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Mortalidad en niños con epilepsia • M. Davilat-Barros y cols.
20 Años
Mortalidad en niños
con epilepsia
Estudio clínico prospectivo
M. Davilat-Barros, G. Rivera-Gómez, V. Gómez-Muñoz, J.P. Sepúlveda-Olmos
RESUMEN
Introducción. La mortalidad de personas con epilepsia
es superior a la de la población general, aunque la
información dedicada a los niños es escasa.
Objetivo. Determinar el riesgo de muerte de niños con
epilepsia, los factores asociados y las causas de muerte,
así como destacar el apoyo brindado a la familia.
Material y métodos. Desde 1996 a 2002 fallecieron
16 niños con epilepsia controlados en nuestro centro. De
ellos, 15 entraron consecutivamente en la investigación,
de acuerdo con un protocolo previo. La información se
obtuvo de nuestro banco de datos, de la ficha clínica y de
entrevistas con los padres.
Resultados. La tasa de mortalidad estándar fue de 3,21
(IC 95%: 1,48-4,95). La mayoría inició su enfermedad
precozmente. Un total de 13 niños tenía epilepsias remotas
sintomáticas; 11 presentaban epilepsias resistentes o
catastróficas. El EEG fue específico para epilepsia en
11 enfermos. Nueve niños estaban con politerapia. Ocho
pacientes habían recibido tres o más combinaciones
terapéuticas. Ocho tenían concentraciones terapéuticas
antes del fallecimiento. Diez pacientes fallecieron debido
a infecciones y cinco de muerte súbita inexplicable. En
uno de ellos, la muerte súbita inesperada fue definitiva,
y correspondió a una niña embarazada con epilepsia
mioclónica juvenil. Otro niño falleció poco después de un
sismo. La asistencia para la elaboración del duelo fue de
utilidad para la familia.
Conclusiones: estos niños tienen un elevado riesgo de
muerte, que se asocia a un inicio precoz de epilepsias
graves, activas, resistentes y catastróficas. El completo
control de las crisis debería ser el principal objetivo del
tratamiento (Acta Neurol Colomb 2004;20: 51-61).
Palabras clave: epilepsia, tasa de mortalidad, muerte
súbita, riesgo.
SUMMARY
Introduction. Mortality in patients with epilepsy is
higher than the general population but the data about
children is not too extends.
Objectives. To determine the risk of dying in epileptic
children, the associated factors and the cause of death, as
well as to target the support given to the family.
Material and methods. From 1996 to 2002, sixteen
children with epilepsy controlled in our centre died.
Fifteen of them were included in our research according
to a previous protocol. The data was token from our data
bank, the clinical file and parents interview.
Results. The standard mortality rate was 3.21 (95%
CI: 1.48-4.95). The main group had an early onset on
their illness. Thirteen children had remote symptomatic
epilepsy. Eleven had resistant or catastrophic epilepsy.
The EEG was specific for epilepsy in 11 cases. Nine
children were receiving politherapy. Eight patients had
received three or more therapeutic schemes. Eight had
pre-mortem therapeutic blood levels of antiepileptic
drugs. Ten patients die because of infection and five
because of a sudden unexpected death. In one of them the
sudden unexpected death was definite and was given in
a pregnant teenager with a juvenile myoclonic epilepsy.
Other boy died soon after an earthquake. The assistance to
the mourning elaboration was useful for the family.
Conclusions. This children has a high risk of dying, it
is associated to on early onset of severe, active, resistant
and catastrophic epilepsy. The entire control of crisis
should be the main target of treatment (Acta Neurol
Colomb 2004;20: 51-61)
© 2004, REVISTA DE NEUROLOGÍA
Recibido: 16/09/03. Recibido en versión revisada: 16/01/04. Aceptado: 26/01/04.
Centro de Epilepsia Infantil. Servicio de Neurología y Psiquiatría. Hospital de Niños Luis Calvo Mackenna. Santiago, Chile.
Correspondencia al Dr. Marcelo Devilat Barros. Silvina Hurtado 1713. Dpto. E-mail: E-mail: [email protected]
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Acta Neurol Colomb • Vol. 20 No. 2 Junio 2004
Key words. Epilepsy, mortality rate, sudden death,
risk.
INTRODUCCIÓN
Las personas con epilepsia tienen un riesgo de
morir mayor que el de la población general (1).
Sin embargo, la información disponible adolece de
problemas metodológicos que dificultan la interpretación
y la comparación de los resultados. El mayor problema
proviene del variado origen de la información (1), la que
se puede originar en centros de atención terciaria (2-7),
en poblaciones de personas con epilepsia (8-11), en
comunidades con epilepsia refractaria y retraso mental
(12), con o sin parálisis cerebral (13), en pacientes
con epilepsias remotas sintomáticas (14) y en enfermos
sometidos a programas de desarrollo de fármacos
antiepilépticos (FAE) (15, 16). El origen de las muestras
puede ser también de registros oficiales de muerte y
de certificados de defunción (17,18). La definición de
epilepsia y las causas de muerte (19, 20), así como el
tamaño del universo (11, 21), pueden ser factores que
entorpezcan la comparación de los resultados. No es
menos importante el diseño de los estudios, que pueden
ser cruzados por un corte temporal (8, 22, 23) o de
seguimiento (4, 5, 10, 24, 25), con controles (7, 14,
22-24) o sin ellos, o sencillamente retrospectivos (6).
Es necesario considerar que la edad de los pacientes
ingresados en los estudios puede dar lugar también a
dificultades en la interpretación de los resultados. En efecto,
existen trabajos en los que se incluyen exclusivamente
adultos (2-4, 7, 15, 18, 22, 24, 25), en otros participan
sólo niños (5, 8, 17, 21, 23, 26, 27), o bien adultos y niños
(6, 10, 13, 14, 16). Derivado de lo anterior, el riesgo de
morir de las personas con epilepsia, expresado en la tasa
de mortalidad estándar (TME), varía entre 1,3 y 3,1 para
estudios en comunidades (10, 22, 28, 29), y superior en
grupos especiales de pacientes (2, 4, 13, 14, 24, 25).
