Download Fibromialgia Prevalencia de síntomas musculoesqueléticos en

Fibromialgia
Disclosures
Honorarios percibidos de:
Dr. Sergio Iacobelli
División de Medicina Interna
Departamento de Inmunología Clínica y Reumatología
Escuela de Medicina
Prevalencia de síntomas
musculoesqueléticos en Chile
Encuesta Minsal 2003
Edad
años
17 a 24
Hombres
%
22.3
Mujeres
%
35.5
25 a 44
34
48
45 a 64
34
57
≥ 65
30.8
56.8
Metodología:
Encuesta para
tamizaje de
síntomas
musculoesqueléticos CCQ-Ilar y
encuesta sobre
funcionalidad
(HAQ 8)
Advisory Board Roche
Advisory Board BMS
Janssen Laboratory
Datos en Chile
• Estudio Copcord, Riedeman P, J Rheumatol
1997: Prevalencia Reumatismos de partes
blandas 26% (incluye FM) en Temuco, > 15
años
1
Por qué es esto así
Un porcentaje de la población, sufre de dolor
corporal crónico, difuso, que se acompaña de
múltiples otras molestias, como parestesias,
fatigabilidad marcada y dificultad para dormir.
Todo esto puede comprometer seriamente la
calidad de vida de los pacientes. Como los
síntomas no tienen correlación orgánica, su
diagnóstico a veces no es fácil y su tratamiento es
largo y complejo.
Fibromialgia
• Síndrome de dolor musculoesquelético
crónico difuso en ausencia de sinovitis o
miositis.
• El examen físico es normal excepto por dolor
en ciertas localizaciones anatómicas ( puntos
dolorosos).
• Síntomas asociados: fatiga, trastornos del
sueño, cefalea, ansiedad y depresión
• Son enfermos con molestias múltiples (consultas
largas)
• Los síntomas no tienen causa objetiva
• Comorbilidades psicológicas
• Los doctores no le creen los síntomas a los
pacientes (“están somatizando la ansiedad”)
• Los enfermos no mejoran con los tratamientos.
No tenemos un marco teórico para acomodar
estos pacientes. Los paradigmas actuales no
explican esta enfermedad tan compleja.
• Los enfermos con FM representan entre un
10% y 20% de los que se atienden por primera
vez en consultorios de Reumatología.
• Afecta de preferencia a mujeres, adultos
mayores y a los que tienen enfermedades
autoinmunes, como el Lupus Eritematoso y la
Artritis Reumatoide.
2
Fibromialgia asociada a otras
enfermedades
Criterios ACR clasificación FM
1- Dolor generalizado ≥ 3 meses
En lado izquierdo y derecho del cuerpo,
arriba y debajo de la cintura, más
dolor axial: columna cervical o tórax anterior
o columna dorsal o lumbago
2- Dolor en 11 de 18 puntos dolorosos a la
palpación digital (fuerza aprox 4 Kg)
(La presencia de otra enfermedad no excluye el dg de FM)
Arthritis Rheum 1990;33:160
•
•
•
•
•
•
PUNTOS DOLOROSOS
Criterios diagnósticos de
Fibromialgia (2010)
Occipitales
Cervicales bajo
Trapecios
Artritis Reumatoidea
LEG
Osteoartritis
Sindrome de Sjögren
Hepatitis C
Enfermedad de Lyme
•
Supraespinosos
2ªcondroesternal
Epicóndilos
Glúteos
Trocantereanos
Un enfermo satisface estos criterios si se
cumplen tres condiciones:
1) Indice de dolor generalizado (WPI) ≥ 7
Rodillas
3
Indice de dolor generalizado (WPI)
Anote la cantidad de áreas en las cuales el enfermo ha tenido dolor (0 – 19)
Cintura escapular derecha e izquierda
Brazo proximal derecho e izquierdo
Brazo distal derecho e izquierdo
Cadera (nalga, trocánter) derecho e izquierdo
Muslo proximal derecho e izquierdo
Muslo distal derecho e izquierdo
Mandíbula derecha e izquierda
Tórax
Abdomen
Dorso alto y bajo
Cuello
La Escala de Severidad (SS)
de los 3 sìntomas
(fatigabilidad, sueño no
reparador, sìntomas
cognitivos) màs la severidad
de los sìntomas somàticos en
general.
