Download 1er Curso Mediterráneo Multidisciplinar en Anemia Ferropénica

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ER
CURSO
MEDITERRÁNEO
MULTIDISCIPLINAR EN
ANEMIA FERROPÉNICA
8 de junio de 2013 • Milán (Italia)
ZAMBON, SAU
C/ Maresme, 5
Pol. Industrial Can Bernades Subirà
08130 – Sta. Perpetua de Mogoda (Barcelona)
PHARMANUTRA SRL
Via delle Lenze 216/b
56122 Pisa (PI) - Italy
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ER
CURSO
ER
MEDITERRÁNEO
CURSO
MULTIDISCIPLINAR EN
MEDITERRÁNEO
ANEMIA FERROPÉNICA
MULTIDISCIPLINAR EN
8 de junio deFERROPÉNICA
2013 • Milán (Italia)
ANEMIA
8 de junio de 2013 • Milán (Italia)
CON EL PATROCINIO DE:
CON EL PATROCINIO DE:
ESPONSORIZADO POR:
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ÍNDICE
INTRODUCCIÓN
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PRIMERA SESIÓN
Moderador. Prof. José María Lailla. Departamento de Obstetricia y Ginecología. Hospital San Juan de Dios (Barcelona).
Profesor de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Barcelona. Presidente de la Sociedad Española de Obstetricia
y Ginecología (SEGO)
1. Metabolismo del hierro
Prof. Carlo V. Agostoni
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2. Deficiencia de hierro en Obstetricia y Ginecología. Experiencia clínica con los
suplementos de hierro oral liposomado en el embarazo
Prof.ª Irene Cetin, Martina Mazzocco, Francesca Parisi
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3. Deficiencia de hierro en Neonatología. Experiencia clínica con el hierro oral
liposomado en neonatología. “Hierro oral liposomado vs sulfato ferroso en la
profilaxis de la anemia sideropénica en neonatos de bajo peso al nacer”
Dr. Francesco Tandoi, Massimo Agosti
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4. Deficiencia de hierro en Ginecología
Dr. Francesco P.G. Leone, Federica Fusé
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SEGUNDA SESIÓN
Moderadores. Dr. Pier Francesco Ferrucci. Departamento de Oncología Médica, División de Melanoma y Sarcoma
Musculo-Cutáneo, Instituto Europeo de Oncología (Milán, Italia) // Prof. Hermano Gouveia. Presidente de la Sociedad
Portuguesa de Gastroenterología
5. Deficiencia de hierro en Gastroenterología. Experiencia clínica con los suplementos de hierro oral liposomado en gastroenterología
Dr. Amedeo Indriolo
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6. Experiencia clínica con el hierro oral liposomado en Nefrología. “Hierro oral
liposomado en pacientes con insuficiencia renal crónica en tratamiento
conservador, intolerantes al sulfato ferroso”
Dr. Remo Luciani
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7. Experiencia clínica con el hierro oral liposomado en Nefrología. “Eficacia del
hierro oral liposomado vs hierro intravenoso en el tratamiento de la anemia
por déficit de hierro en pacientes con insuficiencia renal crónica no dializados”
Dr. Antonio Pisani
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8. Experiencia clínica con el hierro oral liposomado en Onco-hematología. “Hierro
intravenoso vs hierro oral liposomado en pacientes con anemia refractaria
tratados con EPO-alfa”
Prof. Giulio Giordano, P. Mondello, F. D’Amico, R. Tambaro, N. Perrotta, M. De Maria,
A. D’Aveta, B. Carabellese
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9. Experiencia clínica con el hierro oral liposomado en Oncología. “Evaluación
de la eficacia y la seguridad del hierro oral liposomado en pacientes
anémicos oncológicos”
Dr. Antonio Mafodda
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ENTREVISTAS
Prof. Massimo Agosti
Director del Departamento de Pediatría, Neonatología y Cuidados Intensivos Neonatales.
Hospital F. Del Ponte, Varese (Italia)
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Josep María Lailla
Presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia.
Catedrático de la Universidad de Barcelona (SEGO)
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Prof.ª Irene Cetin
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Milán.
Centro de Investigación Fetal Giorgio Pardi, Departmento de Ciencia Clínica L. Sacco
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Prof. Giulio Giordano
Departamento de Oncología, Universidad Católica Campobasso (Italia)
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Antonio Pisani
Cátedra de Nefrología, Universidad del Estudio de Nápoles Federico II (Nápoles, Italia)
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Introducción
Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), el
déficit de hierro es el primer desorden nutricional en el
mundo. Aproximadamente, el 80% de la población tendría
deficiencia de hierro, mientras que el 30% padecería anemia
por deficiencia de hierro.
El déficit de hierro es gradual y habitualmente se inicia
con un balance negativo de hierro, es decir, cuando la
ingesta de hierro de la dieta no es suficiente para satisfacer
las necesidades diarias. La anemia por déficit de hierro
(anemia ferropénica) es la patología resultante de un estadio
avanzado en la disminución del hierro, en la que se producen
niveles de hemoglobina por debajo de lo normal.
Con el fin de actualizar las implicaciones clínicas que se
derivan de la anemia ferropénica y, presentar la experiencia
cínica de una nueva formulación oral de hierro liposomado,
recogida por distintas disciplinas médicas, el pasado 8
de junio de 2013 se celebró en Milán el “Primer Curso
Mediterráneo Multidisciplinar sobre anemia ferropénica” al
que asistieron más de doscientos profesionales de distintas
especialidades médicas y de distintos países de la vertiente
mediterránea.
El curso, impulsado y coordinado por la Prof.ª Irene
Cetin, del Departamento de Obstetricia y Ginecología de
la Universidad de Milán y promovido por Zambon S.A. y
Pharmanutra SRL fue avalado por distintas sociedades y
universidades médicas de reconocido prestigio. Bajo el
título “Innovación Terapéutica en el tratamiento con hierro
oral: Experiencia clínica multidisciplinar en el uso terapéutico
del hierro oral liposomado” se presentaron los resultados
de diferentes estudios llevados a cabo en Italia donde el
hierro liposomado, comercializado desde hace unos años,
se recomienda habitualmente en la práctica clínica diaria de
distintas disciplinas médicas para el manejo terapéutico de
los estados carenciales de hierro.
Encuentro multidisciplinar
Especialistas españoles, italianos y portugueses acudieron
a este encuentro multidisciplinar, en el que se abordaron
las principales controversias y avances en el abordaje de
los pacientes con anemia por déficit de hierro, atendidos
por especialidades de distintas disciplinas médicas; así,
en este prestigioso foro se contó con representantes de
especialidades tales como la Ginecología y Obstetricia,
la Neonatología, la Nefrología, la Gastroenterología, la
Hematología y la Oncología.
Tal y como destacó la coordinadora científica de este evento,
“es crucial avanzar en el conocimiento de la importancia
que tiene el déficit de hierro en el desarrollo de algunas
enfermedades y de sus complicaciones”. Por ello, añadió,
“es especialmente importante este encuentro, donde
expertos de distintas disciplinas médicas ponen en común
sus experiencias con el empleo de una nueva alternativa
terapéutica, el hierro oral liposomado” que, a su juicio,
“solventa muchas de las limitaciones de las formulaciones
convencionales de hierro oral que habitualmente se
administran a pacientes con problemas por déficit de
hierro”. Y es que, según recalcó la Prof.ª Cetin, “el hierro
oral liposomado, con una biodisponibilidad más elevada, ha
demostrado ser eficaz y mejor tolerado, en comparación
con los suplementos orales de hierro convencionales”.
“El hierro oral liposomado, con una
biodisponibilidad más elevada, ha
demostrado ser eficaz y mejor tolerado,
en comparación con los suplementos
orales de hierro convencionales”.
El Dr. Hermano Gouveia, presidente de la Sociedad Portuguesa
de Gastroenterología y moderador de la segunda sesión del
curso, subrayó la trascendencia clínica del déficit de hierro,
indicando “la necesidad de afrontar este problema de una forma
interdisciplinar”. Igualmente, aludió a los beneficios que aporta
el hierro oral liposomado, que “se ha convertido en una nueva
esperanza para miles de pacientes, al demostrar su eficacia
con un mejorado perfil de tolerabilidad”. Y es que, indicó, “nos
preocupa especialmente la creciente incidencia de anemia
por déficit de hierro en nuestra especialidad, sobre todo por el
constante aumento que estamos sufriendo de enfermedades
inflamatorias crónicas”; además, aseguró que “la posibilidad
de contar con un producto como el hierro oral liposomado
no solo puede facilitar mucho la vida a los pacientes con
anemia por déficit de hierro, sino también la de los médicos
encargados de tratar este problema de salud”.
Por su parte, el Prof. Josep Mª Lailla presidente de la Sociedad Española de Obstetricia y Ginecología (SEGO) y
moderador de la primera sesión del curso, resaltó la
importancia de llevar a cabo un curso multidisciplinar
en anemia ferropénica, sobre todo porque “estamos
esperanzados ante la mejora terapéutica que nos
ofrece la nueva formulación de hierro oral liposomado,
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que nos ayudará a mejorar la resolución de los estados
carenciales de hierro, trastorno frecuente en las
gestantes y los neonatos”. Sin embargo, matizó: “el déficit
de hierro no es un problema que tan solo nos preocupe a
los obstetras y a los ginecólogos por su elevada presencia
durante la gestación, sino que también somos conscientes
de su gran impacto en otras etapas y momentos cruciales de
la vida de la mujer, como en la perimenopausia”.
Aportando datos de España, el presidente de la SEGO afirmó
que “hay un 25% de mujeres que presenta, de una forma
asintomática sin manifestarse clínicamente, una anemia por
déficit de hierro”; posiblemente, explicó, “se trata de una
carencia que se ha ido acumulando poco a poco en cada
uno de los periodos de menstruación y que, por eso, es
relativamente bien aceptada y no manifiesta sintomatología,
pero eso no descarta la existencia de un problema”. Sin
embargo, el Prof. Lailla hizo hincapié en la frecuencia e
impacto que tiene la anemia ferropénica durante la gestación,
“no solo por sus efectos deletéreos en la gestante sino
también en el feto y, posteriormente, en el neonato”.
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1. Metabolismo del hierro
Prof. Carlo V. Agostoni
Clinica Pediatrica, IRCCS Ospedale Maggiore Policlinico-Ca’ Granda, Università degli Studi di Milano
El Prof. Carlo V. Agostoni, miembro de la European Food
Safety Authority (EFSA), hizo una revisión de los principales
mecanismos implicados en el metabolismo del hierro.
Reconoció que desde los organismos reguladores se están
revisando el papel e impacto que tienen los micronutrientes y
los suplementos alimenticios en el mantenimiento de la salud,
siendo la suplementación de hierro uno de los aspectos que
más interés despierta.
La tendencia actual pasa sobre todo por tratar de afinar
más en la elección de los micronutrientes necesarios en
cada persona, priorizando esto a la idea clásica de aportar
una mayor cantidad de ellos. Como lo expresó el ponente,
“el objetivo es dirigirnos hacia una Medicina y una Nutrición
Personalizada”; incluso se plantea ya la posibilidad de que
la determinación de un polimorfismo genético pueda orientar
sobre la cantidad y variedad de nutrientes que necesita
una persona para mantenerse sana o, incluso, para revertir
una enfermedad. “El reto es lograr el mayor beneficio para
la persona causando el mínimo daño estructural posible”,
afirmó.
Siguiendo esta idea, el Prof. Agostoni repasó los principales
marcadores que se pueden utilizar en estos momentos
para determinar las necesidades fisiológicas de hierro de
una persona, llamando sobre todo la atención sobre los
marcadores del nivel de hierro que, a su juicio, “son escasos
y no definen bien la exposición al hierro ni su absorción”.
Los depósitos de ferritina y los niveles funcionales de
hemoglobina son los principales marcadores que se
emplean actualmente para conocer el estatus de hierro.
se encuentran en la hemoglobina, mientras que el resto se
halla en pequeñas cantidades en la mioglobina (proteína
que suministra oxígeno al músculo) y en enzimas que
participan de reacciones bioquímicas (oxidación intracelular)”.
La falta de hierro en el organismo puede producir, entre otros
efectos, una mala síntesis proteica, deficiencia inmunitaria,
aumento del ácido láctico, incremento de noradrenalina, menor
compensación de enfermedades cardiopulmonares y anemia.
La falta de hierro en el organismo
puede producir, entre otros efectos,
una mala síntesis proteica, deficiencia inmunitaria, aumento del ácido
láctico, incremento de noradrenalina,
menor compensación de enfermedades
cardiopulmonares y anemia.
Absorción del hierro
Habitualmente, el hierro que ingerimos se clasifica en dos
grupos: el hémico y el no hémico. El primero es de origen
animal y se absorbe en un 20 a 30%; su fuente principal son
las carnes (especialmente las rojas). Por su parte, el hierro no
hémico proviene del reino vegetal, es absorbido entre un 3%
y un 8% y se encuentra en las legumbres, hortalizas de hojas
verdes, salvado de trigo, los frutos secos, las vísceras y la
yema del huevo, entre otros alimentos.
El papel del hierro
A modo de introducción, este especialista recordó que “el
hierro es un micromineral u oligoelemento que interviene en
la formación de la hemoglobina y de los glóbulos rojos, como
así también en la actividad enzimática del organismo”. El
hierro transporta el oxígeno en sangre y es importante para
el correcto funcionamiento de la cadena respiratoria. Las
reservas de este mineral se encuentran esencialmente en el
hígado, el bazo y la médula ósea.
Un adulto sano absorbe aproximadamente entre 10%
y 15% del hierro de la dieta. Pero dicha absorción está
influenciada por diferentes factores que pueden favorecerla
o disminuirla. Así mismo, ésta depende del tipo de hierro que
se consuma. La absorción de hierro hémico es del 15% al
35% y no se ve significativamente afectada por la dieta.
La absorción del hierro no hémico es del 2% al 20% y se
ve influenciada por la presencia de otros componentes
en la dieta.
“El hierro es un componente fundamental de muchas
proteínas y enzimas implicadas en mantener un buen estado
de salud”, afirmó el Prof. Agostoni, quien señaló también que
“alrededor de dos tercios del hierro de nuestro organismo
No existe ningún mecanismo para eliminar el hierro del
organismo por ello su absorción intestinal está estrictamente
regulada. Algunos componentes de los alimentos (como el
ácido ascórbico, el ácido cítrico, las proteínas de la sangre
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o la leche humana) promueven la absorción de hierro no
hémico, mientras que otros componentes (como los filatos,
los polifenoles, el calcio o la leche de vaca) tienen efectos
contrapuestos, inhibiendo su absorción.
La absorción de hierro no hémico por parte de la leche
humana se considera habitualmente que llega a superar
el 50%, mientras que la absorción que se alcanza con el
empleo de fórmulas infantiles, así como de complementos
alimentarios enriquecidos con hierro, es aproximadamente
de un 10%.
Los productos cárnicos contienen hierro hémico, cuya
biodisponibilidad es de un 25%; además, como apostilló el
Prof. Agostoni, “la carne también promueve la absorción de
hierro no hémico”.
En otro orden de cosas, el ponente italiano recalcó que “la
absorción de hierro es altamente dependiente del estatus
individual de hierro”. En un estado con suficiencia de hierro,
se ha observado que la hepcidina (proteína, que se produce
en el hígado) se encuentra elevada en el organismo; este
hecho resulta de especial interés si se tiene en cuenta que
la hepcidina circulante es capaz de inhibir la absorción del
hierro bloqueando su liberación en la membrana
basolateral de los enterocitos, a través de la inhibición de
los transportadores de hierro. En cambio, en un estado de
deficiencia descienden los niveles de hepcidina y se eleva
la absorción intestinal de hierro. Por lo tanto, la hepcidina,
de alguna forma, regula la respuesta del organismo al
estatus de hierro.
El efecto regulador de la hepcidina, según mostró durante
su ponencia el Prof. Agostoni, “ha podido ser confirmada
en modelos animales y, más recientemente, también en
niños”. En consonancia con estos hallazgos, también se
ha demostrado que los niños tienen la capacidad de sobre
regular la absorción de hierro cuando se incrementan los
requerimientos de hierro, “esta habilidad individual de ser
capaz de adaptar la absorción a como se encuentre el
estatus de hierro es lo que posiblemente haga a los niños
más resistentes a sufrir deficiencias de este mineral”.
El Prof. Agostoni también destacó que, en el caso del hierro,
no existe una relación directamente proporcional entre
la ingesta de hierro y su absorción por el organismo: un
mayor consumo no se asocia de forma lineal con una
mayor presencia y distribución en el organismo. No es
tan importante la cantidad de hierro que se consuma, sino
que su presencia va a depender más del modo en el que éste
se de, según se pone de relieve en estudios llevados a cabo
en niños recién nacidos en los que se aprecian diferencias
estadísticamente significativas en el nivel de hierro según si
han recibido lactancia materna o artificial.
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Igualmente, aclaró que “no se puede hacer una equivalencia
entre el hierro absorbido y el nivel de hierro circulante”. En
cada persona la misma cantidad de hierro consumido o
ingerido puede dar lugar a una gran variabilidad en el nivel
de hierro absorbido. Sin embargo, afirmó, “cuanto más se
eleve la biodisponibilidad del hierro, más se podrá restringir
esta variación, puesto que se suprimirá un importante factor
de variabilidad”.
Como recomendaciones básicas a seguir se concretó que
“para definir las necesidades de hierro en la población
pediátrica hay que fiarse especialmente de los niveles de
ferritina y de hemoglobina, mientras que la absorción de
hierro en los niños debe considerarse que siempre es baja”.
Además, advirtió que “un exceso de hierro en niños puede
inhibir el crecimiento (al contrario de lo que postulan autores
americanos)”.
En sus conclusiones, el Prof. Agostoni insistió en la “necesidad e importancia de llevar a cabo estudios de intervención,
adecuadamente balanceados y con parámetros de evaluación bien definidos, para determinar los requerimientos de
hierro de la población”. También recomendó “contar con
nuevos biomarcadores, así como con nuevas medidas de
evaluación de resultados que vayan emparentadas con esos
nuevos biomarcadores”. Finalmente, recalcó que “para hacer
frente a los estados carenciales de hierro se hace necesario
disponer de fuentes de hierro biodisponibles, puesto que
son esenciales para poder reducir las dosis orales de suplementos de hierro, elevar las tasas de absorción del mismo y
mejorar la tolerabilidad gastrointestinal”.
