIiUPDFRHQPJ
NJK
PJDGLOXLUKDVWDP/
GHVXHUR
'RVLVPJNJK[3HVR
[
5LWPRGHVHDGRP/K
Tabla 1.1. Fórmulas para el cálculo de perfusiones
intravenosas
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Ignacio Ladrero Paños
Niveles de urgencia en el triaje
Nivel de gravedad
Asistencia
médica
Respuesta
fractil
recomendada
1LYHO,UHDQLPDFLyQ
,QPHGLDWR
98%
1LYHO,,HPHUJHQFLD
PLQ
9%
1LYHO,,,XUJHQFLD
PLQ
9%
1LYHO,9VHPL
XUJHQFLD
PLQ
8%
1LYHO9QRXUJHQFLD
PLQ
8%
Tabla 2.1. Niveles de urgencia en el triaje.
TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN
PEDIÁTRICA (TEP)
TEP: Herramienta destinada a realizar
una evaluación rápida utilizando únicamente indicios visuales y auditivos, sin invertir
más ue varios segundos (30-60 s)
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Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría
Apariencia (aspecto) general
Interacción con el entorno: Alerta,
interactuación con las personas o
ambiente, trata de alcanzar objetos
visibles
Mirada: Movilidad ocular, rastreo visual,
mirada perdida, ojos hundidos, etc
Lenguaje/llanto: Habla acorde con la
edad, llanto fuerte y espontáneo
Tono: Si se mueve o no, se sienta o se
para, está alerto o no, si sonríe a la
madre, etc
Consolable: Deja de llorar sujetándolo o consolándolo, diferencia entre el
familiar y el examinador
Respiración (trabajo respiratorio)
Sonidos: Ruidos respiratorios anormales, ron uido, di icultad para hablar, estridor, uejido espiratorio, sibilantes
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Ignacio Ladrero Paños
Posición: Posición de olfateo, trípode,
preferencia por sedestación, rechazo
de decúbito supino
Retracción: Supraclavicular, esternal,
intercostal, subcostal
Aleteo nasal: Movimiento de aletas
nasales
Circulación
Palidez: Piel o mucosas blancas o pálidas
Cianosis: Coloración azulada de la
piel y mucosas
Piel moteada (cutis marmorata):
Manchas en la piel por diversos grados de vasoconstricción
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Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría
ASPECTO
TRABAJO
CIRCULARESPIRACIÓN
TORIO
IMPRESIÓN
1RUPDO
$QRUPDO
1RUPDO
'L¿FXOWDGUHVpiratoria
$QorPaO
$QorPaO
1orPaO
,QVX¿FiHQFia
respiratoria
1orPaO
1orPaO
$QorPaO
6KoFNFoPpensado
$norPaO
1orPaO
$norPaO
6KoFNdesFoPpensado
$norPaO
1orPaO
1orPaO
'isIXnFiyn
cerebral
$norPal
$norPal
$norPal
,nsX¿ciencia
cardiorrespiratoria
Tabla 2.2. Resultados del TEP.
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Ignacio Ladrero Paños
ABCDEF
A - Airway (vía aérea): Permeabilizar
vía aérea sin perder el control cervical
Maniobra frente-mentón si no se
sospecha lesión cervical
levación mandibular si se sospecha
lesión cervical
Aspiración de secreciones
B - Breathing (respiración): valuar la
Fr, la expansión torácica, saturación O2, auscultación y determinación CO2
Considerar la presencia de neumotórax si Fx costillas, disminución del
murmullo vesicular, ingurgitación
yugular o desviación tra ueal
C - Circulation (circulación): Valorar
las características del pulso, coloración de
la piel y tiempo de relleno capilar
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Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría
na PAS no asegura un óptimo estado hemodinámico debido a la gran
reserva isiológica ue poseen los
niños, siendo re uerida una pérdida
5% para producir un estado de hipotensión
Clínica de shock hipovolémico: Tc,
frialdad distal, disminución del
pulso periférico (no así el central),
mala perfusión cutánea con posibles presiones arteriales mantenidas
D - Disability (discapacidad): Rápida
evaluación neurológica para determinar el
nivel de consciencia, tamaño y reactividad
pupilar, así como signos de lateralización y
nivel de lesión medular
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Ignacio Ladrero Paños
scala de Coma de lasgo™ modiϔicada
para niños.
