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AATRM Núm.2006/12
Desarrollo de
herramientas para
evaluar el resultado
de las tecnologías
aplicadas al proceso
rehabilitador
Estudio a partir de dos modelos
concretos: Lesión Medular
y Daño Cerebral Adquirido
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
P.V.P.: 6 euros
AATRM 2006/12
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Desarrollo de
herramientas para
evaluar el resultado
de las tecnologías
aplicadas al proceso
rehabilitador
Estudio a partir de dos modelos
concretos: Lesión Medular
y Daño Cerebral Adquirido
Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
AATRM Núm.2006/12
INFORMES, ESTUDIOS E INVESTIGACIÓN
MINISTERIO DE SANIDAD Y CONSUMO
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador. Estudio a partir de dos modelos concretos: Lesión Medular y Daño Cerebral Adquirido.-- Madrid:
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Barcelona:
Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña, 2007.- 173 p; 24 cm.-- (Colección: Informes, estudios e investigación / Ministerio de Sanidad y Consumo Informes de Evaluación de
Tecnologías Sanitarias; AATRM 2006/12)
1. Lesionados medulares-Rehabilitación 2. Médula espinal-Heridas y lesiones-Complicaciones 3. Cerebro-Heridas y lesiones 4. Disfunción cerebral
I. España. Ministerio de Sanidad y Consumo II. Cataluña. Departament de Salut. Generalitat de Catalunya III. Cataluña. Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques.
Para citar este informe: Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al
proceso rehabilitador. Estudio a partir de dos modelos concretos: Lesión Medular y Daño Cerebral Adquirido.
Madrid: Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud. Ministerio de Sanidad y Consumo. Agència
d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña, 2007.Informes de Evaluación de Tecnologías
Sanitarias, AATRM núm. 2006/12.
Edita: Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña
Roc Boronat, 81-95
08005 Barcelona
NIPO: 354-07-089-3
ISBN: 978-84-393-7890-7
Depósito Legal: B-57.448-2007
© Ministerio de Sanidad y Consumo
© Agència d’Avaluació de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña
Este documento puede ser reproducido parcial o totalmente para uso no comercial, siempre que se cite
explícitamente su procedencia.
http://publicaciones.administracion.es
Desarrollo de
herramientas para
evaluar el resultado
de las tecnologías
aplicadas al proceso
rehabilitador
Estudio a partir de dos modelos
concretos: Lesión Medular
y Daño Cerebral Adquirido
Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias
AATRM Núm.2006/12
Este documento se ha realizado en el marco de colaboración previsto en el
Plan de Calidad para el Sistema Nacional de Salud, al amparo del convenio
de colaboración suscrito por el Instituto de Salud Carlos III, organismo
autónomo del Ministerio de Sanidad y Consumo, y la Agència d’Avaluació
de Tecnologia i Recerca Mèdiques de Cataluña.
Indice de autores
Mª Ángeles Alcaraz Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo
Jesús Benito
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Montserrat Bernabeu
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Albert Borau
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Mercè Camprubí
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Neus Canal
IMS Health. Barcelona
Marià Carulla
IMS Health. Barcelona
Ander Chamarro
Departament de Psicologia Bàsica, Evolutiva i de l’Educació-UAB
Alarcos Cieza
CF Research Branch, WHO CC FIC Germany Institute for Health and
Rehabilitation Sciences Ludwig-Maximilian University of Munich
Úrsula Costa
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Lluïsa Curcoll
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Frederic Dachs
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Álex Del Arco
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
José Luis Gago
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Alejandro García
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Marta García García
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Alberto García-Molina
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
7
Karina Gibert
Dep. Estadística i Investigació Operativa-UPC
Ángel M. Gil Agudo
Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo
Teresa Giménez Julvez Unidad de Lesionados Medulares - Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Guadalupe Gómez
Dep. Estadística i Investigació Operativa-UPC
Carme Junqué
Dept. Psiquiatría y Psicobiología Clínica-Universidad de BarcelonaIDIBAPS
Hatice Kumru
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Sara Laxe
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Luis Ledesma
Unidad de Lesionados Medulares - Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Lydia Ledesma
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Raquel López
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Geoffrey M. Reed
Internacional Union of Psychological Sciences
Miguel Ángel Mañanas
Dep. Enginyeria de Sistemes, Automàtica i Informàtica Industrial-UPC
Ramon Maspons
Departament de Salut. Generalitat de Catalunya
Fermín Mearín
Servicio de Aparato Digestivo, Centro Médico Teknon, Barcelona
Josep Medina
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Antonio Montoto
Unidad de Lesionados Medulares, Complejo Juan Canalejo, A Coruña
Narda Murillo
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Eloy Opisso
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
8
Informes, Estudios e Investigación
Josep Mª Padullés
Laboratorio de Biomecánica del INEF de Barcelona
Raúl Pelayo
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
María Pérez
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Núria Perulero
IMS Health. Barcelona
Natalia Picó
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Milos R. Popovic
Rehabilitation Engineering Laboratory, Institute of Biomaterials and
Biomedical Engineering, University of Toronto
Silvia Ríos Romenets
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Alfred Rodríguez
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Teresa Roig-Rovira
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Mónica Rojas
Dep. Enginyeria de Sistemes, Automàtica i Informàtica Industrial-UPC
Rocío Sánchez-Carrión
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Joan Saurí
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Mª Dolors Soler Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
T. Adam Thrasher
Rehabilitation Engineering Laboratory, Institute of Biomaterials and
Biomedical Engineering, University of Toronto
Rosa Terré
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Luis Julio Toribio Unidad de Lesionados Medulares - Hospital Miguel Servet. Zaragoza
Josep M. Tormos
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Miguel Ángel Torralba
Universitat de Barcelona
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
9
Albert Tuldrà
Fundació Lluita contra la SIDA
Antoni Ustrell Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Margarita Vallès
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Josep Valls-Solé
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Servei de Neurologia, Hospital Clinic, IDIBAPS-UB
Tirso Ventura Faci
Unidad de Lesionados Medulares - Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Joan Vidal
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Antoni Vilà
Dept. Pedagogía, Universitat de Girona
Isabel Villarreal Unidad de Lesionados Medulares - Hospital Miguel Servet. Zaragoza.
Marta Villarreal Sº Radiodiagnóstico - Hospital de Viladecans. Barcelona
Mercè Yuguero
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
10
Informes, Estudios e Investigación
Índice
Prólogo
13
Resumen
17
Summary
20
Parte I
23
1. Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador.
25
2. Laboratorio de medidas potenciadoras de la autonomía, satisfacción personal y calidad de vida de las personas con lesión medular o daño cerebral adquirido.
35
3. Investigación de resultados en salud para la evaluación de tecnologías
aplicadas al proceso rehabilitador
41
4. Modelos de regresión en neurorrehabilitación. 49
5. Posibilidades de aplicación de los estudios de supervivencia en el seguimiento longitudinal de pacientes con discapacidad adquirida de origen neurológico.
53
6. Posibilidades de aplicación de minería de datos para el descubrimiento de conocimiento a partir de la práctica clínica
57
7. Posibilidades de aplicación de la clasificación internacional de
funcionalidad, discapacidad y salud, de la OMS en lesión medular y en daño cerebral.
63
8. Escalas de calidad de vida en relación con la salud. Aplicación a la lesión medular.
67
Parte II
71
9. Estrategias de evaluación de procedimientos aplicados a la neurorrehabilitación de la vejiga neurógena.
73
10.Programa de estimuladores de raíces sacras anteriores en el tratamiento de la vejiga neurógena, el intestino neuropático y la disfunción eréctil en la lesión medular.
79
11.Tratamiento de la espasticidad mediante infusión intratecal de baclofeno.
85
12.Toxina botulínica en el tratamiento de la espasticidad: medidas de evaluación del resultado.
89
13. Estudio de las fracturas vertebrales con lesión medular: historia natural y comparación tratamiento conservador vs. quirúrgico.
93
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
11
14.Sistemas electromecánicos en la rehabilitación de la marcha en pacientes con lesión medular.
99
15.Las neuroprótesis, una herramienta para mejorar la funcionalidad.
103
16.Eficacia y eficiencia de las tecnologías aplicadas en
la rehabilitación neuropsicológica.
109
17. Estudio de la eficacia y eficiencia de la terapia neurofarmacológica en la rehabilitación de las funciones cognitivas secundarias al TCE.
113
18.Evaluación de la distribución de presiones de apoyo en la interfase usuario-cojín.
117
Parte III
121
19.Evaluación mediante exploración video-fluoroscópica en el diagnóstico y orientación tratamiento de la disfagia neurógena.
123
20.Manometría anorrectal en el diagnóstico y orientación terapéutica del intestino neuropático.
129
21.Aplicaciones de los estudios neurofisiológicos a
la neurorrehabilitación.
135
22.Análisis de señales EMG de superficie mediante matrices lineales de electrodos. 145
23.Análisis cinemático de la marcha para la detección de indicadores de respuesta clínica en un proceso de entrenamiento
intensivo en personas con gran discapacidad física de origen neurológico. 151
24.Herramientas de evaluación del resultado del proceso de enfermería.
157
25.Utilidad de la neuroimagen estructural para la valoración de alteraciones neuropsicológicas en pacientes con daño cerebral.
161
26.Trastornos de atención en los traumatismos craneoencefálicos y su evaluación mediante tests específicos.
167
27.Potencial contribución de la neuroimagen funcional al estudio de eficacia de la intervención neuropsicológica.
171
28.Dolor después de una lesión medular.
175
29.Diagnóstico precoz de depresión en pacientes lesionados medulares: modos de afrontamiento y red de apoyo social.
181
12
Informes, Estudios e Investigación
Prólogo
El documento que presentamos a continuación es el resultado del trabajo
realizado, en el marco del convenio suscrito con la “Agència d’Avaluació de
Tecnologies i Recerca Mèdiques” de Cataluña y, a través de ella, con el Instituto de Salud Carlos III, para el desarrollo de herramientas para evaluar el
resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador.
El análisis de resultados es un elemento clave en la innovación de procedimientos terapéuticos. La introducción de nuevas técnicas y tecnologías en
el proceso rehabilitador ha supuesto una mejora en la calidad de vida de
las personas con discapacidad. Sin embargo, en la mayor parte de casos, no
existen datos ni estudios contrastados que avalen su eficacia y eficiencia. En
esta situación es difícil llevar a cabo una aplicación racional y equitativa de
estos avances.
En esta obra destacamos dos aspectos significativamente novedosos:
- La valoración de la eficacia y eficiencia de las tecnologías aplicadas en
el tratamiento rehabilitador de personas con una discapacidad de origen neurológico en función de su repercusión sobre la funcionalidad
y sobre la calidad de vida.
- La propuesta de utilización de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) propuesta por
la Organización Mundial de la Salud, para permitir la realización de
estudios longitudinales prospectivos sobre el efecto de las intervenciones en la capacidad funcional y calidad de vida de la población, a
partir de las herramientas establecidas y validadas preferentemente
para el estudio de casos individuales, comparados frente a valores de
normalidad.
Hemos estructurado la obra en tres partes. En la primera parte se ilustran las
dificultades metodológicas, se establecen los criterios de funcionalidad, calidad de vida y satisfacción personal como objetivos últimos de las tecnologías
aplicadas al proceso rehabilitador, y se discute la posibilidad de utilizar la
Investigación de Resultados en Salud para el estudio de los datos que se derivan del proceso asistencial y el tratamiento de la información que contienen. Además, se estudia la posibilidad de aplicar los estudios de correlación,
los estudios de supervivencia y la minería de datos en el descubrimiento de
conocimiento a partir de la información derivada del proceso asistencial.
También hemos analizado la utilidad de la CIF, a partir de la traducción
a sus códigos de cada una de las dimensiones analizadas en las diferentes
escalas, como estructura de base para el diseño de estudios longitudinales,
observacionales, sobre cohortes de pacientes identificadas a partir de su nivel de afectación y su respuesta a los procedimientos estudiados, susceptible
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
13
de ser utilizada en estudios multicéntricos. Por último, en esta primera parte,
hemos incluido, también, un capítulo sobre la calidad de vida en relación a la
salud, que complementa los postulados expresados en el segundo capítulo.
En la segunda parte se ha recogido un conjunto de ejemplos de medidas
y soluciones metodológicas empleadas para medir la eficacia y, en algunos
casos, la eficiencia, de distintas tecnologías (y técnicas) aplicadas en programas de neurorrehabilitación. Junto a las soluciones aportadas, se ha buscado
resaltar también las dificultades existentes, las superadas y las que todavía
constituyen limitaciones a la obtención de conocimiento. Partimos de la base
de que no existen métodos perfectos, sino aproximaciones metodológicas
más adecuadas para cada conjunto de problemas. Se analiza el impacto de
la estimulación de raíces sacras anteriores en el control de esfínteres y en el
tratamiento de las complicaciones de la vejiga neurógena como conjunto, se
detalla las peculiaridades de esta última y la metodología más adecuada para
abordar su estudio, la problemática de la espasticidad, las técnicas y procedimientos más novedosos, como el implante de bombas de blaclofeno intratecal o la infiltración con toxina botulínica y las recomendaciones para valorar
su eficacia, se muestra la posibilidad de comparar distintos procedimientos
quirúrgicos cuya efectividad y eficiencia ha sido estudiada pero requiere un
abordaje específico en el contexto de la lesión medular, la posibilidad de
estudiar distintos sistemas aplicados a la rehabilitación de la marcha, la evaluación de tecnologías aplicadas a la prevención de úlceras por presión, y
una revisión exhaustiva de los datos sobre los distintos niveles de evidencia
sobre los que se sustentan las intervenciones neurofarmacológicas.
La tercera parte ha sido dedicada a ilustrar ejemplos de tecnologías aplicadas para aportar información objetiva que facilite la aplicación más eficaz y
eficiente de medidas como, por ejemplo, la videofluoroscopia, la manometría anorectal, las técnicas de neuroimagen, las técnicas de neurofisiología
(convencionales y avanzadas), el análisis cinemático, así como el estudio de
factores que pueden actuar de fuente de confusión en los resultados observados, como la depresión o el manejo sistemático del dolor en neurorrehabilitación.
El trabajo que encontrarán es el resultado de la experiencia de muchas personas. Además del trabajo de los autores y de los expertos que han participado en los paneles, queremos destacar que la información que aquí se
refleja es el resultado del trabajo interdisciplinar, riguroso y sistemático, de
terapeutas ocupacionales, enfermeros, fisioterapeutas, psicólogos, neuropsicólogos, trabajadores sociales y médicos de distintas especialidades, con el
objetivo principal de promover, impulsar y conseguir la rehabilitación integral de las personas afectadas por una lesión medular, daño cerebral u otra
gran discapacidad física de origen neurológico para lograr una reinserción
social satisfactoria.
14
Informes, Estudios e Investigación
El resultado de este trabajo, es un documento inevitablemente extenso, por
lo que para facilitar su aprovechamiento, se ha recogido todo el material
elaborado en formato electrónico y aquí presentamos una síntesis de cada
uno de los capítulos, con el planteamiento general, los resultados mas significativos y las conclusiones, esperando que sirvan al lector para identificar
aquel material, de la versión electrónica, que se corresponde más con su
problemática de trabajo.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
15
Resumen
Desarrollo de herramientas para evaluar
el resultado de las tecnologías aplicadas al
proceso rehabilitador
El documento que presentamos es el resultado del trabajo realizado, en el
marco del convenio suscrito con la “Agència d’Avaluació de Tecnologies i
Recerca Mèdica” de Cataluña y, a través de ella, con el Instituto de Salud
Carlos III, para el desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de
las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador.
El análisis de resultados es un elemento clave en la innovación de procedimientos terapéuticos. La introducción de nuevas técnicas y tecnologías
en el proceso rehabilitador ha supuesto una mejora en la calidad de vida de
las personas con discapacidad. Sin embargo, en la mayor parte de casos, no
existen datos ni estudios contrastados que avalen su eficacia y eficiencia. En
esta situación es difícil llevar a cabo una aplicación racional y equitativa de
estos avances.
En esta obra destacamos dos aspectos significativamente novedosos:
- La valoración de la eficacia y eficiencia de las tecnologías aplicadas en
el tratamiento rehabilitador de personas con una discapacidad de origen neurológico en función de su repercusión sobre la funcionalidad
y sobre la calidad de vida.
- La propuesta de utilización de la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) propuesta por
la Organización Mundial de la Salud, para permitir la realización de
estudios longitudinales prospectivos sobre el efecto de las intervenciones en la capacidad funcional y calidad de vida de la población, a
partir de las herramientas establecidas y validadas preferentemente
para el estudio de casos individuales, comparados frente a valores de
normalidad.
Hemos estructurado el libro en tres partes. En la primera parte se ilustran
las dificultades metodológicas, se establecen los criterios de funcionalidad,
calidad de vida y satisfacción personal como objetivos últimos de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador, y se discute la posibilidad de
utilizar la Investigación de Resultados en Salud para el estudio de los datos
que se derivan del proceso asistencial y el tratamiento de la información
que contienen. Además se estudia la posibilidad de aplicar los estudios de
correlación, los estudios de supervivencia y la minería de datos en el descu-
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
17
brimiento de conocimiento a partir de la información derivada del proceso
asistencial. También hemos analizado la utilidad de la CIF, a partir de la
traducción a sus códigos de cada una de las dimensiones analizadas en las
diferentes escalas, como estructura de base para el diseño de estudios longitudinales, observacionales, sobre cohortes de pacientes identificadas a partir
de su nivel de afectación y su respuesta al los procedimientos estudiados,
susceptible de ser utilizada en estudios multicéntricos. Por último, en esta
primera parte, hemos incluido, también, un capítulo sobre la calidad de vida
en relación a la salud, que complementa los postulados expresados en el
segundo capítulo.
En la segunda parte se ha recogido un conjunto de ejemplos de medidas
y soluciones metodológicas empleadas para medir la eficacia y, en algunos
casos, la eficiencia, de distintas tecnologías (y técnicas) aplicadas en programas de neurorrehabilitación. Junto a las soluciones aportadas, se ha buscado
resaltar también las dificultades existentes, las superadas y las que todavía
constituyen limitaciones a la obtención de conocimiento. Partimos de la
base de que no existen métodos perfectos, sino aproximaciones metodológicas más adecuadas para cada conjunto de problemas. Se analiza el impacto
de la estimulación de raíces sacras anteriores en el control de esfínteres y en
el tratamiento de las complicaciones de la vejiga neurógena como conjunto,
se detalla las peculiaridades de ésta última y la metodología más adecuada
para abordar su estudio, la problemática de la espasticidad, las técnicas y
procedimientos más novedosos, como el implante de bombas de blaclofeno
intratecal o la infiltración con toxina botulínica y las recomendaciones para
valorar su eficacia, se muestra la posibilidad de comparar distintos procedimientos quirúrgicos cuya eficacia y eficiencia ha sido estudiada pero requiere un abordaje específico en el contexto de la lesión medular, la posibilidad
de estudiar distintos sistemas aplicados a la rehabilitación de la marcha, la
evaluación de tecnologías aplicadas a la prevención de úlceras por presión, y
una revisión exhaustiva de los datos sobre los distintos niveles de evidencia
sobre los que se sustentan las intervenciones neurofarmacológicas.
La tercera parte ha sido dedicada a ilustrar ejemplos de tecnologías aplicadas para aportar información objetiva que facilite la aplicación más eficaz y
eficiente de medidas como, por ejemplo, la videofluoroscopia, la manometría anorectal, las técnicas de neuroimagen, las técnicas de neurofisiología,
convencionales y avanzadas, el análisis cinemático, así como el estudio de
factores que pueden actuar de fuente de confusión en los resultados observados, como la depresión o el manejo sistemático del dolor en neurorrehabilitación.
El trabajo que encontrarán es el resultado de la experiencia de muchas personas. Además del trabajo de los autores y de los expertos que han participado en los paneles, queremos destacar que la información que aquí se refleja
18
Informes, Estudios e Investigación
es el resultado del trabajo interdisciplinar, riguroso y sistemático, de terapeutas ocupacionales, fisioterapeutas, psicólogos, neuropsicólogos, trabajadores sociales y médicos de distintas especialidades, con el objetivo principal
de promover, impulsar y conseguir la rehabilitación integral de las personas
afectadas por una lesión medular, daño cerebral u otra gran discapacidad
física de origen neurológico para lograr una reinserción social satisfactoria.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
19
Summary
Development of tools to assess the results
of technologies applied to the rehabilitation
process
This document is the result of the work performed within the framework of
the agreement signed with the “Catalan Agency of Healthcare Technologies
Assessment” of Catalunya, and through this agency, with the Carlos III
Health Institute, for the development of tools used to assess the results of
technologies applied to the rehabilitation process.
Outcome analysis is a key element in the innovation of therapeutic
procedures. The introduction of new techniques and technologies in the
rehabilitation process has translated into improved quality of life of disabled
people. However, in most cases, there are no contrasted data or studies that
demonstrate its efficacy and efficiency. In this situation it is difficult to develop
a rational and equitative application of this progress.
Two significantly new aspects are highlighted in this project:
- Assessment of efficacy and efficiency of technologies applied in the
rehabilitation treatment of people with disability of a neurological
origin based on their impact on functionality and quality of life.
- The proposal to use the International Classification of Functioning,
Disability and Health (ICF), developed by the World Health
Organization, to conduct prospective longitudinal studies on the
effect of interventions on functional capacity and quality of life of the
population, using standard tools that have been preferably validated
for the study of individual cases, as compared against normal values.
We have structured the book in three parts. The first part describes
methodological difficulties, establishes functionality, quality of life and
personal satisfaction criteria as the ultimate objectives of technologies applied
to the rehabilitation process, and discusses the possibility of using Research
on Health Outcomes for the study of data derived from the healthcare process
and processing of the information it contains. Additionally, the possibility
of applying correlation studies, survival studies and data mining in the
discovery of knowledge from the information derived from the healthcare
process has also been considered. We have also analysed the use of ICF by
translating into its codes each of the analysed dimensions in the different
scales, as a base structure for the design of longitudinal, observational on
patient cohorts identified according to their level of disability and response
20
Informes, Estudios e Investigación
to the studied procedures with a view for use in multicentric studies. Finally,
this last section also includes a chapter on health related quality of life,
complementing the postulates described in the second chapter.
The second part includes a series of examples on methodological measures
and solutions employed to measure efficacy, and, in some cases, efficiency,
of different technologies (and techniques) applied in neurorehabilitation
programs. Along with the solutions provided, we have also sought to
highlight existing difficulties, difficulties we have overcome, and difficulties
that still represent limitations in the acquisition of knowledge. Our approach
is based on the understanding that there are no perfect methods, only more
adequate methodological approaches for each set of problems. The impact of
stimulating sacral anterior roots on sphincter control and on the treatment
of neurogenic bladder complications is analysed as a whole, describing the
peculiarities of the latter and the most appropriate methodological approach
for its study. Spasticity, the latest techniques and procedures employed in
this disorder, such as intrathecal baclofen pump implantation or botulinum
toxin infiltrations and the recommendations to assess their efficacy are
also discussed. Another issue also addressed in the second paper includes
the possibility of comparing different surgical procedures, the efficacy and
efficiency of which been studied but which requires a specific approach within
the context of the spinal cord. Finally, the possibility of studying different
systems applied to gait rehabilitation, the assessment of technologies applied
to the prevention of pressure ulcers, and an exhaustive review of data on the
different levels of evidence on which neuropharmacological interventions
are based are also overviewed.
The third part focuses on examples of applied technologies to provide
objective information that facilitates a more effective and efficient application
of measures such as videofluoroscopy, anorectal manometry, neuroimaging
techniques, neurophysiology techniques, both conventional and advanced,
kinematic analysis, as well as the study of factors that can act as confusion
sources in observed results, such as depression or systematic pain management
in neurorehabilitation.
The work presented is the result of the wealth of experience of many
professionals. Aside from the work performed by the authors and experts
who have participated in the different panels, we would like to emphasise
that the information here presented is the result of the interdisciplinary,
rigorous and systematic work carried out by occupational therapists, physical
therapists, psychologists, neuropsychologists, social workers and doctors from
different specialties, whose main objective has been to promote, boost and
achieve integral rehabilitation of people affected by a spinal cord injury,
brain damage or any other serious physical disability of neurological origin
in order to obtain successful social reinsertion.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
21
Desarrollo de
herramientas para
evaluar el resultado
de las tecnologías
aplicadas al proceso
rehabilitador
Estudio a partir de dos modelos
concretos: Lesión Medular
y Daño Cerebral Adquirido
PARTE I
Capítulo 1. Desarrollo de
herramientas para evaluar
el resultado de tecnologías
aplicadas al proceso
rehabilitador
Josep M. Tormos1, Joan Vidal1, Montserrat Bernabeu1
1
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Introducción
La lesión medular y el daño cerebral adquirido (ya sea de naturaleza vascular o traumática) son dos de las causas más importantes de discapacidad de
origen neurológico. Además de tener una incidencia alta, afectan a un segmento muy joven de la población. Afortunadamente, los centros monográficos y los equipos multidisciplinares de asistencia han permitido prolongar la
expectativa de vida de estos pacientes. La coincidencia de estos tres factores
condiciona una prevalencia muy elevada. Cuando se calcula el costo de la
discapacidad ajustado para la expectativa de vida de la población, la lesión
medular y el daño cerebral adquirido de origen traumático se localizan entre
las 5 etiologías con mayor repercusión.
El desarrollo de una nueva legislación en materia de atención va a hacer necesaria la puesta en marcha de programas de intervención para cubrir
las necesidades existentes. El momento actual es crítico para promover la
participación, lo más amplia posible, de todos los agentes implicados en el
proceso rehabilitador, para que la asignación de recursos se realice de manera óptima, siguiendo criterios de urgencia, eficiencia y eficacia.
Para poder valorar la eficiencia y eficacia de los procesos es necesario
establecer estándares de proceso y herramientas consensuadas, para la valoración de resultados
Los objetivos planteados en esta propuesta son:
1. Desarrollar herramientas para valorar la afectación y la evolución,
de manera unificada y consensuada, a nivel clínico, funcional, cognitivo, psicológico y social.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
25
2. Determinar los conceptos de Calidad de Vida, Inclusión – Integración y de Satisfacción personal, en las personas con una gran discapacidad de origen neurológico.
3. Proponer un programa de seguimiento y observación de la eficacia
y eficiencia de las medidas sanitarias y sociales, en relación a la calidad de vida, integración e inclusión, y satisfacción personal de los
ciudadanos que sufren una gran discapacidad adquirida, de origen
neurológico.
Antecedentes y estado actual del problema
La lesión medular (LM) y el daño cerebral adquirido, fundamentalmente
los traumatismos craneoencefálicos (TCE), son dos de las causas más importantes de discapacidad de origen neurológico. La magnitud del problema
y su repercusión sobre los sistemas sanitario y social y sobre la sociedad en
general, son dos de los aspectos críticos a considerar cuando valoramos la
necesidad y la oportunidad de abordar un proyecto como el propuesto.
La primera aproximación al problema, y la más directa, nos viene dada
por un análisis de la incidencia de las principales causas de discapacidad de
origen neurológico. La incidencia de lesión medular traumática en España
se estima en 2 casos por cada 100.000 habitantes y año (aproximadamente
850 personas al año). A estas hemos de añadir las lesiones medulares de
origen médico, que representan aproximadamente un 25% de las de origen
traumático, sumando un total de unos 1.000 nuevos casos al año por estas
dos etiologías. La prevalencia se estima en unas 500 personas con lesión medular por millón de habitantes.
En España se producen unos 1.000 nuevos casos de lesión medular al
año. Unas 30.000 personas son portadoras de una gran discapacidad física
como consecuencia de esta lesión.
El Traumatismo Craneoencefálico (TCE) es una de las patologías con
mayor incidencia sobre la población, se estima alrededor 200 casos por cada
100.000 habitantes y año, afortunadamente la inmensa mayoría sin consecuencias graves. La incidencia de TCE con resultado de discapacidad severa
es de 2/100.000 hab./año. (En España unos 850 nuevos casos cada año). La
incidencia de TCE con resultado de discapacidad moderada es de 4/100.000
hab./año (Unos 1.700 nuevos casos cada año). En conjunto, unas 2.500 personas cada año; a las que debemos sumar las que presentan secuelas leves
y que pueden ser tratadas en los servicios de rehabilitación convencionales
del Sistema Nacional de Salud (dotados con neuropsicología y logopedia) o
centros ambulatorios especializados en la atención al daño cerebral de baja
complejidad.
26
Informes, Estudios e Investigación
En España, cada año, unas 2.500 personas sufren un TCE grave, de las
que aproximadamente 850 personas presentarán una discapacidad severa y
unas 1.700 una discapacidad moderada.
Una de los principales agravantes, tanto en la lesión medular como en
el TCE, es su ensañamiento sobre la población joven y su mayor origen en
los accidentes de tráfico.
El 54% de las LM traumáticas afectan a jóvenes entre 16 y 30 años.
El 58% de los TCE en jóvenes (<25 a.) son por accidente de tráfico.
Para una mejor valoración del impacto social, tanto de la lesión medular
como del daño cerebral sobrevenido, resulta ilustrativo el informe publicado
por la Organización Mundial de la Salud alrededor de la repercusión global
de las enfermedades, con un valor prospectivo que hace referencia al año
2020 (1). Según este informe, se prevé que en las sociedades avanzadas los accidentes cerebro vasculares sean la 2ª causa de muerte y los accidentes de tráfico (incluyendo el daño cerebral, la lesión medular y los politraumatismos)
la 9ª. Si valoramos la repercusión de la discapacidad ajustada para la esperanza de vida de la población (DALY), la importancia de la rehabilitación de
estas personas se vuelve todavía más acusada, en tanto en cuanto el problema
afecta a un segmento muy joven de población, con una gran dependencia de
la familia que, por otro lado, ve considerablemente disminuida su capacidad
productiva. De acuerdo con este parámetro, los AVC ocuparán el segundo lugar en importancia en el año 2020 y los accidentes de circulación (causa más
frecuente de lesión medular de origen traumático y traumatismos craneoencefálicos) el quinto, por encima de problemas de la magnitud del alcoholismo,
la osteoartritis, la demencia o la enfermedad pulmonar obstructiva.
Afortunadamente, los centros monográficos y los equipos multidisciplinares de asistencia han permitido prolongar la expectativa de vida de estos pacientes. Sin embargo, la coincidencia de estos tres factores condiciona
una prevalencia muy elevada, y un problema considerable en cuanto a la
dedicación de recursos.
La introducción de nuevas tecnologías ha supuesto avances muy importantes en el pronóstico y calidad de vida de los pacientes con discapacidad. La introducción de nuevas opciones terapéuticas también ha aumentado considerablemente las expectativas. Sin embargo ambos fenómenos han
encarecido considerablemente el proceso poniendo en peligro su sostenibilidad y su capacidad de desarrollo y, sobre todo, su universalización y accesibilidad en condiciones de equidad (1-16).
Para poder valorar la eficiencia y eficacia de las tecnologías aplicadas al
proceso rehabilitador es necesario establecer estándares de proceso y herramientas consensuadas para la valoración de resultados (17-19).
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
27
La repercusión económica de la discapacidad resulta difícil de valorar.
Algunas propuestas contemplan la necesidad de ajustar la repercusión a la
esperanza de vida y los años de vida laboral perdidos, como consecuencia
de una muerte o discapacidad prematura (DALY). Además, será necesario
evaluar la repercusión en función de la disminución de dificultades sobre
su inclusión social, satisfacción personal y calidad de vida. En este sentido,
la repercusión sobre la calidad de vida ajustada para la esperanza de vida
(QALY), permite calcular la ganancia experimentada por un individuo tras
una intervención terapéutica. Este valor supone que el valor de la mejora
de un individuo puede ser calculado como un producto de la ganancia en
calidad de vida y la vida media esperada para cada individuo (20).
Una revisión reciente sobre la valoración de los estados de salud (21)
revela dos aspectos que inciden de manera notable. Según este estudio, los
factores que más influían sobre la valoración de los estados de salud eran:
la duración de dicho estado y el estado de salud alcanzado después de una
intervención terapéutica. Esto resalta la importancia, por una parte, de la
edad de la población afectada y la esperanza de vida tras la lesión y, por
otra, la importancia de la rehabilitación, para maximizar el nivel de funcionalidad alcanzado en su recuperación. Este estudio mostraba que, a pesar de
existir una gran variabilidad interindividual, las conclusiones tienden a una
mayor solidez cuando se consideran los valores obtenidos del estudio de
la población, lo que refuerza la utilización en la valoración de los aspectos
económicos, de aquellos que utilizan valores promedio (media o mediana).
Esto indica la necesidad de poner en marcha estudios poblacionales que
permitan valorar el impacto de las intervenciones y las tecnologías aplicadas
no únicamente en el individuo si no en la colectividad de personas sometidas
a dichos procesos.
Planteamiento metodológico
Una de las principales motivaciones que han suscitado este trabajo es la
escasez de estudios que permitan llevar a cabo una práctica clínica en rehabilitación basada en estudios con evidencia científica tipo I. Esto es debido
fundamentalmente a dos factores: 1) desconocimiento del curso natural de
la enfermedad y 2) desconocimiento de los factores que inciden sobre el
mismo.
Ante esta situación se hace particularmente necesario desarrollar herramientas metodológicas que permitan salvar esta dificultad metodológica
intrínseca de la disciplina para llevar a cabo estudios de eficacia y eficiencia,
así como la puesta en marcha de estudios observacionales que aporten información sobre el curso natural de la enfermedad y sobre los factores que
inciden en la misma.
28
Informes, Estudios e Investigación
Por otra parte, la coyuntura actual, con la puesta en marcha inminente
del desarrollo de la Ley de Promoción de la Autonomía Personal y la Atención a Personas en Situación de Dependencia (PAPAPD), hace particularmente necesario desarrollar herramientas que permitan evaluar la eficacia
y eficiencia de las intervenciones, para promover una mejor asignación de
recursos.