“Para hacer frente a los estados
carenciales de hierro se hace necesario disponer de fuentes de hierro
biodisponibles,
puesto
que
son
esenciales para poder reducir las dosis
orales de suplementos de hierro, elevar
las tasas de absorción del mismo y
mejorar la tolerabilidad gastrointestinal”.
2. Deficiencia de hierro en Obstetricia y Ginecología. Experiencia clínica con
los suplementos de hierro oral liposomado en el embarazo
Prof.ª Irene Cetin, Martina Mazzocco, Francesca Parisi
Departamento de Ciencias Clínicas Luigi Sacco, Unidad de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Milán
Centro de Investigación Fetal Giorgio Pardi, Hospital Luigi Sacco Universidad de Milan
Revisar los requerimientos de hierro durante el embarazo,
describir el proceso de transporte placentario de hierro,
apuntar los efectos adversos de la carencia de hierro en el
resultado del embarazo y aportar su experiencia clínica con
el uso de hierro oral liposomado fueron los ejes sobre los que
vertebró su intervención la Prof.ª Irene Cetin, quién subrayó
que “la vida intrauterina es crucial en el desarrollo
posterior del niño, de ahí la importancia de cuidar al
máximo todos los aspectos de salud de la madre y el feto
durante esos 9 meses de embarazo”.
En el transcurso del embarazo, la cantidad de hierro total no
depende solamente de las necesidades de hierro del feto y la
placenta, sino también de los requerimientos necesarios para
facilitar la lactancia materna. En cualquier caso, la necesidad
de hierro durante el embarazo se eleva significativamente
en comparación con cualquier otro momento de la vida
de la mujer. El hierro absorbido se utiliza para expandir la
masa eritrocitaria materna, para completar las necesidades
de hierro fetales y placentarias y, de la misma forma, para
compensar la pérdida de hierro que se produce en el parto
(hemorragia,…).
Hierro, vital para la vida
Necesidades de hierro durante la gestación
La insuficiencia nutricional más frecuente es el déficit de hierro,
que alcanza una elevada prevalencia en mujeres en edad fértil,
así como durante el embarazo y el postparto. Actualmente, se
estima que un recién nacido a término, durante todo el tiempo
de embarazo, necesita unos 270 mg de hierro.
En números, se ha estimado que el “coste” total de hierro de
la gestación asciende hasta los 1.190 mg, de los cuales 270
irían a parar al feto, 90 mg a la placenta, 450 mg se destinan
a la expansión de la masa eritrocitaria, 230 mg se deben
a pérdidas basales y unos 150 mg se deben a la pérdida
Niveles requeridos de Hierro (mg/dL)
7
6
Feto y
Placenta
5
4
3
Glóbulos
rojos
Menstruación
2
Menstruación
Lactancia
1
No embarazo
Primero
Segundo
Tercero
Post-parto
Trimestre
Adaptado de Bothwell TH (2000). Am J Clin Nutr 72: 257S–64S.
Figura 1. Requerimientos totales de hierro durante el embarazo
11
de sangre durante el parto. Por el contrario, la contracción de
la masa eritrocitaria de la madre y la ausencia de menstruación
durante la gestación “ahorraría” 610 mg de hierro. De esta
forma, la suma neta del coste férrico del embarazo sería de
580 mg.
En el embarazo la demanda de hierro absorbido al día oscila
de los 0,8 mg (durante el primer trimestre) a los 7,5 mg (en
el tercero). Para poder estimar adecuadamente el estatus de
hierro la hemoglobina no resulta un marcador suficiente por sí
solo, recomendándose también el empleo de la ferritina sérica
que, en palabras de la Prof.ª Cetin, “es en estos momentos
el marcador más fiable del estatus de hierro gestacional”.
La ingesta de hierro con la dieta se recomienda que sea de
30 mg/día. En concreto, la Organización Mundial de la Salud
aconseja la suplementación con 60 mg/día de hierro donde
la prevalencia de la anemia en embarazadas sea elevada (del
40% o más) y de 30 mg/día donde la prevalencia sea baja
(dependiendo también del valor de ferritina sérica). En Europa,
en estos momentos existe un consenso generalizado de realizar
una medición de la ferritina en los primeros meses de embarazo,
aconsejándose la suplementación cuando el resultado muestre
un déficit de la principal proteína almacenadora de hierro.
La Organización Mundial de la Salud
aconseja
la
suplementación
con
60 mg/día de hierro donde la prevalencia de la anemia en embarazadas
sea elevada (del 40% o más) y de
30 mg/día donde la prevalencia
sea baja.
Según informó la Prof.ª Irene Cetin, “tal y como se desprende
del estudio SINU, las mujeres embarazadas italianas
consumen por término medio 11,5 mg/día de hierro, lo que
favorece la aparición de efectos adversos derivados del
déficit de hierro tanto para la madre como para el feto”.
La consecuencia más grave de la depleción de hierro es el
desarrollo de anemia por deficiencia de hierro en la madre.
Y es que, el déficit materno de hierro aumenta el riesgo de
aparición de complicaciones durante la gestación, como la
preeclampsia, la prematuridad, la restricción del crecimiento
intrauterino o el bajo peso al nacer.
12
El déficit materno de hierro aumenta el
riesgo de aparición de complicaciones
durante
la
gestación,
como
la
preeclampsia, la prematuridad, la
restricción del crecimiento intrauterino
o el bajo peso al nacer.
En los últimos años, y con el objeto de optimizar la ingesta
de hierro, se ha intensificado el estudio de los efectos de
la biodisponibilidad de hierro en diferentes dietas así como
del conocimiento de las bases moleculares de la anemia.
Como factores críticos, que potencialmente afectan a
los requerimientos de hierro durante el embarazo, se
han identificado los siguientes: el estatus materno de
micronutrientes y su ingesta (calidad de la dieta, patrones dietéticos, biodisponibilidad de micronutrientes), la
cadencia de ingesta de nutrientes, la edad materna, el
índice de masa corporal materno pregestacional, el nivel
socioeconómico y cultural, un intervalo corto de tiempo
entre embarazos o la existencia de ciclos menstruales
abundantes.
Transporte de hierro en la placenta
Una adecuada transferencia placentaria de hierro es crucial
para satisfacer los altos requerimientos férricos del feto, así
como para promover su crecimiento y desarrollo intrauterino
apropiado; por otra parte, contribuye a prevenir la ferropenia y
la anemia, entidades muy frecuentes durante los dos primeros
años de vida, que se asocian con un aumento de la morbilidad
y la mortalidad en la infancia.
En el transporte placentario de hierro están involucradas
importantes proteínas, que tienen funciones específicas;
entre ellas, destacan la transferrina (Tf), el receptor 1 de la
transferrina (TfR1), el transportador de metal divalente (DMT-1),
la ferroportina-1 (FNP-1), el ziclopen, la ferritina o, incluso,
se ha identificado recientemente un gen relacionado con la
sobrecarga de hierro para la hemocromatosis (cuyas funciones
específicas aún se desconocen). Pero, además, existen otros
compuestos que juegan un papel esencial en la regulación
del transporte de hierro en la placenta, como la hepcidina
hepática fetal, la hepcidina placentaria y la hepcidina hepática
materna, y las denominadas proteínas reguladoras del hierro.
De estos componentes, el TfR1 y la ferroportina son las
principales proteínas que participan en el transporte maternofetal de hierro. El grupo de investigación de la Prof. Cetin ha
demostrado que la expresión del receptor 1 de transferrina
placentaria se halla significativamente disminuido en casos de
restricción del crecimiento intrauterino.
2. Deficiencia de hierro en Obstetricia y Ginecología
Con el fin de asegurar la mayor disponibilidad para el feto,
la placenta, en respuesta al estado celular del hierro, es un
órgano capaz de efectuar diferentes adaptaciones en la
producción de las moléculas que participan en su transporte
materno-fetal.
La acumulación de hierro en la placenta, a una concentración
adecuada, permite a la placenta minimizar el efecto de
deficiencias maternas potenciales por sobrerregulación de las
proteínas involucradas en la transferencia de hierro; además,
establece una jerarquía de utilización del hierro donde el feto
tiene prioridad, por delante de los glóbulos rojos maternos y
de los depósitos de hierro maternos.
Suplementación de hierro
De lo que no cabe duda, según expuso la coordinadora de
este curso, “es que la presencia de anemia en la madre
gestante tiene importantes consecuencias deletéreas
en los resultados del embarazo”. En síntesis, la anemia
ferropénica materna eleva el riesgo de preeclamsia
y de mortalidad en la madre; a su vez, en el feto, este
trastorno de la madre se asocia con un mayor riesgo
de bajo peso al nacer, prematuridad, restricción del
crecimiento intrauterino y/o disminución de los depósitos
de hierro; incluso, en la edad adulta, se eleva el riesgo de
esquizofrenia y de síndrome metabólico en estos casos.
MADRE
Anemia
por déficit
de hierro
materna
Preeclampsia
Mortalidad
y actualizar las recomendaciones de dosis y regímenes
adecuados de suplementos de hierro que deben seguirse en
la rutina diaria”.
Las nuevas formulaciones de hierro han sido concebidas
para reducir las dosis y, consecuentemente, los efectos
adversos derivados de la administración de suplementos
de hierro, gracias a la introducción de importantes
mejoras farmacocinéticas capaces de lograr una mayor
biodisponibilidad. “Mientras que los suplementos
convencionales de hierro presentan algunas limitaciones
importantes (como una absorción reducida, gusto
metálico, disconfort gastrointestinal, aumento del estrés
oxidativo,…), la formulación de hierro liposomado permite
superar gran parte de estos inconvenientes”, comentó la
experta italiana.
• Suplementos de hierro convencionales:
Absorción reducida (10-20%), sabor metálico,
molestias gastrointestinales, estrés oxidativo.
• Hierro liposomado (HI):
Pirofosfato férrico recubierto por una membrana
liposomada.
Incluir el hierro en un liposoma modifica
marcadamente su farmacocinética,
reduce su toxicidad sistémica y mejora su
tolerabilidad. Además el liposoma impide su
degradación y/o inactivación.
Bajo peso al nacer (LBW)
FETO
ADULTO
Prematuridad - IUGR
Reducción reservas de hierro
Mayor absorción y biodisponibilidad
Riesgo de esquizofrenia
Síndrome metabólico
Figura 3. Suplementos con hierro: formulaciones orales de hierro
Figura 2. Anemia materna y resultados adversos del embarazo
En este contexto, el empleo de suplementos mejora los
depósitos de hierro y previene la anemia en mujeres
embarazadas. Sin embargo, como advirtió la Prof.ª Cetin,
“no existen recomendaciones homogéneas sobre la
suplementación de hierro durante el embarazo”, algo
especialmente significativo y trascendental si se tienen
en cuenta los efectos adversos maternos que pueden
desencadenarse con un nivel de hierro excesivamente
elevado o la potencial toxicidad que se asocia con una
sobrecarga de hierro a las dosis actualmente utilizadas; por
eso, insistió la conferenciante, “es imprescindible revisar
Y es que la inclusión del hierro en un liposoma consigue cambiar
significativamente su farmacocinética y reducir su impacto
sobre la mucosa gastrointestinal, mejorando su tolerabilidad;
además, se evita una precoz degradación y/o inactivación
del mineral. De esta forma, se logra una mayor absorción y
biodisponibilidad. Esto es lo que se ha conseguido con la
incorporación del pirofosfato férrico en el interior de un liposoma.
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Experiencia clínica con el hierro oral liposomado
Como ejemplo de esta nueva tendencia, la Prof.ª Cetin
mostró algunos de los resultados que se han registrado hasta
el momento en un estudio liderado por su grupo de trabajo.
En este ensayo clínico aleatorizado se ha evaluado el efecto
sobre el estatus hematológico materno y los resultados del
embarazo de diferentes dosis y regímenes de suplementos
de hierro.
Un total de 80 embarazadas sanas sin anemia (Hb>10,5
g/dL) fueron reclutadas de forma consecutiva, en la semana
12-14 de gestación, distribuyéndose de manera aleatorizada
en cuatro grupos de tratamiento: a) control (n=20);
b) suplementación con 30 mg de hierro ferroso (n=20);
c) suplementación con 14 mg de hierro liposomado (n=20);
d) suplementación con 28 mg/día de hierro liposomado
(n=20). Las mujeres recibieron estos tratamientos hasta
transcurrir 6 semanas después del parto. Por medio de
cuestionarios demográficos y nutricionales, medidas
antropométricas y muestras de sangre materna (para analizar
los marcadores de hierro), se evaluó el resultado de cada uno
de los regímenes seleccionados. Estos datos se recogieron
tanto en el momento del reclutamiento, como a las 20 y 28
semanas de embarazo y, posteriormente a las 6 semanas del
parto; por su parte, los datos relacionados con el resultado
del nacimiento se recogieron en el momento del parto.
Hb (g/dL)
14
13,6
13,2
**
12,8
12,4
12
*
11,6
11,2
10,8
10,4
10
1
Controles
2
3
FI 30
FI: Sulfato ferroso, 30 mg
LI: Hierro liposomado 14 mg/28 mg
LI 28
4
LI 14
*p<0,01 LI 28 vs controles
p<0,05 LI 28 vs FI
**p<0,01 LI 28 vs controles
• LI 28: Presenta significativamente niveles más
altos de Hb en comparación con los controles y el
grupo FI a las 28 semanas y 6 semanas tras el parto
• No existen diferencias significativas entre los grupos
suplementados con LI 14 mg y FI 30 mg
Figura 4. Niveles de hemoglobina en mujeres embarazadas tratadas
con hierro liposomado vs placebo y sulfato ferroso
No se registraron diferencias significativas en las principales características demográficas de las mujeres incluidas en este estudio, siendo homogéneos en todo los
grupos parámetros tales como la edad de la madre o el
índice de masa corporal.
Como principales resultados obtenidos en este estudio,
destaca que los niveles de hemoglobina fueron
significativamente más elevados en el grupo de
embarazadas que recibieron el suplemento de hierro
liposomado 28 mg en comparación con el grupo control,
con el grupo que recibió 14 mg de hierro liposomado y
también en comparación con el grupo suplementado con
hierro ferroso, tanto en la semana 28 del embarazo como
a las 6 semanas del postparto. Las diferencias fueron
altamente significativas entre el grupo que recibió la dosis
más elevada de hierro liposomado y los controles (p<0,01),
documentándose diferencias también estadísticamente
significativas entre el grupo con 28 mg de hierro liposomado
vs grupo de hierro ferroso (p<0,05); en cambio, no se hallan
diferencias relevantes entre el grupo tratado con hierro
ferroso y el grupo que recibió 14 mg de hierro liposomado.
14
Las
diferencias
fueron
altamente
significativas entre el grupo que
recibió la dosis de 28 mg de hierro
liposomado y los controles (p<0,01),
documentándose diferencias también
estadísticamente significativas entre el
grupo con 28 mg de hierro liposomado
vs grupo de hierro ferroso (p<0,05).
2. Deficiencia de hierro en Obstetricia y Ginecología
Los niveles de ferritina fueron significativamente más
elevados en el grupo de hierro liposomado 28 mg que en el
grupo control, tanto en las semanas 20 y 28 de embarazo
como a las 6 semanas del postparto.
En
el
grupo
de
mujeres
que
recibieron 28 mg de hierro liposomado en comparación con las
mujeres incluidas como controles el
peso al nacer del niño fue significativamente superior.
Ferritina (ng/mL)
55
**
50
*
45
40
Semana
gestacional
al parto
*
35
Peso al
pH
Peso de la
nacer (g) placenta (g) umbilical
Pérdida
de sangre
30
25
Controles
39,1 (2,3)
3092,9 (469,5) 513 (105,0)
7,27 (0,1)
350 (125,8)
Sulfato
Ferroso
30 mg
40,1 (1,2)
3253 (323,8)
482,6 (46,8)
7,24 (0,1)
416 (355,9)
Hierro
liposomado
14 mg
39,1 (1,1)
3280 (312,1)
514 (73,5)
7,29 (0,08)
350 (180)
Hierro
liposomado
28 mg
39,3 (1,4)
3479,3 (588,0) 488,8 (48,3)
7,28 (0,09)
300 (150)
ns
ns
20
15
10
1
Controles
2
3
FI 30
FI: Sulfato ferroso, 30 mg
LI: Hierro liposomado 14 mg/28 mg
LI 28
4
LI 14
*p = 0,05 LI 28 vs controles
**p < 0,01 LI 28 vs controles
• LI 28: Niveles de Ferritina más altos a las
20 semanas, 28 semanas y 6 semanas postparto
en comparación con los controles.
• No existen diferencias significativas entre grupos
suplementados con LI 14 mg y FI 30 mg.
ns
p<0,05
ns
Figura 5. Nivel de ferritina en mujeres embarazadas tratadas con
hierro liposomado vs placebo y sulfato ferroso
Figura 6. Resultados del embarazo en mujeres embarazadas tratadas
con hierro liposomado vs placebo y sulfato ferroso
En cuanto al peso de la placenta, la pérdida de sangre
y la edad gestacional en el momento de parto, no hubo
diferencias entre todos los grupos estudiados. Sin embargo,
el peso al nacer del niño fue significativamente superior en el
grupo de mujeres que recibieron 28 mg de hierro liposomado
en comparación con las mujeres incluidas como controles
(casi 400 gramos más de media; 3479±587 vs 3092±469 g,
p<0,05).
Los resultados del estudio indican que la suplementación con
dosis altas de hierro liposomado previene el desarrollo de
anemia en las embarazadas. Destacar también que la tasa de
abandonos del estudio, debido a la aparición de anemia, fue
significativamente inferior en este grupo de tratamiento en
comparación con el resto. La tasa de abandonos por anemia
(mujeres con Hb<10,5 g/dL) fue de un 30% en el grupo control,
de un 25% en el grupo de hierro ferroso, de un 25% en el grupo
de hierro liposomado 14 mg y tan solo de un 10% en el grupo de
hierro liposomado 28 mg.
