Download infección urinaria en pediatría

GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
PED-13
Revisión: 1/2010
Página 1 de 18
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
Representante de la Dirección:
Copia N° :
Nombre
Firma
Fecha
Revisó
Fecha:
Aprobó
Dr. Fernando Lamas
22/09
Dr. Gustavo Sastre
02/10
1
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
PED-13
Revisión: 1/2010
Página 2 de 18
Introducción:
La infección del tracto urinario (ITU) constituye una de la enfermedades infecciosas más
frecuentes en el niño, luego de la infecciones del tracto respiratorio superior; es también la
causa más frecuente de fiebre sin foco en el niño menor de 3 años. En la mayor parte de los
casos el diagnóstico y tratamiento recaerá en el pediatra de atención primaria, quien
además será quien decida que niños precisan realizar estudios complementarios y/o
derivación al especialista.
La importancia de hacer un diagnóstico correcto y seguro radica en dos motivos
fundamentales: 1º permitir la identificación, tratamiento y evaluación de aquellos niños que
tiene riesgo de daño renal y, 2º evitar un tratamiento innecesario de niños sin dicho riesgo.
También es importante detectar y reconocer adecuadamente una ITU para evitar la
evolución que ésta puede tener a un daño renal irreversible con formación de cicatrices
renales (nefropatía por reflujo), que a largo plazo se relacionan con un riesgo aumentado de
hipertensión arterial e insuficiencia renal crónica, generalmente por su asociación con
anomalías estructurales, como el reflujo vesicoureteral (RVU) con la que se asocia más
frecuentemente.
Objetivos:
Establecer Recomendaciones basadas en la mejor evidencia científica disponible, acerca
de:
• El Diagnóstico
• El tratamiento
• La evaluación de la Infección del Tracto Urinario en la infancia
Las recomendaciones de esta guía van dirigida a pacientes pediátricos mayores de 1 mes
que presentan su primer episodio de ITU.
Fuente Principal:
Nefrología Pediátrica: Comité Nacional de Nefrología Pediátrica. Sociedad Argentina de
Pediatría. American Academy of Pediatrics: Practice parameter: The Diagnosis, Treatment,
and Evaluation of the Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children;
UpToDate: Epidemiology, Risk factors, Clinical features, Diagnosis, Management, prognosis
and prevention for urinary tract infection in children; Sociedad de Pediatría de Asturias,
Cantabria, Castilla y Aragón. Protocolo de nefrología: Infección de las vías urinarias (ITU) en
el niño: Plan Diagnóstico-Terapéutico y otras fuentes.
Síntesis de la Evidencia:
Definición:
Se define infección del tracto urinario (ITU) a la invasión y multiplicación, en la vía
urinaria, de microorganismos patógenos, especialmente bacterias, que habitualmente
provienen de la región perineal (vía ascendente), si bien existe la posibilidad muy
infrecuente de infección por vía sistémica (vía hematógena) o directa (por ejemplo, cirugías
urológicas, estudios invasivos de la vía urinaria como cistouretrografía miccional (CUGM) o
estudios de urodinamia), sumándose a esto la existencia de sintomatología clínica
asociada. En resumen la definición se basa en la existencia de una sintomatología clínica
asociada a un recuento bacteriano significativo en la orina, dependiendo dicho recuento de
2
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
PED-13
Revisión: 1/2010
Página 3 de 18
cual sea el método de recolección de la orina para el urocultivo. El urocultivo es
imprescindible para el diagnóstico.
Con un criterio amplio y atendiendo básicamente a los aspectos relevantes para la práctica
clínica pediátrica, se consideran los siguientes términos y definiciones:
Pielonefritis aguda: es la IU que presenta fiebre >38,5º C asociada a signos biológicos de
inflamación, por ejemplo la proteína C reactiva (PCR), la procalcitonina (PCT) o la velocidad
de sedimentación globular (VSG) aumentadas. Comporta un riesgo potencial de lesión renal
con aparición de cicatrices corticales.
Cistitis: es la IU localizada de la orina en la vejiga , que generalmente es afebril, con
presencia de síntomas miccionales y ausencia de dolor lumbar, con bajo riesgo de lesión del
parénquima renal, si no hay factores predisponentes.
Uretritis: poco frecuente en pediatría como entidad aislada, se manifiesta también con
síntomas miccionales sin fiebre y, a menudo, con eliminación de exudado. En niños más
pequeños puede formar parte, prácticamente indiferenciable por la clínica, de balanopostitis,
de vulvovaginitis o de cistitis.
Bacteriuria asintomática: presencia de un recuento significativo de bacterias en la orina en
ausencia de signos o síntomas clínicos.
La literatura anglosajona emplea con frecuencia los conceptos de IU de riesgo o complicada,
como contraposición a la IU de bajo riesgo, simple o no complicada, adjudicándoles las
siguientes características:
Infecciones de riesgo o complicadas (corresponden a las IU de vías altas):
– fiebre > 38,5º C
– edad < 2 años (principalmente < 6 meses)
– mal estado general
– aspecto tóxico
– deshidratación: especialmente en lactantes, ya sea por vómitos ,diarrea o poliuria
– alguno de los siguientes antecedentes (asociados o no a los anteriores criterios):
recidivante, resistente a tratamientos previos o antecedente de nefro-uropatía.
– leucocitosis, cifras elevadas de los reactantes de fase aguda (PCR >30 mg/L, VSG >30
mm/hora, procalcitonina >1 μg/L).
Infecciones de bajo riesgo o no complicadas (corresponden a las IU de vías bajas):
– habitualmente afebriles o febriculares (<38º C)
– edad > 2 años (principalmente en niñas)
– síndrome miccional
– buen estado general
– normohidratado
– ausencia de antecedentes personales o familiares de nefro-uropatía significativa
– ausencia de antecedentes de IU de riesgo o de repetición
– poca o nula alteración de los reactantes de fase aguda.