El score final varìa entre 0 y
12.
y escala de severidad de síntomas (SS) ≥5 o WPI 36 y escala SS ≥9
Escala de Severidad de los Sìntomas:
Fatigabilidad
.
Sueño no reparador
Sìntomas Cognitivos
Para cada uno de estos graduar segùn la escala siguiente:
0 = sin problemas
1 = molestias leves (generalmente suaves o intermitentes)
2 = molestias moderadas (problemas moderados, presentes
frecuentemente a nivel moderado).
3 = molestias severas, continuas, que alteran la vida diaria.
Se consideran los siguientes sìntomas somàticos:
•mialgia, colon irritable, cansancio/fatigabilidad, pensar o recordar un problema,
debilidad muscular, cefalea, dolores/calambres en el abdomen,
adormecimiento/hormigueos, mareos, insomnio, depresiòn,constipaciòn,
•dolor en el hemiabdomen superior, nausea, nerviosismo, dolor toràxico,
•vision borrosa, fiebre, diarrea, xerostomìa, prurito, Raynaud, hives/welts,
•tinitus, vomitos, reflujo, ùlceras orales, alteraciones del gusto, convulsiones,
•ojos secos, disnea, anorexia, exantema, fotosensibilidad, hipoacusia,
• fragilidad vascular, alopecìa, Poliaquiuria, disuria dolorosa,
• y espasmos vesicales.
4
Al considerar los sìntomas somàticos en general
indicar si el enfermo tiene:
0 = sìntomas
1 = pocos sìntomas
2 = cantidad moderada de sìntomas
3 = gran cantidad de sìntomas
2) Los síntomas tienen que estar presentes en un
mismo nivel, por lo menos durante tres meses.
3)El enfermo no tiene una enfermedad que
explique el dolor.
(Wolfe et al A Care & Res. Mayo 2010)
Recomendaciones para el estudio diagnòstico
de la Fibromialgia
Historia de dolor generalizado
por màs de tres meses
Ex. Fìsico normal.
Puntos dolorosos (no
necesariamente 11).
Laboratorio normal.
Epidemiología
• Enfermedad reumatológica muy común: 10
a 20% de las consultas reumatológicas
• Prevalencia 1 a 4 % de la población. 2% a
los veinte y 8% a los 70 años
• 75% son mujeres, relación de 3 a 7:1
• Edad promedio al diagnóstico 5a década.
Evaluaciòn del sueño y del ànimo
5
Anomalías psicológicas: FM es una
enfermedad psiquiátrica? Somatización?
• Hay más síntomas psicológicos en pacientes con
FM vs controles. Puntajes altos en MMPI pueden
ser secundarios al dolor
• La mayoría de los pacientes con FM no tienen un
enfermedad psiquiátrica activa.
• Depresión mayor 20-30%, ansiedad 10-20%. A lo
largo de la vida estos porcentajes suben a 70% y
60% respectivamente.
Síndromes que se sobreponen
con FM
•
•
•
•
•
Síndrome de fatiga crónica
Síndrome de dolor miofacial
Trastorno digestivo funcional
Cefaleas musculares, migraña
Vejiga irritable, cistitis insterticial
Fibromialgia y dolor
• Desorden en el procesamiento del dolor
• Hiperalgesia: aumento de la sensibilidad a estímulo
doloroso
• Alodinia : percepción de dolor a estímulo inocuo
• Dolor periférico o central?
• Sensibilización central: Aumento generalizado de la
sensibilidad al dolor debido a procesamiento nociceptivo
patológico dentro del SNC
Patogenia
• Genética
• Anomalías psicológicas
• Anomalías musculares
• Trastorno del sueño
• Disfunción Autonómica • Anomalías
Neuroendocrinas
y del SNC
6
• Estudio de agregación familiar que compara
familiares de 1er grado de pacientes con FM v/s AR
encuentra frecuencia de FM 8,5 veces > en
familiares de pacientes con AR. La prevalencia de
FM en familiares 1er grado fue 6,4 % y grupo
control con AR 1,1% (Arthritis Rheum, 2004)
• Mayor frecuencia del genotipo S/S promotor del
gen transportador de la 5-HT (5-HTT) en pacientes
con FM v/s sanos (31 vs 16%) (Arthritis
Rheum,1999)
Concentración de Sustancia P en
LCR de pacientes con FM vs
controles sanos
La Disautonomía como manifestación de
Fibromialgia
• Hiperactividad simpática y↓ parasimpática:
Aumento de la variabilidad de FC en
mujeres con FM vs controles, intolerancia
ortostática en hombres con FM
• ↓ flujo sanguíneo regional cerebral (FM vs
controles): tálamo der, inferior pontine
tegmentum.
