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COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS PDM 2.2.2.1 F23 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENDODONCIA Revisión 01 Junio 2013 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENDODONCIA Nombres completos del Paciente Número de Identificación. Fecha: PROCEDIMIENTO: _______________________________________________________________ Manifiesto que se me ha explicado el propósito del procedimiento el cual es eliminación de la pulpa del diente que ocasiona el dolor.. La intervención puede requerir administración de anestesia local. El procedimiento consiste en eliminación del nervio del diente y rellenar el conducto con un material especial. Puede ser necesaria la administración de antibióticos para disminuir los procesos infecciosos. Se me ha comunicado de los riesgos y complicaciones tales como: infección, dolor, inflamación de la cara, limitación en la apertura de la boca, fractura de instrumentos, fracturas del diente, lesiones de tejidos blandos, hemorragia, exodoncia del diente, sensibilidad aumentada. De igual manera si no se elimina totalmente la infección después del tratamiento se puede realizar posteriormente un retratamiento del diente o una cirugía la rededor de la raíz del mismo. Se me ha comunicado la finalidad de la anestesia, el cual consiste en inyectar una solución que impide el bloqueo del nervio y por lo tanto la sensibilidad del diente, produciendo adormecimiento del labio, de la piel de la cara que desaparecerá espontáneamente de 1 a 4 horas, tiempo en que se deben evitar las mordeduras de los tejidos afectados. Conozco los riesgos de la anestesia como: limitación al abrir la boca, aumento o disminución de la presión arterial, dolor en el sitio inyección, pérdida temporal de la sensibilidad, urticaria, dermatitis, asma, vértigo o mareo, lesión tejidos blandos, edema angioneurótico, y en casos extremos puede requerir tratamiento urgente y traslado a un nivel de atención superior. Declaro sobre mis antecedentes personales tales como:__________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ He comprendido lo anteriormente suscrito de forma clara y sencilla y se me han aclarado las dudas. __________________________ Firma paciente/acudiente ____________________________ Firma del profesional ________________________ Testigo COLOMBIANA DE SALUD S.A. CDS PDM 2.2.2.1 F23 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENDODONCIA Revisión 01 Junio 2013 CONSENTIMIENTO INFORMADO PARA ENDODONCIA Nombres completos del Paciente Número de Identificación. Fecha: PROCEDIMIENTO: _______________________________________________________________ Manifiesto que se me ha explicado el propósito del procedimiento el cual es eliminación de la pulpa del diente que ocasiona el dolor.. La intervención puede requerir administración de anestesia local. El procedimiento consiste en eliminación del nervio del diente y rellenar el conducto con un material especial. Puede ser necesaria la administración de antibióticos para disminuir los procesos infecciosos. Se me ha comunicado de los riesgos y complicaciones tales como: infección, dolor, inflamación de la cara, limitación en la apertura de la boca, fractura de instrumentos, fracturas del diente, lesiones de tejidos blandos, hemorragia, exodoncia del diente, sensibilidad aumentada. De igual manera si no se elimina totalmente la infección después del tratamiento se puede realizar posteriormente un retratamiento del diente o una cirugía la rededor de la raíz del mismo. Se me ha comunicado la finalidad de la anestesia, el cual consiste en inyectar una solución que impide el bloqueo del nervio y por lo tanto la sensibilidad del diente, produciendo adormecimiento del labio, de la piel de la cara que desaparecerá espontáneamente de 1 a 4 horas, tiempo en que se deben evitar las mordeduras de los tejidos afectados. Conozco los riesgos de la anestesia como: limitación al abrir la boca, aumento o disminución de la presión arterial, dolor en el sitio inyección, pérdida temporal de la sensibilidad, urticaria, dermatitis, asma, vértigo o mareo, lesión tejidos blandos, edema angioneurótico, y en casos extremos puede requerir tratamiento urgente y traslado a un nivel de atención superior. Declaro sobre mis antecedentes personales tales como:__________________________________________________ __________________________________________________________________________________________________ He comprendido lo anteriormente suscrito de forma clara y sencilla y se me han aclarado las dudas. __________________________ Firma paciente/acudiente ____________________________ Firma del profesional ________________________ Testigo
