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1. DILUCIONES Y CONCENTRACIONES Presentación de iones - 10 m ClNa 20% 3 m - 10 m Cl 7,5% 10 m - 10 m luCa 10% ,6 m - 1 m Heparina sódica 1% 1 000 Diluciones: Se seleccionan en función del peso, edad, patología y resto de luidoterapia asociada al tratamiento Neonatos (según peso y ATB): 2-5 m del volumen total Lactantes (según peso y ATB): 5-20 m del volumen total Resto edades pediátricas (según peso y ATB): 20- 0 m del volumen total 13 2. URGENCIAS PEDIÁTRICAS Urgencia: Situación ue, según la opinión del paciente, familia o acompañante, necesita una atención médica en el menor tiempo posible Emergencia: Situación urgente ue presenta mayor grado de complejidad en su resolución y se acompaña de compromiso vital o riesgo de padecer secuelas graves permanentes Si la atención se demora en el tiempo existe riesgo para la salud y/o la vida del paciente 15 Ignacio Ladrero Paños Triaje: Clasi icación de los pacientes en función del grado de urgencia, no de la severidad de la patología 16 Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría Fórmula cálculo perfusiones intravenosas 'RVLVPFJNJPLQ[ 3HVRNJ[PLQK 9HORFLGDGGHLQIXVLyQ P/K FRQFHQWUDFLyQPFJP/ 'RVLVGHIiUPDFRHQ PFJNJPLQ PJDGLOXLUKDVWDP/ GHVXHUR 'RVLVPFJNJPLQ[ 3HVRNJ[ 5LWPRGHVHDGRP/K 'RVLVGHIiUPDFRHQPJ NJK PJDGLOXLUKDVWDP/ GHVXHUR 'RVLVPJNJK[3HVR [ 5LWPRGHVHDGRP/K Tabla 1.1. Fórmulas para el cálculo de perfusiones intravenosas 17 Ignacio Ladrero Paños Niveles de urgencia en el triaje Nivel de gravedad Asistencia médica Respuesta fractil recomendada 1LYHO,UHDQLPDFLyQ ,QPHGLDWR 98% 1LYHO,,HPHUJHQFLD PLQ 9% 1LYHO,,,XUJHQFLD PLQ 9% 1LYHO,9VHPL XUJHQFLD PLQ 8% 1LYHO9QRXUJHQFLD PLQ 8% Tabla 2.1. Niveles de urgencia en el triaje. TRIÁNGULO DE EVALUACIÓN PEDIÁTRICA (TEP) TEP: Herramienta destinada a realizar una evaluación rápida utilizando únicamente indicios visuales y auditivos, sin invertir más ue varios segundos (30-60 s) 18 Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría Apariencia (aspecto) general Interacción con el entorno: Alerta, interactuación con las personas o ambiente, trata de alcanzar objetos visibles Mirada: Movilidad ocular, rastreo visual, mirada perdida, ojos hundidos, etc Lenguaje/llanto: Habla acorde con la edad, llanto fuerte y espontáneo Tono: Si se mueve o no, se sienta o se para, está alerto o no, si sonríe a la madre, etc Consolable: Deja de llorar sujetándolo o consolándolo, diferencia entre el familiar y el examinador Respiración (trabajo respiratorio) Sonidos: Ruidos respiratorios anormales, ron uido, di icultad para hablar, estridor, uejido espiratorio, sibilantes 19 Ignacio Ladrero Paños Posición: Posición de olfateo, trípode, preferencia por sedestación, rechazo de decúbito supino Retracción: Supraclavicular, esternal, intercostal, subcostal Aleteo nasal: Movimiento de aletas nasales Circulación Palidez: Piel o mucosas blancas o pálidas Cianosis: Coloración azulada de la piel y mucosas Piel moteada (cutis marmorata): Manchas en la piel por diversos grados de vasoconstricción 20 Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría ASPECTO TRABAJO CIRCULARESPIRACIÓN TORIO IMPRESIÓN 1RUPDO $QRUPDO 1RUPDO 'L¿FXOWDGUHVpiratoria $QorPaO $QorPaO 1orPaO ,QVX¿FiHQFia respiratoria 1orPaO 1orPaO $QorPaO 6KoFNFoPpensado $norPaO 1orPaO $norPaO 6KoFNdesFoPpensado $norPaO 1orPaO 1orPaO 'isIXnFiyn cerebral $norPal $norPal $norPal ,nsX¿ciencia cardiorrespiratoria Tabla 2.2. Resultados del TEP. 21 Ignacio Ladrero Paños ABCDEF A - Airway (vía aérea): Permeabilizar vía aérea sin perder el control cervical Maniobra frente-mentón si no se sospecha lesión cervical levación mandibular si se sospecha lesión cervical Aspiración de secreciones B - Breathing (respiración): valuar la Fr, la expansión torácica, saturación