Nuestras acciones se han centrado en desarrollar propuestas de evaluación del déficit funcional de cada paciente, antes y después del proceso
rehabilitador, en general, y antes y después de la administración de técnicas
o aplicación de tecnologías, cuya eficacia queremos evaluar de manera específica, mediante tests de función consensuados a nivel internacional. Gran
parte de las reuniones de expertos celebradas con motivo de este trabajo,
se han centrado en la discusión sobre las escalas más adecuadas para cada
función a valorar.
En general, encontramos escalas ampliamente aceptadas y utilizadas,
diseñadas buscando una sensibilidad y especificidad altas y, en la mayoría de
los casos, la mayor resistencia al efecto retest (contaminación de la medida
obtenida por un aprendizaje de las respuestas correctas por parte del examinado). Sin embargo, cada prueba de las utilizadas mide distintas dimensiones,
con escalas de valoración distintas, presentando además cierto solapamiento
entre las dimensiones valoradas. Esto no supone un inconveniente en la valoración de individuos aislados, donde el valor de la puntuación global de
cada una de las escalas y su evolución en el tiempo es un reflejo fiel de la
evolución funcional de esta persona. Sin embargo, en estudios poblacionales,
la puntuación global de la escala de dos personas podría resultar semejante,
aún teniendo un patrón de afectación distinto, en función de las dimensiones
en las que presenten mayor o menor afectación, por lo que el valor final no
sería un buen indicador para agrupar los pacientes según el grado o tipo de
afectación dentro de una población estudiada.
A modo de propuesta, para solucionar esta dificultad, hemos iniciado
el planteamiento de correlaciones entre las puntuaciones de cada una de las
pruebas y el nivel de función o alteración de la misma, que se recoge en la
clasificación internacional de función y discapacidad de la OMS (CIF). Esta
clasificación diferencia cinco niveles de afectación: no afectación, leve, moderada, severa y muy severa. La traducción del estado de afectación de cada
una de las funciones estudiadas por diferentes pruebas multidimensionales,
con diferentes escalas de valoración, a un sistema que permite recoger el estado de todas las funciones con una misma escala discreta, de cinco niveles,
facilitará el estudio de la población de pacientes afectados.
Existe una propuesta de desarrollo de la Ley de PAPAPD en relación
a los grados de afectación en la CIF. En virtud de esta relación, sería posible,
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
29
por tanto, calcular la diferencia entre nivel de prestación necesaria para cada
persona con discapacidad antes y después de realizar cada intervención, pudiendo calcular el ahorro inmediato que supone al paciente, a su familia
y a la sociedad. En este sentido, la existencia de un cambio en el nivel de
dependencia de la persona, se considera un marcador de eficacia, y la relación entre el ahorro producido y el coste de la intervención o del proceso, se
considera un indicador de eficiencia de cada uno de ellos.
Además, en tanto en cuanto la situación de dependencia y la repercusión económica se prolonga a lo largo de la vida de la persona con discapacidad, cualquier mejoría de la misma, genera un beneficio en forma de ahorro
de recursos que también se prolonga en el tiempo. En este sentido, el cálculo del nivel de discapacidad ajustado a la esperanza de vida de la persona
(DALY) nos permitirá estudiar la eficiencia de las intervenciones desde una
perspectiva más adecuada y realista.
Por otra parte, el objetivo final de cualquier proceso rehabilitador y
de todas las tecnologías aplicadas al mismo es mejorar la calidad de vida de
las personas, su nivel de inclusión social y su satisfacción personal. En este
sentido, nuestras acciones se han orientado a determinar parámetros objetivos y la elaboración de un conjunto de datos mínimos, que del mismo modo
que sucede con las escalas de valoración de función, nos permitan analizar
la repercusión de la discapacidad sobre la dimensión psicológica y social de
la persona.
La valoración de la situación personal en relación al nivel de calidad
vida, inclusión social y satisfacción personal, nos permitirá calcular la repercusión y la eficiencia de las intervenciones de una manera más ecológica. El
cálculo de la ganancia en calidad de vida (QALY) en relación a la esperanza
de vida de la persona nos permite, además, una ponderación más adecuada
de dicha repercusión.
El objetivo final de nuestra propuesta es relacionar la repercusión de
la funcionalidad o autonomía (su pérdida y su restitución) en relación a la
calidad de vida, inclusión social y satisfacción personal de las personas con
discapacidad.
En un sentido cronológico, la instauración de una discapacidad altera
la capacidad funcional de la persona, repercutiendo de manera directa en su
calidad de vida, su capacidad para la participación social y le dificulta en el
desarrollo de una vida plena y satisfactoria. Además, en función del nivel de
discapacidad que se instaura, se genera una repercusión económica sobre la
familiar.
El estudio de estas correlaciones y su correspondencia con la CIF supone una herramienta de gran valor para determinar la eficacia y la eficiencia de las intervenciones.
30
Informes, Estudios e Investigación
Por todo ello, el primer paso en nuestro proyecto ha consistido en definir las situaciones que permiten establecer el grado de inclusión social, satisfacción personal y calidad de vida de las personas con discapacidad, para,
en segundo lugar, estudiar el efecto sobre ellas del nivel de discapacidad y,
en último término, la repercusión de la modificación del nivel de dificultad,
gracias a la aplicación de tecnologías y procesos asistenciales.
Oportunidad de ejecución
Este proyecto parte de la oportunidad que ofrece el Institut Guttmann como
centro de referencia en neurorrehabilitación, su particular abordaje integral
y holístico de sus pacientes, sus casi doce mil casos documentados a lo largo
de sus más de cuarenta años de historia, así como del hecho excepcional de
su elevada concentración de casos, sujetos de estudio; más de tres mil pacientes al año procedentes de toda la geografía española, de los que unos 700
anualmente son nuevos casos y que, en su mayoría, van a recibir seguimiento
de su discapacidad y las consecuencias de esta a lo largo de toda su vida.
Además de la experiencia aportada por el Institut Guttmann, como
centro, y por sus profesionales, para la realización de este trabajo, hemos
contado con la inestimable colaboración de un grupo de profesionales, en
su mayoría médicos rehabilitadores, especialistas relevantes en el ámbito de
la neurorrehabilitación de la lesión medular y del daño cerebral adquirido,
neuropsicólogos, psicólogos y fisioterapeutas, así como de un grupo de expertos en metodología científica, para estudiar qué información resulta relevante en la monitorización de cada proceso, la mejor manera de recogerla y
las herramientas más adecuadas para tratar y analizar los datos, optimizando
la generación de conocimiento a partir del proceso asistencial.
Expertos en metodología:
1. Xavier Badia IMS-Health, Barcelona
2. Neus Canal
IMS-Health, Barcelona
3. Marià Carulla
IMS-Health, Barcelona
4. Ander Chamarro Lusar
Dpt. Psicologia Bàsica-UAB
5. Alarcos Cieza
ICF Research Branch- Ludwig-Maximilian University of Munich
6. Karina Gibert Oliveres
Dpto. Estadística i Investigació Operativa-UPC
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
31
7. Guadalupe Gómez Melis
Dpto. Estadística i Investigació Operativa-UPC
8) José Antonio Langa Universidad Pablo Olavide. Sevilla
9. Núria Perulero
IMS-Health, Barcelona
10.Geoffrey M. Reed
Internacional Union of Psychological Sciences
11.Albert Tuldrá i Niño
Fundació Lluita Contra la SIDA
Expertos en neurorrehabilitación de la lesión medular:
1. María de La Barrera
ULM-Hospital Universitario Virgen del Rocío. Sevilla
2. Lluisa Curcoll
IU. Neurorehabilitació Guttmann-UAB
3. Mª Luisa Jáuregui
ULM-Hospital de Cruces. Bilbao
4. Josep Medina
IU. Neurorehabilitació Guttmann-UAB
5. Antonio Montoto
ULM-Complejo Hospitalario Juan Canalejo, A Coruña
6. Joan Vidal Samsó
ULM-IU. Neurorehabilitació Guttmann-UAB
7. Isabel Villareal
ULM-Hospital Miguel Servet Zaragoza
Expertos en neurorrehabilitación del daño cerebral
1. Montserrat Bernabeu Guitart
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
2. Esther Duarte
Hospital de l’Esperança-IMAS
3. Pedro Forastero-Fernández
Sevilla
4. Luis Gangoiti
CEADAC. Madrid
5. Carme Junqué Plaja
Universitat de Barcelona-IDIBAPS
32
Informes, Estudios e Investigación
6. Cristina López
Centro Lescer-Madrid
7. Enrique Noe
Servicio Daño Cerebral-Hospitales NISA. Valencia
8. Teresa Roig Rovira Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
El carácter multidisciplinar de los expertos, en cada una de las plataformas, junto a la participación de expertos de diferentes centros, representativos de los distintos servicios especializados en la prestación de servicios
de neurorrehabilitación, aportan un valor añadido a la propuesta. Uno de
los objetivos finales de este trabajo es dar pie a la estructuración de estudios multicéntricos, que permitan utilizar las herramientas diseñadas para
aportar conocimiento sobre el curso natural de la discapacidad adquirida de
origen neurológico, así como del impacto de las tecnologías aplicadas en su
rehabilitación.
Así pues, durante este trabajo hemos llevado a cabo una serie de medidas para optimizar la recogida de información sobre el perfil de afectación
estructural, funcional, social, de calidad de vida y satisfacción personal de
nuestros pacientes, trasladar la información a niveles de afectación reconocidos internacionalmente, propuestos por la OMS mediante la CIF, y desarrollar un sistema de descubrimiento de información desde el tratamiento de
datos, aplicada a neurorrehabilitación, para facilitar el tratamiento de la información y la generación de conocimiento, mediante la aplicación estudios
de correlación, estudios de supervivencia y minería de datos.
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34
Informes, Estudios e Investigación
Capítulo 2. Laboratorio de
medidas potenciadoras de la
autonomía, satisfacción personal
y calidad de vida de las personas
con lesión medular o daño
cerebral adquirido
Lluïsa Curcoll1, Joan Sauri1, Mercè Camprubí1, Mercè Yuguero1, Antoni Vilà2
1
2
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann
Dept. Pedagogia. Universitat de Girona
Introducción
El tratamiento y la rehabilitación integral de los enfermos con daño cerebral
adquirido o con una lesión medular, es un procedimiento complejo, de elevado coste, personal, familiar y social que necesita la participación de equipos interdisciplinarios altamente especializados. Su objetivo es garantizar
una atención integral, continuada y al nivel adecuado de calidad y seguridad
para que el sujeto afectado por una grave discapacidad sobrevenida y sus
familias puedan vivir satisfactoriamente en su propio entorno.
Por todo ello, la aplicación de nuevas tecnologías y programas, tanto aquellos destinados a potenciar la autonomía funcional de las personas,
como los destinados a compensar los déficits, a mejorar el bienestar y a potenciar la participación social, deben poder ser evaluados en relación a este
objetivo global.
En este capítulo hemos resumido las acciones llevadas a cabo, en colaboración con el Ministerio de Trabajo y Asuntos Sociales, a través de la
Secretaría de Estado de Servicios Sociales, Familias y Discapacidad, para
desarrollar un entorno de trabajo que permita analizar el impacto de las
intervenciones realizadas sobre personas con discapacidad, para mejorar su
autonomía, el nivel de satisfacción personal y de calidad de vida. El objetivo
último es desarrollar una plataforma metodológica que permita estudiar las
relaciones entre las intervenciones, y las distintas variables biológicas, psicológicas y sociales que condicionan la evolución.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
35
El trabajo que mostramos se ha realizado a partir de la información
recogida en dos procesos asistenciales concretos. El tratamiento rehabilitador integral, que es el proceso clínico complejo dirigido a restituir, minimizar y/o compensar las alteraciones funcionales aparecidas en la persona
afectada por una discapacidad como consecuencia de una lesión del sistema
nervioso. La valoración integral periódica que es el estudio al que la persona
con una lesión medular, daño cerebral adquirido severo u otra gran discapacidad de origen neurológico debe someterse periódicamente para poder
detectar precozmente cualquier patología que, por las características de la
lesión neurológica de base, pudiera pasar asintomática o inadvertida hasta
las fases más avanzadas.
El interés de este trabajo debe valorarse teniendo en cuenta las características que configuran su marco:
1. Fundamentado en el modelo bio-psico-social y en el paradigma
conceptual de calidad de vida, derechos y vida independiente en el
ámbito de la discapacidad.
2. Importancia, cada vez más reconocida, de la valoración subjetiva de
los pacientes en el análisis de los resultados de las intervenciones en
la salud.
3. Interés emergente de las administraciones públicas y de los colectivos de personas con discapacidad en la producción de un conocimiento riguroso que ayude en unos casos a establecer estrategias y
programas de intervención y en otros al establecimiento de políticas públicas que, en definitiva, reviertan en la mejora de la calidad
de vida y la igualdad de oportunidades de las personas con discapacidad y/o diversidad funcional.
Objetivos del laboratorio de medidas potenciadoras
de autonomía y calidad de vida
El objetivo final del “Laboratorio” es desarrollar en nuestro país un estudio prospectivo de cohortes, similar a los ya existentes en otros países de
nuestro entorno socioeconómico, que permita identificar los factores que a
corto, medio y largo plazo se relacionan con situaciones de vulnerabilidad o
protección de las personas con lesión medular o daño cerebral adquirido, en
relación a su autonomía, inclusión social, satisfacción personal y calidad de
vida, en tanto que objetivos últimos del proceso rehabilitador y de las políticas públicas de integración y protección social. El conocimiento de estos
factores y su cuantificación permitirá valorar el verdadero impacto de las
tecnologías aplicadas a la rehabilitación integral de estos pacientes.
36
Informes, Estudios e Investigación
Dentro de este marco general, en una primera fase del proyecto, se
plantearon los siguientes objetivos:
1. Proponer un conjunto de datos mínimos que, siguiendo los criterios de sencillez, utilidad y manejabilidad, permitan la evaluación
sistemática y relevante de los resultados del tratamiento de rehabilitación en su vertiente psicosocial, así como los estudios de seguimiento a corto, medio y largo plazo que puedan dar lugar a estudios
multicéntricos o a estudios comparativos posteriores.
2. La descripción y análisis de los datos recogidos durante el tratamiento de rehabilitación de los pacientes atendidos en el Instituto
de Neurorrehabilitación Guttmann durante el año 2006, que pueden
dar lugar a una clasificación inicial de los pacientes al alta hospitalaria según su vulnerabilidad o protección psicosocial en relación a la
autonomía, calidad de vida, satisfacción personal e inclusión social.
3. La descripción y análisis de los datos recogidos durante la valoración integral que periódicamente se realiza a la población atendida
en el Instituto de Neurorrehabilitación Guttmann, valorando los
resultados a los dos y a los cinco años de inicio de la lesión, según su
autonomía, calidad de vida, satisfacción personal e inclusión social.
4. La valoración de la utilidad y pertinencia de las escalas e instrumentos de medida utilizados, como indicadores del constructo Calidad de Vida y de las dimensiones Autonomía, Satisfacción Personal
e Inclusión Social, así como su posible adecuación a la clasificación
según los códigos de la CIF1.
En la versión electrónica se recoge con detalle la metodología empleada, así
como una síntesis de las consideraciones de las reuniones de expertos
Propuesta de conjunto de datos mínimos
A partir de las reuniones de expertos se llevó a cabo una distribución de
las distintas herramientas de medida y valoración para permitir el estudio
global del constructo Calidad de Vida y de las dimensiones Autonomía, Satisfacción Personal e Inclusión Social, en una sola sesión de valoración de las
personas con discapacidad.
CIF: Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. Organización Mundial de la Salud, 2001.
1
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
37
CONJUNTO DE DATOS MÍNIMOS
AUTONOMÍA PERSONAL
LM
SCIM
DCA: TCE / ICTUS
DRS / Barthel
DCA
Valoración estado cognitivo
TCE
LCFS
CALIDAD DE VIDA
SATISFACCIÓN
PERSONAL
INCLUSIÓN
SOCIAL
WHOQOL-BREF
LM y DCA
Índice de Bienestar Psicológico
(IBP)
LM
Escala de Satisfacción Vital
(SWLS)
LM y DCA
Subescala de evaluación de Depresión
(PHQ-9)
LM
Escala de Factores Ambientales
(EFA)
LM
Encuesta Social Institut Guttmann
(ESIG)
Evaluación del Handicap
(CHART + EFA)
LM y DCA
LM
Cuestionario de Integración Social
(CIQ)
DCA
Conclusiones y discusión
Los resultados de las distintas escalas aplicadas a la población de pacientes
atendida en el Institut Guttmann entre enero y septiembre de 2006 permiten
afirmar que:
- El tratamiento de rehabilitación integral produce una mejora significativa de la autonomía funcional, estado emocional y rendimiento
cognitivo. Al mismo tiempo la orientación de los aspectos sociofamiliares permite que, al alta, la mayoría de pacientes retornen a
su domicilio y, con el apoyo de sus familias, gestionen los recursos
disponibles, se organicen y afronten las dificultades objetivas generadas por la situación de discapacidad.
- La valoración integral periódica muestra que la mayoría de variables registradas experimentan una variación no vinculada directamente con el tiempo transcurrido desde la lesión. Asimismo, a partir
de los resultados obtenidos, se observa que las variables analizadas
no varían uniformemente sino que presentan un comportamiento
independiente entre ellas. Esta variabilidad en el tiempo, indica la
idoneidad de la puesta en marcha de estudios longitudinales prospectivos que permitan analizar la incidencia de cada una de las variables y la relación entre las mismas.
- Existen aspectos sociales diferenciales entre la población con LM y
con DCA, en probable relación con una distinta distribución demo-
38
Informes, Estudios e Investigación
gráfica de las dos patologías (la población afectada por un Traumatismo Craneoencefálico suele ser una población más joven) y por
los déficits cognitivos del DCA que inciden significativamente en el
grado de participación social.
- Los resultados sugieren la existencia de factores sociales que, probablemente, actúan como factores favorables o por el contrario
aumentan la vulnerabilidad de los individuos incidiendo positiva o
negativamente en la consecución o el mantenimiento de una buena
calidad de vida, autonomía, satisfacción personal e inclusión social.
- Dichos resultados nos sitúan en disposición de poner en marcha
estudios prospectivos que permitirán estudiar la verdadera repercusión de estos factores y su interrelación.
- Los datos obtenidos permiten la estratificación de la población en
categorías, que pueden relacionarse con las clasificaciones de la CIF,
a efectos de homologación y comparación.
- La plataforma ofrece la posibilidad de trasladar la experiencia a
otras instituciones, mediante la puesta en marcha de un estudio
multicéntrico que permita el acceso a información de una muestra
de pacientes todavía más representativa. Para ello se propone un
conjunto mínimo de datos básicos diseñado a partir del modelo de
Calidad de Vida consensuado por los expertos y de las recomendaciones sobre los instrumentos de medida utilizados.
- Para optimizar el procedimiento de recogida sistemática de la información y la apropiada generación de conocimiento, se propone
el registro de un conjunto de datos mínimos básicos. Este conjunto
de datos puede ser evaluado en una sola sesión y, aunque su utilidad
se basa en la experiencia profesional contrastada, está sujeto a modificación a partir de su aplicación y del análisis sistemático de los
resultados.
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40
Informes, Estudios e Investigación
Captulo 3. Investigación
de resultados en salud para
la evaluación de tecnologías
aplicadas al proceso
rehabilitador
Marià Carulla1, Neus Canal1 y Núria Perulero1
1
IMS Health. Health Economics and Outcomes Research
Introducción
La Investigación de Resultados en Salud (IRS) constituye un intento de integrar los resultados clínicos reales que se pueden encontrar en la práctica
clínica y de las variables subjetivas y centradas en el paciente. Estas últimas
hasta el momento poco estudiadas e implementadas en la clínica habitual.
Los resultados de los estudios de IRS, ayudan a conocer mejor las enfermedades y su tratamiento clínico y deberían incorporarse en el proceso evaluativo de la efectividad de los servicios sanitarios con el objetivo de mejorar la
salud de la población (1).
La investigación de resultados en salud tiene las siguientes características:
- Analiza la efectividad de las intervenciones médicas.
- Enfatiza en beneficios del paciente.
- Se basa en práctica clínica habitual.
- Utiliza métodos de investigación establecidos.
- Realiza un enfoque individual (paciente) y/o agregado (poblacional).
La importancia creciente de la IRS se debe contextualizar en una serie
de circunstancias que se han producido en los últimos años: La aparición de
nuevas intervenciones sanitarias, el auge de la Medicina Basada en la Evidencia (MBE), el desarrollo de guías de práctica clínica habitual, el aumento del
gasto sanitario y el coste de la atención médica. Hay que añadir la importancia creciente de los criterios basados en coste-efectividad demandados por el
financiador de los servicios sanitarios y también la comprensión del fenómeno de variabilidad en la atención sanitaria recibida por los pacientes (2).
En la versión electrónica se describe con más detalle la IRS y su aplicabilidad al análisis de resultados del proceso rehabilitador.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
41
Instrumentos para la evaluación del proceso
rehabilitador integral
El objetivo de la rehabilitación es disminuir el nivel de discapacidad, alcanzando la máxima independencia funcional y una participación e integración
en la vida social y económica óptima. Para medir el cumplimiento de estos
objetivos, la rehabilitación debe contar con un instrumento de evaluación
que permita cuantificar en forma objetiva el nivel de discapacidad que presenta un paciente en un tiempo determinado y medir los cambios que se
producen de forma prospectiva en el tratamiento rehabilitador. El uso de
una herramienta establece las áreas prioritarias sobre las cuales hay que actuar en la planificación de la rehabilitación y finalmente permite comparar la
eficacia y eficiencia de los tratamientos y la comparación entre ellos (3).
Estas herramientas deben presentar una serie de características: precisión, fiabilidad o capacidad de obtener el mismo resultado con mediciones
repetidas, validez o grado en que se mide realmente aquello para lo que
está destinado, factibilidad y sensibilidad a los cambio clínicos, detectando
la mejoría o empeoramiento clínico durante una determinada intervención
terapéutica (4).
En el capítulo 2 y en la versión electrónica de este capítulo, se recogen
las principales herramientas de valoración utilizadas, y a las que se hacen
referencia en el resto de capítulos.
El problema de la valoración integral y los estudios
poblacionales.
Como se describe en la versión electrónica, los instrumentos utilizados en el
Institut Guttmann en el proceso integral de rehabilitación de pacientes con
lesión medular y con daño cerebral, son instrumentos validados en nuestro
país y son herramientas robustas que posibilitan el análisis de resultados del
proceso rehabilitador para cada paciente, en la dimensión biológica, psicológica y social. Sin embargo, no existen herramientas que permitan valorar
el proceso en su conjunto. La identificación de nuevas herramientas, a partir
de los datos recogidos mediante los instrumentos validados, que permitan
valorar de manera global el nivel de afectación de cada paciente, permitiría
estratificar la población de pacientes y establecer índices de mejora, identificando aquellos pacientes que responden mejor o peor a determinadas
intervenciones o a la aplicación de tecnologías.
En los últimos años se están estandarizando y unificando criterios para
la obtención de resultados en salud a nivel poblacional. En este sentido, diversas iniciativas han estado buscando el nexo de unión entre los diferentes
ítems de los instrumentos de medida empleados en el proceso rehabilitador.
42
Informes, Estudios e Investigación
La construcción de nuevos indicadores es un proceso complejo pero factible,
que deber desarrollarse atendiendo a una serie de premisas.
A priori, debe contemplarse que la estandarización y unificación de herramientas tiene, en primer lugar, que informar de los objetivos y finalidades
del estudio o instrumento, así como la población a la que va dirigida.
En segundo lugar, su aplicación debe ser universal, debe permitir evaluar a cualquier persona, con diferentes estados de salud, edad, cultura, etc.
En tercer lugar, debe poderse desarrollar en un contexto real (institucional o domiciliario), es decir, debe ser factible.
En cuarto lugar, debe ofrecer la posibilidad de análisis desde distintos
niveles de complejidad, tanto cuantitativo (intensidad, frecuencia), cualitativo (isogrupos, perfiles de los usuarios, representación visual, etc.) como
temporal.
En quinto lugar debe graduar la severidad del problema cumpliendo
criterios de sensibilidad (con niveles de graduación que puedan reflejar la
gravedad del problema, tanto a nivel global como parcial), fiabilidad (con
resultados similares entre evaluadores pluridisciplinares) y validez (debe
medir el problema esperado y su resultado ser compatible con el de otros
instrumentos que midan el mismo problema) (5).
En sexto y último lugar, debe poder compatibilizar los resultados obtenidos, con los de otros instrumentos de valoración pluridisciplinar y su
comparación a nivel estadístico entre distintos usuarios, administraciones,
etc., mediante el uso de una codificación unificada y aceptada internacionalmente.
Una respuesta a esta necesidad, cumpliendo los requisitos descritos,
puede encontrarse en la Clasificación Internacional del Funcionamiento, de
la Discapacidad y de la Salud, promovida por la OMS, a la que dedicamos
el capítulo 7.
El índice guttmann: necesidad de una nueva
herramienta en la evaluación de las tecnologías
aplicadas al proceso rehabilitador integral
En el contexo de este trabajo hemos desarrollado un proceso de estratificación de los pacientes atendidos en el Institut Guttmann a partir de los
resultados de funcionalidad y aspectos psicológicos correspondientes a los
pacientes atendidos a lo largo del año 2006. (Ver metodología en la versión
electrónica)
La recogida retrospectiva de las variables registradas en las bases de
datos de los pacientes es una de las técnicas que se incluyen dentro de la IRS.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
43
Esta, por definición, debe ser cuidadosa y completa, mediante cuadernos de
recogida de datos o sistemas informáticos para que los resultados puedan ser
combinados adecuadamente en el análisis. En nuestro caso, el procedimiento se ha realizado a partir de las consultas a las bases de datos de la historia
clínica electrónica del Institut Guttmann, que garantiza la preservación de la
información contenida en el proceso de obtención de los datos a estudio.
Para el grupo de pacientes con una discapacidad adquirida por lesión
medular se estudió la relación entre las escalas HADS e IBP con el instrumento de medida de funcionalidad (FIM) en el momento del alta. Se analizó
la relación entre estos instrumentos mediante el coeficiente de correlación
de Pearson y mediante un modelo de regresión lineal múltiple, con variable
dependiente el FIM y variables independientes las escalas HADS-A de ansiedad y HADS-D de depresión categorizadas en 5 niveles. De este modo, el
índice de afectación y, posteriormente el de respuesta, integraba los aspectos
biológicos y funcionales recogidos con el FIM y los aspectos psicológicos
recogidos con el HADS.
Para el grupo de pacientes con daño cerebral adquirido se relacionaron
los indicadores de funcionalidad GOS y LCFS con el DRS en el momento
del alta. Se analizó la relación entre estos instrumentos mediante el coeficiente de correlación de Spearman y mediante un modelo de regresión lineal múltiple, con variable dependiente el DRS y variables independientes
los instrumentos GOS y LCFS categorizados en 5 niveles.
Resultados
Tras la categorización de las puntuaciones en 5 niveles de afectación, como
primera aproximación al establecimiento de correlaciones con la CIF, estudiamos la evolución de los pacientes, según los cambios de nivel en cada una
de las escalas. Se observó que aproximadamente el 60% de los pacientes
experimentaron una mejoría tras el proceso rehabilitador en relación a la
funcionalidad. En relación al nivel de depresión y ansiedad el porcentaje
de pacientes que mejoran es menos marcado. Esto es debido a dos razones
fundamentales: el nivel de ansiedad y depresión al ingreso no es excesivamente elevado, y los resultados, además, se ven influidos por las expectativas,
que se ven desfavorecidas en el momento del alta, en que el paciente tiene
que afrontar la salida de un ambiente protector como el hospital, hacia su
residencia habitual.
Con los niveles recategorizados de las escalas FIM y HADS-A y HADSD se procedió a la construcción del índice mediante la suma de las puntuaciones y se observó que la puntuación seguía una distribución no normal.
A continuación siguiendo la distribución de puntuaciones de cada grupo de la CIF se delimitaron los puntos de corte resultando una escala con
44
Informes, Estudios e Investigación
un rango de 0 a 12 puntos y 5 niveles. (Ver Figura 6. Clasificación ingreso,
alta – versión electrónica).
Aplicando la función del constructo del IG-LM a las puntuaciones de
cada escala en el ingreso y en el alta, se obtiene retrospectivamente la distribución por isogrupos de funcionalidad del IG-LM al ingreso y al alta de
los pacientes evaluados y el cambio de nivel durante este periodo. En las
puntuaciones de funcionalidad, el 60% de los pacientes con lesión medular
evaluados presentaban una mejoría de al menos un nivel en el momento del
alta, en relación al ingreso, de los cuales, 18% mejoraba 2 niveles, 8% mejoraban 3 niveles y 2% mejoraban 4 niveles.
Indudablemente, es necesario estudiar el peso específico de cada escala
en relación a la puntuación global, para lo cual es necesario una muestra más
numerosa, y para lo que se ha iniciado un estudio longitudinal prospectivo.
En la versión electrónica se analiza con más detalle las interrelaciones y
el efecto de la valoración de ansiedad y depresión sobre el constructo.
El Índice Guttmann-Daño cerebral (IG-DC)
Tras la categorización en los cinco niveles correspondientes, se procedió a la estratificación de los pacientes según las escalas. El primer resultado
observado, fue la falta de consistencia entre los puntos de corte establecidos. Este es un ejemplo claro de la dificultad de comparar escalas entre sí,
y su utilización conjunta en estudios poblacionales. Por otra parte, si bien
en todas las escalas se observa que aproximadamente el 50% de pacientes
mostraban una mejoría objetivada por el cambio en un nivel de afectación,
en la valoración conjunta de las escalas el número de pacientes que muestra
una evolución es sensiblemente menor. La explicación de este fenómeno, es
que no todos los pacientes muestran una mejoría en la misma escala. Todo
esto es indicador de la necesidad de realizar un trabajo de síntesis y traducción de la información recogida con todas ellas a un sistema que permita la
comparación interescalas e interindividual.
Con los niveles recategorizados de las escalas DRS, GOS y LCFS se
procedió a la construcción del índice mediante la suma de las puntuaciones
y se observó que las puntuaciones seguían una distribución no normal. (Ver
Figura 7. Clasificación ingreso, alta – versión electrónica).
A continuación siguiendo la distribución de puntuaciones de cada isogrupo de la CIF se delimitaron los puntos de corte resultando una escala con
un rango de 0 a 12 puntos y 5 niveles.
Aplicando la función del constructo del IG-DC a las puntuaciones de
cada escala en el ingreso y en el alta, se obtiene retrospectivamente la distribución por isogrupos de funcionalidad del IG-DC al ingreso y al alta de
los pacientes evaluados y el cambio de nivel durante este periodo. El 87,3%
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
45
de los pacientes con daño cerebral evaluados presentaban en el ingreso un
nivel grave de afectación de funcionalidad frente al 58,8% de pacientes en
el mismo nivel en el alta.
En el caso del índice Guttmann IG, se observa una tendencia menor a
la mejoría. Esta diferencia puede ser debida al tipo de escalas utilizadas en
la valoración. Mientras en el IG_LM, se utilizaron escalas de funcionalidad
y escalas sobre factores psicológicos, en el IG_DC las escalas de valoración
son mucho más globales, y la mejora en funcionalidad, se ve eclipsada por
una mejora menos marcada en relación a los aspectos psicológicos y neuropsicológicos, que tienen una secuencia temporal de evolución diferente.
Discusión
En el presente trabajo se ha descrito la metodología de elaboración de dos
nuevos índices de evaluación de resultados de discapacidad en un proceso
rehabilitador integral, basados en la escala calificadora de gravedad de discapacidad de la CIF, en pacientes con discapacidad neurológica adquirida
por lesión medular o por daño cerebral.
El constructo de ambos índices se ha realizado mediante la estimación
cualitativa de un comité de expertos, del Institut Guttmann y al mismo tiempo la realización de pruebas estadísticas de relación de las escalas empleadas
para soportar dicha estimación.
Este estudio se enmarca dentro de un proceso de elaboración y validación teórica de dos índices de discapacidad y solo es el paso preliminar
para una validación, siguiendo el modelo de la investigación de resultados
en salud, de la práctica clínica habitual, con una metodología más robusta
al aumentar el tamaño muestral y darle un carácter prospectivo y utilizando
la escala genérica calificadora de la CIF como patrón de referencia como
comparador.
Dentro de la futura validación en la práctica clínica habitual, deberá
contemplarse también realizar un seguimiento prospectivo más allá del alta
hospitalaria, teniendo en cuenta el manejo extra-hospitalario de estos pacientes.
Una vez validados definitivamente el IG-DC y IG-LM, su uso potencial abarcaría desde la práctica clínica habitual como evaluación del proceso
rehabilitador centrada en el paciente, para una mejor estrategia integral en
la hospitalización y en el seguimiento ambulatorio de la persona con discapacidad neurológica, hasta el campo de la investigación con la evaluación
de nuevas tecnologías y/o procedimientos empleados en el proceso rehabilitador, pasando, siempre desde el punto de vista de la investigación en
resultados de salud, por la clasificación de pacientes en grupos de isodepen-
46
Informes, Estudios e Investigación
dencia o isorecursos, para calcular los costes del consumo de recursos de
los programas de rehabilitación para una planificación más eficiente de las
políticas socio-sanitarias.
Bibliografía
1. Badia Llach X, Lizán Tudela L. Reflexiones de la investigación de resultados de salud. Atención Primaria. 2002;30(6):388-91.
2. Sackett DL. Evidence based medicine: what is and what isn’t. BMJ.
1996;312:71-2.
3. Paolinelli C, González P, Doniez ME, Donoso T, Salinas V. Instrumento
de evaluación funcional de la discapacidad en rehabilitación. Estudio de
confiabilidad y experiencia clínica con el uso del Functional Independence Measure. Rev Med Chile. 2001;129(1):23-31.
4. Mirallas-Martínez JA, Real-Collado MC. ¿Índice de Barthel o Medida de
Independencia Funcional? Rehabilitación (Madrid). 2003;37(3):152-7.
