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SELECCIÓN BIBLIOGRÁFICA
Enfermedades pleurales
Grupo de Pleura de Neumomadrid
B. Steen, B. Jara Chinarro, J. de Miguel Díez, M. Izquierdo Patrón, N. Abad Santamaría,
R. Melchor Íñiguez, V. Villena Garrido, Y.W. Pun Tam
EPIDEMIOLOGÍA
1. Mesothelioma mortality in men: trends during 1977–2001
and projections for 2002-2016 in Spain.
Pitarque S, Cléries R, Martínez JM, López-Abente G,
Kogevinas M, Benavides FG. Occup Environ Med 2008;65:
279-82.
Comentado por: Victoria Villena Garrido. Hospital
Universitario 12 de Octubre. Madrid.
El objetivo es valorar las tendencias de mortalidad del mesotelioma en España y predecir la incidencia de esta enfermedad en los años próximos. Para ello, se realiza un análisis descriptivo de la mortalidad por mesotelioma, y se aplica un modelo de cohortes según la edad, para realizar una estimación de
las muertes futuras producidas por esta enfermedad. Los resultados establecen que las muertes por mesotelioma continuarán
aumentando progresivamente en España al menos hasta el año
2016. La mayoría de las muertes se producirán en varones, con
una edad entre los 75 y los 79 años. Por tanto, y a diferencia
de los datos predichos en otros países, en España todavía no se
prevé un descenso en la mortalidad por mesotelioma.
ETIOLOGÍA
2. Bacteriology of complicated parapneumonic effusions
Foster S, Maskell N. Curr Opin Pulm Med 2007; 13 (4):
319-23.
Comentado por: Nuria Abad Santamaría. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid.
En este artículo se explican los cambios en el espectro bacteriológico de los derrames pleurales paraneumónicos complicaCorrespondencia: Dra. Nuria Abad Santamaría. Sección de
Neumología. Hospital Severo Ochoa. Avda. de Orellana s/n 28915.
Leganés. Madrid.
E-mail [email protected]
Recibido: 1 de octubre de 2008
Aceptado: 3 de noviembre de 2008
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dos (DPPC) en las últimas décadas de forma paralela al desarrollo de los antimicrobianos y, por otro lado, el hecho de que desconocemos el microorganismo causante de esta patología en más
de un 40% de los casos. Los gérmenes aislados en los DPPC adquiridos en la comunidad difieren ampliamente de los adquiridos
en el medio hospitalario, responsables de un peor pronóstico dado
su habitual carácter multirresistente. Ello implica tener en cuenta
un cambio de las estrategias terapéuticas al iniciar el tratamiento
de forma empírica. Asimismo, los autores señalan los estudios realizados acerca de la identificación microbiológica en el líquido
pleural y especifican la rentabilidad de los métodos convencionales y de los moleculares (PCR, citometría de flujo). Estos últimos, se alzan como técnicas especialmente prometedoras en el
aislamiento de bacterias anaerobias y en el de gérmenes de aquellos pacientes en los que ya se había iniciado tratamiento antibiótico. Por último, analizan la mortalidad derivada de las bacterias
más frecuentemente aisladas en los DPPC tanto en el medio intrahospitalario como en el extrahospitalario.
REVISIÓN/NORMATIVA
3. Diagnóstico y tratamiento del derrame pleural
Villena Garrido V (coord), Ferrer Sancho J, Hernández
Blasco L, de Pablo Gafas A, Pérez Rodríguez E, Rodríguez
Panadero F, et al. Arch Bronconeumol 2006; 42: 349-72.
Comentado por: Bárbara Steen. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.
Aunque publicada en 2006, no podía faltar en esta sección
la nueva Normativa SEPAR sobre diagnóstico y tratamiento del
derrame pleural (DP), en la que se realiza una amplia revisión basada en la evidencia sobre todo de aspectos relacionados con el
diagnóstico y tratamiento del DP en general y deteniéndose de forma más concreta en las características de los DP en función de
la etiología (trasudado, neoplásico, paraneumónico, tuberculoso, colagenosis, hemotórax, etc.). Se establecen una serie de pautas y algoritmos diagnósticos y terapéuticos, y en cada apartado
existe un cuadro/resumen en el que se reflejan los puntos clave a
tener en cuenta, realizándose una serie de recomendaciones en
base a la evidencia publicada en la literatura.
