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Texas Health and Human Services Commission
FOR AGENCY
USE ONLY
PARA USO DE
LA AGENCIA
Form H1200, 07-2005
Date Form Requested
App.
Date Form Mailed
Category
BJN
MC
Recert.
Date Form Received
CCAD
App./Client No.
XIX
QMB
SLMB
Date Form Remailed
Date Form Returned
Appt. Date
QI
APPLICATION FOR ASSISTANCE (Aged and Disabled)
SOLICITUD DE ASISTENCIA (Adultos mayores y personas discapacitadas)
Complete all items. If the answer is “None,” write “None” in the space provided, or check “No.”
Conteste todas las peguntas. Si la respuesta es “Ninguno”, escriba “Ninguno” en el lugar indicado, o marque “No”.
Does the applicant/recipient have a legal guardian, duly appointed power of attorney (POA) or executor of estate?
¿Tiene el solicitante/cliente un curador, un apoderado debidamente autorizado o un albacea testamentario? ..........................
Guardian
Curador
Executor
Albacea
POA
Apoderado
Ö
Name/Nombre
Yes
Sí
No
Telephone/Teléfono
Address/Dirección
SECTION 1−APPLICANT/RECIPIENT
SECCIÓN 1−SOLICITANTE/CLIENTE
SECTION 2−SPOUSE (complete if spouse is living)
SECCIÓN 2−CÓNYUGE (llene esta sección sólo si el cónyuge vive)
Name (as it appears on Medicare card)
Nombre (como aparece en la tarjeta de Medicare)
Date of Birth
Fecha de nacimiento
Sex
Sexo
Social Security No.
Núm. de Seguro Social
Name of spouse (as it appears on Medicare card)
Nombre del cónyuge (como aparece en la tarjeta de Medicare)
Race
Raza
Date of Birth
Fecha de nacimiento
Social Security Claim No.
Núm. de reclamación de Seguro Social
Sex
Sexo
Social Security No.
Núm. de Seguro Social
Home Address−Street/Domicilio −Calle
Race
Raza
Social Security Claim No.
Núm. de reclamación de Seguro Social
Home Address−Street/Domicilio −Calle
City/Ciudad
State/Estado
County/Condado
Telephone/Teléfono
ZIP/Código postal
City/Ciudad
State/Estado
County/Condado
Telephone/Teléfono
ZIP/Código postal
Mailing Address (if different from above)/Dirección postal (si es diferente de la de arriba)
Mailing Address (if different from above)/Dirección postal (si es diferente de la de arriba)
1. Where do you live?
¿Dónde vive usted?
1.
Nursing Home/State Institution/Residential Facility
Vivo en un centro para convalecientes/centro estatal/centro de atención
residencial
Where does your spouse live?
¿Dónde vive su cónyuge?
Nursing Home/State Institution/Residential Facility
Vive en un centro para convalecientes/centro estatal/centro de atención
residencial
Name of Facility/Nombre del centro
Name of Facility/Nombre del centro
Own Home
Vivo en casa propia
Own Home
Vive en casa propia
Rent House/Apartment
Alquilo casa o apartamento
Rent House/Apartment
Alquila casa o apartamento
Live with Someone Else
Vivo con alguien
Live with Someone Else
Vive con alguien
Live in a House Provided by Someone Else
Vivo en casa de otra persona
Live in a House Provided by Someone Else
Vive en casa de otra persona
2. Are you a Texas resident?
¿Es usted residente de Texas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yes
Sí
No
2.
Is your spouse a Texas resident?
¿Es su cónyuge residente de Texas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yes
Sí
No
Do you plan to stay in Texas?
¿Piensa quedarse en Texas? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yes
Sí
No
Does your spouse plan to stay in Texas?
¿Piensa su cónyuge quedarse en Texas? . . . . . . . . . . . . . . . .
Yes
Sí
No
continued/sigue
Form H1200
07-2005
Page 2
SECTION 1−APPLICANT/RECIPIENT (continued)
SECCIÓN 1−SOLICITANTE/CLIENTE (continuación)
3. Are you a U.S. Citizen?
¿Es usted ciudadano de EE.UU.? . . . . . . . . . . . . . . .
Yes
Sí
Lawfully admitted alien?
¿Es usted un extranjero admitido legalmente? . .
Yes
Sí
SECTION 2−SPOUSE (continued)
SECCIÓN 2−CÓNYUGE (continuación)
3. Is your spouse a U.S. citizen?
¿Es su cónyuge ciudadano de EE.UU.? ............
No
Is your spouse a lawfully admitted alien?
