Download Infección por Helicobacter pylori

HELICOBACTER
PYLORI
JAIME MARÍN CAÑADA
CS. VILLAREJO DE SALVANÉS
OCT 2013
CASO CLINICO

Varón 32 años. Epigastralgia y ardor que empeora
con comidas

Manejo puntual con Almax si transgresión

Más frecuente último año
CASO CLINICO
¿Entidad? ¿y tratamiento?





A. Gastroscopia
B. Omeprazol diario 1 mes y luego a demanda
C. EGD
D. Test del aliento
E. Ecografía abdominal
DISPEPSIA
Criterios ROMA II
Cualquier dolor o molestia localizado en la parte
central del abdomen superior
No mejora con defecación ni asocia cambios en
características deposiciones (SII)
DISPEPSIA
Criterios ROMA II
Tipo ulceroso: Dolor
Tipo dismotilidad: plenitud, distensión, saciedad
precoz, naúseas,
Tipo mixto
DISPEPSIA
Criterios ROMA III
Síntoma o conjunto de síntomas que la mayoría de
médicos consideran tienen su origen en la región
gastroduodenal…
incluyendo los siguientes: pesadez postprandial,
saciedad precoz y dolor o ardor epigástrico
DISPEPSIA
Criterios ROMA III
Énfasis en la diferenciación entre
 Ardor epigástrico (considerado como un síntoma
dispéptico)
 Pirosis o ardor retroesternal (considerado síntoma
de ERGE)
Aunque ambas circunstancias pueden coincidir
DISPEPSIA
Criterios ROMA III
Sdr. Dolor Epigástrico
Sdr. Distrés Postprandial
Al menos 3 meses en últimos 6 meses
DISPEPSIA
HP Y REFLUJO GASTROESOFÁGICO
Erradicación Hp no influye en los síntomas ni en la
eficacia del tratamiento para ERGE
Asociación epidemiológica inversa entre ERGE y
presencia Hp (39% vs. 50% en controles)
DISPEPSIA
DISPEPSIA.
EPIDEMIOLOGIA
 Estudio Internacional. Población general. 6 meses
Síntomas GI en parte superior abdomen: 40,6%
Moderadamente graves 1 vez por semana: 28,1%
Stanghellini V. … and the influence of demographic factors: results from the
Domestic/International Gastroenterology Surveillance Study (DIGEST).
Scand J Gastroenterol Suppl 1999; 231: 20-28.

España: 24% en últimos 6 meses. (Caballero et al. 1994)
DISPEPSIA
DISPEPSIA
Dispepsia no investigada
1. Síntomas de dispepsia por primera vez
2. Síntomas recurrentes, no se ha realizado una
endoscopia y no existe un diagnóstico concreto
Dispepsia orgánica. La úlcera péptica no es la única
causa de dispepsia orgánica.
Dispepsia funcional. Cuando tras realizar pruebas
(incluida la endoscopia) no se observa ninguna
causa que justifique la sintomatología.
Manejo del paciente con dispepsia. Guía de práctica clínica. AEG, SEMFYC y Centro
Cochrane Iberoamericano; 2003.
DISPEPSIA ORGÁNICA
Causas gastrointestinales más comunes
 Úlcera péptica (úlcera gástrica, úlcera duodenal)
 Diversos medicamentos: AINE, hierro, digoxina, teofilina, eritromicina, potasio,
etc.
Causas gastrointestinales poco comunes
 Cáncer gástrico
 Colelitiasis
 Pacientes diabéticos con gastroparesia y/o dismotilidad gástrica
 Isquemia mesentérica crónica
 Pancreatitis crónica
 Cáncer de páncreas
 Cirugía gástrica
 Patología del tracto digestivo inferior (p. ej., cáncer de colon)
 Obstrucción parcial del intestino delgado
 Enfermedades infiltrativas del estómago o del intestino grueso (EII,…)
 Enfermedad celíaca
 Cáncer de hígado
Causas no gastrointestinales poco comunes
 Trastornos metabólicos (uremia, hipocalcemia, hipotiroidismo)
 Síndromes de la pared abdominal
DISPEPSIA
Endoscopias solicitadas por dispepsia:
30 % normales
30% gastritis – duodenitis – hernia hiato
10-17% esofagitis
10-15% úlcera duodenal
2% neoplasia
British Society of Gastroenterology. Guidelines for the management of
oesophageal and gastric cancer. London: BSG, 2002.
DISPEPSIA
Am Fam Physician 2004;70:107-14
DISPEPSIA
Síntomas de alarma (que precisan endoscopia
urgente: menos 15 días)
-
-
-
Pérdida de peso no intencionada
Vómitos importantes y recurrentes
Sangrado digestivo (hematemesis, melenas,
anemia)
Disfagia
Masa abdominal palpable
Edad 55 años (y dispepsia inexplicada y
“persistente” 4-6 semanas). Guía NICE 2005
DISPEPSIA
Dispepsia funcional: abordaje siempre debe
valorar componente psicológico
CASO CLINICO
¿Entidad? ¿y tratamiento?