ESCALA DE COMA DE GLASGOW
Respuesta
Ocular
Motora
Acción
Puntos
Apertura de ojos espontánea
4
Apertura de ojos ante
esttPulo auditiYo
Apertura de ojos ante
esttPulo doloroso
2
Ausencia de apertura
de ojos
1
Obedece órdenes
/ocali]a esttPulo doloroso
Flexión para retirar
ante esttPulo
4
Flexión anorPal decorticación
Extensión (descerebración
2
Ausencia de respuesta
1
2
Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría
Verbal
(2-
axos
Verbal
(! años
Palabras apropiadas
Palabras inapropiadas
4
/loros \o Jritos
Gruñidos
2
Ausencia de respuesta
1
Orientado
&onIuso
4
Palabras inapropiadas
6onidos incoPprensibles
2
Ausencia de respuesta
ante esttPulo doloroso
1
25
Ignacio Ladrero Paños
Escala de Full Outline of Unresonsiveness
ESCALA FOUR
Respuesta
Ocular
Acción
Ojos abiertos, pestañea u obedece órdenes
4
Ojos abiertos, no obedece órdenes
Ojos cerrados, apertura ante esttPulo Yerbal
2
Ojos cerrados, apertura
ante esttPulo doloroso
1
Ojos cerrados, no
apertura ante dolor
Pulgares arriba, puño
o signo de la paz
4
Localiza el dolor
Motora
Puntos
Flexión ante esttPulo
doloroso
2
Extensión ante estíPulo doloroso
1
No respuesta ante
estíPulo doloroso o
estado Pioclónico generalizado
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Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría
5eÀejos
cerebrales
Respiratoria
5eÀejos pupilares \
corneales presentes
4
8na pupila Pidriática \
arreactiva
5eÀejos pupilares o
corneales ausentes
2
5eÀejos pupilares \
corneales ausentes
1
Ausencia de reÀejos
pupilares, corneales y
tusígeno
No intubado, patrón
respiratorio regular
4
No intubado, patrón
respiratorio &KeyneStokes
No intubado, patrón
respiratorio irregular
2
Respiraciones superiores al rango del ventilador
1
Respiraciones iguales
al rango prograPado o
apnea
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Ignacio Ladrero Paños
Escala de respuesta pediátrica AVPU:
- Alerta
- Respuesta a la voz
- Respuesta al dolor
- nconsciencia o sin respuesta
E - Exposure (exposición): Hay ue
desvestir al niño con el in de descartar lesiones no detectables a simple vista
arantizar una adecuada temperatura
ambiental con el in de evitar hipotermia
F - Family (familia): nformar lo más
rápido posible a los familiares sobre el estado de salud del paciente
Se recomienda permitir la presencia
de familiares durante la reanimación
si estos lo desean
s conveniente seleccionar a un miembro
del e uipo para ue se encargue de transmitir la información y explicar los procedimientos ue se vayan realizando
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3. CUIDADOS GENERALES
DEL RN
Cuidados en el paritorio
Secar con paños calientes
No eliminar el vérmix caseoso
Colocación del gorro y el pañal
Mantener una temperatura ambiental entre 28-30º C
Realizar el test de Apgar a los 1 y 5
minutos de vida Si Apgar 6
OT
denti icación del RN (huella dactilar,
pulsera identi icativa y pinzas umbilicales)
Observación visual
29
Ignacio Ladrero Paños
xtracción sanguínea del cordón umbilical (gasometría, grupo sanguíneo, Rh
y Coombs)
Rutinas no aconsejadas sin indicación
clínica
Aspiración de secreciones faríngeas
Comprobar la permeabilidad de
las coanas mediante el paso de una
sonda nasogástrica
ntroducción de una sonda gástricorectal
Actuaciones profilácticas
Pro ilaxis conjuntivitis neonatal por
Clamydia mediante la administración
de pomada de eritromicina al 0,5%
(de elección) o tetraciclina al 1%
Pro ilaxis de la enfermedad hemorrágica neonatal mediante la administración de 1 mg M de vitamina