¿Es su cónyuge un extranjero admitido
legalmente? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
No
Alien Registration No./Núm. de registro de extranjero
Yes
Sí
No
Yes
Sí
No
Alien Registration No./Núm. de registro de extranjero
4. If your spouse is a citizen, does he/she
want to register to vote?
Si su cónyuge es ciudadano, ¿quiere
inscribirse para votar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yes
Sí
No
No
5. Does your spouse have Medicare Part A?
¿Tiene su cónyuge Medicare Parte A? . . . . . . . . . .
Yes
Sí
No
No
Does your spouse have Medicare Part B?
¿Tiene su cónyuge Medicare Parte B? . . . . . . . . . .
Yes
Sí
No
4. If you are a citizen, do you want to register
to vote?
Si es ciudadano, ¿quiere inscribirse para
votar? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yes
Sí
No
5. Do you have Medicare Part A?
¿Tiene Medicare Parte A? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yes
Sí
Do you have Medicare Part B?
¿Tiene Medicare Parte B? . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Yes
Sí
6. Marital Status:/Estado civil:
Married
Casado
Widowed
Viudo
Single
Soltero
Separated
Separado
Divorced
Divorciado
SECTION 3−HOUSEHOLD INFORMATION (ONLY for persons living in the community. Persons in nursing/ICF-MR facilities skip to next page.)
SECCIÓN 3−INFORMACIÓN DE LA UNIDAD FAMILIAR (Esta sección es SÓLO para personas que viven en la comunidad. Las personas que
viven en un centro para convalecientes o en un ICF-MR deben continuar en la próxima página).
Give the following information for everyone who lives with you, whether you consider them household members or not. If there are more
than three, please attach a separate page with the information.
Proporcione la siguiente información de todas las personas que viven con usted, ya sea que las considere miembros de la unidad familiar o no. Si
hay más de tres personas, favor de adjuntar una hoja con la información.
Name (Last, First, Middle Initial)
Nombre completo (Apellido, Nombre)
What kin to you?
Parentesco con usted
Date of Birth
Fecha de nacimiento
Sex/Sexo
Social Security No.
Núm. de Seguro Social
Part A Medicare
Medicare Parte A
Part B Medicare
Medicare Parte B
M
Race/Raza
U.S. Citizen
Legal Alien
Extranjero legal
Ciudadano de EE.UU.
Yes/Sí
No
Yes/Sí
No
Name (Last, First, Middle Initial)
Nombre completo (Apellido, Nombre)
Yes/Sí
No
Yes/Sí
What kin to you?
Parentesco con usted
Date of Birth
Fecha de nacimiento
Sex/Sexo
Social Security No.
Núm. de Seguro Social
Part A Medicare
Medicare Parte A
Part B Medicare
Medicare Parte B
M
Race/Raza
U.S. Citizen
Legal Alien
Extranjero legal
Ciudadano de EE.UU.
Yes/Sí
No
Yes/Sí
No
Name (Last, First, Middle Initial)
Nombre completo (Apellido, Nombre)
Yes/Sí
No
Yes/Sí
What kin to you?
Parentesco con usted
Date of Birth
Fecha de nacimiento
Sex/Sexo
Social Security No.
Núm. de Seguro Social
Part A Medicare
Medicare Parte A
Part B Medicare
Medicare Parte B
M
Race/Raza
U.S. Citizen
Legal Alien
Extranjero legal
Ciudadano de EE.UU.
Yes/Sí
No
Yes/Sí
No
Yes/Sí
No
Give your average monthly household expenses:
Anote los gastos mensuales promedio de la unidad familiar:
Rent/Mortgage Payment
Pago de la renta/hipoteca
Natural Gas (or Propane)
Gas natural (o propano)
Lights, Electricity
Luz, electricidad
Water/Wastewater
Agua/Alcantarillado
Food
Comida
$
$
$
$
$
How much does the applicant/recipient contribute toward the following monthly household expenses?
¿Cuánto da el solicitante/cliente para los siguientes gastos mensuales de la unidad familiar?
Rent/Mortgage Payment
Pago de la renta/hipoteca
Natural Gas (or Propane)
Gas natural (o propano)
Lights, Electricity
Luz, electricidad
Water/Wastewater
Agua/Alcantarillado
Food
Comida
$
$
$
$
$
Yes/Sí
F
No
F
No
F
No
Form H1200
SECTION 4−RESOURCES: Check to show things you and your spouse have or are buying. If you answer “Yes,” show amount or value.
07-2005
Page 3
SECCIÓN 4−RECURSOS: marque para indicar qué recursos tienen o están comprando usted y su cónyuge. Si marca “Sí”, indique la cantidad o
el valor.