15
En definitiva, la Prof.ª Cetin aseguró que “nuestros
datos demuestran claramente que la suplementación
con 28 mg de hierro oral liposomado tiene un efecto
beneficioso en la mejora de parámetros clave del déficit
de hierro durante la gestación, como el peso al nacer
y la prevención de la aparición de anemia materna,
en una proporción similar a la que se alcanzaba en su
momento con la administración de 40 mg de hierro ferroso.
Además, la formulación de 14 mg de hierro liposomado
consigue el mismo efecto que el logrado con la dosis doble
(30 mg) de hierro ferroso en los parámetros hematológicos,
contando con la ventaja añadida de permitir una reducción
de las dosis y disminuir el riesgo de efectos adversos
gastrointestinales asociados”.
La suplementación con 28 mg de hierro
oral liposomado tiene un efecto beneficioso en la mejora de parámetros
clave del déficit de hierro durante la
gestación, como el peso al nacer y
la prevención de la aparición de
anemia materna.
“La formulación de 14 mg de hierro
liposomado consigue el mismo efecto
que el logrado con la dosis doble
(30 mg) de hierro ferroso en los
parámetros hematológicos, contando
con la ventaja añadida de permitir
una reducción de las dosis y
disminuir el riesgo de efectos adversos gastrointestinales asociados”.
16
3. Deficiencia de hierro en Neonatología. Experiencia clínica con el
hierro oral liposomado en neonatología. “Hierro oral liposomado
vs sulfato ferroso en la profilaxis de la anemia sideropénica en
neonatos de bajo peso al nacer”
Dr. Francesco Tandoi, Massimo Agosti
U.O. Nido, Neonatología y Terapia Intensiva Neonatal, Hospital “F. del Ponte”-Varese (Italia)
La carencia de hierro es el déficit nutricional más común en
el neonato (haya nacido a término o de forma prematura),
siendo la anemia ferropénica la causa más habitual de
anemia en esta población. Especialmente en los países en
vías de desarrollo, el déficit de hierro y la anemia ferropénica
suponen un problema de salud pública, que tiene una alta
incidencia en Neonatología.
En el neonato sano a término, el nivel de hemoglobina inicial
tiende a reducirse en la tercera semana de vida, y suele
regresar al nivel nadir de 11 g/dL a las 8-12 semanas. Un
neonato de aproximadamente 1,5 kilos tiene en el momento
de nacer la mitad de las reservas de hierro respecto a un niño
de unos 3 kilos, lo que determina la presencia de anemia a las
4-8 semanas de edad (más riesgo de anemia cuanto menor
es el periodo de gestación y menor es el peso al nacer).
Epidemiología del déficit de hierro
Déficit de hierro en pediatría
• El déficit de hierro y la
anemia ferropénica siguen
siendo un problema de la
salud pública muy prevalente
• Un recién nacido de 1,5 kg en el momento del nacimiento
tiene la mitad de las reservas de hierro que un niño de 3 kg
• Esto determina una anemia a las 4-8 semanas de edad que
resulta más evidente cuanto menor es la edad gestacional
y el peso al nacer
• Media: 7-9 g/dL
%
…el hierro necesario para el crecimiento fetal se incrementa
de un modo directamente proporcional al peso del feto
Hierro (mg)
360
280
200
120
40
0-4
años
5-14
años
Mujer no
Mujer
embarazada embarazada
Países desarrollados
Países industrializados
Mujer
Ancianos
0,4 1,2 2,0 2,8 3,6 4,4
Peso (kg)
Bothwell TH, 2008
Dati WHO, 1998
Figura 7. Prevalencia de la carencia de hierro en función de la edad
(Datos OMS, 1998)
Como explicó el Dr. F. Tandoi, “la anemia del neonato puede
resultar principalmente de tres procesos: la pérdida de
glóbulos rojos (anemia hemorrágica), el aumento de la función
de destrucción de glóbulos rojos (anemia hemolítica) y/o la
infraproducción de glóbulos rojos en la médula ósea (anemia
hipoplásica)”. La aparición de anemia en el neonato es
habitualmente producto de una combinación de factores,
como la interrupción del aporte placentario, una inadecuada
producción de eritropoyetina, un incremento de la pérdida
iatrogénica o un rápido crecimiento del cuerpo.
Figura 8. Requerimientos de hierro para el crecimiento fetal y su
correlación con el peso al nacer
Estos hechos resultan de especial interés clínico si, además,
se tiene en cuenta que en niños con muy bajo peso al nacer,
la anemia ferropénica se correlaciona con importantes
déficits neurocognitivos y del desarrollo; de hecho, el hierro
desempeña un papel crucial en el sistema nervioso central y
resulta esencial en el proceso de mineralización neuronal y
para la función de los neurotransmisores. La anemia por déficit
de hierro se asocia a un déficit en el desarrollo neurocognitivo.
Queda aún por establecer si la simple carencia de hierro, sin
anemia, puede ser capaz de inducir a largo plazo en el neonato
problemas neurológicos y conductuales.
17
Para tratar de hacer frente a los problemas de déficit de hierro en
el neonato, según expuso el Dr. Tandoi, “habitualmente se opta
por intervenir en el ámbito alimentario, ya sea suministrando
hierro a través de la leche artificial (fórmulas fortificadas) o con
suplementos de hierro oral”.
El hierro desempeña un papel crucial en
el sistema nervioso central y resulta
esencial en el proceso de mineralización neuronal y para la función
de los neurotransmisores.
Una reciente revisión sistemática de la literatura médica,
de Hui Long y cols., ha puesto de manifiesto los beneficios
de la suplementación de hierro en niños con bajo peso al
nacer, concluyendo que esta medida induce un aumento
significativo en el valor de hemoglobina, hematocrito y
ferritina sérica en comparación con placebo, registrándose
también una disminución asociada de la prevalencia de
anemia ferropénica (que es dosis-dependiente).
Intervenciones en Neonatología
La distribución de hierro a través de la placenta, así como el
intercambio de anabolitos y catabolitos nutricionales, se pierde
con el nacimiento. Esta ruptura en la aportación continua y
sistemática de nutrientes induce una carencia, que resulta
especialmente clara e importante en el caso del hierro. En este
contexto, se ha observado que la suplementación con hierro
es capaz de reducir la incidencia de esta anemia, pudiendo
prevenir eficazmente el déficit de hierro en el organismo del
neonato.
La Cochrane, en un trabajo firmado por Mills y cols., ha
reevaluado recientemente la evidencia disponible sobre
el efecto de la suplementación enteral de hierro en niños
pretérmino y también en niños con bajo peso al nacer, revisando
para ello un total de 26 estudios (n=2.726). A pesar de que la
heterogeneidad de los estudios y los métodos de evaluación
empleados impide extraer conclusiones más homogéneas, se
Suplementación con hierro en recién nacidos
Analysis 1.6. Comparison 1 Enteral iron supplementation versus no iron supplementation,
Outcome 6 Haemoglobin concentration at 6 to 9 months.
Review: Enteral iron supplementation in preterm and low birth weight infants
Comparison: 1 Enteral iron supplementation versus no iron supplementation
Outcome: 6 Haemoglobin concentration at 6 to 9 months
Study or subgroup
Treatment
N
Mean (SD) [g/L]
Control
N
Mean (SD) [g/L]
Mean Difference
IV,Fixed,95% CI
Weight
Mean Difference
IV,Fixed,95% CI
1 Fully formula fed
15.00 [9.46, 20.54]
Gorten 1964
37
113 (10)
32
93 (13)
9.0%
Griffin 1999
29
120 (8.6)
34
119 (9.6)
13.7%
1.00 [-3.50, 5.50]
22.7%
6.56 [3.07, 10.05]
Subtotal (95% CI)
66
66
Heterogeneity: Chi2 = 14.80, df = 1 (P = 0.00012); 12 = 93%
Test for overall effect: Z = 3.68 (P = 0.00023)
2 Full or partial breast feeding, or not stated
Berglund 2010
Subtotal (95% CI)
82
121.1 (10.1)
82
83
113.1 (8.1)
83
35.4%
8.00 [5.20, 10.80]
35.4%
8.00 [5.20, 10.80]
Heterogeneity: not applicable
Test for overall effect: Z = 5.61 (P < 0.00001)
3 Full or partial breastfeeding (1 mg/kg/day iron)
Berglund 2010
Subtotal (95% CI)
78
116.9 (8.5)
78
113.1 (8.1)
41.9%
3.80 [1.23, 6.37]
83
41.9%
3.80 [1.23, 6.37]
23
2
100.0%
5.91 [4.25, 7.58]
83
Heterogeneity: not applicable
est for overall effect: Z = 2.90 (P = 0.0037)
Total (95% CI)
226
Heterogeneity: Chi2 = 19.67, df = 3 (P = 0.00020); 12 = 85%
Test for overall effect: Z = 6.97 (P = 0.00001)
Test for subgroup differences: Chi2 = 4.87, df = 2 (P = 0.09); 12 = 59%
-100
-50
Favours control
0
50
100
Favours treatment
Cochrane Database Syst Rev. 2012 Mar 14;3:CD005095
Figura 9. Revisión Cochrane sobre el efecto de los suplementos enterales de hierro en niños pretérmino y con bajo peso al nacer
18
3. Deficiencia de hierro en Neonatología
sugiere que a largo plazo la suplementación de hierro mejorará
los valores de hemoglobina y ferritina.
Sin embargo, y a pesar de que no se obtienen resultados
concluyentes sobre el efecto de la suplementación con
hierro en el desarrollo cognitivo, se apunta que retrasar la
introducción de los suplementos de hierro en neonatos
con déficits eleva el riesgo de aparición de anormalidades
neurológicas a los 5 años.
Según el Dr. Tandoi, “no hay uniformidad ni consenso
entre los distintos organismos e instituciones de referencia
en cuanto a las dosis de hierro que deben administrarse,
ni cuándo ni cómo debe hacerse esta suplementación.
En general, se aconseja la administración exógena de
2-3 mg/kg/día de hierro durante el periodo de crecimiento
estable, no recomendándose la suplementación en el periodo
de transición después del nacimiento”. En su opinión,
“un reto habitual en este ámbito es la determinación de la
biodisponibilidad del hierro relacionándola con la capacidad
de absorción de un intestino inmaduro (como sucede en los
neonatos)”.
a proteínas transportadoras, por lo tanto, ser absorbido
directamente a lo largo de todo el tracto intestinal. De esta
manera, se consigue una mejor biodisponibilidad y se pueden
emplear dosis más bajas de hierro, mejorándose la tolerancia
y reduciéndose los posibles efectos adversos relacionados.
En resumen, como principales ventajas, a juicio del Dr.
Tandoi, “este mecanismo de acción innovador que
incorpora el hierro oral liposomado logra reducir los
efectos adversos provocados por la suplementación de
hierro, minimizándose la irritación de la mucosa gástrica/
intestinal o la tinción de las heces”. Según este experto,
“no cabe duda que esta formulación consigue optimizar la
biodisponibilidad a dosis más bajas en comparación con
otras preparaciones de hierro oral”.
LIPOSOMA
Cápsula lipídica (doble capa) que encierra
y transporta el hierro impidiendo el contacto
directo con las membranas mucosas de los
iones de hierro
Doble capa lipídica
• AAP: Suplementar el hierro por vía oral en dosis de
2 mg/kg en neonatos con lactancia materna y con
1 mg/kg en los neonatos alimentados con leche
artificial fortificada, iniciando en el primer mes de vida
hasta el 12º mes de vida.
• OMS: Profilaxis universal con hierro ferroso con dosis
de 2 mg/kg en todos los neonatos de bajo peso,
iniciando el 2º mes de vida durante los 2 primeros años
de vida.
• CDC: Se recomienda la profilaxis con hierro en los
recién nacidos prematuros o de bajo peso alimentados
con leche materna a una dosificación de 2-4 mg/kg.
Figura 10. Recomendaciones de los organismos de referencia sobre
la suplementación con hierro en neonatos
¿Qué hierro emplear?
Otra incógnita por resolver es qué suplemento de hierro
emplear en neonatos. Hasta ahora, para asegurar una mejor
absorción y biodisponibilidad se aconseja el empleo de hierro
en forma bivalente. También se acepta mayoritariamente
que esta suplementación debe proseguirse más allá del alta
hospitalaria del niño, para evitar las consecuencias negativas
que se derivan de una anemia ferropénica.
En los últimos años se ha abierto una nueva perspectiva en
la profilaxis de la anemia ferropénica en neonatos, gracias
al desarrollo de una formulación de hierro liposomado
pediátrica. La cobertura liposómica permite al hierro
pasar la barrera gastrointestinal sin tener que contactar
con las membranas mucosas y sin necesidad de unirse
• Una nueva alternativa en la prevención es la fórmula
micromicelar, donde los iones bivalentes férricos
están cubiertos por una doble capa de fosfolípidos.
• Esto permite que el hierro pueda atravesar el entorno
gástrico sin entrar en contacto con la mucosa,
siendo absorbido directamente en el intestino,
reduciendo los efectos secundarios (irritación de la
mucosa gástrica intestinal, coloración de las heces),
con mejor biodisponibilidad a dosis más bajas que
otras preparaciones.
Figura 11. Hierro liposomado: alternativa innovadora para la suplementación oral con hierro
“La
formulación
del
hierro
oral
liposomado consigue optimizar la
biodisponibilidad a dosis más bajas
en comparación con otras preparaciones de hierro oral”.
Experiencia clínica con el hierro oral liposomado
Para tratar de confirmar estos beneficios, el grupo de trabajo
del Dr. Tandoi ha diseñado un estudio con el objetivo de
investigar los efectos clínicos y bioquímicos alcanzados a
los 3 meses de iniciarse la suplementación con hierro oral
liposomado o administrarse sulfato de hierro, en niños con
muy bajo peso al nacer.
19
De forma retrospectiva se ha estudiado a 22 niños con muy
bajo peso al nacer. En el momento del alta, la mitad de ellos
(n=11) recibieron una profilaxis con hierro liposomado a una
dosis de 0,7 mg/kg, mientras que la otra mitad (n=11) se
consideraron como grupo control y recibieron sulfato ferroso
a una dosis de 2 mg/kg. Se definió la anemia ferropénica
como la presencia de Hb<10 g/dL y un valor de ferritina
<76 mcg/L.
Como criterios de exclusión, se consideraron los siguientes:
la presencia de anemia ferropénica, la necesidad de
transfusiones, el tratamiento con eritropoyetina, una
hemorragia intraventricular (IVH) grado III, la existencia
de malformaciones severas en el niño y el hecho de tener
sangre de grupo inmune-incompatible. A los 3 meses, se
evaluaron en todos los niños los siguientes parámetros:
tasa de hematíes, hemoglobina, hematocrito, recuento de
reticulocitos y ferritina. Como recurso estadístico, se empleó
el test Mann-Whitney.
Los parámetros en los análisis químicos de sangre a los
3 meses no revelan diferencias significativas entre los
grupos comparados, especialmente en lo que respecta
a la tasa de hemoglobina (11,7+/-1 vs 12,1+/-0,7, para el
hierro liposomado y el sulfato ferroso, respectivamente), el
hematocrito (31,1+/-9 vs 34,7+/-1,9) y la ferritina (23,8+/-9
vs 30,7+/-6).
Resultados estudio lactantes
• Los parámetros hematológicos a los 3 meses de
edad corregida no muestran diferencias significativas
entre los grupos hierro liposomado (FL) vs sulfato
ferroso (FS).
Hemoglobina
14
g/dL
13
12
11
10
FL
FS
Hemoglobina: 11,7 ± 1 vs 12,1 ± 0,7
Figura 12. Niveles de hemoglobina en pacientes tratados con hierro
liposomado o sulfato de hierro
Tampoco se reportaron, en ninguno de los dos grupos
evaluados, problemas significativos relacionados con la
tolerabilidad y el cumplimiento.
20
Este análisis, a juicio del Dr. Tandoi, indica que “la nueva
composición de hierro liposomado es tan efectiva
como el sulfato ferroso en la profilaxis de la anemia
ferropénica, garantizando unas reservas adecuadas de
hierro en niños con muy bajo peso al nacer”. Además, en
comparación con el sulfato ferroso, “la efectividad de una
dosis más baja de suplemento de hierro, con el empleo de
hierro oral liposomado, confiere una mejor tolerabilidad,
asegura un mejor cumplimiento y una reducción de los
efectos indeseados”.
“La efectividad de una dosis más baja
de suplemento de hierro, con el
empleo de hierro oral liposomado,
confiere una mejor tolerabilidad, asegura un mejor cumplimiento y una
reducción de los efectos indeseados”.
Actualmente hay en marcha un estudio aleatorizado prospectivo para tratar de corroborar estos hallazgos preliminares.
Resumiendo algunas de las principales ideas vertidas en
su conferencia, el Dr. Tandoi afirmó que “en el neonato pretérmino aún está en fase de definición el efecto real que tiene la
carencia de hierro; en cualquier caso, si ésta es potencialmente
dañina para los niños. Aunque la literatura disponible no
muestra una relación causal entre la anemia ferropénica leve/
moderada y el compromiso cognitivo, esta asociación es
plausible. También se asume que los suplementos de hierro
en los neonatos prematuros tienen efectos positivos (la
profilaxis adecuada en neonatos pretérmino mejora el estado
hematológico), aunque es necesario definir los límites de esta
suplementación. En Neonatología, el hierro oral liposomado
debe ser una molécula a tener muy en cuenta, ya que resulta
eficaz, favorece una menor dosificación, y facilita un mejor
cumplimiento y bienestar del niño.
En
Neonatología,
el
hierro
oral
liposomado debe ser una molécula a
tener muy en cuenta, ya que resulta
eficaz, favorece una menor dosificación,
y facilita un mejor cumplimiento y
bienestar del niño.