A. Gastroscopia
B. Omeprazol diario 1 mes y luego a demanda
C. EGD
D. Test del aliento
E. Ecografía abdominal
CASO CLINICO
DISPEPSIA NO INVESTIGADA
La erradicación de H pylori produce una mejoría a
largo plazo de la dispepsia funcional en 1 de cada 12
pacientes
Es mejor que cualquier otro tratamiento :O
Una estrategia “test-and-treat” es adecuada para
dispepsia no investigada en poblaciones donde la
prevalencia H pylori es alta (>20%).
Valoración local coste-beneficio
No aplicable si síntomas de alarma o edad
Estrategia test and treat
Búsqueda Hp con técnica no invasiva
Si positivo, tratamiento directo
“En los pacientes con dispepsia no investigada
menores de 55 años y sin síntomas ni signos de
alarma se recomienda la estrategia test and treat
como primera opción, por delante del tratamiento
antisecretor empírico o la Endoscopia” (2013. III Consenso
español sobre Hp)
HELICOBACTER PYLORI
Bacilo curvo Gram negativo que coloniza mucosa
gástrica del hombre.
Catalasa, oxidasa y ureasa positivo.
Urea: NH4 + CO2
HELICOBACTER PYLORI

Transmisión fecal-oral y oral-oral.

Principal factor de riesgo: bajo nivel económico –
sanitario (pobreza, hacinamiento,…)

Otros factores:
 Grupo
sanguíneo O
 HLA DQA1*0301
HELICOBACTER PYLORI

Prevalencia aproximada 50% población:





53 % Madrid (Martin de Argila, 1996)
60,3% Madrid (Sánchez Ceballos, 2007)
36% Valencia (Alfonso, 1995)
69.1% Ourense (Macenlle, 2006)
Relación prevalencia - edad (Sánchez Ceballos, 2007)
HELICOBACTER PYLORI
HELICOBACTER PYLORI
Am Fam Physician 2007
Update on Helicobacter pylori Treatment
HELICOBACTER PYLORI
NO INVASIVO: test del aliento con urea marcada C13
(con administración previa de solución ácido cítrico)


Antígeno en heces (ELISA monoclonal). Próx.
disponible en Madrid. Parecida fiabilidad
Serología IgG. No se afecta por situación local
estómago. No útil para ver erradicación Podría
usarse en sangrado local, atrofia, Ca. gástrico.
INVASIVO: endoscopia + test ureasa
HELICOBACTER PYLORI

Diagnóstico de infección

Diagnóstico de erradicación: 4 semanas después
de finalizar tratamiento

No usar antibióticos durante 4 semanas previas ni
IBP 2 semanas previas
CASO CLINICO
Test aliento: Helicobacter pylori positivo
¿Y ahora?
TRATAMIENTO
Pauta clásica OCA:
Omeprazol 20 mg/ 12 horas
Claritromicina 500 mg / 12 horas
Amoxicilina 1000 mg / 12 horas
¿7 vs 10 vs 14 días?
Cumplimiento vs. erradicación
¿Sigue siendo terapia de elección?
TRATAMIENTO
TRATAMIENTO
Aboga por usar combinaciones que a nivel local
aseguren una erradicación >90-95%
La terapia clásica OCA/M cada vez es menos
efectiva y debe abandonarse
Usar nuevas combinaciones antibióticas
Evitar claritromicina o fluorquinolonas si uso reciente
en el paciente por otro motivo
TRATAMIENTO
Fracaso tratamiento relacionado con resistencias
antibióticas: claritromicina y metronidazol
Relación con consumo total antibióticos poblacional
para cualquier indicación
Madrid 2002-2006 (biopsia gástrica niños) Rev Esp
Quimioter 2009; 22(2)
Metronidazol 35.7%
Claritromicina 56.6%
TRATAMIENTO
Endoscopias realizadas en pacientes que no
habían recibido tratamiento para Hp
PRIMARY RATE OF (A) CLARITHROMYCIN RESISTANCE AND (B) LEVOFLOXACIN
RESISTANCE IN HELICOBACTER PYLORI IN EUROPE (2008–9) IN ADULT PATIENTS.
OUTPATIENT USE OF (A) MACROLIDES AND (B) QUINOLONES IN 2005.
TRATAMIENTO
7
TRATAMIENTO
Tendencias 2013:
- No nuevos antibióticos para Hp pero nuevas
combinaciones de antibióticos (el uso de varios antibióticos
vence las resistencias individuales).
-
Mayores dosis de IBP
Más días de tratamiento (actúan sobre un mayor número de
cepas en replicación)
-
Probablemente no una Primera Elección “única”
TRATAMIENTO
1º elecc: Terapia cuádruple “concomitante” *10d (14d)
IBP Dosis estándar / 12h
Amoxicilina 1g / 12h
Claritromicina 500 mg /12h
Metronidazol 500 mg / 12h
También llamada terapia cuádruple sin bismuto
TRATAMIENTO
Terapia triple clásica OCA *10-14d
IBP Dosis doble / 12h
Amoxicilina 1g / 12h
Claritromicina 500 mg /12h
Solo en zonas donde se espera eficacia >80% casos
TRATAMIENTO
2º línea: Levofloxacino
IBP Dosis estándar / 12h
Amoxicilina 1g / 12h
Levofloxacino 500 mg /12-24h
3º línea: Terapia cúadruple con bismuto
Maastricht IV recomienda antibiograma en 3º línea
TRATAMIENTO
IBP dosis estándar
Omeprazol 20 mg
Rabeprazol 20 mg
Lansoprazol 30 mg
Pantoprazol 40 mg
Esomeprazol 20 mg
¿Mayor eficacia nuevos IBP? ¿Más estudios
financiados?
TRATAMIENTO
1º elección alérgicos penicilinas:
 Terapia cuádruple con bismuto *10-14d
IBP Dosis estándar /12h
Subcitrato de bismuto 160mg /12h (Gastrodenol)
Tetraciclina 500 mg/ 6h
Metronidazol 500 mg /8h
Terapia triple con metronidazol *10-14d
IBP Dosis doble / 12h
Claritromicina 500 mg /12h
Metronidazol 500 mg / 12h

