Download Tratamientos de Odontología general

Paciente
__________
DOCUMENTOS DE CONSENTIMIENTO INFORMADO
Tratamientos de Odontología general
Historia
Habitación
_____________
____________
Nombre Paciente: …...…………….……………………..………..
Dr.: ……………………………………………………………..…
C.I.A.: ……………………………………………………………
Planta: …………………………………………………….………
F. Ingreso: …………………..F. Nacimiento: ……………………
La firma de este documento es un derecho IRRENUNCIABLE del paciente y una OBLIGACION INELUDIBLE del facultativo;
En virtud de la ley General de Sanidad 14/1986 de 25 de abril del BOE del 29-4-86), en el punto 6 del artículo 10 que
transcribe íntegramente:
Punto 6. A la libre elección entre las opciones que le presente el responsable facultativo de su caso, siendo preciso el previo
consentimiento escrito del usuario para la realización de cualquier intervención, excepto en los casos siguientes:
1. Cuando la no intervención, suponga un riesgo para la salud publica.
2. Cuando no este capacitado para tomar decisiones, en cuyo caso el derecho corresponderá a sus familiares o personas a
él allegadas.
3. Cuando la urgencia no permita demoras por poderse ocasionar lesiones irreversibles o existir fallecimiento.
En relación a la Ley de protección de datos: Expresamente la inclusión de mis datos personales a la base de datos del Hospital
Valencia al Mar y reconozco mi derecho a oposición, cancelación y acceso de lo mismos a través del teléfono.
Por el presente documento se me informa que los tratamientos mas frecuentes son:
Radiografías, obturaciones (empastes), Endodoncias (denervaciones), Exodoncias (extracciones), prótesis, higiene bucal
etc.
En el caso de las radiografías, he sido informado del riesgo que existe en los embarazos y entiendo que debo avisar en caso
de estar embarazada.
En el caso de obturaciones (empastes), estos podrán ser de color blanco, excepto cuando su colocación no sea
recomendable, colocándose metálicos.
En el caso de que la caries sea muy profunda puedo precisar de una endodoncia con el consiguiente aumento de
presupuesto y entiendo que en muchos casos no se puede saber si precisa o no la endodoncia hasta que no se realiza el
proceso de limpieza de caries. La endodoncia no supone la conservación de la pieza endodonciada, es un intento de evitar
una extracción y si posteriormente hay dolor, se planteara la extracción.
También he sido informado de que a veces el estado que presentan las piezas hace imposible su conservación y precisa de
la extracción de las mismas (exodoncia) y que el facultativo decidirá una vez realizada si precisa ser suturado el hueco de la
extracción o no.
Dicha extracción puede ir acompañada posteriormente de inflamación, dolor, sangrado, hematoma, infección y en
ocasiones producirse la fractura de uno o varios fragmentos de raíz que serán extraídos o no en función de la valoración del
riesgo/beneficio que comporte realizar dicha maniobra.
En el caso de prótesis fija esta irá cogida a las piezas que aun me quedan en boca y para ello deberán ser reducidas las que
se vayan a utilizar como pilares de soporte y que estas piezas pueden precisar endodoncias.
En el caso de prótesis removibles, he sido informado/a que existen varias opciones, bien con ganchos o bien con coronas y
ataches mas estéticos reduciendo las piezas pilares para las coronas.
La estética del resultado final estará condicionada por la funcionalidad de la prótesis.
En el caso de implantes dentales que son piezas de Titanio que se atornillan directamente al hueso, se me informa que
funcionan el 95% de los mismos. Puedo solicitar una información mas amplia sobre implantes en cualquier momento.
Aunque se me hayan realizado los medios diagnósticos que se hayan estimado precisos, comprendo que dependiendo de
factores como la respuesta de los tejidos a tratamiento, la afectación individual de las piezas dentarias, la osteointegración
de los implantes dentales, la eliminación de los procesos infecciosos, así como otras causas, existan varias opciones de
tratamiento que pueden suponer un aumento o disminución del coste final del mismo.
Así mismo el Dr. me informa que el tratamiento que voy a recibir implica la administración de:
ANESTESIA LOCAL
1.- El propósito principal de la anestesia es interrumpir transitoriamente la función sensitiva con el fin de realizar el
tratamiento sin dolor.
2.- La anestesia consiste en proporcionar, mediante una inyección, sustancias que provocan un bloqueo reversible de los
impulsos nerviosos, de tal manera que se interrumpe transitoriamente la función sensitiva.
3.-El odontólogo/estomatólogo me ha explicado que tendré la sensación de acorchamiento del labio o de la cara, que
normalmente va a desaparecer espontáneamente en dos o tres horas.
También me ha explicado que la administración de la anestesia puede provocar, dependiendo del lugar en el que se
administre la inyección, ulceración de la mucosa, dolor, hematoma y, en algunas ocasiones limitaciones en el movimiento
de apertura de la boca, que pueden requerir tratamiento ulterior. Así mismo puede provocar bajada de tensión y sensación
de mareo.
Comprendo que, aunque según se me ha explicado, de mis antecedentes personales no se deducen posibles alergias o
hipersensibilidad al agente anestésico, la anestesia puede provocar urticaria, dermatitis de contacto o general, asma, edema
angioneurótico, que, en casos extremos, pueden requerir tratamiento urgente.
A-75-011/01
4.- El odontólogo/estomatólogo me ha explicado que todo acto quirúrgico lleva implícitas una serie de complicaciones
comunes y potencialmente serias que podrían requerir tratamientos complementarios tanto médicos como quirúrgicos, y
que por mi situación actual (diabetes, cardiopatía, hipertensión, anemia, edad avanzada, obesidad) pueden aumentar riesgos
y complicaciones como:_______________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________________________
He comprendido las explicaciones que se me han facilitado en un lenguaje claro y sencillo, y el facultativo que me ha
atendido me ha permitido realizar todas las observaciones y me ha aclarado todas las dudas que le he planteado.
También comprendo que, en cualquier momento y sin necesidad de dar ninguna explicación, puedo revocar el
consentimiento que ahora presto.
Por ello, manifiesto que estoy satisfecho con la información recibida y que comprendo el alcance y los riesgos del
tratamiento, y en tales condiciones.
DECLARACIÓN DE CONSENTIMIENTO
Don/doña.............................................................................. de................años de edad, con domicilio en................................................
.........................................................................................................,DNI ................................... y nº de SIP ...........................................
Don/doña................................................................................. de................años de edad, con domicilio en.............................................
............................................................................................ en calidad de (representante legal, familiar o allegado de la paciente
...................................................................................................................................................................................................................
DECLARO:
Que el Doctor/a.......................................................................me ha explicado que es conveniente / necesario, en mi situación la
realización de..............................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................
En........................ a ……... de ........................ de 2.............................
Fdo.: Don/doña.......................................................................................... DNI........................................
Fdo.: Dr/a................................................................................................... DNI........................................
Colegiado nº: ..................................
REVOCACIÓN DEL CONSENTIMIENTO
Revoco el consentimiento prestado en fecha.............. de..................................... de 2.........................y no deseo proseguir el
tratamiento que doy con esta fecha por finalizado.
En.................................... a ................... de ........................................................... de 2.................
Fdo. el médico
Fdo. el/la paciente