5. La valoración de la dependencia: criterios y técnicas de valoración y clasificación. En: Libro Blanco de la Dependencia. Madrid: Ministerio de
Trabajo y Asuntos Sociales; 2005.
(Para más información, consultar referencias de la versión electrónica)
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
47
Capítulo 4. Modelos de regresión
en neurorrehabilitación
Joan Saurí1, Ander Chamarro2, Raquel López1 y Lluïsa Curcoll1
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
2
Departament de Psicologia Bàsica, Evolutiva i de l’Educació-UAB
1
Introducción a los modelos de regresión
En el ámbito de las Ciencias de la Salud, es habitual que nos planteemos
analizar cuáles pueden ser los factores asociados a una enfermedad o la
aparición de trastornos de salud. En nuestro ámbito, por ejemplo, podemos
estar interesados en analizar los efectos de las intervenciones quirúrgicas, la
rehabilitación y la intervención psicológica sobre la evolución de una persona con lesión medular o daño cerebral adquirido (1-4).
Las cuestiones principales que pretenden ser estudiadas son la de la
autonomía del paciente y la de su calidad de vida. Así pues, se estudiará la
correlación entre factores que influyen en estos aspectos y se abordarán desde dos dimensiones distintas. Por un lado, se estudiará el nivel de afectación
con la finalidad de describir las cohortes de pacientes obtenidas a partir de la
clasificación según la severidad de la discapacidad y, por otro, las cuestiones
anteriores serán analizadas a partir del cambio en el nivel de afectación.
El modelo de regresión lineal
El modelo de regresión lineal simple
Es el modelo de regresión más sencillo (5-7), el cual estudia la relación lineal
entre la variable respuesta continua y una variable regresora, a partir de una
muestra. Así pues, la relación entre las dos variables se establece mediante
un modelo tan sencillo como una línea recta, de forma que se necesita estimar únicamente los dos parámetros de la recta.
Con este modelo podemos estimar el valor de Y a partir de un valor conocido de X, pero no todos los individuos con este valor de la variable explicativa tendrán el mismo valor en la respuesta. La variabilidad individual, es
decir, las diferencias existentes entre dos individuos con el mismo valor de la
variable explicativa X, viene representada por el componente aleatorio, ε.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
49
El modelo de regresión lineal múltiple
Se utiliza la regresión múltiple cuando se estudia la posible relación entre
varias variables independientes (predictoras o explicativas) y otra variable
dependiente (respuesta) (3-7).
Los usos de la regresión múltiple que con mayor frecuencia encontraremos en las publicaciones son los siguientes: Identificación de variables explicativas, Detección de interacciones, Identificación de variables confusoras.
El coeficiente de determinación
Una pregunta importante que se plantea en el análisis de regresión es la siguiente: ¿qué porcentaje de la variación total en Y se debe a la variación en
X? En otras palabras, ¿cuál es la proporción de la variación total en Y que
puede ser “explicada” por la variación en X? El estadístico que mide esta
proporción o porcentaje se denomina coeficiente de determinación.
Estudio de las premisas
Existen ciertos requerimientos necesarios para poder utilizar la técnica de
regresión múltiple: Linealidad, Homocedasticidad, Normalidad y Equidistribución de los residuos. (Ver versión electrónica)
Otros modelos de regresión
Además del modelo lineal de regresión, para variables respuesta cuantitativas, existen otros modelos de regresión. Por ejemplo, si la variable respuesta
es categórica (por ejemplo, Bienestar Psicológico/Malestar Psicológico) el
modelo adecuado sería la regresión logística. Este tipo de modelos de regresión es especialmente adecuado cuando la variable respuesta medible es
la presencia/ausencia de una determinada característica, una situación muy
frecuente en las ciencias de la salud y que nos permite identificar cuáles son
las variables predictoras (o en términos de salud, factores de riesgo) que
permiten explicar el hecho de que aparezca o no una determinada problemática de salud (ver Tabla 1 de la versión electrónica).
Ejemplo de aplicación en neurorrehabilitación
Se pretende ajustar un modelo para el Índice de Bienestar Psicológico (IBP)
(9,10) en los pacientes con lesión medular (LM) mediante un modelo de
regresión lineal múltiple. Por otro lado, se estudiará la variable dicotómica
alteraciones del sueño en los pacientes con lesión medular (LM) mediante
un modelo de regresión logística múltiple.
Se dispone de un conjunto de variables explicativas de diversa índole: variables psicológicas (grado de mejora del tratamiento actual, grado de
50
Informes, Estudios e Investigación
satisfacción con el tratamiento, desagrado del dolor), variables socio-demográficas (edad, nivel educativo, situación de convivencia, situación laboral),
variables de funcionalidad y clínicas (tiempo desde la lesión, edad en el momento de la lesión, clasificación del dolor, frecuencia del dolor, grado de
interferencia del dolor para realizar actividad habitual).
Regresión lineal: Índice de Bienestar Psicológico (IBP)
Las variables que presentan relación con la variable respuesta IBP son la
presencia o no de dolor, la etiología y tener o no problemas de sueño. La
presencia de dolor y tener problemas de sueño están muy correlacionadas
(p<0,001) por lo que para evitar problemas de colinealidad no pueden entrar ambas en el modelo multivariante. Elegimos incluir la variable problemas de sueño en el modelo al ser esta la que explica en mayor proporción la
variable respuesta (ver Tabla 2 de la versión electrónica). Así pues, el modelo de regresión (R2=10,1%) para el IBP tiene la siguiente expresión: IBP=
102,565 + 3,662*etiología – 8,549*problemas_sueño. Los pacientes con una
lesión de origen traumático tendrán un mayor IBP que los que la tengan de
origen médico, según este modelo y suponiendo el resto de variables constantes. Por otro lado el hecho de tener problemas de sueño tiene un aporte
negativo a la ecuación, por lo que los pacientes con esta alteración tendrán
un IBP inferior.
Regresión logística: Alteraciones del sueño
En cambio, si tratamos de explicar las alteraciones del sueño, medidas como
presencia/ausencia de alteraciones del sueño, nos encontramos ante una variable dependiente de tipo dicotómico por lo que el modelo de regresión a
calcular será de tipo logístico. Las variables predictoras son el dolor (presencia o ausencia de dolor neuropático), el tipo de lesión (paraplejia/tetraplejia), la edad, el tiempo de evolución y la percepción de bienestar psicológico
(IBP). Nótese que en este tipo de modelos de regresión se pueden incluir
variables predictoras de tipo categórico.
El coeficiente de determinación obtenido muestra que estas variables
explican únicamente el 20% de la varianza de las alteraciones del sueño.
Los coeficientes del modelo indican que cuando un sujeto muestra dolor
aumenta 6,5 veces la probabilidad de presentar alteraciones del sueño y que
a mayor IBP la probabilidad de presentar alteraciones del sueño aumenta
0,95 veces.
A modo de conclusión los resultados muestran que tener dolor es un
predictor de más magnitud que el bienestar y que se necesitan más variables para poder predecir de forma precisa la presencia de alteraciones del
sueño.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
51
Conclusiones
Los estudios de correlación se presentan, pues, como una herramienta de
gran utilidad, una vez diferenciadas cohortes de pacientes según afectación
y/o evolución, para estudiar aquellos factores que presentan una relación
con las cohortes. Esta relación no tiene porque ser de causalidad, pero es
una fuente de hipótesis necesaria, para diseñar futuros estudios que permitan su comprobación.
Bibliografía
1. Chatterjee S, Price B. Regression analysis by example. New York, NY
(US): John Wiley & Sons; 1991.
2. Kleinbaum DG, Kupper LL, Morgeanstern M. Epidemiologic research:
principles of quantitative methodos. New York, NY (US): Van Nostrand;
1982.
3. Dunn OJ, Clark VA. Applied statistics: analysis of variance and regression. New York, NY (US): John Wiley & Sons; 1997.
4. Kleinbaum DG, Kupper L, Mulle KE. Applied regresion analysis and
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5. Neter J, Wasserman W, Kutner MH. Applied linear models. Boston, MA
(US): Irwin; 1990.
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and Sons; 1985.
7. Montgomery DC, Peck EA. Introduction to linear regression analysis.
New York, NY (US): John Wiley and Sons; 1982.
9. Dupuy HJ. The Psychological General Well-Being (PGWB) Index. En:
Wenger NK, Mattson ME, Furberg CD, Elinson J, editores. Assessment
of quality of life in clinical trials of cardiovascular therapies. New York,
NY (US): Le Jacq Publishing; 1984. p. 170-83.
10. Badia X, Gutiérrez F, Wiklund I, Alonso J. Validity and reliability
of Spanish version of the General Well Being Index. Qual Life Res.
1996;5:101-8.
52
Informes, Estudios e Investigación
Capítulo 5. Posibilidades
de aplicación de los estudios
de supervivencia
Raquel López1, Guadalupe Gómez2 y Albert Tuldrà3
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann
Dep. d’Estadística i Investigació Operativa-Universitat Politècnica
de Catalunya-UPC
3
Fundació Lluita contra la SIDA
1
2
Introducción
El análisis de supervivencia comprende un conjunto de procedimientos estadísticos para analizar datos que representan el tiempo hasta un suceso.
Dichos procedimientos tienen utilidad en diversos campos de la ciencia aplicada, concretamente, en gran parte de los ensayos clínicos y de los estudios
epidemiológicos. En este contexto, la variable respuesta acostumbra a medir
el tiempo transcurrido entre el inicio del tratamiento y la aparición de un
cierto suceso, como la mejoría después de un proceso de rehabilitación o la
pérdida o ganancia respecto a un nivel de funcionalidad adquirido, así como
la aparición de complicaciones. En general, cualquier tiempo de interés se
denominará tiempo de supervivencia aunque no represente el tiempo hasta
la muerte.
La principal diferencia entre los análisis de supervivencia y otras técnicas estadísticas es que las respuestas son tiempos y, por tanto, no se miden
igual que el resto de las variables. Cualquier variable puede, en general, medirse instantáneamente, sin embargo, los tiempos de supervivencia no pueden medirse hasta que el suceso final se ha producido. El hecho de que el
tiempo se mida secuencialmente tiene como consecuencia la censura.
La censura se da cuando la información sobre la supervivencia de algunos individuos es incompleta; por ejemplo, si al final del periodo de observación no todos los pacientes han presentado el suceso objeto de estudio. Una
situación la encontramos cuando durante el lapso de tiempo que transcurre
desde la finalización del proceso de rehabilitación y la última de las visitas,
el paciente no presenta un cambio en su situación funcional. En este caso, el
tiempo durante el que se mantiene el nivel de funcionalidad alcanzado será
superior al reportado.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
53
Los objetivos básicos en los estudios de supervivencia son los siguientes: la descripción y resumen de los tiempos de vida, usualmente a partir de
la estimación e interpretación de las funciones de supervivencia y riesgo
a partir de los datos, la comparación de las distribuciones de los tiempos
de supervivencia correspondientes a dos o más poblaciones (tratamientos)
diferentes y el establecimiento de la relación entre los tiempos de vida y las
variables explicativas que permita identificar los factores de riesgo o factores pronósticos en el desarrollo de una enfermedad. Su aplicación a la
neurorrehabilitación se entiende al concebir el estado de funcionalidad o
de calidad de vida alcanzado como una variable y por tanto susceptible de
cambiar, si la persona mejora o empeora.
Conceptos básicos
Se establece un tiempo cero a partir del cual se van a medir las duraciones.
Este puede definirse como el inicio del estudio o, en el marco de los estudios
de neurorrehabilitación, el tiempo cero puede referirse al momento de la
lesión, del ingreso o del alta. También se establece el tiempo hasta el suceso
final que, sin pérdida de generalidad, denominaremos muerte (cambio de
nivel).
La mejor manera de resumir y entender una variable aleatoria del tipo
tiempo es mediante la función de supervivencia. Así pues, la función de supervivencia, S(t), se define como la probabilidad de que un individuo sobreviva más de t años (en neurorrehabilitación, que tarde más de t años en
presentar un cambio de nivel funcional, por ejemplo), o lo que es lo mismo,
la probabilidad de que el suceso E ocurra después de t años.
El gráfico de S(t) se denomina curva de supervivencia y es muy útil
para comparar visualmente la supervivencia de dos o más grupos (ver ejemplo de la Figura 1 del documento completo).
Otra forma de estudiar el tiempo de supervivencia es mediante la llamada función de riesgo (hazard function). La función de riesgo, λ(t), se define como la probabilidad, por unidad de tiempo, de que a una persona le
ocurra el suceso de interés entre t y t+∆t, dado que el suceso no se había
producido en el momento t.
Estimación no paramétrica de la función de
supervivencia (método de Kaplan-Meier)
El método de Kaplan-Meier para calcular la función de supervivencia
no presupone que el tiempo de interés se rija por un modelo que dependa
de un número finito de parámetros, y por este motivo se trata de un método
no paramétrico.
54
Informes, Estudios e Investigación
Este método se basa en el siguiente razonamiento intuitivo: para sobrevivir un año hay que sobrevivir cada uno de los días de éste. Calculamos
entonces para cada día la proporción de sucesos que se observan en ese
día. Utilizando el concepto de probabilidad condicional decimos que para
vivir 31 días hay que vivir 30 días y luego un día más. El producto de las correspondientes probabilidades nos da la supervivencia después de un cierto
número de días.
El gráfico o curva de supervivencia que el estimador Kaplan y Meier
nos ofrece es una función escalonada que solamente salta en los tiempos de
fallo (en los que se produce el evento). La magnitud del salto depende, no
solo del número de sucesos observados en cada tiempo de fallo, sino también del número de individuos censurados antes del tiempo de salto.
Modelo de riesgos proporcionales (regresión de Cox)
El modelo de Cox es el equivalente en análisis de la supervivencia al modelo
de regresión lineal. Se trata de un modelo semi-paramétrico ya que no exige
ninguna forma para la función de riesgo, pero en cambio define un parámetro que es la razón entre ambas funciones de riesgo (hazard ratio). Este
planteamiento responde de forma natural a la pregunta del clínico, que no
ambiciona conocer cuál es el tiempo exacto de vida de un paciente determinado (parte del modelo no parametrizada), y centra sus esfuerzos en identificar aquellas intervenciones que puedan aumentarlo (parte del modelo parametrizada), es decir, el modelo permite identificar los factores pronósticos
relacionados con la supervivencia y evaluar el efecto simultáneo de distintas
variables sobre la misma. El modelo de Cox no impone como premisa una
forma para la función de riesgo, pero sí que asume que la razón de riesgo
toma el mismo valor a lo largo de todo el periodo de seguimiento.
La razón de riesgo establecida para una variable, puede interpretarse
“independientemente”, es decir, a nivel fijo, de las restantes variables. La
decisión final sobre si una relación puede interpretarse como causal debe
basarse en la existencia de la correspondiente hipótesis antes de la recogida
de los datos; de la procedencia, observacional o experimental, de los mismos,
y de otras pruebas empíricas que sustenten dicha relación.
Ejempo de aplicación en neurorrehabilitación
El análisis de supervivencia puede ser utilizado en el estudio de seguimiento de los pacientes que han recibido tratamiento rehabilitador y participan
de algún tipo de programa de seguimiento. Tanto la estimación no paramétrica de la función de supervivencia (Método de Kaplan-Meier) como la
regresión de Cox son metodologías muy adecuadas para conocer aquellos
factores que inciden sobre la capacidad funcional y la calidad de vida. Para
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
55
ello será necesaria la existencia de programas de seguimiento longitudinales,
que monitoricen el nivel de autonomía y la calidad de vida, mediante indicadores estratificados, que permitan identificar eventos de interés a partir
del cambio en el nivel en el que se encuentra cada paciente, en la línea que
señalamos en los distintos capítulos.
El estudio de la supervivencia vendrá determinado por el estudio del
tiempo que transcurre desde el alta (primera valoración) hasta que se produce un cambio (mejorar o empeorar) en relación a su nivel de autonomía
o de calidad de vida.
Para llevar a cabo estos estudios será necesario definir el evento inicial,
el evento de interés, el fin del seguimiento y dato censurado. Junto a esto,
será necesario identificar las variables principales a estudio, en este caso, inicialmente, por separado, autonomía personal y calidad de vida. En la medida
que existan indicadores o índices fiables para llevar a cabo valoraciones conjuntas integrales de la situación de la persona con discapacidad, los estudios
específicos, podrían acompañarse del mismo tipo de análisis, para cambios
en los distintos estratos del nuevo indicador.
Las variables secundarias son todas aquellas que, a priori, pueden influir en el curso evolutivo de la discapacidad, tanto a nivel biológico, psicológico o social. Entre otras, la edad, género, etiología, tiempo desde la lesión,
tiempo de ingreso, datos sociológicos, procedimientos de rehabilitación,
complicaciones, cambios en la situación familiar, social, laboral, etc. son variables principales o secundarias a considerar en el análisis.
No obstante, el aspecto más importante de los estudios observacionales
prospectivos, es la capacidad de identificar nuevas hipótesis que nos ayuden
a entender mejor la evolución natural del problema, identificar relaciones
hasta ahora no conocidas u ocultas y diseñar nuevas estrategias para la intervención.
Bibliografía
1. Gómez G, Cobo E. Hablemos de… Análisis de supervivencia. GH Continuada. 2004;3(4).
2. Gómez G, Langohr K, Calle ML. Análisis de supervivencia. En: Cobo E,
Videla S, Clotet B. Investigación clínica y estadística. Badalona: Fundació Lluita contra la SIDA; 2003. p. 281-348.
3. Gómez G. Técnicas estadísticas en análisis de supervivencia. ICB digital.
2002;5.
56
Informes, Estudios e Investigación
Capítulo 6. Posibilidades de
aplicación de minería de datos
Karina Gibert 1, Alejandro García2
Dep. d’Estadística i Investigació Operativa - Universitat Politècnica
de Catalunya UPC
2
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
1
Introducción
El estudio de eficacia de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
plantea dificultades metodológicas, derivadas de una serie de singularidades
que hacen difícil la aplicación de los métodos de validación convencionales,
como los estudios de caso-control. Entre estas destacamos la heterogeneidad de las poblaciones y el desconocimiento del curso natural de la enfermedad.
La corriente actual de pensamiento es que existen, todavía, infinidad
de factores no conocidos que influyen en la rehabilitación de un paciente y
resulta totalmente imposible controlarlos todos. Esto no cuestiona la validez
de los clásicos estudios caso-control, que durante décadas, han sido la mejor
forma de valorar la eficacia de una nueva tecnología (o en general cualquier
innovación incorporada al proceso de rehabilitación), sino que señala la necesidad de plantear alternativas metodológicas, para estudiar la eficacia de
procedimientos cuando los estudios caso-control no pueden realizarse de
forma adecuada. Debe considerarse que una metodología muy precisa aplicada en condiciones desfavorables resulta menos adecuada que otra, tal vez
con un nivel de sensibilidad o especificidad menor, pero más resistente a los
valores de confusión, o capaz, incluso, de identificarlos.
En este capítulo analizaremos cómo las técnicas de Minería de Datos
aportan una nueva aproximación al problema y pueden contribuir a determinar la eficacia y eficiencia de las nuevas tecnologías aplicadas al proceso de
rehabilitación, a partir de la observación de los procedimientos aplicados en
un contexto clínico, sin la necesidad de seleccionar poblaciones homogéneas.
KDD y minería de datos
KDD combina los métodos de Minería de Datos con otras herramientas
para extraer conocimiento de los datos. Y aquí es exactamente donde encon-
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
57
traremos la utilidad de estas técnicas en la resolución del problema que nos
ocupa. El proceso de KDD se constituye entonces como una metodología de
alto nivel, para la que Fayyad establece las siguientes fases (1):
- Comprensión del dominio, adquisición del conocimiento a priori y
formulación de los objetivos del problema.
- Creación del conjunto de datos a analizar, seleccionando el conjunto de variables adecuado, así como la muestra a estudiar (incluye la
generación de las consultas pertinentes al datawarehouse central, si
es necesario).
- Preparación de Datos y preproceso. Es fundamental porque la calidad de los resultados depende directamente de la calidad de los
datos de entrada.
- Reducción de datos y proyección: dependiendo del problema, puede ser conveniente simplificar el conjunto de variables a analizar.
La idea es mantener un mínimo número de variables relevantes
para el problema a resolver.
- Selección de la tarea de Data Mining, según los objetivos del problema. Existe un número importante de técnicas que responden a
distintos objetivos, como puedan ser el aprendizaje inductivo o la
optimización, por citar algunos. En (2,3) se halla una síntesis orientativa de las mismas de carácter general. En la versión electrónica
se aportan detalles sobre las que resultan más relevantes en el contexto que nos ocupa.
- Selección del algoritmo de Minería de Datos: una vez decidida la tarea a resolver, se trata de elegir un método (o conjunto de métodos)
concreto(s) para analizar los datos adecuadamente. Hay que tener
en cuenta que el método elegido requerirá por lo general una serie
de parámetros de ejecución que pueden, o no, precisar optimización
previa.
- Minería de Datos: es en esta fase donde se realiza la explotación
de los datos propiamente dicha, con el fin de extraer los patrones
de conocimiento que implícitamente contienen. Los resultados de
esta fase serán significativamente mejores si las fases previas se han
desarrollado correctamente y con la suficiente cautela y responsabilidad.
- Interpretación de los patrones obtenidos, eventualmente con ayuda
de técnicas de inteligencia artificial que asistan al proceso interpretativo.
- Consolidación del conocimiento descubierto: documentación de resultados y reporting (generación automática de informes).
58
Informes, Estudios e Investigación
En el contexto que nos ocupa, donde existen todavía tantas preguntas
sin responder, donde las limitaciones metodológicas de los estudios casocontrol clásicos pueden pervertir notablemente el cuerpo de conocimiento,
y donde la incursión de nuevas tecnologías en el proceso rehabilitador requiere evaluación rápida, disponer de técnicas de análisis de la información
que produzcan nuevo conocimiento dirigido directamente a dar soporte a la
toma de decisiones supone una oportunidad muy valiosa que vale la pena
explorar.
Utilización del KDD y la minería de datos en la
evaluación de tecnologias para rehabilitación
Existen diversas posibilidades igualmente válidas y que, eventualmente,
puede ser interesante comparar. Un primer enfoque podría ser el siguiente:
- Realizar una clasificación automática de los pacientes utilizando
sus características personales, las características de sus lesiones y su
nivel de mejora al final del estudio.
- Identificar el prototipo de cada clase y las diferencias que caracterizan la pertenencia a una u otra clase.
- Proyectar sobre las clases descubiertas la información sobre el tipo
de rehabilitación que han seguido y observar cómo se asocian los
distintos programas de rehabilitación con las distintas clases.
- Con todo ello se puede identificar qué tratamientos se asocian a los
distintos patrones de paciente.
Ello permitirá saber en qué clases se sitúan los pacientes que mejoran,
cómo son dichos pacientes y qué programas de rehabilitación han seguido,
lo que claramente aumentará el corpus de conocimiento sobre los procesos
de rehabilitación y permitirá elaborar hipótesis sobre el tipo de programa
que mejor se asocia a la mejora de un cierto tipo de paciente. En particular, se podrá también analizar, dónde ha funcionado mejor el uso del nuevo
recurso tecnológico. A partir de esta primera prospección se podrían plantear, eventualmente, estudios específicos orientados a verificar las hipótesis
surgidas en este primer estudio, para cuya obtención, únicamente hubo que
recurrir a la información almacenada en la base de datos del hospital.
La clasificación está entre las tres técnicas que dominan el pensamiento humano en su proceso de comprensión del mundo. De hecho, coincidimos
en que un buen número de aplicaciones reales en KDD o bien requieren un
proceso de clasificación o son reducibles a él (4). Precisamente por eso, el
clustering es una de las técnicas de Minería de Datos más utilizada. El objetivo principal de estas técnicas es identificar grupos distinguibles de objetos
parecidos (en base a un cierto criterio) en el conjunto de datos a analizar.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
59
Entre ellas destacamos la Clasificación basada en reglas (5) que permite describir a los individuos objeto de estudio con variables numéricas y cualitativas simultáneamente (6). De existir un conocimiento a priori adicional sobre
la estructura del dominio, permite tenerla en cuenta durante el análisis, y
producir resultados consistentes con dicho conocimiento, aunque se trate de
una descripción parcial y no homogénea del fenómeno. En (7) se denominan dominios poco estructurados a los que responden a esta situación, sus
especiales características producen un rendimiento precario de las técnicas
puras, ya estadísticas, ya de Inteligencia Artificial, produciendo clases que
carecen de sentido desde el punto de vista médico. En (8) se describe formalmente este método y diversas aplicaciones.
En conclusión, podemos decir que hemos analizado las limitaciones
teóricas que plantean los clásicos estudios controlados en la evaluación de
la eficacia de las nuevas tecnologías en el proceso rehabilitados y que la
Minería de Datos ofrece un nuevo marco metodológico para analizar estos
fenómenos desde otra perspectiva que pueda producir conocimiento útil
sobre la eficacia de dichos recursos tecnológicos a partir de la información
disponible almacenada en las historias clínicas de los pacientes.
Bibliografía
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60
Informes, Estudios e Investigación
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descubrimiento de conocimiento y la minería de datos. En: Giráldez R,
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2004. p. 119-130.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
61
Capítulo 7. Posibilidades de
aplicación de la clasificación
internacional de funcionalidad,
discapacidad y salud, de la OMS
en lesión medular y en daño
cerebral
Geoffrey M Reed 1, Alarcos Cieza2, Sara Laxe3, Raúl Pelayo3
Internacional Union of Psychological Sciences
CF Research Branch, WHO CC FIC Germany Institute for Health
and Rehabilitation Sciences Ludwig-Maximilian University of
Munich
3
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
1
2
Introducción
Los cambios en las demandas de los sistemas de salud que han ido surgiendo
en los últimos años han hecho que las tradicionales formas de medición del
estado de salud de una población hayan cambiado. Típicamente, la salud
y la enfermedad se medían en base a parámetros estadísticos, medidas de
incidencia y de prevalencia de las enfermedades. Sin embargo, hoy en día
prevalecen las enfermedades crónicas y lesiones que condicionan una carga
económica cada vez mayor en los recursos sanitarios, sobretodo en los países
desarrollados.
En las enfermedades crónicas y no infecciosas la relación existente entre diagnóstico y estado de salud es poco precisa. Hay que tener en cuenta
además varios aspectos: la población general tiene una esperanza de vida
mayor, la gente con discapacidad también vive más tiempo, cada persona
tendrá una limitación funcional basada en una condición de salud en su vida,
los países desarrollados se enfrentan a un envejecimiento progresivo y se
hace necesario abordar la reinserción y reintegración de las personas con
discapacidad.
Para recalcar la evidencia de la necesidad de evolucionar desde un sistema de salud basado en las enfermedades infecciosas, surgió el Estudio de
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
63
Carga Económica Global de la enfermedad realizado por la Organización
Mundial de la Salud en colaboración con el Banco Mundial y la Universidad de Harvard. Este trataba de relacionar las diferentes enfermedades
con el estatus funcional y la discapacidad, además de determinar el impacto
sobre su esperanza de vida y su mortalidad. Los resultados indican que las
enfermedades crónicas están entre las causas principales a nivel mundial de
la carga económica que supone la enfermedad. Un dato alarmante es que
tanto las lesiones accidentales como las procedentes de actos violentos están
incrementando su importancia como fuente de carga económica y se estima
que en el año 2020 podrían ser las rivales de las enfermedades infecciosas
como fuente de empobrecimiento de la sanidad.
La necesidad de medir la funcionalidad
El estatus funcional es de capital importancia para referir el estado de salud
de un individuo o de una población y esto puede servir de ayuda para establecer y desarrollar nuevas políticas relacionadas con la discapacidad. Además, la gran mayoría de profesionales sanitarios desconocen las necesidades
de los individuos y en el caso de la discapacidad adquirida de origen neurológico puede darse el caso de que individuos con un mismo diagnóstico experimenten niveles funcionales variopintos y por tanto, precisarán distintas
modalidades terapéuticas y de diferente intensidad.
Todo lo descrito anteriormente pone de manifiesto la necesidad de
un marco de salud para el conocimiento, conceptualización, descripción y
documentación de las consecuencias funcionales de las condiciones de salud. Así, la Asamblea Mundial de la Salud aprobó en 2001 la Clasificación
Internacional de la Funcionalidad, Discapacidad y Salud (CIF) como referente internacional que permite la descripción de componentes funcionales
del funcionamiento humano y de cómo las condiciones de salud les pueden
afectar independientemente de la etiología específica.
La CIF se basa en dos principios importantes: la universalidad que
hace referencia a la discapacidad como un fenómeno común y la continuidad que se refiere a la cronicidad e interacción de la persona, estado de
salud y ambiente. A través de un modelo biopsicosocial se documentan diferentes componentes de la función humana. Esta clasificación se compone
de una parte de Funcionamiento y Discapacidad y otra llamada Factores
Contextuales. Con todo esto se propone caracterizar las deficiencias en las
funciones y en las estructuras corporales, las limitaciones en las actividades y
restricciones en la participación que se asocian a una enfermedad, una afección o un estado de salud. Sin embargo la CIF no especifica de forma exacta
los resultados de la valoración clínica y cómo estas deberían ser trasladadas
a sus códigos. Este hecho está siendo objeto de investigaciones recientes.
64
Informes, Estudios e Investigación
Conclusiones
La CIF puede convertirse en una herramienta especialmente útil para estudiar el efecto de las tecnologías (técnicas y procedimientos) aplicadas en
neurorrehabilitación, a nivel poblacional. Esto se fundamenta en la posibilidad de referir la información derivada de los pacientes antes, durante y
después de la intervención, y en el seguimiento, a un sistema de clasificación
que recoge los aspectos biológicos (función/estructura), psicológicos y sociales (participación y persona), y la existencia de un sistema de calificadores
homogéneo, que permite estratificar el nivel de afectación de los individuos,
así como su evolución tras la intervención y a lo largo del seguimiento.
La viabilidad y la repercusión de este sistema depende, principalmente
de dos factores, la difusión del sistema de clasificación, sus ventajas, su compatibilidad con los procedimientos clínicos habituales de cada institución o
grupo de profesionales y su valor añadido, por una parte, y la dotación de
herramientas que permitan traducir la información obtenida de la valoración experta con las escalas internacionalmente reconocidas como estándar,
al sistema de clasificación de la CIF.
El establecimiento de “Core Set” o “Núcleos” de ítems de la CIF, específicos para cada problema clínico, en base a grupos de consenso y su validación por la comunidad científica internacional, es una medida actualmente
en marcha, desarrollada ya para el ictus, en desarrollo para la LM y en proyecto de ejecución, para el TCE.
Remitimos al lector a la versión electrónica del documento, donde se
describe la clasificación con detalle, así como se razona su utilidad y conveniencia en la evaluación de resultados en el proceso rehabilitador
Bibliografía
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(Switzerland): WHO; 1992.
2. World Health Organization (WHO). The World Health Report 2002:
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WHO; 2002.
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Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
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for understanding disability and health. Disabil Rehabil. 2003;25(1112):565-71.
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of chronic conditions. En: Frank RG, Elliott TR, editores. Handbook of
rehabilitation psychology. Washington, DC (US): American Psychological Association; 2000. p. 3-8.
66
Informes, Estudios e Investigación
Capítulo 8. Escalas de calidad
de vida en relación con la salud.
Aplicación a la lesión medular
Mª Ángeles Alcaraz Rousselet1
1
Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo
Introducción
El aumento de la supervivencia tras la lesión medular traumática (LM) ha
tenido como consecuencia un aumento de su prevalencia a lo largo de los
últimos 20 años. Como resultado, las decisiones médicas sobre tratamientos,
cuidados, etc., pueden tener gran impacto económico. Es crucial saber si dichas decisiones o actuaciones médicas producen no solo una mayor supervivencia sino una auténtica mejoría de la capacidad funcional y de la calidad
de vida (CV) de los pacientes con LM, y merecen el esfuerzo económico que
supone para la sociedad.
Las personas con LM padecen un amplio abanico de limitaciones en
su actividad y de restricciones participativas. El espectro de limitaciones se
relaciona con la movilidad: transferencias, locomoción, dificultades para el
empleo, relaciones sociales, actividades de ocio, y participación activa comunitaria. Para la investigación de estas limitaciones se ha utilizado instrumentos que miden diversos aspectos: salud general, función física, función
psicológica y social, bienestar y satisfacción con la vida. La mayoría de los
instrumentos para valorar el estatus funcional y la calidad de vida en relación con la salud (CVRS) no fueron originalmente desarrollados para su uso
específico en la LM, y la validez de la mayor parte de ellos en la población
de LM no se ha establecido. Una encuesta europea sobre medidas de resultados (“outcome measures”) utilizadas en hospitales con unidades de LM,
detalla más de 70 instrumentos, aunque la mayoría se utilizaban en pocos
centros (1-3).
La OMS (1995), definió la CVRS como “la percepción personal de un
individuo de su situación en la vida, dentro del contexto cultural y de valores
en que vive, y en relación con sus objetivos, expectativas, valores e intereses.”(4) Como explicamos con detalle en el capítulo anterior, la OMS publica en el año 2002 la Clasificación Internacional de Funcionamiento (CIF)
con 3 dimensiones: 1) Funciones corporales, estructuras corporales/no funcionamiento de órgano, 2) Actividad/limitación de la actividad personal,
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
67
3) Participación/restricción social. Parte de la información que se plasma en
la clasificación, también podría ser utilizada como medida de la CVRS (5) ya
que plasma de forma operativa algunos aspectos derivados de la definición
general de CVRS.
Aunque la CVRS es un concepto muy utilizado, hay disparidad sobre
su definición y su cuantificación. La definición de la OMS es muy general, y
se han propuesto otras definiciones con énfasis variable en unos y otros aspectos, a partir de las cuales se han diseñado cuestionarios o escalas basados
en consideraciones “apriorísticas”, o en estudios sociológicos sobre lo que la
población considera como importante para su CV. La mayoría de escalas de
CVRS comparten 3 características:
1. Importancia del estado funcional (físico, social, mental)
2. Subjetividad de la medición del estado de salud mediante preguntas.
3. Obtención de un número que representa un valor del estado de salud.
Del análisis realizado recientemente por Dijkers (6) de la utilización
de escalas de CVRS en la LM, se concluye que existe mucha inconsistencia
y disparidad en los ítems que se valoran y el peso de los mismos entre los
distintos instrumentos de medición. En definitiva, no hay un consenso básico
y aceptado sobre lo que constituye la CVRS aplicada a la LM.
