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MANUAL DE GUÍAS CLÍNICAS
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MG-SAF-45
DIRECCIÓN MÉDICA
Fecha: JUN 15
Rev. 02
SUBDIRECCIÓN DE AUDIOLOGÍA,
FONIATRÍA Y PATOLOGÍA DE LENGUAJE
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MANUAL DE GUÍA CLÍNICAS DE
PÓLIPOS CORDALES
Puesto
Elaboró:
Revisó:
Autorizó:
Jefe de División de Foniatría
Subdiredcción de Audiología, Foniatría y
Patología de Lenguaje
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Patología de Lenguaje
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1. Propósito
Establecer un criterio uniforme para el diagnóstico y el tratamiento actualizados de los
padecimientos que se atienden en el servicio de Foniatría.
2. Alcance
El presente procedimiento es de observancia general y obligatoria para el personal médico de la
División de Foniatría integrante de la Subdirección de Audiología, Foniatría y Patología de
lenguaje.
3. Responsabilidades
Subdirector:
•
•
Implementar y verificar el cumplimiento de éste procedimiento
Brindar los recursos necesarios.
Jefe de Servicio:
•
•
•
Elaborar la guía del padecimiento
Supervisar el cumplimiento de la misma
Procurar el cumplimiento de la misma
Medico Adscrito:
•
•
Ejecutar la guía
Participar en la revisión
4. Políticas de operación y normas.
Revisión será cada dos años o antes si fuera necesario.
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NOMBRE DE PADECIMIENTO
5. Definición
5.1 Definición del padecimiento
Las lesiones benignas de las cuerdas vocales relacionadas a fonotrauma se clasifican
clínicamente en pólipos, nódulos, edema de Reinke y quistes (1).
Los pólipos son una patología frecuente en los hombres. Como es unilateral y ricamente
vascularizada, puede confundirse con neoplasias vasculares. Su etiología no es muy clara, pero
se observa en personas que abusan de su voz, en pacientes con medicación anticoagulante,
hipotiroidismo o pueden ser de origen inflamatorio, alérgico, inmunológico. Kleinsaser refiere un
80 a 90% de incidencia de pólipos en personas fumadoras (2). Arruda ha encontrado que en
pacientes con este tipo de patología existe un elevado índice de reflujo gastroesofágico (3).
Se caracteriza por la existencia de exudado fibrinoso organizado en montículos o en red rodeados
por neovascularización (4).
6. Diagnóstico
6.1 Cuadro Clínico
Son pacientes con disminución de su rango tonal (tono bajo) y ronquera crónica. En el caso de
pólipos pedunculados, se observan disturbios vocales intermitentes; la voz se rompe bruscamente
porque el pólipo cae entre las cuerdas vocales. Algunos presentan diplofonía, y en menos casos,
disnea.
En los análisis acústicos se observa aumento de la frecuencia fundamental perturbada (jitter) o de
la amplitud (shimmer), según la ubicación del pólipo. El rango y la dinámica de la extensión son
reducidos. Hay incremento del ruido espectral (2).
Cho en un análisis multivariado mostró que el lado de la cuerda en que se encuentra el pólipo, el
color de la cuerda vocal y la historia de abuso vocal, asociadas a la disfonía por tensión muscular
influyen en la calidad de la voz (5).
6.2 Laboratorio y Gabinete
Dependiendo del caso y del paciente, se pueden solicitar desde una placa de tórax y pruebas de
funcionamiento respiratorio para valorar el estado anatómico y funcional, hasta una tomografía
axial computarizada de cuello para descartar alguna patología maligna, posteriormente, se debe
recurrir al estudio histopatológico de la pieza postquirúrgica para el diagnóstico definitivo.
En caso de reflujo gastroesofágico, se podrá solicitar una pHmetría y manometría si es que el
paciente no responde a tratamiento antirreflujo.
6.3 Estudios Especiales
Se efectúa por laringoscopía indirecta y fibroscopía a través de los cuales se observa si son
pedunculados o sésiles. Son ricamente vascularizados y dan el aspecto de un angioma, aunque
los crónicos pueden perder vascularización. Se ubican entre el tercio anterior y los dos tercios
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posteriores del borde libre de la cuerda vocal. Los pólipos laríngeos se encuentran también en las
superficies superior e inferior de los pliegues vocales (6).
La correlación de parámetros de longitud y amplitud ayuda a diferenciar la vibración de la cuerda
normal de la patológica y pueden representar una herramienta diagnóstica para detectar
objetivamente una vibración anormal (7).
Los patrones visuales de la fonovibrografía y los datos cuantitativos revelan cambios notables en
los patrones de vibración de las cuerdas vocales después de la cirugía y continúan mejorando de
1 a 3 meses (8).
Análisis acústico de la voz. El análisis de la perturbación se realiza comúnmente usando el
programa Multi-Dimensional Voice Program (MDVP) y CSpeech. La alteración de medidas tales
como el jitter, shimmer, y ruido-señal (SNR) se han aplicado como métodos no invasivos para
evaluar estas lesiones (9,10). El análisis de la voz es un método objetivo utilizado para determinar el
grado de afección de la voz, así como para valorar la evolución de la voz, siendo utilizado
principalmente para profesionales de la voz, aunque su utilidad se extiende para todo proceso
patológico que afecte las características vocales.
6.4 Clasificación en su caso
Hay dos tipos de pólipos: 1) pólipos sésiles o de base ancha, que pueden abarcar extensiones
variadas de los pliegues vocales y 2) pólipos pedunculados, en los cuales la masa está sujeta al
pliegue vocal por un apéndice en forma de pedúnculo (Figura no. 1) (6).
