Download 2-24 MESES Subcommittee On Urinary Tract Infection And Steering

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REVISTA DE REVISTAS
C LINICAL P RACTICE G UIDELINE. U RINARY T RACT
INFECTION: CLINICAL PRACTICE GUIDELINE FOR THE DIAGNOSIS AND MANAGEMENT OF THE INITIAL UTI IN FEBRILE INFANTS
AND CHILDREN 2 TO 24 MONTHS
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA. INFECCIÓN DEL TRACTO
URINARIO: GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA PARA EL DIAGNÓSTICO
Y MANEJO INICIAL DE INFECCIÓN URINARIA (ITU) FEBRIL EN
LACTANTES DE 2-24 MESES
Subcommittee On Urinary Tract Infection And
Steering Committee On Quality Improvement And
Management.
Pediatrics 2011; 128: 595-610.
Objetivo: Revisar los parámetros prácticos de la Academia Americana de Pediatría (AAP) respecto al diagnóstico y manejo inicial de la infección urinaria febril
en lactantes y niños.
Métodos: Análisis de literatura publicada desde
la última versión de la guía sumada a datos proporcionados por autores de recientes publicaciones. El
nivel de evidencia que acompaña a cada recomendación y el grado de recomendación fueron evaluados y graduados.
Resultados: El diagnóstico es realizado en base
a la presencia de piuria y al menos 50.000 colonias
por ml de un único microorganismo uropatógeno en
una muestra de orina apropiadamente recolectada.
Después de 7 a 14 días de tratamiento antibiótico,
debe mantenerse un estrecho seguimiento
monitorizando el diagnóstico y tratamiento precoz de
recurrencias. Debe realizarse ecografía renal y
vesical para detectar anomalías anatómicas. Datos
de los 6 estudios más recientes no apoyan el uso de
profilaxis antibiótica para prevenir infecciones recurrentes febriles en lactantes sin reflujo vesicoureteral
( RVU) o con RVU grado I a IV. Por lo tanto la
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uretrocistografía miccional (UCG) no se recomienda
de rutina luego de la primera infección urinaria. La
UCG es indicada si la ecografía renal y vesical revela hidronefrosis, cicatrices u otros hallazgos sugerentes de RVU de alto grado o uropatía obstructiva y
otras circunstancias clínicas complejas. UCG también debería realizarse en caso de ITU febril recurrente. Las recomendaciones de esta guía no indican un tratamiento único estándar, las variaciones
pueden ser apropiadas. Las recomendaciones acerca de profilaxis antibiótica y las implicancias de realizar una UCG son basadas en evidencia actualmente
disponible. Al igual que con todas las guías de práctica clínica, la AAP estará revisando rutinariamente
sus recomendaciones e incorporando nueva evidencia, tal como datos de estudios randomizados sobre
intervención en niños con RVU.
Conclusión: Los cambios en esta revisión incluyen criterios para el diagnóstico de ITU y recomendaciones para imágenes.
Comentario del Editor:Siendo la infección urinaria un
tema que ha mantenido relevancia en el tiempo en
cuanto a incidencia, a las implicancias que conlleva
la necesidad de buscar patología urológica subyacente, la importancia de definir cuáles son los estudios más apropiados considerando costo-beneficio
y riesgo-beneficio y la prevención de enfermedad
renal crónica futura, se hace tan importante definir
nuevas guías de práctica clínica en este tema. Es
así como en la última década han aparecido una serie
de publicaciones acerca de estudios con cada vez
mayor nivel de evidencia sobre el manejo de esta
patología y esto ha permitido que distintas sociedades científicas se motiven a crear nuevas guías de
práctica clínica para el manejo, diagnóstico y trata-
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miento de la infección urinaria en lactantes; ejemplo
de ello son las Guías inglesas del “National Institute
for Health and Clinical Excellence (NICE)” publicadas el año 2007 y el “Protocolo Diagnóstico Terapéutico de Infección Urinaria en niños de 1 mes a 14
años, de la Asociación Española de Pediatría
(AEPED) 2008; ambas creadas con la participación
de una amplia gama de especialistas (urólogos, pediatras, nefrólogos, infectólogos e imagenólogos).
Todas coinciden en la necesidad de afinar sobre los
métodos diagnósticos empleados, descartando la
validez de recolección de orina mediante bolsa recolectora como método de confirmación diagnóstica
de ITU, reafirmando que la toma de muestra adecuada debe ser por cateterismo vesical o punción
suprapúbica y sobre el uso cauteloso de las imágenes intentando disminuir al máximo la necesidad de
irradiar a los niños, haciendo referencia específica a
la uretrocistografía miccional. Por último se discute
el uso correcto de profilaxis antibiótica que queda
reservado para casos particulares.