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DIAGNÓSTICO
4. Diagnostic value of pleural fluid N-terminal pro-brain
natriuretic peptide levels in patients with cardiovascular
diseases
Liao H, Na MJ, Dikensoy O, Lane KB, Randal B, Light RW.
Respirology 2008; 13: 53-7.
Comentado por: Javier de Miguel Díez. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid.
El objetivo de este estudio fue evaluar la utilidad de los niveles del fragmento N-terminal del péptido natriurético pro-cerebral
(NT-proBNP) en el estudio del derrame pleural. Para ello, se midieron los niveles de este marcador en 40 pacientes, 10 con insuficiencia cardiaca congestiva (ICC), 10 con embolismo pulmonar, 10 post-cirugía de revascularización coronaria y 10 con carcinoma. Su nivel medio en el líquido pleural fue significativamente más alto en los pacientes con ICC en comparación con el
resto. En la curva ROC se apreció, además, que un valor de NTproBNP mayor o igual a 2.220 pg/ml presentaba una sensibilidad
del 100% y una especificidad del 96,7% en la identificación de la
ICC. En conclusión, la determinación del NT-proBNP en el líquido pleural permite diferenciar derrames debidos a ICC de aquellos provocados por cirugía de revascularización coronaria, tromboembolismo pulmonar y enfermedades malignas.
5. Novel tests for diagnosing tuberculous pleural effusion:
what works and what does not?
Trajman A, Pai M, Dheda K, Van Zyl Smit R, Zwerling A.A,
Joshi R, Kalantri S, Daleye P, Menzies D. Eur Respir J
2008; 31: 1098-1106.
Comentado por: Beatriz Jara Chinarro. Hospital Infanta Cristina. Parla. Madrid.
La tuberculosis es una de las causas más frecuentes de derrame pleural. Sin embargo, los métodos de diagnóstico que utilizamos habitualmente para detectarla tienen importantes limitaciones (hasta un 20% de falsos negativos en la biopsia que es la
más rentable). En este trabajo los autores revisan la utilidad de
nuevos marcadores biológicos empleados en el diagnóstico de esta
patología. Se han analizado distintos marcadores de respuesta inmunitaria inespecíficos (neopterina, leptina, lisozima), pero ninguno de ellos ha superado hasta el momento la sensibilidad (S)
(92%) y especificidad (E) (89%) de la adenosindeaminasa (ADA).
Esto supone un alto valor predictivo negativo que permitiría incluso, según algunos autores, obviar la biopsia pleural en un contexto clínico adecuado con alta prevalencia de la enfermedad. El
único marcador que la supera es la citoquina interferón gamma
(IF g) con una S del 89% y una E del 97%, pero aún no se ha extendido en la práctica clínica por su mayor coste. La medida de
marcadores específicos de respuesta inmune ha resultado infructuosa. La detección de secuencias de ácido nucleico del Mycobacterium tuberculosis mediante tests de amplificación presenta
una S moderada, pero una alta E, lo que supondrá un gran avance cuando haya dispositivos de análisis comercializados. Dadas
las limitaciones que presentan estos parámetros por separado se
han propuesto sistemas de puntuación que incluyen datos clínicos
y bioquímicos, que nos permitirían distinguir derrames tuberculosos de malignos: una menor edad, mayor ADA, menor recuento de hematíes y una mayor temperatura corporal, serían algu94
nos de los datos que cuantificados nos ofrecerían una S del 95%
y del 97% para establecer el diagnóstico diferencial entre ambas
patologías.
TRATAMIENTO
6. Is talc pleurodesis safe for young patients following primary
spontaneous pneumothorax?
Hunt I, Barber B, Southon R, Treasure T. Interact
Cardiovasc Thorac Surg 2007; 6: 117-20.
Comentado por: Yat-Wah Pun Tam. Hospital Universitario de
La Princesa. Madrid.