4. Deficiencia de hierro en Ginecología
Dr. Francesco P.G. Leone, Federica Fusé
Clinica Ostetrica e Ginecologica, Dipartimento di Scienze Cliniche L. Sacco, Università degli Studi di Milano
El déficit de hierro es un problema común en mujeres y
puede dar lugar a una anemia grave. Tan solo en Estados
Unidos se estima que más de 6 millones de mujeres en
edad reproductiva presentan una carencia de hierro, y
más de 3 millones de mujeres tienen anemia ferropénica.
Las hemorragias menstruales cuantiosas y el embarazo
suponen en más de la mitad de los casos el origen de la de
deficiencia de hierro y de la anemia, por lo que se convierten
en momentos puntuales de la vida de la mujer en los que es
preciso afinar especialmente en la ingesta de hierro.
Las hemorragias menstruales intensas y/o prolongadas,
identificadas médicamente con el término de menorragia,
se definen como una pérdida ≥ 80 mL de sangre por ciclo
menstrual, erigiéndose por lo tanto en un importante factor
de riesgo de déficit de hierro. En datos de Estados Unidos,
hasta un 10% de las mujeres sufren menorragia, pero la
prevalencia se multiplica por 9 entre aquellas mujeres que
padecen alteraciones hemorrágicas (con una prevalencia de
menorragia que se puede elevar hasta el 90%).
La anemia ferropénica se define por la presencia de una
hemoglobina <10 g/dL, una ferritina sérica ≥100 ng/ml o
una saturación de transferrina ≥15%. Las consecuencias
de este tipo de trastorno, según expuso el Dr. Leone, “son
multifactoriales, e incluyen deterioro de la capacidad física
y fatiga, termorregulación disminuida, impacto negativo
sobre el sistema inmune y sobre las funciones neurológicas,
disminución de la capacidad mental y cognitiva, y una
acusada incapacidad para tolerar grandes pérdidas de
sangre”.
La adenomiosis, los miomas (particularmente si son
subcutáneos) y la hiperplasia endometrial son las principales
causas de menorragia y de la consiguiente carencia de
hierro. En un estudio de Yang y cols., se determina que las
dimensiones del mioma submucoso se correlacionan de
forma directamente proporcional con el estado de anemia, de
manera que a mayor dimensión más se reducen los valores
de hemoglobina. Si el mioma es inferior a 2 cm, los niveles de
hemoglobina sérica se mantienen estables.
En estos momentos, la ecografía transvaginal, después de
un adecuado y pertinente estudio clínico y anamnesis, es
considerada como la primera herramienta diagnóstica para
investigar y estudiar a las mujeres que presentan sangrados
menstruales severos.
En los últimos años, se ha logrado reducir significativamente
el número de cirugías abdominales y de histerectomías
gracias al empleo de tratamientos mínimamente invasivos,
basados en el uso de endoscopia (fundamentalmente la
laparoscopia y también la histeroscopia, y en tratamientos
médicos a largo plazo: LevoNorGestrel Intra Uterine System).
Recursos terapéuticos
La corrección del déficit de hierro antes del parto, en el
postparto o pre/post-cirugía puede lograrse gracias a
la utilización de transfusiones sanguíneas, el empleo de
agentes estimulantes de la eritropoyesis (EPO) y/o por medio
de terapias de reemplazo de hierro (ya sea por vía oral o
intravenosa).
De todos estos recursos, como reconoció el Dr. Leone, “el
método más comúnmente utilizado es la administración de
hierro oral”. Sin embargo, advirtió, “existe una limitación
importante con el empleo de suplementos orales, y es que
tan solo aproximadamente un 10% de la dosis que se ingiere
llega a ser correctamente absorbida”.
La consecuencia inmediata de este fenómeno es doble:
“por un lado, se precisa mucho tiempo para corregir en un
paciente su déficit de hierro; por otro, esta escasa absorción
del hierro administrado eleva sustancialmente el hierro
circulante en el tracto gastrointestinal y, por lo tanto, se
potencia el riesgo de aparición de efectos adversos y, en
consecuencia, se incrementa significativamente la tasa de
abandonos y se reduce dramáticamente el cumplimiento por
parte de los pacientes”, aseguró el Dr. Leone.
Partiendo de esta situación, en muchos casos se ha optado
por el uso de hierro parenteral para tratar de lograr una
corrección inmediata de la anemia ferropénica y para fomentar
el cumplimiento, pero con las limitaciones propias añadidas de
cualquier terapia que requiere una administración intravenosa.
“Existe una limitación importante con el
empleo de suplementos orales, y es
que tan solo aproximadamente un 10%
de la dosis que se ingiere llega a ser
correctamente absorbida”.
21
Con todo, el uso apropiado del hierro intravenoso está
siendo cada vez más reconocido por los expertos como una
opción óptima para el manejo de la anemia ferropénica en
algunas situaciones concretas, como en aquellas personas
sometidas a quimioterapia para hacer frente a un cáncer,
cuando existe enfermedad inflamatoria intestinal o en
pacientes que presentan una mala absorción de hierro (tales
como los celíacos,…). Para el Dr. Leone, “la terapia parenteral
con hierro está justificada en pacientes con una cantidad
reducida de hierro almacenado, en aquellos con intolerancia
oral al hierro, en personas con una disminuida absorción de
hierro no hémico, en casos de hemorragia grave y/o crónica,
y también en personas que rechazan las transfusiones
sanguíneas (como los testigos de Jehová)”.
En un estudio retrospectivo, con más de 230.000 personas
analizadas, se concluye que la presencia de anemia
preoperatoria puede tener un impacto significativo sobre
la morbimortalidad de los pacientes. “La rápida y eficaz
corrección del déficit de hierro y de la anemia ferropénica
en pacientes quirúrgicos lograría acelerar el procedimiento
quirúrgico y evitar retrasos en la lista de espera, así como
favorecer un descenso en las demandas de transfusiones
alogénicas y reducir los síntomas de fatiga de los pacientes
en el postoperatorio”, expuso el ponente. Además, este
experto aconsejó “acompañar el hierro con un suplemento
vitamínico, sobre todo la vitamina C, B12 y ácido fólico, puesto
que esto eleva su absorción”.
Ventajas del hierro liposomado oral
De especial interés le pareció al Dr. Leone la posibilidad de poder
contar con el hierro oral liposomado, una nueva formulación
oral que evita sobre todo las molestias gastrointestinales a
los pacientes, un trastorno que se produce habitualmente
con las formulaciones clásicas durante la suplementación con
hierro. Incluso, apuntó los beneficios que puede aportar en
términos de ahorro de costes, “ya que, entre otras cosas,
pensamos que podría disminuir el número de ingresos y el
tiempo de estancia hospitalaria en muchos casos”.
Los liposomas se utilizan básicamente para transportar
principios activos de la forma más selectiva posible en un
intento de aumentar su eficacia y disminuir sus efectos
secundarios. “Gracias a la tecnología liposomial, basada en
el contacto del liposoma con la membrana celular intestinal,
que evita los mecanismos habituales de absorción intestinal,
la biodisponibilidad del hierro administrado se eleva hasta
3,5 veces en comparación con la misma fuente de hierro
administrada de manera convencional (es decir, en forma
no liposómica)”, aseguró el Dr. Leone.
A su juicio, “el hierro oral liposomado ayuda a la terapia
eritropoyética y resulta seguro, factible y, además, ha
demostrado que no es inferior de forma significativa a la
suplementación intravenosa en pacientes afectados con una
anemia refractaria”.
22
Entre las principales ventajas del hierro liposomado, el
Dr. Leone destacó las siguientes: “alta concentración,
absorción oral próxima al 100%; baja toxicidad,
acceso intracelular profundo y cumplimiento total,
siendo también la mejor opción para combinar con el
tratamiento con EPO”. Sin embargo, señaló que “aún
no hay disponibles datos sobre el efecto del hierro oral
liposomado en la corrección de la anemia en Ginecología”.
“El hierro oral liposomado ayuda a la
terapia eritropoyética y resulta seguro,
factible y, además, ha demostrado que
no es inferior de forma significativa a la
suplementación intravenosa en pacientes
afectados con una anemia refractaria”.
5. Deficiencia de hierro en Gastroenterología. Experiencia clínica
con los suplementos de hierro oral liposomado en gastroenterología
Dr. Amedeo Indriol
USC Gastroenterologia, Endoscopia Digestiva, Ospedale Papa Giovani XXIII di Bérgamo
Las enfermedades gastrointestinales se encuentran entre las
más importantes etiologías de la anemia ferropénica. Y es
que, como detalló el Dr. Indriolo, “el tracto gastrointestinal
es una fuente frecuente de pérdida de sangre y, además,
algunas enfermedades intestinales crónicas pueden causar
una mala absorción de hierro”.
en enfermedad de Crohn que en colitis ulcerosa, con una
prevalencia que oscila entre el 40-60% de los pacientes),
muy por delante de otras manifestaciones que se producen
fuera del intestino.
Estos datos resultan especialmente relevantes si se tiene
en cuenta la elevada prevalencia de EII en la población
mundial. Tan solo en Italia, hay más de 150.000 pacientes
(de un total de 60 millones de personas), siendo más
frecuente la colitis ulcerosa que la enfermedad de Crohn (2:1).
La incidencia de colitis ulcerosa es de 5-10 casos por cada
100.000 habitantes/año, siendo tan frecuente en mujeres como
en hombres, pero afectando sobre todo a personas jóvenes
(2/3 con una edad inferior a los 45 años).
En la patogénesis de la EII están involucrados desde factores
ambientales hasta factores genéticos y/o inmunológicos.
El escenario clínico de la EII es variado, según su gravedad.
Mientras que en los estadios leves-moderados predominan
síntomas como el dolor abdominal, la diarrea o la fatiga, ya
en las formas moderadas surgen trastornos tales como la
anemia, la anorexia o, incluso, en los estadios más severos se
manifiestan síntomas como la fiebre, la acidosis o el déficit de
proteínas, que pueden llegar a provocar sepsis.
El paciente con EII también puede presentar manifestaciones
extraintestinales, afectando al hígado, la cavidad oral, la piel,
el hueso, el páncreas, el ojo, las articulaciones e, incluso, a la
coagulación de la sangre (trombosis). En un trabajo de Lakatos
y cols., llevado a cabo en Hungría, se sitúa la anemia como la
principal manifestación extraintestinal de las EII (más habitual
Colitis ulcerosa
Hungría
% pacientes
Entre los trastornos gastrointestinales, la Enfermedad
Inflamatoria Intestinal (EII), que tiene una alta incidencia
en la población general, se ha erigido en una importante
causa de anemia. Se estima que la prevalencia de anemia,
entre pacientes con EII, oscila entre el 15 y el 75% (una alta
variabilidad debida a la disparidad de las series registradas
en la literatura). Según trabajos de Carter y cols., hasta un
20% de hombres jóvenes con una anemia por déficit de hierro
tienen una patología gastrointestinal subyacente del tipo de
EII (7% colitis ulcerosa, 13% enfermedad de Crohn). Enfermedad de Crohn
80
Anemia y Enfermedad Inflamatoria Intestinal
Articulaciones Hígado
Piel
Ojo
Anemia
Lakatos et al, World J Gastroenterol 2003
Figura 13. Manifestaciones extraintestinales de las EII
La evolución a medio y a largo plazo de la EII no suele
ser satisfactoria. Después de un periodo de 10 años,
aproximadamente un 50% de los pacientes potencialmente
tendrán un curso desfavorable de la enfermedad, ya que
su evolución suele ser crónica y progresiva. Pero, además
son enfermedades muy incapacitantes para el paciente,
induciendo importantes repercusiones en sus tareas
cotidianas y, en definitiva, en su calidad de vida. Por eso,
según indicó el Dr. Indriolo, “cuanto más se retrase la
intervención efectiva sobre estas enfermedades, peor será
el pronóstico, más agresivo deberá ser el tratamiento y los
resultados esperados serán menos esperanzadores”.
La anemia se sitúa como la principal
manifestación extraintestinal de las EII
(más habitual en enfermedad de Crohn
que en colitis ulcerosa, con una prevalencia que oscila entre el 40-60%
de los pacientes).
23
(fatiga, disnea, dolor de cabeza,…) y los derivados de la activación
de mecanismos compensatorios (palpitaciones, taquicardia,…).
En cuanto a la calidad de vida de los pacientes con EII y
anemia, un clásico estudio de Crawford y cols. revela una
estrecha vinculación entre la pérdida de calidad de vida y el
descenso de la hemoglobina.
65,0
60,6
LASA score (mm)
En el estudio IMPACT, en el que han participado casi 5.000
pacientes procedentes de 24 países, se refleja claramente
el negativo impacto clínico y sociosanitario de estas
enfermedades inflamatorias intestinales (en los últimos
5 años, un 85% de los pacientes habían tenido que ser
hospitalizados al menos una vez, un 74% se tuvieron que
ausentar del trabajo al menos un día debido a la enfermedad
en el último año, un 96% de los pacientes referían fatiga,…).
Pero la EII también causa un daño evidente en la esfera
psicológica (Rubin y cols. encuentran que hasta un 84%
de los pacientes están preocupados por los efectos a largo
plazo de la enfermedad y un 62% se han sentido deprimidos
algunas veces o siempre). Incluso, a nivel económico su
repercusión es devastadora, asociándose frecuentemente
con minusvalía e incapacidad laboral.
60,0
59,3
56,9
55,0
50,2
50,0
45,4
Epidemiología de la anemia en la EII
46,5
53,5
47,8
45,0
7
En estos pacientes la presencia de anemia, además de ser
un trastorno muy habitual, empeora su cuadro clínico y
psicológico. Según los estudios y su lugar de realización,
varía sustancialmente la prevalencia de anemia en pacientes
con EII: del 6 al 74% (en un país como Italia se sitúa en torno al
40%). La prevalencia acumulada de anemia en pacientes
con EII es de un 17%, en pacientes ambulatorios es del
16% y en pacientes hospitalizados asciende hasta el
68%. En las guías de diagnóstico y tratamiento, de la anemia
y la carencia de hierro en pacientes con EII, se asume que la
anemia es la complicación sistémica más común en las EII.
50%
8
9
10
11
12
13
14
Hemoglobina g/dL
Crawford et al, Cancer 2002
Figura 15. Calidad de vida y anemia en pacientes con EII
En cuanto a la calidad de vida de los
pacientes con EII y anemia, un clásico
estudio de Crawford y cols. revela una
estrecha vinculación entre la pérdida
de calidad de vida y el descenso
de la hemoglobina.
% pacientes
Anemia ferropénica
da
lan
Ho
ría
A
US
ng
Hu
wc
Ne
e,
tl
as
A
US
ca
lgi
Bé
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Ita
D
rca ngría
Hu
ma
ina
UK
ia
an
m
Ale
Oldenburtg 2001; Lakatos 2003; Ershler 2005; Wells 2006; Vijverman 2006;
Bergamaschi 2010; Bager 2011; Goodhand 2011; Rejler 2012; Ott 2012
En los pacientes con EII los principales tipos de anemia son
la anemia ferropénica y la anemia de etiología inflamatoria
o anemia asociada a enfermedad crónica. La anemia
secundaria a un déficit de hierro es la más común entre
los pacientes con EII, siendo el resultado de una reducción
en la capacidad de captación de hierro, por parte del
enterocito, y de una pérdida sanguínea crónica por el tracto
gastrointestinal, debida a la inflamación crónica del epitelio
intestinal. En algunos casos, la anemia puede estar inducida
por fármacos o puede deberse también a una deficiencia de
folatos/vitamina B12.
Figura 14. Prevalencia de anemia en pacientes con EII
En datos propios de su centro médico, en Bérgamo, desde el
2005 al 2013, “la tasa de prevalencia de anemia (Hb<12 g/dL)
en pacientes con EII alcanza un 12% (n= 66/556)”, afirmó el
Dr. Indriolo.
Como signos y síntomas más característicos de la anemia en
pacientes con EII, destacan los asociados con la hipoxia tisular
24
El Dr. Indriolo señaló, la importancia de hacer un adecuado
diagnóstico e identificación del tipo de anemia en pacientes
con EII. “En el manejo de los pacientes con EII que tienen
anemia es crucial diagnosticar el tipo de anemia, así
como determinar el grado de deficiencia de hierro y
el grado de inflamación de cada paciente, ya que esto
permitirá la elección de un tratamiento más específico y
adecuado”.
5. Deficiencia de hierro en Gastroenterología
Actualmente, se considera que los parámetros más
importantes para evaluar el estatus de hierro que tiene una
persona son: la concentración de hierro sérico, el nivel de
ferritina, la capacidad total de fijación del hierro sérico a la
transferrina y la saturación de transferrina.
Efectos adversos del hierro intravenoso
vs oral en reemplazo del hierro
INTRAVENOSO
Terapia de elección
• Reacciones relacionadas
con la infusión
Los depósitos de hierro depleccionados pueden ser
rellenados por medio de terapia oral o parenteral. En los
pacientes asintomáticos y levemente sintomáticos con
anemia por déficit de hierro, la terapia oral de reemplazo de
hierro suele ser la de elección. Varias sales de hierro han sido
clásicamente utilizadas para esta función, siendo el sulfato
ferroso la más frecuentemente empleada.
• Pequeñas hemorragias
intestinales
Como reconoció el ponente, “el tratamiento con hierro
oral suele estar limitado por sus efectos adversos
gastrointestinales (principalmente epigastralgia y
diarrea), que motivan una alta tasa de abandonos
prematuros del tratamiento en los pacientes tratados con
suplementos orales de hierro (más de un 20% del total
de pacientes). Estos efectos indeseados están mediados
fundamentalmente por los problemas derivados de la no
absorción de la mayor parte de las dosis de hierro que se
ingiere con el preparado administrado”.
Numerosos estudios aleatorizados y doble ciego han tratado de
evaluar y comparar la eficacia de algunos de los suplementos
de hierro más habituales, como el sulfato ferroso, el gluconato
ferroso y el fumarato ferroso, no hallándose diferencias
estadísticamente significativas entre ellos.
Respecto a la suplementación de hierro por medio de la vía
parenteral, y a pesar de documentarse una mayor eficacia que
con los suplementos convencionales de hierro oral, el Dr. Indriolo
aseguró que “esta ruta de administración debería dejarse para
pacientes que no pueden ser tratados adecuadamente con
suplementos orales de hierro, ya sea por presentar importantes
efectos adversos gastrointestinales, una absorción inadecuada
o por la existencia de una anemia grave que precisa de una
urgente corrección del estatus de hierro”.