Desorden del Procesamiento del Dolor Central:
Evidencia de fMRI
Estudios con fMRI Muestran el Aumento del Procesamiento del
Dolor Cortical/Subcortical en FM
14
12
Intensidad del Dolor
Genética
10
8
6
Fibromialgia
4
Control subjetivo del dolor
Control de la presión del estímulo
2
0
1,5
fMRI = imágenes de resonancia magnética
funcional
Gracely et al. artritis Rheun. 2002;46:1333
2002;46:1333--1343.
2,5
3,5
4,5
Intensidad del Estímulo (kg/cm2)
7
Manifestaciones clínicas de la Fibromialgia
•
Definen la enfermedad:
Dolor crónico generalizado.
Hipersensibilidad en puntos específicos
Alteración del sueño
Características distintivas:
Fatiga
Depresión
Parestesias
Ansiedad
Sequedad de mucosas
Intestino irritable
Rigidez matinal
Cefalea
FIBROMIALGIA
• Serie de síntomas de
un grupo de Pactes:
• Pérdida de memoria,
falta de concentración,
sensación bradipsiquia,
pensamiento
desorganizado
• Puede ser más molesto
que el componente físico
parámetro
FM
Reumatismo
Dism.
memoria
70%
24%
Confusion
Mental
56%
12%
J Clin Psychiatry 2008;69 (suppl 2)
•
Alteraciones del sueño
• Alteración alfa del EEG descrita por Moldosky en
1975, en etapa 4 (ondas delta) sueño No-REM. La
onda alfa es propia de la vigilia, o al despertar
• La intromisión de ondas alfa en etapa No-REM
del sueño puede tener distintos patrones. La
actividad alfa de tipo fásico (simultáneo con ondas
delta) se correlaciona mejor con las
manifestaciones de la FM.
Royzenblatt S, Moldofsky H, et al
Arthritis Rheum 2001
Síntomas asociados frecuentes
• Fatiga –90%, especialmente al despertar
• Trastornos del sueño, no reparador, liviano, a
veces apnea del sueño
• Cefalea, -70%, migraña o tensional
• Alteraciones del ánimo y cognitivas
• Vejiga irritable, cistitis intersticial, vulvodinia
• parestesias, intolerancia al frío, sensación de
hinchazón
8
Factores precipitantes
Diagnóstico diferencial
• Artritis Reumatoide
– Sinovitis, VHS↑, FR, ACPA
• Infecciones
Inespecíficas
Sindrome de fatiga crónica-Virus Epstein Barr
HIV, HCV
Lyme
• Trauma físico
• Trauma emocional
• Medicamentos, retirada de esteroides
• LES
•
– Dermatitis, nefropatía, ANA
S.Sjogren
– Linfoadenopatías, biopsia glandula salival
• Polimialgia Reumática
– VHS↑, viejo, responde a CS
• Miositis
– ↓ de fuerzas, ↑CKT
• Hipotiroidismo
– TSH
• Neuropatías
– examen clinico y EMG
Tratamiento de la Fibromialgia (FM)
No farmacológico
•
•
•
•
•
•
•
Farmacológico
Educación del paciente
Ejercicio aeróbico
Fortalecimiento muscular
Acupuntura
Biofeedback
Balneoterapia- aqua gymm
Terapia cognitiva
conductual
• Hipnoterapia
• Analgésicos
• Antidepresivos
• Anticonvulsivantes
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388
2004;292:2388--2395; Clauw et al. Best Prac Res Clin Rheumatol. 2003;17:685
2003;17:685--701;
Arnold et al. Arthritis Rheum. 2007;56:1336
2007;56:1336--1344.
RECOMENDACIONES BASADAS EN
EVIDENCIA ( EULAR ) 2008
• Fuerte evidencia de eficacia :
amitriptilina (25 a 50 mg por la noche)
ciclobenzaprina (10 a 30 mg por la noche).