Epidemiología
Prevalencia: Tener conocimientos a cerca de la prevalencia de ITU en varios subgrupos de
niños nos permite a los pediatras estimar groseramente la probabilidad de infección en los
pacientes.
En lactantes y niños pequeños (1 mes a 3 años):
La prevalencia global de ITU es aproximadamente del 5% en infantes febriles, existiendo
variación según el sexo y la presencia o no de alteración de la vía urinaria (reflujo u
obstrucción)
3
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
PED-13
Revisión: 1/2010
Página 4 de 18
Afecta con mayor frecuencia a pacientes de sexo femenino a todas las edades, a excepción
de los tres primeros 3 meses de vida, período en que predomina en los varones. (5-6 veces
más frecuentemente infectado que las niñas). siendo en niñas menores de 1 año del 6,5% y
en los niños del 3,3%. La prevalencia en las niñas entre 1 a 2 años es de 8,1%, y en
varones del 1,9%. El porcentaje en varones circuncidados es menor, de 0,2 a 0,4%. La
literatura sugiere que el porcentaje en varones no circuncidados es 5 veces mayor que en
los circuncidados.
En niños mayores de 3 años
Aproximadamente el 3% de las niñas prepuberales y el 1% de los varones de edad similar
han presentado ITU. La recurrencia es de aproximadamente 30% en mujeres siendo en
varones bastante menos frecuente y circunscripta principalmente al primer año de vida. Las
recaídas ocurren mayoritariamente en los primeros 3 a 6 meses posteriores al episodio de
ITU.
Factores de Riesgo: Numerosos factores se han relacionado, entre los que se encuentran
factores de virulencia de las bacterias, factores del huésped y las interacciones entre el
huésped y las bacterias, los mismo incrementarían el riesgo de ITU en los niños.
Factores de virulencia de las Bacterias: La capacidad de los microorganismos de
adherirse a las células uroepiteliales constituye el principal factor condicionante de la
colonización inicial de la mucosa vesical. Existen dos tipos principales de adhesinas en la E.
Coli: los Pili tipo1 y los Pili tipo2; los primeros son causa fundamental de cuadros de cistitis y
bacteriuria asintomática, ya que los receptores celulares para estas adhesinas parecen ser
más abundantes en la mucosa vesical. Los Pili tipo2 reconocen receptores uroepiteliales
localizados preferentemente a nivel del parénquima renal. No obstante, bacterias sin estos
Pili también pueden llegar a los riñones si la persona tiene flujo urinario retrógrado por RVU.
Otro dato a tener en cuenta es que el desarrollo postratamiento de un patógeno más
virulento se relacionaría con la formación de “biofilm” (glucocálix adherido a la superficie del
uroepitelio en las bacterias resistentes) protegiéndose de esta manera contra la acción de
antibióticos, anticuerpos, fagocitos, etc.
Podemos considerar que la expresión de la virulencia bacteriana está condicionada por:
• Polisacárido capsular.
• Lipopolisacárido (endotoxina)
• Adherencia por fimbrias.
• Resistencia a la acción bactericida del suero.
• Producción de hemolisinas.
• Secuestro de hierro.
• Formación de “biofilm”.
• Variación en la expresión de virulencia.
Factores del Huésped: Una variedad de factores influencian la predisposición a ITU en los
niños:
• Edad: La mayor proporción de ITU en la infancia ocurre en varones menores de un
año de edad y en las mujeres menores de 4 años. La posibilidad de producirse lesión
renal es tanto mayor cuanto menor es la edad del niño y si bien el riesgo de lesión
renal (cicatriz) puede acontecer a lo largo de toda la infancia, son los niños menores
de 2 años los que tienen el máximo riesgo.
4
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
•
•
•
•
•
•
PED-13
Revisión: 1/2010
Página 5 de 18
Predisposición familiar: Antecedentes de ITU en familiares de primer grado
aumenta la probabilidad de tener UTI en la infancia. Mujeres con ITU recurrentes
tienen mayor densidad de receptores para E.Coli en el área periuretral.
Sexo: Las niñas tienen 2 a 4 veces más prevalencia de ITU que los niños. Esta ha
sido presumido por ser la uretra más corta en las niñas.
Estado de “no” circuncisión: Los niños no circuncidados han mostrado tener cinco
veces más prevalencia de ITU que los niños circuncidados.
Disfunción miccional: es un síndrome de desorden funcional de etiología
desconocida, caracterizado por presentar patrones alterados de la micción
(frecuentes o infrecuentes micciones, urgencias), incontinencia vesical y maniobras
retentivas. La disfunción miccional generalmente se presenta en niños sanos en
edad escolar, y puede persistir
meses a años. Aunque es una condición
relativamente común en la población pediátrica (prevalencia aproximada del 15%) es
frecuentemente subdiagnosticada por el pediatra. El diagnóstico es por exclusión.
Así, una historia y examen físico (por regla descartar causas orgánicas como vejiga
neurogénica), radiografía de columna lumbosacra, sedimiento urinario, cartilla
miccional (ritmo, vaciado completo, etc), y ecografía de la vejiga son obtenidos
usualmente como parte del estudio. El diagnóstico es clínico, y el manejo será
iniciado por el pediatra. Es un importante factor fisiopatológico de ITU que es
frecuentemente pasado por alto; Aproximadamente el 40% de los niños que
controlan esfínteres con su primer episodio de ITU y un 80% de los que presentan
ITU recurrente presentan síntomas de disfunción miccional. También es un factor de
riesgo para RVU persistente y cicatrices renales.