YES
ACCOUNT NO.
NAME AND LOCATION OF INSTITUTION
AMOUNT
NO
SÍ
NÚM. DE CUENTA
NOMBRE Y DIRECCIÓN DEL BANCO O INSTITUCIÓN
CANTIDAD
$
1. Checking Accounts
Cuentas de cheques
$
$
2. Savings Accounts
Cuentas de ahorros
$
$
$
3. Certificate(s) of Deposit/
Money Market Certificate(s)/IRAs
$
Certificados de depósito, valores del mercado de
dinero, Cuentas Individuales de Jubilación (IRA)
$
$
4. Savings Bonds, Stocks, Annuities
Bonos, acciones, anualidades
$
5. Closed Accounts (within the last 36 months)
Cuentas cerradas (en los últimos 36 meses)
$
6. Signature Authorization on Other Accounts
¿Tiene autorización para firmar en otras cuentas?
$
Location/¿Dónde?
7. Safe Deposit Box
Caja de seguridad
8. Patient Trust Fund
Fondo fiduciario para pacientes
9. Cash on Hand
Dinero en efectivo
10. Life Insurance
Seguro de vida
$
List Contents/Haga una lista del contenido
$
Location/¿Dónde?
$
$
POLICY NO.
NÚM. DE POLIZA
NAME OF COMPANY
NOMBRE DE LA COMPAÑÍA
FACE VALUE
VALOR NOMINAL
$
$
11. Burial Plots
Terrenos de entierro
12. Preneed Funeral Contract
Cоntrato de funeral prepagado
13. Promissory/Mortgage Notes
Pagarés/Hipotecas
14. Trusts
Fideicomisos
Name of Cemetery
Nombre del cementerio
Number of Spaces Available
Número de lugares vacíos
Value
Valor
$
Name of Funeral Home
Nombre de la funeraria
Purchaser/Owner
Comprador/Dueño
Value
Valor
$
Description:/Descripción:
$
Description:/Descripción:
$
YEAR
AÑO
MAKE
MARCA
VALUE
VALOR
15. Automobiles, Trucks, Recreational Vehicles
Carros, camionetas, vehículos recreativos
$
$
$
16.a. Homestead, Including Mobile Home
Casa habitación principal, incluso una casa móvil
b.
If you are not currently living in your home,
do you consider it your primary residence
and intend to return?
Si usted no vive actualmente en su casa, ¿la
considera su domicilio principal y piensa
regresar a ella?
ADDRESS/LOCATION
DIRECCIÓN/LUGAR
AMOUNT OF LAND
CANTIDAD DE TERRENO
CURRENT VALUE
VALOR ACTUAL
$
Current Status of Home (check all that apply)/Situación de la casa (marque todos los pertinentes)
Vacant
Desocupada
Not Producing Income
No genera ingresos
Occupied
Ocupada
Producing Income
Genera ingresos
For Sale
Para la venta
Form H1200
07-2005
Page 4
SECTION 4−RESOURCES: (continued)
SECCIÓN 4−RECURSOS: (continuación)
YES
NO
SÍ
CURRENT VALUE
VALOR ACTUAL
17. Life Estate/Remainder Interest
Propiedad vitalicia/Intereses restantes
ADDRESS/LOCATION
DIRECCIÓN/LUGAR
18. Other Land, Lots, Houses
(either total or part ownership)
Otros terrenos, lotes, casas
(como dueño único o parcial)
AMOUNT OF LAND
CANTIDAD DE TERRENO
CURRENT VALUE
VALOR ACTUAL
$
$
$
$
19. Oil, Gas, Mineral, Surface Rights
Derechos de petróleo, gas, minerales, superficie
$
$
20. Livestock, Poultry
Ganado, aves
Itemize/Especifique
21. Work Equipment
Equipo para el trabajo
Itemize/Especifique
22. Retroactive Benefits
Beneficios retroactivos
Specify/Especifique
23. Personal Property (fine china, silver, antiques,
etc.)
Bienes personales (loza, plata, antigüedades, etc.)
Itemize/Especifique:
$
$
$
$
24. Do you own or share ownership of anything not
named in this section?
¿Es dueño único o parcial de alguna cosa no
nombrada en esta sección?
Itemize/Especifique:
$
SECTION 5−TRANSFER OF ASSETS/SECCIÓN 5—TRASPASO DE BIENES
1. Have you transferred, deeded, sold or given away any houses, lots, land, money or anything else in the past 36 months?
