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Cirugía Espinal Mínimamente Invasiva en la tercera edad
Introducción
La visión aquí reflejada será la de un neurocirujano general, crítico con
algunas indicaciones quirúrgicas de las tecnologías emergentes y escéptico en
ciertos resultados aplicados a pacientes de la tercera edad. No obstante, la
tecnología se impone y en particular las técnicas mínimamente invasivas
referidas a la cirugía de la columna vertebral no se ha mantenido ajena a este
creciente interés y en relación con la tercera edad, procedimientos percutáneos
como la vertebroplastia, cifoplastia, discolisis o a cielo abierto como la
discectomia endoscópica, discoplastias, entre otros muchos, se están
imponiendo respecto a técnicas quirúrgicas convencionales, tratando de
resolver unos problemas hasta hace pocos años sin solución. Sin embargo, a
pesar del numero y variedad de los procedimientos disponibles en la
actualidad, la cirugía espinal mínimamente invasiva (CEMI) no podemos
considerarla como una panacea que resuelva todos los problemas y que pueda
aplicarse a todos los pacientes, dependiendo su elección mas de la preferencia
y experiencia personal del cirujano que la utiliza que la ventaja de un
procedimiento sobre otro. Estamos en el nacimiento de la tecnología
minimamente invasiva aplicada a la columna vertebral, que debe tratar de ser
máximamente efectiva, por lo que para conocer los beneficios potenciales y
limitaciones de la misma, debemos realizar estudios prospectivos con tiempo
de seguimiento suficiente para establecer conclusiones definitivas.
La cirugía vertebral en ancianos es cada vez mas frecuente: se opera a
pacientes de mas edad, con una patología general asociada y peor calidad de
hueso, lo que conlleva a un mayor riesgo de complicaciones y a un peor
anclaje en el caso que se requieran implantes. Todo ello hace que la toma de
decisiones sea cada vez mas compleja: en la selección del paciente, del
abordaje y de la técnica debemos tener en cuenta una serie de factores como
son: la indicación y objetivos de la cirugía, la experiencia del cirujano, la edad
cronológica y biológica del paciente, el riesgo anestésico (ASA), las
expectativas del paciente y de su familia, esperanza y calidad de vida del
paciente, las posibles complicaciones, así como las relaciones coste/efectividad
y riesgo/beneficio del procedimiento.
Con el fin de tratar de responder a preguntas como si existe una edad
límite para el tratamiento quirúrgico de enfermos con clínica secundaria a
procesos degenerativos vertebrales, objetivos terapéuticos, indicaciones y
procedimientos específicos, describimos en este capítulo la evolución de la
cirugía espinal mínimamente invasiva (CEMI) en relación con la patología
degenerativa vertebral en pacientes de tercera edad.
Definiciones
Podemos definir cirugía mínimamente invasiva, también denominada de
abordaje mínimo, como el conjunto de técnicas diagnósticas y terapéuticas que
por visión directa, endoscópica o por otras técnicas de imagen, utiliza vías
naturales o mínimos abordajes para introducir herramientas y actuar en
diferentes partes del cuerpo humano. Es un concepto global que enmarca hoy
en día a casi todas las especialidades quirúrgicas (cirugía del aparato
digestivo, ortopedia, torácica, ORL, vascular, neurocirugía, etc.). Se trata de
procedimientos caracterizados por abordajes precisos mediante pequeñas
incisiones, con lo que se produce menor daño tisular así como menor perdida
sanguínea y menor dolor postoperatorio, por lo que necesitará menos
analgesia, una estancia hospitalaria mas corta y una vuelta precoz a la
actividad diaria, lo que conlleva en definitiva a un aumento en la satisfacción
del paciente y de la administración por el ahorro de costes (tabla 1). Son
técnicas conocidas popularmente por sus iniciales en inglés “MISS” (Minimally
Invasive Spinal Surgery), o también como de abordajes mínimos: “MAST” (
Minimal Access Spine Technique). Los avances tecnológicos en el diagnóstico
por imagen, la magnificación, la iluminación y la instrumentación quirúrgica han
hecho que la cirugía mínimamente invasiva se incorpore progresivamente en la
cirugía vertebral, ampliando el abanico de sus indicaciones y aumentando su
complejidad.