Reflujo Vesicoureteral (RVU): Es la anormalidad urológica más común en los niños,
con una prevalencia global del 1%, y una prevalencia del 40% en los niños pequeños
con ITU febriles. Existiría una fuerte predisposición genética para el RVU. Los grados
acordados según la clasificación internacional son de I a V. Entre los niños que
presentan su primer episodio de ITU, se ha encontrado en un 95% RVU I a III. La
evolución natural del RVU es hacia la desaparición espontánea en gran parte de los
casos, siendo más probable que esto ocurra dentro de los primeros años posteriores
a la detección, en RVU de bajo grado y unilaterales. Se ha creído extensamente que
el RVU es el mayor factor de riesgo para la pielonefritis y cicatrices renales en los
niños pequeños, sin embargo, el rol del RVU en el inicio de la pielonefritis y las
cicatrices ha sido pobremente documentado en la literatura.
Obstrucción al flujo urinario: Niños con anormalidades obstructivas, anatómicas
(válvulas de la uretra posterior, estenosis de la unión pieloureteral, constipación),
neurológicas (mielomeningocele con vejiga neurogénica) o funcionales son factores
que incrementan el riesgo de desarrollar ITU. Aunque, los niños que presentan su
primer episodio de ITU con anormalidades anatómicas obstructivas, es infrecuente (1
a 4%).
Factores de Interacción entre el Huésped y las Bacterias: Hay evidencias indirectas, que
la alteración de la flora periuretral normal en las mujeres, promueve la adherencia de las
bacterias patógenas como se ilustra a continuación:
• En un estudio experimental en monos, el uso de beta-lactamasas altera la flora
vaginal normal y promueve la colonización por E. Coli.
• En un estudio prospectivo de niños preescolares con pielonefritis, que recibieron
tratamiento antibiótico por infección del tracto respiratorio fue asociado con un
aumento del riesgo de padecer pielonefritis.
5
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
PED-13
Revisión: 1/2010
Página 6 de 18
Factores de riesgo para cicatrices renales: Prevenir las cicatrices renales, una medida
indirecta de la morbilidad causada por las ITU, es la meta principal en el diagnóstico y el
tratamiento de las ITU. La incidencia de cicatrices renales en un seguimiento de niños
febriles con ITU fue de 5 a 38%. El desarrollo de cicatrices ha sido asociado con RVU, el
número de ITU febriles, el retraso en el tratamiento de las infecciones agudas y
malformaciones obstructivas.
No existe acuerdo en la literatura sobre la edad hasta la que el niño tiene riesgo de
desarrollar lesiones cicatriciales por una infección de orina, pero se considera que el niño <1
año tiene un alto riesgo y probablemente el niño de >5-7 años prácticamente no tiene ningún
riesgo. Según los estudios gammagráficos, parece ser que existe muy poco desarrollo de
nuevas cicatrices a partir de los 2-3 años en niños que no presentan alteración de la vía
urinaria ni alteración de su estado inmunitario.
Etiología
Los gérmenes que causan la mayoría de las infecciones urinarias en pediatría proceden de
la flora intestinal. El agente etiológico mas frecuente es la E. Coli (80-90%), siguiéndole a
mucha distancia otras enterobacterias como el Proteus mirabilllis, Klebsiella spp,
Enterobacter spp. Entre las bacterias grampositivas, distintas especies de Enterococcus y
Staphilococccus saprophyticus son los más frecuentes.
Manifestaciones Clínicas:
La clínica de presentación de la infección urinaria en la infancia es muy variada,
dependiendo tanto de la edad del niño como de la localización renal o vesical de la
infección. Puede presentarse con signos y síntomas inespecíficos, especialmente en los
niños pequeños.
Lactantes y Niños pequeños (Menores de 3 años de edad): una serie de estudios
prospectivos han mostrado que lactantes y niños pequeños pueden presentar fiebre como
única manifestación de la ITU. La presencia de otro foco infeccioso (infección del tracto
respiratorio superior, gastroenteritis aguda) no descarta la posibilidad de una ITU. Otros
síntomas que pueden acompañar al cuadro son vómitos, diarrea o rechazo del alimento,
irritabilidad, mal progreso de peso. Algunos padres pueden percibir la orina mal oliente.
Teniendo en cuenta que en menores de 3 años las ITU se van a manifestar como fiebre
elevada sin foco, la mayoría de los autores coinciden en considerar como pielonefritis aguda
cualquier ITU a esta edad, sobre todo en los menores de 1 año.
Niños Mayores de 3 años: Los síntomas de ITU en los niños mayores son habitualmente
referidos a la vía urinaria (disuria, urgencia miccional, incontinencia, hematuria
macroscópica, dolor abdominal). En los preescolares, cuando la infección está localizada a
nivel vesical (cistitis o ITU baja) la clínica consiste en disuria, polaquiuria, tenesmo vesical,
dolor abdominal, orinas hematúricas, siendo característica la ausencia de fiebre y de
síntomas de afectación general. En las UTI altas (pielonefritis) el curso es febril con
afectación del estado general, escalofríos, lumbalgia uni o bilateral, vómitos y dolor
abdominal.
En la Historia Clínica es importante preguntar: si presentó fiebre alta y el tiempo de
evolución de la misma, la presencia de síntomas urinarios, vómitos, enfermedades
recientes, si recibió antibióticos y antecedentes personales como:
• Constipación crónica
6
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
•
•
•
•
PED-13
Revisión: 1/2010
Página 7 de 18
Síntoma urinarios crónicos (incontinencia, urgencia, frecuencia miccional, maniobras
retentivas)
Reflujo Vesicoureteral (RVU)
Enfermedades febriles previas sin diagnóstico
Historia familiar de ITU, RVU u otras anormalidades genitourinarias.