En los últimos 36 meses, ¿transfirió, escrituró, vendió o regaló alguna casa, lote, tierras, dinero o cualquier otro artículo? .........................
If "Yes," please complete the following:/Si contesta "Sí", dé la siguiente información:
ITEM
ARTÍCULO
DATE OF TRANSACTION
FECHA DEL TRASPASO
TO WHOM?
¿A QUIÉN?
MARKET VALUE
VALOR COMERCIAL
2. Have you waived the right to receive any income or an inheritance, or have you reduced the amount of benefits you receive from
any source?
¿Ha renunciado al derecho a algún ingreso o herencia o ha reducido la cantidad de beneficios que recibe de alguna fuente? ..................................
If "Yes," explain:/Si contesta "Sí",
explique:
SECTION 6−EMPLOYMENT: Do you or your spouse have a job or are you in training for a job?
SECCIÓN 6−EMPLEO: ¿Trabaja usted o su cónyuge o está recibiendo capacitación para algún trabajo? ...............................................
Yes
Sí
Yes
Sí
No
Yes
Sí
No
If "Yes," please complete the following:/Si contesta "Sí", dé la siguiente información:
Name of Person Working or in Training
Nombre de la persona que trabaja o recibe capacitación
Name of Employer
Nombre del empleador
Number of Hours per Week
¿Cuántas horas por semana?
Address of Employer/Dirección del empleador
How Often Paid?/¿Con qué frecuencia le pagan?
Daily
A diario
Weekly
Cada semana
Gross Amount per Pay Period
Cantidad bruta de cada periodo de pago
Every Two Weeks
Cada dos semanas
Twice Monthly
Cada quincena
Monthly
Cada mes
$
No
AMOUNT
RECEIVED
CANTIDAD
COBRADA
Form H1200
07-2005
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SECTION 7−OTHER INCOME: Check "Yes" or "No" to show money you and your spouse
receive. If you answer "Yes," show the amount.
SECCIÓN 7−INGRESOS ADICIONALES: marque "Sí" o "No" para indicar qué dinero reciben
usted y su cónyuge. Si marca "Sí", anote la cantidad.
1. Social Security
Seguro Social
2. Supplemental Security Income (SSI)
Seguridad de Ingreso Suplementario (SSI)
3. Veteran's Payments
Cheque de Veteranos
Ö
Ö
Claim No./Núm. de reclamación
Ö
Client No./Núm. de cliente
YES
SÍ
SELF/USTED
SPOUSE/CÓNYUGE
Monthly Amount YES
Monthly Amount
NO
NO
Cantidad por mes SÍ
Cantidad por mes
$
$
$
$
$
$
Claim No./Núm. de reclamación
If "No," have you, your spouse, parent(s) or deceased child ever been in the armed forces?
Si marca "No", ¿estuvo en el servicio militar alguna vez usted, su cónyuge, su padre, su madre o un hijo fallecido? .................................................
Yes
Sí
No
If "Yes," complete the following:
Si marca "Sí", anote la siguiente información:
VETERAN'S NAME
NOMBRE DEL VETERANO
SERVICE NO.
NÚM. DE SERVICIO
RELATIONSHIP
RELACIÓN CON USTED
DATES OF SERVICE
FECHAS DEL SERVICIO MILITAR
SELF/USTED
YES
Sí
4. Railroad Retirement
Pensión de Ferrocarril
5. Civil Service Annuity
Anualidad del Servicio Civil
6. Other Retirement
Otro tipo de pensión
7. Annuities/Payments from Private Insurance
Anualidades/Pagos de seguro comercial
8. Interest from Checking, Savings, Certificates
of Deposit, Payment from Notes
Ö Claim No./Núm. de reclamación
Renta recibida de cuartos, casas,
apartamentos, etc.
11. Money from Oil, Gas, Mineral, Surface
Leases or Royalties
Dinero de petróleo, gas, minerales o contratos
de arrendamiento de superficies o regalías
Ö
Specify/Especifique
Ö
Name of company/Nombre de la compañía
Ö
Interés de cuentas de cheques, ahorros,
certificados de depósito, pagos de pagarés
9. Dividends from Stocks, Bonds, Insurance
Dividendos de acciones, bonos, seguros
10. Rents from Rooms, Houses,
Apartments, etc.
Ö
Claim No./Núm. de reclamación
Ö
Ö
Ö
Ö
SPOUSE/CÓNYUGE
NO
Monthly Amount
Cantidad por mes
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
$
How Often Received?
¿Con qué frecuecia lo recibe?
How Often Received?/¿Con qué frecuencia lo recibe?
How Often Received?/¿Con qué frecuencia lo recibe?