Es por todos conocido que debemos distinguir entre edad cronológica y
biológica. En cuanto a la edad cronológica, la llamada tercera edad es un
eufemismo de vejez y un término ambiguo que incluye a la población mayor de
65 años, edad de jubilación. Atendiendo a esta definición y siguiendo al
Instituto Nacional de Consumo, el 17% de la población española supera la
edad de 65 años, lo que corresponde a una población de 7.869.759 personas
en la tercera edad y la esperanza de vida en España se sitúa en estos
momentos en mas de 77 años, siendo cada vez mayor la proporción de
personas mayores en el conjunto de la población. Este envejecimiento en la
población viene reflejado en nuestro medio hospitalario, así, en el Servicio de
Neurocirugía del Hospital Universitario Donostia durante el año 2010, de un
total de 916 ingresos totales, 293 pacientes fueron mayores de 70 años, lo que
corresponde a un 32% y el 20% de las 179 intervenciones raquídeas que se
realizaron, correspondieron a pacientes mayores de 70 años de edad, en su
gran mayoría por estenosis de canal secundarias a espondiloartrosis. En
consultas externas, de un total de 1208 primeras consultas, los pacientes con
problemas vertebrales generaron en ese mismo periodo un 71% de actividad y
de ellos un 48% estaban dentro de la tercera edad. Esto constituye un nuevo
reto para el neurocirujano y al igual que existe una subespecialidad como
neurocirugía pediátrica, deberíamos también hablar de la neurocirugía
geriátrica. Durante esta última década estamos asistiendo a un aumento
exponencial en el numero de cirugías vertebrales como resultado del
incremento del envejecimiento poblacional y la explosión de innovaciones
tecnológicas, por lo que las complicaciones aumentarán en relación con la
complejidad quirúrgica y la edad del paciente superior a 65 años (1,2,3,4,5).
Finalmente y desde el punto de vista evolutivo vertebral,
definiendo
arbitrariamente los 65 años como inicio de la tercera edad y dado el aumento
en la esperanza de vida, quizá deberíamos hablar también de una cuarta edad
a partir de los 75.
Cirugía mínimamente invasiva en columna lumbar
Puede decirse que la historia y filosofía de los abordajes quirúrgicos
mínimamente invasivos a la columna vertebral se inicia con la microcirugía de
la hernia discal lumbar en 1967 por M.G. Yasargil. Dicho autor publica en 1977
su experiencia y resultados de la microcirugía discal lumbar en 105 pacientes
durante diez años (6). Coincidiendo en la misma fecha y volumen de la misma
revista científica, Wolf Caspar publica la técnica e instrumentación de la
microcirugía lumbar en una serie de102 pacientes (7). Hoy en día, la
microdiscectomia continua siendo el “gold standard” en el tratamiento
quirúrgico de la hernia discal lumbar (8).
El primer procedimiento percutáneo considerado como minimamente
invasivo fue la quimionucleolisis, aplicada en primera ocasión por Smith (9),
quien
en 1969 publica los primeros resultados. Especialmente indicada en
pacientes
con
síntomas
radiculares
y
herniaciones
discales
blandas
contenidas, por lo que los pacientes de edad superior a 60 años respondían
peor a este procedimiento. Dicha técnica ha sido utilizada con éxito durante
tres décadas, cayendo progresivamente en desuso por las complicaciones y
reacciones anafilácticas publicadas (10). En 1989 Hijikata (11) describe su
experiencia de doce años en la técnica de nucleotomia percutánea, mediante
abordaje posterolateral y bajo anestesia local. Un avance en dicha tecnología
es conocida como discectomia percutánea automatizada y propuesta por
Maroon y Onik (12), cuyas indicaciones son similares a la quimionucleolisis y
con una eficacia cuestionada en relación a la microdiscectomia (13). Como
alternativa al tratamiento quirúrgico, otros procedimientos percutáneos
utilizados para el tratamiento del dolor discogénico lumbar como la
electrotermia, el laser o la ozonoterapia
intradiscal han sido descritos y
recientemente publicados en el suplemento 108 de la revista Acta
Neurochirurgica (14), pero no hemos encontrado un estudio prospectivo
concluyente de esta tecnología aplicada a pacientes de tercera edad.