TRATAMIENTO
2ª línea alérgicos penicilinas: levofloxacino *10-14d
IBP Dosis estándar / 12h
Claritromicina 500 mg /12h
Levofloxacino 500 mg / 12-24h
TRATAMIENTO
Establece dos tipos de recomendaciones:
- Regiones baja resistencia claritromicina
- Regiones alta resistencia claritromicina (>15-20%)
-
España (12%) pero quizá “preferible” seguir
recomendaciones alta resistencia
TRATAMIENTO
Elección: terapia cuádruple con bismuto
Si no disponible:
- Terapia secuencial ó
- Terapia cuádruple sin bismuto (IBP + amoxicilina +
claritromicina + metronidazol)
2ª línea: terapia con levofloxacino
3ª línea: endoscopia y antibiograma
TRATAMIENTO
Terapia secuencial:
Día 1-5: IBP + amoxicilina;
Día 6-10: IBP + claritromicina + metronidazol
Metaanálisis. Terapia secuencial (84,3%) es mejor
que OCA7 y al menos igual que triple terapia de 10 y
14 d, cuádruple con bismuto y cuádruple sin bismuto
2013 BMJ Gatta L
CASO CLINICO
Test aliento: Helicobacter pylori positivo
¿Y ahora?
CASO CLINICO
Terapia cúadruple “concomitante” *14d
IBP Dosis estándar / 12h
Amoxicilina 1g / 12h
Claritromicina 500 mg /12h
Metronidazol 500 mg / 12h

Control erradicación al mes
MÁS SOBRE HP
INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP
Úlcera péptica
Dispepsia no investigada < 55 años y sin
síntomas/signos de alarma (estrategia test and treat)
Dispepsia funcional
Antecedentes de úlcera que van a requerir
tratamiento con AINE o AAS de manera continuada
Anemia ferropénica de causa no aclarada
Déficit de vitamina B12 no explicable por otras
causas
MÁS SOBRE HP
INDICACIONES DE TRATAMIENTO HP
Linfoma MALT gástrico de bajo grado
Resección quirúrgica o endoscópica de un cáncer
gástrico
Familiares 1ºgrado de pacientes con cáncer gástrico
Atrofia mucosa gástrica o metaplasia intestinal*
Púrpura trombocitopénica idiopática
Ofrecer a todo paciente diagnosticado de infección
por Hp
RESUMEN BÁSICO
Dispepsia: dolor /ardor epigástrico (no retroesternal)
Test and treat en dispepsias < 55 años sin síntomas
de alarma (“no investigada”)
Test del aliento: antes y 4 semanas después
tratamiento (no IBP ni antibióticos)
RESUMEN BÁSICO
Erradicación si Hp+ en dispepsias no investigadas e
investigadas – funcionales.
1ª elec: Terapia cuádruple “concomitante” *10d (14d)
IBP Dosis estándar / 12h
Amoxicilina 1g / 12h
Claritromicina 500 mg /12h
Metronidazol 500 mg / 12h
2ª elección: Levofloxacino