En los niños, la información sobre la TME es escasa.
Para ellos, todos menores de 16 años, la TME ha sido
muy superior a la mencionada para los adultos. El
estudio australiano (8) reveló una TME de 13,2 (IC
95%: 8,5-20,7), el trabajo holandés (5) informó de
un riesgo siete veces superior al de la población
general (IC 95%: 2,4-11,5) y el de Nueva Escocia (23)
proporcionó una TME de 8,8 (IC 95%: 4,16-13,43).
Aunque los intervalos son muy amplios, el exceso
de mortalidad puede explicarse porque la mayoría de
estos niños presentaba epilepsias remotas sintomáticas,
secundarias y con grave comorbilidad neurológica.
Cifras similares a las citadas se han descrito en antiguas
series de personas con epilepsia y retraso mental (1),
pero no en las actuales (13, 14).
52
Las causas de muerte en un caso determinado pueden
ser difíciles de establecer (30), porque los certificados de
defunción no son siempre fiables (8, 13) y debido a que
los estudios de autopsias son escasos (7, 12, 15, 16, 24,
31-33) o insuficientes (11). Las causas relacionadas con
la epilepsia parecen tener una importancia especial (2, 10,
16, 22, 30, 34). Entre las causas inmediatas de muerte, las
neumonías y bronconeumonías, tanto en poblaciones (22)
como en hospitalizados (2) y en personas con epilepsia y
retraso mental (13), tienen un lugar de relevancia.
Con respecto a la muerte súbita inesperada, una reciente
revisión (34) reveló que ésta es responsable del 2-17% de
las muertes en la epilepsia y pueden llegar, en estudios
de población, a constituir un riesgo 24 veces superior en
la población epiléptica que en la no epiléptica (35). El
estudio inglés (11) reveló que el 60% de las muertes de 595
registros correspondía a muerte súbita inesperada, aunque
la información obtenida tenía diversas insuficiencias.
Otros (16) han comunicado una cifra similar. La incidencia
de muerte súbita inesperada varía ampliamente y está
marcada por el tipo de estudio; fluctúa de 1:200 personasaño en epilepsias graves (19) a 15:1.000 personas-año
dadas de alta por epilepsia en un estudio controlado
(24).
En los niños, hasta los 16 años, los trabajos de
mortalidad dedicados exclusivamente a ellos, hasta donde
sabemos, son escasos (5, 8, 17, 23, 26, 27). Todos ellos,
menos uno (27), son de población y suman 259 niños,
de los cuales 54 fallecieron de muerte súbita inesperada,
con variados grados de certeza. Las causas de muerte son
similares a las de los adultos, tanto en lo que se refiere
a causas atribuibles directamente a la epilepsia o bien
cuando ésta es un síntoma (8, 23, 27). Lo mismo ocurre
con las causas inmediatas de muerte, como las que se
originan en el tracto respiratorio inferior (5, 8, 23, 27).
La participación de la muerte súbita inesperada en la
mortalidad sería en los niños inferior a la de los adultos:
12% en la serie australiana (8), 1:26 en la irlandesa (23),
y de13,4% en otra comunicación (17). La incidencia
comunicada de 2:10.000 es también inferior a la de
adultos (26).
Se han descrito numerosos factores de riesgo para
adultos y niños. Algunos de ellos son controvertidos, como
el sexo (3, 4, 6, 13, 14, 26, 27, 36-38), el número y la
cantidad de FAE (7, 15, 24-26, 31, 39) y la frecuencia de
las crisis (1, 4, 12-14, 24, 27, 40, 41). Otros factores se
han asociado consistentemente al riesgo de morir, como la
edad de inicio de la epilepsia y el lapso entre el inicio de la
enfermedad y la muerte (4, 5, 8, 11, 23, 24, 26, 27), el tipo
de crisis y de síndrome (5, 7, 8, 10, 13, 14, 17, 22, 23, 26,
27, 42-44), la comorbilidad neurológica (5, 7, 8, 10, 13,
14, 17, 23, 26, 27), así como la gravedad de la epilepsia
Mortalidad en niños con epilepsia • M. Davilat-Barros y cols.
(2, 4, 5, 7, 12, 14, 17, 27, 40, 41, 45). Otros factores se
han comunicado poco frecuentemente, a saber, el riesgo de
síndromes específicos (46-48), las características del EEG
(7, 37), los esquemas terapéuticos de FAE en adultos (25), y
los FAE y su concentración en niños (5, 26).
Hasta donde sabemos, no hay menciones de embarazadas con epilepsia que hayan fallecido, del EEG, de las
combinaciones terapéuticas ni de las medidas de apoyo
a la familia en los niños que fallecen (5, 7, 10, 14-16,
24, 25, 31, 36, 44), y existe ocasional información de las
circunstancias de la muerte (7, 26, 27, 39).
El objetivo de esta investigación fue determinar el
riesgo de muerte de niños con epilepsia controlados en
nuestro centro, examinar las causas de la muerte y sus
posibles factores de riesgo, así como destacar algunos
casos especiales, las circunstancias de la muerte y el apoyo
ofrecido a la familia cuando ocurre el deceso.
MATERIAL Y MÉTODOS
Desde 1996, el Centro de Epilepsia Infantil tiene un
programa destinado al diagnóstico y tratamiento desde el
punto de vista biopsicosocial de los niños con epilepsia
del distrito oriente de Santiago, uno de los cinco en los
que se divide sanitariamente la capital. Desde esa fecha,
hasta el año 2002, el número de pacientes en control anual
ha aumentado de 402 a 695, y todos se introducen en una
base de datos actualizada mensualmente. El 80% de los
niños corresponde al distrito mencionado, en tanto que
el 20% es referido desde otros puntos de Santiago y del
resto del país. Los pacientes fallecidos se ingresaron en
el estudio prospectivamente, de acuerdo con un protocolo
previo, desde 1996 hasta 2002, y sumaron 16 niños.
