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El abordaje posterolateral extracavitario a la columna dorsal
M. Clavel Escribano y P. Clavel Laria
Servicio de Neurocirugía, Hospital General de Cataluña y Clínica del Pilar de Barcelona.
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Resumen
Es bien conocido el alto riesgo que conlleva la realización de una laminectomía standard en patología
dorsal anterior a la médula, como puede ser una hernia de disco.
En los últimos siete años hemos realizado el abordaje posterolateral extracavitario en 15 pacientes para
diferentes patologías (5 tumoraciones malignas, 5 hernias de disco, 3 pacientes postraumáticos y 2 tumoraciones benignas). La costilla o costillas resecadas en el
abordaje las utilizamos como injerto. En las fracturasluxaciones y en los casos de tumoraciones malignas debe añadirse un sistema de fijación posterior (Isola o similar).
Resulta una excelente técnica de abordaje a la columna dorsal y de elección en todo tipo de hernias discales dorsales y tumoraciones benignas (neurinomas)
intra-extracanaliculares.
PALABRAS CLAVE: Abordaje posterolateral extracavitario. Columna dorsal.
Summary
The high risk of performing a standard thoracic laminectomy to relieve the pressure produced on the anterior surface of the spinal cord by a thoracic disc is
wellknown.
During the last seven years we have performed the
posterolateral extracavitary approach in 15 patients
with different pathologies (5 malignant tumors, 5 thoracic disc herniation, 3 traumatic cord lesions and 2
benign tumors). The rib or ribs resected in the approach were used as interbody grafts. In patients with
fracture-Iuxation and malignant tumors an instrumental posterior fixation (Isola or similar) was used.
The posterolateral extracavitary approach is an excellent surgical technique for the thoracic spine and
our choice for any type of disc herniation or benign intra-extracanalicular tumors.
KEY WüRDS: Posterolateral extracavitary approach.
Thoracic spine.
Introducción
Desde hace algunos años existen dos conceptos que
han venido a modificar la actitud tradicional del neurocirujano ante las lesiones compresivas de la médula dorsal y
lumbar. Primero, la localización de la lesión. Siendo ésta
en muchas ocasiones anterior a la médula y por lo tanto
difícilmente abordable y con alto riesgo neurológico por
la tradicional vía posterior de la laminectornía. Segundo,
el concepto biomecánico de estabilidad vertebral. Precisando el paciente en muchas ocasiones instrumental adecuado para conseguir una satisfactoria estabilidad y fusión
vertebral. El abordaje posterolateral extracavitario es una
modificación de un procedimiento similar usado inicialmente por Alexander' y Capener2 para el tratamiento quirúrgico de la espondilitis tuberculosa y conocido por costotransversectomía y racotomía (derivado de raquis).
La tradicionallaminectomía dorsal ha quedado obsoleta y en muchas ocasiones contraindicada, para patologías
situadas ventralmente en el canal espinal dorsal. De los
abordajes quirúrgicos a la columna dorsal nosotros hemos
preferido y practicado desde hace años 3,4 el abordaje
posterolateral extracavitario, también llamado por Larson7
abordaje lateral extrapleural y extraperitoneal y queremos
presentar nuestra experiencia en estos últimos siete años.
Material y técnica
El abordaje posterolateral extracavitario a la columna
dorsal y unión dorsolumbar (incluyendo la y 2a lumbares)
se ha utilizado en 15 pacientes en un período que va desde
1987 a 1994.
Cinco pacientes presentaban tumoraciones malignas
(tres metástasis de cáncer de pulmón, una metástasis de
cáncer de mama y una metástasis de melanoma). Las edades oscilaban entre los 22 años del paciente con metástasis
de melanoma y los 76 de un paciente con metástasis de
carcinoma de pulmón. La sintomatología clínica era de
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Fig. 1.- Paciente de 26 años con traumatismo vertebromedular, a la que previamente se le había realizado laminectomía y
distracción con tallos de Harrington. En la figura de arriba se observa la compresión medular en la mielo-Te. Detalle de la
proyección posterior del cuerpo vertebral en la mielografía (figura lateral). En lafigura de abajo se aprecia la excelente liberación de la cara anterior del canal tras la cirugía. El injerto de costilla señalado por la flecha.
paraparesia rápidamente progresiva en los 5 pacientes.