Cuando se opta por la vía intravenosa, informó el experto
italiano, “el hierro sacarosa intravenoso y el gluconato férrico
suelen ser los suplementos de elección, induciendo una
menor tasa de efectos secundarios en comparación con el
hierro dextrán de alto o bajo peso molecular”. En estos, el
déficit total de hierro se suele estimar por medio de la fórmula
de Ganzoni.
A juicio del Dr. Indriolo, la terapia basada
en el uso de hierro oral liposomado
es un tratamiento eficaz en los
pacientes con EII y anemia ferropénica.
ORAL
• Náuseas
• Dolor abdominal
• Diarrea
• Tromboflebitis
• Trombocitopenia
Posible empeoramiento
de los síntomas relacionados
con la EII
Lee TW et al, JCC 2012
Figura 16. Efectos adversos del tratamiento con hierro intravenoso
Lee y cols. han comparado recientemente los efectos adversos
que se derivan de la suplementación intravenosa y oral de
hierro. Las reacciones derivadas de la infusión (hemorragia
del intestino delgado, tromboflebitis y trombocitopenia) son
los efectos indeseados más sobresalientes que se derivan de
la administración intravenosa, mientras que las náuseas, el
dolor abdominal y la diarrea son los efectos secundarios más
significativos que produce la suplementación oral de hierro
(pudiendo, en este caso provocar un empeoramiento de los
síntomas propios de la EII).
Según se desprende de las “Guías de diagnóstico y manejo
de la carencia de hierro y de anemia en EII”, publicadas
por Gasche y cols., y como a posteriori se refrendó en el
consenso de la European Crohn´s and Colitis Organization
(ECCO), “debería considerarse el tratamiento de la
anemia y del déficit de hierro en todos aquellos pacientes
con EII que tengan unos niveles de hemoglobina por
debajo de los normales. El abordaje terapéutico a
seguir en cada caso debería depender principalmente
de los síntomas, la gravedad y la etiología del déficit de
hierro”. También se añade que “la suplementación de hierro
debe iniciarse cuando la carencia de hierro está presente y
considerarse cuando existe deficiencia de hierro sin anemia.
La vía intravenosa es más efectiva y mejor tolerada que los
suplementos orales”. Como indicaciones absolutas para el
empleo de hierro intravenoso, se incluyen: la presencia de
una anemia grave (hemoglobina <10 g/dL), intolerancia o
respuesta inadecuada al hierro oral.
Dando un paso más en el tratamiento de los estados
carenciales de hierro en pacientes con EII, se cuenta ahora
con la terapia basada en el uso de hierro oral liposomado.
A juicio del Dr. Indriolo, “éste es un tratamiento eficaz
en los pacientes con EII y anemia ferropénica”, aunque
25
reconoció que aún subsiste un escaso conocimiento sobre
la eficacia y seguridad de la terapia con hierro liposomado en
Gastroenterología y, en particular, en EII.
La eritropoyetina (EPO) tiene también un rol importante en los
pacientes con EII, sobre todo tras demostrarse que en esta
enfermedad crónica existe una reducida producción de EPO,
que las citoquinas tienen un efecto pro-apoptótico en las
células progenitoras de eritroides y que hay una disminución en
la producción de EPO en relación con el grado de anemia en EII.
Numerosos estudios han evidenciado que combinar agentes
eritropoyéticos con suplementos de hierro mejora los
valores de hemoglobina en pacientes con EII, siendo las
eritropoyetinas fármacos seguros y eficaces en pacientes
con EII. Atendiendo a estas evidencias, el consenso
ECCO indica que “debe considerarse la combinación del
hierro intravenoso con un agente eritropoyético en casos
seleccionados, donde se precise una rápida respuesta”.
Déficit de hierro sin anemia
Seguimiento de pacientes
para desarrollo de la anemia
El consenso ECCO plantea un completo algoritmo de uso
de los suplementos de hierro en pacientes con anemia y EII,
distinguiendo inicialmente entre aquellos casos que muestran
deficiencia de hierro sin anemia y los que manifiestan anemia
ferropénica. En el primer caso, se aconseja optar por la
monitorización y seguimiento del paciente hasta comprobar
si desarrolla anemia o por iniciar la suplementación con
hierro (escogiendo el tipo de suplemento dependiendo
del escenario clínico, la historia del paciente, la preferencia
individual). Ya en sujetos con EII y anemia ferropénica
diagnosticada, se puede optar por hierro intravenoso (cuando
la Hb<10 g/dL, intolerancia o respuesta inapropiada a hierro
oral, terapia concomitante con agente eritropoyético o por
decisión del paciente) o por hierro oral (cuando la Hb se sitúa
entre 10 y 12 g/dL en mujeres o 10 y 13 g/dL en varones,
o si el paciente no presenta indicaciones absolutas para el
empleo de terapia intravenosa).
Déficit de hierro con anemia
Decisión de suplemento
hierro:
Hierro intravenoso:
Hierro oral:
• Hb<10 g/dL
• Hb>10< 12 g/dL
• Escenario clínico
• Historial del paciente
• Preferencia individual
• Intolerancia o respuesta
inadecuada al tratamiento oral
• Hb>10<13 g/dL
• Terapia concomitante con
eritropoyetina
• Si las indicaciones de terapia
con hierro por vía intravenosa
no se cumplen
• Preferencia del paciente
A evaluar:
- Respuesta
- Tolerancia
Gasche et al, Inflamm Bowel Dis 2007
Van Assche G, 2nd ECCO consensus on UC, JCC 2013
Figura 17. Algoritmo de uso de los suplementos de hierro en pacientes con anemia y EII
El liposoma es una pequeña vesícula
(50-500 nm) rodeada por una o más
membranas con una doble capa de
fosfolípidos. El hierro liposomado supone
la aplicación de una nueva tecnología
para la suplementación con hierro
basada en el uso de pirofosfato férrico
encapsulado en liposomas.
26
Hierro liposomado en pacientes con EII
Tratando de superar el déficit de los distintos suplementos
orales e intravenosos comercializados, ahora se cuenta
con una nueva formulación oral de hierro liposomado. El
liposoma es una pequeña vesícula (50-500 nm) rodeada por
una o más membranas con una doble capa de fosfolípidos.
El hierro liposomado supone la aplicación de una nueva
tecnología para la suplementación con hierro basada en el
uso de pirofosfato férrico encapsulado en liposomas.
5. Deficiencia de hierro en Gastroenterología
Glicoproteína
Fluido extracelular
Glicolípidos
Colesterol
Carbohidrato
Liposoma
Proteína periférica
Proteína integral
Filamentos de
citoesqueleto
Citoplasma
Fosfolípido
© Encyclopædia Britannica, Inc.
El liposoma es un pequeña vesícula (50-500 nm) compuesta por una o más membranas con doble capa de fosfolípidos
Figuras 18. Estructura liposoma
Esta formulación, en opinión del Dr. Indriolo, “nos ofrece
muchas ventajas en Gastroenterología, más aún si se
tiene en cuenta que el 20-25% de los pacientes con EII no
toleran la terapia tradicional basada en la administración
oral de hierro”. Como beneficios comparativos, este experto
aseguró que “el hierro liposomado aporta una absorción
intestinal más elevada, su biodisponibilidad es mayor, no
tiene un contacto directo con la mucosa (por lo que no la
daña, tampoco tiñe las heces y la mucosa, y su paladar
es bueno), no tiene interacciones medicamentosas y su
tolerabilidad es buena”.
Pero, además, se ha comprobado como la concentración
sérica de hierro se eleva considerablemente con el
uso de hierro liposomado versus otras formulaciones
convencionales de hierro oral.
Concentración sérica de hierro (mcrg/dL)
450
Sin embargo, existe un escaso conocimiento sobre la eficacia
y seguridad del hierro liposomado en Gastroenterología y, en
concreto, no existen todavía estudios sobre sus efectos en
la EII.
Para tratar de solventar este déficit, el grupo de trabajo
de Indriolo y cols. está llevando a cabo un estudio, cuyos
resultados preliminares se presentaron en este curso. En
este ensayo se evalúa la eficacia del hierro liposomado en
comparación con el sulfato ferroso, en el tratamiento del
déficit de hierro en pacientes con EII.
En total, 17 pacientes con EII han seguido un tratamiento
con hierro oral durante 3 meses, 8 de los cuales han recibido
hierro liposomado (1 comprimido/día con 30 mg de hierro
liposomado grupo A) y 9 han sido tratados con sulfato
ferroso (1 comprimido/día con 105 mg de Fe++, grupo B).
Además, se han incluido a 7 pacientes como control (grupo
C), no recibiendo tratamiento con hierro. Los tres grupos
de pacientes mostraban similares características basales
(condición clínica, edad y sexo).
Como hallazgos preliminares de este estudio, se registró
un mayor incremento de la tasa media de hemoglobina en
el grupo A (de 10,7 a 12 g/dL, Delta: +1,3) en comparación
con los pacientes del grupo B (de 10,8 a 11,4 g/dL, Delta:
+0,6) y también en comparación con los controles (de 11,3 a
11,9 g/dL, Delta: +0,8).
400
350
300
250
200
150
100
50
0
0
2
4
6
8
10
Hierro Liposomado
Pirofosfato férrico
Sulfato ferroso
Control
Figura 19. Concentración sérica de hierro liposomado
12
14
“El hierro liposomado aporta una absorción
intestinal más elevada, su biodisponibilidad
es mayor, no tiene un contacto directo
con la mucosa (por lo que no la daña,
tampoco tiñe las heces y la mucosa, y su
paladar es bueno), no tiene interacciones
medicamentosas y su tolerabilidad es buena”.
27
Mensajes para la reflexión
Resultados preliminares
Hierro liposomado 30 mg/día
Sulfato ferroso 105 mg/día
12,1
10,7
∆Hb: +0,8
∆Hb: +0,6
∆Hb: +1,3
Hemoglobina g/dL
12
11,4
10,8
8
8
9
9
T0
12s
T0
12s
Hierro liposomado
11,3
Sulfato ferroso
7
7
T0
12s
Controles
Variable principal: - Incremento (∆) Hb (media) de T0 a 12 semanas
Indriolo A, unpublished data
Figura 20. Comparación entre el hierro oral liposomado y el sulfato ferroso en el tratamiento del déficit de hierro en pacientes con EII
Hasta un 62% de los pacientes con hierro liposomado
experimentaron un incremento medio de Hb>1 g/dL en la
semana 12 de tratamiento, tasa que fue del 33% en el grupo
de sulfato ferroso y del 57% en el grupo control. Cuando
el punto de corte se situaba en el incremento medio de
Hb>2 g/dL en la semana 12, este objetivo terapéutico lo lograron
un 37% de los pacientes que recibieron hierro liposomado, un
33% del grupo de sulfato ferroso y ninguno de los controles.
Resultados preliminares
Porcentaje de pacientes
62,5
Hierro liposomado 30 mg/día
Sulfato ferroso 105 mg/día
57,1
37,5
33,3
33,3
0
8
9
7
∆Hb>1 g/dL
Hierro liposomado
8
9
7
∆Hb>2 g/dL
Sulfato ferroso
Variable principal:
- incremento (∆) Hb >1 g/dL a las 12 semanas
- incremento (∆) Hb >2 g/dL a las 12 semanas
12 semanas
En cuanto al tratamiento, recomendó “iniciarlo en todos
los pacientes con EII que tengan niveles de hemoglobina
por debajo de los normales, debiendo considerarse su
inicio ya cuando hay déficit de hierro sin que exista aún
anemia”. Como indicaciones absolutas para el uso de hierro
intravenoso, se incluyen la existencia de anemia grave y
la intolerancia o respuesta inadecuada al hierro oral. Debe
considerarse el hierro intravenoso en combinación con
agentes eritropoyéticos cuando se requiera una respuesta
rápida.
Respecto al hierro oral, el ponente recordó que “éste debe
ser considerado en pacientes con Hb>10 g/dL o si no hay
indicaciones absolutas para el uso de terapia intravenosa.
La tradicional terapia oral de hierro no es tolerada en un
20-25% de los pacientes con EII”.
Todo ello, según el Dr. Indriolo, “anima a explorar las
posibilidades del hierro liposomado, que en la práctica
clínica ofrece importantes ventajas comparativas respecto al
hierro oral convencional, sobre todo en lo que respecta a su
absorción y tolerabilidad”. Aunque en la literatura no existen
aún estudios sobre la eficacia y seguridad de esta nueva
alternativa en pacientes con EII, “los resultados preliminares
de nuestro estudio indican que el uso de hierro oral
liposomado eleva la hemoglobina después de 12 semanas;
es más, hemos observado que el incremento de Hb>2 g/dL a
la semana 12 es más frecuente en los pacientes que reciben
estos suplementos que en los controles, siendo este aumento
comparable al registrado en el grupo de pacientes tratados
con dosis más elevadas de sulfato ferroso, concluyó.
Controles
Indriolo A, unpublished data
Figura 21. Comparación entre el hierro oral liposomado y el sulfato ferroso en el tratamiento del déficit de hierro en pacientes con EII
A juicio del ponente, “si estos resultados se confirmasen en un
estudio más amplio, con un mayor número de pacientes, se
conseguirá demostrar por primera vez que el hierro liposomado
es más efectivo que el sulfato ferroso en el tratamiento de la
anemia asociada a déficit de hierro en pacientes con EII”.
28
En sus conclusiones, el ponente insistió en que, entre las
enfermedades gastrointestinales, “la EII representa el 20%
de todas las causas de anemia ferropénica en pacientes
jóvenes”. La anemia se ha convertido en la complicación
sistémica más común en pacientes con EII, asociándose
con una mayor prevalencia de fatiga, un mayor riesgo de
hospitalización y duración de la estancia hospitalaria, y
un descenso en la calidad de vida. Aunque la etiología de
la anemia en EII es multifactorial, el déficit de hierro es la
principal causa.
El hierro liposomado, que en la práctica
clínica ofrece importantes ventajas
comparativas respecto al hierro oral
convencional, sobre todo en lo que
respecta a su absorción y tolerabilidad”.
6. Experiencia clínica con el hierro oral liposomado en Nefrología.
“Hierro oral liposomado en pacientes con insuficiencia renal
crónica en tratamiento conservador, intolerantes al sulfato
ferroso”
Dr. Remo Luciani
Nephrology and Transplantation Unit – San Giovanni di Dio e Ruggi d’Aragona University Hospital Salerno
En la enfermedad renal crónica (ERC), la anemia es una
complicación que aparece de forma temprana y que
tiene importantes consecuencias negativas. El déficit de
eritropoyetina es la causa principal de anemia en estos casos.
exacerbación de la angina). Pero, además, este trastorno
induce una significativa reducción de la capacidad aeróbica,
de la cognición y del estado general de bienestar del paciente.
La anemia, tal y como indicó el Dr. Remo Luciani, “es un
factor multiplicador de la morbimortalidad en cualquier
persona y empeora su pronóstico, pero en los pacientes
con enfermedad renal este efecto aún es más notable”. La
coexistencia de anemia y ERC prácticamente cuadriplica el
riesgo de muerte de una persona.
Dado que la función renal de los pacientes con ERC decae
significativamente, se produce también en paralelo un
descenso de la hemoglobina. En estudios tan significativos
y extensos, como el NHANES III, hasta un tercio de los
pacientes con ERC presentaban tasas de hemoglobina
inferiores a 11 g/dL.
En el estudio PAERI (Prevalence of Anemia in Early Renal
Insufficiency) se cuantifica la prevalencia de anemia en
pacientes con insuficiencia renal. En este estudio, con un
elevado número de enfermos analizados (n=5.171), tan solo
un 51% de personas evaluadas presentan una Hb>12 g/dL,
un 39% presentan un nivel medio de Hb entre valores de 10
y 12 g/dL, y un 9% tienen una anemia grave (Hb≤10 g/dL).
“La anemia es un factor multiplicador de la
morbimortalidad en cualquier persona
y empeora su pronóstico, pero en los
pacientes con enfermedad renal este
efecto aún es más notable”. La coexistencia de anemia y ERC prácticamente cuadriplica el riesgo de muerte
de una persona.
Son muchas las consecuencias que se derivan de la
presencia de anemia en pacientes con ERC, sobre todo
a nivel cardiovascular (hipertrofia ventricular izquierda,
factor precipitante de la insuficiencia cardiaca congestiva,
7,3
8,0
7,0
6,3
6,0
Riesgo relativo
6,0
3,7
3,6
4,0
3,0
2,0
4,7
4,6
5,0
1,0
2,0
2,0
1,6
3,7
2,9
2,4
2,4
4,0
1,0
ia
ne
m
/E
/A
CC
DM
/I
CC
/E
RC
/I
lo
DM
So
RC
/E
C
IC
lo
RC
a
mi
/A
ne
/E
C
IC
lo
So
/I
DM
lo
DM= Diabetes Mellitus
ERC= Enfermedad Renal Crónica
ICC= Insuficiencia Cardiaca Congestiva
Muestra medicada (5%) seguimiento desde 1996 hasta 1997 de inscritos ≥ 65 años, ajustado por edad, sexo y raza.
So
CC
/A
ne
mi
RC
a
a
mi
a
/A
ne
So
So
lo
IC
C
/A
ne
mi
CC
So
lo
ER
C
DM
/I
mi
So
lo
/A
ne
RC
/E
So
lo
DM
lo
So
a
CC
lo
I
a
So
DM
/A
ne
/E
mi
RC
C
DM
So
lo
ER
lo
So
So
lo
An
e
mi
a
DM
lo
So
Ni
ng
un
o
0,0
Collins AJ. Adv Stud Med. 2003; 3: S194 - S197.
Figura 22. Anemia como factor multiplicador del riesgo de mortalidad
29
Déficit y suplementación de hierro en pacientes
con ERC
Distintos estudios han sugerido que la carencia de hierro
–evaluada por medio de un examen de hierro en la
médula ósea– es una alteración frecuente en pacientes
que están en prediálisis y que tienen ERC. En estas
series, algunas de ellas citadas en su exposición por el
Dr. Luciani, la prevalencia de depleción de hierro varía
enormemente, oscilando entre tasas del 23 al 90%.
