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Diabetes Mellitus Tipo 2 en Niños y Adolescentes
Alejandro Marín Sánchez
Medicina Interna - Universidad de Caldas
Endocrinología - Pontificia Universidad Javeriana
Director Médico Centro Integral de Salud IPS
Endocrinólogo Clínica San Rafael, Centro de Endocrinología y Nutrición de
Occidente, Sanidad Militar Pereira
Megacentro Pinares, Práctica Privada
Disclosure
Educación médica continuada
• Sanofi
• Novo Nordisk
• Lilly
• Novartis
• Boehringer Ingelheim
• Astra Zeneca
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Grants Investigación
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Speaker
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Advisory Board
• Sanofi
• Novo Nordisk
Panorama
Epidemiológico
Incidencia DM2 por 100.000 personas año (log
10)
Rango 0-330/100.000 px año
Menor Incidencia Europa
(Países Bajos), UK con
aumento 0.35-3.9 según
etnicidad (Afrodescendientes)
Mayor Indios Pima 330
Nativos americanos en general
Afrodescendientes en EEUU
Fazeli Farsani S, Van der Aa MP, Van der Vorst MMJ et al. Global trends in the incidence and prevalence of type 2 diabetes in
children and adolescents: a systematic review and evaluation of methodological approaches. Diabetologia (2013) 56:1471–1488
Prevalencia DM2 por 100.000 personas año
(log 10)
Rango 05300/100.000 px
año
UK 0.21-1.9
Nativos americanos
Afro americanos
Fazeli Farsani S, Van der Aa MP, Van der Vorst MMJ et al. Global trends in the incidence and prevalence of type 2 diabetes in
children and adolescents: a systematic review and evaluation of methodological approaches. Diabetologia (2013) 56:1471–1488
IDF DIABETES ATLAS Seventh Edition 2015
Aschner P, et al. Diabetes in South and Central America: An update. Diab Res and Clin Pract 103 (2014) 238-243
Blancos no hispanos
22.820 en 2010
Afros no hispanos
Aumento x4 veces
84.131 en 2050
Asiaticos y Pacífico
Prevalencia 0.27/1000
a 0.75/1000
Nativos Americanos
Aumento +178%
Search For Diabetes In Youth Study Group. Projections of Type 1 and Type 2 Diabetes Burden in the U.S.
Population Aged <20 Years Through 2050. Diabetes Care 35:2515–2520, 2012
43% con al menos un padre con DM2
85% con acantosis nigricans
68% Estadio Tanner IV y V
Tratamiento Hipoglucemiantes orales 75%
Estudio descriptivo, retrospectivo
Metformina 64.3% Insulina 41%
• Niños o adolescentes con glucosa plasmática en ayunas >126 mg/dl
• Ausencia AntiGAD, Péptido C > 1.5 ng/dl
• Exclusión Dx DM1 previo, MODY o diabetes secundaria a fármacos
• Edad 8 a 19 años (n=32)
• Hospitales Arzobispo Loayza y Cayetano Heredia
Manrique-Hurtado H, Aro-Guardia P, Pinto-Valdivia M. Type 2 diabetes in children. Case series. Rev Med Hered. 2015; 26:5-9.
Características
• Edad promedio 12.8
± 3 años
Sexo masculino
64.7%
17.6% Macrosomía
82.4% antecedente
familiar DM2
Sobrepeso 35.3%,
Obesidad 41.2%
Acantosis Nigricans
65%
• Historia familiar
82.4%
Poliuria, poliuria, polifagia y pérdida de peso
75.3%
Prepúberes 23.5%
Postpúberes 29.4%
Cetoacidosis 5 pacientes
Anti-GAD, Anti-Insulina y Anti-ICA Negativos
85.7%, Algún anticuerpos positivo 14.3%
Estudio Retrospectivo
Instituto Nacional de Salud del Niño Lima
187 pacientes diabéticos totales, 17 DM2
Calagua-Quispe M, Falen-Boggio J, Del Águila-Villar C, et al. Clinical and biochemical characteristics of type 2 diabetes
mellitus (DMt2) at Instituto Nacional de Salud del Niño An Fac med. 2012;73(2):141-6
!Lávate bien el Cuello!!!!