Para estudiar los efectos secundarios a largo plazo de pleurodesis por talcaje en el tratamiento de neumotórax espontáneo de
los jóvenes, los autores revisan 181 artículos y escogieron 8 trabajos relevantes. Se analizan los grupos de pacientes estudiados,
los resultados a largo plazo y los puntos débiles de cada artículo. En 2 artículos, se publican un pequeño deterioro de función
respiratoria después de 22-35 años de seguimiento y un pequeño
engrosamiento pleural. En otros trabajos, no se detectan efectos
adversos después de un largo seguimiento. No se observa ningún
incremento de incidencia de cáncer de pulmón ni de mesotelioma. Los autores concluyen que la pleurodesis con talco en el tratamiento del neumotórax espontáneo primario para pacientes jóvenes tiene mínimos efectos adversos a largo plazo.
7. Randomized phase II trial of three intrapleural therapy
regimens for the management of malignant pleural effusion
in previously untreated non-small cell lung cancer: JCOG
9515
Yoshida K, Sugiura T, Takifuji N, Kawahara M, Matsui K,
Kudoh S, et al. Lung Cancer 2007; 58: 362-8.
Comentado por: Bárbara Steen. Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.
Estudio multicéntrico randomizado fase II en el que se evalúa la eficacia y la toxicidad de 3 tratamientos intrapleurales administrados a pacientes con derrame pleural maligno (DPM) y
carcinoma broncogénico no célula pequeña, que no han recibido
tratamiento quimioterápico (QT), radioterápico ni quirúrgico. Hay
3 ramas: bleomicina (BLE), OK-432 (preparado de Str pyogenes usado como modificador de respuesta biológica) y cisplatino+etopósido (PE). El criterio de respuesta fue la desaparición o
la reducción de al menos una cuarta parte del derrame. Los respondedores a la 4ª semana eran tratados además con QT sistémica con PE. La toxicidad fue tolerable en todas las ramas. El tratamiento con OK-432 intrapleural demostró ser la rama más efectiva en lo relativo a la “supervivencia libre de progresión pleural”
a las 4 semanas (tiempo entre la randomización y la muerte o primera detección de progresión pleural) con un 75,8% frente al
70,6% del PE y el 68,6% de la BLE.
8. Intrapleural fibrinolytic combined with image-guided chest
tube drainage for pleural infection
Levinson GM, Penningnton DW. Mayo Clin Proc 2007; 82
(4): 407-13.
Comentado por: Mercedes Izquierdo Patrón.Hospital Universitario Fundación Alcorcón. Madrid.
REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2009
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Estudio retrospectivo que presenta la experiencia del tratamiento con fibrinolíticos intrapleurales, en pacientes con empiema y derrames complicados paraneumónicos. Se valora la
mortalidad relacionada con la infección pleural, la necesidad
de cirugía y la duración de la estancia hospitalaria. Desde diciembre/1995 a julio/2006 incluyen 30 casos con evidencia clínica/radiológica de neumonía y líquido pleural con 1 o más criterios: pus, pH < 7.20, gérmenes. Todos reciben antibiótico
intravenoso, drenaje torácico fino/grueso insertado 9 días (media) del inicio de síntomas, guiado o no por ecografía/TAC (19
multiloculados, 7 simples). Son tratados con fibrinolíticos 27
(6 urokinasa: 2.500 U/cm diámetro loculación/8 h, 21 activador tisular del plasminógeno: 2 mg/8 h). Después de colocar el
tubo el tiempo medio de instilación es de 2 días. Si persisten loculaciones pleurales no drenadas se insertan otros drenajes y
repiten instilaciones si es necesario.
La edad media es de 52 años (18-98), 24 casos (80%) son
empiemas, el pH medio del líquido pleural es de 6.80 (6.047.20). Se constata una mejoría radiológica significativa. 3 pacientes (10%) mueren con severa comorbilidad asociada, ningún paciente necesita cirugía y la estancia media hospitalaria
es de 11 días.
9. Emerging in the management of malignant pleural effusions
Khaleeq G, Musani AI. Respir Med 2008; 102: 939-48.