Para el análisis de la información se excluyó un niño,
ya que falleció en otro hospital y no se tuvo acceso a
la información clínica.
El centro tuvo conocimiento del deceso y de las
circunstancias de la muerte por los siguientes medios:
notificación personal o telefónica por parte de los padres,
indagación a través de llamadas a los inasistentes y
seguimiento de aquellos que fallecieron en el hospital,
sede del centro. La información se obtuvo de nuestra base
de datos, de la ficha médica del paciente y del contacto
con los padres después del fallecimiento. En un niño se
tuvo acceso a la información del protocolo de autopsia y
al funcionario judicial encargado del caso.
Todos los pacientes tenían epilepsia, es decir, habían
presentado al menos dos crisis epilépticas no provocadas,
separadas entre sí por al menos 24 horas. El diagnóstico
del tipo de crisis y del síndrome se realizó sobre la base
de lo recomendado por la Liga Internacional contra la
Epilepsia (49, 50). Se definió como epilepsia remota
sintomática aquella en la cual las crisis epilépticas fueron
directamente causadas por un ataque identificable ocurrido
en un lapso mayor a un mes con respecto al inicio de
las crisis (10). Aquellos pacientes con retraso mental o
parálisis cerebral sin causa demostrable para su epilepsia,
también se consideraron como portadores de epilepsia
sintomática (14). El coeficiente intelectual se determinó
clínicamente y mediante evaluación psicométrica, en
algunos niños. El término de parálisis cerebral se utilizó
para designar un control anormal del movimiento o de
la postura, de inicio precoz y en ausencia de enfermedad
progresiva subyacente (51). En 13 de los pacientes se
disponía al menos de una tomografía axial computarizada
cerebral (TAC), y en dos no fue posible efectuar dicho
examen. Dos niños tenían una resonancia nuclear
magnética cerebral, además de la TAC cerebral.
Todos los EEG fueron interictales y se efectuaron en
un electroencefalógrafo de 12 canales, con derivaciones
en el sistema internacional 10-20. Se consideró para este
estudio el último examen realizado antes de la muerte.
Se designó como actividad específica la presencia de
elementos de espiga o espiga-onda en el trazado (52).
Cuando el elemento agudo tenía una duración de 70-200
ms y la fase descendente era prolongada, se designó como
punta lenta (sharp wave) (52). El cuadro de hipsarritmia
fue el correspondiente a ondas agudas de alto voltaje
seguidas de aplanamiento del ritmo de base (52). Se
designó como politerapia al esquema terapéutico con
dos o más FAE. La concentración de FAE se consideró
terapéutica cuando estaba dentro del intervalo recomendado
por el laboratorio y se consideró la última realizada antes
del fallecimiento del niño. En cuatro de ellos no fue
posible realizar dicho examen. Se definió como epilepsia
activa aquella en la cual los pacientes presentaban todavía
crisis en los dos últimos años, e inactiva cuando no las
habían presentado en ese período (53). Se consideró
como epilepsia resistente aquella en la que las crisis
persistían con una frecuencia de al menos cuatro al mes
en los últimos seis meses, a pesar de un tratamiento
farmacológico adecuado (54). Se designó como epilepsia
catastrófica aquella epilepsia resistente a todo tratamiento
disponible, de alto costo y que originaba una seria
afectación al orden regular de la familia (55).
La información sobre las circunstancias de la muerte
de los que fallecieron en domicilio la proporcionaron
los padres. Todos los que murieron en el hospital, salvo
uno, lo hicieron en el establecimiento donde funciona
el centro. Un paciente (niño 3) falleció en otro hospital
pediátrico y se tuvo acceso a su ficha clínica.
La causa de la muerte fue la proporcionada por los
padres en los fallecimientos en el domicilio y la obtenida
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Acta Neurol Colomb • Vol. 20 No. 2 Junio 2004
de la ficha clínica en los que murieron en el hospital. En
ningún paciente se tuvo acceso al certificado de defunción.
El criterio de diagnóstico de muerte súbita inesperada
fue el siguiente:
intervalo se calcularon de acuerdo con la distribución
normal.
1. La persona cumple con los criterios de epilepsia.
Durante los seis años que duró este estudio fallecieron
16 niños controlados en nuestro centro y la TME resultó
ser 3,21 (IC 95%: 1,48-4,95). Excluido un paciente, el
grupo constaba de nueve hombres y seis mujeres. La edad
de inicio de la epilepsia, en promedio, fue de 2,30 años
(1 mes-13 años). Diez niños iniciaron su cuadro antes
del año de vida. Todos los niños tenían al morir 15 años
o menos, salvo dos (niña 1, de 16 años, y niño 6, de 19
años). La edad promedio en el momento de la muerte fue
de 7,63 años (10 meses-19 años). Sólo un niño falleció
con menos de un año de vida. El lapso promedio entre
el inicio de la epilepsia y la muerte fue de 5,33 años
(9 meses-12 años).
2. La muerte ocurre repentina e inesperadamente.
3. La muerte acaece en un razonable estado de salud,
en circunstancias benignas y dentro del desarrollo de
actividades normales.
4. No existe una causa médica obvia o razonable.
El diagnóstico de muerte súbita inesperada definitiva
incluyó los criterios señalados más una autopsia, que
descartó una causa anatómica y toxicológica. Se designó
como muerte súbita inesperada probable a aquellos que
cumplieron con los cuatro criterios clínicos descritos
(19, 30, 41, 56).