How Often Received?/¿Con qué frecuencia lo recibe?
Name of Company/Nombre de la compañía
12. Farm Income, Including Pasture Rentals, ASC Payments, Livestock, etc.
Dinero de agricultura, incluso renta de pastos, pagos de ASC, ganadería, etc.
13. Money from any person or place not listed in this section, including cash, gifts, contributions,
bills paid for you by relatives or friends, or child support (including a training stipend).
Dinero de cualquier persona u origen no mencionados en esta sección, incluso dinero en efectivo,
regalos, contribuciones, cuentas que pagaron por usted los parientes o amigos o manutención de niños
(incluso estipendios por capacitación).
Explain/Explique:
NO
Monthly Amount YES
Cantidad por mes Sí
Form H1200
07-2005
Page 6
SECTION 8−HEALTH/HOSPITALIZATION INSURANCE−You must complete this section unless you are applying
for Primary Home Care (PHC) services only, or for Specified Low-income Medicare Beneficiary (SLMB) benefits.
SECCIÓN 8−SEGURO MÉDICO O DE HOSPITAL (Debe llenar esta sección a no ser que quiera solamente Atención Esencial en
Casa o servicios del programa de Beneficiario de Medicare Especificado de Bajos Ingresos (SLMB).
Under state law, an applicant or recipient of Medicaid
automatically gives HHSC his right to financial recovery from
personal health insurance, other recovery sources or personal
injuries, to the extent HHSC has paid for medical services. This
allows HHSC to recover the costs of medical services paid by
the Medicaid program. Any applicant or recipient who
knowingly withholds information regarding any sources of
payment for medical services violates state law.
Por ley estatal, cuando una persona solicita o recibe Medicaid, automáticamente
concede a la Comisión de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) el derecho a la
recuperación económica de seguro médico personal, de otras fuentes de compensación
o de cobertura por daños personales, hasta cubrir el costo de la atención médica
pagada por la HHSC. Esto permite a la comisión recuperar el costo de los servicios
médicos pagados por Medicaid. El solicitante o cliente que retenga intencionalmente
información acerca de cualquier fuente de pago de los servicios médicos está en
violación de la ley estatal.
Are you now covered or have you been covered during the past year by any health/hospitalization insurance
(not Medicaid or Medicare) paid for by you or someone else?
¿Tuvo usted durante el último año, o tiene ahora, cobertura de algún seguro médico o de hospital
(que no fuera Medicaid ni Medicare) comprado por usted o por otra persona? ........................................................................................
If "Yes," please complete the following:/Si contesta "Sí", anote la siguiente información.
POLICY 1−Insurance Company Name/PÓLIZA 1−Nombre de la compañía de seguros
Policy No./Núm. de póliza
Address of Insurance Company/Dirección de la compañía de seguros
Group No./Núm. de grupo
Employment Related?/¿Es del empleo?
Yes/Sí
No
Name of Policy Holder/
Nombre del titular de la póliza
Premium Amount/¿Cuánto paga de prima?
$
Ö
Beginning Coverage Date
Fecha del comienzo de la cobertura
How often paid?/¿Con qué frecuencia la paga?
Monthly
Quarterly
Cada mes
Cada tres meses
Ending Date, if Cancelled
Fecha de terminación, si se canceló
Who pays it?/¿Quién la paga?
Yearly
Cada año
Policy No./Núm. de póliza
Address of Insurance Company/Dirección de la compañía de seguros
Group No./Núm. de grupo
Yes/Sí
No
If "Yes," Employer's Name/Si marca "Sí", dé el nombre del empleador
POLICY 2−Insurance Company Name/PÓLIZA 2−Nombre de la compañía de seguros
Employment Related?/¿Es del empleo?
Yes
Sí
If "Yes," Employer's Name/Si contesta "Sí", dé el nombre del empleador
No
Name of Policy Holder
Nombre del titular de la póliza
Premium Amount/¿Cuánto paga de prima?
$
Beginning Coverage Date
Fecha del comienzo de la cobertura
How often paid?/¿Con qué frecuencia la paga?
Monthly
Quarterly
Cada mes
Cada tres meses
Ending Date, if Cancelled
Fecha de terminación, si se canceló
Who pays it?/¿Quién la paga?
Yearly
Cada año
SECTION 9−THIRD PARTY RECOVERY−Have you received (or do you expect to receive)
funds as a result of a lawsuit/personal injury settlement or an accident liability claim?
SECCIÓN 9−RECUPERACIÓN DE TERCEROS: ¿Recibió (o espera recibir) dinero como resultado de un arreglo por lesión corporal,
por demanda o por reclamación de responsabilidad civil en un accidente? .............................................................................................