La medición de la CVRS se ha realizado en múltiples contextos: epidemiología, investigación de servicios sanitarios, evaluación de fármacos y tecnologías sanitarias (ensayos clínicos, estudios observacionales), asignación
de los recursos sanitarios. La medición de la CVRS es, por tanto, importante
para los pacientes, clínicos e interventores sanitarios.
A lo largo de la versión electrónica de este capítulo mostramos una
revisión de diversos estudios de CVRS en pacientes con LM, y guías y recomendaciones publicadas sobre el uso de instrumentos de CVRS en estudios
de LM; a partir de la cual proponemos una serie de recomendaciones y, por
último, se expone un proyecto de evaluación de la CVRS en LM con la escala SF-36 realizado en el Hospital de Parapléjicos de Toledo.
Experiencia de aplicación de escala de CVRS en
el Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo
Desde el año 2004 el conocimiento de la CVRS forma parte de la evaluación rutinaria de los pacientes con LM. La escala utilizada a este fin es la
SF-36, ya comentada en apartados previos. Además del objetivo básico de
conocer la CVRS en nuestra población, objetivos adicionales son conocer
qué variables clínicas y personales-sociales se correlacionan con la CVRS,
y como medida de valoración de resultado tras intervenciones terapéuticas
68
Informes, Estudios e Investigación
tanto rehabilitadoras como de índole psicológica y social. La información se
complementa con la escala ASIA, con medidas de la actividad: escala FIM y
una medida de participación: escala CHART. Los momentos de aplicación
de la escala SF-36 son al año de la LM y de nuevo a los 5 años. Un resumen
de los resultados más relevantes se expone en la Tabla II, de la versión electrónica.
Conclusiones
Tras la experiencia acumulada en los 2 años de aplicación de la escala SF36, se ha considerado interesante estratificar en grupos de mayor o menor
afectación los resultados obtenidos. Esto permitiría transformar los valores
numéricos puros en una clasificación con más sentido funcional y de alguna
manera simplificar el resultado a efectos prácticos en la clínica. En definitiva, de forma similar a la estratificación que se realiza por ejemplo con el
resultado del Cociente Intelectual según el DSM-IV. Esta estratificación se
realizaría para cada una de las 8 escalas y también para los dos componentes
globales. Dada la normalización de los valores poblacionales a una media de
valor 50, con desviaciones típicas de 10, un ejemplo de estratificación podría
ser: Puntuación 0-30: afectación grave; 31-40: afectación moderada; 41-60:
normal; 61-70: nivel bueno; >70: nivel excelente.
Tras la revisión de la literatura y teniendo en cuenta las tendencias
actuales en lo referente a la clasificación de la discapacidad, funcionalidad y
salud, parece aconsejable evaluar la CVRS a partir de una doble dimensión.
Por un lado la dimensión funcional u “objetiva” del individuo con LM, y por
el otro la dimensión personal o “subjetiva” de la percepción de la salud del
individuo.
Esta filosofía es la que, como se ha expuesto en el apartado previo,
y con más detalle en la versión electrónica del documento, se ha implementado en el Hospital Nacional de Parapléjicos, con la evaluación de la
CVRS mediante dos instrumentos complementarios. Uno de ellos, la escala
CHART de valoración funcional, como medida “objetiva”, adecuada para
analizar los logros de las actuaciones rehabilitadoras. A su vez, esta escala
se complementa con una escala de CVRS de perfil multidimensional como
es la SF-36.
Sin embargo, la autora reconoce que existe una tendencia generalizada
a unificar y generalizar el uso de instrumentos de valoración de la funcionalidad y la discapacidad. Dentro de esta tendencia la Clasificación Internacional del funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) parece estar
adquiriendo una posición destacada. Esta clasificación pretende brindar un
lenguaje unificado y estandarizado a partir de un marco conceptual para la
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
69
descripción de la salud y los estados “relacionados con la salud” (aspectos
que se solapan con los utilizados en muchas escalas de CVRS). En función
de su marco conceptual de partida y las múltiples dimensiones de la salud,
funcionalidad, discapacidad y participación que recoge, proporciona muchos
descriptores claramente relacionados con la CVRS (si bien no es una escala
de CVRS). Además, emplea un lenguaje estandarizado y unificado que posibilita la comunicación sobre la salud y la atención sanitaria entre diferentes
disciplinas en todo el mundo.
Como conclusiones finales, parece haber consenso en utilizar escalas
de CVRS tanto en la evaluación clínica rutinaria como para la medida de los
resultados de intervenciones en los pacientes con LM. También parece aconsejable utilizar al menos 2 instrumentos con cualidades “complementarias”.
Si se tienen en cuenta las tendencias más recientes y las consideraciones
antedichas una propuesta razonable y equilibrada, y que obtuviera el mayor
consenso entre los profesionales, debería utilizar instrumentos con amplio
rodaje previo, y con visos de generalización en el futuro inmediato. A estos
efectos la propuesta, desde este capítulo, para la valoración de la CVRS se
concretaría en la utilización en paralelo de la escala SF-36 y la CIF.
Bibliografía
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70
Informes, Estudios e Investigación
Desarrollo de
herramientas para
evaluar el resultado
de las tecnologías
aplicadas al proceso
rehabilitador
Estudio a partir de dos modelos
concretos: Lesión Medular
y Daño Cerebral Adquirido
PARTE II
Capítulo 9. Estrategias
de evaluación de
procedimientos aplicados a
la neurorrehabilitación
de la vejiga neurógena
Antonio Montoto Marqués1
Unidad de Lesionados Medulares, Complejo Hospitalario Universitario Juan Canalejo, A Coruña
1
Introducción
La definición de vejiga neurógena engloba cualquier disfunción del tracto
urinario inferior que esté relacionada o directamente causada por un trastorno neurológico (1). La Internacional Continence Society (ICS) propone el
término “Disfunción neurogénica del tracto urinario inferior”, definiéndolo
como la disfunción del tracto urinario inferior debido a un trastorno de los
mecanismos de control neurológico (2). Este puede producirse a cualquier
nivel del sistema nervioso, desde el cerebro hasta las ramas nerviosas más
distales aferentes y eferentes a la vejiga y uretra. Desde el punto de vista
clínico, las causas más frecuentes de vejiga neurógena son la lesión medular,
la esclerosis múltiple, la espina bífida, la enfermedad de Parkinson y la neuropatía diabética.
Las complicaciones urológicas derivadas de la vejiga neurógena son
la causa fundamental de morbimortalidad en los pacientes con una lesión
medular, desarrollándose en un 75% de los casos (3). La mortalidad relacionada con las disfunciones genitourinarias en estos pacientes ha descendido
en los últimos años desde el 43% en los años 50 hasta el 10% entre los años
80 y 90. Esta disminución ha sido consecuencia del tratamiento integral de
la lesión medular en centros especializados y de los avances en el manejo
de la vejiga neurógena (tratamiento de las infecciones urinarias, mejora de
los métodos de cateterización, aparición de neurofármacos selectivos sobre
la función vesical, nuevas tecnologías para el control de la micción, técnicas
quirúrgicas menos invasivas, etc.) (4, 5, 6, 7). A pesar de ello, las complicaciones urológicas continúan siendo la segunda causa de muerte en estos
pacientes después de las cardiorrespiratorias (8), y la causa más frecuente de
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
73
reingreso (9). Entre las complicaciones urológicas relacionadas con la vejiga
neurógena podemos señalar: infecciones del tracto urinario, litiasis urinaria,
complicaciones uretrales (falsas vías, fístula penoescrotal, divertículos, abscesos,….), complicaciones del tracto urinario superior (reflujo vesicoureteral, uretohidronefrosis), insuficiencia renal, metaplasia escamosa y cáncer
vesical, etc. En un estudio de 120 pacientes con lesión medular crónica de la
ULM del Hospital Juan Canalejo, cuyo tiempo medio de evolución fue de
13,7 años, se encontró una tasa global de complicaciones del 58,3 %, incluyendo las siguientes: infecciones del tracto urinario 32,5%, urolitiasis 22,5%,
reflujo vesicoureteral 12% e hidronefrosis 4,2% (10).
Para poder abordar la evaluación de tecnologías aplicadas al tratamiento de la vejiga neurógena, es necesario establecer un marco conceptual basado en una presentación esquemática de las principales estructuras
anatómicas, su relación a través del sistema nervioso y la clasificación de los
trastornos, que se desarrolla de manera detallada en la versión electrónica
del presente capítulo.
Recomendaciones
En base a la revisión de los estudios hacemos las recomendaciones para la
utilización de herramientas que permitan medir la eficacia de las terapias
utilizadas en el manejo de la vejiga neurógena.
Valoración clínica
La ICS (24) propone una terminología estandarizada en la disfunción neurogénica del tracto urinario inferior. A los datos de la ICS nos parece pertinente añadir datos de la lesión neurológica, (nivel, grado de afectación neurológica y funcionalidad) que permiten conocer el nivel de afectación:
a) Trastornos urinarios previos a la lesión medular.
b) Sensación vesical.
c) Modo y tipo de vaciado vesical.
d) Diario miccional: registrar la ingesta líquida y la salida de orina durante un periodo de 24 horas. El diario da información objetiva del
número de vaciados y su distribución de día y de noche. También se
puede usar para recoger episodios de urgencia, fuga y el número de
pañales usados. También es útil en pacientes que realizan cateterismos intermitentes: tiempo y volumen de cada cateterismo, volumen
total en 24 horas, variación diurna de los volúmenes, capacidad vesical funcional (volumen medio vaciado), intervalo entre cateterismos, intervalo de continencia.
74
Informes, Estudios e Investigación
e) Medicaciones para el tracto urinario: antibióticos, relajantes vesicales (anticolinérgicos, antidepresivos tricíclicos,..), etc.
f) Cambios en los síntomas urinarios en el último año.
g) Examen físico.
h) Funcionalidad: escala Spinal Cord Independence Measure (SCIM)
(25, 26).
Exploración urodinámica
Es imprescindible para la evaluación adecuada de todos los pacientes con
vejiga neurógena. Es la prueba que estudia la función vesical, determina
el comportamiento de la vejiga y de los esfínteres en las dos fases de la
micción. En función de sus resultados estableceremos el método de manejo
vesical. Consecuentemente, es útil para valorar la eficacia de la mayoría de
los tratamientos. Ha de incluir:
- Flujometría: flujo miccional máximo y medio, volumen miccional,
tiempo de flujo y residuo postmiccional mediante cateterismo o
ecografía.
- Cistomanometría: evalúa la sensación, la capacidad vesical, la presión vesical al llenado y la actividad del detrusor.
- Estudios de presión/flujo: estudian la relación de la presión del detrusor con el flujo urinario durante la micción.
- Estudios de presión uretral.
- Electromiografía esfinteriana: determinan la actividad del esfínter
externo periuretral y su coordinación con la dinámica del detrusor.
- Videourodinámica: combinan un estudio urodinámico estándar con
técnicas de imagen.
Los datos urodinámicos analizados con más frecuencia en la mayoría de los estudios y con mayor relevancia son la capacidad vesical, presión
máxima del detrusor, presión de fuga, acomodación vesical y volumen residual postvaciado.
Exploraciones complementarias
Sirven para valorar la repercusión de la disfunción vesical neurógena sobre
el aparato urinario. Por ello, son útiles como medida de resultados en cuanto
que valoran la presencia de complicaciones:
- Urocultivo: en caso de sospecha de infección urinaria con significación clínica.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
75
- Ecografía: informan de la morfología renal y permiten valorar la
existencia de dilatación o litiasis.
- Urografía y cistografía: determinan la capacidad y morfología vesical y renal, la presencia de ostrucciones uretrales o reflujo vesicoureteral.
- Cistografía isotópica directa: diagnostica la existencia y el grado de
reflujo.
- Renograma isotópico: evalúa la funcionalidad renal.
Conclusiones
En conclusión, las herramientas a utilizar para valorar la eficacia de los resultados podemos resumirlas en:
- Conjunto de datos clínicos estandarizados
- Estudio urodinámico
- Valoración de complicaciones
- Valoración funcional (escala SCIM)
- Valoración de la calidad de vida
- Medidas de calidad de vida (SF-36)
- Escala de incontinencia
- Valoración comparativa de costes de los procedimientos
- Estancia media hospitalaria
- Coste de los procedimientos.
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Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
77
Capítulo 10. Programa de
estimuladores de raíces sacras
anteriores en el tratamiento de
la vejiga neurógena, el intestino
neuropático y la disfunción
eréctil en la lesión medular
Albert Borau1, Eloy Opisso1, Alfred Rodríguez1 y José Luis Gago1
1
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Introducción
La alteración del control de los esfínteres (urinario y rectal), así como la capacidad eréctil del pene y eyaculatoria en los lesionados medulares varones
es una de las consecuencias más invalidantes y una de las fuentes de complicaciones más importantes en la lesión medular. La disfunción sexual afecta
en el aspecto sensitivo a ambos sexos, pero no se ve afectada la capacidad
reproductiva en las mujeres.
Los sistemas de neuroestimulación de raíces sacras anteriores (S.A.R.S.)
constituyen una opción eficaz y eficiente en el tratamiento de las complicaciones de la lesión medular, cuando otras medidas resultan insuficientes.
El S.A.R.S. permite recuperar niveles de funcionalidad en las siguientes áreas:
- Continencia: Urinaria y rectal, evitando la gran repercusión social
que representa la incontinencia para la persona, que deja de precisar sistemas de control como pañales, colectores urinarios externos
conectados a bolsas colectoras de pierna o sondas permanentes, introducidas a través de la uretra o de una punción suprapúbica en la
vejiga urinaria.
- Almacenamiento de orina y/o heces, facilitando su eliminación mediante micción o evacuación intestinal controladas.
- Capacidad eréctil del pene de forma controlada y voluntaria.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
79
El S.A.R.S. permite, además, suprimir las complicaciones asociadas al
funcionamiento deficiente de la vejiga y el recto y sus esfínteres, que se generan por dos hechos básicos:
- Por el aumento de presión retrógrada a que se ve sometido el sistema (vejiga o recto) y la repercusión sobre otras estructuras adyacentes (uréteres y riñones, colon) que pueden dilatarse y con el
tiempo deteriorar sus estructuras y funciones.
- Por el vaciado defectuoso de sus contenidos (orina, heces), hecho
que genera infecciones y litiasis en el tramo urinario o estreñimiento en el tramo digestivo.
La medida de la eficacia y eficiencia del S.A.R.S. es un procedimiento
complejo, en tanto en cuanto, el resultado de la intervención se proyecta en
la esfera biológica, psicológica y social de la persona, con un efecto a corto,
medio y largo plazo a nivel económico, cuya cuantificación es particularmente difícil.
Para ilustrar el análisis, reportamos el resultado del implante en un
total de 60 lesionados medulares con graves repercusiones sobre el funcionamiento del aparato urinario y, por extensión, sobre el digestivo y sobre su
actividad sexual. Estudiaremos la eficacia del S.A.R.S. comparada con la población general y entre los pacientes implantados, dependiendo de la técnica
empleada, a partir de parámetros clínico-exploratorios. También estudiaremos la eficacia mediante la comparación con un grupo control formado por
lesionados medulares sanos (sin complicaciones urológicas) en relación al
estudio de la calidad de vida y los cambios que el S.A.R.S. favorece.
En la versión electrónica del presente capítulo se incluye una descripción detallada de la técnica, de las bases neurofisiológicas, su evolución histórica y los distintos procedimientos quirúrgicos para su implante.
Criterios de respuesta a la intervención
Para evaluar la eficacia de la intervención se recurre a:
- Parámetros exploratorios
- Parámetros clínicos
- Aspectos sobre la calidad de vida
Parámetros exploratorios
Capacidad vesical: superior o igual a 400 ml, que es la estimada para proporcionar una autonomía de 6 horas, con una ingesta líquida diaria normal
(entre 1000-1500 ml en 24 horas).
Contracción: útil para la micción y evacuación del recto, a presiones
óptimas siempre inferiores a 100 cm de agua.
80
Informes, Estudios e Investigación
Compliance: sinónimo de “elasticidad”, dentro de los límites de normalidad para la vejiga urinaria entre 50 y 100 ml/cm de agua.
Sensibilidad: equivalente a la sensación de replección o al deseo miccional, conservada en casos de lesión medular incompleta con preservación
sensitiva.
Flujo miccional: normalizado a cifras próximas a los 15 ml/seg. en flujo
máximo, que es el valor mínimo para el individuo no lesionado medular.
Residuo postmiccional: Evaluado mediante cateterismo de la vejiga
después de orinar. Su valor no deberá exceder de 60 ml, por acuerdo internacional y equivalente al 20% de la capacidad mínima para la vejiga, que es
de 300 ml.
Parámetros clínicos
- Continencia.
- Normalidad del T.U.S. (tramo urinario superior).
- Desaparición del R.V.U. (reflujo vesico ureteral) en caso de existir
previamente.
- Ausencia de infección urinaria y sus consecuencias.
Parámetros de calidad de vida
Mediante la valoración del S.I.P. (Sickness Impact Profile) que es un test de
objetivación sobre la valoración personal del bienestar, es decir, sobre la
percepción subjetiva del estado de salud.
Correspondencia entre los parámetros exploratorios y clínicos
recogidos en la hoja de datos y los descritos en la Clasificación
Internacional del Funcionamiento de la discapacidad y de la
salud (CIF)
El objetivo principal de la siguiente concordancia es establecer un lenguaje
unificado para con las variables de nuestro estudio y un marco conceptual
para la descripción de la salud y los estados “relacionados con la salud”. La
clasificación revisada define los componentes de la salud y algunos componentes “relacionados con la salud” del “bienestar” (tales como educación,
trabajo, etc.). Por lo tanto, los dominios incluidos en la CIF pueden ser considerados como dominios de salud y dominios “relacionados con la salud”.
Conclusiones
Como estudio ilustrativo, en la versión electrónica de este capítulo, se describe la eficacia del SARS en una población de pacientes con lesión medular,
de las que se derivan las siguientes conclusiones.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
81
En cuanto al perfil del beneficiario:
Los candidatos para estas técnicas, suelen acceder a ellas tras 6 a 8 años de
una lesión medular, mayoritariamente traumática, completa, de nivel dorsal
o cervical y con lesiones asociadas como el traumatismo craneoencefálico,
fracturas o lesiones internas, habiendo fracasado todas las opciones de tratamiento urológico conservador.
Respecto a la edad y el sexo, los candidatos son más jóvenes que la
media de la población general de lesionados medulares y en nuestro medio
hombres y mujeres por igual, extraídos de una población general en la que
la proporción es de 3 hombres por 1 mujer, por lo que podemos decir que el
número de mujeres con una lesión medular, que se beneficia de un implante
de estas características es el triple que el número de hombres.
En cuanto a la valoración estadística:
Los electroestimuladores de raíces sacras (S.A.R.S.) constituyen una adecuada solución, para el tratamiento de los desórdenes urológicos, en los lesionados medulares. Los 60 pacientes estudiados, respondieron de manera
satisfactoria, por lo que podemos decir que la técnica es un procedimiento
de alta eficacia.
Valorados los dos grupos de 30 pacientes a los que se aplicó la técnica
Barcelona y la Extradural, descritas en la versión electrónica, no se detectaron diferencias significativas que impidieran su comparación y valoración
estadística, por lo que asumimos que ambos procedimientos son igualmente
eficaces para el implante de los estimuladores.
En los análisis sobre la repercusión del S.A.R.S. en la calidad de vida,
no se observaron diferencias en cuanto a la técnica, resultando las puntuaciones al final del proceso significativamente mejores que las de la población
general de lesionados medulares.
Es muy llamativo, y quizá el resultado más relevante, el impacto sobre
la calidad de vida de los pacientes con S.A.R.S. implantado, que pasan, en
términos globales, de puntuaciones de mayor afectación que la población
general de personas con lesión medular, antes de la aplicación del sistema,
a puntuaciones de mejor afectación, en términos absolutos. Es decir, la aplicación no solo genera una mejoría en la calidad de vida, sino que induce un
percepción de bienestar por encima de aquellas personas que, pese a tener
una lesión medular no presentaban problemas que les hicieran candidatos
a su aplicación.
Considerando que el beneficio de la intervención se prolonga a lo largo
de toda la vida de la persona, pese a la dificultad de mediar la repercusión
económica de esta mejoría, es fácil prever unos resultados de alta eficiencia,
82
Informes, Estudios e Investigación
junto a la alta eficacia mostrada, si se determinan indicadores para medir
el impacto económico de la discapacidad previa, y de la ganancia funcional
subsiguiente a la intervención.
Comparados los resultados de nuestras técnicas con los publicados por
los mejores grupos de trabajo, en los que se utilizó mayoritariamente la técnica intradural, nuestra serie se sitúa entre ellas, mejorando incluso algunos
resultados.
Bibliografía
Se remite al lector a la dirección electrónica de la Tesis Doctoral (Dr. Borau) depositada en la Universidad Politécnica de Cataluña (UPC) donde,
referenciados en el texto, pueden encontrarse los artículos más relevantes a
propósito del S.A.R.S. www.tdx.cesca.es/TDX-0104105-084439
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
83
Capítulo 11. Tratamiento de la
espasticidad mediante infusión
intratecal de baclofeno
Joan Vidal 1
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
1
Descripción del problema
La espasticidad incluye a toda una serie de fenómenos clínicos producidos
por diferentes lesiones del Sistema Nervioso Central (SNC) y si bien el término no se considera muy acertado engloba a una serie de trastornos motores caracterizados por un aumento del tono muscular, exaltación de los
reflejos asociado a movimientos involuntarios y clonus (una serie de rápidas
contracciones musculares), que pueden ser causados por múltiples etiologías, tanto de origen cerebral como medular y que, si bien no son sinónimos
del síndrome de la motoneurona superior o del síndrome espástico, forman
parte del mismo.
La espasticidad severa puede ser causa de intenso dolor, contracturas
en flexión y extensión, con grave deterioro del estado neurológico del paciente, así como dificultar considerablemente el desarrollo de las actividades
de la vida diaria (AVD) o bien los cuidados de enfermería.
En cuanto a datos epidemiológicos de la espasticidad, destacar que un
estudio realizado con 946 lesionados medulares en nuestro hospital, el 66%
de los pacientes presentaban espasticidad, pero solo era necesario prescribir
medicación antiespástica en un 21%. En Europa existen diferentes estudios
que documentan la incidencia de espasticidad en lesionados medulares, destacando el trabajo de Suecia, que describen una incidencia de espasticidad
secundaria a lesión medular traumática de un 60-65% de pacientes. (2,3)
Lo que sí es conocido es que pasado un año desde la instauración de
la L.M. la tasa de enfermos espásticos aumenta progresivamente, siendo la
incidencia mucho más alta en lesiones cervicales y dorsales altas. Asimismo
la espasticidad es causa de consulta en los centros y unidades de LM en un
15% del total de complicaciones y el dolor en un 10% de los casos. (1)
Antes de iniciar cualquier tipo de tratamiento tanto farmacológico
como quirúrgico, es necesario aplicar técnicas rehabilitadoras asociadas a
fármacos por vía oral. Los fármacos más utilizados son el baclofeno (Lioresal), tizanidina, diazepam y dantroleno sódico.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
85
El hallazgo de la acción del ácido gamma amino butírico (GABA),
como el mayor inhibidor de la transmisión neuronal en la médula espinal
revolucionó la terapia contra la espasticidad. El baclofeno, actúa uniéndose a los receptores GABA-B medulares, actuando como agonista directo,
activándolos y permitiendo un control inhibidor pre- y postsináptico de la
transmisión motora alterada por la lesión medular y que es responsable de
la aparición de las manifestaciones de la espasticidad.
El inconveniente más acusado del baclofeno es la dificultad para atravesar la barrera hematoencefálica, por lo que su eficacia por vía oral se encuentra limitada por la aparición de efectos adversos a las dosis que serían
necesarias en un porcentaje de pacientes calculado entre 25-35%. Este motivo llevó a estudiar, con éxito, su administración mediante infusión intratecal.
Las ventajas de la administración por vía intratecal mediante un dispositivo
de infusión continua (bomba de baclofeno), en vez de la vía oral, es una mayor acción antiespástica y una disminución de los efectos secundarios.
Los beneficios claves de la terapia intratecal (ITB) son los siguientes:
- ITB reduce de forma significativa la espasticidad en el 92% de los
pacientes.
- Un control adecuado de la espasticidad mejora la calidad de vida de
los pacientes.
- Los pacientes sometidos a esta técnica mejoran de forma significativa en aspectos como la movilidad, las actividades de vida diaria,
disminuyen los niveles de dependencia y de necesidades de ayuda.
- Se controla mejor el dolor asociado a la espasticidad en el 89% de
los pacientes.
- La ITB se ha demostrado que es un procedimiento seguro y bien
tolerado.
- En ciertos pacientes afectos de Parálisis Cerebral Infantil, al ITB
reduce el número de complicaciones ortopédicas, así como las necesidades de cirugía.
- La eficacia y la seguridad del sistema se ha demostrado a largo plazo.
- LA ITB es costo-efectiva cuando se compara con tratamientos médicos convencionales.
Los estudios y revisiones publicadas desde enero del 2000 confirman
estos hallazgos y confirman la variedad de resultados de la terapia intratecal
con baclofeno en pacientes con espasticidad severa, mostrando (6,7,8,9,10):
- Una reducción de las complicaciones osteoarticulares y una reducción de la necesidad de cirugía en pacientes con PCI.
86
Informes, Estudios e Investigación
- Una vuelta al trabajo y a la realización de las actividades de vida
diaria en algunos casos concretos.
- La ITB es eficiente y segura a largo plazo.
En enero del 2000 el Trent Institute for Health Services Research en
Gran Bretaña, publicó una revisión de la eficacia y seguridad de la ITB en
espasticidad severa. La literatura revisada, a partir de una extensa revisión
en Medline, Embase, DARE y Cochrane, mostró 26 estudios que reunían los
criterios de selección con las palabras clave baclofeno e intratecal.
De todos estos trabajos se concluye que el implante de un sistema de
perfusión continua de baclofeno consigue una reducción significativa de la
espasticidad en el 92% de los pacientes analizados (lesionados medulares,
esclerosis múltiple, PCI). Asimismo, dicha técnica facilita el manejo del paciente y reduce el dolor asociado a la espasticidad y los problemas urinarios.
En definitiva, los trabajos publicados apoyan el hecho de que este sistema es seguro y altamente eficaz, y mejora de forma significativa la calidad
de vida de estos pacientes.
Conclusiones
La terapia intratecal con baclofeno con sistema de infusión continuo es efectiva, y bien tolerada, y representa un tratamiento seguro para la espasticidad
severa de origen espinal o cerebral. Existe, en la actualidad, un gran número
de estudios clínicos que se han llevado a cabo tanto en Europa como en Estados Unidos, en pacientes afectos de secuelas de una lesión medular, de un
traumatismo craneoencefálico, esclerosis múltiple, parálisis cerebral infantil
y AVC, que demuestran la eficacia y eficiencia de la técnica y su seguridad.
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88
Informes, Estudios e Investigación
Capítulo 12. Toxina botulínica
en el tratamiento de
la espasticidad: medidas
de evaluación del resultado
Dra. M. Bernabeu1, Dr J. Valls2
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
1
Servei de Neurologia-Hospital Clínic-IDIBAPS-UB
2
Introducción
La primera vez que se utilizó la toxina botulínica con finalidad terapéutica
fue en los años 1970, en que Alan Scott la utilizó para el tratamiento del
estrabismo. En los años 80, el serotipo A empezó a utilizarse para el tratamiento de la distonía focal y durante los años 90 se consolidó su uso en
varios procesos distónicos y en la espasticidad.
Numerosas publicaciones han demostrado que la toxina botulínica es
eficaz en el control de cualquier hiperactividad motora focal o segmentaria.
Su introducción en el tratamiento de la espasticidad ha supuesto una mejora
en la calidad de vida de los pacientes con secuelas neurológicas. Las afecciones
que cursan con espasticidad en las que se ha usado la toxina botulínica como
agente terapéutico son la parálisis cerebral infantil, el traumatismo craneoencefálico o medular, los accidentes cerebrovasculares y la esclerosis múltiple.
Toxina botulínica y espasticidad: indicación
terapéutica y evaluación de su efectividad
La espasticidad se puede definir como un trastorno motor caracterizado por
un aumento velocidad-dependiente de la resistencia al estiramiento muscular (tono muscular) asociado a una exaltación de los reflejos musculares
profundos (hiperreflexia), debido a una hiperexcitabilidad del reflejo de estiramiento. La espasticidad forma parte del síndrome de motoneurona superior junto con otros signos positivos y negativos, como se describe de forma
más detallada en la versión electrónica.
Existe una batería de herramientas terapéuticas para la espasticidad.
Los fármacos administrados vía oral presentan numerosos efectos adversos
y son poco eficaces en la reducción de la espasticidad, especialmente en los
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
89
pacientes con daño cerebral. Los tratamientos locales tienen la ventaja de ir
dirigidos al punto en el que el paciente manifiesta los aspectos negativos de
la espasticidad, evitando afectar aquellos en los que la espasticidad puede ser
de utilidad. El tratamiento local más efectivo es la administración de toxina
botulínica en inyección intramuscular. Las ventajas de la toxina botulínica
son evidentes destacando la facilidad de dosificación personalizada, escasez
de efectos adversos, reversibilidad de su efecto, eficacia con independencia
de la etiología, etc. La espasticidad conlleva cambios reológicos musculares
que derivan posteriormente en contracturas irreductibles y deformidades
esqueléticas. El tratamiento con toxina botulínica se usa para evitar estos
cambios en la consistencia muscular. No obstante, el efecto de la toxina es
menor cuanto mayor sea el grado de fibrosis y la pérdida de elasticidad de
las fibras musculares afectadas. La combinación activa con fisioterapia es
esencial para potenciar los efectos del tratamiento.
Los pacientes con espasticidad debida a una lesión cerebral o medular,
generalmente experimentan signos y síntomas que tienen un impacto negativo sobre su capacidad funcional y sobre la ejecución normal de las tareas
motoras que requieren una buena movilidad y destreza, ocasionando la pérdida de la independencia y un deterioro de la calidad de vida. La evaluación
inicial del paciente con espasticidad requiere la valoración de los síntomas
y su repercusión sobre la funcionalidad, tal y como se describe en la versión
electrónica. Es importante establecer un correcto diagnóstico de las consecuencias de la espasticidad e identificar cuales son un problema para el
paciente porque esto es lo que nos dará la información necesaria para el
establecimiento de los objetivos terapéuticos de la toxina botulínica (ver de
forma detallada en la versión electrónica).
Los efectos beneficiosos de la toxina botulínica se miden habitualmente
a partir de la información que se obtiene directamente del propio paciente
y por medio de la realización de tests funcionales motores. Se trata de una
información obtenida de forma poco objetiva y con gran variabilidad interobservador. La batería de instrumentos de medida del tono muscular recomendada incluye: Escala de Ashworth modificada, que mide la intensidad del tono
muscular; Grado del tono muscular a nivel de aductores; Escala de Oswestry
para la espasticidad, y la Escala de Tardieu, escala en la que el examinador
pretende evaluar cambios en la resistencia al estiramiento relacionados con
la velocidad del movimiento. Además, la evaluación también deberá englobar
los diferentes aspectos relacionados con los objetivos del tratamiento utilizando instrumentos de medida adecuados para ello como son: Medida del
balance articular mediante goniometría, escala de frecuencia de espasmos de
Penn, escala analógica visual para la evaluación del dolor, instrumentos de
medida genéricos de discapacidad (Barthel, FIM…), análisis visual de la marcha mediante filmación con vídeo o análisis cinemático de la marcha.
90
Informes, Estudios e Investigación
La aplicación de las técnicas electrofisiológicas al estudio de la espasticidad se ha centrado sobre todo en la valoración fisiopatológica. Tal y como
se describe de forma extensa y precisa en la versión electrónica, la base neurofisiológica de la espasticidad es la exaltación del reflejo de estiramiento
muscular también denominado reflejo miotático. Desde el punto de vista
clínico, su uso no se ha difundido debido a que son técnicas engorrosas, basadas sobre todo en la reflexología, requieren bastante tiempo para su realización y, generalmente, no muestran una correlación satisfactoria con la
intensidad de la espasticidad. Muchas de ellas, además, presentan una gran
variabilidad interindividual. Aunque permiten una valoración cuantitativa
de la espasticidad, estas técnicas requieren una costosa infraestructura instrumental que limita su uso en la práctica clínica habitual. En la versión
electrónica se describe de forma detallada las diferentes técnicas que pueden ser de utilidad en la valoración de un paciente espástico. Solo a modo de
recordatorio haremos una mención a todas ellas:
- Electromiografía: en la actualidad se están desarrollando sistemas
sofisticados para la cuantificación de la espasticidad y de las propiedades reológicas del músculo (plasticidad y viscoelasticidad).
Incluyen diversas técnicas biomecánicas combinadas con el registro poligráfico, que permiten una mejor correlación con el grado
de espasticidad clínica. Sin embargo, el coste de las mismas limita
considerablemente su uso clínico rutinario y solo están disponibles
en centros de referencia, con fines de investigación.
- Estudio de reflejos o reflexología: permite valorar la excitabilidad
de las motoneuronas alpha, como la onda F y el reflejo de Hoffmann
(onda H). Este último permite, comparando con la onda M (onda
motora), conocer la proporción de motoneuronas que pueden ser
reclutadas por vía refleja. La limitación de esta técnica radica en su
variabilidad intra e interindividual y en la ausencia de correlación
clínica con el grado de espasticidad.