• Evidencia media:
tramadol 200mg/dia,
fluoxetina 20 a 80 mg/dia,
duloxetina, milnacipram,
pregabalina 150 a 450 mg/dia, gabapentin
Ann Rheum Dis 2008;67:536–
541
9
RECOMENDACIONES BASADAS EN
EVIDENCIA ( EULAR ) 2008
Terapias No Farmacológicas*
• Educación del Paciente
– Se ha demostrado que la educación intensiva del
paciente con FM mejora el dolor, el sueño, la fatiga
y la calidad de vida de los pacientes con FM
• Evidencia débil :
tropisetron,
hormona de crecimiento.
pramipexole
• Ejercicio aeróbico
• Sin evidencia de eficacia :
opioides (Morfina), AINEs, melatonina,
corticoides, benzodiazepinas.
Ann Rheum Dis 2008;67:536–541
– El ejercicio puede incrementar el rendimiento
aeróbico y el umbral de presión de dolor en los
puntos sensibles, además de mejorar el dolor . Aqua
gymm
*Sólo se han indicado las terapias no farmacológicas con fuerte evidencia.
Williams et al. J Rheumatol. 2002;29:1280
2002;29:1280--1286; Karper et al. Rehabil Nurs.
Nurs. 2006;31:1932006;31:193-198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786;
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388
2004;292:2388--2395.
Tratamientos no farmacológicos utilizados en
fibromialgia ( EULAR )
Terapias No Farmacológicas*
• Terapia conductual cognitiva (CBT)
– Hay alguna evidencia de mejoría en el dolor, la
fatiga, el estado de ánimo y la función física
– Asociacion, comparada con higiene del sueño y
tto. Convencional, obtuvo 50% de mejoría en
Tiempos de despertares vs 20% por higiene del
sueño
• Fuerte evidencia de eficacia
–
–
–
–
Eficacia no mantenida si se suspende la intervención
Terapia Cognitivo Conductual
Educación grupal: mejorías mantenidas por 3 a 12 meses
Terapia Multidisciplinaria
• Evidencia media :
– Ejercicios de fortalecimiento, acupuntura, hipnoterapia,
biofeedback, balneoterapia
*Sólo se han indicado las terapias no farmacológicas con fuerte evidencia.
Williams et al. J Rheumatol. 2002;29:1280
2002;29:1280--1286; Karper et al. Rehabil Nurs.
Nurs. 2006;31:1932006;31:193-198; Busch et al. Cochrane Database Syst Rev. 2002;CD003786;
Goldenberg et al. JAMA. 2004;292:2388
2004;292:2388--2395. Coaccioli. Pain Practice 2008
10
Educación
• Asegurar al enfermo que FM es una enfermedad
real, no “de la cabeza” . No es un diagnóstico
puramente psicológico
• Enfatizar el carácter benigno de la enfermedad.
No es una enfermedad deformante ni destructiva,
como la AR
• Explicar que hay anomalías en la percepción del
dolor, en la que participan neurohormonas, fatiga,
alteraciones del sueño y del ánimo
• Debe tomar un rol activo en su tratamiento
Recomendaciones para la
prescripción de ejercicio en FM
• Indicación personalizada
• Ej inicialmente de baja intensidad y después
de intensidad moderada
• Profesional a cargo entiende FM: fisiatra,
terapeuta ocupacional, entrenador
• Evaluación inicial
• Ejercicio se prescribe después del inicio del
resto de los tratamientos
Ejercicio: útil? cúal? cuánto?
• Aeróbico (caminar, bicicleta, danza, acuático)
Mejora el estado físico especialmente cardiovascular (Mc Cain,Arthritis Rheum 1988, BuschA,
Exercise for treating FM, Cochrane review 2002)
No mejora la función muscular
Aumenta el umbral de los puntos dolorosos
No disminuye el dolor referido por el paciente
pero no lo aumenta
Aumenta la percepción del paciente de auto
eficiencia
Tratamiento del sueño
• Higiene del sueño
Evitar bebidas cafeinadas 4 a 6 hrs previas, evitar
ejercicio intenso previo, dormitorio adecuado
• Medicamentos: antidepresivos tricíclicos
(Amitriptilina), Ciclobenzaprina
• Zolpidem en FM: Moldosky (J Rheumatol 1997)
No afectó el dolor, pero útil para el sueño y energía
diurna
• Síndrome de las piernas inquietas: L dopa/carbidopa,
clonazepam, pramixepol (agonista dopamina)
11
Tratamiento farmacológico de la FM
• 1.- Descartar enfermedades con síntomas similares.