Yes
Sí
No
If "No," continue to the next page./Si contesta "No", pase a la página siguiente.
If "Yes," please provide the name, address and telephone number of the attorney who represented you in these proceedings:
Si contesta "Sí", por favor dé el nombre, dirección y teléfono del abogado que lo representó en este caso:
Name of Attorney/Nombre del abogado
Telephone No./Teléfono
Address (Street or P.O. Box, City, State, ZIP)/Dirección (Calle o Aptdo. postal, Ciudad, Estado, Código postal)
If "Yes," and you were NOT represented by an attorney, give the name of someone (insurance company, court, etc.) who has information about the settlement:
Si contesta "Sí" y NO lo representó un abogado, dé el nombre de alguien que tenga información sobre este arreglo (una compañía de seguros, una corte, etc.):
Name/Nombre
Address (Street or P.O. Box, City, State, ZIP)/Dirección (Calle o Aptdo. postal, Ciudad, Estado, Código postal)
Telephone No./Teléfono
For Long-Term Care Facilities and Home and Community-Based Waiver Programs
ONLY
Form H1200
07-2005
Page 6-A
SÓLO para Centros de Atención a Largo Plazo y Programas Opcionales en la Comunidad
y Programas Opcionales de Servicios en el Hogar y en la Comunidad
INCURRED MEDICAL EXPENSES−Effective May 1, 1989, certain
"incurred medical expenses" not covered by a third party can be
deducted from the amount you pay the nursing home. These
expenses are limited to Medicare and other general health
insurance premiums, deductibles and coinsurance, and to medical
care and services recognized by state law but not covered by the
Medicaid State Plan.
DEUDAS POR GASTOS MÉDICOS. A partir del primero de mayo de 1989,
ciertos "gastos médicos efectuados" por el cliente y no cubiertos por un
tercero se pueden reducir de la porción que dicho cliente paga al centro para
convalecientes. Estos gastos se limitan a las primas, los deducibles y los
coaseguros de Medicare y de otros seguros médicos generales, y a la
atención médica y servicios de salud reconocidos por la ley del estado, pero
no cubiertos por el plan estatal de Medicaid.
Deductions are not allowed for items covered by the nursing home
vendor rate, such as diapers, dietary supplements or physical,
speech or occupational therapy.
No se permiten reducciones en artículos cubiertos bajo la cuota que cobra el
centro para convalecientes, como pañales, suplementos alimenticios o
terapia física, del habla u ocupacional.
Have you had any medical or dental expenses in the past year that you had to pay for because Medicaid, Medicare,
or private insurance did not pay?
En el último año, ¿tuvo que pagar algún gasto médico o dental porque no lo pagó Medicaid, Medicare ni ningún seguro comercial? . . .
..................................................................
Yes
Sí
If "Yes," please indicate below the type of bill (for example, health insurance premium, dentures, etc.), the date paid, and the amount.
Si contesta "Sí", indique a continuación el tipo de cuenta (por ejemplo, prima de seguro médico, dentaduras postizas, etc.), la fecha del pago y la cantidad.
TYPE OF BILL
(Submit copies of bills, statements, receipts)
TIPO DE CUENTA
(Mande copias de los cobros, los estados de cuenta y los recibos)
DATE PAID
FECHA DE PAGO
SUBMIT COPIES OF ALL BILLS, STATEMENTS AND RECEIPTS.
MANDE COPIAS DE LOS COBROS, LOS ESTADOS DE CUENTA Y LOS RECIBOS.
AMOUNT
CANTIDAD
No
Form H1200
07-2005
Page 6-B
FOR APPLICATIONS ONLY
SÓLO PARA SOLICITUDES
Three Months Prior Medical Information for:
Información médica de los tres meses pasados
de: ........................................................................
1. Month/Mes
2. Month/Mes
3. Month/Mes
(1). Do you have reimbursable or unpaid medical bills for treatment received
during the three months before applying for assistance?
¿Tiene cuentas médicas sin pagar o reembolsables por algún servicio recibido durante los tres meses anteriores a su
solicitud de asistencia? .....................................................................................................................................................
Yes
Sí
No
If "Yes," please list those bills (hospital bills, drug bills, etc.). We will look at your income and resources for those months to
see if we MAY be able to help pay the bills.
Si contesta "Sí", por favor, enumere las cuentas (de hospital, de medicamentos, etc.). Estudiaremos los ingresos y los recursos que tenía
durante esos meses para ver si ES POSIBLE que le podamos ayudar a pagar las cuentas.