La microdiscectomia endoscópica fue inicialmente descrita por Foley y
Smith
en
1997
(15).
Fueron
principalmente
los
ortopedas
quienes,
acostumbrados a las imágenes artroscópicas, impulsaron su desarrollo. Para el
neurocirujano acostumbrado al uso del microscopio con visión tridimensional, le
ha costado mas su introducción, ya que requiere una curva de aprendizaje
lenta, sin embargo el sistema de retractores tubulares adaptados al
microscopio ha tenido gran aceptación (16). A pesar de todo, dos recientes
estudios
prospectivos
randomizados
comparando
la
microdiscectomia
convencional con la tubular, no dan diferencias estadísticamente significativas
en cuanto a tiempo operatorio, perdida sanguínea o complicaciones, siendo los
resultados similares en ambas técnicas (17,18).
El desarrollo de estos nuevos sistemas han hecho ampliar sus
indicaciones a otros procesos como la estenosis de canal lumbar, la patología
vertebral degenerativa mas frecuente en el paciente anciano, en quienes se ha
realizado diferentes técnicas descompresivas mínimamente invasivas (19-22).
No obstante, estos pacientes con claudicación neurogena secundaria a
estenosis de canal lumbar han sido motivo de discusión, no solo en cuanto a la
técnica quirúrgica a utilizar (descompresión con o sin fusión vertebral), sino
sobre su indicación quirúrgica (23-28). Independientemente de la técnica que
se use, el objetivo final es realizar una descompresión efectiva de la raíz o
raíces comprimidas y la tendencia actual va dirigida en la mayoría de estos
pacientes a la descompresión de estructuras nerviosas sin fijación vertebral,
reservando esta ultima a casos de inestabilidad del segmento o segmentos
liberados.
Con el objetivo de proteger y distraer los elementos posteriores,
disminuir la presión intradiscal, reducir el stress de las carillas articulares y
mantener la altura foraminal se han desarrollado los implantes interespinosos
(29). Dada su fácil colocación y practica ausencia de complicaciones, su uso se
ha popularizado como alternativa al tratamiento conservador en el tratamiento
de la claudicación neurógena intermitente (30). Desde el año 2002 nosotros
venimos utilizando la U interespinosa en algunos pacientes mayores con clínica
de estenosis de canal lumbar y discopatia degenerativa, en quienes, tras
realizar descompresión microquirúrgica radicular lumbar procedemos a la
colocación del implante interespinoso, con resultados similares a los descritos
por Villarejo et al. (31).
Cirugía mínimamente invasiva en columna dorsal
A nivel vertebral dorsal, los dos procedimientos minimamente invasivos
que mas aceptación han tenido en el tratamiento de la discopatia compresiva y
de las fracturas vertebrales espontaneas por compresión, las dos patologías
degenerativas mas frecuentes en la tercera edad, han sido la endoscopia y la
vertebroplatia.
Rosenthal (32) publica en 1994 la primera descripción clínica y técnica
de la endoscopia en el tratamiento de la hernia discal dorsal, indicada
fundamentalmente en discos calcificados y mediales, con mejores resultados y
menor morbilidad que los clásicos abordajes quirúrgicos a cielo abierto como la
transpedicular, costotransversectomia y toracotomía. Posteriormente, Jho (33)
decribe su experiencia en 25 casos durante 5 años utilizando un endoscopio de
70º por via transpedicular.
Las técnicas de acceso mínimo han sido adaptadas al tratamiento de las
fracturas vertebrales por compresión, que ocurren típicamente en el paciente
de la tercera edad en quienes el reposo en cama, los analgésicos y la espera
hacía que aumentara el riesgo de trombosis y embolismo pulmonar. Galibert
(34) inventa la vertebroplastia en 1984 en el tratamiento de los angiomas
vertebrales, introduciendo de forma percutánea cemento acrílico en el cuerpo
vertebral, siendo Lapras et al. (35) quienes por primera vez lo aplican en el
tratamiento de fracturas vertebrales osteoporóticas. Aunque no reexpande la
vertebra colapsada, el cemento refuerza y estabiliza la fractura, lo que alivia el
dolor. Una modificación a la vertebroplastia, como la cifoplastia con balón,
introducida en 1998, añade teóricamente las ventajas siguientes: restaura la
altura de la vertebra colapsada, reduce la deformidad cifótica y tiene menos
riesgo de extravasación del cemento (36). Tanto la vertebroplastia como la
cifoplastia han ido ganando popularidad para estabilizar fracturas vertebrales
causadas por osteoporosis asi como en hemangiomas y osteonecrosis
vertebral.