El cálculo de la TME se realizó sobre la base de la
información del banco de datos del centro y del Ministerio
de Salud. La tasa de mortalidad para niños de un mes a
19 años se calculó teniendo como base los años centrales
de 1999 y 2000. La medición de las muertes esperadas se
realizó dividiendo por 1.000 la tasa de mortalidad general,
multiplicada por la población de niños con epilepsia en
control. La TME se obtuvo de la razón entre la mortalidad
observada y la mortalidad esperada. Los coeficientes de
RESULTADOS
En la tabla 1 se aprecia que la mayoría de los pacientes
tenían crisis epilépticas generalizadas y que el universo
se divide en 10 niños con síndromes generalizados y
cinco con epilepsias parciales. trece enfermos presentaron
epilepsias remotas sintomáticas, cinco de las cuales fueron
secundarias a encefalopatía hipoxicoisquémica y el resto
a causas diversas. Todos tenían retraso mental, salvo dos
(niñas 1 y 12), que fueron los únicos pacientes que no
presentaron comorbilidad neurológica. La comorbilidad
no neurológica se presentó en 11 pacientes, de los cuales
cinco tenían cuadros pulmonares a repetición, tres se
gastrectomizaron y una paciente (niña 1), con epilepsia
Tabla 1. Cuadro clínico de 15 niños con epilepsia fallecidos (1996-2002).
Niño/Tipo de crisis
Síndrome 1
Antecedentes
patológicos
Funciones
cognitivas
Comorbilidad
neurológica
Comorbilidad
no neurológica
1 Mioclónicas+TCG
2 Mioclónicas
3 Mioclónicas
4 Mioclónicas+TCG
5 Clónicas generalizadas
6 TCG
7 Parciales complejas 2.
8 Parciales complejas 2.
9 Parciales complejas 2.
10 Parciales complejas
11 Parciales complejas
12 TCG
13 Mioclónicas
14 Tónicas+TCG
15 TCG
EMJ
West
West
West
Gen.
Gen.
Parcial
Parcial
Parcial
Parcial
Parcial
Gen.
West
Gen.
Gen.
No
EHI
EHI
T. migración
Genopatía
EHI
No
Crisis anóxicas
Meningitis
Hidrocefalia (ex West)
No
No
EHI
Consanguinidad
EHI (ex West)
Normal
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
RM
Normal
RM
RM
RM
No
PC
PC
PC
Hipotonía
PC
PC
AVC
AVC
PC
Autismo
No
PC
Hipotonía
PC
Embarazo de 21-22 semanas
Gastrostomía, bronconeumonías
Gastrostomía, bronconeumonías
Daño pulmonar crónico
Gastrostomía
No
No
Tetralogía de Fallot
Bronconeumonías
Desnutrición
Ehlers-Danlos
No
No
Desnutrición, bronconeumonías
Desnutrición
Los niños 1 y 12 son idiopáticos, el resto es sintomático; 2 Secundariamente generalizadas. Abreviaturas TCG: tonicoclónica
generalizada; Gen.: generalizada; EMJ: epilepsia mioclónica juvenil; EHI: encefalopatía hipoxicoisquémica; RM: retraso mental;
PC: parálisis cerebral; AVC: accidente vascular cerebral.
1
54
Mortalidad en niños con epilepsia • M. Davilat-Barros y cols.
Tabla 2. Exámenes, tratamientos y evolución de 15 niños con epilepsia fallecidos (1996-2002).
Último EEG
1 Normal
2 Hipsarritmia
3 Específico
4 Puntas lentas
5 Específico
6 Puntas lentas
7 Específico
8 Específico
9 Específico
10 Específico
11 Específico
12 Normal
13 Específico
14 Específico
15 Específico
N.° de esquemas
de tratamiento
Último
tratamiento
Último
control de FAE
Evolución
de la epilepsia
2
4
3
2
1
2
5
3
5
6
2
2
2
4
8
VPA
VPA-PB
VPA-PB-CZP
VPA-PB
VPA-VGB
VPA
VPA
PB-CBZ
VPA-PB-CLB
VPA
PB-CBZ
VPA
VPA
PB-CBZ-VGB
VPA-CZP-TPM-DC
Terapéutico
Sin
Sin
Sin
Terapéutico
Terapéutico
Sin
Terapéutico
Terapéutico
Terapéutico
Terapéutico
Terapéutico
Terapéutico
Terapéutico
Terapéutico
Inactiva
Catastrófica
Resistente
Activa
Resistente
Resistente
Resistente
Catastrófica
Resistente
Resistente
Resistente
Inactiva
Activa
Catastrófica
Catastrófica
Abreviaturas FAE: antiepiléptico; VPA: ácido valproico; PB: fenobarbital; CLB: clobazam; VGB: vigabatrina; CBZ:
carbamacepina;CZP: clonacepam; TPM: topiramato; DC: dieta cetógena.
mioclónica juvenil (EMJ), falleció en el curso de un
embarazo normal y bien controlado.
aunque la autopsia señaló un paro cardiorrespiratorio
como la causa de muerte.
De acuerdo con la tabla 2, todos los pacientes, salvo dos
(niñas 1 y 12), tenían su último EEG anormal, y de ellos,
11 tenían marcadores definitivamente epilépticos. Ocho
niños habían tenido tres o más esquemas de tratamiento,
y el resto había recibido dos o menos planificaciones
terapéuticas. Al fallecer, nueve enfermos estaban con
politerapia y seis con monoterapia. En 11 pacientes, los
valores de las concentraciones de los FAE estaban en el
intervalo terapéutico, en tanto que en cuatro niños no fue
posible realizar dicho examen. La mayoría tenía epilepsias
de difícil control, siete resistentes y cuatro catastróficas; el
resto tenía epilepsias activas o inactivas.
Todos los padres de los pacientes, salvo uno (niño 2),
recibieron apoyo por parte del personal del centro, con
el objeto de contribuir a elaborar el duelo. El apoyo fue
telefónico en dos familias, la del niño 8, cuya muerte se
indagó a raíz de una investigación sobre inasistencias a
controles médicos, y la del niño 15, cuyos padres vivían
fuera de Santiago y llamaron al centro para informar del
fallecimiento del hijo. Con 12 familias, generalmente con
la madre, se tuvo al menos un contacto a través de una
entrevista personal. En todos los contactados, salvo en dos
(niñas 1 y 12), la muerte, si bien con dolor, fue aceptada
por la familia, en consideración a las comprometidas
condiciones de sus hijos, y no se manifestaron sentimientos
de rechazo o animadversión hacia el personal del centro.