Examen Físico
Documentar la tensión arterial, temperatura, buscar otros focos de fiebre; efectuar un
meticuloso examen genital, buscando signos de vulvovaginitis o anormalidades anatómicas
(sinequias de labios menores, fimosis).
Diagnóstico
Debido a que los signos y síntomas de ITU en los niños son bastante inespecíficos, el
diagnóstico de la misma requiere estudios de laboratorio para su confirmación.
La decisión de obtener una muestra de orina en un niño pequeño no es fácil, se valorarán
antecedentes personales, factores de riesgo y las características clínicas de cada niño, y se
estimará la probabilidad de que éste presente una ITU.
La presencia de dos o más de las siguientes cinco variables tiene un valor predictivo de ITU
en la mayoría de los casos (sensibilidad y especificidad de 95 y 31%, respectivamente):
• Edad menor a 1 año
• Raza blanca
• Temperatura >o igual a 39ºC
• Fiebre de más de 2 días de evolución
• Ausencia de otro foco infeccioso a la examinación
Los lactantes menores de 3 años con fiebre sin foco constituyen un grupo importante a
investigar mediante análisis y cultivo de orina. En dicho grupo etario realizar siempre el
cultivo, aún cuando el análisis de orina sea normal (considerar que a pesar de presentar
sedimento normal, esto no entra dentro del criterio de bacteriuria asintomática dado que está
febril) A toda niña preescolar con síntomas urinarios sugestivos de ITU se le debe tomar una
muestra de orina para análisis y cultivo.
Obtención de la muestra de orina
Si nos hallamos ante un niños con la posibilidad de padecer una ITU tendremos que decidir
el método más adecuado para la recolección de orina. La selección del método requiere
considerar el sexo, la edad del niño y el desarrollo del control de esfínteres, la urgencia del
diagnóstico y tratamiento.
Punción suprapúbica (PS): es el patrón de oro para la confirmación de ITU. Se considera
positivo cualquier recuento bacteriano que se obtenga. Esta técnica exige un adiestramiento
para su realización y tiene una indicación clara en el período neonatal y cuando existe
alguna dificultad para la obtención con otros métodos.
La sonda o cateterismo vesical: es la primera alternativa en niños sin control de esfínteres,
cuando la PS no es posible, recomendable ni fiable.
La muestra del chorro medio es el método de elección que se solicita a los niños con
control de esfínteres, es fiable siempre que se practique tras realizar un aseo genital
exhaustivo con agua hervida o solución fisiológica (sin antisépticos).
La bolsa recolectora adhesiva ha sido en el pasado el sistema preferido por los padres,
enfermeros y pediatras para recoger la orina del niño, por su comodidad y supuesta
fiabilidad diagnóstica. Sin embargo, la elevada probabilidad de contaminación y de falsos
7
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PED-13
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
Revisión: 1/2010
Página 8 de 18
positivos (85%) hacen a esta técnica inaceptable para el urocultivo diagnóstico. Su utilidad
puede limitarse a los casos debajo riesgo para el análisis de orina y determinar su densidad.
En cualquier caso, la muestra de orina debe ser transportada lo antes posible y en
condiciones adecuadas al laboratorio para su siembra.
La muestra de orina deberá conservarse refrigerada a una temperatura entre 0 y 4ºC si la
siembra del cultivo tuviera que demorarse más de 20 minutos desde su obtención. Recordar en
este caso, aconsejar realizar un trasporte refrigerado de la muestra.
Examen microscópico de la orina
Es una muy buena herramienta para determinar si es necesario iniciar un tratamiento o
aguardar hasta obtener los resultados del cultivo.
Debe valorarse la presencia de leucocitos y bacterias en la orina. Es indicador de infección
la presencia de mas de 10 leucocitos/mm3 en el sedimento urinario de una muestra de orina
no centrifugada, o más de 5 leucocitos/mm3 de una muestra centrifugada, recogida por un
método fiable. Hematuria (mayor de 5) y piuria (la presencia de un solo piocito se considera
patológica). La presencia de bacterias en la tinción de Gram (bacteriuria) en combinación
con la leucocituria y/o piuria significativa tiene un alto valor predictivo positivo para la
presencia de ITU (85%), lo que es útil para tomar la decisión de iniciar un tratamiento
antibiótico empírico, antes de la llegada del cultivo.
Tiras reactivas
Ampliamente utilizadas para orientar el diagnóstico de ITU. En su interpretación debemos
dar importancia fundamentalmente a la actividad de la estearasa leucocitaria, para
detectar la presencia de leucocituria y el test de los nitritos, indicador de la presencia de
bacterias en orina.
Una prueba de nitritos positiva indica que hay bacteriuria con elevada especificidad (98%) y
modera da sensibilidad (50%). La prueba de la esterasa leucocitaria es bastante específica
(80%) y sensible (85%) para la detección de leucocituria. El estudio microscópico de la orina
también es útil para buscar leucocitos y bacterias.
El análisis combinado mediante tira reactiva y estudio microscópico permite alcanzar una
sensibilidad del 99-100% (leucocitaria o nutrituria o bacteriuria) con una especificidad del 7080%.