Comentado por: Nuria Abad Santamaría. Hospital Universitario Severo Ochoa. Leganés. Madrid.
El derrame pleural maligno (DPM) es una manifestación de
la enfermedad neoplásica avanzada. Su presencia empeora la
calidad de vida del paciente e implica una morbilidad y mortalidad significativas. Dado el sombrío pronóstico de estos pacientes, el objetivo principal es aliviar la sintomatología derivada de esta patología, así como evitar su reaparición. Los autores revisan la etiopatogenia, características del líquido pleural y las estrategias terapéuticas más aceptadas para un adecuado
manejo del DPM: toracocentesis terapéutica, instauración de un
tubo de tórax e instilación de agentes sinfisantes, pleuroscopia con pleurodesis química asociada, videotoracocoscopia
(VATS), shunt pleuroperitoneal, catéter intrapleural tunelizado
y tratamiento quimioterápico sistémico. Describen con detalle
en qué consiste su técnica, cuándo están indicadas, los efectos
secundarios, así como la experiencia y resultados obtenidos con
cada una de ellas según la evidencia disponible en el momento actual. La pleurodesis con talco es la que continúa ofreciendo mejores resultados a pesar de las nuevas técnicas desarrolladas.
Selección bibliográfica
10. Case-control study between extrapleural pneumonectomy
and radical pleurectomy/decortication for pathological N2
malignant pleural mesothelioma
Martín-Ucar AE, Nakas A, Edwards JG, Waller DA. Eur J
Cardiothorac Surg 2007; 31: 765-71.
Comentado por Yat-Wah Pun Tam. Hospital Universitario
de la Princesa. Madrid.
El objetivo de este estudio fue comparar el resultado de neumonectomía extrapleural (EPP) con la pleurectomía/decorticación
(PD) en el tratamiento del mesotelioma pleural maligno con N2.
Se compararon retrospectivamente los 2 grupos de pacientes operados durante un período de 7 años. Hubo 45 pacientes en el grupo EPP y 12 en el PD. La edad media del grupo PD fue significativamente mayor pero no hubo diferencia en los factores de pronóstico, histología ni curso postoperatorio. La supervivencia media del grupo EPP fue de 15 meses y del grupo PD, de 16 meses
(p = 0,4). Los autores concluyen que la resección de mesotelioma
pleural maligno con N2 con preservación del pulmón no empeora la supervivencia de los pacientes.
PRONÓSTICO
11. Prognostic significance of pleural fluid data in patients
with malignant effusion
Bielsa S, Salud A, Martínez M, Esquerda A, Martín A, RodríguezPanadero F, Porcel JM. Eur J Intern Med 2008; 19: 334-9.
Comentado por: Rosario Melchor Íñiguez. Hospital Universitario Fundación Jiménez Díaz. Madrid.
En este artículo se buscan parámetros del líquido pleural (LP)
que influyan en la supervivencia (sv) de pacientes con derrame
pleural maligno (citología o biopsia pleural ambasdiagnósticas).
Se estudian de forma retrospectiva 284 pacientes: 97 cáncer de
pulmón, 57 de mama, 29 de origen desconocido, 24 linfomas,
23 de ovario, 12 mesoteliomas, 11 gastrointestinales y 31 de otros
orígenes. La mediana global de sv fue de 5,4 meses (m); según
orígenes: 17,4 m para los mesoteliomas, 13,2 m. para el cáncer de
mama, 7 y 2,6 m en el caso de linfomas y cáncer de pulmón, respectivamente. La sv se relacionó con los niveles de LDH (11,3 m
si LDH entre 140 y 358 U/L vs. 2,8 m cuando LDH entre 1.027 y
10.110 U/L) y proteínas (9,4 m en pacientes con proteínas en LP
4,92 a 7,94 g/dl vs. 2,2 m. con valores 0,97-3,85 g/dl). Dejando
los mesoteliomas aparte, se observó mayor supervivencia con pH
de LP > 7,32. Se asoció menor sv con número elevado de hematíes y porcentaje alto de neutrófilos, pero se perdió significación
estadística en el análisis multivariado. Los niveles de glucosa y el
tamaño del derrame no influyeron en la supervivencia.
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