Conclusiones
El tratamiento de la espasticidad focal con toxina botulínica es una alternativa de efectividad demostrada y de bajos efectos secundarios. Sin embargo,
es esencial definir claramente cuáles van a ser los objetivos concretos de
tratamiento porque de ello va a depender no solo los músculos a infiltrar y
la dosis de toxina botulínica, sino también la evaluación a realizar con el fin
de poder monitorizar de forma detallada los resultados de la intervención.
Dicha evaluación continúa basándose en un conjunto de instrumentos en los
que interviene un elevado componente de subjetividad y en los que puede
existir una elevada variabilidad interobservador. Aunque existen medidas
neurofisiológicas que nos pueden dar una medida objetiva de la severidad
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
91
de la espasticidad, todavía hoy no son lo suficientemente sencillas para poder ser realizadas en la práctica clínica diaria y quedan limitadas al ámbito
de la investigación.
La puesta en marcha de estudios longitudinales prospectivos, que combinen la valoración clínica funcional, junto al patrón de respuestas evocadas
con estudio electromiográfico, podría resultar en la identificación de marcadores objetivos que ayuden a predecir la respuesta, identificar el mejor
músculo (o grupo muscular) sobre el que actuar y determinar la dosificación
de manera más adecuada.
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92
Informes, Estudios e Investigación
Capítulo 13. Estudio de
las fracturas vertebrales con
lesión medular: historia natural
y comparación tratamiento
conservador vs. Quirúrgico
Alex Del Arco1, Frederic Dachs1, Lydia Ledesma1
1
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Presentación del problema
El tratamiento de las fracturas vertebrales ha supuesto un elemento esencial
dentro del tratamiento rehabilitador integral de los pacientes con traumatismo medular. Sin embargo, pese a ser un práctica extendida universalmente,
no existen datos comparativos entre las diferentes opciones terapéuticas.
Desde el inicio de su actividad asistencial en 1965, el Institut Guttmann
mantiene registros sobre la aplicación de las distintas técnicas, dentro de las
historias clínicas de los pacientes atendidos. Esta propuesta de herramienta
pretende:
1. Definir la Historia Natural de este tipo de lesiones.
2. Comparar los resultados entre las dos principales líneas de tratamiento: conservador vs. quirúrgico.
Metodología
Se trata de un estudio retrospectivo observacional de los casos tratados en el
Institut Guttmann, desde su inicio en 1965 hasta la actualidad. Se recogieron
todos los nuevos casos tratados inicialmente, hasta 1995, para disponer de
seguimientos suficientemente largos, con un mínimo de 10 años. Posteriormente se han incluido, en función de su interés, casos más recientes. En la actualidad se han revisado 297 casos y se ha establecido un registro de nuevos
casos, sobre los que se recoge información de manera prospectiva, a partir
de las variables seleccionadas.
(En la versión electrónica se explica la metodología de forma más detallada)
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
93
Resultados
Existen muy pocos trabajos de seguimiento a largo plazo en este tipo de
pacientes (1). De entre todas las revisiones publicadas, destaca el estudio
de Gertzbein y cols. (2), sobre 1019 fracturas vertebrales donde intenta relacionar: déficit neurológico y tipo de fractura-nivel topográfico-afectación
de canal; evolución neurológica y tipo de tratamiento conservador versus
quirúrgico o cirugía anterior versus posterior; y relación entre dolor y cifosis
residual o tratamiento quirúrgico versus conservador.
Historia Natural
Definir la Historia Natural de las fracturas vertebrales en la actualidad es un
trabajo difícil por la elevada dispersión de los pacientes tanto en su origen
(Centros de Recepción en fase aguda inicial ) como en su destino final (Centros Residencia, domicilio particular ). Por otro lado, el seguimiento a largo
plazo requiere un exigente celo y control de los pacientes. El Institut Guttmann, como se describe en varios puntos de esta obra, es el hospital de referencia para el tratamiento medicoquirúrgico y la rehabilitación integral de las
personas con lesión medular, daño cerebral adquirido u otra gran discapacidad de origen neurológico. Desde su creación, el Institut Guttmann mantiene
un registro de pacientes de más de 7.000 casos de lesión medular, incluyendo
su seguimiento mediante el programa de valoración integral periódica.
Localización anatómica de la fractura
La clasificación de las fracturas estudiadas es el primer paso imprescindible,
tras la selección de la muestra, o para cualquier tipo de estudio prospectivo.
Como en muchos otros procesos clínicos, no existe una única clasificación, lo
que supone una dificultad añadida a la hora de estudiar datos de pacientes
atendidos en diferentes momentos históricos. La primera clasificación universalmente aceptada fue la de Denis (3) basada en la teoría de las 3 columnas. Diseñada inicialmente para la clasificación de las fracturas toracolumbares también se ha empleado para el diagnóstico de las fracturas cervicales.
Compromiso del canal raquídeo
Hemos valorado:
- Grado de ocupación del canal postoperatorio, si se han realizado
maniobras de reducción, descompresión anterior o posterior. Así
podremos correlacionar cambios en el grado de ocupación, evolución neurológica, dolor, etc.
- Grado de ocupación del canal en controles posteriores; se ha demostrado en diferentes trabajos la remodelación espontánea del
diámetro del canal en la zona de fractura.
- Presencia de siringomielia, espasticidad.
94
Informes, Estudios e Investigación
Comparación del tratamiento quirúrgico vs. conservador
Numerosos trabajos comparan los tratamientos conservador vs. quirúrgico
de las fracturas vertebrales, pero la mayoría lo hacen sobre pacientes sin
lesión neurológica (4). Apenas hay trabajos específicos sobre pacientes con
LM.
Deben plantearse 2 cuestiones:
- Superioridad del tratamiento quirúrgico sobre el conservador a
corto plazo.
- Superioridad del tratamiento quirúrgico sobre el conservador a largo plazo.
En cuanto a la primera cuestión parece evidente que el tratamiento
quirúrgico ofrece indudables ventajas en cuanto a la recuperación funcional
o manejo del paciente en las fases iniciales tras el traumatismo pero deberíamos ser capaces de encontrar los elementos de juicio que nos permitan
evaluar la superioridad entre tratamientos (se analiza con detalle en la versión electrónica).
En cuanto a la segunda cuestión es un hecho que el tratamiento conservador consigue la consolidación de la fractura en la práctica totalidad de
los casos, por lo que podríamos afirmar que es un tratamiento eficaz. Por
tanto, el tratamiento quirúrgico tendrá que demostrar que es superior en
términos de evolución neurológica, presencia de dolor, deformidad u otras
complicaciones.
Evolución neurológica: Se acepta que la mejoría neurológica espontánea en las lesiones completas es prácticamente nula o se limita a recuperar un nivel por debajo de la zona de preservación parcial mientras que
es frecuente pero altamente variable en las lesiones incompletas. Existe el
consenso mundial de utilizar la ASIA (5) como herramienta validada para
evaluar la lesión neurológica y desde el punto de vista funcional se utiliza la
escala SCIM (6).
Dolor: Es el parámetro más importante y eje de nuestro trabajo y sin
embargo uno de los más insuficientemente recogidos en las historias clínicas.
Las dificultades de medición son obvias por ser en sí mismo un parámetro
subjetivo y por tanto condicionado a innumerables variables inter e intrapersonales. Siguiendo las recomendaciones, los documentos de Consenso
Internacional más reconocidos, IMMPACT (7) y ICCP (8), nuestro Grupo
de Trabajo de Mejora del Dolor ha desarrollado un protocolo de tratamiento del dolor crónico en el que se recomienda la evaluación de 4 parámetros:
entrevista semiestructurada, Evaluación de la intensidad. Escala Numérica
del Dolor (8), Inventario de Síntomas de Dolor Neuropático.(10) y Cuestionario Breve del dolor (11).
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
95
Deformidad:
Cifosis: nuestro trabajo apunta hacia que no hay una correlación significativa entre cifosis y dolor ya sea mecánico y/o neuropático pero no disponemos más que de resultados preliminares y proponemos su consideración.
Escoliosis: es un parámetro recogido de forma ocasional en nuestro
trabajo y que tampoco aparece en la Literatura revisada. Sin embargo nos
ha parecido importante proponerlo para su utilización en estudios prospectivos.
Espasticidad: el desarrollo de espasticidad tras el traumatismo medular
está bien descrito como consecuencia de la alteración en la modulación supralesional de los neurotransmisores (13); además, es bien conocido que se
puede exacerbar puntualmente por factores irritativos infralesionales como
infecciones de orina, uñas encarnadas, úlceras por decúbito, luxación de caderas.
Siringomielia: la propuesta se centra en estudiar la correlación entre la
aparición de siringomielia y las diferentes variables mencionadas.
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Informes, Estudios e Investigación
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Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
97
Capítulo 14. Sistemas
electromecánicos en
la rehabilitación de la marcha
en pacientes con lesión medular
Jesús Benito1, Narda Murillo1, Monserrat Corrons1, Eloy Opisso1 y Josep Medina1
1
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Introducción
Las lesiones medulares presentan, como una de las consecuencias principales, la pérdida completa o parcial de la movilidad voluntaria distal a la lesión
que condiciona una dificultad o pérdida de la capacidad de marcha. La recuperación de la capacidad de deambulación constituye uno de los hitos más
importantes en el proceso rehabilitador, y uno de los factores con mayor
repercusión para la reinserción social y laboral del paciente.
La introducción de modernas técnicas de rehabilitación funcional
como el Entrenamiento de la Marcha Asistida con Soporte Parcial del Peso
Corporal (EMA-SPPC) tiene su fundamento en los estudios llevados a cabo
por Brown al inicio del S.XX (1). Brown observó, tras seccionar la médula
espinal en gatos, cómo los animales continuaban generando patrones rítmicos de marcha si recibían un estímulo adecuado, por ejemplo, la estimulación
sensorial que recogían sus extremidades puestas sobre un tapiz rodante.
En 1989, el grupo del profesor Barbeau en la Universidad de McGill de
Canadá publicó las primeras experiencias sobre el efecto de la eliminación
parcial del peso corporal en la rehabilitación de la marcha, entrenada sobre
un tapiz rodante, en una población de sujetos con hemiparesia (2). Un año
más tarde, el mismo grupo publicó resultados similares en un grupo de pacientes con lesión medular (3).
A. Wernig también describe la mejoría en la capacidad de marcha de
pacientes con una lesion medular tras someterse a terapia intensiva mediante marcha desgravada en cinta sin fin (4). Asimismo demuestra la eficacia de
este tipo de entrenamiento frente a la terapia convencional, y la permanencia de estas ganancias a largo plazo (5).
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
99
Para evitar los inconvenientes del esfuerzo que precisa este tipo de
entrenamiento de la marcha en cinta sin fin para los terapeutas, y optimizar el entrenamiento, aumentando el número y duración de las sesiones, se
han desarrollado unos sistemas electromecánicos que ofrecen una asistencia
controlada y programable en función de las necesidades del sujeto. En la
actualidad existen varios tipos disponibles comercialmente. En este trabajo
mostraremos los resultados obtenidos con la aplicación de dos de ellos. El
sistema diseñado por el grupo del Uniklinic Balgrist, Lokomat® (6), y el
diseñado por el grupo del Berlin Klinic, Gait Trainer ® (7).
Planteamos un estudio longitudinal prospectivo para valorar qué condiciones de la muestra (variables secundarias) se relacionan con una respuesta clínica más evidente, medida con distintos tests específicos para la
evaluación de la marcha (variable principal).
Metodología
Todos los pacientes realizaron el EMA-SPPC durante 8 semanas, 5 sesiones
semanales, de duración progresiva. Además, recibieron el tratamiento rehabilitador personalizado que cada paciente recibe en nuestro centro. (En la
versión electrónica se describe con detalle los criterios de inclusión, exclusión, así como las escalas específicas utilizadas).
Resultados
Ochenta y dos pacientes iniciaron el entrenamiento con los sistemas electromecánicos, de los cuales 70 completaron el protocolo.
Analizando todos los sujetos en conjunto encontramos una mejoría en
la escala de WISCI II del 55.7%. En cuanto a la valoración de las extremidades inferiores, el 77.1 % de los sujetos experimentan una ganancia en el
balance muscular. En el test de los 10 metros, la velocidad, cadencia y longitud de paso siguen un patrón muy similar, con una mejoría en el 63.3% de
los sujetos.
Si separamos los sujetos en lesiones completas motores (ASIA A y B)
frente a los incompletos motores (ASIA C y D) encontramos los siguientes
resultados (en porcentaje de mejoría sobre el valor inicial): WISCI II 44.5%
vs. 57.4%, BMEI 55.6% vs. 80.3%, T10M 51.9% vs. 65%, respectivamente.
En cuanto a la etiología (médica vs. traumática) los resultados son muy
similares.
Los resultados comparando el tiempo de evolución (< 1 año vs. > 1año),
presentan diferencias estadísticamente significativas (p<0.05) con mayores
ganancias para aquellos de menos de 1 año de evolución de su lesión medular.
100
Informes, Estudios e Investigación
Respecto al nivel lesional (tetraplejias vs. paraplejias) los resultados
son los siguientes: WISCI II 66.7% vs. 45.9%; BMEI 72.7% vs. 81.1%; T10M
70.7% vs. 56.8%, respectivamente, sin que se observern diferencias significativas.
En cuanto al sistema electromecánico utilizado (Lokomat vs. Gait trainer) no encontramos diferencias significativas en la puntuación obtenida
con la escala WISCI II: 65% vs. 52%; BMEI: 70% vs. 80%; ni en el Test de
los 10 metros: 68.3% vs. 61.3%, respectivamente.
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Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
101
Capítulo 15. Las neuroprótesis,
una herramienta para mejorar
la funcionalidad
Narda Murillo1, Milos R. Popovic2, T. Adam Thrasher2
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Rehabilitation Engineering Laboratory. Institute of Biomaterials and
Biomedical Engineering, University of Toronto
1
2
Introducción
Una neuroprótesis es un sistema que transmite impulsos eléctricos de forma controlada al sistema nervioso central y/o periférico para llevar a cabo
funciones sensoriales y/o motoras. Durante cuatro décadas las neuroprótesis
han sido diseñadas para una gran variedad de aplicaciones. Algunas han tenido una acogida muy favorable, como el estimulador de raíces sacras anteriores implantado para control de vejiga, ampliamente utilizado en todo el
mundo. Otro tipo de neuroprótesis, como los estimuladores para facilitar la
marcha o para la prensión, no han llegado a una madurez suficiente como
para permitir su utilización de manera rutinaria.
Esta revisión pretende dar a conocer las características, principios y
funciones de las diferentes neuroprótesis que existen para mejorar la locomoción en pacientes con patologías de origen neurológico, los resultados
obtenidos en la reeducación de la marcha, así como dar a conocer las evaluaciones que se utilizan más frecuentemente para estudiar el impacto de esta
tecnología en los individuos con lesión medular y daño cerebral.
En la versión electrónica se describen con detalle las bases neurofisiológicas de la estimulación eléctrica funcional, así como los aspectos tecnológicos y una aproximación histórica de las mismas.
Neuprótesis aplicadas a la rehabilitación de la marcha
Existen gran variedad de neuroprótesis para el miembro inferior. Desde los
años 60, Kantrowitz demostró la bipedestación en parapléjicos aplicando
FES de forma continua en el Cuádriceps y Glúteo Mayor. Liberson y cols.
desarrollaron una neuroprótesis simple para la corrección del pie caído. En
los últimos años se han realizados avances importantes en esta área y se han
podido desarrollar varios equipos de FES que ya son aplicados rutinariamente en la practica clínica.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
103
Existe un número considerable de estudios centrados en la valoración
de los efectos de las distintas aplicaciones del FES. A pesar de estos resultados, los meta-análisis realizados no muestran evidencia suficiente (Tipo I)
para poder demostrar claramente los efectos positivos del entrenamiento
del FES comparados con la recuperación espontánea de las funciones en
pacientes con lesión medular. Sin embargo, el fundamento biológico, los
datos derivados de la práctica clínica y la falta de alternativas terapéuticas
confluyen en la utilización, más o menos habitual, de estos sistemas. Tal y
como señalamos en el capítulo 1, la heterogeneidad de la población estudiada y el desconocimiento de la totalidad de factores que inciden en el curso
natural de los procesos, hace necesario la tipificación de los procedimientos
clínicos (para homogenizar las intervenciones) y determinar parámetros
que ayuden a monitorizar la respuesta, en estudios longitudinales de tipo
observacional.
Procedimientos clínicos
La recomendación actual, reportada por Popovic y cols. (1), es comenzar la
utilización de FES en el periodo temprano de rehabilitación para así poder
ayudar al paciente a recuperar las habilidades perdidas.
Para aplicar el FES se deben controlar varios parámetros como son:
densidad de corriente, es decir, la cantidad de corriente introducida por unidad de área. El tamaño de los electrodos determinará la densidad de corriente, los electrodos más pequeños tienen densidades de corriente mayores. Se debe tomar en cuenta la impedancia de la piel que altera la densidad
de corriente.
La estimulación con el FES se realiza en los músculos debilitados que
interfieren o no permiten desarrollar un patrón de marcha funcional, los
músculos comúnmente estimulados son el Tibial anterior y el Cuádriceps.
Para que la aplicación del FES pueda potencialmente mejorar o restaurar
una función se requiere de las siguientes condiciones:
1. Accesibilidad del segmento a tratar para la colocación de los electrodos.
2. Que los músculos a estimular tengan el nervio preservado. No es
posible la estimulación eléctrica con FES en las lesiones nerviosas
periféricas.
3. Que el paciente pueda controlar ligeramente la extremidad a tratar
y así lograr la máxima funcionalidad.
Si el paciente cumple estos tres requisitos podrá entrar dentro de un
programa de FES. La estimulación se lleva a cabo diariamente.
104
Informes, Estudios e Investigación
Protocolos de evaluación del fes
Las pruebas clínicas que más se han utilizado para evaluar la eficacia del
Tratamiento con FES son (2, 3, 4):
- WISCI II, que nos muestra las ayudas técnicas requeridas por el
paciente durante la marcha, esta escala solo es aplicable a pacientes
con lesión medular (5).
- Prueba de 10 m.: cadencia, velocidad y longitud de paso.
- Prueba de los 6 minutos: resistencia cardiovascular durante la marcha.
- Dos minutos de marcha: caminando a una velocidad confortable
utilizando la ayuda técnica con la que se sienta más cómodo (caminador, muletas, bastón, etc.). Se evalúa la velocidad, largo de paso y
frecuencia de paso.
- Test “Levántate y camina”: se comienza desde la posición de sentado, camina 3 metros y regresa a sentarse. Se registra el tiempo que
tarda en realizar todo el recorrido.
Estas pruebas pueden realizarse sin FES y posteriormente con FES
para observar el efecto terapéutico de la estimulación durante la marcha.
Sin embargo, según Popovic y cols. no existe evidencia clara de que estas
pruebas ayuden a predecir la mejora del paciente con el entrenamiento de
FES (1).
Las pruebas para evaluar el patrón de marcha son el análisis electromiográfico y cinemático en la banda sin fin, o en deambulación por un pasillo de marcha.
Las escalas de espasticidad más utilizadas son:
- Escala de Ashworth (6).
- El test del Péndulo (7).
- Escala de Frecuencia de Espasmos (1).
- Escala de Tardieu (8,9).
La electromiografía (EMG) de superficie se utiliza para estudiar la actividad muscular.
Las actividades de la vida diaria y la participación en la sociedad pueden ser evaluadas mediante las siguientes escalas:
- Functional Independence Measure (FIM)
- La evaluación Craig Handicap and Reporting Technique (CHART)
(10, 11).
- Escala de satisfacción con la vida (SWLS) (12, 13, 14).
- Percepción del tratamiento según el cliente.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
105
Con esta batería de pruebas se pretende observar el comportamiento
global del individuo ante este tipo de tratamiento con tecnología innovadora. El impacto que puede tener a nivel fisiológico, psicológico y funcional y
qué grado de independencia e interacción con la sociedad se puede alcanzar
utilizando la Estimulación Eléctrica Funcional en la extremidad inferior.
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Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
107
Capítulo 16. Eficacia y eficiencia
de las tecnologías aplicadas a la
rehabilitación neuropsicológica
Alberto García-Molina1, Teresa Roig-Rovira1, José Mª Tormos1
y Carme Junqué2
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Dept. Psiquiatría y Psicobiología Clínica-Universidad de Barcelona-IDIBAPS
1
2
Introducción
Los estudios de seguimiento realizados en pacientes que han sufrido daño
cerebral adquirido concluyen que las alteraciones cognitivas y conductuales,
más que las secuelas físicas, constituyen la principal causa de limitaciones
en la actividad y restricciones en la participación del paciente afectando, no
solo en el funcionamiento individual, sino también generando estrés e inestabilidad en el medio familiar y dificultando la integración escolar y laboral
con el consiguiente impacto en su calidad de vida (1). La rehabilitación neuropsicológica, como parte del tratamiento neurorrehabilitador, tiene como
objetivo reducir el impacto de las condiciones discapacitantes, intentando
mejorar o compensar los déficits ocasionados por la lesión cerebral a fin de
reducir las limitaciones funcionales e incrementar la capacidad del sujeto
para desarrollar actividades de vida diaria (2)
Tecnologías aplicadas a la rehabilitación
neuropsicológica
La utilización de soluciones informáticas en rehabilitación neuropsicológica
no es una innovación en sí misma; los primeros estudios se remontan a la
década de 1970. Recientemente, los avances tecnológicos en las Tecnologías
de la Información y Comunicación y Tecnología Multimedia han permitido
la utilización de nuevas tecnologías en la rehabilitación neuropsicológica,
entre las que cabe destacar especialmente las plataformas de telerrehabilitación, la realidad virtual o la realidad aumentada (ver versión electrónica
de este capítulo para mayor información).
Los estudios publicados sobre la utilidad y eficacia de programas informáticos en la rehabilitación neuropsicológica muestran resultados contra-
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
109
dictorios, no tanto en cuanto a la mejora en el rendimiento de las funciones
ejercitadas, sino a la generalización de estos efectos y, concretamente, a la
repercusión sobre las actividades de la vida diaria de las personas con discapacidad (3).
Limitaciones metodológicas en los estudios de
eficacia en rehabilitación neuropsicológica
La rehabilitación neuropsicológica es un proceso costoso y los recursos que
se pueden dedicar son limitados. Por ello, es necesario examinar porqué, qué
y cómo debe utilizarse.
El conocimiento acumulado en este campo ha permitido tener un mayor entendimiento en esta área así como una mejor definición de los retos
todavía por resolver (4-7). La experiencia clínica nos muestra la necesidad
de desarrollar programas de rehabilitación neuropsicológica partiendo de
teorías que nos permitan ampliar y mejorar los tratamientos existentes, así
como valorar su eficacia y eficiencia (ver versión electrónica del capítulo).
En la actualidad, la pregunta formulada ya no es si la rehabilitación
neuropsicológica es efectiva o eficaz, sino qué tipo de intervenciones son
más eficaces para cada tipo de pacientes. Desde esta perspectiva, la eficacia
de las intervenciones puede ser contrastada a tres niveles:
- Nivel 1: Idoneidad de la tarea o actividad propuesta.
- Nivel 2: Correlación entre la mejora en la ejecución de las tareas y
la mejora de las funciones cognitivas alteradas.
- Nivel 3: Correlación entre la mejora de las funciones cognitivas y
una reducción de las limitaciones funcionales del paciente.
Para poder responder a estas cuestiones es necesario disponer de un
volumen de información considerable y un soporte metodológico potente,
que haga posible su análisis. Sin embargo, con demasiada frecuencia la información es inadecuada o insuficiente. La práctica clínica diaria genera un
importante volumen de conocimiento implícito que, en muchas ocasiones, se
caracteriza por su escasa estructuración. Esta falta de estructuración genera
dos problemáticas: 1) dificulta la transmisión de conocimiento y 2) limita la
posibilidad de extraer información a partir de su análisis. Por ello, la gestión
de la información derivada del proceso neurorrehabilitador es fundamental
para la optimización de los recursos e identificación de procedimientos y
técnicas eficaces.
Entre las diversas alternativas posibles para abordar sistemáticamente
la gestión de la información derivada de la rehabilitación neuropsicológica
proponemos tomar como marco de referencia la Clasificación Internacional
del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud (CIF) de la Organiza-
110
Informes, Estudios e Investigación
ción Mundial de la Salud (OMS) (8). En la versión electrónica del capítulo
se describe con mayor detalle esta propuesta.
Conclusiones
Una adecuada gestión del conocimiento generado en la práctica clínica diaria ha de permitir identificar aquellos pacientes que presentan una mejor
respuesta al proceso de rehabilitación neuropsicológica e identificar factores relacionados de manera positiva, y también negativa, con el resultado del
proceso. Asimismo, la mejora de los instrumentos empleados en el análisis
de los resultados del proceso rehabilitador ha de permitir valorar con mayor
precisión la repercusión de la rehabilitación neuropsicológica en la mejora
de las actividades de vida diaria y nivel de participación del paciente.
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del funcionamiento, de la discapacidad y de la salud. Madrid: Instituto
de Mayores y Servicios Sociales; 2001.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
111
Capítulo 17. Estudio de
la eficacia y eficiencia de la
terapia neurofarmacológica en
la rehabilitación de las funciones
cognitivas secundarias al TCE
Silvia Ríos Romenets1 y Montserrat Bernabeu Guitart1
1
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Introducción
Las secuelas del traumatismo craneoencefálico (TCE) pueden manifestarse
de distintas maneras y producir una gama de alteraciones cognitivas, conductuales, emocionales y sensitivomotoras.
Aunque las consecuencias bioquímicas secundarias al TCE no están
completamente estudiadas, y hasta el momento actual no ha sido aprobado
ninguna sustancia para el tratamiento de las secuelas cognitivas que aparecen después de un TCE, en la práctica clínica se están utilizando distintos
fármacos para el tratamiento de las alteraciones cognitivas mencionadas (13), a partir de los principios biológicos que justifican esta intervención.
En la versión electrónica de este capítulo se revisa la neurobiología de
los déficits cognitivos secundarios al TCE y se analizan las bases teóricas
que regirían su posible modulación neurofarmacológica. En este resumen se
discute la eficiencia y eficacia del tratamiento neurofarmacológico de dichas
alteraciones, a partir de los estudios publicados, descritos con detalle, también, en la versión electrónica.
Principios básicos antes de iniciar el tratamiento
farmacológico
Es lógico plantear hipótesis terapéuticas sobre las sustancias cuyos principios de acción podrían tener un efecto beneficioso en la evolución de los
TCE. Estas intervenciones hipotéticas, debería estar clasificadas en agudas y
crónicas, según el momento en el que se lleven a cabo.
Hasta ahora ningún medicamento ha sido aprobado por la “US Food
and Drug Administration (FDA)” para el tratamiento de las alteraciones cog-
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
113
nitivas debidas al TCE. En España tampoco existen indicaciones faramacológicas establecidas al respecto. Los fármacos que se están utilizando se basan
en la similitud de la fenomenología clínica con distintas enfermedades como
el trastorno del déficit de atención e hiperactividad, la enfermedad de Alzheimer y otros, así como en las bases neurobiológicas descritas previamente.
Existen varios factores que obstaculizan de forma importante la demostración de la eficacia y eficiencia de los diferentes fármacos en el tratamiento de las alteraciones cognitivas en este grupo de pacientes. Entre
estos factores cabe destacar la heterogeneidad que presentan los pacientes,
tanto a nivel lesional como de manifestaciones clínicas, por lo que resulta
muy difícil reunir grupos homogéneos controlados respecto al tipo, grado y
manifestaciones de la lesión; así como el desconocimiento de gran parte de
los factores que inciden sobre la evolución natural del TCE.
En la fase aguda, la naturaleza de urgencia de los tratamientos, hacen
muy complicado la puesta en marcha de protocolos de seguimiento recomendado, y resulta complicado controlar el efecto de terapias concomitantes. Por otra parte, otra dificultad en el diseño de estudios controlados, es
la definición de los objetivos de la misma y los parámetros indicadores a
monitorizar. En muchos casos, el efecto de la intervención debe ser evaluado
mucho tiempo después de haberse producido, en relación a la repercusión
sobre el nivel de afectación cognitiva, la presencia o el grado de secuelas.
hipótesis neurofarmacológicas para
el establecimiento de nuevos tratamientos
en la rehabilitación del daño cerebral
Con todo, consideramos importante reseñar aquellas estrategias que podrían
guiar el establecimiento de intervenciones monitorizadas, que se describen
con detalle en la versión electrónica.
Estimulantes dopaminérgicos: Bromocriptina, Amantadina y Memantina, Selegelina y Carbidopa/L-Dopa
Psicoestimulantes: Metilfenidato o Dextroanfetamina
Medicamentos similares a los estimulantes (“stimulant -like agents”):
Modafinilo, Atomoxetina, Protriptyleno y Lamotrigina
Antidepresivos
Inhibidores de la colinesterasa: Fisostigmina, Donepezilo, Rivastigmina
y Galantamina
114
Informes, Estudios e Investigación
Conclusiones
La utilidad de la neurofarmacología para mejorar las alteraciones cognitivas
debidas al TCE todavía está en una etapa de desarrollo. Cada vez está apareciendo un mayor número de estudios aleatorios, a doble ciego y con grupo
control, e incluso recientemente, uno multicéntrico (versión electrónica).
La información sobre la neuroquímica de la cognición y las bases de
las alteraciones cognitivas debidas al TCE sugieren que la estimulación de
las funciones catecolaminérgicas y colinérgicas son los objetivos neuroquímicos más importantes en la intervención farmacológica en este grupo de
pacientes.
Los pacientes con alteraciones del nivel de alerta y activación, de la
velocidad de procesamiento de la información y de atención son los que
más podrían beneficiarse del tratamiento con psicoestimulantes. Como fármaco de primera elección está el metilfenidato. Si este produjera efectos
secundarios negativos, los fármacos de segunda elección podrían ser la dextroanfetamina, amantadina o bromocriptina. Y si, por último, estos tampoco son efectivos o están contraindicados, se podrían ensayar el modafinilo,
atomoxetina, carbidopa/L-dopa u otros estimulantes no estándares como el
protriptileno y la lamotrigina.
En pacientes postraumáticos en los que existe un predominio de la
alteracion de la memoria, está indicada la utilización de los inhibidores de
la colinesterasa. El efecto estimulador de este grupo de medicamentos también podría mejorar la alerta, la atención, el lenguaje y la función ejecutiva.
Hasta ahora el donepezilo es el medicamento que más ha sido utilizado y
estudiado con resultados publicados y que tiene más evidencias en la literatura médica.
Conjuntamente con los psicoestimulantes, los inhibidores de colinesterasa podrían mejorar la memoria y la tasa de la funcionalidad.
Algunos pacientes podrían responder mejor a los agentes catecolaminérgicos, otros a los inhibidores de colinesterasa, algunos a la combinacion
de los agentes mencionados, y otros que no responden a ninguno de los grupos mencionados. Hasta ahora el tratamiento de las secuelas cognitivas secundarias al TEC se basa en el juicio clínico y empírico del médico tratante.
La ausencia de la evidencia no necesariamente significa la ausencia de la
eficacia del tratamiento neurofarmacológico en la rehabilitación de las funciones cognitivas secundarias al TCE.
Para poder realmente definir la eficacia y la eficiencia de la terapia
neurofarmacológica en la rehabilitación de las funciones cognitivas secundarias al TCE, se necesitará:
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
115
- Controlar la heterogeneidad de las consecuencias postraumáticas
y la gran variabilidad de respuesta a los difierentes agentes farmacológicos de cada paciente con secuelas cognitivas después de un
TCE.
- Profundizar en el conocimiento de la historia natural de la enfermedad, identificando factores como, por ejemplo, predisposición genética (portadores de APOE E4), que pudieran tener un efecto sobre
la respuesta personal al tratamiento farmacológico.
- Unificar las escalas empleadas para medir objetivamente las alteraciones cognitivas debidas al TCE.
- Realizar ensayos clínicos multicéntricos, a doble-ciego, con grupo
control para demostrar con mayor certeza la eficacia y eficiencia
de los grupos de medicamentos aplicados en la rehabilitación de la
funciones cognitivas secundarias al TCE.
- Guiar y monitorizar las intervenciones con técnicas de diagnóstico
complementarias, que ayuden a objetivar las intervenciones.
- Identificar marcadores neurobiológicos, de neuroimagen y neuropsicológicos que, en conjunto, pudiesen ayudar a definir exactamente
qué secuela cognitiva necesita tratamiento y de qué tipo.
En la versión electrónica se analizan, además, de manera más amplia, las
perspectivas de futuro de la intervención neurofarmacológica en el TCE.
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116
Informes, Estudios e Investigación
Capítulo 18. Evaluación de
la distribución de presiones
de apoyo en la interfase
usuario-cojín
Ángel M. Gil Agudo1
Hospital Nacional de Parapléjicos de Toledo
1
Descripción del problema
La úlcera por presión (UPP) es un área de necrosis celular localizada, resultado de una alteración mecánica, vascular y linfática de la piel y de tejidos
más profundos, situados entre el plano esquelético y una superficie externa
resistente. El apoyo sobre la misma provoca en las estructuras señaladas
fuerzas de compresión y cizalla. Cuando la intensidad y el tiempo de aplicación de estas fuerzas superan cierto nivel crítico se produce la lesión tisular.
Además, se reconocen factores locales y generales que modifican la resistencia de los tejidos a las citadas fuerzas, lo que hace de las UPP un fenómeno
de etiología multifactorial. (1-3).
En la versión electrónica se describe ampliamente la fisiopatología y
factores relacionados con las mismas.