Esta Guía establece 7 recomendaciones claves
en el manejo de lactantes con ITU febril, clasificándolas con distinto nivel de evidencia siendo A el máximo
nivel de recomendación; B y C los que continúan, D se
establece como opción y X como recomendación en
casos excepcionales. La primera recomendación
refuerza la necesidad de confirmar una infección urinaria luego de una sospecha por examen de orina alterado, mediante un nuevo examen de orina y
urocultivo tomados por cateterismo vesical o punción
suprapúbica (Evidencia A). La segunda recomendación es que en la evaluación de un lactante febril, debe
descartarse infección urinaria y se establecen factores de riesgo que permiten clasificar al lactante como
lactante febril con bajo riesgo de ITU y alto riesgo de
ITU; de esta manera aquel con bajo riesgo de ITU puede continuar seguimiento sin necesidad de realizarle
examen de orina (evidencia A) o se puede realizar un
examen de orina de screening de ITU y si resulta su-
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gerente debe confirmarse posteriormente con un método de recolección adecuado para la confirmación
diagnóstica (A). La tercera dice sobre el diagnóstico
de ITU, que debe acompañarse de un sedimento de
orina anormal y un urocultivo con >50.000 ufc/ml de
cepas tomadas por cateterismo o punción suprapúbica
(evidencia C). La cuarta recomendación es sobre el
inicio de tratamiento, dice que la terapia oral es igualmente eficaz que la parenteral (evidencia A), por lo
tanto la elección de la ruta de administración y el antibiótico, dependerán del clínico e idealmente debe existir
disponibilidad sobre los patrones locales de resistencia antimicrobiana de los uropatógenos y ajustar la terapia de acuerdo a antibiograma y la duración de tratamiento que debe ser de 7 a 14 días ( evidencia B).
La quinta es que lactantes con ITU febril deben realizarse ecografía renal (evidencia C). La sexta y una de
las más importantes dice que la uretrocistografía
miccional no debe hacerse a todos los lactantes, sólo
si aparecen signos de hidronefrosis en la ecografía
renal o cicatrices renales que sugieran RVU de alto
grado o uropatía obstructiva u otros elementos atípicos
o circunstancias clínicas complejas (evidencia B); y la
última recomendación que dice que luego de tratar al
paciente debe educarse a los padres para que sean
capaces de detectar precozmente los síntomas de infección urinaria y consultar precozmente (idealmente
antes de 48 hrs) ante la sospecha de alguna recaída
(evidencia C).
Así como la AAP, las otras sociedades deben
continuar revisando continuamente sus guías de
manejo en esta enfermedad en base a nueva evidencia que continuará apareciendo, con la finalidad
de mejorar la calidad de atención de los pacientes
que sufren ITU en esta etapa vulnerable de la vida y
así evitar la recurrencia de la enfermedad, estudios
innecesarios y enfermedad renal crónica.
Dra. Lily Quiroz
Nefróloga Pediátrica
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A PROSPECTIVE, RANDOMIZED TRIAL OF MANAGEMENT FOR
ASYMPTOMATIC LOWER POLE CALCULI
UN ESTUDIO PROSPECTIVO, RANDOMIZADO DE MANEJO DE
rior en detalle de todas las opciones terapéuticas,
con especial énfasis en la NLP por sus excelentes
resultados.
LITIASIS RENAL DEL POLO INFERIOR ASINTOMÁTICA
Yuruk E, Binbay M, Sari E, et al.
Department of Urology, Haseki Teaching and
Research Hospital and Department of Nuclear Medicine, Taksim Teaching and Research Hospital,
Istanbul, Turkey.
J Urol 2011 Apr; 183: 1424-8.
Propósito: Determinamos la historia natural y comparamos los efectos deletéreos sobre el riñón de la
litotripsia extracorpórea (LEC), la nefrolitotomía
percutánea (NLP) y la observación para litiasis
asintomática del cáliz inferior.
Materiales y métodos: Se incluyó en el estudio a
pacientes con litiasis asintomática del cáliz inferior
entre abril de 2007 y agosto de 2008. Para evaluar
la presencia de litiasis se realizó tomografía helicoidal
computarizada sin contraste a los 3 y a los 12 meses
de la intervención. Todos los pacientes fueron evaluados mediante cintigrafía renal con ácido
dimercapto-succínico (DMSA) 6 semanas y 12 meses después de la intervención.