65-85%
Acantosis Nigricans
Calagua-Quispe M, Falen-Boggio J, Del Águila-Villar C, et al. Clinical and biochemical characteristics of type 2 diabetes
mellitus (DMt2) at Instituto Nacional de Salud del Niño An Fac med. 2012;73(2):141-6
Factores
de
Riesgo
Efecto de peso bajo en riesgo de DM2 y CV (DNT Fetal)
Estudio CHASE
• Transversal en pacientes de 9-10 años de diferentes grupos étnicos
3744 pacientes
• Ajustes para edad, sexo, etnicidad y peso al nacer
• Relación inversamente proporcional con uratos séricos, positivamente asociada a TAS
Ajustes para estatura
• Bajo peso al nacer (-100g) con mayores valores de uratos séricos (0.52%; IC95% 0.38, 0.66)
• Insulina en ayuno (0.41%; IC95% 0.08, 0.74)
• HbA1c (0.04%; IC 95% 0.00, 0.08)
• Glucosa plasmática (0.06%; IC 95% 0.02, 0.10)
• Triacilglicerol (0.30%; IC 95%CI 0.09, 0.51)
NO relación
• TA o Colesterol
• No afección de peso al nacer en diferencias étnicas
Nightingale CM, Rudnicka AR, Owen CG et al. Birthweight and risk markers for type 2 diabetes and cardiovascular
disease in childhood: the Child Heart and Health Study in England (CHASE). Diabetologia (2015) 58:474–484
Nightingale CM, Rudnicka AR, Owen CG et al. Birthweight and risk markers for type 2 diabetes and cardiovascular
disease in childhood: the Child Heart and Health Study in England (CHASE). Diabetologia (2015) 58:474–484
Nightingale CM, Rudnicka AR, Owen CG et al. Birthweight and risk markers for type 2 diabetes and cardiovascular
disease in childhood: the Child Heart and Health Study in England (CHASE). Diabetologia (2015) 58:474–484
Nightingale CM, Rudnicka AR, Owen CG et al. Birthweight and risk markers for type 2 diabetes and cardiovascular
disease in childhood: the Child Heart and Health Study in England (CHASE). Diabetologia (2015) 58:474–484
Insulina en ayunas como surrogado de Resistencia a la insulina y riesgo de DM2
• Posibilidad de desarrollo con DM2 futura
• Pacientes de estudio longitudinal Cardiovascular Risk in Young Finns Study
Seguimiento de 3 a 18 años y datos de DM2
• N=84, edad promedio a adultez 39.6 años
Aumento de 1 desviación
estándar de 3 a 6 años en
insulin en ayuno
• Asociación con RR 2.04
(IC95% 1.54-2.70) para
DM2
• Significancia aún tras
ajuste de IMC e
Historia parental de
DM2
9 a 18 años
• Aumento de 1
desviación estándar de
insulin
• RR 1.32 (IC95% 1.061.65)
• No significativo al
realizar ajuste para IMC
o historia parental de
DM2
Adultez temprana
• RR 1.45 (IC95% 1.211.73)
• No variación en control
de IMC o historia
parental de DM2
• Riesgo de DM2 a mayor
valor de niveles de
insulin en niñez
temprana y en adultez,
no en años
peripuberales
Sabin MA, Magnussen CG, Juonala M, et al. Insulin and BMI as Predictors of Adult Type 2 Diabetes Mellitus.
Pediatrics 2015, 135 (1); e144. DOI: 10.1542/peds.2014-1534
Sabin MA, Magnussen CG, Juonala M, et al. Insulin and BMI as Predictors of Adult Type 2 Diabetes Mellitus.