Descripción de la tecnología a aplicar
Los sistemas de registro de presiones en la superficie de contacto entre el
cojín y el usuario, en la mayoría de los casos, tienen como elemento principal
una malla delgada de muy alta flexibilidad, mediante la cual se consigue el
registro de presión. Cada uno de los dispositivos disponibles en el mercado
tiene una tecnología específica en la que se basa para captar esas variaciones
de presión (20). El que empleamos en nuestra Unidad (Hospital Nacional
de Parapléjicos de Toledo) está formado por una malla de transductores capacitivos dispuestos matricialmente, adyacentes entre sí, con una superficie
sensible de 1.6 cm2 por cada uno de los transductores. El equipo permite
varias combinaciones de transductores, disponiendo de las siguientes: 40x40
celdas para medir asientos, 40x64 celdas para medir asiento-respaldo y 80x64
celdas para medir colchones, calibrados para el rango de 10-200 mmHg. El
equipo dispone de un módulo amplificador de señal y convertidor analógico-digital, que permite también una opción de registro de datos mediante
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
117
batería portátil y almacenaje de datos tipo tarjeta de memoria, con lo que se
puede proceder posteriormente a su volcado a un PC para su tratamiento
informático. La señal digital es derivada al PC mediante un puerto USB de
alta velocidad, que permite una frecuencia de muestreo alta para la aplicación (en el caso del equipo de 40x40 celdas correspondería a una frecuencia de muestreo máxima de 44Hz). El software específico del equipo tiene
varias prestaciones, entre las que destaca: capacidad de realizar medias de
cualquier combinación de registros, capacidad de exportar los datos en formato ASCII, varias representaciones gráficas, representaciones temporales
de evolución de parámetros de presión, superficie de contacto, etc.
Descripción de las medidas o herramientas
metodológicas para evaluar la eficacia
Para obtener los datos de la presión ejercida en la zona de apoyo durante la sedestación utilizamos el sistema de detección de presiones de la
interfase usuario-cojín definido previamente y que dispone de una matriz
computarizada de sensores capacitivos situada sobre una superficie de plástico flexible. Obtenemos las características clínicas de los pacientes observados y las características mecánicas de los modelos de cojines disponibles.
Finalmente, en función de los datos obtenidos de los registros efectuados se
realizarán las recomendaciones que pueden ser tanto para la prescripción
del cojín como para mejorar la adaptación de uno ya existente.
En la versión electrónica se describe ampliamente el diseño metodológico.
Descripción De Indicadores O Estimadores Indirectos
De Eficiencia
Variables clínicas
Una vez seleccionado el paciente, se realiza una exploración física en la que
se obtiene el Índice Motor de las extremidades inferiores y de las extremidades superiores. Para ello se siguen las recomendaciones de la ASIA
(American Spinal Cord Injury Association). Se recogió también el Índice
de Masa Corporal, dato relevante para ponderar los valores de presión y de
superficie.
Variables funcionales
Entre las escalas disponibles para conocer la situación de los pacientes empleamos la escala de FIM (Functional Independence Measure) y el Índice
de Barthel.
118
Informes, Estudios e Investigación
Variables relacionadas con la presión
Las variables relacionadas con la presión son el pico de presión máxima
(Pmax), los picos de presión en zonas críticas (Pit-tuberosidades isquiáticas,
Ps-sacro, Pgt-trocánteres), la media de la presión total (Pm) y la desviación
estándar (Psd) de los valores de presión distribuidos en la superficie total de
contacto definida como el área en la que los valores de presión se sitúan por
encima de 10 mmHg. Tanto Pit como Pgt se obtendrán como el promedio
entre los valores respectivos de los lados derecho e izquierdo.
Variables relacionadas con la superficie
Las variables relacionadas con la superficie son la superficie de contacto
total (Stot), la superficie de zonas con niveles de presión baja (Slp), media
(Smp) y alta (Shp) definidos respectivamente en los rangos <50 mmgHg, 50100 mmHg, y >100 mmHg) y su valor relativo en relación con la superficie
de contacto total (%Slp, %Smp, % Shp).
Resultados preliminares
A continuación, presentamos los datos correspondientes a un análisis preliminar con las primeras 27 personas con lesión medular en las que se ha llevado a cabo el estudio de presiones de las zonas de apoyo en sedestación con
el objetivo de obtener información para proponer soluciones que optimicen
la situación del complejo usuario-sistema de sedestación en cuanto a la distribución de esas presiones y así disminuir el riesgo de aparición de UPPs.
En primer lugar, hemos de señalar que los niveles más elevados de
presión se localizaron en la zona correspondiente al isquion. La media de los
picos de presión máxima en el isquion izquierdo fue de 148.4+/- 49.3 mmHg
y en el derecho fue de 142.9+/-46.6 mmHg. No encontramos una relación
significativa entre los niveles de presión obtenidos y el nivel de lesión medular de los pacientes ni tampoco con su índice de masa corporal.
Llaman especialmente la atención los registros efectuados con los cojines de aire y las diferencias encontradas con el mismo cojín en diferentes
niveles de presión de inflado y tras las posibles correcciones posturales efectuadas.
En el caso de las presiones máximas, hemos de señalar que los valores
medios encontrados de los picos de la presión existente entre el usuario y el
cojín disminuyen notablemente después de realizar el ajuste correspondiente de la presión de inflado de los cojines de aire. En nuestra población el valor de la presión máxima disminuyó en 21 casos. Para hacer una valoración
global nos fijamos en los valores medios. Concretamente, el pico de presión
medio de las 27 personas en condiciones iniciales, es decir, su situación habitual antes de efectuar ninguna corrección es de 155 mmHg (+/-46.49) y tras
el ajuste del inflado es de 120 mmHg (+/-44.8).
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
119
Otro parámetro analizado ha sido la superficie de contacto. Uno de los
objetivos de los sistemas de sedestación que tienen como objetivo la prevención de UPPs es el aumento de la superficie de contacto para así disminuir la
presión sobre los puntos de apoyo. En ese sentido, en la muestra analizada,
la superficie de contacto aumentó en 22 casos. El valor medio de superficie
de contacto de toda la muestra antes de efectuar las correcciones de presión
de inflado fue de 1016.9 cm2 (+/-161.6) y después de la correcciones oportunas la superficie media fue de 1149 cm2 (+/-44.8).
Los datos ofrecidos por el sistema de registro de presiones también
pueden ser de utilidad en cualquier otro tipo de adaptación efectuada en
el cojín y no solo en el nivel de presión de inflado de los cojines de aire. En
nuestra serie, la información de los registros de la situación de partida nos
sirvió también para proponer modificaciones en la postura del paciente, de
tal modo que realizamos únicamente una adaptación de la presión de inflado en 19 casos, obteniendo una disminución media del pico de presión máxima de 38 mmHg. En otros 8 casos, además del cambio de presión se llevó a
cabo una corrección postural. En este último grupo, la disminución del pico
de presión máxima fue de 26 mmHg.
Como conclusión, parece evidente que el sistema de registro de presiones puede ayudar no solo a la prescripción de un producto, sino que también
una vez prescrito un determinado cojín, también puede ser de gran utilidad
para conseguir una mejor adaptación del mismo una vez prescrito, al objetivarse tanto una disminución de los valores pico de presión soportados en la
interfase usuario-cojín, como un aumento de la superficie de contacto con solo
efectuar una corrección del nivel de presión del llenado de aire de los cojines.
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120
Informes, Estudios e Investigación
Desarrollo de
herramientas para
evaluar el resultado
de las tecnologías
aplicadas al proceso
rehabilitador
Estudio a partir de dos modelos
concretos: Lesión Medular
y Daño Cerebral Adquirido
PARTE III
Capítulo 19. Evaluación
mediante exploración
videofluoroscópica en el
diagnóstico y orientación
tratamiento de la disfagia
neurógena
Rosa Terré1, Fermín Mearin1 y 2
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
1
Servicio de Aparato Digestivo. Centro Médico Teknon. Barcelona
2
Introducción
La disfagia se define como una alteración en la deglución caracterizada en
la dificultad en la preparación oral del bolo o en el transporte del contenido
del bolo alimenticio de la boca al estómago.
Las alteraciones de la deglución son muy prevalentes en la fase aguda
de los accidentes vasculares cerebrales (AVC), cuya incidencia según las series oscila entre el 22 y el 70% (1-3) y de los traumatismos craneoencefálicos
(TCE) con una incidencia que se sitúa entre el 25-61% (4-6), dependiendo
del momento evolutivo y de los métodos y criterios diagnósticos utilizados.
En la versión electrónica, se describe con detalle la fisiopatología y los
factores relacionados con el proceso.
En la disfagia neurógena la evaluación y tratamiento precoz proporcionará importantes beneficios eliminándose potenciales complicaciones
como son la neumonía por aspiración y la desnutrición (9), siendo el objetivo terapéutico conseguir una deglución segura y eficaz evitando que
desarrollen complicaciones nutricionales y respiratorias. Aunque no existe
ningún tratamiento específico para la disfagia neurógena, durante los últimos años se han descrito diversas técnicas de rehabilitación (cambios en las
características de la dieta, técnicas posturales, maniobras deglutorias) para
compensar las alteraciones biomecánicas que presentan los pacientes con
disfagia orofaríngea (7, 8).
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
123
El objetivo de nuestros estudios fue definir las alteraciones clínicas y
la prevalencia de los síntomas videofluoroscópicos en pacientes después de
un AVC y de un TCE severo, establecer los factores pronóstico de la disfagia
neurógena y evaluar la efectividad de las estrategias de tratamiento.
Material y métodos
Se estudian aquellos pacientes (AVC y TCE) con sospecha clínica de disfagia neurógena ingresados en nuestro hospital para tratamiento neurorrehabilitador. Las características de las muestras para los pacientes con AVC y
TCE se describen a continuación.
Estudiamos 64 pacientes con el diagnóstico de AVC (26 mujeres y 38
hombres) con una media de edad de 51 años (rango: 22-74 años), con una
puntuación media al ingreso en la escala de FIM de 55 (15-139).
Estudiamos 48 pacientes con el diagnóstico de TCE (88% hombres
y 12% mujeres). La media de edad era de 31 años (rango: 11-63 años), el
tiempo medio de evolución desde el TBI al ingreso en nuestro hospital de 2
meses (rango:1-5 meses).
Exploración clínica
La exploración clínica de la deglución incluyó la evaluación de los
reflejos velofaríngeos (reflejo velopalatino y nauseoso) así como la administración de sorbos de agua valorando la aparición de tos y/o cambios en
la calidad de la voz con la deglución. En aquellos pacientes en los que se
observaba alguna alteración en la seguridad de la deglución con los líquidos
se repetía la exploración con viscosidades de néctar y pudin (espesando el
agua con espesantes farmacológicos –Resource espesante®-), evaluándose
los mismos parámetros.
En los pacientes con sospecha clínica de disfagia se completa la exploración de la deglución mediante el estudio videofluoroscópico.
Exploración videofluoroscópica
La exploración fue practicada con bolos de Gastropgrafin® de 3, 5, 10 y
15 ml, con el paciente en sedestación y en proyección lateral. Se recogió una
secuencia completa de la deglución en un vídeo de alta resolución.
En la versión electrónica se describe el proceso de forma detallada.
Después de cada valoración videofluoroscópica el tratamiento se modificó a partir de las conclusiones formuladas (ver versión electrónica).
124
Informes, Estudios e Investigación
Evaluación de la evolución clínica
Para evaluar la efectividad de las estrategias de tratamiento para compensar
los problemas de seguridad en la deglución se recogieron la aparición de
infecciones respiratorias mientras que para la eficacia de la deglución se registró el índice de masa corporal (IMC) al ingreso y al año de evolución.
La forma de alimentación al año de seguimiento se divide en: vía oral
normal (el paciente sigue dieta normal); oral modificada (sigue alimentación
por vía oral con espesantes para los líquidos); combinación alimentación
oral y sonda de gastrostomía (el paciente recibe todo el aporte nutricional
por boca y los líquidos por la sonda de gastrostomía); y exclusivamente por
sonda de gastrostomía.
Resultados
Pacientes con AVC:
En la exploración clínica de la deglución se detecta alteración de los reflejos
nauseoso y velopalatino en el 44%, tos después de la deglución en el 47% y
cambios en la calidad de la voz en el 13%; dos de los tres hallazgos se detectaron en el 45% de los pacientes y los tres en el 5%.
En la exploración videofluoroscópica se encontró algún tipo de alteración en el 87.5% de los pacientes). La fase oral estaba alterada en el 53%
y la faríngea en el 83.8%. Al analizar la fase oral observamos las siguientes
alteraciones en la eficacia: aumento en el tiempo de tránsito oral en el 27%
y alteración en el control lingual en el 39%. En cuanto a los síntomas que
definen la seguridad los hallazgos fueron los siguientes: fraccionamiento del
bolo durante la deglución en el 20% y disfunción en el sello glosofaríngeo en
el 20%. Al analizar la fase faríngea obtuvimos las siguientes alteraciones con
respecto a la eficacia: regurgitación nasofaríngea en el 3%, residuo al nivel
de los senos piriformes en el 20% de los pacientes y alteración en la apertura del EES en un 11%. Las alteraciones en la seguridad de la deglución en
forma de penetración a vestíbulo laríngeo estuvieron presentes en el 48% y
la aspiración en el 66% (en 5 pacientes la aspiración fue pre-deglutoria, en
36 se produjo durante la contracción faríngea y en 6 fue post-deglutoria). 21
pacientes no presentaron tos post-deglución (50% de aspiradores silentes).
Pacientes con TCE
En la exploración clínica de la deglución se detecta alteración de los reflejos
nauseoso y velopalatino en el 65%, tos después de la deglución en el 44% y
cambios en la calidad de la voz en el 6%; dos de los tres hallazgos se detectaron en el 18.75% de los pacientes.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
125
Al ingreso en nuestro hospital el 46% recibían alimentación por sonda
nasogástrica o sonda de gastrostomía.
En la exploración videofluoroscópica se encontró algún tipo de alteración durante el estudio videofluoroscópico en el 90% de los pacientes. La
fase oral estaba alterada en el 65% y la faríngea en el 73%.
Discusión
Existen escasos estudios que evalúen las alteraciones de la deglución en pacientes con lesión cerebral. En la literatura, la incidencia de disfagia neurógena en secundaria a lesión cerebral oscila entre el 20 al 70%, la variabilidad
de resultados puede ser debida al concepto de disfagia, al método utilizado
para su evaluación, a la severidad de la lesión cerebral y al tiempo de evolución en el momento de la evaluación (1-3, 5, 10-13).
En nuestro estudio detectamos una elevada prevalencia de disfagia
orofaríngea en la fase subaguda de pacientes con AVC y TCE grave, con una
prevalencia de síntomas videofluoroscópico en el 87.5% para los primeros
y del 90% en los segundos, objetivándose la presencia de aspiración en un
66% y 75% respectivamente.
A la vista de los resultados obtenidos, expuestos de manera detallada
en la versión electrónica, proponemos los siguientes objetivos de futuro:
Mejorar el diagnóstico fisiopatológico de la disfagia orofaríngea
- Estudiar la historia natural de la aspiración laringotraqueal y así
definir los periodos idóneos de exploración mediante videofluoroscopia, con el objetivo de someter al paciente a la mínima irradiación
durante el mismo.
- Cuantificar los parámetros temporales que evalúan la fase oral y
faríngea de la deglución.
- Completar el estudio de la función del esfínter esofágico superior
mediante la manometría esofágica en aquellos pacientes en los que
se detecta disfunción en la apertura del esfínter en la exploración
videofluoroscópica.
Mejorar el tratamiento de la disfagia orofaríngea
- Infiltración con toxina botulínica en los casos de disfunción del EES.
- Desarrollar estrategias para modular el reflejo deglutorio.
Mejorar la valoración funcional en relación a la deglución.
Mediante la introducción de escalas cuantitativas para evaluar la función deglutoria y de calidad de vida para determinar el grado de satisfacción
del paciente con las estrategias terapéuticas introducidas.
126
Informes, Estudios e Investigación
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Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
127
Capítulo 20. Manometría
anorrectal en el diagnóstico
y orientación terapéutica
del intestino neuropático
Margarita Vallès1, Fermín Mearin1, 2
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
1
Servicio de Aparato Digestivo. Centro Médico Teknon. Barcelona
2
Introducción
Diversos estudios publicados ponen de manifiesto que la pérdida del control
intestinal es uno de los aspectos que preocupan más a los lesionados medulares, junto con la pérdida de movilidad y la disfunción vesical y sexual, e
incluso que la pueden vivir como un problema mayor que el manejo urinario
u otras complicaciones derivadas de la LM, como la espasticidad (1). Pocos
son los estudios realizados sobre la fisiopatología de la disfunción intestinal
secundaria a una LM y además suelen presentar las siguientes limitaciones:
1) series cortas; 2) definición inapropiada y no homogénea de incontinencia
fecal y estreñimiento; 3) inclusión en el mismo grupo de pacientes con lesiones completas e incompletas; 4) clasificación inapropiada de la lesión medular y sin seguir los Standards for Neurological Classification of Spinal Cord
Injury of American Spinal Injury Association (2); 5) centrarse solo en una
técnica (tiempo de tránsito colónico o manometría anorrectal), evaluando
solo un aspecto de la dinámica defecatoria. Estas limitaciones conllevan que
los estudios muestren resultados discrepantes.
A pesar de la aplicación del tratamiento clásico de la disfunción intestinal, la incidencia de alteraciones relacionadas con la evacuación es elevada,
entre un 27 y 50% de los lesionados medulares refieren haber sufrido alguna
sintomatología significativa referente al aparato gastrointestinal, la más frecuente es el estreñimiento entre el 20-30% de los pacientes. La aplicación y
evaluación de nuevas terapias para el tratamiento de la disfunción intestinal
tras una lesión medular también es muy limitada. Una revisión reciente de
la Cochrane sobre el manejo de la incontinencia fecal y el estreñimiento
en pacientes neurológicos concluye que no existen estudios que permitan
valorar la eficacia de distintos tratamientos de la disfunción intestinal y re-
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
129
comiendan la realización de estudios correctamente diseñados en este grupo
de pacientes (3).
En la versión electrónica, se describen los procedimientos y tecnologías más innovadoras en el tratamiento del intestino neuropático en la LM:
Estimulador de Raíces Sacras Anteriores (SARS), Técnicas de biofeedback
para incontinencia fecal y estreñimiento, Infiltración con toxina botulínica
del esfínter anal externo e Irrigación trasanal.
Utilización de la manometría ano-rectal
Los pacientes afectos de una lesión medular, tanto si es completa como si
es incompleta deben ser evaluados en cuanto a su función intestinal. Esta
evaluación debe incluir una anamnesis y exploración física centradas en la
función intestinal y los estudios funcionales colónicos y anorrectales consistentes en la determinación del tiempo de tránsito colónico y la manometría
anorrectal.
Estudios funcionales colónicos y anorrectales
Determinación del tiempo de tránsito colónico (TTC) total y segmentario
El estudio del tiempo de tránsito colónico se llevó a cabo mediante
la técnica descrita por Chaussade y cols. (4) y Metcalf y cols. (4). El tiempo
de tránsito se calcula para la totalidad del colon y para el colon derecho,
el colon izquierdo y el recto-sigma. Para el cálculo del tiempo de tránsito
total se realiza el recuento del número total de marcadores en las dos radiografías y se multiplican por 1,2 (coeficiente obtenido al dividir el intervalo
en horas entre radiografías (72 horas), con el número total de marcadores
administrados (60). Para calcular el tiempo de tránsito colónico segmentario
se realiza la división de las radiografías trazando tres líneas desde el centro
de la quinta vértebra lumbar, una que unía las apófisis espinosas vertebrales, otra hasta la espina ilíaca antero-superior izquierda y la tercera hacia la
salida pélvica derecha. Se multiplica por la constante 1,2 el número total de
marcadores en ambas radiografías en cada segmento. Los intervalos de referencia usados para la interpretación de los tiempos de tránsito colónico total
y segmentario son los obtenidos por Grupo Español de Motilidad Digestiva
en voluntarios sanos (6).
Manometría anorrectal/electromiografía de superficie
La exploración se realiza siguiendo el protocolo del Grupo Español
para el Estudio de la Motilidad Digestiva (7) y la American Gastroenterology Association.
Se practica con un sistema de perfusión hidropneumocapilar conectado a un polígrafo digital de ocho canales. Las presiones se miden mediante
130
Informes, Estudios e Investigación
transductores externos situados en cada línea de infusión y en la línea del
balón. La electromiografía de superficie del EAE se realiza durante toda
la exploración mediante dos electrodos autoadhesivos colocados a las 3 y a
las 9 lo más cerca posible del ano y como electrodo de conexión a tierra un
electrodo sujetado alrededor del muslo del paciente.
Los pacientes realizan la evacuación mediante su método habitual la
noche o mañana antes de la exploración y, antes de realizarla, se comprueba
mediante tacto rectal la ausencia de heces en el interior del recto.
En la versión electrónica se describe de manera más detallada la metodología y los resultados de los estudios realizados en nuestro instituto sobre
los que se basan las siguientes conclusiones.
Conclusiones
Tal como hemos comentado en la introducción la disfunción intestinal secundaria a una lesión medular ha sido poco estudiada, a pesar de que es uno
de los aspectos que preocupa más al lesionado medular, por lo que profundizar en su estudio es importante para conocer mejor su fisiopatología y así
mejorar su tratamiento.
La realización de una buena valoración de la función intestinal tras una
lesión en la médula nos ha permitido en la lesión completa motora (ASIA A
y B) describir tres patrones fisiopatológicos que se correlacionan con la clínica del paciente lo que nos permite orientar el tratamiento de la disfunción
intestinal de una manera menos empírica, dar un pronóstico del manejo del
intestino neurógeno en estos pacientes y valorar la evaluación de otros tratamientos como son la aplicación de toxina botulínica en el EAE en los pacientes con patrón B y la irrigación transanal en los pacientes con patrón A.
En el caso de la lesión medular incompleta motora (ASIA C y D) las
alteraciones fisiopatológicas son más heterogéneas por lo que el estudio de
la función colónica y anorrectal es importante para conocer con precisión
qué problemas presenta el paciente y por lo tanto cuál es el programa de
evacuación más adecuado. Los hallazgos encontrados también nos invitan
a evaluar la eficacia de nuevos tratamientos como son, la infiltración con
toxina botulínica del EAE en los pacientes con estreñimiento debido a evacuación obstructiva, la aplicación de técnicas de biofeedback, en pacientes
con una mínima preservación de la contracción voluntaria de EAE y de la
sensibilidad rectal, para tratar la incontinencia fecal y las evacuaciones obstructivas y la estimulación eléctrica para potenciar el EAE o la aplicación de
la irrigación transanal en pacientes con una afectación más severa.
En cuanto a los pacientes portadores de un SARS hemos observado
que la mayoría se muestran más satisfechos de su función intestinal que an-
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
131
tes del implante, pero esta proporción es menor que la satisfacción respecto
a la función urinaria lo que obliga a seguir profundizando en los efectos del
SARS sobre la disfunción intestinal y optimizar esta función.
De cara a evaluar de una manera precisa los tratamientos actuales y
valorar la eficacia de nuevos tratamientos se debe incluir la valoración de la
gravedad del intestino neurógeno y la valoración de la calidad de vida del
paciente. En el primer caso, recientemente se ha publicado el Neurogenic
Bowel Score (7), escala de gravedad del intestino neurógeno, que ha sido
validada y se relaciona con la calidad de vida del paciente. Para valoración
de la calidad de vida del paciente existen cuestionarios de calidad de vida en
incontinencia fecal (9), pero que dado que no es el único síntoma que presentan los pacientes con intestino neurógeno, se deberían también utilizar
cuestionarios de calidad de vida generales como el SF36 (10).
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Informes, Estudios e Investigación
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Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
133
Capítulo 21. Aplicaciones
de los estudios neurofisiológicos
a la neurorrehabilitación
Hatice Kumru1, Josep Valls-Solé1, 2, Jesús Benito1, Narda Murillo1
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
1
Servei de Neurologia-Hospital Clínic-IDIBAPS-UB
2
Introducción
Los estudios neurofisiológicos son útiles para la evaluación funcional de las
alteraciones motoras, sensitivas y autonómicas en lesiones del sistema nervioso. El objetivo principal de la exploración debe ser el de documentar las
disfunciones existentes o las funciones que permanecen normales. Por ello,
la utilidad de la exploración no reside tanto en el diagnóstico en sí, que en
muchas ocasiones es establecido clínicamente, sino en brindar el soporte
necesario para argumentar los datos clínicos más relevantes para el diagnóstico. En el caso concreto de las lesiones medulares se pueden utilizar varias técnicas, cuyas características están resumidas a continuación, divididas
entre las inespecíficas y generales, habitualmente empleadas en la mayoría
de estudios neurofisiológicos, y las específicas, orientadas al estudio de la
conducción en vías largas medulares o a la evaluación del déficit en los segmentos caudales a la lesión.
Técnicas de estudio electrofisiológico
Existen distintas técnicas que pueden ser utilizadas en el estudio neurofisiológico de las alteraciones generadas por una LM
Exámenes inespecíficos
- Neurografía motora, sensitiva o mixta
- Onda F y reflejo H
- Electromiografía de inserción
Exámenes específicos
- Reflejos de tronco cerebral
- Estimulación magnética
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
135
- Estudio funcional del sistema nervioso autónomo
- Evaluación de la conducción en vías del dolor
interpretación de resultados del electrodiagnóstico
Mediante el uso combinado de las técnicas descritas, el electromiografista
puede llegar a varios tipos de conclusiones que añaden información en relación al daño neurológico observado clínicamente:
a) Debilidad central o periférica.
b) Neuropatía o Miopatía.
c) Axonopatía o Desmielinización.
d) Degeneración axonal y Regeneración nerviosa.
e) Neurapraxia, Axonotmesis, Neurotmesis.
Intervenciones de la neurofisiología en
la neurorrehabilitación
La contribución del electrodiagnóstico neurológico a la neurorrehabilitación puede dividirse en varias partes, según sea destinado a caracterizar las
bases fisiopatológicas de las lesiones, ofrecer unas medidas cuantitativas del
proceso de recuperación funcional, o intervenir activamente en acciones terapéuticas (se describen con detalle en la versión electrónica).
- Caracterización de la fisiopatología de la lesión neurógena
- Cuantificación de parámetros de respuesta clínica en el proceso de
rehabilitación
- Intervención neurofisiológica con finalidad terapéutica:
Protocolos de estudio neurofisiológico en lesionados
medulares
A continuación resumimos 5 de los protocolos de estudio desarrollados en
el Institut Guttmann en la detección de indicadores de respuesta clínica,
desde la exploración neurofisiológica. La mayoría de ellos están en fase de
desarrollo y recogida y análisis de datos preliminares, algunos de los cuales
se presentan a continuación.
Modulación de los reflejos segmentarios por la activación de
vías descendentes córtico-espinales o subcórtico-espinales.
Es incuestionable que los reflejos segmentarios deben ser modulados en
la preparación de los movimientos voluntarios. Uno de los aspectos más
136
Informes, Estudios e Investigación
problemáticos de la rehabilitación de la marcha es la pérdida de control de
reflejos de flexión en extremidades inferiores. El estudio neurofisiológico
puede poner de manifiesto el grado de control que el paciente tiene de sus
reflejos de flexión plantar utilizando una combinación de los impulsos que
activan las vías descendentes y de los que activan la vía segmentaria.Las lesiones de la vía motora conllevan liberación de los reflejos ósteo-tendinosos
y la generación de reacciones involuntarias e incontroladas. El movimiento
coordinado que habitualmente efectuamos durante la marcha comporta un
control preciso de los reflejos. Uno de los métodos de análisis de dicho control es la modulación de los reflejos por parte de los impulsos descendentes
por el tracto córtico-espinal. Para ello se aplican estímulos magnéticos a intensidad subumbral motor sobre el área motora a determinados intervalos
precediendo a estímulos eléctricos aplicados en el nervio tibial posterior en
el hueco poplíteo, capaces de inducir la onda H del músculo sóleo. En sujetos sanos, la modulación de la onda H consiste en dos fases de facilitación,
una de corta latencia (entre 5 y 30 ms) que corresponde a la generación de
potenciales postsinápticos excitatorios, debidos a la llegada de los impulsos descendentes. La otra fase se produce a intervalos entre 60 y 110 ms y
es probablemente debida a la activación de sistemas subcorticales motores
descendentes (1).
En los pacientes con afecciones parciales de la vía piramidal se espera
que haya una disminución de la facilitación, probablemente en ambas fases
si la lesión es en la vía motora espinal y con relativa preservación de la segunda fase si la lesión es suprabulbar. La segunda fase de facilitación es probablemente expresión de mecanismos reflejos que pueden ser incontrolados
en pacientes con lesión medular. Por lo tanto, la progresiva recuperación del
control de los reflejos debería acompañarse de cambios en la modulación
cortical de la onda H, aumentando la fase de facilitación inicial del reflejo y
disminuyendo la segunda fase, acercándose de esta manera a una normalización relativa de dicha modulación.
Nuestro objetivo en este estudio fue el de documentar la evolución de
los mecanismos de control motor de los reflejos segmentarios y su relación
con el progreso de la rehabilitación de la marcha, con la hipótesis de que el
estudio neurofisiológico puede poner de manifiesto el grado de control que
el paciente tiene de sus reflejos de flexión plantar. Esta es una parte más
de los estudios de caracterización neurofisiológica de los mecanismos de la
marcha y de detección de indicadores de respuesta clínica en su rehabilitación. La introducción de modernas técnicas de rehabilitación funcional
como el Entrenamiento de la Marcha Asistida con Soporte Parcial del Peso
Corporal (EMA-SPPC) utilizando asistencia manual o mediante sistemas
electromecánicos (Gait Trainer o Lokomat) ha supuesto un cambio en la
rehabilitación de las lesiones medulares incompletas, teniéndose cada vez
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
137
más datos acerca de los beneficios de este tipo de entrenamiento en cuanto a
mejoras en la capacidad de marcha y balance muscular de las extremidades
inferiores. Se desconoce si estos cambios obtenidos también pudieran verse
a nivel de la excitabilidad de la médula espinal tras dicho entrenamiento.
Con la idea de mejorar nuestros conocimientos sobre los efectos del
entrenamiento de la marcha, hemos efectuado el estudio antes y después
de 3 meses de rehabilitación de la marcha en sistemas electromecánicos. La
prueba consistió en utilizar una combinación de impulsos corticales que activan las vías descendentes e impulsos segmentarios, que activan la vía refleja, con intervalos variables entre los dos estímulos.
Los resultados preliminares (examen de 15 pacientes que han completado el tratamiento y resultados parciales en otros 10) muestran un incremento de la facilitación de la primera fase de un 20% con respecto a
la exploración inicial, manteniéndose o reduciéndose discretamente la amplitud de la segunda fase de facilitación (Figura 3A y Figura 3B – Versión
electrónica).
Integración de los impulsos sensitivos en los patrones de movimiento
El inicio de la marcha es un momento siempre conflictivo en la recuperación
funcional de pacientes parapléjicos. El patrón de movimiento característico
del inicio de la marcha es la flexión dorsal del pie, la flexión de la pierna y la
flexión del muslo (triple flexión). El mismo movimiento se puede obtener en
las maniobras de retirada de la extremidad ante un impulso nociceptivo. Por
ello, es posible que la aplicación de impulsos eléctricos en el tobillo dé lugar
a un movimiento de la pierna que el paciente pueda aprovechar para el inicio
de la marcha. A menudo los pacientes con lesión medular incompleta, ASIA
C-D, presentan capacidad de marcha adecuada para poder caminar distancias cortas con alguna ayuda técnica. Sin embargo, en muchos de los casos el
patrón de marcha es deficiente sobre todo en la fase de balanceo, en donde el
paciente debido al patrón extensor reflejo y a la debilidad de la cadena muscular flexora presenta diversos patrones patológicos como la circunducción
de la pierna (marcha de segador) o la obligada elevación del talón del pie
contralateral para poder descargar la extremidad afectada y avanzar (‘vaulting’). Por lo tanto el paciente requiere de un gran esfuerzo físico para dar
el paso así como una exigencia para preservar la alineación de tronco y el
equilibrio corporal llevando a una marcha no del todo funcional.
En los años 80 se comenzó a estudiar la existencia de redes neuronales
que producían movimientos específicos de forma rítmica y de manera no
consciente. A estos patrones de movimientos se les llamó “central pattern
138
Informes, Estudios e Investigación
generation” (CPG). Las investigaciones en animales han revelado que los
vertebrados presentan un CPG para la locomoción. Se sabe relativamente
poco acerca del funcionamiento de estos circuitos espinales que provocan
los movimientos de locomoción de forma refleja, existiendo una hipótesis
que propone un “half center” en el cual la actividad motora rítmica se genera por inhibición reciproca entre dos conjuntos de interneuronas localizados
a cada lado de la médula espinal, un centro extensor que activa las motoneuronas extensoras y un centro flexor que activa a las motoneuronas flexoras.
Por otro lado, los reflejos aferentes flexores (FRA) podrían estar involucrados en la activación de los generadores de patrones centrales de
movimiento que pueden ser ocasionados por estímulos cutáneos diversos.
Recientemente se ha demostrado que por medio de estimulación eléctrica
se generan reflejos flexores presentando características similares a los que
se generarían en redes neuronales en humanos y parecidas a las ya identificadas en animales.
Dietz and Duysens (2) han estudiado el fenómeno llamado “phasedependent reflex reversal”, que se provoca al estimular eléctricamente un
segmento específico en determinada fase de la marcha para provocar una
respuesta, y que al ser estimulado el mismo punto en la fase contraria, provoca una inhibición. Al estimular eléctricamente el nervio sural durante la
fase de prebalanceo se provoca una activación del tibial anterior, mientras
que si se produce la estimulación en la fase de apoyo se provoca una inhibición del mismo músculo.
Sin embargo no se ha descrito si al estimular el tendón de un músculo,
se produce una activación refleja en el músculo antagonista. Si al aplicar un
estímulo eléctrico en el tendón de Aquiles en la fase de prebalanceo se genera una respuesta de facilitación del tibial anterior, la técnica podría ser de
ayuda en la generación del paso en el entrenamiento de la marcha.
Con estas bases nos hemos propuesto estudiar el reflejo provocado por
la estimulación eléctrica del tendón de Aquiles y poder sentar las bases para
diseñar y desarrollar una férula facilitadora de la marcha que permita que
pacientes con lesión medular incompleta con capacidad de marcha, mejoren
su patrón de locomoción y sean capaces de lograr una marcha funcional en
sus actividades de la vida diaria.