Esforzarse en hacer el diagnóstico clínico de Fibromialgia,
además de los criterios del ACR.
• 2.- Alrededor de la mitad de los enfermos con FM
tienen algún tipo de intolerancia a medicamentos. Usar
dosis crecientes en el tiempo.
3.- El objetivo del tratamiento farmacológico es aliviar al
enfermo para que pueda usar con éxito las medidas no
farmacológicas.
Pregabalina
• Antagonista de canal de calcio α2δ. Inhibe la
liberación neuronal de neurotransmisores
exitatorios. (Obs. Gabapentina).
• Se indica en dosis bajas al inicio y es
especialmente eficaz en mejorar las
alteraciones del sueño.
• Efectos adversos a veces importantes. Debe
suspenderse de a poco.
Tratamiento farmacológico
• Al igual que el Metotrexato para la AR, la
FDA ha aprobado tres drogas como
fundamentales para la FM:
•
Pregabalina
•
Duloxetina
•
Milnacipran
Duloxetina vs placebo en pacientes
con FM con o sin Depresión mayor
• Doble ciego, aleatorio, controlado,
multicéntrico
• 207 pacientes con FM Criterios ACR 1990,
39% con depresión mayor concurrente
• Duloxetina 60 mg bid vs placebo 12 semanas
Arnold LM, Lu Y, Crofford LJ et al,
Arthritis Rheum 2004
12
Cambios en FIQ total score
Milnacipram
Inhibidor mixto de la recaptación de
serotonina y noradrenalina.
Se usa en dosis de 100 mg/d
Antidepresivos
• Tricíclicos
Amitriptilina
Doxepina
Ciclobenzaprina
• Inhiben recaptación NE
Inhiben recaptación 5-HT
Antagonistas NMDA?
Bloqueadores canales
catiónicos?
Inhibidores selectivos de la
recaptación de serotonina SSRI
• Fluoxetina
• Sertraline
• Citalopran
• Perfil de efectos
adversos mejor que
tricíclicos (ATCs)
• Efecto analgésico
inferior a ATCs
• Efecto selectivo para
5-TH Citalopran> que
otros, MENOS eficaz
13
Combinación
amitriptilina(AM)/fluoxetina(FL)
en FM
• 46 semanas de tratamiento con FL (20 mg),
AM (25 mg), combo FL/AM o placebo
• Resultados: Ambos FL y AM se asociaron
con mejoría de FIQ , VAS dolor, bienestar
general, y sueño. Combo fue mejor aún.
• Sin cambios claros en puntos dolorosos
Goldenberg D et al, Arthritis Rheum 1996
Hints for early and cost-effective diagnosis of
fibromyalgia
•
•
•
Chronic widespread musculoskeletal pain for ≥3 months
Absence of other systemic condition accounting for pain
Excess tenderness in soft-tissues
•
Characteristic symptoms:
•
•
•
•
• "I hurt all over"
• "It feels like I always have the flu"
• Fatigue, sleep and mood disturbances
• IBS, irritable bladder, multiple other somatic complaints
•
Exclusion of structural or systemic disease
•
•
•
• Not a "fishing" expedition
• Avoid "screening" rheumatology tests
• Most efficient with early subspecialty referral
•
Courtesy of Don L Goldenberg, MD.
En Resumen
• Siempre asociar al menos 3 Pilares:
Ejercicios, Psicoterapia, Fármacos
• Analgesia de mantención horaria y de rescate
• Usar dosis iniciales bajas y aumentar lentamente
• Asociar fármacos, pero cuidado con el Sd.
