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Martínez L, Rodríguez CBL, Reyes O, Páez D, Varoma Y, González L et al. • Comparación de dos terapias en la erradicación de la infección por Helicobacter pylor
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ARTÍCULO ORIGINAL / ARTIGO ORIGINAL / ORIGINAL ARTICLE
Comparación de dos terapias en la erradicación de la
infección por Helicobacter pylori
Sequential therapy in the eradication of infection by Helicobacter pylori
Ludmila Martínez1
C. Boris Luis Rodríguez2
Orlando Reyes3
Dayron Páez1
Yaima Varona1
Lídice González3
Karen Marrero3
C. Miguel González-Carbajal4
Danay Díaz1
Rev Panam Infectol. 2015;17(3):120-125
ISSN 1679-7140
ISSN 1807-3352 on line
http: www.revistaapi.com
Recibido el 28/1/2016
Aprobado el 10/4/2016
Conflictos de intereses: no.
Fuentes de financiamiento: ninguna
Departamento de Gastroenterología, Hospital Carlos
J. Finlay, La Habana, Cuba.
2
Centro de Estudios de Proteínas, Facultad de
Biología, Universidad de La Habana, La Habana,
Cuba.
3
División de Enfermedades Infecciosas, Centro
Nacional de Investigaciones científicas, La Habana,
Cuba.
4
Departamento de Gastroenterología, Hospital Joaquim
Albarrán.
RESUMEN
Introducción: la erradicación del Helicobacter pylori es un reto en
gastroenterología. En muchas partes se desconoce la efectividad
de los esquemas para eliminarlo. Objetivo: determinar la eficacia
de una variante de terapia secuencial en el tratamiento de la
infección por Helicobacter pylori. Métodos: se realizó un estudio
descriptivo en 80 pacientes desde mayo 2011-mayo 2012.
Se conformaron dos grupos: grupo A, recibió triple terapia con
omeprazol, amoxicilina y metronidazol durante diez días; grupo
B tratado con terapia secuencial con omeprazol y amoxicilina 5
días seguido de omeprazol, metronidazol y tetraciclina durante 5
días más. Después de 4 a 6 semanas del tratamiento se realizó
antígeno de Helicobacter pylori en heces. Para el análisis de los
resultados se utilizó el método estadístico Chi cuadrado con un
nivel de significación estadística de alfa <0,05. Resultados: En
el grupo A, la erradicación fue de 32.5%, con mejoría clínica
en el 100% de los pacientes; en el B la erradicación alcanzó
el 25% y hubo mejoría clínica en el 92.5% de los pacientes.
Se reportaron efectos secundarios leves en 9 pacientes del
grupo B. Conclusiones: Las terapias empleadas no ofrecieron
cifras aceptables de erradicación, indujeron alivio sintomático y
atenuaron el estado de la infección.
1
120
Palabras clave: Helicobacter pylori; Triple terapia; Terapia
secuencial
ABSTRACT
Introduction: the eradication of Helicobacter pylori is a challenge
in gastroenterology. In many parts the effectiveness of schemes
to eliminate unknown. Objective: to determine the efficacy of
Rev Panam Infectol 2015;17(3):120-125
a variant of sequential therapy in the treatment
of Helicobacter pylori infection. Methods: an
experimental study was conducted, parallel,
randomized, controlled trial in 80 patients from
May 2011 to May 2012. Two groups were formed:
group A, he received triple therapy with omeprazole,
amoxicillin and metronidazole for ten days; group
B treated with sequential therapy with omeprazole
and amoxicillin 5 days followed omeprazole,
metronidazole and tetracycline for 5 days. After 4
to 6 weeks of treatment Helicobacter pylori antigen
in feces it was performed. For analysis of the results
the statistical chi-square method with statistical
significance level alpha <0.05 was used. Results:
in group A, eradication was 32.5 %, with clinical
improvement in 100% of patients; in the eradication
B reached 25% and was clinical improvement in
92.5 % of patients. Mild side effects were reported
in 9 patients in group B. Conclusions: the therapies
employed but did not offer acceptable eradication
figures, led symptomatic relief and eased the state
of infection.
Keywords: Helicobacter pylori; Triple therapy;
Sequential therapy
INTRODUCCIÓN
Desde el descubrimiento de la bacteria Helicobacter
pylori (Hp) se han empleado varias combinaciones
de fármacos para su erradicación, con resultados
desiguales. En muchas partes se desconocen
las prevalencias de resistencia primaria del
microorganismo a los diferentes antibióticos que se
utilizan y se ignora la efectividad de los esquemas
prescritos por no realizar las pruebas para verificar
su erradicación(1).