Cirugía mínimamente invasiva en columna cervical
Las indicaciones quirúrgicas mas frecuentes en la columna degenerativa
cervical de la tercera edad son la radiculopatia persistente y rebelde al
tratamiento conservador, la mielopatia o bien una combinación entre ambas.
Los dos abordajes clásicos a la columna cervical como son el anterior y el
posterior se han beneficiado también de las técnicas mínimamente invasivas,
inicialmente con la ayuda del microscopio y posteriormente con el desarrollo de
los retractores tubulares y la endoscopia.
El abordaje anterior a la columna cervical fue Iniciado por Smith y
Robinson, popularizado por Cloward y posteriormente mejorado a lo largo de
los años mediante algunas variaciones técnicas como la propuesta por Otero
Vich (37), quien introduce el injerto roscado. El común denominador a todas
ellas era conseguir una artrodesis cervical del segmento implicado. Basado en
los trabajos previos de Verbiest y con el fin de conseguir una descompresión
radicular por vía anterior sin realizar discectomia, Jho (38) desarrolla la
microforaminotomia por via anterior. Sin embargo, donde las técnicas
minimamente invasivas han tenido un mayor desarrollo han sido en los
abordajes posteriores realzando laminoforaminotomias y laminoplastias. Roh
(39) en el 2000 adapta dicha tecnología con retractores tubulares y visión
endoscópica en la clásica vía posterior de Scoville y publica en cadáver la
primera experiencia. Un año después Adamson (40) publica los primeros
resultados clínicos de la laminoforaminotomia microendoscopica cervical
posterior en 100 casos de radiculopatia unilateral, resaltando la superioridad a
otras técnicas dada la baja incidencia de complicaciones, asociada a una
vuelta precoz a las actividades diarias del paciente. No obstante se han
levantado voces críticas con los beneficios de la tecnología endoscópica sobre
la técnica microquirúrgica de foraminotomia, fundamentalmente en cuanto a
sus complicaciones y curva de aprendizaje (41).
Finalmente, en el tratamiento de la mielopatia cervical con laminoplastia,
Wang (42) publica en 2003 el procedimiento minimamente invasivo en
cadáveres, descrito en la practica clínica un año después por Perez- Cruet
(43).
RESUMEN
La edad por si sola no constituye una contraindicación quirúrgica en
patología degenerativa vertebral.
El progresivo envejecimiento poblacional y el acceso a la información
esta haciendo aumentar el numero de consultas de pacientes ancianos con
procesos evolutivos vertebrales.
Las técnicas mínimamente invasivas espinales con una clara relación
riesgo/beneficio y coste/efectividad hacen que mas pacientes geriátricos sean
potenciales candidatos quirúrgicos, con una mejoría en la calidad de vida y una
morbilidad similar a los pacientes mas jóvenes.
Debemos estar preparados y conocer los beneficios y limitaciones de la
tecnología emergente para indicar un procedimiento especifico a cada paciente
en particular.
Algunos factores pueden limitar la generalización de las técnicas
mínimamente invasivas en cirugía vertebral: presupuestos hospitalarios
limitados, inversiones tecnológicas costosas, curva de aprendizaje lenta,
escasez de cursos de entrenamiento, personal correctamente formado,
escepticismo en parte del colectivo medico, son necesarios mas estudios
riesgo-beneficio y coste-efectividad de estos procedimientos.
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Tabla 1
Características de la cirugía espinal mínimamente invasiva
-
Abordajes precisos.
-
Pequeñas incisiones.
-
Mínimo daño muscular.
-
Menor pérdida sanguínea.
-
Estancia hospitalaria mas corta.
-
Menos dolor postoperatorio.
-
Menor riesgo de infección.
-
Vuelta precoz a la actividad diaria.