La familia de la niña 1 exigió una autopsia, debido a
las circunstancias de su fallecimiento. En el caso 12, los
padres manifestaron una enorme perplejidad y confusión,
ya que la muerte fue inesperada y asociada a un sismo
leve en una niña pediátricamente sana.
El lugar del deceso, la circunstancia de la muerte y
su causa se reflejan en la tabla 3, que informa de ocho
pacientes fallecidos en el hospital por una infección.
Todos los enfermos que murieron en el hospital lo hicieron
en circunstancias propias de un centro hospitalario,
salvo uno, que lo hizo durante una crisis tonicoclónica
generalizada (CTCG). Siete niños murieron en su
domicilio, de los cuales cinco fallecieron de muerte
súbita inesperada. Entre estos últimos, dos se encontraron
muertos durante el sueño, dos después de una crisis epiléptica y uno poco después de un sismo leve. Una enferma
se catalogó como muerte súbita inesperada definitiva,
DISCUSIÓN
Hasta el trabajo australiano (8), la información sobre
la mortalidad en niños con epilepsia se había publicado en
estudios dedicados al pronóstico de la epilepsia en niños,
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Acta Neurol Colomb • Vol. 20 No. 2 Junio 2004
Tabla 3. Lugar, circunstancia y causa de muerte en 15 niños con epilepsia (1996-2002).
Lugar
Circunstancia
1
Domicilio
2
Hospital
3
Hospital
Bronconeumonía
4
Hospital
Bronconeumonía
5
Hospital
Bronconeumonía
6
Domicilio
7
Domicilio
Neumonía
8
Domicilio
Bronconeumonía
9
Hospital
10
Hospital
11
Domicilio
Después de CPC, con testigo
MSIEP probable
12
Domicilio
Después de temblor, con testigo
MSIEP probable
13
Hospital
Bronconeumonía
14
Hospital
Bronconeumonía
15
Domicilio
Abreviaturas
Encontrada sin vida al amanecer
MSIEP definitiva
Ventriculitis, shock séptico
Después de CTCG, con testigo
Durante una CTCG, con testigo
MSIEP probable
Shock séptico. Escarlatina
Bronconeumonía
Encontrada sin vida al amanecer
MSIEP probable
CTCG: crisis tonicoclónica generalizada; CPC: crisis parcial compleja; MSIEP:muerte súbita inesperada
algunos de los cuales incluían adultos y niños (8). El
trabajo australiano, junto al holandés (5) y al canadiense
(23), son las únicas fuentes pediátricas disponibles para
comparar nuestros resultados relativos al riesgo de morir,
que arrojaron una TME con la cifra más baja con respecto
a las de los autores citados. Nuestra cifra de 3,12 revela
que la probabilidad de fallecer de nuestros niños con
epilepsia es tres veces superior a la esperada, muy similar
a la descrita en las series de adultos (1). La presente
investigación no es un estudio de población (8, 5, 23) y no
es controlada (23). Su base la constituyen niños en control
en el centro y los fallecidos se ingresaron a medida que
ocurrían las muertes, cuya información dependía del aviso
que nos dieran los familiares cuando ocurría el deceso;
pero no tenemos la certeza de que todos los fallecidos en el
período sean los que se comunicaron. Por ello, la cifra
obtenida, si bien es alta, podría ser mayor. En todo caso, la
probabilidad de morir de nuestros niños es semejante a
la comunicada en trabajos de adultos (2, 22, 34) y de
adultos y niños (1, 10).
Se observó un leve predominio masculino en esta
muestra, que también se ha descrito en otras casuísticas
exclusivamente pediátricas (26, 36) y en series que
incluyen adultos y niños (6, 37, 38). Este predominio
puede alcanzar hasta el 85% (36), pero lo pequeño
de las muestras y las poco comparables situaciones
56
Causa de muerte
metodológicas, no autorizan conclusiones definitivas.
Otras investigaciones en niños (5, 27), así como en
poblaciones de adultos (4, 7, 14, 16, 24) y de adultos y
niños (13), no han logrado confirmar un riesgo excesivo
para los varones.
Aunque los estudios de metaanálisis y otros (1, 7) no
han logrado determinar la influencia de la edad sobre la
mortalidad, la edad de inicio de la epilepsia podría ser un
factor predictivo, como lo sugiere el grupo de niños de
este estudio. En efecto, dos tercios de ellos iniciaron su
enfermedad antes del año de vida. Un trabajo (8) informó
que el 42% de 93 niños falleció durante el primer año
de vida, y otro más reciente (23) reveló que el inicio
de la epilepsia en el primer año de vida se asocia
significativamente a un exceso de mortalidad comparado
con inicios más tardíos. En un estudio de población y
controlado (24) se demostró que, para la muerte súbita
inesperada, iniciar la enfermedad antes de los 15 años
tenía casi ocho veces más riesgo que si ésta se iniciaba
después de los 45 años. Lo anterior tiende a sugerir la
existencia de una base neuropatológica temprana que
predispondría a un exceso de mortalidad en los primeros
años de vida (10, 11, 24, 39, 44), lo que concuerda
con el hecho de que la mayoría de nuestros pacientes
tenían epilepsias sintomáticas graves (5). A pesar de
ello, recientes trabajos en poblaciones, preferentemente
Mortalidad en niños con epilepsia • M. Davilat-Barros y cols.
de adultos (10, 16), han comunicado un mayor riesgo
en edades avanzadas, lo que podría relacionarse con
enfermedades cardiovasculares y con cáncer. En todo
caso, los estudios limitados a niños son poco comparables
con los de adultos, porque los universos son diferentes con
relación al tiempo de exposición al riesgo de morir y por
el hecho que los niños presentan síndromes propios, como
las ausencias típicas y las epilepsias parciales benignas,
síndromes que no parecen tener un exceso de mortalidad
(17). La inclusión en nuestra casuística de dos pacientes
mayores de 15 años, probablemente origina una debilidad
en la interpretación de los resultados. La niña 1, de 16
años, se incluyó por sus especiales características de
presentar una EMJ y estar embarazada. El niño 6, que
falleció a los 19 años de vida, se incluyó porque siempre
siguió sus controles con nosotros y había iniciado su
epilepsia tempranamente.