La triple terapia estándar ha perdido la eficacia
que tenía en el pasado y la terapia secuencial no
es eficaz en todos los sitios, especialmente en
regiones donde la resistencia a la claritromicina
y al metronidazol es elevada(1). Las terapias de
erradicación del Hp y el enfoque antimicrobiano
difieren del utilizado para otras infecciones
bacterianas. Para la mayoría de estas, el tratamiento
se basa en las pruebas de susceptibilidad a los
antibióticos, con el objetivo de que el tratamiento sea
exitoso. Los médicos están atentos a los patrones de
resistencia de los microorganismos más frecuentes
de su comunidad(1).
Sobre la base de estos se plantean los
tratamientos iniciales, los cuales se ajustan de
acuerdo a los resultados de los cultivos y según
los patrones de resistencia se decide modificar los
esquemas terapéuticos, con el fin de mantener una
tasa de éxito elevada(1).
Sin embargo, los gastroenterólogos, por lo
general desconocen las prevalencias de resistencia
primaria del microorganismo a los diferentes
antibióticos que se utilizan. Aun así, esperan
obtener altas tasas de curación y rara vez verifican
la erradicación en los pacientes tratados. Se asume
la curación en todos los que mejoran los síntomas
por los que acudieron a consulta(1).
El objetivo de este trabajo es evaluar los resultados
de la erradicación de un esquema de terapia
secuencial (omeprazol, amoxicilina, tetraciclina y
metronidazol) con respecto a otro basado en triple
terapia (omeprazol, amoxicilina y metronidazol).
MÉTODOS
Se realizó un estudio descriptivo en pacientes
dispépticos que acudieron a la consulta de
Gastroenterología del Hospital Carlos J. Finlay en
el período de mayo/ 2011-mayo/ 2012.
Criterios de inclusión: pacientes con infección
confirmada mediante cultivo, mayores de 18
años y menores de 80, que estuvieron de acuerdo
con participar en la investigación y dejaron su
constancia por escrito.
Criterios de exclusión: tratamiento con antibióticos en los últimos 6 meses, enfermedades psiquiátricas, alergia a alguno de los medicamentos
empleados, cáncer gástrico y embarazadas.
A todos los pacientes se les realizó un test
serológico para determinación de Hp en el laboratorio
de microbiología del CNIC. A los que resultaron
positivos se les realizó endoscopia digestiva alta
con biopsias de la mucosa gástrica de antro y
cuerpo con dos finalidades: examen histológico y
cultivo. Para el diagnóstico histológico se utilizó la
tinción con hematoxilina y eosina. Confirmado el
diagnóstico de la infección mediante cultivo, se les
indicó tratamiento erradicador a los pacientes que
fueron distribuidos en dos grupos:
Grupo A (tratamiento con triple terapia)
Los primeros 10 días se indicó omeprazol (20
mg) 1 cápsula cada 12 horas, en los 10 días
siguientes se continuó con omeprazol en la misma
dosis más amoxicilina (500 mg) 2 cápsulas cada
12 horas y metronidazol (250 mg) 2 tabletas cada
12 horas. Posteriormente se mantuvo el omeprazol
durante 10 días más.
El grupo B. Tratamiento con terapia secuencial.
Durante 10 días: omeprazol (20 mg) 1 cápsula
cada 12 horas, luego.
Durante 5 días: omeprazol (20 mg) 1 cápsula
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cada 12 horas, más amoxicilina (500 mg) 2
cápsulas cada 12 horas, después, durante 5 días:
omeprazol (20 mg) 1 cápsula cada 12 horas, más
metronidazol (250 mg) 2 tabletas cada 12 horas,
más tetraciclina (250 mg) 2 tabletas cada 6 horas.
Se continuó con omeprazol (20 mg) 1 cápsula cada
12 horas durante 10 días.
Los medicamentos se obtuvieron en las farmacias
públicas con la emisión de recetas médicas. Seis
semanas después de concluir el tratamiento se
realizó determinación del antígeno fecal para Hp.
Para el análisis de los resultados se empleó el test de
Chi cuadrado con criterio de significación alfa <0,05.
RESULTADOS
La erradicación de la infección se observa en el
Gráfico 1. La triple terapia mostró una erradicación
discretamente superior en comparación con la
secuencial (32,5% y 25%), pero sin diferencias
estadísticas significativas (p= 0, 459). Según estos
resultados, ambas terapias quedan por debajo del
valor establecido (90%) para considerar que una
terapia de erradicación del Hp es eficaz.
Del total de pacientes tratados con terapia
secuencial 37 refirieron alivio de los síntomas que
motivaron el estudio, para un 92.5% de los casos
y todos los que fueron tratados con la triple terapia
aliviaron, como se muestra en el Gráfico 2.