Los objetivos concretos han sido registrar la respuesta refleja en la posición de pie al estimular el tendón de Aquiles y observar si esta respuesta
tiene incidencia en la excitabilidad medular (onda H), y estudiar la respuesta del reflejo espinal provocado por una estimulación eléctrica en la parte
inferior del tendón de Aquiles en la fase de prebalanceo de la marcha en
sujetos normales y en pacientes con lesión medular incompleta que presenten espasticidad.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
139
Nuestra hipótesis se basa en que al estimular eléctricamente la parte inferior del tendón de Aquiles en la fase de prebalanceo de la marcha en sujetos normales y con lesión medular incompleta con espasticidad se provocará
una respuesta en el patrón flexor de la extremidad estimulada que promueva
el desplazamiento de la extremidad contribuyendo a la fase de balanceo del
ciclo de la marcha incidiendo en la excitabilidad medular que probablemente
esté relacionado con el centro flexor del CPG de locomoción.
El estudio está destinado a investigar posibles ayudas al proceso de
rehabilitación de la marcha. El proyecto en realidad está en la base de perspectivas de investigación y desarrollo tecnológico de mayor envergadura.
La colocación de un estimulador en el lugar adecuado y que se active con
la frecuencia y temporalidad adecuadas a lo que pueda ser de ayuda en el
inicio de la marcha es un reto de ingeniería biomédica en los que trabajamos
junto a otros laboratorios de ingeniería (Figura 4A y Figura 4B –Versión
electrónica).
El dolor neuropático como modelo de plasticidad
maladaptativa en la lesión medular
Más de un 70% de los pacientes con una lesión medular desarrollarán dolor, ya sea nociceptivo, neuropático o ambos, y en gran parte de ellos este
cronificará. Dicho dolor puede interferir de forma importante tanto en la
rehabilitación del paciente como en sus actividades básicas y su adaptación
social, pudiendo llegar a ser responsables de gran parte de la discapacidad
funcional del mismo. Probablemente, múltiples variables condicionan que
aparezca dolor en unos pacientes y no en otros y que el momento de aparición y la intensidad del dolor sean diferentes en cada paciente. Esto obliga
a un enfoque multidisciplinar de este problema. Si se identificasen factores
clínicos, radiológicos, psicológicos y del entorno y variables neurofisiológicas
mesurables que condicionasen la aparición del dolor, se podrían establecer
medidas eficaces para poder prevenirlo. La identificación de factores relacionados de manera causal con el dolor neuropático, permitirá el desarrollo
de sistemas de neuroestimulación u otro tipo de neuroprótesis, para la prevención y el tratamiento.
Es posible que la lesión medular genere una desaferentización sensorial de los niveles superiores de procesamiento, con una reorganización
subsiguiente en condiciones no fisiológicas. Dicha reorganización depende
fundamentalmente de dos factores, la capacidad funcional residual y los estímulos a los que se vea sometido cada paciente.
La identificación de factores objetivables y cuantificables relacionados
con el dolor, principalmente aquellos que sirvan como indicadores centinelas, permitirá instaurar políticas de prevención y disponer de sistemas de es-
140
Informes, Estudios e Investigación
timulación o movilización controlados a partir de la actividad residual de los
pacientes. Esta evaluación permitiría instaurar nuevas terapias de rehabilitación, con un fundamento más fisiológico, tendente a la evitación del dolor.
La introducción de protocolos de evaluación sistemática, multidisciplinares, permitiría determinar diferentes características clínicas, neurofisiológicas, radiológicas, demográficas, psicológicas y sociales que condicionarían la
aparición y/o la evolución del dolor en pacientes con lesión medular. Por lo
tanto, nos hemos propuesto estudiar la cronología de la reorganización sensitivo-motora en la rehabilitación de lesiones medulares incompletas. La metodología para el estudio es clínico-electrofisiológica. La valoración cuantitativa
sensitiva y motora se efectuará por medio de estudios psicofísicos. Se desarrollarán protocolos de valoración objetiva de la afectación de la sensibilidad,
correlacionándolo con el nivel lesional, el grado de afectación funcional y la
evolución clínica de los pacientes. Se establecerá un protocolo de seguimiento
de los pacientes con dolor post-lesional y su evolución hacia dolor neuropático crónico, que permita establecer correlaciones con las determinaciones objetivas. Se detectarán marcadores precoces que permitan instaurar medias
preventivas o, una vez instaurada la patología, su tratamiento precoz.
El reflejo de sobresalto por estímulo auditivo en pacientes con
lesión medular
El reflejo de sobresalto por estímulo auditivo (RSA) es un reflejo involuntario y polisináptico generado en el tronco cerebral por un estímulo auditivo
no esperado. La primera respuesta consiste en cerrar los ojos, arrugar la cara,
flexión del cuello, abducción o flexión de los brazos. La respuesta en las piernas depende de la postura y puede estar ausente en los sujetos sanos (3-6).
El RSA en humanos se origina en la parte baja del tronco cerebral y
se vehicula por la vía reticuloespinal hasta la médula espinal. El RSA es una
prueba que permite estudiar la excitabilidad de la vía reticulospinal y, por
tanto, la fisiología y patología del tronco cerebral en la vía reticulospinal.
Se ha publicado recientemente la observación de un aumento del reflejo de sobresalto en pacientes con lesiones de la vía piramidal y con lesión
medular en el nivel cervical, aunque no haya ninguna lesión en la vía que
genera el reflejo de sobresalto en estos pacientes (7). La pérdida de señales
por la vía descendente a la médula y los cambios consecutivos a nivel de la
médula son posibles explicaciones del aumento en el reflejo de sobresalto
en estos pacientes.
El objetivo de este estudio fue examinar si la lesión medular completa
e incompleta en diferentes niveles causa cambios en el reflejo sobresalto. El
reflejo de sobresalto por estímulo auditivo puede demostrar reorganización
de circuitos motores del sistema nervioso central en pacientes con lesión
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
141
medular, dependiendo del nivel y/o el grado de la lesión. Por otra parte, algunos cambios en la reacción de sobresalto podrían estar relacionados con
la mejoría clínica y/o con la rehabilitación.
Se valora la respuesta de sobresalto por estímulo auditivo en los músculos orbiculares de los párpados (OOc), esternocleidomastoideo (ECM),
bíceps y tibial anterior (TA). El estímulo de sobresalto auditivo consiste en
un sonido de presentación inesperada: 120dB.
Los resultados parciales (examen de 9 pacientes, con la edad media
39.4 ± 8 años; 4 pacientes con lesión completa, 5 incompleta) muestran un
incremento de la amplitud de la respuesta en ECM, bíceps, y TA (p<0.05)
y una disminución de habituación también en músculos ECM, bíceps, y TA
(p<0.03) comparando con sujetos sanos de la misma edad (Figura 5 – Versión electrónica).
Conclusión preliminar
Estos resultados confirman la hipótesis de reorganización de circuitos
motores del sistema nervioso central en pacientes con lesión medular. Por
otra parte todavía no podemos concluir el efecto de la rehabilitación y el
efecto del nivel de la lesión sobre el reflejo sobresalto ya que el estudio está
en progreso.
Respuesta sudomotora simpática cutánea (RSSC) en
pacientes con lesión medular completa e incompleta
Las vías nerviosas que vehiculan los impulsos del sistema nervioso autónomo siguen un curso diferente de las que vehiculan los impulsos motores y
sensitivos (8, 9, 10). Por ello, se podría dar el caso que los pacientes que sufren lesión medular tuvieran discontinuidad de los tractos motores y sensitivos somáticos con preservación de los tractos autonómicos. Esto es posible
en las lesiones medulares incompletas pero también podría serlo en las completas, al menos en lo que concierne a la vía simpática, teniendo en cuenta
que existe una comunicación entre ganglios látero-vertebrales por la que se
podría transmitir los impulsos. El estudio de la función simpática sudomotora podría permitir evaluar la funcionalidad de esta conexión. La mejor
técnica de estudio de la función simpática sudomotora es la respuesta sudomotora simpática cutánea (RSSC). Proponemos que mediante el estudio de
la RSSC se podría valorar el grado de desconexión de los centros simpáticos
espinales con respecto a su control supraespinal. Es posible que exista una
relación entre el mantenimiento de la conducción en la vía simpática y la
persistencia de sensaciones generadas por la repleción vesical (9). La RSSC
no ha sido utilizada hasta la actualidad para estudiar con esta finalidad el
sistema simpático en los pacientes con lesión medular en diferentes niveles.
142
Informes, Estudios e Investigación
El objetivo del estudio fue determinar la relación entre la RSSC, el
nivel de la lesión espinal y la sensación de micción (si es posible mediante estudio urodínamico) en los pacientes con lesión medular completa e incompleta en diferentes niveles. Nuestra hipótesis es que el estudio de la RSSC
puede permitirnos determinar el nivel de la lesión de la vía simpática y su
relación con la sensación de micción.
Resultados preliminares: fueron estudiados 11 pacientes con lesión
medular, 5 pacientes con lesión completa y 6 incompleta de acuerdo con la
clasificación ASIA, en tres niveles (4 con lesión en el nivel cervical, 6 pacientes en el nivel dorsal y 1 en el nivel lumbar).
Registro electromiográfico: RSSC en la palma, y en la planta del pie
con la respiración (inspiración profunda), estímulo auditivo y estímulo eléctrico (1.5*umbral motor) en los nervios supraorbitario en la frente, mediano
en la muñeca, peroneal a nivel de la rodilla y nervios cutáneos S2-S4 en el
periné.
Los resultados actuales muestran en 1 paciente con lesión completa en
nivel cervical la ausencia a respuesta RSSC en manos y pies, 5 pacientes con
lesión dorsal (4 pacientes con lesión completa, 1 incompleta) en nivel o por
encima del nivel D10 no tenían la RSSC en los pies, pero sí en las manos. Los
cinco pacientes con lesión incompleta tenia la RSSC conservada en ambas
extremidades.
En estos momentos estamos estudiando la relación entre la RSSC y la
capacidad y sensación de micción (mediante un estudio urodinámico).
Conclusión preliminar
El estudio de RSSC permite determinar el nivel de la lesión de la vía
simpaticomimética. Por otro parte, todavía no podemos concluir el efecto
de la rehabilitación y la relación entre RSSC y la capacidad y sensación de
micción ya que el estudio está en progreso en la actualidad.
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144
Informes, Estudios e Investigación
Capítulo 22. Análisis de señales
emg de superficie mediante
matrices lineales de electrodos
Miguel Ángel Mañanas y Mónica Rojas1
Dep. Enginyeria de Sistemes, Automàtica i Informàtica Industrial
Centre de Recerca en Enginyeria Biomèdica-UPC
1
Introducción
Las fibras musculares de los músculos esqueléticos son activadas por fibras
nerviosas originadas en la médula espinal. Ambas fibras se unen en la zona
de inervación (ZI). Dicha unión se localiza usualmente cerca del centro de
la fibra muscular, con algunas variaciones dependiendo del músculo e incluso en ocasiones varía para diferentes fibras en un mismo músculo.
Cada motoneurona (ver Figura 1 - edición electrónica) suele inervar
varias fibras musculares. El conjunto de las fibras musculares inervadas por
una única motoneurona se denomina unidad motora (UM). La unidad motora es la parte más pequeña del músculo que el sistema nervioso central
puede controlar individualmente.
Los potenciales de acción intracelular se generan en la unión neuromuscular al recibir una señal excitadora. Las zonas despolarizadas generan
un potencial de acción que se propaga hacia ambos extremos de la fibra con
una velocidad de conducción (VC) que oscila entre los 3 y los 7 m/s (2). La
suma de potenciales de acción correspondientes a las fibras musculares activadas por una sola unidad motora recibe el nombre de potencial de acción
de la unidad motora (PAUM).
El Sistema Nervioso Central (SNC) utiliza dos estrategias diferentes
para controlar la contracción muscular de un mismo músculo: incrementando el número de unidades motoras que se contraen a la vez (reclutamiento
de fibras) e incrementando la frecuencia de activación de cada unidad motora individual.
Adicionalmente, el músculo no puede mantener una contracción continua a un mismo nivel de fuerza, y por tanto, el SNC coordina las acciones
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
145
individuales de diferentes unidades motoras a la vez para conseguir un movimiento muscular fuerte (sacudidas musculares). Este fenómeno es conocido por el nombre de “Common Drive Effect”. Se piensa que dicha sincronización se debe a que las motoneuronas reciben entradas sinápticas sincronizadas de fibras presinápticas comunes, y que esta condición aumenta con la
fatiga (3). Este tema está relacionado con la observación de un decaimiento
en el número de frecuencias distintas de la señal SEMG en condición de
fatiga muscular. Por último, se cree que la sincronización ocurre tanto en un
mismo músculo como entre músculos agonistas (de igual función muscular)
y antagonistas (de función muscular contraria) dependiendo de la precisión
del movimiento y del nivel de fuerza requerido.
Matrices lineales de electrodos
Una matriz lineal de electrodos es un sistema que detecta la señal EMG de
superficie en diferentes puntos localizados a lo largo de una línea (Figura 3 edición electrónica). Por lo general se utiliza un filtro espacial en cada punto
para la detección de tal manera que la señal resultante es una versión filtrada en una dirección espacial de la distribución de potenciales sobre la piel.
La configuración de los electrodos puede ser monopolar (unipolar) o
bipolar (diferencial SD) (ver Figura 4 - edición electrónica). Esta última es
la más recomendable y utilizada porque reduce el ruido procedente de la
red eléctrica.
La utilización de una matriz de electrodos permite obtener un conjunto de señales (una por cada par de electrodos en el caso de registros SD)
que proporciona información más específica acerca de la distribución de los
potenciales musculares en una región del músculo.
Estas técnicas de detección han sido propuestas y divulgadas por el Laboratorio de Ingeniería del Sistema Neuromuscular y la Rehabilitación Motora LISIN (Politécnico de Turín) dentro del marco del proyecto SENIAM
(Surface ElectroMyoGraphy for the Non-Invasive Assessment of Muscles)
de la Unión Europea (4). Un ejemplo de las señales obtenidas utilizando
esta técnica se puede ver en la Figura 5, donde se observan claramente la
localización de la ZI y la propagación de los PAUMs hacia los tendones.
En la versión electrónica existe una descripción más detallada de la técnica..
interés clínico
La SEMG es una forma no invasiva de medir potenciales eléctricos generados por fibras musculares activas. No pretende sustituir a la EMG clásica de
aguja sino ofrecer información complementaria o adicional (5). La SEMG no
146
Informes, Estudios e Investigación
puede medir la actividad espontánea de fibras musculares desnervadas. Por
otro lado, la SEMG permite estudiar los determinantes fisiológicos de la fatiga muscular (patológica) (5). Una desventaja de la SEMG es la imposibilidad
de extraer características de unidades motoras aisladas. Esto se soluciona mediante registros de SEMG multicanal (es decir, utilizando matrices de electrodos) donde en cada punto se graba una versión filtrada en la dimensión
espacial de los potenciales sobre la piel. Esta técnica permite la estimación de
parámetros como la VC de UMs activas y, como se ha mencionado anteriormente, la caracterización de otros aspectos topográficos como la detección de
zonas de inervación, la localización espacial de la unidad motora, dirección
de las fibras o la transición entre músculo y tendón. Además, favorece la separación de UMs y por consiguiente la obtención de la frecuencia de activación
y los cambios en el reclutamiento de cada una de ellas.
Algunos ejemplos de aplicaciones clínicas posibles son (2, 5, 6):
- Sistema Nervioso Central en aplicaciones de trastornos del movimiento como distonía y temblor.
- Sistema Nervioso Periférico mediante la estimación de la VC que
puede sufrir cambios ante miopatías caracterizadas por problemas
en la membrana (parálisis periódica hipokaliémica y miotonía congénita) o la detección de la fatiga patológica en la enfermedad de
McArdle, por ejemplo.
- Inyección en la ZI de toxina botulínica para producir desnervación
temporal en un músculo espástico.
- Aplicación de cesárea durante el parto en un lugar alejado de la ZI
para evitar riesgos de futura incontinencia urinaria.
- Obstrucción de la conducción nerviosa, es decir, en aquellos casos
donde no se transmiten los impulsos nerviosos a pesar de que los
axones neuronales están intactos.
Ejemplo de aplicación
Uno de los campos de aplicación, es en el diagnóstico y estudio clínico de
enfermedades ocupacionales, entre ellas los trastornos de la extremidad superior debidos al trabajo repetitivo (7-9).
Los trastornos de la Extremidad Superior Relacionados con el Trabajo
(“Work Related Upper Extremity Dissorders”, WRUEDs) corresponden
a un síndrome multifactorial causado por movimientos repetitivos, sostenimiento de posturas estáticas y rigidez muscular. Esta condición induce cambios en la fatigabilidad (resistencia a la fatiga) de los músculos implicados,
haciendo que la actividad eléctrica en el músculo varíe.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
147
En este caso, una de las posibles aplicaciones consiste en monitorizar
mediante la evolución de distintas variables a partir de las técnicas SEMG
las terapias de rehabilitación utilizadas.
En el estudio de los músculos extensores (extensor radial largo del carpo, extensor común de los dedos y extensor cubital del carpo) y flexores del
antebrazo (flexor palmar largo) se han podido detectar ZI (Figura 5, 6 - versión electrónica), trenes de PAUMs propagándose a lo largo de una recta a
una cierta VC estimada (Figura 10 - versión electrónica), y manifestaciones
de fatiga mioeléctrica (Figura 8 y 9 - versión electrónica) ante contracciones
isométricas sostenidas de extensión de muñeca y prensión de mano.
Conclusiones
Pese a que en la actualidad las aplicaciones clínicas de la electromiografía de
superficie están todavía limitadas a estudios de velocidades de conducción
de los potenciales, análisis de movimiento, e identificación de los intervalos
de activación muscular, existe un incremento de estudios neurofisiológicos
que demuestran el potencial de estas técnicas para estimar el tamaño y el
número de unidades motoras, para estudiar trastornos musculares, en estudios de fatiga y para el estudio de la modulación de la velocidad de disparo
inducida por estimulación magnética cortical entre otros (10).
Las matrices de electrodos pueden utilizarse para:
1.- Identificar las propiedades anatómicas/geométricas de las unidades
motoras, tales como la localización del punto de inervación neuronal y la orientación y longitud de las fibras.
2.- Estimar la velocidad de conducción de los potenciales de acción a
lo largo de la fibra muscular. La estimación de la velocidad de conducción de las fibras motoras está relacionada con la fisiología del
músculo: la composición por número de fibras de tipo I y de tipo II,
y la fatiga mioeléctrica.
3.- Descomponer la señal SEMG en los trenes de PAUMs que la constituyen para evaluar las estrategias de control del SNC (reclutamiento de UM y cambios en su frecuencia de activación, por ejemplo)
4.- Estudiar la unión músculo-tendón. En la propagación de los potenciales de acción se produce un reflejo del impulso nervioso cuando
este llega a la unión del músculo con el tendón, debido a que la
señal pasa de un tipo de material con ciertas propiedades elásticas
a otro material con otras propiedades. Las matrices son particularmente útiles en este cometido, ya que si midiésemos con electrodos
de aguja, al medir solamente un canal, no podríamos discernir entre
potenciales o artefactos, debidos al paso del músculo al tendón.
148
Informes, Estudios e Investigación
La aplicación de la SEMG está siendo estudiada en colaboración con
el Departamento de rehabilitación funcional y la Unidad de lesión medular
del Institut Guttmann, para la detección de indicadores de respuesta clínica.
El procedimiento consiste en la comparación entre poblaciones de pacientes
sometidos a un mismo procedimiento rehabilitador, pero con distinta respuesta clínica, para identificar parámetros neurofisiológicos que sirvan en
la orientación diagnóstica y terapéutica, con valor pronóstico; permitan el
diseño de nuevos procedimientos asistenciales, a partir del control y corrección de los parámetros negativos modificables y sirvan, además, como fuente
de información para el desarrollo de nuevos sistemas desde el ámbito de las
ingenierías biomédicas.
Las matrices lineales de electrodos para registros de SEMG son una
herramienta todavía en proceso de mejora pero de gran utilidad para el análisis de trastornos neuromusculares.
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Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
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150
Informes, Estudios e Investigación
Capítulo 23. Análisis cinemático
de la marcha para la detección
de indicadores de respuesta
clínica en un proceso de
entrenamiento intensivo en
personas con gran discapacidad
física de origen neurológico
Josep Medina1, Úrsula Costa1, Miguel Ángel Torralba2, Josep M. Padullés3
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Dept. Didàctica de l’Expressió Musical i Corporal. Univ. Barcelona
3
Institut Nacional d’Educació Física de Catalunya
1
2
Introducción
La acción de caminar a pesar de ser en gran parte una acción automática y
de sencilla ejecución, se trata en realidad de un proceso de alta complejidad,
donde están implicadas diferentes estructuras nerviosas y músculo-esqueléticas a todos los niveles, principalmente a nivel de la cintura pélvica y de las
extremidades inferiores, aunque la cintura escapular, tronco y extremidades
superiores también participan y contribuyen en el mantenimiento de la postura, la estabilidad y el control corporal durante el desplazamiento. El estudio del gesto motor y del desplazamiento del ser humano en bipedestación,
ha sido largo y ampliamente estudiado a lo largo de los siglos. Desde los
filósofos y científicos clásicos como Aristóteles, Hipócrates y Galeno, pasando por Leonardo Da Vinci, Galileo Galilei e Isaac Newton. Más tarde, en el
siglo XIX los hermanos Weber describen exhaustivamente el paso humano,
con las fases de la marcha y sus alteraciones, además del desplazamiento
del centro de gravedad. Desde el punto de vista del análisis cuantificado
de la locomoción, Jules Marey, analizó los movimientos corporales a través
del Mimógrafo, un “travelling fotográfico” que seguía el desplazamiento del
sujeto, y que permitía analizar así los diferentes segmentos corporales, y así
hasta los modernos sistemas actuales.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
151
En la versión electrónica se aporta una descripción extensa de la fisiología de la marcha y la evolución tecnológica relacionada con el análisis del
movimiento.
El análisis cinemático aportará para cada sujeto, toda aquella información referida a las características de la marcha en cuanto a velocidad, cadencia y longitud de paso, distribución del eje del centro de gravedad, inclinación de tronco, arcos articulares, etc. (1), hecho que se hará patente en las
conclusiones de este estudio. Estos datos de forma comparativa y asociada a
las exploraciones médicas, antropométricas y con escalas de valoración funcional, nos aportarán datos de gran validez para detectar qué características
tienen los pacientes, nivel de afectación y grado de mejora tras un programa
de rehabilitación intensiva.
Análisis cinemático
El análisis cinemático describe las características del movimiento de un objeto en el espacio respecto a un marco de referencia, incluyendo desplazamientos lineales y angulares, velocidades y aceleraciones (2).
Todos los datos recogidos y acumulados de la medida y evaluación
de la posición de las extremidades a partir de los marcadores colocados en
puntos destacados de la anatomía humana a estudio, aportarán información
relevante respecto a los ángulos articulares además de múltiples referencias
espaciales.
Existen múltiples y distintas herramientas para evaluar la cinemática
del movimiento corporal, entre las que es preciso destacar los goniómetros,
los potenciómetros electrónicos y los acelerómetros, destinados a medir
arcos articulares y los cambios en grados en relación a la fuerza aplicada
durante el movimiento, además de la transducción de la fuerza, midiendo
la reacción de las fuerzas asociadas con la aceleración de cada segmento
corporal (3).
En la versión electrónica se describen con detalle las técnicas utilizadas
para la medición del movimiento a través de imágenes, incluyendo la cinematografía, la fotografía o sistemas optoeléctricos.
Objetivo
Obtener indicadores de respuesta clínica en personas con gran discapacidad
física de origen neurológico que realizan un programa de entrenamiento
intensivo de la marcha con aparatos electromecánicos, que permitan establecer correlaciones entre patrones de movimiento concretos y el tipo de
evolución de los pacientes.
152
Informes, Estudios e Investigación
Material y métodos
Se evalúa al paciente antes, durante y después del entrenamiento intensivo de 8 semanas de duración, a razón de 6 horas de rehabilitación funcional diaria (terapias manuales, marcha, actividades de la vida diaria, fitness,
actividad física, hidroterapia, etc.) y aparatos electromecánicos, a través de
las exploraciones funcionales administrando las escalas Barthel (4), Spinal
cord Independence Measurement, S.C.I.M. II (5), Walking Index Spinal cord
Injury, W.I.S.C.I. II (6), Functional Ambulation Categories, F.A.C. (7), Test
10 metros (8) y Test de los 6 minutos (9), correlacionando los resultados con
el análisis cinemático a través del sistema A.P.A.S®, para obtener y correlacionar las puntuaciones obtenidas.
Resultados
A partir de la exploración funcional realizada a la 1ª, 4ª y 8ª semanas, se
obtienen los resultados que se detallan en la tabla 1, observándose puntuaciones de orden creciente en el apartado de funcionalidad e independencia,
a través de las escalas Barthel y SCIM II.
Se aprecia una correlación entre los datos obtenidos mediante la exploración funcional y la cinemática, obteniendo para cada escala mejores
valores en las progresivas evaluaciones entendiendo como elemento base,
que si bien el paciente en un principio era catalogado ASIA A, lesión completa, a partir de la cuarta semana, el paciente cambia de nivel de afectación
pasando a ser una lesión incompleta ASIA C. Este hecho, no muy frecuente
en lesiones catalogadas como lesiones completas en la exploración médica inicial, en algunas ocasiones, tras remitir la inflamación producida por el
traumatismo pueden tener lugar cambios en la exploración clínica.
Discusión
A nivel funcional y tras el entrenamiento intensivo de rehabilitación, puede
parecer obvio que las puntuaciones en vestido, higiene, movilidad en general,
transferencias y desplazamiento mejoren, después de dos meses de gran actividad física, pero a pesar de que los objetivos básicos del plan de tratamiento
son que el paciente consiga el más alto nivel de independencia funcional posible además de una óptima interacción social, observamos sensibles mejoras
en los parámetros fundamentales de la marcha, los cuales, correlacionan con
los parámetros analizados por el sistema cinemático.
En este estudio solo se ha accedido a una ínfima parte de la información
biomecánica que el sistema aporta, ya que un análisis videográfico exhaustivo
nos puede aportar un gran volumen de información difícilmente asumible y
abordable aunque sabemos que nos puede aportar información clínicamente
muy relevante para detectar indicadores muy sensibles de mejora.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
153
Conclusiones
La rehabilitación de la marcha es un objetivo complejo a conseguir en personas con lesiones neurológicas, en el que sistemas electromecánicos y un
correcto entrenamiento intensivo pueden aportar notables beneficios.
Las evaluaciones funcionales son potentes herramientas diagnósticas
que aportan a paciente y profesionales gran información sobre su evolución
y sobre su idoneidad en la planificación del programa de tratamiento.
El análisis cinemático es un excelente sistema de evaluación del movimiento que a pesar de las limitadas experiencias en el campo de la neurorrehabilitación, goza de la ventaja de tener gran aplicabilidad de todos los
avances tecnológicos de la ingeniería biomédica sobre todo en el ámbito del
análisis del gesto motor en deportistas, y del análisis de patrones patológicos
en personas con discapacidad.
Los resultados obtenidos en este estudio demuestran una alta eficiencia de los programas de ejercicios intensivos, verificados por los resultados
de las exploraciones funcionales en actividades de la vida diaria, marcha,
etc., y cinemática.
La expresión gráfica de los resultados del análisis visual puede aportar
a cada paciente un biofeedback fundamental para estimularle en su progresión durante el programa de rehabilitación.
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Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
155
Capítulo 24. Herramientas
de evaluación del resultado del
proceso de enfermería
Marta García y Antoni Ustrell1
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
1
Descripción del problema
Desde que Florence Nighthingale sentara las bases para la profesionalización
de los cuidados enfermeros, los gestores de enfermería siempre han intentado buscar herramientas y sistemas de medidas sensibles, capaces de evaluar
cada una de las intervenciones que realiza el personal de enfermería.
En neurorrehabilitación, los cuidados de enfermería son básicos para
conseguir que el proceso del paciente sea lo más satisfactorio posible. Esto
es así por que la neurorrehabilitación no supone, en muchos casos, la curación de la enfermedad neurológica, sino el conseguir el máximo nivel de
independencia y la mayor reinserción y calidad de vida posible.
En el Institut Guttmann, con más de 40 años de experiencia en los
cuidados de la enfermería en neurorrehabilitación, existe gran cantidad de
conocimiento acumulado implícito. Fruto de esta acumulación de conocimiento, en 2005 la Fundación Institut Guttmann, publicaba dentro de su
colección Blocs, el título La Enfermería en Neurorrehabilitación, que recoge
los principales conocimientos y experiencias del equipo de enfermería del
Institut Guttmann.
Si bien es cierto que la información recogida y plasmada en este documento puede ser útil para la consulta de otros profesionales, los cuidados de
enfermería en rehabilitación son procedimientos en evolución continuada y
deben estar sometidos a procesos de revisión y mejora continuada. Por ello,
el documento no deber considerarse como un objetivo alcanzado, sino como
un buen punto de partida.
Soluciones aplicadas en otros ámbitos
Durantes décadas, diferentes profesionales de la enfermería fueron agrupándose y creando asociaciones con objetivos comunes relacionados con la
práctica en enfermería.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
157
Fruto de estos equipos de investigación independientes han sido, a finales del siglo XX, la consolidación de 3 asociaciones internacionales (NANDA, NIC y NOC) que han permitido establecer unos estándares en los registros de enfermería y generar herramientas sensibles capaces de medir la
efectividad de cada una de las intervenciones de enfermería.
En nuestro caso, tratándose de un hospital de neurorrehabilitación, la
aplicación del proceso enfermero de la NANDA ha de permitirnos anticiparnos a los problemas que puedan surgir al paciente, obtener resultados
en base a unos previstos y poder evaluar cada una de las intervenciones del
personal de enfermería, observando los resultados obtenidos en relación al
estado inicial del paciente.
Los lenguajes de la NANDA, NIC i NOC empezaron a usarse separadamente, con grandes dificultades en nuestro entorno nacional.
Investigadores de los tres grupos, crearon en 2003 la Taxonomy of
Nursing Practice, con el objetivo de unir los diagnósticos, los resultados y
las intervenciones enfermeras y facilitar el uso de los tres lenguajes. Su uso
conjunto engloba el campo de la enfermería en toda su amplitud, en sus
distintos entornos y especialidades.
Este uso conjunto permite, mediante un sistema electrónico, establecer, para una determinada patología o proceso patológico, una serie de diagnósticos estándares de los que podrán establecerse sistemáticamente los
resultados a obtener y desprender de cada uno de ellos las intervenciones
necesarias para lograr el objetivo y así establecer los planes de cuidados
protocolizados, en nuestro caso, para cada tipo y nivel de lesión espinal o
lesión cerebral.
La utilización de un lenguaje internacional y una sistematización estándar del proceso enfermero permitirá la comparación y extrapolación de
los resultados obtenidos.
Descripción de las herramientas
metodológicas para evaluar la eficacia de
las intervenciones enfermeras
Actualmente, en el Institut Guttmann, el modelo conceptual sobre el cual
el personal de enfermería elabora el plan de cuidados que da lugar al proceso de enfermería, está basado en el modelo de necesidades de Virginia
Henderson, con las modificaciones propias necesarias para adaptarlo a la
especialidad de neurorrehabilitación.
En la actualidad, el área de enfermería dispone de distintas herramientas e indicadores para valorar algunas de las intervenciones de enfermería y
de cómo influyen en el proceso de rehabilitación del paciente.
158
Informes, Estudios e Investigación
No obstante, algunas de estas herramientas, como los objetivos de la
sesión conjunta, la gráfica informatizada de enfermería o las escalas de valoración, aparte de limitadas, generan los resultados en un lenguaje y/o formato que hacen difícil la comparación con resultados de otros centros aún
siendo de la misma disciplina.
La bibliografía existente y las diferentes estrategias que disponen otros
centros, tanto del entorno más cercano como internacionales, constata que
los gestores de enfermería han optado mayoritariamente por el uso de la
taxonomía de la práctica enfermera NNN para la elaboración de los planes
de cuidados de enfermería y la evaluación de los resultados.
A medio plazo, la implementación de este sistema permitirá obtener
resultados que podrán compartirse, sin limitación, con los resultados del
entorno, favoreciendo la transmisión de conocimiento y favoreciendo una
misma línea de investigación.
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160
Informes, Estudios e Investigación
Capítulo 25. Utilidad de
la neuroimagen estructural para
la valoración de alteraciones
neuropsicológicas en pacientes
con daño cerebral
Carme Junqué1, Rocío Sánchez-Carrión2, Teresa Roig2,
Montserrat Bernabeu2, Josep M. Tormos2
Dept. Psiquiatría y Psicobiología Clínica-Universidad de BarcelonaIDIBAPS
1
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
2
Uso de las técnicas neuroradiológicas
estándares: TC e IRM
Focalidades neuropsicológicas
La focalidad neuropsicológica hace referencia al déficit casi exclusivo de
una función por una lesión cerebral macroscópicamente visible y fácilmente
evidenciable con técnicas de neuroimagen estructural convencionales: tomografía computarizada (TC) o imágenes por resonancia magnética (IRM).
Las focalidades neuropsicológicas clásicas son las afasias, apraxias, agnosias,
alexias, agrafias y acalculias (1), junto con los síndromes frontales, heminegligencias y amnesias.
Los correlatos anatomo-funcionales en los síndromes focales permiten
una doble predicción: a partir de la observación de una lesión en TC o IRM
deducir la posible sintomatología del paciente y, a la inversa, a partir de la
sintomatología del paciente predecir la posible lesión.