Cinco enfermos fueron intervenidos de hernia de disco
dorsal con edades comprendidas entre los 24 y 67 años de
edad. El más joven de estos pacientes presentaba una clínica recurrente con dolor dorsal e intensa paraparesia de la
que se recuperaba en pocas horas. Dos enfermos sufrían
de paraparesia leve a moderada, un paciente de 32 años
refería dolor dorsal y parestesias nocturnas, y una paciente
de 67 años con importante osteoporosis refería principalmente dolor vertebral con irradiación radicular. Tres pa120
cientes fueron intervenidos a consecuencia de lesiones
traumáticas. De edades comprendidas entre los 26 y 33
años de edad. Dos de ellos se encontraban parapléjicos antes de la intervención y no mejoraron neurológicamente
tras ella. Una paciente de 26 años a la que previamente en
otro centro se le había realizado laminectomía y fijación
con tallos de Harrington (Fig. 1) mejoró de su paraparesia
pero continúa con problemas de esfínteres.
Dos pacientes fueron intervenidas de tumoraciones benignas. Las dos eran mujeres de 50 y 66 años de edad con
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Fig. 2.- A la izquierda y arriba dos proyecciones de RM donde se aprecia un gran neurinoma dorsal. Abajo y a la derecha
Te postoperatorio donde se aprecia la costotransversectomza.
grandes neurinomas en «reloj de arena». La primera de
ellas asintomática, siendo descubierto el neurinoma en
una radiografía de tórax realizada en un chequeo médico
(Fig. 2). La paciente de 66 años sí padecía de intensa cruralgia nocturna y presentaba una pérdida de fuerza en la
flexión de muslo y extensión de rodilla. El tumor era de
grandes dimensiones (Fig. 3). Tras la cirugía empeoró inicialmente su paresia para posteriormente estabilizarse.
La técnica usada por nosotros es similar a la descrita
por Larson7 • El paciente es colocado en posición de decúbito prono con soportes laterales. Se realiza una incisión
en palo de hockey o forma de L mayúscula. Se interviene
por el lado de la patología y si ésta no tiene una situación
preferencial se aborda por el lado izquierdo, a excepción
de en la región dorsal baja que lo hacemos por el lado derecho por existir menor riesgo de lesionar la arteria de
Adamkiewicz.
Una vez rechazado el amplio colgajo de piel y tejido
subcutáneo, se incinde la fascia y musculatura a un lado o
a ambos (si hay que colocar posteriormente fijación) de la
línea media. También se incinde o se separa la musculatura profunda de la espalda para exponer dos costillas. Se
realiza disección con periostotomos y costotomos cortando la costilla unos 8 cm lateral a la unión costovertebral.
Se levanta levemente la costilla y se realiza disección roma con periostotomos para separar la pleura de la cara an121
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Fig. 3.- TC: Gran neurinoma en una paciente de 66 años. Tumor enmarcado por flechas.