Resultados: Un total de 94 pacientes fueron asignados en forma prospectiva y aleatoria a NLP (31),
LEC (31) y observación (32). El seguimiento promedio fue de 19,3 ± 5 meses (intervalo 12-29 meses).
En el grupo de NLP todos los pacientes se encontraban libres de cálculos a los 12 meses. A los 3 meses
el cintigrama demostró una cicatriz renal en 1 paciente (3,2%). En el grupo de LEC la tasa libre de
cálculos fue de 54,8%. El cintigrama reveló cicatrices en 5 pacientes (16,1%). En el grupo de observación 7 pacientes (18,7%) requirieron intervención
durante el seguimiento. La mediana de tiempo hasta
la intervención fue de 22,5 ± 3,7 meses (intervalo
18-26 meses). Un paciente (3,1%) eliminó el cálculo
en forma espontánea. El cintigrama no demostró cicatrices en este grupo de pacientes.
Conclusiones: Más del 20% de pacientes con litiasis de cáliz inferior asintomática manejados en
forma expectante presentó algún evento relacionado al cálculo. La NLP presenta una tasa libre de cálculos significativamente mayor y menos cicatrices
renales que la LEC en el tratamiento de la litiasis
calicilar inferior. En conclusión, se les debe informar
a los pacientes con litiasis asintomática de cáliz infe-
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Comentario del Editor: La conducta óptima frente a
un paciente asintomático con litiasis renal del grupo
calicilar inferior es aún motivo de controversia. Esto
es especialmente válido para cálculos menores de 2
cm. En cálculos de mayor tamaño, la nefrolitotomía
percutánea es el tratamiento de elección. Las opciones frente a cálculos de menor tamaño son diversas: sólo observación, litotripsia extracorpórea (LEC),
nefrolitotomía percutánea (NLP) o ureterorrenoscopia
flexible (URS).
En el presente artículo del Dr. Yuruk y colegas
de Estambul, Turquía, comparan en forma
aleatorizada y prospectiva los resultados de las primeras tres opciones antes mencionadas en un total
de 94 pacientes. De sus resultados, aparece como
evidente lo siguiente:
•
La NLP es el tratamiento más eficaz, dado que
el 100% de los pacientes en este grupo se encuentran libres de cálculos al finalizar el seguimiento.
•
La LEC es bastante ineficaz (sólo 55% libre de
cálculos) y también ineficiente en este escenario, considerando que casi el 40% de los pacientes sometidos a LEC requirió de 3 sesiones.
•
Las complicaciones de la NLP en esta serie fueron mínimas: fiebre en 1 caso y necesidad de
transfusión en 1 caso. No debe olvidarse, sin
embargo, que este procedimiento tiene potencialmente complicaciones graves.
•
Las complicaciones de la LEC en esta serie incluyeron «Steinstrasse» en 1 caso y hematoma
renal en 1 caso, además de necesidad de otros
tratamientos en 3 casos.
•
En el grupo sometido a observación ocurrió algún evento sintomático relacionado al cálculo
en aproximadamente el 20% a lo largo de los
casi 2 años de seguimiento promedio.
•
El daño renal fue evaluado en términos de la
aparición de cicatrices renales cintigráficas
postratamiento. La presencia de cicatrices fue
mayor en los pacientes sometidos a LEC, especialmente después de múltiples sesiones, que
en aquellos tratados con NLP. No se encontró
cicatrices en el grupo sometido a observación.
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Por otro lado, los autores destacan que dichas
cicatrices no demostraron tener un impacto sobre la función renal global (evaluada, eso sí, sólo
con creatinina plasmática).
En muchos pacientes con litiasis asintomática
de cálices inferiores <2 cm la observación seguirá
siendo una opción adecuada, considerando que la
mayoría continuará siendo asintomática al menos en
el mediano plazo y que podremos resolver los eventos sintomáticos que se produzcan o cambiar de estrategia si hay crecimiento activo del cálculo. Si es
prioritario dejar al paciente libre de cálculos, por ejem-
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plo por motivos laborales o por preferencia personal, la primera opción debería ser la NLP, siempre y
cuando el paciente entienda y acepte los riesgos
involucrados. La LEC parece ser una mala opción
en estos casos por la frecuente necesidad de sesiones múltiples y finalmente la persistencia de litiasis
en casi la mitad de los pacientes. El rol de la
ureterorrenoscopia flexible en estos pacientes, si bien
no evaluado en el presente trabajo, es también prometedor.
Dr. Alfred Krebs
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