Prueba
Estearasa leucocitaria
Nitritos
Estearasa leucocitaria o
nitritos
Sedimento: leucocitos
Microscopio: bacterias
Estearasa leucocitaria o
nitritos o leucocitos o
bacterias
Sensiblidad % (límites)
83 (67-94)
53 (15-82)
93 (90-100)
Especificidad % (límites)
78 (64-92)
98 (90-100)
72 (58-91)
73 (32-100)
81 (16-99)
99,8 (99-100)
81 (45-98)
83 (11-100)
70 (60-92)
Urocultivo
El diagnóstico de certeza de una infección urinaria se establece a través del urocultivo, por
el crecimiento en un medio de siembra adecuado de un número significativo de gérmenes a
partir de una muestra de orina recolectada y procesada en condiciones óptimas. El recuento
de ufc utilizado para el diagnóstico de infección urinaria dependerá del método de
recolección de la muestra. Se aceptan como resultados positivos los siguientes valores
según cada método de recolección:( Ver Tabla 1)
8
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PED-13
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
Revisión: 1/2010
Página 9 de 18
Tabla 1
Método recolección orina
Punción suprapúbica
Cateterismo vesical
Micción voluntaria
Niño
Niña
Recuento colonias
>100 ufc/ml
>50000 ufc/ml
>10000 ufc/ml
1000-10000 ufc/ml
<1000 ufc/ml
Probabilidad de infección
muy probable (>99%)
muy probable (95%)
probable
posible
improbable
>10000 ufc/ml
<10000 ufc/ml
>100000 ufc/ml
10000-100000 ufc/ml
<10000 ufc/ml
probable
improbable
probable (80%)
posible
improbable
Otros estudios de Laboratorio
Los análisis básicos de sangre (hemograma), proteína C reactiva y hemocultivo sólo deben
realizarse a lactantes y niños pequeños con fiebre y afectación del estado general y para
establecer una aproximación diagnóstica de localización más fiable. La leucocitosis,
neutrofilia, aumento de VSG (>30mm/1º hora) y una proteína C reactiva aumentada
(>30mg/l), suelen aparecer en las PNA. El rendimiento del hemocultivo es bajo (4-9%) y su
positividad no modifica las pautas de tratamiento antibiótico.
En la tabla 2 se encuentra la interpretación más importante de la pruebas de laboratorio.
Tabla 2. Interpretación de la Estudios de Laboratorio
Estudios
•
•
Examen Microscópico de Orina
Tiras
reactivas
(Nitritos
Estearasa Leucocitaria)
•
UROCULTIVO
•
•
•
Hemograma
VSG
Proteína C
Resultados e Interpretación
y
La alteración de cualquiera de ellos indica
sospecha de ITU.
Confirmación de ITU
Ayudan a la diferenciación de ITU alto o
PNA de la ITU bajo o Cisititis.
Resumiendo:
• A todo niño menor de 3 años con fiebre persistente sin foco, se les debe realizar un
análisis y cultivo de orina
• A todo niño con sintomatología urinaria que se sospecha ITU se le debe realizar un
cultivo de orina.
9
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
PED-13
Revisión: 1/2010
Página 10 de 18
Tratamiento
Los objetivos del tratamiento de la ITU aguda son:
•
•
•
•
Erradicar el agente infeccioso.
Evitar las recidivas.
Prevenir la urosepsis
Reducir la probabilidad del daño renal
Frente a la sospecha clínica de un cuadro de ITU, el tratamiento debe ser iniciado
precozmente una vez tomadas las muestras de orina para su análisis y cultivo. Esto es
mandatario en lactantes febriles, dada la asociación entre retardo en la iniciación del
tratamiento y el daño renal secuelar.
La American Academy of Pedaitrics recomienda que todos los pacientes con deterioro del
estado general, con apariencia tóxica, deshidratados, con intolerancia oral, incluido los
medicamentos y aquellos niños febriles menores de 2 meses, deberán recibir el tratamiento
antimicrobiano por vía parenteral (Tabla 3) hasta que mejoren clínicamente y sean capaz
de tolerar los líquidos y la medicación. La vía parenteral es recomendada porque se asegura
niveles óptimos del antimicrobiano en pacientes de alto riesgo. También se administrará el
antimicrobiano por vía parenteral cuando no haya buena adherencia o la administración del
antimicrobiano por vía oral no pueda ser asegurada. La elección inicial del antimicrobiano
dependerá del patrón de resistencia local. Tomando a la E. Coli como el patógeno que
provoca con más frecuencia ITU y que en un 50% son resistentes a la ampicilina o
amoxicilina estos agentes no son recomendados para su uso en forma rutinaria, como
tratamiento empírico en niños pequeños con sospecha de ITU; también deberán ser usados
con precaución, por su incremento en las tasas de resistencia, la amoxicilina-clavulánico o
ampicilina-sulbactan. Las alternativas son las cefalosporinas de 2° y 3° generación y la
gentamicina.
Las condiciones clínicas en la mayoría de los pacientes mejoran entre las 24 a 48 horas del
tratamiento; la vía de administración del antibiótico puede ser rotada a la vía oral (Tabla 4),
hasta completar los 10 a 14 días de tratamiento. La cefixima ha sido estudiada en niños
pequeños con ITU, y ha mostrado ser efectiva en el los pacientes que son tratados en
forma ambulatoria.
Tienen criterio de Internación:
• Lactante febril menor de 2 meses.
• ITU febril con importante compromiso del estado general, a cualquier edad.
• Sospecha de urosepsis.
• Intolerancia oral que impida la administración del tratamiento oral.
• Fracaso del tratamiento ambulatorio (persistencia de la fiebre).
• Antecedentes de malformaciones urinarias (especialmente obstructivas).
• Deshidratación aguda.
• Riesgo social.
En aquellos niños que no tienen apariencia tóxica, pero que presentan vómitos, se puede
iniciar la terapia antimicrobiana por vía parenteral en forma ambulatoria, con control clínico
cercano. Se rotará a la vía oral cuando haya dejado de vomitar y cuando la adherencia sea
segura.