El análisis de los lapsos entre el inicio de la epilepsia
y la edad de la muerte podría permitir manejar un
factor predictivo. Sin embargo, ésta es una información
infrecuente en las casuísticas de niños y adultos. En la
presente serie, dicho período fue de 5,33 años (9 meses-12
años). Otros autores han comunicado cifras levemente
superiores (8) o sensiblemente inferiores (5). Sin embargo,
en trabajos controlados en mayores de 20 años que
fallecen de muerte súbita inesperada, un historial de
epilepsia mayor de 30 años sería un factor significativo
de muerte súbita inesperada (7). Es probable que las
diferencias se deban al diseño metodológico de las
investigaciones citadas.
No existen evidencias de la influencia de las CTCG en
la mortalidad en los niños. Sólo seis casos de 15 de esta
investigación las presentaron, cifras semejantes han sido
comunicadas por otros (8, 23). Sin embargo, en series
en las que participan exclusivamente adultos, o adultos y
niños (4, 10, 11, 44), la asociación es relevante. Para la
muerte súbita inesperada (7) también lo es, especialmente
si las crisis ocurren durante el último año antes de
la muerte. Parece que son las CTCG sintomáticas y
asociadas a retraso mental con las que se aprecia una
fuerte asociación (13, 14).
Las epilepsias sintomáticas parecen ser fuertemente
predictoras de mortalidad en los niños. En efecto, en
nuestra casuística, todas las epilepsias, menos dos, eran
remotas sintomáticas, como también han comunicado
otros autores en trabajos sólo con niños, tanto para la
mortalidad en general (5, 8, 23, 27) como para la muerte
súbita inesperada (17, 26). También en las investigaciones
con adultos, y con adultos y niños, la asociación se
presenta para la mortalidad en general (10, 14, 22) y
más débilmente para la muerte súbita inesperada (7, 24).
Es una excepción a lo último una casuística con ocho
niños y jóvenes en los que predominaban las epilepsias
idiopáticas (39). El síndrome de West ocupa un lugar
importante en esta muestra. En efecto, seis niños (40%)
tuvieron o tenían el síndrome en el momento de la muerte,
todos asociados a retraso mental y parálisis cerebral. El
síndrome de West, especialmente si es sintomático, como
en los pacientes de esta serie, tiene una alta mortalidad
(57); la mitad de los enfermos mueren antes de los
10 años de edad, y constituye uno de los síndromes
epilépticos más letales.
De especial relevancia en esta casuística es la paciente
de 16 años con EMJ que, además, cursaba con un
embarazo de 22-23 semanas y falleció por muerte súbita
inesperada definitiva. Este caso sería el quinto descrito
en la literatura (47, 48), y el primero con muerte súbita
inesperada definitiva, en el curso de un embarazo normal
y bien controlado. A diferencia de los casos publicados
que tenían algunos factores que pudieron ser de riesgo,
como edema pulmonar previo, alteraciones psiquiátricas
graves y epilepsias no controladas, nuestra paciente
falleció repentinamente con una epilepsia inactiva, EEG
normal, concentración terapéutica de ácido valproico
y sin comorbilidad neurológica. A pesar de que esta
paciente puede constituir un paradigma de muerte
súbita inesperada definitiva, se desconoce el papel que
desempeña el embarazo.
Una característica clínica muy importante del universo
presentado es que sólo dos de los niños estaban libres
de patología neurológica; el resto era portador de daño
orgánico cerebral documentado por sus antecedentes
personales, comorbilidad neurológica o retraso mental. Lo
anterior sugiere una fuerte asociación con la mortalidad,
que se ha comunicado en otras series pediátricas basadas
en estudios de comunidad no controlados (8), controlados
con población no enferma (23), de hospitales (5) y con
casos aislados (27). Lo mismo acontece para la muerte
súbita inesperada en los estudios de comunidad (17,
26). Parece no ser privativo de los niños la asociación
comentada, puesto que se ha comunicado en poblaciones
de adultos no controladas (13), controladas (6, 10, 14), en
poblaciones de adultos y niños controladas para la muerte
súbita inesperada, incluso al descontar la frecuencia de las
crisis (7). Lo anterior sugiere que es la causa subyacente
(22) o la comorbilidad (23, 27, 58), más que la epilepsia
misma, un marcador de mortalidad. La comorbilidad
no neurológica, frecuente en nuestra casuística, podría
desempeñar un papel importante, toda vez que la presencia
de daño orgánico cerebral puede predisponer a riesgos
de la función respiratoria y deglutoria (7). Sin embargo, no
puede desconocerse que las crisis epilépticas pueden causar
la muerte por lesión o accidente (27, 34, 59-61). Ninguno
de los niños de esta muestra tiene esas características,
pero todos, excepto dos, presentaron crisis epilépticas al
57
Acta Neurol Colomb • Vol. 20 No. 2 Junio 2004
menos dos años antes de fallecer, es decir, presentaban
epilepsias activas (53). La mayoría falleció con epilepsia
resistente a los FAE o bien en su máxima expresión, como
son las epilepsias catastróficas (55). Lo anterior sugiere
una fuerte asociación entre la gravedad de la epilepsia,
en el sentido de crisis frecuentes e incontroladas y la
mortalidad, lo que se ha confirmado en diversos trabajos
(3-7, 11-17, 24, 27, 39). Sin embargo, parece ser que la
frecuencia aumentada de crisis no es suficiente, como
lo prueba el hecho de que en las ausencias y las crisis
parciales la mortalidad no se presenta en exceso (13). Las
epilepsias activas con crisis resistentes al tratamiento con
FAE (4, 12, 14, 40, 41) o muy frecuentes en el último año
antes de morir (4, 13, 14, 24, 27), serían un importante
factor de mortalidad.
donde sabemos, salvo lo comentado para la CBZ, que el
papel de los FAE se ligaría más a la epilepsia que a un
medicamento determinado.