Gráfico 1. Erradicación de la infección por
Helicobacter pylori según la terapia empleada
Sí
50
Porciento (%)
100
Gráfico 2. Mejoría clínica tras el cumplimiento de
las terapias
Mejoría clínica
Terapia secuencial
Sí
0
122
Triple terapia
No
50
Porciento (%)
100
Según lo planteado por diversas investigaciones, la
prevalencia de la infección varía para los países
desarrollados en relación con las naciones en vías
de desarrollo. En los primeros resulta poco común
la infección antes de los 10 años, adquiere una
prevalencia del 10% entre los 18 a 30 años y
valores del 50% hacia los 60 o más años de edad(2).
En cambio las naciones subdesarrolladas adquieren
la infección antes de los 10 años, mantienen un
Gráfico 3. Reacciones adversas durante el
cumplimiento del tratamiento según la terapia recibida
Triple terapia
No
0
DISCUSIÓN
Terapia secuencial Triple terapia
Reacciones adversas
Erradicación
Terapia secuencial
En la Tabla1 se puede apreciar que ninguna
de las dos terapias alcanzó cifras de erradicación
aceptables porque están por debajo del 90% de
curación; aunque lograron el alivio de los síntomas.
Con la triple terapia el 67,5% de los tratados
mejoró y el 32,5% curó. Algo similar ocurrió
con la terapia secuencial donde el 67,5% de los
pacientes mejoró, el 25% curó la infección y el
7,5% se mantuvo igual.
El tratamiento con la triple terapia tuvo buena
tolerancia y los pacientes que la recibieron no
presentaron reacciones adversas. Con la terapia
secuencial 31(77,5%) pacientes no presentaron
efectos secundarios. En los 9 restantes se
describieron: constipación en 3 (7,5%) pacientes;
epigastralgia y pirosis, ambos con 2 (5%) individuos.
Estos resultados se muestran en el Gráfico 3.
Sabor
metálico
Diarrea
Pirosis
Epigastralgia
Constipación
Ninguno
0
20
40
60
Porciento (%)
80
100
Rev Panam Infectol 2015;17(3):120-125
Tabla 1. Eficacia de las terapias
Terapia
Curado
Mejorado
Igual
No
%
No
%
No
Triple terapia
13
32.5
27
67.5
0
0
Terapia
10
25
27
67.5
3
7.5
incremento notable durante la juventud y adultez y
alcanzan una prevalencia de más del 80% hacia la
edad de 50 años(2).
La infección por Hp se asocia a una compleja
interacción de factores genéticos, del medio
ambiente (alimentarios) y bacterianos que explican
los diferentes resultados a los que se llega con la
infección(3).
Un ejemplo de ello, es que existen algunos países
con altas prevalencias de Hp que tienen una baja
prevalencia de cáncer gástrico. La historia natural
de la infección es variable, y aunque los pacientes
infectados desarrollan una gastritis crónica, no
todos desarrollan enfermedad clínica. Factores
ambientales, bacterianos y del huésped (respuesta
inflamatoria generada), determinan la evolución
natural de la infección(3).
Después de seis semanas de haber concluido las
terapias erradicadoras con el tratamiento secuencial,
solo 10 pacientes (25%) erradicaron la infección.
Este resultado, aunque desalentador, no se aleja
mucho de lo esperado debido a que varios estudios
realizados en Cuba han arrojado la presencia de
notable resistencia del Hp a los fármacos disponibles
en el medio como es el caso del realizado en el CNIC
en el 2009(4).
Algo similar ocurrió en los tratados con la triple
terapia donde solo 13 pacientes (32,5%) erradicaron,
a pesar de que todos los pacientes tuvieron mejoría
clínica.
En Cuba se encontró un estudio sobre terapia
secuencial realizado en Ciego de Ávila donde los
valores de erradicación fueron: 90,6% para la terapia
secuencial y 83,9% para la triple terapia(5).
En esta investigación la erradicación de la bacteria
fue de 32,5% para la terapia triple y 25% para la
terapia secuencial, resultados por debajo de los
obtenidos con el estudio avileño. Esto puede deberse
a que el método de diagnóstico empleado para
determinar la erradicación en esta investigación fue
la determinación de antígeno en heces, el cual tiene
mayor sensibilidad y especificidad que la histología,
método utilizado en el estudio de Ciego de Ávila.
En comparación con las otras variantes de terapia
secuencial, el resultado obtenido presenta un índice
de erradicación con cifras consideradas inaceptables
por consenso mundial (≤ 80%) categoría F(6).