Pediatrics 2015, 135 (1); e144. DOI: 10.1542/peds.2014-1534
Cohorte Treatment Options
for type 2 Diabetes in
• 699 pacientes con DM2 (10-17 años, 5
Adolescents and Youth
meses del Dx)
(TODAY)
Diabetes en los padres
• 43.6% asociada con aumento de HbA1c basal (P < 0.0001)
• Historia parental asociada a falla para mantener control glucémico
• 53.6% con historia parental vs 38.2% (p = 0.0002)
Hipertensión paterna (40.6%) asociada con hipertensión en los jóvenes
• 40.4% con historia parental vs 27.4% (p = 0.0008)
• HTA paterna asociada con IMC mayor basal (p = 0.0038)
Promedio IMC paterno 33.6 kg/m2
• Obesidad paterna asociada con mayor IMC basal en los niños (p < 0.0001).
Síntomas depresivos en los padres (20.6%)
• Asociados con síntomas depresivos solo al momento basal (p= 0.0430)
• Binge Eating Subclinico (Atracones 1-3 episodios en el ultimo mes)
• Asociación con BE Subclínico en los hijos (p= 0.0354) y síntomas depresivos (p = 0.0326) en todo
el seguimiento del estudio
Weinstock RS, Trief PM, El ghormli L, et al. Parental Characteristics Associated With Outcomes in Youth With Type 2
Diabetes: Results From the TODAY Clinical Trial. Diabetes Care 2015;38:784–792 | DOI: 10.2337/dc14-2393
Weinstock RS, Trief PM, El ghormli L, et al. Parental Characteristics Associated With Outcomes in Youth With Type 2
Diabetes: Results From the TODAY Clinical Trial. Diabetes Care 2015;38:784–792 | DOI: 10.2337/dc14-2393
Weinstock RS, Trief PM, El ghormli L, et al. Parental Characteristics Associated With Outcomes in Youth With Type 2
Diabetes: Results From the TODAY Clinical Trial. Diabetes Care 2015;38:784–792 | DOI: 10.2337/dc14-2393
No entiendo Doctor… el niño solo
come lo mismo que nosotros…
La Diabetes Mellitus 2 aumenta la preocupación
Sobre la incidencia de obesidad infantil
La Cara Cambiante de la Diabetes Mellitus 2
Ayer
DM2 era rara
en niños
“Diabetes de
inicio en la
Adultez”
Hoy
1 de 400
niños y
adolescentes
tienen DM2
Mañana
Factor de
Riesgo Ppal
Obesidad
1 de 3 niños
(sobrepeso u
obesidad)
Muertes de
diabetes
aumentaran
en 50%
Rivera JA, González de Cossío T, Pedraza LS, et al. Childhood and adolescent overweight and obesity in Latin
America: a systematic review. Lancet Diabetes Endocrinol 2014; 2: 321–32
Resistencia a la insulina
Disminución de lipasa regulada por insulina
Expresión de
incapacidad de
insulina para
promover la
utilización de
glucosa
Concentración elevada de
Ácidos Grasos No
Esterificados (AGNEs)
Tejido muscular,
Adiposo
Bloqueo de AGNEs de
transporte endotelial de
insulina
Alteración de captación de
glucosa muscular
Incremento producción hepática de Glucosa
Secreción de insulina Círculo Vicioso
aumentada refleja
Efecto glucotóxico Disminución de
función secretora
Wajchenberg BL. Beta-Cell Failure in Diabetes and Preservation by Clinical Treatment. Endocrine Reviews 2007,
28(2):187–218
“La resistencia a la insulina fuerte en este es… mmmhmm”
Recomendaciones
Diagnóstico y
Tratamiento DM2
niños y
adolescentes
Recomendaciones
diagnóstico
• Tamización
generalizada de
jóvenes obesos es
improbablemente
costoefectiva en la
mayoría de
poblaciones (E)
• Pruebas de
glucosuria en
Adolescentes
japoneses puede ser
un caso especifico de
costoefectividad
demostrada
Pruebas clínicas para
disglucemia
• en jóvenes obesos en
riesgo puede ocurrir
en el contexto de
evaluación de
comorbilidades
asociadas a obesidad
• Enfermedad grasa
hepatica no
alcoholica (NAFLD)
• Hipertrigliceridemia
• HTA
• Las cuales son mas
prevalentes que la
disglucemia (E)
Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence 2011
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Other complications and Diabetes associated conditions in children and adolescents. Pediatric
Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 1–3
Diagnóstico y determinación de DM2 en jóvenes deben ser realizados con los criterios de la
ADA (E)