Se observa una escasa atención en la literatura respecto
al EEG. Que sepamos, existen dos investigaciones, ambas
en adultos, relacionadas con la muerte súbita inesperada,
que se ocupan de él. Una concluye que existe una amplia
variabilidad en los resultados (37) y revela alrededor
de un 30% de pacientes con actividad epileptiforme, y
otra (7) que comunicó que el 90% de los que fallecen
tenían descargas específicas en el EEG. Salvo la presente
comunicación, no existe en niños, ni en estudios sobre
mortalidad general, información al respecto. Una alta
proporción de casos de esta muestra, el 73%, tenía su
último EEG interictal específico o ‘epileptiforme’. Los
dos pacientes con epilepsia generalizada inactiva y muerte
súbita inesperada presentaron un EEG interictal normal
y estaban en tratamiento con ácido valproico, mientras
que dos niños exhibían puntas lentas, cuyo significado
está muy cerca de lo específico. Está claro que el EEG
específico confirma el diagnóstico de epilepsia en estos
pacientes, pero también es una aportación que sugiere que
dicha anormalidad tendría una asociación con el riesgo de
morir en la mayoría de ellos.
Los estudios que relacionan la concentración de los
FAE con la mortalidad son muy controvertidos (7, 10, 14,
16, 24) y en este momento no es posible una conclusión
definitiva. Por otra parte, no tener las concentraciones de
FAE, como en cuatro de nuestros pacientes, puede también
representar un riesgo, como se ha sugerido (25). El
problema, por lo demás, depende de si las concentraciones
son ante mortem o post mortem. En esta última situación,
son generalmente subterapéuticas, ya que el metabolismo
post mortem puede afectar a los resultados (7,31). En
todo caso, parece que la vigilancia de las concentraciones
podría ser útil para reducir los riesgos, especialmente en
las epilepsias graves (25).
En el momento de morir nuestros pacientes recibían
una amplia gama de medicamentos, que incluían FAE
de primera y segunda elección, FAE nuevos, e incluso
uno de ellos seguía una dieta cetógena. Sólo tres ingerían
carbamacepina (CBZ) en concentraciones terapéuticas,
un FAE que si se presenta con una concentración
sobreterapéutica se ha asociado fuertemente a muerte
súbita inesperada en adultos con epilepsias graves (25).
A pesar de que algunos autores (10, 14, 16, 26) no han
encontrado asociación entre el riesgo de mortalidad y la
politerapia, generalmente asociada a epilepsias graves,
como en la mayoría de nuestros pacientes, ésta podría ser
un marcador de riesgo (5, 15, 24, 25, 44). Relacionado
con lo anterior, los cambios frecuentes de dosis (25)
o de esquemas terapéuticos, como ocurrió en una alta
proporción de nuestros pacientes, podrían sugerir una
asociación con un exceso de mortalidad. Parece ser, hasta
58
Dos de nuestros pacientes estaban en tratamiento con
FAE nuevos y otro con uno de ellos y dieta cetógena.
Como no disponemos de las concentraciones de esos FAE,
ni de series comparables en la literatura en niños, resulta
difícil relacionarlos con el deceso. Un caso especial lo
presenta el paciente con triterapia y dieta cetógena (niño
15), en el cual no sabemos si la combinación de esta
dieta con el topiramato (62) pudo haber sido un factor
asociado a su muerte, aunque su último control de
cetonuria estaba dentro de los intervalos recomendables
para este tratamiento.
La determinación de la causa de muerte presenta
numerosos sesgos debido a las insuficiencias de los
certificados de defunción (2, 8, 11, 13, 17, 30), de los
cuales no se dispuso en nuestros enfermos. Sin embargo,
en aquellos fallecidos en el hospital, el acceso a la ficha
clínica daba una seguridad en el diagnóstico. De los
fallecidos en el domicilio, en sólo dos la causa de la muerte
fue la informada por un familiar; en el resto, la causa
–muerte súbita inesperada– fue determinada por nosotros,
sobre la base de los antecedentes a disposición.
La mayoría de los niños falleció por una causa
inmediata no relacionada con la epilepsia, como lo fueron
las infecciones del tracto respiratorio inferior, en una
proporción superior a la comunicada en otra serie de niños
(8) y similar a la de otros autores (5, 23). Es posible,
sin embargo, sugerir que al menos en algunos niños, como
los que tenían síndrome de West, que fallecen por infección
respiratoria, los tratamientos con corticoides podrían
haber dejado secuelas, por una debilidad inmunológica
que tuviera como órgano de shock el sistema respiratorio
bajo. En los adultos, las infecciones respiratorias como
causa inmediata de muerte no están ausentes (2, 13,
22), pero dan paso a los tumores malignos y a causas
cardiovasculares (2, 10, 22). También sin relación con
Mortalidad en niños con epilepsia • M. Davilat-Barros y cols.
la epilepsia fue una muerte debida a una ventriculitis de
origen no precisado y shock séptico.
Sólo un niño falleció por una causa probablemente
relacionada con la epilepsia, durante una CTCG mientras
cursaba con un cuadro infeccioso grave; pero no está claro
si la infección desempeñó un papel más determinante.
Las causas de muerte relacionadas con la epilepsia se
presentan con menos frecuencia, tanto en los niños (5,
8, 23, 27) como en los adultos (2, 22), y son secundarias
a crisis, lesiones, ahogos, traumatismos, o bien la
epilepsia es un síntoma de una enfermedad general
(2, 5, 34, 45).