Se ha propuesto esta forma de tratamiento para niños de 1 a 3 meses que presenta cuadros
febriles secundarios a infección urinaria. El pasaje de ciclos cortos de tratamiento
10
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
PED-13
Revisión: 1/2010
Página 11 de 18
endovenoso se realiza en Hospital de Día, disminuyendo costos de internación, evitando las
infecciones intrahospitalarias y manteniendo la unión y el cuidado familiar del paciente.
Tabla 3. Antimicrobianos para el
Tratamiento Parenteral.
Antimicrobiano
Dosis Diaria
Ceftriaxone
50-80 mg/kg cada
12-24 horas (EV o
IM)
Cefotaxime
100-150 mg/kg/día
cada 8 horas (EV o
IM)
Ceftazidime
150mg/kg/día cada
8 horas (EV o IM)
Gentamicina
3-5mg/kg/día cada 8
a 12 horas (EV o
IM)
15 mg/kg cada 8-12
horas (EV o IM)
Amikacina
Ampicilina
Imipenem
Meropenem
Tabla 4. Antimicrobianos para el
Tratamiento Oral.
Antimicrobiano
Sulfonamide
• TMP-SMX
Cefalosporinas
• Cefixime
•
Cefalexina
Dosis
6-12mg TMP, 3060mg/kg/día SMX
cada 12 horas
8mg/kg/día cada
12-24 horas
50mg/kg/día cada
8 horas
100-200 mg/kg/día
cada 6 horas (EV o
IM)
50 mg/kg cada 12
horas (EV)
60 mg/kg/día cada 8
horas (EV)
La American Academy of Pediatrics recomienda en aquellos lactantes y niños pequeños
(entre 2 meses y 2 años) que no presentan una buena evolución clínica a las 48 horas de
recibir tratamiento antimicrobiano, ser reevaluados y tomar una nueva muestra de orina para
cultivo. (Rutinariamente el cultivo de orina después de 2 días de tratamiento antimicrobiano
no es necesario si el paciente a tenido una buena respuesta clínica y el uropatógeno es
sensible al antimicrobiano usado desde el comienzo).
En la ITU con bajo riesgo de lesión renal, como ocurre en los niños de más edad, con
criterio clínicos de infección urinaria baja, que no presentan aspecto tóxico, ni signos de
deshidratción, sin vómitos y buena contención familiar, se recomienda un tratamiento
antibiótico por vía oral durante 3 a 5 días y nunca más de 7 días. (Tabla 5)
11
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
PED-13
Revisión: 1/2010
Página 12 de 18
Tabla 5. Antimicrobianos para Tratamiento de ITU baja
Dosis mg/kg/día
Frecuencia
Trimetroprimsulfametoxasol
6/30
respectivamente
2 dosis
Nitrofurantoína
5
2 dosis
Cefixima
8
1 dosis
Cefalexina
50
3 dosis
Oral
Cefadroxilo
30
2 dosis
Oral
Cefaclor
40
2 dosis
Oral
20-40
3 dosis
Oral
Amoxicilinacalvulánico
Vía de
Administración
Observaciones
Oral
A partir de las 8
semanas de vida
Oral
A partir de las 8
semana de vida
Oral
A partir de las 8
semana de vida
Tratamiento profiláctico
La profilaxis se utiliza para prevenir las reinfecciones cuando está presente una situación de
riesgo elevada para su desarrollo. Aproximadamente un 8-30% de niños que presentaron
ITU experimentan uno o más episodios de reinfecciones sintomáticas, usualmente entre el
primero y el sexto mes después del episodio inicial. La progresión de las cicatrices renales
se asocia con episodios recurrentes de pielonefritis, sugiriéndose que un rápido diagnóstico
y tratamiento de estas infecciones puede ser la llave para reducir las cicatrices renales.
Son candidatos a recibir tratamiento profiláctico previa realización de CUGM:
• Niños con RVU intenso.
• Uropatía obstructiva.
• ITU recurrente (3 o más episodios en un año)
• Niños con diagnóstico antenatal de malformación urológica severa antes de haber
presentado el primer episodio de infección urinaria.
Deben utilizarse antibióticos que alcancen buena concentración en orina vesical y no
modifiquen la flora urogenital en la prolongación de su uso, los más indicados son los
nitrofuranos y TMS. Las cefalosporinas de 1ra generación se utiliza en los pacientes
menores de 2 meses, en que no pueden ser usados los primeros y no por tiempos
demasiado prolongados.
Se administrará una dosis única nocturna, pudiendo fraccionarse en dos tomas. La duración
puede ser durante semanas o meses, dependiendo de la patología de base.
12
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
PED-13
Revisión: 1/2010
Página 13 de 18
Tabla 6. Antimicrobianos para Profilaxis de ITU
Dosis mg/kg/día
Frecuencia
1 dosis nocturna
Trimetroprimasulfametxasol
2 mg/kg de TMP-15
mg/kg de SMX
Nitrofurantoína
2
Cefalexina
30
Cefadroxilo
20
1 dosis nocturna
Vía de
Administración
Oral
A partir de las 8
semana de vida
Oral
A partir de las 8
semana de vida
1 dosis nocturna
Oral
1 dosis nocturna
Oral
Bacteriuria Asintomática:
La prevalencia de bacteriuria asintomática en niñas preescolares es del 1% o menor, y
posteriormente disminuye con la edad. La prevalencia en niñas escolares es menor o igual
al 2% aunque un estudio reporto una alta prevalencia para un grupo de bajos recursos.