Se puede realizar el diagnóstico con base en glucosa de ayuno, post reto de glucose 2 horas
o HbA1c
2 pruebas en 2 días diferentes
En ausencia de síntomas, la prueba debe confirmarse en día diferente
Se deben reconocer las limitaciones de cada prueba diagnóstica
Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence 2011
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Other complications and Diabetes associated conditions in children and
adolescents. Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 1–3
Criterios para diagnóstico de
diabetes
Categorias de riesgo para diabetes
(prediabetes)
• HbA1c ≥ 6,5% con un método
estandarizado y certificado ó
• Glucemia en ayunas 126 mg/dl
(7.0 mmol/l) (ayuno al menos 8h)
ó
• Glucosa post 2 horas 200 mg/dl
durante prueba de tolerancia oral
a la glucosa con carga de 75g
glucosa anhidra disuelta en agua ó
• Glucosa al azar mayor 200 mg/dl
en un paciente con síntomas
clásicos de hiperglucemia
• En ausencia de hiperglucemia
inequívoca el resultado debe ser
confirmado repitiendo la prueba
• Glucemia en ayunas 100-125
mg/dl Glucemia de ayuno alterada
• Glucosa 140-199 mg/dl 2 horas
postcarga 75g Intolerancia a la
glucosa
• HbA1c 5,7-6,4%
American Diabetes Association. Standards of Medical Care Diabetes 2016 Diabetes Care Suppl 1
Autoanticuerpos
• Se debe considerar el estudio de
autoanticuerpos en los pacientes
pediátricos con diagnóstico de DM2
por la alta frecuencia de
Autoinmunidad contra células de
islotes en DM2 “típicas” (E)
• En Niños prepuberales es
improbable la DM2 aún si son
obesos (A)
• Autoanticuerpos indican diagnóstico
de DM1 y una necesidad temprana
de insulina (A)
Anticuerpos indican la necesidad de
considerar presencia de otras
enfermedades autoinmunes asociadas
(A) (Tiroides!!!)
• Las pruebas de autoanticuerpos
deben considerarse en pacientes con
sobrepeso/obesidad en pubertad
que tengan cuadro clínico de DM1
(A)
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Other complications and Diabetes associated
conditions in children and adolescents. Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 1–3
Áreas con predominio de DM1
Test de anticuerpos al
diagnóstico pues puede
haber autoinmunidad en
“DM2 típica”
Áreas con predominio de DM2
Niños de cualquier edad
con cuadro de DM1
(pérdida de peso,
Especialmente en pacientes Cetosis/Cetoacidosis)
con sobrepeso/obesidad
algunos de los cuales tiene
mayores de 13 años con
DM1 autoimmune
cuadro de DM1 (pérdida de
peso, cetosis/cetoacidosis
Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence 2011
Mediciones de péptido C
Con o sin determinación de
autoanticuerpos deben
considerarse especialmente
en aquellos > 13 años con
Clínica inicial de DM2 con
empeoramiento de control
con agentes orales para
confirmer requerimiento de
insulina y reclasificación
Halpern et al. Metabolic syndrome, dyslipidemia, hypertension and type 2 diabetes in youth: from diagnosis to
treatment. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:55
Reinehr T. Diagnosis and treatment of type 2 diabetes in children and adolescents. World J Diabetes
2013 December 15; 4(6): 270-281
Halpern et al. Metabolic syndrome, dyslipidemia, hypertension and type 2 diabetes in youth: from diagnosis to
treatment. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:55
Ejemplo
• Paciente sexo femenino 16 años
• Cuadro inicial de ganancia de peso e inicio de
cambios cutáneos de resistencia a la insulina,
irregularidad menstrual, leve aumento de vello
corporal
• Peso inicial 58 Kg
• HbA1c inicial 5.7%
• Manejo dietario, aumento de actividad física,
Metformina
6 meses después
• Cuadro de polidipsia, poliuria, pérdida de peso en
mes y medio
• HbA1c 8.9%
• Péptido C 0.8 ng/ml (VR 1,1-4,4), Anti GAD 1.8
U/ml (VR < 1.0)
• Glucometrías mayores de 200 mg/dl, consulta a
urgencias en múltiples oportunidades
• No inician insulinoterapia, continua metformina