O2, auscultación y determinación CO2 Considerar la presencia de neumotórax si Fx costillas, disminución del murmullo vesicular, ingurgitación yugular o desviación tra ueal C - Circulation (circulación): Valorar las características del pulso, coloración de la piel y tiempo de relleno capilar 22 Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría na PAS no asegura un óptimo estado hemodinámico debido a la gran reserva isiológica ue poseen los niños, siendo re uerida una pérdida 5% para producir un estado de hipotensión Clínica de shock hipovolémico: Tc, frialdad distal, disminución del pulso periférico (no así el central), mala perfusión cutánea con posibles presiones arteriales mantenidas D - Disability (discapacidad): Rápida evaluación neurológica para determinar el nivel de consciencia, tamaño y reactividad pupilar, así como signos de lateralización y nivel de lesión medular 23 Ignacio Ladrero Paños scala de Coma de lasgo modiϔicada para niños. ESCALA DE COMA DE GLASGOW Respuesta Ocular Motora Acción Puntos Apertura de ojos espontánea 4 Apertura de ojos ante esttPulo auditiYo Apertura de ojos ante esttPulo doloroso 2 Ausencia de apertura de ojos 1 Obedece órdenes /ocali]a esttPulo doloroso Flexión para retirar ante esttPulo 4 Flexión anorPal decorticación Extensión (descerebración 2 Ausencia de respuesta 1 2 Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría Verbal (2- axos Verbal (! años Palabras apropiadas Palabras inapropiadas 4 /loros \o Jritos Gruñidos 2 Ausencia de respuesta 1 Orientado &onIuso 4 Palabras inapropiadas 6onidos incoPprensibles 2 Ausencia de respuesta ante esttPulo doloroso 1 25 Ignacio Ladrero Paños Escala de Full Outline of Unresonsiveness ESCALA FOUR Respuesta Ocular Acción Ojos abiertos, pestañea u obedece órdenes 4 Ojos abiertos, no obedece órdenes Ojos cerrados, apertura ante esttPulo Yerbal 2 Ojos cerrados, apertura ante esttPulo doloroso 1 Ojos cerrados, no apertura ante dolor Pulgares arriba, puño o signo de la paz 4 Localiza el dolor Motora Puntos Flexión ante esttPulo doloroso 2 Extensión ante estíPulo doloroso 1 No respuesta ante estíPulo doloroso o estado Pioclónico generalizado 26 Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría 5eÀejos cerebrales Respiratoria 5eÀejos pupilares \ corneales presentes 4 8na pupila Pidriática \ arreactiva 5eÀejos pupilares o corneales ausentes 2 5eÀejos pupilares \ corneales ausentes 1 Ausencia de reÀejos pupilares, corneales y tusígeno No intubado, patrón respiratorio regular 4 No intubado, patrón respiratorio &KeyneStokes No intubado, patrón respiratorio irregular 2 Respiraciones superiores al rango del ventilador 1 Respiraciones iguales al rango prograPado o apnea 27 Ignacio Ladrero Paños Escala de respuesta pediátrica AVPU: - Alerta - Respuesta a la voz - Respuesta al dolor - nconsciencia o sin respuesta E - Exposure (exposición): Hay ue desvestir al niño con el in de descartar lesiones no detectables a simple vista arantizar una adecuada temperatura ambiental con el in de evitar hipotermia F - Family (familia): nformar lo más rápido posible a los familiares sobre el estado de salud del paciente Se recomienda permitir la presencia de familiares durante la reanimación si estos lo desean s conveniente seleccionar a un miembro del e uipo para ue se encargue de transmitir la información y explicar los procedimientos ue se vayan realizando 28 3. CUIDADOS GENERALES DEL RN Cuidados en el paritorio Secar con paños calientes No eliminar el vérmix caseoso Colocación del gorro y el pañal Mantener una temperatura ambiental entre 28-30º C Realizar el test de Apgar a los 1 y 5 minutos de vida Si Apgar 6 OT denti icación del RN (huella dactilar, pulsera identi icativa y pinzas umbilicales) Observación visual 29 Ignacio Ladrero Paños xtracción sanguínea