Para los niños la bacteriuria es prácticamente nunca identificada después del periodo de
lactantes. La bacteriuria asintomática en niños podría persistir por años sin evidencia de
consecuencias dañinas. Un estudio aleatorio controlado reporto no haber diferencias en
cuanto a ser tratados o no ser tratados cerca de 2 años. En un segundo estudio en niñas
sin anormalidades en el tracto urinario y bacteriuria persistente después de 6 meses de
seguimiento con terapia y sin terapia antimicrobiana, a los 18 meses de seguimiento, sólo un
episodio de pielonefritis ocurrió en cada grupo. La terapia antimicrobiana dada a niñas con
bacteriuria es seguida de un aumento en la incidencia de síntomas de infección urinaria
posterior al tratamiento. El escaneo y tratamiento de bacteriuria asintomática en niños
sanos no es recomendable.
Evaluación de los niños con ITU
La infección urinaria suele ser la primera y a veces única manifestación en los pacientes
portadores de uropatía o RVU; es por eso que cuando existe la confirmación diagnóstica de
ITU, debe ser estudiada la vía urinaria de todos los niños, ante el primer episodio, en ambos
sexos, adecuando los estudios a realizar de acuerdo a la edad de presentación.
El objetivo de realizar estudios de imágenes a niños pequeños con ITU es detectar
anormalidades del tracto genitourinario, incluidos el RVU y obstrucciones, y modificar los
factores de riesgo para prevenir futuros daños renales. Las evidencias para sostener la
utilidad de los estudios de imágenes de rutina para reducir las secuelas a largo plazo, son
limitadas.
Ecografía Renal
Es un método no invasivo que nos muestra el tamaño y forma de los riñones, la presencia
de duplicaciones y dilataciones de los uréteres, y anormalidades anatómicas. La ecografía
13
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
PED-13
Revisión: 1/2010
Página 14 de 18
no es un método confiable para detectar RVU (una ecografía normal no lo descarta) ni
cicatrices renales.
Cistouretrografía miccional seriada (CUMS)
Es un excelente método para establecer la presencia y grados de RVU. No es necesario
esperar semanas para su realización después del episodio de ITU. La realización precoz
(dentro de la primera semana del cuadro de ITU) no incrementa la detección de falsos RVU.
Diversos estudios han demostrado que no existe diferencia en la incidencia de RVU en
casos estudiados con CUMS temprana o tardía.
Gamagrafía renal (Tc99 DMSA, ácido dimercaptosuccinil):
Utiliza el radioisótopo tecnecio-99 y como agente de transporte el ácido dimercaptosuccínico
(DMSA), que se fija a las células tubulares. Permite identificar con muy buena sensibilidad y
especificidad la presencia de cicatrices, evidenciar áreas de hipocaptación en IUA y evaluar
funcionalidad renal porcentual y diferencial.
Radiorrengrama con DTPA: con el mismo radioisótopo, utiliza como agente de transporte
el ácido dietilen-triaminopentacético (DTPA), eliminado casi exclusivamente por filtración
glomerular. Permite evaluar flujo sanguíneo renal, filtración glomerular y su excreción en
pelvis, uréteres y vejiga. Es muy útil para el seguimiento de la uropatía obstructiva,
combinado con la administración de furosemida.
14
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
PED-13
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
Revisión: 1/2010
Página 15 de 18
Infección Urinaria
Ecografía renal y vesical
Normal
Anormal con dilatación
<2 años
>2 años
CUGM
DMSA
DMSA
Normal
Normal Anormal
Seguimiento
Reinfecciones
altas
CUGM
Cicatrices o
Alteración
funcional
RVU
No RVU
DMSA
RRG con DTPA
o MAG3
CUGM
CUGM
CONSULTA ESPECIALIZADA
Pronóstico:
La mayoría de los niños con ITU no presentan secuela a largo plazo.
Derivación al especialista
Será derivado, todo paciente con ITU complicada, considerándose como tal:
• Recién nacido independiente de la evolución del episodio
• Lactantes y niños con ecografía y/o cistouretrografía alterada
• Pacientes con RVU u otra malformación del tracto urinario
Niños con RVU
El objetivo de tratar el RVU es prevenir el daño renal progresivo. La mayoría de los niños
pequeños con reflujo tienen bajo grado de RVU (grado I a III), el cual resuelve
espontáneamente en la mayoría de los casos. En este contexto se debe considerar si es uni
o bilateral y el sexo del niño). Los niños con alto grado de RVU G IV y V y los niños mayores
tienen menos probabilidad de experimentar una resolución espontánea.
El tratamiento quirúrgico implica reimplantación de los uréteres dentro de la vejiga. La
cirugía ha mostrado ser efectiva en la erradicación del RVU en aproximadamente el 95% de
los casos.
Se recomienda la cirugía:
15
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
PED-13
Revisión: 1/2010
Página 16 de 18
•
En los niños mayores de 5 años con persistencia del RVU severo (G IV-V) o que no
han desaparecido luego de 2 años de observación.
• En los niños con RVU de menor grado con cicatrización renal progresiva a pesar de
la profilaxis.
• En adolescentes mujeres con reflujo persistente por mayor riesgo de ITU en el
embarazo
Actualmente la utilización de Urodex (gel estéril viscoso compuesto por una suspensión de
micropartículas de dextranómero (DEAE Sephadex) y hialuronato de sodio enlazado
transversalmente sin origen animal) reemplaza con muy buen resultado la realización de
cirugiías en RVU.
Resumen y Recomendaciones adoptadas por nuestro grupo de trabajo
•
•
•
•
•
•
•
•
•
•
La determinación de Factores de Riesgo para ITU y cicatrices renales en niños que
se presentan con síntomas urinarios o fiebre es una importante guía para sospechar
el diagnóstico y posterior manejo
A todo niños pequeño con fiebre persistente sin otro foco definido de infección, se le
debe realizar análisis de orina
El cultivo de orina debe ser obtenido en los niños con sospecha de ITU según clínica
o por presentar un análisis de orina alterado
Los estudios adicionales de laboratorio usualmente no son necesarios si la ITU es el
único diagnóstico posible, pero puede ser útiles para una evaluación rigurosa de la
fiebre
La bolsa colectora de orina no se debe utilizar para obtener muestras de orina para
cultivo
Se sugiere realizar Ecografía renal a todo niño luego de presentar su primer episodio
de ITU febril
Se sugiere realizar CUGM de rutina:
1.