A. Patient's Name/Nombre del paciente
Name of Medical Provider
Nombre del proveedor médico
Date of Treatment/Fecha del servicio
Amount Owed/Cantidad que debe
Date of Treatment/Fecha del servicio
Amount Owed/Cantidad que debe
Date of Treatment/Fecha del servicio
Amount Owed/Cantidad que debe
Date of Treatment/Fecha del servicio
Amount Owed/Cantidad que debe
Address of Provider
Dirección del proveedor
G. Patient's Name/Nombre del paciente
Name of Medical Provider
Nombre del proveedor médico
Amount Owed/Cantidad que debe
Address of Provider
Dirección del proveedor
F. Patient's Name/Nombre del paciente
Name of Medical Provider
Nombre del proveedor médico
Date of Treatment/Fecha del servicio
Address of Provider
Dirección del proveedor
E. Patient's Name/Nombre del paciente
Name of Medical Provider
Nombre del proveedor médico
Amount Owed/Cantidad que debe
Address of Provider
Dirección del proveedor
D. Patient's Name/Nombre del paciente
Name of Medical Provider
Nombre del proveedor médico
Date of Treatment/Fecha del servicio
Address of Provider
Dirección del proveedor
C. Patient's Name/Nombre del paciente
Name of Medical Provider
Nombre del proveedor médico
Amount Owed/Cantidad que debe
Address of Provider
Dirección del proveedor
B. Patient's Name/Nombre del paciente
Name of Medical Provider
Nombre del proveedor médico
Date of Treatment/Fecha del servicio
Address of Provider
Dirección del proveedor
(2). Were the resources and income of you and your spouse during the three prior months
different from those listed on preceding pages (3, 4 and 5)?
Durante los tres meses anteriores a la solicitud, ¿tenían usted y su cónyuge recursos e ingresos diferentes a los que anotó
en las páginas anteriores (3, 4 y 5)?.............................................................................................................................................
Yes
Sí
No
Form H1200
07-2005
Page 7
If you believe you have been discriminated against because
of race, color, national origin, age, sex, handicap, political
beliefs or religion, you may lodge a complaint with the
management staff of this agency and/or write immediately to:
Si usted cree que lo han discriminado por motivo de raza, color,
origen nacional, edad, sexo, discapacidad, creencias políticas o
religión, puede presentar una queja ante la administración de
esta comisión o escribir inmediatamente a:
Civil Rights Department
Health and Human Services Commission
P.O. Box 149030
Austin, TX 78714-9030
I have been advised and understand that this application or
recertification will be considered without regard to race, color,
religion, creed, national origin, age, sex, handicap or political
belief. I have been advised and understand that I may request a
review of the decision made on my application or recertification
for assistance and may request a fair hearing, orally or in writing,
concerning any action affecting receipt or termination of
assistance.
I have been advised and understand that my estate will be
required to repay the cost of certain long-term care services and
any related hospital and prescription drug services if there is not
a valid reason for exclusion.
If my case is selected for review, I give my consent for the Health
and Human Services Commission to obtain information from any
source to verify the statements I have made.
I understand that the Health and Human Services Commission
uses my Social Security number to compare its records with
records of other state and federal agencies, such as the Texas
Workforce Commission, Internal Revenue Service, Bureau of
Veterans Affairs, Social Security Administration and others, to
ensure that benefits are correctly determined.
I understand that HHSC may give my name, address and
telephone number to telephone and electric utility companies to
help them determine if I qualify for a reduction in my bills.
PENALTY STATEMENT
My answers to all of the questions, and the statements I have
made, are true and correct to the best of my knowledge and
belief.
I understand that if I obtain, or assist another person in
obtaining, medical assistance by fraudulent means, I may be
charged with a state or federal offense; and I may also be held
liable for any repayment of benefits fraudulently obtained.
I will let the Health and Human Services Commission know,
within 10 days, of any changes that could affect my eligibility.
This includes changes in income, resources, living arrangement,
property holdings or insurance (including health insurance
premiums).
Signature−Applicant/Firma del solicitante
Me han informado y comprendo que esta solicitud o recertificación se
tomará en cuenta sin distinción de raza, color, religión, credo, origen
nacional, edad, sexo, discapacidad o creencias políticas. Me han
informado y comprendo que puedo pedir una revisión de la decisión
que se tome sobre mi solicitud de asistencia o recertificación y que
puedo pedir oralmente o por escrito una audiencia imparcial con
respecto a cualquier acción que afecte la concesión o la terminación
de asistencia.