En cuanto al papel de la suplementación de hierro en pacientes
no dializados pero con ERC, el experto italiano aseguró que
“según la últimas guías KDIGO la suplementación de hierro
en estos pacientes está mucho menos clara que en enfermos
dializados.” En pacientes en prediálisis habitualmente se
siguen recomendaciones dietéticas estrictas, potenciándose
las dietas hipoproteicas para retrasar la progresión de la
ERC. Esto conduce, en muchos casos, a una situación
de malnutrición cuando se debe iniciar la diálisis en estos
pacientes; además, en diálisis los pacientes sufren pérdidas
hemáticas periódicas. Por otro lado, cuando se opta por
la utilización de epoetina en estos pacientes, se objetiva
también un acusado incremento de las necesidades de
hierro.
Otra causa habitual de déficit de hierro en los pacientes
renales, al igual que sucede con las personas sanas, se
encuentra en la inadecuada absorción del hierro oral, que se
acompaña habitualmente con una mala adherencia a este
tratamiento.
En cualquier caso, diferentes estudios han demostrado en
pacientes que están en prediálisis y que tienen carencia
de hierro o anemia una respuesta positiva a la terapia con
hierro intravenoso, incluso cuando no están recibiendo la
administración concomitante de epoetina (se documenta un
resultado positivo en un 38-68% de los casos, amplia variabilidad en la respuesta que depende de las series analizadas).
En el caso de los enfermos en hemodiálisis de larga duración
(con nefropatía avanzada), la suplementación de hierro
intravenoso es un recurso habitual y aceptado generalmente
para tratar la anemia, especialmente en aquellos que están
sometidos a un tratamiento con epoetina.
De todas formas, como señaló el Dr. Luciani, “mientras que
en el caso de los pacientes en hemodiálisis está establecido
que la mejor terapia con hierro es la intravenosa, en los
pacientes con ERC no dializados no hay evidencia sobre la
existencia de una ventaja definida o una clara preferencia de
la vía intravenosa sobre la suplementación oral de hierro”.
30
“Mientras que en el caso de los
pacientes en hemodiálisis está establecido que la mejor terapia con
hierro es la intravenosa, en los
pacientes con ERC no dializados
no hay evidencia sobre la existencia de
una ventaja definida o una clara
preferencia de la vía intravenosa sobre
la suplementación oral de hierro”.
Experiencia clínica del hierro liposomado en
pacientes con ERC
Desde el punto de vista del tratamiento de los pacientes
renales con anemia secundaria al déficit de hierro, el
ponente ofreció algunos consejos prácticos generales: “la
preparación de hierro utilizada en pacientes con ERC
debe cumplir unos criterios adecuados de eficacia, coste
y mínimos efectos secundarios”. Pero, además, recordó que
“el malestar del tracto gastrointestinal superior, en pacientes
sometidos a un tratamiento con hierro oral convencional, se
relaciona directamente con la cantidad de hierro elemental
ingerido”. Igualmente, apuntó que “entre un 10 y un 20%
de pacientes que reciben preparaciones orales de sulfato
ferroso se quejan de náuseas, distrés epigástrico y/o
vómitos, siendo también habitual el estreñimiento y las
heces negras (que pueden confundirse con melenas)”.
Por su parte, la administración intravenosa de hierro
también plantea inconvenientes, que “van desde aspectos
relacionados con la incomodidad que supone esta vía hasta
aspectos de gestión y económicos asociados con el uso y la
organización de recursos sanitarios”, resumió el Dr. Luciani.
Como régimen terapéutico alternativo para pacientes
renales, se destacaron las posibilidades que ofrece
el hierro oral liposomado, que “evita la toxicidad
gastrointestinal y mejora la adherencia a la terapia”.
En un estudio de Luciani y cols, presentado en el Italian
Society Nephrology Annual Meeting 2011, se evaluaban la
eficacia y la fiabilidad de la terapia con hierro oral liposomado
en pacientes con ERC e intolerancia al sulfato ferroso. Se
reclutaron 17 pacientes con un filtrado glomerular de
15-60 ml/min y, con una intolerancia gastrointestinal
documentada al sulfato ferroso. Se les administró hierro
liposomado, evaluándose la saturación de la transferrina, la
ferritina y la hemoglobina en el momento basal y después de
3 meses.
6. Experiencia clínica con el hierro oral liposomado en Nefrología
Los resultados de este ensayo reflejaron un aumento
significativo de la hemoglobina a los 3 meses, así como del
hierro sérico total (sideremia) y de la ferritina, estableciéndose
en todos los parámetros evaluados diferencias estadísticamente significativas (p<0,001).
Utilización del hierro liposomado en la IRC
17 pacientes con cuestionario positivo para intolerancia gastrointestinal al
sulfato ferroso y con suspensión del tratamiento con hierro oral durante al
menos un mes fueron tratados con hierro liposomado: después de tres meses
de tratamiento se registró un aumento significativo en los valores de hemoglobina como en los valores de ferritina.
T0
T1
p
Hemoglobina (g/dL)
10,2 ± 0,20
11,08 ± 0,28*
p<0,001
Ferritina (mcg/dL)
41,2 ± 12,12
100,35 ± 17,96*
p<0,001
9,5 ± 2,74
18,4 ± 2,6*
p<0,001
TSAT %
No se evidenció ningún efecto secundario!!
Luciani et al. G Ital Nefrol 2011; 28 (S53): S60-S71
Abstract del 52° Congresso Nazionale SIN, 2011.
Figura 23. Resultados del tratamiento con hierro liposomado
(hemoglobina, hierro sérico total y ferritina)
Déficit y suplementación de hierro post-trasplante
renal
El déficit de hierro también es especialmente frecuente y
tiene un enorme impacto en los pacientes sometidos a un
trasplante renal. Tras proceder al trasplante, es habitual que
se experimenten procesos anémicos, “aunque muchos de
estos casos de anemia quedan sin diagnosticar y, por lo
tanto, sin tratar”. En algunos estudios se ha demostrado,
por ejemplo, que la incidencia de anemia en pacientes
pos-trasplantados llega a alcanzar cifras del 40%, al año
de realizarse el trasplante renal.
También se ha comprobado que los trasplantados renales que
deben reiniciar la diálisis tienen unos niveles más bajos de
hemoglobina en comparación con los pacientes con enfermedad
renal crónica que no han sido trasplantados (8,9 vs 10,2 g/dL,
respectivamente), lo que se correlaciona directamente con
una mayor tasa de hospitalizaciones y también con una mayor
mortalidad. De hecho, una anemia con tasas de hemoglobina
inferiores a 11 g/dL se vincula estrechamente con una mayor
tasa de mortalidad y un mayor riesgo de rechazo agudo del
injerto en pacientes trasplantados.
A modo de denuncia y elemento de reflexión, el Dr. Luciani
indicó que “a pesar de la suposición de que los receptores
de un trasplante renal reciben más cuidados por parte de
los nefrólogos, la evaluación del estatus de hierro y de una
apropiada terapia con epoetina tan solo se hace en una
cuarta parte de estos pacientes (en aproximadamente
un 25% de los casos)”. Según reconoció, “no se conocen
con exactitud y certeza los motivos de esta situación ni las
causas que están detrás de esta falta de atención a detalles
que son tan esenciales en la evolución de los trasplantados
renales”.
En cuanto a la experiencia acumulada en su hospital con estos
pacientes, hay 489 trasplantados renales en seguimiento
(9,7 años de media del injerto, media de hemoglobina de
11,3 g/dL, media de saturación de transferrina del 22%). De
éstos, 97 pacientes (19,3%) iniciaron tratamiento con hierro
oral (sulfato ferroso), pero en 24 de ellos, con una media
de edad de 48 años, se detuvo el tratamiento con sulfato
ferroso, por problemas de intolerancia gastrointestinal, e
iniciaron la suplementación con hierro oral liposomado.
Efecto del hierro oral liposomado sobre parámetros del metabolismo del hierro en 24 pacientes
post-trasplantados intolerantes al sulfato ferroso.
Evolución hemoglobina
tras 3 meses de tratamiento
Evolución ferritina
tras 3 meses de tratamiento
Evolución TSAT
tras 3 meses de tratamiento
11,6
140
25,00%
11,4
120
20,00%
11,2
100
11
80
10,8
60
10,6
40
10,4
20
10,2
15,00%
10,00%
5,00%
0
Hb pre
Hb post
0,00%
Ferritina
pre
Ferritina
post
TSAT pre
TSAT post
Figura 24. Resultados de la experiencia clínica con hierro oral liposomado (3 meses) en pacientes con ERC sometidos a trasplante renal e
intolerates al sulfato ferroso
31
Con este nuevo tratamiento, a los 3 meses la tasa media de
Hb pasó de 10,6 g/dL a 11,5 g/dL, el nivel medio de saturación
de la transferrina se elevó del 17 al 24%, y la media de ferritina
se incrementó significativamente (de 37 ng/mL a 119 ng/mL).
No se reportan efectos secundarios significativos.
Sobre su experiencia acumulada con el empleo del hierro
oral liposomado en pacientes con ERC trasplantados,
el Dr. Luciani se mostró especialmente satisfecho, “ya
que permite una significativa mejoría de los niveles de
hemoglobina y del estatus de hierro de estos pacientes.
El uso de hierro liposomado en pacientes con ERC y en
trasplantados renales con intolerancia a otros suplementos
orales de hierro, según nuestra experiencia, es factible,
seguro y eficaz”.
32
“El uso de hierro liposomado en pacientes con ERC y en trasplantados
renales con intolerancia a otros suplementos orales de hierro es factible,
seguro y eficaz”.
7. Experiencia clínica con el hierro oral liposomado en Nefrología.
“Eficacia del hierro oral liposomado vs hierro intravenoso en el
tratamiento de la anemia por déficit de hierro en pacientes
con insuficiencia renal crónica no dializados”
Dr. Antonio Pisani
Università Federico II di Napoli. Cattedra di Nefrologia Medica
La población de pacientes con enfermedad renal crónica (ERC)
en estadio final es tan solo la punta de un icerberg que esconde
un problema de insuficiencia renal crónica (IRC) muy prevalente
en los países desarrollados. En Italia, hasta un 9,2% de la
población presenta una IRC. En Estados Unidos, se calcula
que un 1,8% de la población tiene una IRC en estadio 1 (FG,
filtrado glomerular >90 ml/min), un 3,2% alcanza un estadio 2
(FG 60-89 ml/min), un 7,7% se encuentra en un estadio 3
(FG 30-59 ml/min), un 0,35% llega a un estadio 4
(FG 15-29 ml/min) y un 0,17% de la población presenta una IRC
en estadio final.
La presencia de anemia favorece la hipoxia tisular, que
desencadena una cascada de procesos patológicos. Así,
provoca vasodilatación periférica, reducción de la presión
arterial, aumento de la actividad simpática, disminución del
flujo renal hemático, incremento de la actividad del sistema
renina-angiotensina-aldosterona, elevación de la retención
de líquidos, incremento del volumen plasmático, aumento del
diámetro ventricular y de la hipertrofia ventricular izquierda,
y, todo ello, terminará por aumentar el daño renal, el riesgo
de enfermedad cardiovascular y, en definitiva, elevar la
morbimortalidad de los pacientes.
La insuficiencia renal progresiva se acompaña, en prácticamente todos los casos, de una anemia. La gravedad de esta
anemia está correlacionada con la propia severidad de la
enfermedad renal. La anemia asociada a la ERC está causada,
principalmente, por una reducción en la producción de
eritropoyetina como consecuencia del daño renal, por una
significativa disminución del ciclo vital de los glóbulos rojos
circulantes secundaria a uremia y/o por una disminución de
la respuesta de la médula ósea derivada de una reducción
de la eritropoyetina en circulación.
Por ello, incluso ligeras disminuciones en la Hb (de 0,5 g/dL)
de pacientes con ERC inducen perjuicios clínicos ostensibles
(elevando significativamente la masa ventricular izquierda).
Otros ensayos, además, han confirmado que la coexistencia
de anemia y de enfermedad renal crónica duplica el riesgo de
mortalidad (pasa de un 20% con la existencia de ERC hasta
un 40% cuando se añade un trastorno anémico).
Tanto en hombres como en mujeres, tal y como se desprende del
NHANES III, se aprecia un rápido desarrollo de anemia en pacientes
con ERC, incluso ya en los estadios iniciales del trastorno renal.
Además, la disminución de la hemoglobina se agudiza conforme
se reduce la tasa de filtrado glomerular (cambio medio en la Hb
próximo a 3 g/dL en pacientes con FG ≤20).
NHANES III (1988-94)
N=15,971
>80
Y es que, como destacó el Dr. Pisani, “la presencia de
anemia en la ERC no solo reduce la tolerancia al ejercicio,
la capacidad laboral, la calidad de vida, el apetito y altera
la función cognitiva y sexual, sino que también tiene
graves efectos sobre la esfera cardiovascular y sobre el
riesgo de mortalidad”.
C-G Cl Creatinina (ml/min)
80-70,1
70-60,1
60-50,1
50-40,1
40-30,1
30-20,1
≤20,0
0
Cambio en Hb (g/dL)
-0,5
-1,0
-1,5
-2,0
-2,5
-3,0
Mujeres
Hombres
Hsu, et al. JASN 2002
Figura 25. Desarrollo temprano de anemia en ERC
33
Abordando el problema
El déficit de hierro, que causa una disminución de la eritropoyesis, es una de las principales causas de agravamiento
de la anemia en la IRC.
La reducción de la ingesta de hierro, una absorción gastrointestinal de hierro disminuida, la frecuente presencia
de hemorragias gastrointestinales, así como la pérdida
urinaria de hierro en pacientes con una proteinuria
grave, son las principales causas que están detrás de la
característica carencia de hierro en pacientes con ERC.
En este contexto, “la suplementación con hierro es esencial
para el tratamiento del déficit de hierro en personas con
ERC”, afirmó de forma contundente el Dr. Antonio Pisani,
para quien la definición aceptable de anemia es la que sitúa
el valor de la Hb por debajo de 13,5 g/dL en hombres y por
debajo de 12,0 g/dL en mujeres.
“La suplementación con hierro es
esencial para el tratamiento del
déficit de hierro en personas con ERC”.
“Con esta terapia de reemplazo no solo se corrige una
carencia evidente de un nutriente esencial para el paciente
con enfermedad renal, sino que supone una ayuda inestimable
(como adyuvante) para garantizar el éxito del tratamiento con
eritropoyetina recombinante (tanto para alcanzar los niveles
diana como para ahorrar dosis de eritropoyetina y espaciar
su frecuencia de administración”, afirmó.
La suplementación de hierro en el paciente renal puede
llevarse a cabo por vía oral o intravenosa, optándose por
una u otra dependiendo sobre todo de la situación clínica del
enfermo (en enfermos dializados con ERC la vía intravenosa
es de elección, mientras que en los no dializados no existen
resultados concluyentes que decanten a los expertos por
una u otra vía de administración).
La suplementación oral de hierro puede ahora realizarse con
hierro liposomado. Ésta es una preparación de pirofosfato
férrico que se incorpora dentro de una doble membrana
fosfolipídica. En comparación con otras formulaciones orales
de hierro, a juicio del Dr. Pisani, “la nueva formulación de hierro
liposomado se asocia con una absorción gastrointestinal más
elevada y una más alta biodisponibilidad, proporcionando
todo ello un mejor perfil de seguridad con una menor
incidencia de efectos adversos”.
34
“La nueva formulación de hierro
liposomado se asocia con una
absorción gastrointestinal más elevada
y una más alta biodisponibilidad,
proporcionando todo ello un mejor
perfil de seguridad con una menor
incidencia de efectos adversos”.
Experiencia clínica con hierro oral liposomado
en pacientes con ERC
Avalando estas afirmaciones, el ponente presentó los
resultados de un estudio propio en el que evaluaron la eficacia
del tratamiento con hierro oral liposomado, en comparación
con el hierro intravenoso, en pacientes anémicos con ERC no
dializados y con déficit de hierro.
Se trata de un estudio de fase IV, prospectivo y aleatorizado,
cuya fase de reclutamiento se inició en octubre de 2011.
En este estudio se han incorporado pacientes con ERC en
diferentes fases de evolución (fase III, IV y V), distribuyéndose
de forma aleatorizada en dos grupos de tratamiento; en
concreto, los pacientes recibieron hierro intravenoso o hierro
oral liposomado en un ratio de 1:2.
Como objetivo primario, el estudio ha pretendido examinar
el efecto de cada régimen terapéutico sobre el nivel de
hemoglobina, determinando el incremento de Hb desde el
estadio basal. Como objetivos secundarios, se analizaron los
siguiente parámetros: reducción de la dosis de eritropoyetina
en al menos un 25%, en pacientes tratados con agentes
estimulantes de la eritropoyesis, e incremento de la ferritina
en 100 ng/ml desde el estado basal.
En el estudio preliminar de 21 pacientes (14 de los cuales
estaban tomando hierro liposomado oral y 7 estaban en
tratamiento con hierro intravenoso) se observó un incremento
similar en ambos grupos de tratamiento en el nivel de
hemoglobina desde el momento basal hasta la semana 8.
El efecto de ambos tratamientos sobre otros parámetros de
referencia (ferritina, índice saturación de transferrina,...) no
mostró diferencias estadísticamente significativas.
En cuanto a la tasa de hemoglobina, solo se alcanzaron
diferencias estadísticamente significativas, respecto al
estadio basal, en el grupo de pacientes que recibieron el
suplemento de hierro oral liposomado.