30
Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría
Administración de la 1 dosis de la
vacuna contra la hepatitis B
Cuidados generales del RN:
Contacto piel con piel (método canguro)
Asegurar una temperatura entre 22 y
25º C
tilización de tejidos suaves no irritantes
Disminuir la contaminación lumínica
y acústica
No retirar el vérmix caseoso
impieza de restos sanguinolentos
del parto en las 8 primeras horas
Baño por inmersión a partir de las
8-72 h de vida (no antes por riesgo
a producir hipotermia)
Observación y cuidados diarios del
cordón umbilical, manteniéndolo
limpio y seco
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Ignacio Ladrero Paños
Signo
0
1
2
A
Apariencia
(color
Pálido
o cianótico
Rosado
con cianosis distal
Rosado
P
Pulso (Fc
Ausente
1 lpP
! 1
lpP
G
Gesto
(irritabilidad reÀeja
en la respuesta a la
estiPulación de la
planta del pie
Ausente
Baja,
irregular,
Pueca
Tos,
estornudo
A
Actividad (tono Puscular
Flojo,
Àácido
Alguna
Àexión
MoviPiento
activo
R
Respiración
(esIuerzo respiratorio
Ausente
Llanto
irregular,
respiración
irregular
Llanto
Iuerte
Tabla 3.1. Test de Apgar: Valora el estado de salud al
1º y 5º minuto de vida del RN.
32
4. SÍNDROME DE DISTRÉS
RESPIRATORIO AGUDO
(SDRA)
SDRA o EMH: Suele manifestarse en RN
35 semanas
Etiología: Déficit de surfactante (sustancia tensoactiva ue recubre los alvéolos y está producida por los neumocitos
tipo )
Clínica: Polipnea, Tp, di icultad respiratoria ue precisa oxigenoterapia, hipoxemia, cianosis central, acidosis respiratoria
y metabólica, hipercapnia y las pruebas de
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Ignacio Ladrero Paños
imagen se observa opaci icación del parénuima pulmonar
-
Signos diϔicultad respiratoria
uejido, disociación toraco-abdominal,
aleteo nasal, tiraje intercostal, tauipnea, cianosis y/o retracción supraesternal
Tto:
-
Detección y actuación precoz
-
Tratamiento prenatal con corticosteroides 2 dosis de betametasona 12
mg M separadas por 2 - 8 h (máxima efectividad cuando trascurren
siete días entre la administración del
fármaco y el inicio del parto)
-
Estabilización en la sala de partos
Ventilación con P P, iniciar CPAP
precoz y mantenerla hasta el traslado a C N
-
Temperatura
Mantener ambiente
térmico neutro
3
Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría
-
Fluidoterapia
100 cc/ g/día V
-
Hemoglobina
vitar anemia por ue
aumentaría las necesidades de O2
-
Monitorización continuada
-
Oxigenoterapia
Para prevenir la
acidosis (conseguir saturaciones entre 85-93% PaO2 50-70 mmHg)
-
Surfactante Mejora la oxigenación y
disminuye el riesgo de escape aérea y
la mortalidad Administración vía endotra ueal: 120 mg/ g de surfactante
de origen bovino o 200 mg/ g de surfactante de origen porcino
Test de Silverman y Anderson: tilizada para cuanti icar la gravedad de la insu iciencia respiratoria
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Ignacio Ladrero Paños
Elevación de
tórax y
abdomen
Depresión
intercostal
inspiratoria
Retracción
xifoidea
Dilatación de
las alas
nasales
(aleteo
nasal)
Gemido
respiratorio
(quejido)
Grado
0
Sincronizada
Ausente
Ausente
Ausente
Ausente
Grado
1
Escasa
elevación
o KundiPiento
de tórax
y abdoPen
Débil
HundiPiento
de la
zona
distal
MíniPa
Audible
con Ionendoscopio
Grado
2
Asincrónica
Marcada
HundiPiento
coPpleto
Marcada
Audible
sin Ionendoscopio
Tabla 4.1. Test de Silverman y Anderson: valora
objetivamente el SDRA.
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