Serotoninergico (raro pero letal)
• Identificar y evitar los gatillantes y agravantes
14
Procesamiento del dolor1
• Sistemas ascendentes
• Fibras primarias aferentes
(PAF) tipo C y mielínicas
Aδ
• En astas dorsales:
Neuronas nociceptivas
específicas
Neuronas amplio rango
dinámicas (WDR)
• Tractos espinotalámicos
Procesamiento del dolor2
• Vías descendentes
• Neurotransmisores: rol
central en la modulación
• Sustancia gris
descendente del dolor
periaqueductal (PAG)
• RVM: Componente rostral • Serotonina (5-HT)
ventromedial del bulbo
• Norepinefrina (NE)
• DLP: Puente dorsolateral
• Neurotrasmisores (NT)
1. NT Excitatorios
• Glutamato actúa en canales
iónicos AMPA y NMDA
• Sustancia P actúa en
receptores postsinápticos
NK1(NK1r)
2. NT inhibitorios
• GABA ácido γ-amino
butiríco (Rc GABA)
• NT opiode (Rc µ)
Sensibilización central
• Debido a sensibilización de las neuronas de
astas dorsales
Activación de los receptores NMDA es
clave y los estudios con antagonistas de
RcNMDA, (p.ej. Ketamina) permiten
investigar la sensibilización central
• Déficit de las vías descendentes inhibitorias
• Alteraciones talámicas o corticales
15
Sensibilización central
• Evidencia Neurofisiológica de Sensibilizacion Central
en FM, Demeules JA, Arthritis Rheum, 2003.
1-Test sensorial cuantitativo (TSC) en pts con FM vs
controles: alteración de los umbrales para
frío y calor, disminución de la tolerancia al frío;
2-NFR: se observó ↓ del umbral del reflejo de flexión
nociceptivo (NFR) espinal Umbral NFR se determina
por estimulación del nervio sural y respuesta EMG.
Indice de alodinia central
Alteraciones hormonales y de
neurotransmisores
• Bajos niveles séricos de Somatomedina C
• Alteración en la respuesta hipotálamohipófisis-suprarrenal
• Aumento de la sustancia P en el LCR
• Aumentos del Factor de crecimiento neural
en el LCR
Fenómeno de wind-up
• Fenómeno de sumación temporal, significa
aumento progresivo de descargas de
potenciales de acción desde las neuronas
nociceptivas de las astas dorsales en
respuesta a estímulo repetitivo de igual
intensidad de los nociceptores periféricos
• Este fenómeno está ↑cuando hay
sensibilización central
Ejercicio en FM
• Fortalecimiento muscular
A randomised trial of muscle strengthening
vs flexibility training in FM. J Rheumatol
2002
• Elongación o flexibilidad
16
Evaluación inicial para ejercicio
Tramadol+Acetamifeno
Discontinuación por falta de eficacia
•
•
•
•
•
•
Tratar puntos gatillantes de S Miofacial
Evaluar artrosis
Evaluar riesgo cardiovascular
Trastorno del equilibrio
Hipotensión postural.Tilt-test
Identificar a pacientes que exageran su
problema con trabajo muscular excéntrico
• Evaluar el impacto de los medicamentos
Discontinuación por
ineficacia a los 91 días
Combo: 29%
Placebo: 51%
Tratamiento del dolor
2- Sensibilización astas dorsales
Tratamiento del dolor
1-Generadores periféricos
• Sindrome de dolor miofacial, Osteoartritis,
Bursitis, Tendinitis
• Terapia física, AINE, Acetaminofeno
• Wolfe, Arthritis Rheum, 2000: 75,5% de los
pacientes con FM usan acetamifeno, sólo el 27%
observó ningún efecto. El grado de satisfacción
general fue mayor para AINE
1.
•
•
•
Vías ascendentes
Antagonistas NMDA
Antagonistas NK1r
Antagonistas Rc 5-HT3
2. Vías descendentes
• Opiodes
• Tramadol
• Antidepresivos
• Agonistas
adrenérgicos α2
• Antagonistas 5-HT3
17
Meta-análisis antidepresivos
Tramadol
• Doble mecanismo:
1. Agonista opiode débil (Rc µ)
2. Inhibe la recaptación de serotonina y NE
en astas dorsales
• Estudio Russel IJ, J Clinic Rheumatol
2000: Efectivo en pacientes con FM con
dolor leve a moderado
•
•
•
•
13 estudios randomizados, placebo controlados
9 con amitriptilina, 3 con SSRI
4 individuos a tratar para que 1 mejore
Mejoran el sueño, fatiga, el dolor y la sensación de
bienestar
• No mejoran los puntos dolorosos
• Amitriptilina: los efectos tienden a desaparecer a los
3 o 4 meses de tto (estudios en centros de referencia)
O´Malley et al J Gen Intern Med 2000
Tramadol (37.5 mg)+
Acetaminofeno (325mg) :
Tratamiento del dolor en FM
Localización
puntos dolorosos
ACR 1990
Baron Jean-Baptiste
REGNAULT
Paris, 1754 - Paris, 1829
Les Trois Grâces
1797 - 1798
Églé, Thalie et Euphrosine sont les compagnes de
Vénus, et l'antiquité leur consacra temples et statues.