Figura no. 1 Pólipo sésil en cuerda vocal derecha
7. Tratamiento
7.1 Médico
Se debe realizar terapia vocal preoperatoria y postoperatoria.
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Nakagawa opina que hasta un 9.7% de los pólipos cordales pueden resolverse sin cirugía. Se
puede considerar un tratamiento conservador con terapia foniátrica y tratamiento farmacológico
en pacientes seleccionados con pólipos pequeños y recientes (11).
7.1.1 Medicamentos
Se debe realizar terapia vocal preoperatoria y postoperatoria.
Nakagawa opina que hasta un 9.7% de los pólipos cordales pueden resolverse sin cirugía. Se
puede considerar un tratamiento conservador con terapia foniátrica y tratamiento farmacológico
en pacientes seleccionados con pólipos pequeños y recientes (11).
Dependiendo de las características y tamaño del pólipo, se deberán manejar enzimas
proteolíticas, analgésicos y antiinflamatorios no esteroideos, esteroides, inhibidores de la bomba
de protones, procinéticos, mucolíticos, antihistamínicos, etc. La inyección percutánea de esteroide
puede ser una modalidad de tratamiento en este tipo de lesiones (12).
7.1.2 Rehabilitación
Se deberán trabajar los siguientes aspectos:
Higiene vocal, reducir el uso vocal, eliminar el cierre glótico brusco, aumentar el apoyo
respiratorio y disminuir la intensidad de la voz (2) mediante terapia foniátrica que incluya ejercicios
de respiración, relajación, biorretroestimulación visual, propioceptiva y auditiva, entre otras.
7.2 Quirúrgico
Se indica microcirugía laríngea con microtijera, micropinza o láser de CO2. En todos los casos se
debe respetar la lámina propia (2).
Los pólipos cordales son mejor removidos con las técnicas tradicionales, sin embargo, el CO2
ayuda a una mejor escisión en pólipos voluminosos (13).
Petrovic encontró que las características acústicas y perceptuales de la voz en pacientes con
pólipos cordales mejoraban significativamente después de la fonocirugía y el tratamiento vocal (14).
7.2.1 Manejo Preoperatorio
Manejo estricto de factores que pudiesen influir directamente en el momento de la cirugía tales
como infección de vías aéreas superiores, reflujo gastroesofágico, alergias, mal uso y abuso
vocal, etc.
7.2.2 Manejo Post operatorio
Después de la cirugía, reposo vocal absoluto al menos por 72 horas, dependiendo de cómo se
haya llevado a cabo la cirugía, posteriormente reposo vocal relativo y medidas de higiene vocal lo
que impedirá la recidiva del pólipo y eliminará cualquier ronquera o soplo (5).
7.2.3 Seguimiento
Control foniátrico periódico para valorar evolución cada mes posterior a la cirugía y después cada
3 meses hasta lograr que el paciente se encuentre eufónico.
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8. Evaluación del resultado
8.1 Cuantitativo
Análisis de la voz, valorando shimmer, jitter y frecuencia fundamental.
Stepp sugiere que las medidas de la frecuencia fundamental durante el comienzo y el final de la
emisión vocal puede ser un estudio simple y no invasivo en la hiperfunción vocal (15), lo cual nos
ayuda a valorar la evolución de nuestro paciente.
8.2 Cualitativo
Valoración del tono, el timbre y la intensidad vocal, así como la mecánica fonorrespitatoria.
9. Criterios de alta
Cuando se logre la eufonía y la mecánica fonorrespiratoria sea la más óptima para las
necesidades del paciente, lográndose reincorporar a sus actividades personales, sociales y
laborales.
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Anexos
10.1
Preconsulta
Flujograma
Disfonía de más de 3 meses.
Consulta 1ª vez en
foniatría:
Interrogatorio dirigido.
Interconsulta:
Audiología, Piscología
Otros
Nasolaringoscopía
Estroboscopia
Análisis acústico de la voz
Anormal
Tratamiento
quirúrgico por
ORL
Pólipo cordal
Revaloración posterior al
tratamiento quirúrgico
Alta
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Normal
Terapia
foniátrica
Alta
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Referencias bibliograficas y Guías clínicas especificas
1. Cipriani NA, Martin DE, Corey JP, Portugal L, Caballero N, Lester R, Anthony B, Taxy JB. The
clinicopathologic spectrum of benign mass lesions of the vocal fold due to vocal abuse. Int J
Surg Pathol- 2011 Oct; 19 (5): 583-7, Epub 2011 Jun 16.
2. La voz patológica. Jackson- Menaldi. Ed. Médica Panamericana. 2002, Madrid, España. pp.
34-35, 250-251.
3. Arruda Henry MA, Martins RH, Lerco MM, Carvalho LR, Lamonica-García VC. Arq.
Gastroenterol. 2011 Apr-Jun; 48 (2): 98-103.
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alternative to recognize?. Rev. Laryngol Otol Rhinol. 2006; 127 (5): 349-52.
5. Manual de terapéutica de la voz. Prater, Rex; Swift, Roger. Ed. Masson-Little, Brown. 1995. pp.
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7. Krausert, CR, Liang Y, Zhang Y, Rieves AL, Geurink KR, Jiang JJ. Am J Otolaringol. 2012 Jul
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9. Jiang J, Zhang Y, MacCallum J, Sprecher A, Zhou L. Objective Acoustic Analysis of
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Journal Of Voice: Official Journal Of The Voice Foundation [J Voice] 2014 Oct 7. Date of
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Control de cambios
Revisión
00
Descripción del cambio
Incorporación a la documentación del Sistema de gestión de Calidad
01
02
F04- SGC-01 Rev.2
Actualización
Revisión y Actualización del contenido, actualización de la Imagen
Institucional
Fecha
Noviembre 2010
Septiembre 2012
JUN 15