terior de la costilla y de la parte lateral de la vértebra. Se
identifica el pedículo neurovascular y el nervio intercostal
se diseca, se liga y se secciona. La articulación costotransversa se reseca y se desinserta la cabeza de la costilla del
ligamento radiado y del disco intervertebral. Progresivamente se va separando la pleura hasta conseguir una buena exposición de la cara lateral del cuerpo vertebral. Con
fresa neumática se realiza una pediculectomía parcial y a
veces una pequeña laminectomía para visualizar correctamente la extensión de la médula dorsal.- Dependiendo de
cuál sea la patología así será el procedimiento a seguir. En
caso de una hernia discal parcialmente calcificada o en patología traumática o tumoral con compresión ventromedular, se comienza resecando el disco intervertebral. La resección se inicia en la porción más posterolateral. Cuando
el cuerpo vertebral está protruído formando cuña contra la
médula, esta porción se fresa ampliamente. Según vamos
avanzando en la exposición de la cara anterior del canal el
paciente -bien apoyado en los soportes laterales- se va girando en la mesa. Con la ayuda de cucharillas las últimas
espículas óseas van siendo rechazadas hacia la parte anterior del cuerpo vertebral y retiradas posteriormente. La
porción «escondida» de la parte anterior del canal puede
quedar desvelada con la ayuda de un espejo dental. La
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médula va quedando liberada en toda su superficie anterior (Fig. 1). Existe una lógica dificultad para resecar la
porción posterior y contralateral del cuerpo vertebral (Fig.
4). En la cara lateral expuesta de los dos cuerpos vertebrales adyacentes, se labra un canal con fresa neumática donde se puede encastrar el fragmento o fragmentos de costila
resecada. Caso de haber añadido la fijación posterior con
Fig. 4.- Esquema de segmento dorsal. Marcada con puntos gruesos el área potencial de resección quirúrgica en el
abordaje posterolateral extracavitario.
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Fig. 5.- RM preoperatoria (abajo y a la derecha) de un paciente de 24 aFios con episodios recurrentes de paraparesia grave
y hernia discal dorsal. Arriba: RM postoperatoria mostrando la excelente liberación medular y el injerto de costilla.
instrumental -como ocurre habitualmente en los traumatizados o en los tumores malignos- primero se distraen las
uñas del instrumental y posteriormente se encastra el injerto. El cierre se realiza cuidadosamente, procurando recomponer las diferentes capas musculares. No solemos
dejar drenaje. El paciente es levantado de la cama al día
siguiente de la intervención con un corsé que habitualmente lleva durante dos a tres meses.
Resultados y complicaciones
No han existido complicaciones significativas atribuíbIes a la técnica. Tampoco ha sido necesaria la colabora-
ción de otros Servicios quirúrgicos. Inicialmente se producía algún pequeño desgarro pleural pero nunca fue preciso
dejar drenaje en la cavidad pleural.
En dos pacientes con metástasis vertebrales y en una
paciente con neurinoma gigante la pérdida hemática fue
considerable.
Los resultados están lógicamente relacionados con la
patología inicial. Ningún paciente empeoró neurológicamente tras la intervención. De las tumoraciones malignas,
solamente una enferma con metástasis de carcinoma de
mama sobrevivió más de dos años.
Los cinco pacientes con hernia discal tuvieron una excelente evolución (Fig. 5).
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Neurocirugía
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De los tres pacientes con lesiones postraumáticas, dos
con paraplejia no se beneficiaron neurológicamente del
procedimiento, aunque uno de ellos obtuvo un alivio de su
dolor vertebral. Una joven enferma de 26 años sí mejoró
de forma considerable de su paraparesia (Fig. 1).
Las dos pacientes con tumoraciones benignas (neurinomas en reloj de arena) también obtuvieron un resultado
satisfactorio.
Discusión
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Existen aspectos anatómicos que diferencian de forma
característica a la columna dorsal de otras regiones vertebrales. Primero, el mayor espacio ocupado por la médula
en relación al tamaño del canal vertebral aunque la médula tenga aquí un pequeño volumen. Segundo, la existencia
de un espacio subaracnoideo igualmente pequeño. Tercero, la escasez del aporte sanguíneo, particularmente entre
D4 yD9 15.
La arteria de Adamkiewicz entra en el canal vertebral
entre D9 y Dl2 en el 75% de los casos y en un 60% por el
lado izquierdos. Para algunos autores lO.IS resulta imprescindible la práctica de una angiografía preoperatoria para la
identificación de dicha arteria cuando el abordaje quirúrgico es a nivelo por debajo de D8. Otrosl 4 lo consideran
innecesario. Nosotros tampoco la hemos realizado de forma sistemática.