7. Experiencia clínica con el hierro oral liposomado en Nefrología
Eficacia y tolerabilidad el tratamiento con hierro oral liposomado en pacientes anémicos
con IRC no dializados
Variaciones respecto a los valores basales de los parámetros hematológicos
Fe oral
Hb (g/dL)
Fe endovenoso
Basal
8 semanas
Basal
11,1 ± 0,5
11,7 ± 0,6*
10,9 ± 0,6
8 semanas
11,5 ± 1
Hierro (mg/dL)
57 ± 18,1
61,35 ± 26,61
68,4 ± 16
74,14 ± 27,76
Ferritina (ng/mL)
74 ± 50
70,57 ± 41,52
114 ± 84
342,71 ± 198,8
TIBC (mg/dL)
314 ± 39,9
310,71 ± 49,97
307 ± 28,3
253 ± 22,06
TSAT (%)
0,18 ± 0,06
0,19 ± 0,08
0,22 ± 0,05
0,29 ± 0,09
Antonio Pisani
Figura 26. Resultados del tratamiento con hierro liposomado en comparación con el hierro intravenoso en pacientes anémicos con enfermedad
renal crónica no dializados y con déficit de hierro
Evolución de los niveles de hemoglobina tras el tratamiento
Hierro endovenoso
14
13
13
Hemoglobina g/ dL
Hemoglobina g/ dL
Hierro oral liposomado
14
12
11
10
12
11
10
0
0
Tiempo 0
Mes 2
Tiempo 0
Mes 2
Antonio Pisani
Figura 27. Evolución de la hemoglobina en pacientes con ERC que recibieron hierro oral liposomado en comparación al hierro IV
35
En sus conclusiones, el Dr. Pisani remarcó que “la anemia
es una complicación frecuente en la ERC y representa un
importante factor de riesgo cardiovascular que agrava el
pronóstico del paciente nefropático. Los agentes estimulantes
de la eritropoyesis y la suplementación con hierro son la base
del tratamiento de esta complicación de la ERC”.
Respecto al hierro oral liposomado, declaró que “sus
características peculiares los hacen útil en pacientes renales
que no toleran el tratamiento con otros hierros orales o no
los absorben; además, puede considerarse también como
una alternativa óptima al tratamiento intravenoso (que tiene
algunas limitaciones: aumento de determinados riesgos,
escasa adherencia,…), alcanzando una respuesta clínica
similar y ofreciendo algunos beneficios diferenciales (más
cómodo para el paciente ambulatorio y potencialmente
menos peligroso). De hecho, las formulaciones intravenosas
de hierro deberían utilizarse lo menos posible en pacientes
con ERC, con el objetivo también de proteger al máximo el
árbol venoso ante la perspectiva de que deba someterse en
un futuro a una terapia de hemodiálisis”.
36
“Las características peculiares del hierro
oral liposomado, lo hacen útil en
pacientes renales que no toleran el
tratamiento con otros hierros orales
o no los absorben; además, puede
considerarse también como una alternativa óptima al tratamiento intravenoso
alcanzando una respuesta clínica
similar y ofreciendo algunos beneficios
diferenciales (más cómodo para el
paciente ambulatorio y potencialmente
menos peligroso)”.
8. Experiencia clínica con el hierro oral liposomado en Oncohematología. “Hierro intravenoso vs hierro oral liposomado
en pacientes con anemia refractaria tratados con epo-alfa”
Prof. Giulio Giordano1, P. Mondello2, F. D’Amico1, R. Tambaro4, N. Perrotta3, M. De Maria1, A. D’Aveta1, B. Carabellese5
“John Paul II” Foundation of Research and Cure, Campobasso; 2 “G. Martino” University Hospital, Messin;
3
“G. D’Annunzio” University, Chieti; 4 “G. Pascale” Cancer Institute; Naples; 5 ”A. Cardarelli” Hospital; Campobasso
1
Un simple ión de hierro es capaz de facilitar la comprensión
y el abordaje de una enfermedad tan compleja como
la mielodisplasia, según demostró en su conferencia el
Prof. Giordano, quien también mostró su experiencia
favorable con el uso de hierro oral liposomado en pacientes
mielodisplásicos con anemia refractaria y en tratamiento con
epoetina alfa.
Los síndromes mielodisplásicos son enfermedades en las
cuales la médula ósea no funciona adecuadamente y no se
producen suficientes glóbulos rojos normales. Ocurren con
mayor frecuencia en personas mayores, pero también pueden
surgir en jóvenes. El signo más común es la anemia, lo que
significa que no hay suficientes glóbulos rojos maduros para
transportar oxígeno.
La administración simultánea de hierro intravenoso
y eritropoyetina mejora la respuesta a la terapia con
eritropoyetina en pacientes mielodisplásicos. En cambio,
como comentó el Prof. Giordano, “en estos pacientes la
absorción intestinal de los clásicos suplementos de hierro
oral se encuentra habitualmente empeorada; además, en
estos pacientes el hierro absorbido es frecuentemente
almacenado en los tejidos y no está biodisponible”.
Sin embargo, el hierro oral liposomado, gracias a su mecanismo de acción, es capaz de esquivar el proceso intestinal
normal de absorción del hierro y conseguir una mayor
absorción hemática, lo que le procura ventajas añadidas
respecto a los componentes de hierro oral convencionales.
En el estudio de referencia de Hedemus y cols. se investiga el
papel de la suplementación de hierro durante el tratamiento
con epoietina para hacer frente a la anemia asociada a cáncer.
El trabajo parte de la evidencia de que en los pacientes
oncológicos con anemia el uso de eritropoyetina puede
no actuar eficazmente, tanto por la marcada presencia de
inflamación como también por la carencia funcional de hierro;
y es que en el cáncer hay una inflamación crónica que impide
al intestino absorber adecuadamente el hierro, al mismo tiempo
que impide al hierro depositado en los tejidos ser utilizado para
la hematopoyesis.
En este trabajo se demuestra que los pacientes que
complementan el tratamiento eritropoyético con
suplementos de hierro mejoran sustancialmente sus
niveles disponibles de hierro, optimizándose el proceso
de eritropoyesis. Así, este estudio ha ofrecido algunas
claves básicas que han animado a estudiar el posible efecto
del hierro oral liposomado en pacientes mielodisplásicos.
El hierro oral liposomado, gracias a su
mecanismo de acción, es capaz de
esquivar el proceso intestinal normal
de absorción del hierro y conseguir
una mayor absorción hemática, lo que
le procura ventajas añadidas respecto
a los componentes de hierro oral
convencionales.
Experiencia clínica del hierro oral liposomado en
pacientes oncológicos
Partiendo de este hecho, se ha tratado de verificar si en pacientes
con mielodisplasia el suplemento con hierro oral liposomado no
resulta inferior a la suplementación basada en la administración
de hierro intravenoso. Igualmente, se ha pretendido comparar
los costes de cada tratamiento. Para ello, el coste medio global
mensual de cada terapia se ha evaluado dividiendo, el coste
global que ha supuesto cada paciente durante todo el tiempo
de observación, por cada mes de observación; de esta forma,
se ha obtenido la media de coste de cada grupo de tratamiento.
Y es que, a modo de ejemplo, el Prof. Giordano aclaró que en
medicina lo aparentemente más caro puede resultar siendo lo
más económico: “si un tratamiento cuesta 120 euros al mes y
otro 10 euros al mes, aparentemente el segundo va a resultar
más rentable; pero cuando se hace una evaluación global de los
costes y se cuantifica lo que cuesta por año cada tratamiento,
se tiene en cuenta si el paciente ha tenido que ingresar o no
en el hospital, se contabilizan las dosis totales que han hecho
falta de cada tratamiento... quizás el resultado sea distinto al
esperado inicialmente”.
En este estudio se analizaron un total de 40 pacientes con
mielodisplasia afectados con anemia, con un seguimiento
medio de más de 12 meses (rango de 2 a 36 meses). Estos
pacientes recibieron de forma aleatorizada (1:1) uno de
los dos tratamientos prefijados: 1) Grupo A: 62,5mg IV de
ferrigluconato sódico en NS 100 ml en 1 h/día en pacientes
que habían recibido 40000 UI SC/semana de eritropoyetina
alfa + 7,5 mg/día de levofolinato cálcico oral + 400 mg/día
37
de vitamina B12 oral; 2) Grupo B: 28 mg/día de hierro
liposomado + 40000 UI SC/semana de eritropoyetina alfa
+ 7,5 mg/día de levofolinato cálcico oral + 400 mg/día de
vitamina B12 oral.
En el grupo A la media de edad fue de 73 años (rango de
62-75 años), con una mayor presencia de sexo femenino
(9 varones, 11 mujeres). En el grupo B la media de edad fue
de 65 años (rango de 59-70 años), con una mayor presencia
de hombres (12 y 8). El cariotipo fue normal en todos los
pacientes incluidos en el estudio (grupo A y B). La media de
hemoglobina fue de 9,3 g/dL en el grupo A (con un rango
de 8,6-11) y de 8,8 g/dL en el grupo B (rango de 8-11,5).
Los resultados del estudio mostraron que los pacientes del
grupo A registraban un incremento significativo del nivel
de hemoglobina respecto al momento basal, siendo este
ascenso de 1 g/dL después de una media de tiempo de
4 semanas (rango 3-7). En el grupo B se alcanza este aumento
de la hemoglobina (de 1 g/dL) en una media de tiempo de
5 semanas (rango 4-9).
Desde el punto de vista de la seguridad, se encontraron
algunas diferencias de interés entre ambos grupos de
tratamiento. En el grupo A (que recibió tratamiento con
hierro intravenoso), los efectos adversos más frecuentes y
significativos fueron la aparición de eritema en el lugar de
inyección (en un 30% de los pacientes, n=6) y la hipotensión
(10%, n=2). En el grupo B, la diarrea grado 2-3 resultó el
efecto indeseado presentado con mayor frecuencia (30%,
n=4).
El Prof. Giordano también destacó que “durante el tiempo
medio de seguimiento los pacientes de ambos grupos
ganaron cerca de 3 g/dL de hemoglobina respecto al
momento inicial del tratamiento”.
En el grupo tratado con hierro liposomado los niveles de
ferritina descendieron de una media de 580 mcg/dL (en
el momento basal) a una media de 450 mcg/dL durante
el seguimiento.
Valoración del hierro oral liposomado vs hierro endovenoso en pacientes mielodisplásicos
con anemia refractaria, tratados con EPO alfa
Incremento de los niveles de Hemoglobina
Incremento
Hemoglobina
a los 12
meses
+ 1 g/dL
+3
L
g/d
+3
L
g/d
T0
Grupo
T1 (12
mesi)
endovenoso:
después de
4 semanas
Hierro
IV
FISIOGEN FERRO
FORTE
Grupo oral:
después de
5 semanas
T0
T1 (12 meses)
Hierro oral liposomado
Hierro endovenoso
Tolerabilidad
Diarrea grado 2-3
(4 pac.)
Eritema en lugar
inyección (6 pac.)
Hipotensión (2 pac.)
Pérdida días de trabajo
2 horas/mes
7 días/mes
Coste medio
10€
54€
Figura 28. Incremento de los niveles de Hb tras la administración de hierro oral liposomado en comparación a los resultados obtenidos tras
el tratamiento con hierro IV
38
8. Experiencia clínica con el hierro oral liposomado en Onco-hematología
En busca del coste-eficacia
La evaluación económica de cada tratamiento revela que
el coste medio fue de 54 euros/mes en el grupo A, tratado
con hierro intravenoso, y de tan solo 10 euros en el grupo
B, tratado con hierro oral liposomado, “una diferencia
muy significativa que puede entenderse, sobre todo,
por el alto coste sanitario que supone la administración
endovenosa (hospitalización, cuidados sanitarios,…) y
por la pérdida de tiempo para el paciente que supone
su desplazamiento hasta el centro hospitalario (menos
calidad de vida, pérdida de horas de trabajo, costes
directos del desplazamiento,…)”, aclaró el ponente.
En el grupo A, 12 pacientes necesitaron un segundo
retratamiento con hierro debido a una pérdida transitoria de
respuesta; en el grupo B, hubo 9 pacientes que precisaron
un tercer retratamiento con hierro debido a la pérdida de
respuesta transitoria (sin diferencias significativas entre
ambos grupos, usando el Chi Square y el test Fisher).
Efecto antiinflamatorio de los liposomas
Fármaco hidrofílico
Fármaco hidrofóbico
Fosfolípido
Célula
normal
A nivel económico también resulta relevante destacar el
hecho de que los pacientes tratados con hierro intravenoso
(grupo A) perdieron una media de 7 días de trabajo al mes,
por la necesidad de aplicación hospitalaria del tratamiento,
mientras que en el grupo que recibió hierro oral liposomado
la pérdida de tiempo de trabajo motivada por el tratamiento
fue únicamente de 2 horas al mes.
En definitiva, sintetizó el Prof. Giordano, “nuestro estudio ha
demostrado que en pacientes afectados con una anemia
refractaria el suplemento de hierro oral liposomado,
en el tratamiento adyuvante con eritropoyetina, es una
alternativa segura y factible, de eficacia no sustancialmente inferior al suplemento con hierro intravenoso”.
Cuerpo apoptótico
Macrófago
Necrosis
Apoptosis
El liposoma se parece a un cuerpo apoptótico y
trabaja como un barredor de especies reactivas de
oxígeno (ROS) y radicales libres
¿Efectos antiinflamatorios?
Pero no solo eso, para el Prof. Giordano, “no cabe duda
que esta pequeña molécula de hierro oral liposomado abre
prometedores escenarios futuros de actuación, uno de los
cuales puede basarse en los posibles efectos antiinflamatorios
del liposoma”.
En la patogénesis de las mielodisplasias juega un papel
clave la inflamación y la producción de radicales libres.
Recientemente, algunos estudios en animales han confirmado
la actividad antiinflamatoria de los lípidos catiónicos o
que los liposomas fosfatidilserinas reducen la inflamación
debido a la activación de los receptores PPARs (Peroxisome
Proliferator-Activated Receptors). Incluso, se ha sugerido
que los liposomas pueden tener una función apoptótica en
el organismo y desempeñan una función de barredores de
especies reactivas de oxígeno (ROS) y de radicales libres.
Figura 29. Liposomas como barredores de ROS y de radicales libres
“No cabe duda que esta pequeña
molécula de hierro oral liposomado
abre prometedores escenarios futuros
de actuación, uno de los cuales
puede basarse en los posibles efectos
antiinflamatorios del liposoma”.
39
Igualmente, se está investigando la posibilidad de que el
hierro liposomado tenga un efecto similar al de los agentes
quelantes de hierro. Como muestra de este posible efecto,
el Prof. Giordano insistió en la evidencia encontrada en su
estudio, donde se consiguen reducir los niveles de ferritina en
los pacientes tratados con hierro oral liposomado (pasando
de una media de 580 mcg/dL a una media de 450 mcg/dL).
Según estos resultados, el Prof. Giordano manifestó que
“el hierro liposomado es seguro, eficaz y bien tolerado,
siendo más eficaz que el sulfato ferroso en lo que respecta
a su capacidad para elevar el nivel de hemoglobina y
reducir los marcadores inflamatorios en la corrección
de la anemia de mujeres jóvenes con enfermedad
inflamatoria crónica”.
Así, y dado que el liposoma tiene efectos antiinflamatorios
y permite el transporte del hierro directamente a la
sangre (más allá de la pared gástrica y entérica), se
ha hipotetizado si el hierro liposomado tiene efectos
antiinflamatorios y es mejor que el sulfato ferroso en la
corrección de la anemia en personas con enfermedad
inflamatoria crónica.
Animados por estos hallazgos, el equipo del Prof. también
evaluó el efecto del hierro oral liposomado en pacientes con
mielodisplasia de bajo riesgo que presentan una anemia
leve, encontrando que este suplemento se asocia con unos
mejores resultados en comparación con el sulfato ferroso
(mayor incremento de la hemoglobina y mejorías en los
parámetros inflamatorios analizados).
El grupo de trabajo del Prof. Giordano ha iniciado un estudio
para tratar de corroborar si el hierro liposomado es más
efectivo que el sulfato ferroso en la corrección de la anemia
en mujeres jóvenes con una enfermedad inflamatoria crónica.
A juicio del Prof. Giordano, “todas estas evidencias no
solo están reforzando la idea de que el hierro oral
liposomado es eficaz por su capacidad para sortear la
pared gastrointestinal, sino también porque actúa directa
o indirectamente reduciendo la inflamación”.
Un total de 21 pacientes con una enfermedad inflamatoria
crónica de origen reumático (lupus eritematoso sistémico,
conectivitis, fibromialgia) se han incluido en dos grupos de
tratamiento, recibiendo hierro liposomado (n=9) o sulfato
ferroso (n=12). En el grupo A, tratado con 60 mg/día de hierro
oral liposomado durante 3 meses, la media de edad de las
pacientes era de 32 años y la Hb basal de 8,5 g/dL (saturación
de la capacidad de unión al hierro <20%); en el grupo B, que
recibió 210 mg/día de sulfato ferroso oral durante 3 meses,
la media de edad de las pacientes era de 38 años y la tasa
media de Hb basal era de 9 g/dL (saturación de la capacidad
de unión al hierro <20%).
Las pacientes que recibieron hierro oral liposomado
experimentaron un incremento significativo de la Hb,
registrando al finalizar el periodo de tratamiento un ascenso
medio de 3 g/dL (de 8,5 a 11,5 g/dL). El nivel medio de ferritina
se estableció en 260 ng/ml, cuando basalmente éste era de
100 ng/ml. Además, se objetivó un descenso importante
en la velocidad de sedimentación eritrocítica (pasando de
35 mm/l hora a una media de 8 mm/primera hora). La tasa
media de proteína C reactiva (PCR) pasó de una media de
18 mg/l a 3 mg/l.
Por su parte, en las pacientes del grupo B solo se registró un
ligero incremento de la hemoglobina (de 9 g/dL a 9,5 g/dL).
El nivel medio de ferritina permaneció prácticamente estable
(de 120 a 100 ng/ml), y tampoco la tasa de sedimentación
eritrocítica y la PCR mejoraron con el tratamiento. Además,
4 pacientes presentaron hepigastralgia y 5 diarrea.
40
En síntesis, opinó este experto, “los estudios disponibles
hasta la fecha en pacientes oncológicos confirman que el
hierro oral liposomado no es inferior al hierro intravenoso,
siendo mucho mejor tolerado y, es más eficaz y mejor tolerado
que el sulfato ferroso. Además, incipientes investigaciones
ponen de relevancia los efectos antiinflamatorios de la nueva
formulación de hierro liposomado y su posible contribución
en la desmetilización del ADN, de lo que se derivarían
importantes beneficios clínicos en pacientes oncológicos”.