Après Raphaël (tableau du musée Condé à
Chantilly), Regnault s'inspire d'un groupe sculpté
antique (bibliothèque de la cathédrale de Sienne)
pour évoquer sous divers angles la beauté féminine
Bennet RM et al, Am J Med 2003
18
Tramadol/acetamifeno
Fibromialgia impact questionnaire
Tramadol/acetamifeno
SF-36
Meta-analisis Ciclobenzaprina en FM
Inhibidores duales de la
recaptación de 5-HT-NE(SNRIs)
5 estudios placebo
controlados
4,8 individuos a tratar
para que 1 mejore
Dolor sólo mejora al
inicio
• Venlafaxina
• Milnacipran
• Duloxetina
¡Interesantes!
• Son similares a ATCs
en cuanto a (-) dual
• Sin efectos en otros rc,
con < efectos adversos
Tofferi JK et al, Arthritis Care Research 2004
19
Resultados Duloxetina en FM
Duloxetine in FM: SF36
CGI:Clinical Global Impression of improvement, PGI: Patient Global Impression of improvement
Receptores de serotonina
• El más conocido es 5-HT3: en corteza, en
región límbica, núcleo del trigémino y astas
dorsales. La > densidad está en área
postrema/ núcleo tractus solitarius(vómito)
• Antagonistas: su primera aplicación fue como
antiemético en pt con QMT, fijaron un nuevo
standart en cuanto a eficacia y
tolerancia.(Ondansetron, IzofranR)
Disfunción endocrina
• Cortisol y eje hipotálamo-hipofisiario-adrenal
Niveles de cortisol libre urinario levemente ↓
Tal vez hiposecreción crónica de CRH (SP
potente inhibidor de CRH)
• Eje Hormona de crecimiento(GH) - IGF-1 :
Déficit de GH : capacidad de ejercicio disminu
ye, debilidad muscular, intolerancia al frío~ FM
GH se libera en etapas III y IV del sueño, si ↓
mala reparación y homeostasis muscular
20
Venlafaxina
• En dosis pequeñas afecta principalmente a 5-HT, en
dosis mayores a NE
• No ejerce acción sobre otros rc: muscarínicos,
histaminérgicos, adrenérgicos, benzodiazepinas u
opiodes
• Eficaz en FM y otras cuadros de dolor crónico,
Dwigth et al, Psychosomatics1998 (estudio abierto)
• Dosis inicial 37,5 mg bid, dosis buscada 75 mg bid,
dosis máxima 100 a 150 mg bid
• Efexor(Wyeth), Venlax(Saval)
Antagonistas NK1r
• Antiemético
• Facilitadores del efecto del tramadol
• Hay aumento de NK1r en intestino de
enfermos con EII
• Rol en TDF?