%
Aquellos estudios que han empleado regímenes
secuenciales que incluyen IBP + amoxacilina
1gr dos veces al día durante 5 días y luego IBP +
claritromicina 500mg + tinidazol 500mg (cada uno
2 veces al día) durante los 5 días restantes, no solo
arrojan mejores resultados que los obtenidos aquí
sino índices superiores de erradicación que la triple
terapia clásica de IBP + amoxicilina (o metronidazol
500mg en caso de alergia a la penicilina) +
claritromicina 500mg dos veces al día durante 10
días consecutivos, (89% contra 77%), resultados que
son mejores en cepas resistentes a la claritromicina
(89% contra 29%), aunque existe la limitante de que
la mayor experiencia acumulada con esta terapia se
limita a países en el área del mediterráneo(7).
Otro estudio, realizado en Bogotá en septiembre
del 2011encontró que la triple terapia estándar tuvo
una eficacia del 64% por intención de tratar, la cual
está por debajo del 90% que han sugerido los expertos
para considerar una terapia útil cuando se utiliza de
primera línea y también del 80% por intención de
tratar recomendada por los últimos consensos de
Maastricht(8). En esta investigación la triple terapia
empleada también tuvo una tasa de erradicación baja
(32.5%).
De los 80 pacientes tratados, 77 (96.25%)
refirieron mejoría clínica tras concluir la terapia
erradicadora (100% con la triple terapia y 92.5%
con la secuencial), en relación con los síntomas
que les motivaron a acudir a consulta. En el estudio
realizado en Turkía el 100% de los casos refirió
mejoría de los síntomas que motivaron el estudio(9).
Esto se corresponde con lo reportado en la literatura
consultada en la que se plantea que tras recibir
tratamiento erradicador y aun en ausencia de la
respuesta esperada, se logra la atenuación de la
infección y se detiene su propagación con lo cual se
induce el alivio de los síntomas.
Cabe señalar, que desde el inicio se planteó la
sustitución de la claritromicina por tetraciclina y la
modificación de cualquier fármaco puede determinar
un nuevo criterio de eficacia en la erradicación del
Hp lo que podría justificar por qué estos resultados
difieren tanto de los encontrados en otras áreas.
Se hace necesario la introducción de otros
antibióticos como la claritromicina y el levofloxacino
en los regímenes terapéuticos del país. Seguir
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tratando a los pacientes con terapias que tienen
bajos índices de erradicación solo consigue que se
atenúe la infección, desaparezcan los síntomas por
algún tiempo, pero pasado un período el paciente
retorna a la consulta, lo que implica mayor gasto
de recursos en un individuo que pudo haber curado
desde el principio con la terapéutica adecuada.
A pesar de que la erradicación no fue la esperada
con ambas terapias, estas atenuaron el estado de
la infección y mejoraron la calidad de vida de los
pacientes al desaparecer los síntomas en el caso de
la triple terapia y disminuir en la secuencial.
Con la triple terapia no se presentaron reacciones
adversas, mientras que con el tratamiento secuencial
propuesto, 9 de los 40 (22,5%) presentaron
efectos secundarios o reacciones adversas ligeras.
La constipación fue la más frecuente al parecer
en 3 pacientes (7,5%) seguida de la epigastralgia
y pirosis (ambos en 2 pacientes para un 5% de
los casos). Ninguna de estas reacciones impidió la
continuación del tratamiento, al tratarse de eventos
ligeros que no requirieron la administración de
medicamentos.
Un estudio piloto realizado en el hospital
Cayetano Heredia, en Perú(10), encontró que la
terapia secuencial fue bien tolerada, un paciente
presentó una reacción alérgica a la amoxicilina por
lo que se tuvo que suspender la medicación, los
demás toleraron la medicación y solo un 30 % (10
pacientes) presentaron efectos adversos leves que
no impidieron continuar con la terapia.
Una de las desventajas de la terapia secuencial
y de la terapia triple es que ambas incluyen en sus
esquemas amoxicilina, lo cual contraindicaría su
uso en pacientes alérgicos a la penicilina. La ventaja
de la terapia secuencial es el costo, por el menor
tiempo de uso de la claritromicina (el fármaco de
mayor costo), en la terapia secuencial que en la
terapia triple(11). Esta infección es difícil de curar
y lograrlo requiere la administración simultánea de
varios antibióticos y la supresión de la secreción
ácida para permitir que los antibióticos sensibles al
ácido alcancen su máximo efecto y puedan superar
la resistencia fenotípica del germen12.
124
CONCLUSIONES
1. La terapia secuencial propuesta no resultó más
eficaz que la triple terapia.
2. Las terapias empleadas no ofrecieron cifras
aceptables de erradicación, indujeron alivio
sintomático y atenuaron el estado de la
infección.
3. Las reacciones adversas que se reportaron
fueron ligeras y no requirieron tratamiento
médico.
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(Epub ahead of print).
Correspondencia:
Ludmila Martínez Leyva
Dirección: Rua do clube marítimo africano.
Casa 4. Luanda.
E-mail: [email protected]
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