La muerte súbita inesperada como causa de muerte
relacionada con la epilepsia (25) debe considerarse en
los niños separada de la de los adultos. La epilepsia
infantil tiene características propias, como también lo
tiene el cuidado que se proporciona a los niños (17, 26).
La muerte súbita inesperada como causa de muerte de
nuestra muestra representó un tercio del grupo total, a
diferencia de otros estudios, que tuvieron menor número
de pacientes fallecidos por esta causa (8, 23, 27) o bien
no tuvieron pacientes con muerte súbita inesperada (5).
Aunque no existe unanimidad en las investigaciones
disponibles, parece ser que es la gravedad de la
epilepsia, con sus frecuentes acompañantes de organicidad
neurológica y resistencia a los FAE, un marcador relevante
de muerte súbita inesperada (16, 24-26, 40). Otras series,
sin embargo, han destacado en sus pacientes la epilepsia
idiopática (12, 39). Nuestros niños parecen confirmar
lo anterior, ya que tres correspondían a epilepsias
sintomáticas de difícil manejo y dos a epilepsias idiopáticas
bien controladas. Estos últimos casos son muy especiales,
que sepamos, no comunicados en la literatura. En efecto,
una de ellas era la niña ya comentada con EMJ y muerte
súbita inesperada definitiva. El otro paciente, también una
niña de nueve años, aparentemente sana, con epilepsia
idiopática bien controlada, que minutos después de un
sismo leve, no infrecuentes en nuestro país, le dijo a
su madre: ‘Mamá, me siento mal’, dejó de respirar y
falleció. No tenemos explicación para esta asociación
entre embarazo y muerte súbita inesperada y entre sismo
y muerte súbita inesperada.
El análisis de las circunstancias en las que ocurre la
muerte súbita inesperada, tanto en la vigilia como en el
sueño, es relevante con el objeto de favorecer medidas
preventivas. Dos de nuestros pacientes se encontraron
muertos en su cama y habían fallecido durante el sueño
(26, 27, 31, 39), pero no tenemos información acerca de la
posición del cuerpo, ni de que hubiesen tenido crisis. Lo
anterior es importante, dado que se recomienda enseñar
a dormir a los pacientes en posición prona, como una
medida preventiva (7, 21). La presencia de testigos es
importante en la muerte súbita inesperada que ocurre en
vigilia, como aconteció en tres de nuestros pacientes, pero
no sabemos si en los niños en los que la muerte se asoció a
CTCG hubo asistencia adecuada, en el sentido de permitir
una vía aérea permeable y una posición apropiada (7, 21,
27, 39). La prevención de la muerte súbita inesperada es
una medida de relevancia, dado que podría evitarse en el
39% de los adultos y 59% de los niños (11).
Sólo en un paciente se practicó autopsia, solicitada por
los padres de la joven fallecida, que atribuyó la causa de
la muerte a un ‘paro cardiorrespiratorio’ y no a muerte
súbita inesperada. Por ello, es necesario optimizar la
investigación de las autopsias de las personas con epilepsia
(11). En el resto de nuestros niños no se practicó estudio
post mortem del cuerpo, pero no sabemos si se solicitó
autorización para tal efecto. Esta situación no es privativa
nuestra, ya que en EE.UU. sólo el 14% de las muertes
tienen autopsia (41). Aunque con excepciones (26), las
autopsias en las muertes de las personas con epilepsia son
infrecuentes en los estudios clínicos (5, 12) y de población
(7, 12, 39). Aunque, por definición, la autopsia en la muerte
súbita inesperada no revela hechos significativos que la
expliquen (19, 30, 33, 39, 41, 56) y es de utilidad para su
diagnóstico definitivo, los estudios de neuropatología (31,
37) han atribuido como causa de muerte la presencia de
edema pulmonar y cerebral, así como también disfunciones
autonómicas cardíacas (39, 56, 63), mecanismos que
podrían darse sobre una base neuronal previamente dañada
(32), como ya se ha comentado.
La muerte, especialmente la de un niño, es un evento
dramático, que conmueve profundamente a la familia.
Si la probabilidad de morir de los niños con epilepsia
aumenta en varias veces con respecto a la población
general, como lo demuestran esta investigación y otras
(1, 2, 4, 5, 8, 10, 13, 14, 22, 23, 27, 35), si el miedo a lo
desconocido es más estresante que conocer la verdad, y
si los familiares de los afectados así lo prefieren (64,
65), se aconseja encarecidamente informar a la familia
acerca de los riesgos de morir que tienen algunas personas
con epilepsia. Lo anterior no es habitual (11, 56), como
tampoco lo es acompañar a la familia al inicio de su
duelo, cuando ocurre el fallecimiento, lo que se realizó
en todos nuestros pacientes, menos uno. A través de
ese contacto pudimos disipar las dudas y desconfianzas
que surgen frecuentemente (11, 66), lo que, de acuerdo con
nuestra vivencia, fue de utilidad para disminuir la ansiedad,
la perplejidad y el desconcierto que frecuentemente
sufren las familias.
En conclusión, los niños de esta serie presentaron un
alto riesgo de morir, comparado con el de sus pares, de
la misma edad, sin epilepsia. El exceso de mortalidad
se asoció a un inicio precoz de la epilepsia, a epilepsias
59
Acta Neurol Colomb • Vol. 20 No. 2 Junio 2004
remotas sintomáticas con comorbilidad neurológica, de
curso activo, resistente y catastrófico, con EEG específico,
uso de politerapia y frecuentes cambios de esquemas
terapéuticos. La causa de la muerte fue, en la mayoría,
infección respiratoria, aunque cinco pacientes fallecieron
de muerte súbita inesperada. Entre ellos se destaca
una niña que falleció poco después de un sismo y otra
embarazada con EMJ.
Ya que la gravedad de la epilepsia parece ser un
marcador relevante del riesgo de morir, el control
completo de las crisis debería ser el principal objetivo
del tratamiento.
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