• Rol en función urológica
• En FM resultados desalentadores
TTO de FM con antagonistas de
Rc 5-HT3
• Tropisetron 5 mg/día 39,2 % vs 26,2 con
placebo tuvieron respuesta ( reducción >
35% de escala de dolor)
• Tto de 10 días y 28 días Efectos adversos:
constipacion Scand J Rheumatol 2000
Pregabalin
• Análogo del ácido gamma aminobutírico
desarrollado por Pfizer para epilepsia, dolor
neuropático, fibromialgia y trastornos de
ansiedad. Estudio fase III en FM en curso
21
Actividad
leve
Cocinar
Danza
Valor
METs
2.0
2.9
Actividad
moderada
Bicicleta
Jardín
Valor
METs
3.5
4.4
Piano
Escribir
Caminar
(2mph)
2.3
1.7
2.5
Nadar (lento)
4.5
Caminar, 3mph
4 mph
3.3
4.5
Golf
2.5
Golf (sin carro)
4.9
Vías descendentes3
Astas dorsales
RVM: mayor fuente 5HT espinal
DLP mayor fuente de
• Células ON,pronociceptiva
NE del SNC
Son GABAérgicas tono
• Inhibición de astas
inhibitorio a Cel OFF
dorsales a través de Rc
(Tienen Rc NMDA que reciben el
α2 postsinápticos
impulso de astas dorsales)
• Rc α2 en PAF: ↓SP
• Células OFF,antinociceptiva
inervación serotoninérgica de
astas dorsales –Rc 5-HT3 en
neuronas GABA y Rc 5-HT1a:
Hiperpolarización astas dorsales
22
Vías ascendentes y descendentes del dolor
GH y Fibromialgia
• Niveles subnormales de GH o IGF-1 en 1/3
de los pacientes con FM( J Rheumatol 2000)
• Tratamiento con GH mejoró FIQ y puntos
FM, en forma tardía (a los 9 meses de
inyecciones sc diarias), con empeoramiento
de los síntomas al discontinuar (Bennet RM
et al, Am J Med 1998)
Bulbo rostral ventromedial (RVM)
Otras hormonas
• Niveles ↓ dehidroepiandrosterona (DHEA)
en mujeres con FM, resto de hormonas
sexuales normales
• Algunos pacientes con FM tienen respuesta
hiperprolactinémica a TRH
• Disminución de la respuesta a TRH de TSH y
hormonas tiroideas
23
FRECUENTE ASOCIACION CON
PERTURBACIONES DEL SUEÑO
• Un sueño no restaurador es
una característica
prominente de FM
Pacientes con FM que Experimentaron
Empeoramiento del Dolor Luego del Sueño
100
100
• La intrusión alfa es un
hallazgo EEG común pero
no específico en pacientes
con FM (subtipos Fásico,
P<.001
% de pacientes
• Los pacientes con FM
reportan insomnio,
despertares matutinos
tempranos y sueño de pobre
calidad
75
58
50
25
25
tónico y bajo alfa)
Historia
• En 1841...Francois Valleix describe los
puntos dolorosos (PD)
• En 1904 Sir William Gowers “Fibrositis”
• Reumatismo psicogénico, ¿no existe?
• 1970 Smythe y Moldofsky, caracterizan los
PD más frecuentes y reportan anomalías en
el sueño como causa de FM
• 1990: Criterios ACR de FM
0
Alfa Fásico Alfa Tónico
EEG = electroencefalograma.
Roizenblatt et al. Arthritis Rheum. 2001;44:222
2001;44:222--230; Harding. Am J Med Sci. 1998;315:367
1998;315:367--376.
Bajo Alfa
Prevalencia FM
Estudio
Wichita, Kansas 1995
Población > 18 años
London, Ontario 1999
Población > 18 años
Montes Claros, Brazil
2004 > 16 años
Lumina,USA, LEG,2003
Total (%) Fem(%) Masc(%)
2
3.4
0.5
Caucásicos
Afroamericanos
Hispánicos
5
n= 4/109
n=1/65
3.3
4.9
1.6
2.5
3.89
0.09
Tratamiento de la Fibromialgia
• Educación
• Tratamiento del dolor
Generadores periféricos
Sensibilización central
• Ejercicio
• Distress psicológico
• Tratamiento de
alteraciones del sueño
• Tratamiento de
condiciones asociadas:
TDF, jaqueca
• Hipotensión ortostática
24
Fase de Tratamiento
Síndrome de fatiga crónica
Alteración de
Sueño / Fatiga
Dolor
Fatiga
• Persistente o recurrente
≥ 6 meses
• Historia, Ex físico y
Laboratorio excluyen
otra causa de fatiga
crónica
Más al menos 4:
• Alteración memoria o
concentración
• Odinofagia
• Adenopatías cervicales o
axilares sensibles
• Dolor muscular
• Dolor poliarticular
• Cefaleas
• Sueño no reparador
• Malestar post ejercicio
En Crisis
Tramadol / Paracetamol
Crónico
Alfa 2 delta ligando
SSNIs
Asociación de fármacos a bajas dosis
Fase Post Crisis
Prescripción de ejercicio
Terapia Cognitivo
Conductual
Activación de redes
de apoyo
Fukuda et al, Ann Intern Med 1994
25