• Pérdida de peso a 50 Kg
Evaluación y manejo de
comorbilidades
• Se debe evaluar la presencia
de complicaciones y
comorbilidades clínicamente
relevantes al momento del
diagnóstico (A)
Se deben obtener
trigliceridos y enzimas
hepaticas al momento
del diagnóstico para
excluir anormalidades
agudas clínicamente
relevantes (E)
Deben ser evaluados los
pacientes para apnea
del sueño, embarazo y
depresión al momento
del diagnóstico (E)
Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence 2011
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Other complications and Diabetes associated conditions in children and
adolescents. Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 1–3
Halpern et al. Metabolic syndrome, dyslipidemia, hypertension and type 2 diabetes in youth: from diagnosis to
treatment. Diabetology & Metabolic Syndrome 2010, 2:55
Compromiso renal
• Relación Albuminuria/Creatinuria debe ser obtenida al
momento del diagnóstico y anualmente de allí en Adelante (A)
• Relación A/C urinaria elevada debe ser confirmada en 2 de 3
muestras
• Si se confirma elevación de Relación A/C urinaria se debe iniciar
iECA y titular c/3 meses hasta que la relación sea normal.
Retinopatía
• Evaluación al diagnóstico
• Control anual
Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence 2011
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Other complications and Diabetes associated conditions in children and
adolescents. Pediatric Diabetes 2014: 15(Suppl. 20): 1–3
Tratamiento inicial
• Cambios en el estilo de vida deben iniciarse al momento del diagnóstico
(E)
• El manejo farmacológico inicial debe incluir metformina e insulina solas
o en combinación (A)
• El tratamiento inicial está determinado por los síntomas, severidad de la
hiperglucemia y presencia o ausencia de Cetosis /Cetoacidosis (E)
• Pacientes con síntomas pueden deteriorarse rápidamente sin
importante el tipo eventual de diabetes y pueden necesitar evaluación
urgente y tratamiento apropiado (E)
Metformina tratamiento inicial de elección
250 mg c/día por 3-4 días
Pacientes metabólicamente estables
Si tolerada 250 mg 2v/día
• (HbA1c < 9% y sin síntomas) pueden iniciar metformina en monoterapia
(A)
• Iniciar con 500 mg/día por 7 días. Titular 500 mg c/semana por 3-4
semanas a máxima dosis de 1000 mg BID (Metformina de liberación
prolongada puede ser usada donde esté disponible)
Titular c/3-4 semanas hasta 1000 mg 2v/día
Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence 2011
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Other complications and Diabetes associated conditions in children and adolescents. Pediatric Diabetes
2014: 15(Suppl. 20): 1–3
• NPH 1v/día o insulina basal (0.250.5U/Kg dosis de inicio) es
usualmente efectica para mantener
control metabólico
• Metformina puede iniciarse al mismo
tiempo que insulina, a menos que
haya acidosis presente
• Transición a monoterapia de
metformina puede alcanzarse de
forma segura en 2-6 semanas
Pacientes
metabólicamente
inestables requieren
insulina (A)
• Ajustes de 10-20% de la dosis para
meta
Titulación Clave
Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence 2011
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Meta inicial de tratamiento
debe ser HbA1c < 6.5% (B)
Automonitoreo de glucosa
(SMBG) debe ser llevado a
cabo regularmente. La
frecuencia del control
glucométrico debe
individualizarse con base al
grado de control glucémico y
los recursos disponibles (E)
Estabilización inicial (si
insulina no requerida o
eliminada, 2 v/día, ayuno y
2h post la mayor comida)
Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence 2011
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Other complications and Diabetes associated conditions in children and adolescents. Pediatric Diabetes
2014: 15(Suppl. 20): 1–3
Tratamiento subsecuente
Si el paciente no alcanza la meta de HbA1c < 6.5% en 3-4 meses de monoterapia con