Las técnicas neurorradiológicas son fundamentales para el diagnóstico,
pronóstico y la orientación rehabilitadora (2). Para una localización precisa
de las lesiones cerebrales focales corticales se emplean los mapas anatomofuncionales propuestos por Damasio y Damasio expuestos en Localization
in Neuropsychology (3), que permiten la identificación de las áreas de Brodmann afectadas en un paciente, junto con las preservadas, protagonistas de
la rehabiltación neuropsicológica.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
161
El enfoque de reorganización funcional de las áreas cerebrales más preservadas en el caso de las afasias puede consultarse en Junqué, Bruna y Mataró, 2004 (4), (para ampliar información consultar la versión electrónica).
Para localizar qué lesiones subcorticales provocan determinadas alteraciones neuropsicológicas de tipo focal se utiliza generalmente el atlas esterotáxico de Talairach y Tournoux (4), que localiza las lesiones cerebrales
(áreas, núcleos grises de la base y los principales fascículos lesionados) en los
tres planos: coronal, transversal y sagital.
En el caso de los traumatismos craneoencefálicos son frecuentes las lesiones focales de los lóbulos temporal y frontal, por lo que su localización proporciona información de importancia de cara al tipo de exploración neuropsicológica (para una consulta más extensa consultar la versión electrónica).
En pacientes con TCE grave, la afectación motora por lesiones de tronco cerebral y/o al daño axonal difuso, dificulta la evaluación de las funciones cognitivas de manera que han de ser valoradas mediante sistemas que
minimicen la respuesta motora (para una información más completa sobre
pruebas de exploración neuropsicológica, cuantitativa y cualitativa, consultar la versión electrónica).
Déficits neuropsicológicos producidos
por lesiones difusas
Las lesiones cerebrales en los TCE son múltiples y a menudo se combinan
lesiones cerebrales focales con lesiones difusas. Las lesiones axonales difusas (LAD) en el TCE, al implicar de forma primaria la sustancia blanca, causan múltiples desconexiones cerebrales. Inicialmente puede causar, según la
gravedad, confusión, pérdida de conciencia o coma debido a la alteración de
las fibras ascendentes implicadas en la alerta.
El DAD implica lesiones que pueden ser evidenciadas en la RM (esencialmente en el tronco cerebral y en el cuerpo calloso), pero también de la sustancia blanca y diversos núcleos grises subcorticales. Las alteraciones cognitivas resultantes son la suma de las alteraciones de sustancia blanca y gris (5).
Para la valoración adecuada de las secuelas neuropsicológicas relacionadas con el daño cerebral difuso ocurrido en el TCE, es necesario obtener
datos de IRM, ya que los datos de TC son insuficientes para identificar las
lesiones responsables de cambios cognitivos y conductuales. Los datos de
RM en fase aguda son de muy poca utilidad, por lo que se recomienda practicarse como mínimo a los 70 días después del TCE (6).
El conjunto del daño cerebral difuso primario y secundario en los TCE
se refleja de forma indirecta en la IRM por la progresiva dilatación ventri-
162
Informes, Estudios e Investigación
cular, denominada hidrocefalia ex vacuo, que correlaciona de forma significativa con el estado cognitivo del paciente (6-8).
La IRM en los TCE permite también medir la superficie del cuerpo calloso en los cortes sagitales. Dada la afectación que sufre el cuerpo calloso en
los TCE, su estado se presenta como un buen indicador de las alteraciones
neuropsicológicas en los pacientes (7,9).
Las medidas volumétricas de las lesiones, de la dilatación ventricular y
de la atrofia del hipocampo, núcleo caudado y fórnix han permitido establecer las bases científicas a las alteraciones cognitivas de los TCE moderados
y graves (10-11).
Las alteraciones neuropsicológicas producidas por el LAD consisten
en la disminución de la capacidad de realizar nuevos aprendizajes, de la
atención, de la velocidad de procesamiento de la información y de las funciones prefrontales.
Avances recientes en la investigación del substrato
cerebral de las alteraciones neuropsicológicas:
voxel-based morphometry (VBM) y DTI
La voxel based-morphometry es una técnica que se ha usado habitualmente
desde el año 2000 en diversas patologías neurológicas y psiquiátricas que suponen cambios cerebrales no evidenciables por la neurorradiología clínica
estándar.
La VBM es una técnica que puede caracterizar las alteraciones regionales en la composición del tejido cerebral tanto de la sustancia blanca como
de la sustancia gris. Esta técnica analiza la información de la densidad o concentración tisular a partir de los datos de RM con adquisición continua de
cortes de 1 ó 1,5 mm de grosor que permite una reconstrucción tridimensional de cada cerebro y su normalización para poder comparar las densidades
de dos o más grupos de estudio.
En un trabajo de colaboración, entre nuestro grupo de la Universidad
de Barcelona y el grupo de daño cerebral del Institut Guttmann, estamos
llevando a cabo un estudio sobre las bases estructurales de las alteraciones
neuropsicológicas difusas en el TCE grave y sobre los cambios funcionales
que se observan tras la rehabilitación neuropsicológica. Los hallazgos obtenidos hasta el momento sugieren que las alteraciones de la sustancia blanca
son más importantes que las de la sustancia gris y que explican en parte las
alteraciones en la memoria operativa (12) (para una información más completa consultar la versión electrónica).
Las imágenes de resonancia magnética por tensor de difusión (DTI)
proporcionan más información en los TCE ya que de forma no invasiva per-
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
163
miten detectar el grado de integridad de las fibras en enfermedades que
afectan la sustancia blanca. La técnica se basa en el movimiento del líquido cefalorraquídeo. La variable analizada en los estudios es la anisotropía
fraccional (FA) que oscila de 0 a 1, en las que el valor máximo supone más
mielinización de las fibras de la sustancia blanca (13). La FA ha demostrado
ser una medida sensible al daño axonal difuso producido por TCE.
La DTI parece prometedora en el estudio de la recuperación tardía de
un estado de mínima conciencia. Los estudios de caso en TCE han mostrado
que combinando los datos de DTI con los de tractografía del cuerpo calloso
se pueden diferenciar dos tipos de afectaciones: ruptura de los fascículos
o alteración funcional debida al edema citotóxico (14) (consultar versión
electrónica).
La tractografía es una técnica de análisis también derivada de la DTI y
que permite analizar y aislar las grandes fibras. La DTI es claramente superior a la VBM para identificar lesiones de la sustancia blanca resultantes del
daño difuso en los TCE graves.
En resumen, ante los nuevos avances de los sistemas de adquisición y
análisis de resonancia magnética confiamos en que en el futuro se genere
mayor conocimiento de las lesiones responsables de los déficits cognitivos y
conductuales en el TCE y que ello va a revertir en una mejora de las aproximaciones terapéuticas actuales.
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Informes, Estudios e Investigación
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Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
165
Capítulo 26. Trastornos
de atención en los traumatismos
craneoencefálicos
y su evaluación mediante
tests específicos
Teresa Roig-Rovira1, Natalia Picó1, Rocío Sánchez-Carrión1,
Alberto García-Molina1, Carme Junqué2
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Dept. Psiquiatría y Psicobiología Clínica-Universidad de BarcelonaIDIBAPS
1
2
Introducción
Los traumatismos craneoencefálicos (TCE) constituyen un importante problema de salud pública. Entre las consecuencias del TCE, los déficit neuropsicológicos pueden ser más discapacitantes que los físicos siendo fuente de
importante dependencia (1).
El grado y la duración del coma, junto con el tiempo de amnesia postraumática, son indicadores de la gravedad del TCE y especialmente la última es uno de los datos con más capacidad pronóstica (2).
Los déficits de atención son muy frecuentes después del daño cerebral
traumático y su persistencia en el tiempo y la repercusión que presentan en
otras funciones cognitivas hacen que sean foco de atención.
En los diversos sistemas atencionales, los lóbulos frontales actúan
como centros reguladores de la atención. Esto explica que la atención esté
afectada en los TCE, dado que se producen lesiones prefrontales y axonales
difusas (3-6).
La evaluación de los procesos atencionales presenta una especial dificultad puesto que la atención no es un concepto unitario. Esta investigación
pretende aportar datos sobre los subtipos de atención y procesamiento de la
información en los TCE, utilizando una amplia variedad de tests.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
167
Metodología
La muestra estaba formada por 64 pacientes: 56 hombres y 8 mujeres. Las
pruebas neuropsicológicas incluyeron para orientación el Test GOAT, y el
Test Barcelona y para el sistema atencional la diferencia entre dígitos directos e inversos, Letras y Números (WAIS-III), TMT A y B, Stroop, TAS y
PASAT.
En la versión electrónica se describe con detalle la metodología utilizada.
Resultados
Tanto en dígitos directos como inversos el rendimiento de los pacientes ha
sido significativamente inferior al grupo control. El control mental (CM)
ha resultado significativo en todas sus escalas. Dichos datos se pueden consultar en la Tabla 2 presente en la versión electrónica extendida. En el TAS
existen diferencias significativas en el número de omisiones y en el tiempo
de reacción.
Tanto en el TMT A como en el B, se observan diferencias significativas
en el tiempo de ejecución. En el test de Stroop, el grupo de pacientes puntúa
por debajo de forma significativa. El índice de interferencia no es estadísticamente significativo. En el PASAT, se observa que existen diferencias estadísticamente significativas entre los dos grupos. Dichos rendimientos se pueden
consultar en la Figura 1 presente en la versión electrónica extendida.
El ANOVA indica que las diferencias en cuanto a velocidad de procesamiento resultan significativas pero la interacción Velocidad x Grupo no es
significativa.
Se ha realizado un análisis cualitativo para ver el número y porcentaje
de sujetos que presentan alteración en las diferentes pruebas de atención en
contraste con el rendimiento del grupo control. Estos datos se pueden consultar en la Tabla 3 (consultar versión electrónica). En el subtest de Dígitos
la diferencia de la puntuación directa versus la inversa, no difiere respecto al
grupo control.
Análisis discriminante entre paciente y controles en pruebas de atención.
El análisis discriminante para comprobar la bondad de ajuste de la separación de los grupos muestra que el 83.3% del grupo de pacientes y 95%
del grupo control han sido clasificados correctamente basándose en las puntuaciones.
Respecto al peso de las variables, Control mental inverso en tiempo,
lectura de Palabras, denominación de Colores y Palabra-Color del test de
168
Informes, Estudios e Investigación
Stroop, así como la condición 1 y 4 del PASAT son las que tendrían más
importancia para la diferenciación. A continuación hallaríamos Dígitos directas y la condición 2 del PASAT. Los que tienen menos importancia son
Dígitos inversos y las omisiones del TAS.
Discusión
En nuestro estudio se evidencia enlentecimiento en la realización del Trail
Making Test A y B y en el tiempo de reacción (TR) del Test de Atención Sostenida. Esta función, evaluada mediante Control mental, nos muestra también que son más lentos tanto en tareas automáticas como en controladas.
En el Stroop el enlentecimiento en la lectura de palabra y en la denominación del Color, puede enmascarar una susceptibilidad a la interferencia (7).
Cuando debe haber una decisión, el tiempo de reacción se alarga. El
proceso implicado en la velocidad del procesamiento no es tanto debido a
un problema en buscar información en la memoria declarativa (8) sino en
decidir y seleccionar la respuesta (9). Así pues, en el Trail Making Test B, el
tiempo utilizado en ejecutar la prueba no depende de los conocimientos del
alfabeto sino de la capacidad de alternar y decidir consecutivamente cual es
el siguiente objetivo.
En los resultados de atención sostenida, los TCE presentan peores rendimientos. En atención selectiva los TCE no presentan particular dificultad
en la ejecución del Stroop, pero son más lentos que el grupo control en todas las condiciones de la prueba. La atención dividida viene determinada
por dos factores: velocidad de procesamiento y flexibilidad para compartir
recursos frente a una tarea dividida simultánea (10). En nuestro estudio,
utilizando PASAT y TMT, obtenemos resultados que indican que en el PASAT los sujetos con TCE ejecutan significativamente peor que los controles
independientemente de la rapidez.
En nuestra muestra, la duración de la Amnesia Postraumática está en
relación con los bajos rendimientos en las pruebas de procesamiento de la
información: Dígitos inversos, Control mental, atención selectiva: Trail Making Test A y atención dividida: PASAT.
Como segundo objetivo se han identificado las pruebas más sensibles.
La lectura de Palabras, la denominación de Color y Palabra-Color del test
de Stroop, Control mental inverso y las condiciones 1 y 4 del PASAT, demuestran ser las medidas más sensibles. Probablemente el déficit detectado
por el Stroop no es de atención (la parte de interferencia no está afectada)
sino de velocidad de procesamiento.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
169
Conclusiones
En conclusión, en los TCE se afectan todos los tipos de atención: selectiva,
dividida y sostenida. Los subtests de lectura de Palabras, Denominación de
Color y Palabra-Color del test de Stroop, el control mental de series inversas y las condiciones I y IV del PASAT son las medidas más sensibles para
discriminar entre los sujetos TCE y los controles.
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170
Informes, Estudios e Investigación
Capítulo 27. Potencial
contribución de la neuroimagen
funcional al estudio de eficacia
de la intervención
neuropsicológica
Rocío Sánchez-Carrión1, Carme Junqué2, Teresa Roig1
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
Dept. Psiquiatría y Psicobiología Clínica-Universidad de BarcelonaIDIBAPS
1
2
Introducción
La afectación neuropsicológica después de un traumatismo craneoencefálico (TCE) es el resultado de una compleja combinación de problemas de
atención, memoria, funciones ejecutivas y enlentecimiento en la velocidad
de procesamiento de la información (1). Asimismo, el daño cerebral implica
una serie de cambios estructurales, fisiológicos y funcionales en la actividad
del sistema nervioso central. Las técnicas de neuroimagen desempeñan un
papel destacado en la detección de lesiones cerebrales después de un TCE
y permiten identificar los pacientes que requieren una atención urgente e
intensiva. Para una descripción detallada de la utilidad de las técnicas de
neuroimagen estructural en la detección y cuantificación de las lesiones cerebrales causadas por un TCE ver versión electrónica del capítulo.
Posibilidades de utilización de la neuroimagen funcional
En los últimos años han proliferado estudios de neuroimagen funcional, que
permiten la identificación no invasiva o mínimamente invasiva de patrones
de actividad cerebral asociada a procesos perceptivos, cognitivos, emocionales y conductuales (2). La mayoría de estudios de neuroimagen funcional
han utilizado el SPECT (single photon emission computed tomography),
CIF: Clasificación Internacional del Funcionamiento, de la Discapacidad y de la Salud. Organización Mundial de la Salud 2001.
1
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
171
normalmente con hexamethyl propylene-amine oxime [HMPAO]) y el PET
(positron emission tomography, con18 F fluorodeoxyglucose –FDG-). La
principal limitación de ambas técnicas radica en la modesta correlación entre la activación cerebral y el estado cognitivo debido a que estos estudios
aportan datos sobre la activación cerebral en un estado de reposo y las pruebas neuropsicológicas realizadas en otro momento. Para contrarrestar esta
limitación, el H215O PET y la RM funcional (RMf) permiten establecer los
cambios en el flujo sanguíneo cerebral en relación a una tarea concreta.
Después de un TCE (leve, moderado o grave) el patrón de activación
cerebral está alterado. Este patrón atípico consiste en una reducción de la
activación de las áreas normalmente implicadas en el proceso cognitivo y
un incremento de la activación de áreas adicionales, obteniendo una activación más distribuida y menos específica. La interpretación de los resultados
de neuroimagen funcional de pacientes con TCE puede verse afectada por
varios factores metodológicos. Los TCE se caracterizan por una gran heterogeneidad neuropatológica, que evoluciona con el tiempo. La activación
cerebral después de un TCE grave o moderado difiere significativamente de
los hallados en muestras de TCE leves. Aunque el momento evolutivo desde
el TCE puede asimismo afectar los resultados, este efecto se va reduciendo
con la estabilización de las lesiones. La presencia de lesiones focales puede
provocar artefactos en la señal del tejido cerebral intacto y conducir, por
tanto, a interpretaciones sesgadas. Otro factor a tener en cuenta es la ejecución de la tarea a analizar (ver versión electrónica de este capítulo para
mayor información).
Neuroimagen funcional y rehabilitación
neuropsicológica
Además de la utilidad mostrada en el estudio diagnóstico de las lesiones, la
aplicación de las técnicas de neuroimagen funcional puede resultar muy útil
en el pronóstico y estudio de la recuperación de funciones.
La neuroimagen funcional proporciona la oportunidad de examinar
variaciones del sustrato cerebral relacionadas con los cambios neuropsicológicos objeto de intervención terapéutica (3). Permite cuantificar y comprobar el beneficio potencial que los déficits neuropsicológicos pueden obtener de los diferentes métodos de rehabilitación. La localización de áreas
de disfunción podría ser el primer paso para un mejor diagnóstico y elección
de programas de rehabilitación más adecuados y específicos, así como para
estudiar los cambios progresivos que se producen como consecuencia de
las actividades terapéuticas llevadas a cabo. Según Ríos-Lago y cols., (2) el
objetivo de estos estudios debería centrarse más en la relación de los cambios neurofisiológicos con los cambios conductuales y no simplemente en los
172
Informes, Estudios e Investigación
cambios neurofisiológicos producidos, ya que solo con el estudio de sus relaciones con lo observable conductualmente se podrá definir con exactitud
qué cambios son positivos y cuáles negativos así como la relación existente
entre el cambio en el metabolismo con su reflejo conductual y cuáles son
cambios “vacíos” en el comportamiento y en el rendimiento del paciente. En
este sentido, Stern y Silbersweig (4) señalan la importancia de una evaluación neuropsicológica que permita correlacionar diferentes parámetros para
identificar disfunción en determinados circuitos neuronales.
Estudio de los cambios en el patrón
de activación cerebral después de la rehabilitación
neuropsicológica en TCE
Con el objetivo de valorar posibles cambios en el patrón de activación cerebral, después de la rehabilitación neuropsicológica, en pacientes que han
sufrido un TCE grave, se ha llevado a cabo un estudio en el Institut Guttmann, en colaboración con el Departament de Psiquiatria i Psicobiologia
Clínica de la Universitat de Barcelona y el Centre de Diagnòstic per a la
Imatge de l’Hospital Clínic de Barcelona. Se presentan los resultados de un
varón de 22 años que sufrió un TCE grave a consecuencia de un accidente
de tráfico. Durante la adquisición de la RM funcional se realizó una tarea
de memoria de trabajo siguiendo el paradigma n-back. En la versión electrónica del capítulo se describe con detalle la metodología empleada para
la realización de este estudio así como los resultados obtenidos. La figura 2
recoge la activación cerebral del sujeto antes y después del tratamiento así
como el patrón de activación del grupo control formado por 18 sujetos sanos
(media de edad 24,2; SD 5,7).
Durante la tarea de memoria de trabajo 2-back el grupo control muestra, en comparación con 0-back, activación en el córtex frontal medio e inferior y en el lóbulo parietal superior bilateral. Después del tratamiento, el
paciente aumenta el número de áreas activadas y el tamaño de las mismas.
Estos resultados muestran que los cambios en el rendimiento cognitivo después de la rehabilitación neuropsicológica están relacionados con cambios
en la activación cerebral.
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174
Informes, Estudios e Investigación
Capítulo 28. Dolor después de
una lesión medular
Mª Dolors Soler1, Raúl Pelayo1
Institut Universitari de Neurorehabilitació Guttmann-UAB
1
Estado actual del problema
El problema del dolor crónico después de una lesión medular (LM) está
recibiendo una mayor atención en los últimos años, en el contexto de una
mejora en el tratamiento médico-rehabilitador de estas personas. Las mejoras en el tratamiento de las principales complicaciones médicas secundarias
ha condicionado un aumento de la esperanza de vida. Este fenómeno se
ha visto acompañado por un aumento de la preocupación por mejorar la
calidad de vida de este colectivo, enfatizando las actuaciones destinadas al
diagnóstico, tratamiento y manejo del dolor.
El dolor crónico es un síntoma relevante y frecuente en pacientes con
LM presentándose con una prevalencia que oscila entre el 27% y 94%.
Aproximadamente un tercio de estos pacientes tiene dolor severo y con frecuencia resistente a tratamiento farmacológico, siendo así una causa primordial de pérdida de calidad de vida y sufrimiento para los pacientes (1-5).
En la versión electrónica se incluye una revisión extensa con las correspondientes referencias.
En el año 2000 la Asociación Internacional para el estudio del dolor
(IASP) publicó una nueva clasificación del dolor (6) que aglutina todos los
tipos de dolor tras una LM. Categoriza el dolor en términos de su localización relativa al nivel de la lesión, distinguiendo el dolor neuropático (DN)
del dolor nociceptivo.
Predictores del dolor
La elevada incidencia del dolor y su impacto en la salud general ha conllevado un esfuerzo por identificar aquellos factores asociados al desarrollo
del dolor tras una lesión medular que ayuden a dirigir y optimizar la intervención terapéutica. Los factores predictores asociados con el desarrollo del
dolor y su impacto en varias medidas de resultado (ej.: calidad de vida) se
ha visto limitada básicamente por tres factores. En primer lugar, no existe
un consenso en la literatura en relación a la definición del dolor tras una
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
175
lesión medular (ej.: neuropático, músculo-esquelético) y cualidad de este
(ej.: intensidad, componentes sensoriales y afectivos, duración, frecuencia)
(8). Como resultado, no existe en la actualidad un instrumento de evaluación estandarizado, con lo que es difícil realizar estudios comparativos. En
segundo lugar, existen pocos estudios longitudinales que hayan examinado
los factores predictores del dolor después de una LM (la mayoría son estudios transversales), por lo que el conocimiento de la naturaleza causal de
los factores asociados con el desarrollo del dolor es limitada. Por último,
existen múltiples factores que se han mostrado influyentes en las medidas
de resultado tras una lesión medular, lo que dificulta determinar los efectos
específicos del dolor en relación al conjunto de resultados.
En la versión electrónica se analizan los distintos estudios realizados y
los factores que analizan como predictores.
Herramientas de exploración y valoración
Recientemente se ha publicado un documento de consenso (9) en el que se
recomienda las principales áreas a evaluar en el dolor crónico así como principales medidas de resultado. Según este documento de consenso, la aplicación de estas recomendaciones permite garantizar la eficacia y eficiencia de
los tratamientos en el dolor crónico y están elaboradas asumiendo que los
trabajos de investigación estén dirigidos de acuerdo con los principios de
una buena práctica clínica (10). En nuestro centro de rehabilitación, desde el
comité de trabajo del dolor “grupo de mejora del dolor” hemos incorporado
estas recomendaciones en la evaluación y tratamiento de nuestros pacientes
con dolor crónico, adaptándolas a las características específicas de la lesión
medular (11).
Las áreas de exploración e instrumentos básicos empleados son:
1. Evaluación mediante exploración neurológica estandarizada.
2. Entrevista semi-estructurada donde se recogerán las características
clínicas y fenomenológicas del dolor: localización, características
descriptivas, intensidad, evolución, interferencia con las actividades
de vida diaria.
Se puede emplear la escala Neuropathic Pain Symptom Inventory
(Bouhassira et ál., 2004), que ha sido validada para dolor neuropático periférico, para discriminar entre dolor nociceptivo y neuropático. Su elevada
especificidad 90% y sensibilidad 85%, la convierten en un instrumento interesante que podría ayudarnos en un futuro a diferenciar de forma eficaz los
dos tipos de dolor neuropáticos de origen central.
3. La intensidad de dolor se evaluará empleando la escala numérica
EN (12), dónde “0” corresponde a sin dolor y “10” es el más intenso
176
Informes, Estudios e Investigación
dolor. Es la escala recomendada por IMMPACT por su facilidad en
la administración, su sensibilidad al efecto del tratamiento y validez
ampliamente documentada en la literatura.
4. Inventario de Dolor Breve (BPI) (12,14), que evalúa la interferencia
del dolor en las actividades de vida diaria (actividad general, estado
de ánimo, sueño, trabajo, relaciones con los otros, satisfacción vital).
Es una escala recomendada por su elevada validez y fiabilidad.
5. El estado de ánimo se evaluará administrando el Beck Depresión
Inventario, adaptado y validado para población española (15),
6. Inventario multidimensional del dolor (MPI) (16), ha demostrado
ser un instrumento adecuado para evaluar variables psicosociales
de gran relevancia en el dolor crónico como son entre otras: 1) el
impacto del dolor sobre las diferentes áreas de la vida del paciente,
2) el apoyo social y las respuestas de los otros significativos frente
al dolor, 3) la percepción que el paciente tiene de su dolor y 4) el
autocontrol percibidos por el paciente.
Estrategias para garantizar una eficacia
y eficiencia en el abordaje del dolor
Para conocer como tratamos en realidad el dolor y poder en un futuro evaluar si la intervención ha sido eficaz y eficiente, se propone un modelo de
actuación a partir de 3 acciones principales:
1. Elaboración de un protocolo consensuado de evaluación e intervención clínica.
2. El diseño de una base de datos que garantice la recogida de información sistemática, donde se recojan los pasos diagnósticos y
terapéuticos de cada actuación, así como la valoración del dolor estandarizada (escalas, cuestionarios) que permita recoger de forma
sistemática las variables diana de estudio.
3. Evaluar la validez y fiabilidad del cuestionario, como el MPI, para
disponer de herramientas de evaluación del dolor adaptadas específicamente a la población de pacientes con LM.
Estas medidas permitirán la puesta en marcha de estudios longitudinales prospectivos que permitan analizar la incidencia de cada una de las
variables y la relación entre las mismas. De ese modo recapitularemos una
información veraz de nuestra actividad y será mucho más sencillo establecer
aquellas medidas necesarias para optimizarla. A su vez servirá para obtener
una cohorte de pacientes en las que se han aplicado diferentes escalas y
pruebas neurofisiológicas que además de ayudarnos a conocer mejor la res-
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
177
puesta de los pacientes a las diversas medidas terapéuticas, serán útiles para
clasificar a los pacientes en diferentes grupos que nos faciliten una actuación
futura más individualizada.
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Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
179
Capítulo 29. Diagnóstico precoz
de depresión en pacientes
lesionados medulares: modos
de afrontamiento y red de apoyo
social
I. Villarreal Salcedo1, L. Ledesma Romano2, L. Toribio
Clemente¹, T. Ventura Faci³, M. Villarreal Salcedo, T. Giménez
Julvez
1) Médico Adjunto Sº RHB. ULME. HUMS Zaragoza
2) Jefe de Servicio. ULME. HUMS Zaragoza
3) Médico Adjunto Sº Psiquiatría. HUMS Zaragoza
4) Médico Adjunto Sº de Radiodiagnóstico. Hospital de Viladecans.
Barcelona
5) Médico Residente. Sº de Medicina Preventiva. HUMS Zaragoza
Introducción
La esfera psicológica y emocional tiene una repercusión muy marcada y
ampliamente reconocida sobre el resultado final del proceso rehabilitador
(RHB), en la capacidad de la persona de aceptar su nueva situación y aprender a utilizar los recursos disponibles: su capacidad funcional, el nivel de
autonomía alcanzado tras la rehabilitación, el entorno familiar y los recursos
que le ofrece la sociedad, en pos de comenzar lo que muchos denominan
“una nueva vida”.
Sin embargo, no debe pasar desapercibida la interacción que los aspectos emocionales tienen a lo largo del proceso RHB. Para obtener el mayor
aprovechamiento de la ventana de máxima capacidad de reorganización del
sistema nervioso, durante la rehabilitación, es imprescindible que la persona
se encuentre en situación de máxima colaboración y motivación. Además, es
necesaria una adecuada regulación del sistema de neurotransmisión, sobre
todo de los sistemas serotoninérgicos, para que los cambios inducidos por
la rehabilitación potencien y/o induzcan el establecimiento de conexiones
sinápticas, que los hagan duraderos.
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
181
Consideramos además, que el seguimiento y control del estado emocional y la detección precoz de las posibles alteraciones es un elemento necesario para eliminar posibles factores de confusión, en relación a controlar
las posibles variables relacionadas con la respuesta a distintas técnicas y tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador.
En el presente capítulo pretendemos ofrecer una herramienta eficaz,
eficiente y efectiva para el diagnóstico precoz de depresión en pacientes
afectos de Lesión Medular (LM) ingresados en una Unidad de Lesionados
Medulares, para disminuir su impacto en el tratamiento neurorrehabilitador,
mejorar la calidad asistencial, disminuir la estancia hospitalaria y reducir
costes. Se intenta, así mismo, demostrar que los modos de afrontamiento
repercuten en la evolución y que una sólida red de Apoyo Social disminuye
la incidencia de depresión y/o favorece su evolución.
En la versión electrónica se tratan con detalle los antecedentes del
tema “Depresión y Lesión medular”.
Fundamentación del estudio
El impacto de una LM es catastrófico sobre el individuo y su familia. El
paciente, la familia y el equipo RHB participan activamente en la corresponsabilidad de reconstruir a partir de ese momento “una vida diferente” (1). Se
deben incorporar y asumir nuevos esquemas y estrategias.
El paciente LM afecto de un trastorno depresivo reactivo no es capaz,
en ocasiones, de colaborar al 100% en el programa de tratamiento neurorrehabilitador integral de sus secuelas. Se puede encontrar, a sí mismo, condicionado por una no aceptación de la situación y/o negación de la misma,
mal reposo nocturno (dificultad para conciliar el sueño, sueño fragmentado,
despertar precoz, etc.), nivel de ansiedad o angustia, frustración, no afrontamiento, etc., lo que derivaría a no colaborar al máximo en la consecución de
los objetivos RHB encaminados todos ellos a la minimización de sus secuelas y alargaría el proceso de tratamiento rehabilitador.
La adaptación a la discapacidad debe hacerse desde el punto de vista
cognitivo, afectivo y conductual. El impacto sobre la familia no es solo emocional sino también físico y económico. La familia debe ser parte integral en
el programa de tratamiento RHB (1).
Es importante que los clínicos seamos capaces de detectar precozmente la aparición de síntomas de depresión y ansiedad post LM, particularmente en los momentos más vulnerables, para avanzar así en el programa RHB
y aportar un buen soporte psicológico. Además, los beneficios psicológicos
sobre el sujeto, un screening efectivo y un manejo adecuado de la depresión
y la ansiedad conllevan, indudablemente, beneficios para las Unidades de
182
Informes, Estudios e Investigación
LM (ULME) en cuanto a los parámetros de calidad asistencial, estancias y
costes (6). La depresión es predictiva de una hospitalización más prolongada, complicaciones médicas y disminución de autocuidados (5).
Diseño y metodología
En la versión electrónica se recogen los detalles del diseño del estudio.
Variables demográficas y lesiones
Sexo, fecha y lugar de nacimiento, fecha de la lesión, nivel lesional, grado
ASIA, tiempo transcurrido desde la lesión, estado civil, nivel de estudios,
situación laboral, etiología lesional, si ha precisado intervenciones quirúrgicas, tiempo de permanencia en UCI, psicopatología previa, complicaciones
y fecha de ingreso y de alta ULME.
Varibles sobre el estado emocional
- Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión (Hospital Anxiety
and Depression Scale, HADS).
- Escala COPE de afrontamiento. Coping Operations Preferences
Enquiry (Carver y cols.), adaptada por Crespo y Cruzado 1997.
- Medida de Independencia funcional modificada (FIM modificado)
al alta ULME.
- Subjective Health.- (Esta cuestión por sí sola ha resultado altamente predictiva en el SF 36. “En general ¿Considera que su salud es
excelente, muy buena, buena, regular o mala?” (single item Medical
Outcomes Study 36 – Item Short-Form Health Survey (SF 36) (14).
- Red de Apoyo Social. Cuestionario de Duke- UNC-11.
Descripción del seguimiento de los pacientes:
Al ingreso en ULME se procederá a la Recogida de Datos sobre las
variables demográficas y clínicas.
A la semana del ingreso serán cumplimentadas las escalas HADS y
COPE (Escala Hospitalaria de Ansiedad y Depresión y Escala de
Afrontamiento).
A los 3 meses volverá a valorarse la Escala HADS y el cuestionario de
DUKE-UNC-11 (Red de Apoyo Social). Al alta ULME se valorará
la independencia funcional modificada (FIM modificado) y la calidad
de vida percibida por el paciente mediante el Item Short-Form Health
Survey (SF 36).
Desarrollo de herramientas para evaluar el resultado de las tecnologías aplicadas al proceso rehabilitador
183
A los 6 meses y al año de la lesión se revalorará la Escala HADS y al
año también la Escala COPE, el SF 36 single item y el Cuestionario de
DUKE.
Beneficios esperados
La administración del protocolo propuesto permitirá un diagnóstico precoz
de la depresión y la instauración de tratamiento si procede, la disminución
de complicaciones derivadas de esta patología, una mejora de la asistencia y
disminución de la estancia hospitalaria, y minimizar el gran impacto y nociva
repercusión que conlleva la depresión en el programa de neurorrehabilitación integral individualizado de este tipo de pacientes.
El impacto psicológico de una lesión medular es un proceso dinámico.
La adaptación a la LM es compleja, con importantes consecuencias emocionales y psicosociales, entre ellas los síntomas depresivos. La depresión en
pacientes con LM está infradiagnosticada y, por ende, infratratada. La puesta en marcha de una herramienta eficiente, eficaz y efectiva (HADS) puede
mejorar el protocolo clínico de atención y cuidados al LM. Consideramos
importante hacer énfasis en el screening para el diagnóstico de Depresión
en el individuo afecto de LM. El modo de afrontamiento y el apoyo social
deben ser evaluados por su gran repercusión en el proceso.
La propuesta se fundamenta en las siguientes hipótesis:
1. Se pretende demostrar la utilidad de HADS para el screening de
Depresión en paciente con LM.
2. Mediante una herramienta de screening eficaz en la práctica clínica
diaria de una Unidad de Lesionados Medulares (ULME) podremos mejorar la atención integral de nuestros pacientes.
3. Si somos capaces de diagnosticar y, por ello, tratar precozmente la
depresión en el sujeto con LM disminuiremos su gran impacto y negativa repercusión en el proceso RHB y mejoraremos resultados.
4. Los modos de afrontamiento repercuten en la evolución.
5. Si el paciente tiene una sólida red de Apoyo Social presentará menos depresión y evolucionará de manera más favorable.
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