Existe un consenso general sobre lo inadecuado de una
laminectomía dorsal en una lesión' anterior a la médula,
sobre todo si aquélla es dura de consistencia o calcificada8.9. Disponemos hoy en día de una variedad de procedimientos para el abordaje a la columna dorsal, cual son el
abordaje transpedicular ll , el transtorácico I2.1J, el posterolaterap·8.9.IO, el transesternal 16 , y el paraescapular6. Estos dos
últimos de utilización en una zona anatómica de infrecuente patología y difícil acceso como es la dorsal alta (de
DI aD4).
El abordaje posterolateral englobaría el procedimiento
posterolateral extracavitari07•8.9.1O , la costotransversectornía l
y la vertebrotomía o racotornía lateral de Capener2. Estos
dos últimos procedimientos los podemos considerar como
técnicas similares pero de menor radicalidad o extensión
que el abordaje extracavitario.
Cualquier procedimiento de los citados es aceptable
aunque tenga sus ventajas e inconvenientes. El abordaje
transtorácico l2.13 facilita una vía directa a la descompresión
de patología totalmente anterior a la médula y resulta una
vía más efectiva que las demás cuando la patología (traumática o tumoral habitualmente) se extiende a varios niveles ls . La desventaja más evidente es la necesidad de drenaje pleural postoperatorio, y, desde el punto de vista técnico, se precisa para realizarlo un equipo de cirugía torácica
además del neuroquirúrgico. Otras desventajas serían la
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imposibilidad para descomprimir la médula posteriormente -sobre todo en traumatismos con afectación anterior y
posterior- y de poder aplicar simultáneamente un sistema
de instrumentación posterior ls .
El abordaje transpedicular fue descrito por Patterson y
Arbit ll para la resección de la hernia de disco dorsal. Otros
autores l4.IS sin embargo consideran improbable la resección de discos calcificados, o blandos pero localizados
centralmente, a través de esta vía. Tampoco tendría aplicación en la patología traumática o metastásica.
Siempre se ha dicho que la costotransversectomía es
un procedimiento fácil para la espondilitis tuberculosa y
difícil para una hernia de disco dorsal. El motivo era que
el proceso inflamatorio solía facilitar la disección en una
zona anatómica poco familiar. El punto clave del abordaje
posterolateral extracavitario es la identificación de la raíz
nerviosa intercostal. El agujero de conjunción se puede
agrandar usando fresa neumática y laminotomos para
identificar claramente el inicio de las superficies ventral y
dorsal de la médula además de la lateral. En muchas ocasiones se añade una artropediculectornía (como en el abordaje transpedicular) e incluso una pequeña laminotornía
homolateral (Fig. 4).
En los pacientes con hernia de disco dorsal bastará con
incrustar el fragmento resecado de costilla en la esponjosa
de ambos cuerpos vertebrales adyacentes. En los pacientes
con tumoraciones malignas hemos utilizado agujas de
Steinmann con magma de metilmetacrilato y, como instrumentación posterior el sistema de Isola. En los pacientes postraumáticos también hemos añadido un sistema de
fijación posterior con instrumentación de Isola.
Entre los factores que deben de influir en la selección
de un abordaje quirúrgico debemos incluir: la naturaleza
de la lesión, el nivel de la lesión, la situación neurológica
del paciente así como su edad y estado general. Un factor
de gran importancia es el dominio de la técnica.
El abordaje posterolateral extracavitario nos parece el
procedimiento de elección en situaciones en las que nos
proponemos realizar a la vez descompresión anterior y fijación con instrumental posterior ls , como ocurre frecuentemente en las metástasis vertebromedulares o en los
traumatismos de columna dorsal. Resulta también un procedimiento excelente para el abordaje a la hernia discal
dorsal.
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