metformina, la adición de insulina basal debe ser fuertemente considerada (A)
SI la meta no se mantiene en combinación de metformina e insulina basal (hasta
1.2U/Kg), se debe iniciar insulina basal y titular para alcanzar meta de A1c <6.5% (B)
Hay estudios limitados para el uso de otros agentes farmacológicos y generalmente
no se han aprobado en esta población (E)
Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence 2011
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Other complications and Diabetes associated conditions in children and adolescents. Pediatric Diabetes
2014: 15(Suppl. 20): 1–3
• La TA debe ser monitorizada en cada visita
de acuerdo a técnicas estandarizadas
específicas para niños (A)
• La elevación de TA debe ser confirmada en
al menos 2 días adicionales
• Hipertensión se define como promedio de
TAS o TAD > percentil 95 para edad, sexo y
talla, con valor normal-alto en percentile 90
a < 95
• Tratamiento inicial debe consistir de
pérdida de peso, limitación de ingesta de
sal dietaria y aumento de actividad física (E)
TA
• Si la TA está por encima de percentil 95
después de 6 meses, un iECA debe iniciarse
y titularse para alcanzar TA menor del
percentil 90 (A)
• Si el iECA no es tolerado por efectos
adversos, un Bloqueador de Receptor de
Angiotensina (ARA), Calcioantagonista o
diurético debe ser utilizado (E)
• La terapia en combinación puede ser
requerida si la hipertensión no se normaliza
con un agente único (E)
Seguimiento
Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence 2011
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Other complications and Diabetes associated conditions in children and adolescents. Pediatric Diabetes
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Percentiles de TA según edad y percentil de talla
Ricardo Gastelbondo-Amaya R, Céspedes JA. Diagnóstico, Evaluación y Tratamiento de HTA en niños y Adolescentes. CCAP Volumen 6 Número 2
No.. Eso no
significa
Que ya
puedan
Comprar
Cerveza
Dislipidemia
• Las pruebas para
dislipidemia deben
ser repetidas
rápidamente
cuando el control
glucémico se haya
alcanzado y
anualmente de allí
en adelante (A)
Metas Colesterol
• LDL < 100 mg/dl
(2.6 mmol/L)
• HDL > 35 mg/dL
(0.91 mmol/L)
• TGC < 150 mg/dl
(1.7 mmol/L)
Seguimiento
Triglicéridos
• Si el LDL se
encuentra por
encima de la meta,
se debe maximizar
el control glucémico
y realizar consejería
dietaria usando
dieta Step 2 de la
American Heart
Association (AHA)
• Se debe repetir el
perfil lipídico en 6
meses
• Si el control de LDL
es >130 mg/dl:
comenzar
medicación con
meta < 130 mg/dl
con meta ideal <
100 mg/dl (E)
• La terapia con
estatinas ha
demostrado ser
segura y efectiva (A)
• Si los TGC son > 400
mg/dl en ayuno o
>1000 mg/dl sin
ayuno: comenzar
medicación con
meta de TGC < 400
mg/dl en ayuno
(reducción de
riesgo de
pancreatitis) (E)
• La terapia con
fibratos es la
categoría de
medicación
preferida para
hipertrigliceridemia
y ha demostrado
ser segura y
efectiva (A)
Otros estudios
• Evaluación de NAFLD debe ser llevada a cabo al diagnóstico
y anualmente desde entonces (A)
• Pacientes deben ser remitidos a gastroenterología si las
enzimas hepaticas permanecen elevadas a pesar de
pérdida de peso y alcanzar control glucémico (E)
• Los pacientes deben ser estudiados para irregularidad
menstrual, Hiperandrogenismo, Depresión y SAHOS al
diagnóstico y regularmente de allí en Adelante (E)
• Debe realizarse evaluación para tabaquismo y consume de
alcohol al diagnóstico y regularmente desde entonces (E)
Global IDF/ISPAD Guideline for Diabetes in Childhood and Adolescence 2011
ISPAD Clinical Practice Consensus Guidelines 2014. Other complications and Diabetes associated conditions in children and adolescents. Pediatric Diabetes
2014: 15(Suppl. 20): 1–3
Juanito tiene 32 Chocolatinas.
Si se come 28, ¿qué tiene él ahora?
Diabetes
Juanito tiene
Diabetes