Me han informado y comprendo que el costo de ciertos servicios de
atención a largo plazo y cualquier servicio relacionado de hospital y
de medicamentos recetados tendrá que pagarse con mis
propiedades, si no hay una razón válida para quedar exento.
Si mi caso es seleccionado para revisión, doy permiso a la Comisión
de Salud y Servicios Humanos de Texas (HHSC) para obtener
información de cualquier fuente para verificar las declaraciones que
he hecho.
Comprendo que, para asegurarse de que se determinen
correctamente los beneficios, la HHSC usa mi número de Seguro
Social para comparar sus archivos con los archivos de otras agencias
estatales y federales, como por ejemplo, la Comisión de la Fuerza
Laboral de Texas, los Servicios de Impuestos Internos, la
Administración de Veteranos y la Administración del Seguro Social..
Comprendo que la HHSC puede dar mi nombre, dirección y número
de teléfono a las compañías de teléfono y de luz para determinar si
lleno los requisitos para recibir una rebaja en las cuentas.
DECLARACIÓN SOBRE SANCIONES
Las respuestas que he dado a todas las preguntas anteriores y las
declaraciones que he hecho son verdaderas y correctas a mi leal
saber y entender.
Comprendo que si obtengo, o ayudo a otra persona a obtener
fraudulentamente asistencia médica, me pueden acusar de una
ofensa federal o estatal; y pueden hacerme responsable del pago de
beneficios obtenidos fraudulentamente.
Avisaré a la HHSC de cualquier cambio que pudiera afectar mi
elegibilidad dentro de los 10 días siguientes a la fecha en que ocurra.
Éstos pueden ser, entre otros, cambios en ingresos, recursos,
arreglos de vivienda, propiedades o seguros (inclusive en las primas
de seguro médico).
Date/Fecha
Signature−Spouse/Firma del cónyuge
Signature−Responsible Person/Firma de la persona responsable
If the applicant/recipient cannot sign his name, two witnesses to the
applicant/recipient making his mark (X) must sign below:
Signature−Witness/Firma del testigo
Date/Fecha
Date/Fecha
Date/Fecha
Si el solicitante o cliente no puede firmar su nombre, debe poner una
marca (X) ante dos testigos, que deben firmar a continuación:
Signature−Witness/Firma del testigo
Date/Fecha
continued/sigue
Name of Person Completing Form (if not applicant/recipient)
Relationship to Applicant/Recipient
Nombre de la persona que prepara la solicitud (si no es el solicitante o cliente) Relación con el solicitante o cliente
Home Telephone No.
Teléfono de la casa
Form H1200
07-2005
Page 8
Work Telephone No.
Teléfono del trabajo
Address (Street, City, State, ZIP)
Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)
We would like to have the names of interested relatives or friends to notify in case of an emergency:
Quisiéramos tener el nombre de algunos parientes o amigos a quienes podemos avisar en caso de emergencia:
Name of Relative or Friend
Nombre del pariente o amigo
Relationship to Applicant/Recipient
Relación con el solicitante o cliente
Home Telephone No.
Teléfono de la casa
Work Telephone No.
Teléfono del trabajo
Relationship to Applicant/Recipient
Relación con el solicitante o cliente
Home Telephone No.
Teléfono de la casa
Work Telephone No.
Teléfono del trabajo
Relationship to Applicant/Recipient
Relación con el solicitanteo cliente
Home Telephone No.
Teléfono de la casa
Work Telephone No.
Teléfono del trabajo
Address (Street, City, State, ZIP)
Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)
Name of Relative or Friend
Nombre del pariente o amigo
Address (Street, City, State, ZIP)
Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)
Name of Relative or Friend
Nombre del pariente o amigo
Address (Street, City, State, ZIP)
Dirección (Calle, Ciudad, Estado, Código postal)
With a few exceptions, you have the right to request and be informed about the information that the Health and Human Services
Commission (HHSC) obtains about you. You are entitled to receive and review the information upon request. You also have the
right to ask HHSC to correct information that is determined to be incorrect (Government Code, Sections 552.021, 552.023,
559.004). To find out about your information and your right to request correction, please contact your local HHSC office.
Con algunas excepciones, usted tiene el derecho de saber qué información obtiene sobre usted la Comisión de Salud y Servicios Humanos
(HHSC) y de pedir dicha información. Si desea recibir y estudiar la información, tiene el derecho de solicitarla. También tiene el derecho de
pedir que la HHSC corrija cualquier información incorrecta (Código Gubernamental, Secciones 552.021, 552.023, 559.004). Para enterarse
sobre la información y el derecho de pedir que la corrijan, favor de ponerse en contacto con la oficina local de la HHSC.