A todo niño con ecografía renal patológica,
2.
A todo niño menor de 2 años luego de su 1º episodio de ITU febril,
3.
A los varones de cualquier edad luego de su 1º ITU
4.
A los niños con ITU recurrente,
5.
A los niños mayores de 2 años con centellograma con DMSA que demuestre
cicatrices o disminución funcional.
La mayoría de los niños con ITU pueden ser manejados en forma ambulatoria
El tratamiento antibiótico empírico debe ser pensado según el patrón de resistencia
antibiótica local. La cefalexina sigue siendo el antibiótico de elección en fomra
empírica. En cuanto a sospecha y confirmación de pielonefritis aguda, las
cefalosporinas de 2º y 3º o la gentamicina generalmente son efectivas. La cefixima
es la alternativa para su administración por vía oral.
La profilaxis antibiótica con nitrofurantoína o trimetroprima-sulfametoxasol por largo
tiempo se recomienda en los niños con ITU febriles recurrentes y en los niños con
RVU severo.
16
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
PED-13
Revisión: 1/2010
Página 17 de 18
Bibliografía
1.
American Academy of Pediatrics. Committee on Quality Improvent. Subcommittee on
Urinary Tract Infection. Practice Parameter: The Diagnosis, Treatment, and Evaluation of the
Initial Urinary Tract Infection in Febrile Infants and Young Children. Pediatrics 103 (4) 843852 1999
2.
Nuevos Avances en infecciones urinarias durante la infancia Pediatrics in Review.
20 (10) 363-370.1999
3.
Up To Date. Epidemiology and risk factors for urinary tract infection in children. Nader
Shaikh and Alejandro Hoberman 2006
4.
Up To Date. Clinical features and diagnosis of urinary tract infections in children.
Nader Shaikh and Alejandro Hoberman. 2006
5.
Up To Date. Management, prognosis, and prevention of urinary tract infections in
children. Nader
Shaikh and Alejandro Hoberman. 2006
6.
Asociación Española de Pediatría. Protocolo Diagnóstico y Terapéutico de Infección
Urinaria. Nefrología/Urología 165-174. 2002
7.
Asociación Española de Pediatría. Protocolos Diagnóstico y Terapéutico de Infección
Urinaria. Infectología. 127-135. 2002
8.
Sociedad de Pediatría de Atención Primaria de Extremadura. Actualización y Manejo
de las Infecciones Urinarias en el niño. Cecilia Gómez Málaga, José María García Blanco.
Foro pediátrico. 2004
9.
Infección urinaria en la Infancia. Felipe Cavagnaro. Infectología Práctica. Rev Chil
Infect, 22 (2): 161-168 2005
10.
Sociedad de Pediatría de Asturias, Cantabria, Castilla y León. Protocolos de
Nefrología. Infección de las vías urinarias (ITU) en el niño: Plan diagnóstico –terapéutico. Bol
Pediatric, 46 (2) 222-229. 2006
11.
Cistouretrografía precoz en niños Hospitalizados con Infección Urinaria. Archivos de
Pediatría del Uruguay 76 (2): 115-121 2005
12.
SALAS N, Paulina; ALVAREZ L, Enrique y SAIEH A, Carlos. Pautas de diagnóstico
y tratamiento en infección urinaria en niños. Documento de la Rama de Nefrología de la
Sociedad Chilena de Pediatría. Rev. chil. pediatr. [online]. 2003, vol.74, n.3
13.
Urinary tract infections in children. In: Grabe M, Bishop MC, Bjerklund-Johansen TE,
Botto H, Çek M, Lobel B, Naber KG, Palou J, Tenke P, Wagenlehner F. Guidelines on
urological infections. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology (EAU);
2009 Mar. p. 38-49
17
GUÍA DE PRÁCTICA CLÍNICA
INFECCIÓN URINARIA EN PEDIATRÍA
14.
PED-13
Revisión: 1/2010
Página 18 de 18
Giovanni Montini et al. Prophylaxis After First Febrile Urinary Tract Infection
in Children? A Multicenter, Randomized, Controlled, Noninferiority Trial.
Pediatrics 2008;122;1064-1071
15.
Infección Urinaria. Asociación Española de Pediatría. Protocolo Actualizado al año
2008.
16.
Urinary tract infection in children: diagnosis, treatment and long-term
management. National Guideline Clearinghouse. Guideline Summary NGC-5898
17.
Malcolm G et al. Redefining Urinary Tract Infections by Bacterial Colony
Counts, Pediatrics 2010;125;335-341;
18Liern M, Dieguez Stella. Bacteruirua Asintomátca: ¿Debe tratarse con antibióticos?
Arch Argent Pediatr 2006; 104(6):506-511
19. Giovanni Montini, Value of Imaging Studies After a First Febrile Urinary Tract
Infection in Young Children: Data From Italian Renal Infection Study 1. Pediatrics
2009;123;e239-e246
20. Doré-Bergeron M. et al. Urinary Tract Infections in 1- to 3-Month-Old Infants:
Ambulatory Treatment With Intravenous Antibiotics. Pediatrics 2009;124:16-22
21. Nefrología Pediátrica. Comité Nacional de Nefrología Pediátrica. Sociedad Argentina de
Pediatría. 2008.
18