del cordón umbilical (gasometría, grupo sanguíneo, Rh y Coombs) Rutinas no aconsejadas sin indicación clínica Aspiración de secreciones faríngeas Comprobar la permeabilidad de las coanas mediante el paso de una sonda nasogástrica ntroducción de una sonda gástricorectal Actuaciones profilácticas Pro ilaxis conjuntivitis neonatal por Clamydia mediante la administración de pomada de eritromicina al 0,5% (de elección) o tetraciclina al 1% Pro ilaxis de la enfermedad hemorrágica neonatal mediante la administración de 1 mg M de vitamina 30 Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría Administración de la 1 dosis de la vacuna contra la hepatitis B Cuidados generales del RN: Contacto piel con piel (método canguro) Asegurar una temperatura entre 22 y 25º C tilización de tejidos suaves no irritantes Disminuir la contaminación lumínica y acústica No retirar el vérmix caseoso impieza de restos sanguinolentos del parto en las 8 primeras horas Baño por inmersión a partir de las 8-72 h de vida (no antes por riesgo a producir hipotermia) Observación y cuidados diarios del cordón umbilical, manteniéndolo limpio y seco 31 Ignacio Ladrero Paños Signo 0 1 2 A Apariencia (color Pálido o cianótico Rosado con cianosis distal Rosado P Pulso (Fc Ausente 1 lpP ! 1 lpP G Gesto (irritabilidad reÀeja en la respuesta a la estiPulación de la planta del pie Ausente Baja, irregular, Pueca Tos, estornudo A Actividad (tono Puscular Flojo, Àácido Alguna Àexión MoviPiento activo R Respiración (esIuerzo respiratorio Ausente Llanto irregular, respiración irregular Llanto Iuerte Tabla 3.1. Test de Apgar: Valora el estado de salud al 1º y 5º minuto de vida del RN. 32 4. SÍNDROME DE DISTRÉS RESPIRATORIO AGUDO (SDRA) SDRA o EMH: Suele manifestarse en RN 35 semanas Etiología: Déficit de surfactante (sustancia tensoactiva ue recubre los alvéolos y está producida por los neumocitos tipo ) Clínica: Polipnea, Tp, di icultad respiratoria ue precisa oxigenoterapia, hipoxemia, cianosis central, acidosis respiratoria y metabólica, hipercapnia y las pruebas de 33 Ignacio Ladrero Paños imagen se observa opaci icación del parénuima pulmonar - Signos diϔicultad respiratoria uejido, disociación toraco-abdominal, aleteo nasal, tiraje intercostal, tauipnea, cianosis y/o retracción supraesternal Tto: - Detección y actuación precoz - Tratamiento prenatal con corticosteroides 2 dosis de betametasona 12 mg M separadas por 2 - 8 h (máxima efectividad cuando trascurren siete días entre la administración del fármaco y el inicio del parto) - Estabilización en la sala de partos Ventilación con P P, iniciar CPAP precoz y mantenerla hasta el traslado a C N - Temperatura Mantener ambiente térmico neutro 3 Valoración y Cuidados de Enfermería en Pediatría - Fluidoterapia 100 cc/ g/día V - Hemoglobina vitar anemia por ue aumentaría las necesidades de O2 - Monitorización continuada - Oxigenoterapia Para prevenir la acidosis (conseguir saturaciones entre 85-93% PaO2 50-70 mmHg) - Surfactante Mejora la oxigenación y disminuye el riesgo de escape aérea y la mortalidad Administración vía endotra ueal: 120 mg/ g de surfactante de origen bovino o 200 mg/ g de surfactante de origen porcino Test de Silverman y Anderson: tilizada para cuanti icar la gravedad de la insu iciencia respiratoria 35 Ignacio Ladrero Paños Elevación de tórax y abdomen Depresión intercostal inspiratoria Retracción xifoidea Dilatación de las alas nasales (aleteo nasal) Gemido respiratorio (quejido) Grado 0 Sincronizada Ausente Ausente Ausente Ausente Grado 1 Escasa elevación o KundiPiento de tórax y abdoPen Débil HundiPiento de la zona distal MíniPa Audible con Ionendoscopio Grado 2 Asincrónica Marcada HundiPiento coPpleto Marcada Audible sin Ionendoscopio Tabla 4.1. Test de Silverman y Anderson: valora objetivamente el SDRA. 36