“Los estudios disponibles hasta la fecha
en pacientes oncológicos confirman
que el hierro oral liposomado no es
inferior al hierro intravenoso, siendo
mucho mejor tolerado y, es más
eficaz y mejor tolerado que el sulfato
ferroso. Además, incipientes investigaciones ponen de relevancia los
efectos antiinflamatorios de la nueva
formulación de hierro liposomado
y su posible contribución en la
desmetilización del ADN, de lo que
se derivarían importantes beneficios
clínicos en pacientes oncológicos”.
9. Experiencia clínica con el hierro oral liposomado en Oncología.
“Evaluación de la eficacia y la seguridad del hierro oral liposomado en pacientes anémicos oncológicos”
Dr. Antonio Mafodda
Oncología Médica, A.O. B.M.M, Reggio Calabria
Los cuidados paliativos y de soporte en Oncología forman
parte de la rutina en el manejo del cáncer avanzado, debiendo
combinarse con el tratamiento activo. Esta recomendación,
establecida hace más de una década, resulta de especial
interés para los pacientes oncológicos con anemia, sobre
todo por el deterioro de la calidad de vida que supone la
presencia de un estado de déficit de hierro en estos casos
(aumento de la fatiga,…). Es más, los cuidados de soporte no
solo resultan útiles en pacientes terminales, sino también en
personas con un tumor en fases tempranas de su evolución.
Respuesta de la hemoglobina al tratamiento con hierro
Estudio
Odds ratio
(IC 95%)
% Peso
Auerbach, 2004
4,68 (2,38, 9,21)
12,6
Auerbach, 2009
2,51 (1,45, 4,34)
26,6
Bastit, 2008
2,28 (1,37, 3,79)
32,9
Henry, 2007
3,59 (1,60, 8,06)
10,5
Pedrazzoli, 2008
2,03 (1,00, 4,15)
17,4
Pooled
2,74 (2,07, 3,61)
A. Maddofa
En Oncología, habitualmente la suplementación con hierro
se deja a la decisión de cada oncólogo. Como denunció el
Prof. Mafodda, “subsiste una falsa creencia de que en los
pacientes con cáncer no hay deficiencia de hierro (dado
que sus niveles de ferritina suelen ser altos), siendo
habitualmente subóptima la ingesta de hierro en estas
personas; además, se mantiene un cierto desconocimiento
sobre los verdaderos efectos positivos y efectos
secundarios derivados de la suplementación con hierro”.
Habitualmente, para hacer frente a la anemia en pacientes
oncológicos, se utilizan agentes estimulantes de la eritropoyesis
con los que se consigue reducir la demanda de transfusiones de
glóbulos rojos y se mejora la calidad de vida. Sin embargo, en
muchas ocasiones (un 30-50% de los casos), la EPO no funciona
(porque no se ha puesto en las mejores condiciones posibles,
porque algunos pacientes son falsos respondedores,…).
Hasta ahora ha sido especialmente controvertida la
utilización concomitante de hierro como suplemento de
la terapia basada en el empleo de agentes estimulantes
de la eritropoyesis en pacientes con anemia inducida
por quimioterapia. En un metaanálisis de Rosti y cols,
que incluye 5 ensayos aleatorizados de referencia, se
corrobora el beneficio derivado de la suplementación con
hierro (intravenoso u oral) en términos de aumento de la
hemoglobina, siendo más rápido el tiempo de respuesta con
el empleo del hierro intravenoso; además, con estos recursos
se reducen los requerimientos de transfusiones sanguíneas.
Gracias a la tecnología liposómica, se
logra que la biodisponibilidad del hierro
se eleve 3,5 veces en comparación con
la misma fuente de hierro administrada
en forma no liposómica.
0,1
1
Odds ratio (IC 95%)
10
Figura 30. Incremento de hemoglobina en pacientes oncológicos
tratados con hierro oral o hierro IV (metanálisis Rosti)
Recientemente, la ESMO (European Society for Medical
Oncology) ha informado a los oncólogos que en pacientes
anémicos con déficit de hierro la suplementación con
hierro intravenoso favorece una mayor elevación de la
Hb en comparación con el hierro oral. Pero se señalan
también algunas consideraciones como la necesidad de
la suplementación con hierro en pacientes tratados con
agentes estimulantes de la eritropoyesis, atender a los
aspectos farmacoeconómicos, la dificultad para implementar
una terapia con hierro IV en pacientes ambulatorios, ya que el
tratamiento oral es normalmente el preferido por los enfermos
y se necesita una terapia oral activa con una baja toxicidad
gastrointestinal.
Expectativas y evidencias con el hierro oral
liposomado
Según destacó el Prof. Mafodda, “estas demandas pueden
ser en gran parte solventadas con la aparición del hierro oral
liposomado”. Se trata de una nueva formulación que evita en
los pacientes el malestar gastrointestinal que habitualmente
se produce con la suplementación de hierro por medio de los
complementos comercializados hasta el momento. Gracias a
la tecnología liposómica, se logra que la biodisponibilidad del
hierro se eleve 3,5 veces en comparación con la misma fuente
de hierro administrada en forma no liposómica.
De ahí, como apuntó el Prof. Mafodda, “el interés por evaluar
la seguridad y eficacia (medida por su capacidad para elevar
los niveles de hemoglobina) de la suplementación con hierro
oral liposomado en pacientes oncológicos con anemia y en
tratamiento con quimioterapia y epoetina alfa”.
41
Así, se ha puesto en marcha un estudio en el que se han
incluido a 72 pacientes con anemia asociada al tratamiento
quimioterápico (Hb<10 g/dL, ferritina sérica ≥100 ng/ml o
saturación de transferrina ≥15%). Los pacientes, con edades
comprendidas entre los 38 y 76 años, recibieron durante 8
semanas, además de su tratamiento basal con quimioterapia
y epoetina alfa (40.000 UI) un suplemento de hierro oral
liposomado a la dosis de 30 mg/una vez al día.
Como objetivo primario, el estudio pretendía averiguar
la respuesta de la hemoglobina al tratamiento prescrito
(aumento del nivel de hemoglobina ≥ 2 g/dL en dos
meses, alcanzar una Hb≥12 g/dL). Además, de forma
complementaria, se analizaron otros parámetros, como el
efecto de este régimen terapéutico sobre la necesidad de
transfusión de glóbulos rojos y la calidad de vida (a partir
de los resultados obtenidos en el cuestionario FACT-An), así
como su perfil de seguridad/tolerabilidad.
subrayó el ponente, “se evidencian importantes mejoras
en los parámetros de calidad de vida de estos enfermos”.
Beneficios del hierro oral liposomado
en comparación a los hierros orales
convencionales
Hierro liposomado
• Cerca del 100% de absorción oral
Membrana
• Elevada concentración sérica del hierro
intestinal
• Elevada biodisponibilidad
• Baja toxicidad
• Ausencia de contacto directo con la mucosa gástrica:
Buen sabor
Minimiza el riesgo de coloración de dientes, mucosas y heces
No daña la mucosa gastrointestinal (mejor tolerabilidad)
Ausencia de interacciones farmacológicas
• Acceso intracelular profundo
• Asegura el cumplimiento
• Mejor alternativa oral para combinar con EPO
A. Maddofa, Amedeo Indriolo
USC Gastroenterologia II Endoscopia Digestiva
Figura 32. Beneficios del hierro oral liposomado
Todos los pacientes inicialmente incluidos en el estudio
fueron finalmente válidos para el análisis final de eficacia y
seguridad.
Desde el momento basal hasta el final del estudio, la
elevación media de los niveles de Hb fue de 2,2 g/dL. Según
comentó el Prof. Mafodda, “el porcentaje de pacientes con
respuestas hematopoyéticas fue elevado, puesto que
tan solo 4 de todos ellos no mostraron respuesta alguna
a la terapia (4 de 12 pacientes con niveles basales de
Hb≤9 g/dL)”. La mejor respuesta, añadió, “se obtuvo en
el grupo de pacientes con niveles basales de hemoglobina
situados entre 9-10 g/dL”. Ninguno de los pacientes tratados
precisó transfusión de glóbulos rojos.
Resultados estudio hierro liposomado en oncología
72 pacientes fueron evaluables para eficacia y seguridad
Gran sesgo introducido deliberadamente
Eficacia
Respondedores
No respondedores
72 pacientes
68
4
60 pacientes Hb ≥ 9 mg/dL
60
0
12 pacientes Hb ≤ 9 mg/dL
8
4
Transfusión sanguínea
N.R.
Toxícidad GI
Q.O.L.
G1-G2 4 pacientes
60 pacientes
Figura 31. % Pacientes oncológicos respondedores al tratamiento
con hierro oral liposomado
Desde el punto de vista de la seguridad y tolerabilidad,
la suplementación con hierro oral liposomado fue bien
tolerada por todos los pacientes participantes. Es más,
42
Por todo ello, el Prof. Mafodda concluyó su intervención
asegurando que “nuestro estudio indica que los pacientes
oncológicos con anemia inducida por la quimioterapia
y que reciben de forma suplementaria epoetina alfa,
pueden beneficiarse mucho del inicio precoz de agentes
estimulantes de la eritropoyetina y del uso concomitante
de hierro oral liposomado”. En su estudio la suplementación
diaria de hierro oral liposomado se muestra como una opción
eficaz y segura, capaz de producir un significativo incremento
de la hemoglobina ante una situación de anemia y, de mejorar
sustancialmente la calidad de vida de los pacientes, siendo
excelente la tasa de cumplimiento por parte de estos.
En este estudio, el aumento registrado de hemoglobina es
similar al observado en otros estudios con la utilización de la
suplementación con hierro intravenoso. Sin embargo, como
matizó el ponente, “si tenemos en cuenta que el perfil de
eficacia y seguridad es similar, así como la conveniencia
de los médicos y el cumplimiento de la terapia por parte
de los pacientes, resulta lógico pensar que este régimen,
basado en el uso de hierro oral liposomado, se sitúa
como una alternativa óptima a la suplementación con
hierro intravenoso”.
La suplementación diaria de hierro oral
liposomado se muestra como una
opción eficaz y segura, capaz de
producir un significativo incremento de
la hemoglobina ante una situación de
anemia y, de mejorar sustancialmente
la calidad de vida de los pacientes,
siendo excelente la tasa de cumplimiento por parte de estos.
Prof. Massimo Agosti
Director del Departamento de Pediatría, Neonatología y Cuidados Intensivos Neonatales
Hospital F. Del Ponte, Varese (Italia)
“El aporte de hierro puede mejorar el
desarrollo físico y también neurocognitivo del niño”
¿Qué valoración hace de este encuentro multidisciplinar?
Ha sido una reunión tremendamente importante, ya que aborda
un tema de mucho interés, como son los problemas que se
derivan del déficit de hierro en la mujer embarazada, en el
neonato y también en pacientes oncológicos, hematológicos
y renales. Además, es resaltable la participación conjunta de
destacados expertos procedentes de España, Italia y Portugal,
propiciando un diálogo multidisciplinar e internacional.
¿Qué trascendencia tiene el déficit de hierro
en el desarrollo normal de las personas con
elevado riesgo de desarrollarlo?
El déficit de hierro es un problema conocido desde la
antigüedad, pero actualmente está adquiriendo una nueva
dimensión. En lo que respecta a la mujer embarazada
y al neonato, ahora se sabe que el nivel de hierro es vital
para un desarrollo correcto de la gestación; en concreto,
una adecuada alimentación antes, durante y después del
embarazo, así como en el neonato, con una absorción
suficiente de hierro, tiene trascendentales repercusiones en
la salud de la madre, en el crecimiento físico y desarrollo
cognitivo del neonato así como en el desarrollo posterior de
enfermedades en los niños.
Y, en concreto, ¿qué beneficios ofrece la
suplementación con el nuevo hierro oral
liposomado (Fisiogen Ferro®)?
Personalmente, soy un apasionado del hierro liposomado,
ya que aporta ventajas diferenciales respecto a otros
suplementos de hierro. Gracias a la tecnología liposomal,
que favorece una mejor absorción del hierro administrado y
evita su contacto con la mucosa gástrica, es posible reducir
las dosis de hierro, mejorar su biodisponibilidad y reducir el
riesgo de efectos secundarios asociados a la suplementación
con los hierros orales convencionales, como los vómitos, la
diarrea,…
¿Cómo son asumidos estos posibles efectos
secundarios en Neonatología?
Sin duda, son muy mal aceptados por la madre durante el
embarazo y también cuando afectan a sus niños, ya que les
resulta difícil admitir que sus hijos recién nacidos deban sufrir
vómitos o episodios de diarrea debidos fundamentalmente
a la suplementación de hierro. Es difícil de explicar para
el médico y de aceptar para los padres. Con el hierro oral
liposomado la tolerabilidad es mucho mejor, lo que supone
un gran beneficio para el niño y para sus familiares.
¿Que aporta el uso de suplementos de hierro en
Neonatología?
En Neonatología el aporte de hierro, sobre todo en
prematuros, se ha comprobado que puede mejorar el
crecimiento posterior y el desarrollo neurocognitivo de este
niño.
43
Josep María Lailla
Presidente de la Sociedad Española de Ginecología y Obstetricia
Catedrático de la Universidad de Barcelona (SEGO)
“Durante el embarazo no solo existe
una peor absorción de hierro, sino que
también aumentan las necesidades de
hierro”
Personalmente, ¿cómo valora la realización
de este encuentro científico multidisciplinar
centrado en la anemia por déficit de hierro?
En el momento actual, y dados los avances registrados en
Medicina, resulta especialmente interesante la celebración de
un curso multidisciplinar sobre este importante aspecto de la
salud, contando con aportaciones procedentes desde distintas
áreas de conocimiento y de distintos países. Sin duda, en este
caso, poder conocer de primera mano los avances en este
campo, así como poder dialogar y discutir con expertos de
distintas disciplinas involucradas en el abordaje de los estados
carenciales de hierro, resulta de extraordinario interés.
¿En qué etapas de la vida de la mujer resulta
más frecuente la presencia de episodios de
déficit de hierro?
En España contamos con datos procedentes de estadísticas
obtenidas a partir de la experiencia de grandes hospitales. Esto
nos permite concluir que, en general, todas aquellas mujeres
que tienen unas pérdidas hemáticas fisiológicas, debidas a
la menstruación o que presentan pérdidas de sangre más
frecuentes de lo que es habitual terminan por desarrollar en
algún momento de su vida un estado carencial por déficit de
hierro. Muchas veces, este trastorno se desarrolla de forma
solapada, silente y sin manifestaciones clínicas relevantes,
detectándose habitualmente de forma casual en el momento
de realizar una analítica solicitada por otros motivos.
Dentro de esta amplia población, ¿existen mujeres con un perfil de riesgo y que, por lo tanto,
resulten de mayor preocupación para los
ginecólogos?
Aquellas mujeres gestantes de edad más avanzada, es decir,
con más de 35 años y que, por lo tanto, tienen una trayectoria
menstrual más prolongada en el tiempo, pueden plantear
problemas más serios en este ámbito; en estos casos, el
riesgo de anemia ferropénica se eleva. Además, en muchas
de estas mujeres la dieta que se sigue que eleva el riesgo de
presentar un estado carencial por déficit de hierro incluso en
el primer control gestacional.
44
Sin duda, durante el embarazo resulta
especialmente importante y trascendental la
presencia de este tipo de trastorno…
Sí. Sabemos que durante el embarazo existe una mala
absorción del hierro y, además, las necesidades de hierro son
mayores; de este modo, aunque no se produzcan pérdidas
hemáticas debido a la ausencia de menstruación durante
este periodo, crecen las necesidades de hierro para facilitar
el crecimiento fetal. En definitiva, durante el embarazo no
solo existe una peor absorción de hierro, sino que también
aumentan las necesidades.
Pero, incluso, dentro del propio periodo gestacional parece que las necesidades/demandas
de hierro varían sustancialmente, así como
los requerimientos y dosis de suplementos de
hierro. ¿No?
Así es, aunque los estados carenciales por déficit de hierro
solemos encontrarlos más frecuentemente hacia el final
del periodo gestacional. Dependiendo de la fisiología y de
las necesidades individuales de la madre y el feto, hay que
ir adaptando la aportación de hierro, ya sea a partir de la
dieta y/o a través de suplementos específicos. Esto es
absolutamente indispensable para que se pueda llegar al
parto con unos niveles de hierro adecuados.
Teniendo en cuenta estas necesidades, ¿qué
cree que ofrece el hierro oral liposomado?
Lógicamente la posibilidad de contar con hierro oral
liposomado permite mejorar la absorción del hierro necesario
con la inducción de menos efectos secundarios. Hasta
ahora, el hierro oral que administramos habitualmente en la
práctica clínica en las mujeres gestantes induce en muchos
casos intolerancia digestiva, un trastorno que se une a los
propios desórdenes digestivos que produce el embarazo por
sí mismo; todo ello hace que muchas mujeres embarazadas
rechacen esta medida, al tolerar muy mal estos suplementos, reduciéndose significativamente el cumplimiento.
Evidentemente, si sumamos efectos indeseados sin provocar
efectos beneficiosos, estaremos fracasando. En este sentido,
la posibilidad de disponer de un producto capaz de favorecer
una mejor absorción del hierro y que, sin embargo, no eleve
la presencia de trastornos digestivos, estaremos mejorando
la aceptación y continuidad del tratamiento.
Prof.ª Irene Cetin
Departamento de Obstetricia y Ginecología, Universidad de Milán
Centro de Investigación Fetal Giorgio Pardi, Departmento de Ciencia Clínica L. Sacco
¿El
“Fisiogen Ferro , con una biodisponibilidad más elevada, es más eficaz y
mejor tolerado que los suplementos
orales de hierro convencionales”
®
¿Cuáles han sido los principales objetivos de
este curso?
El principal objetivo de esta reunión ha sido posibilitar un
diálogo entre expertos sobre la trascendencia de los estados
carenciales por déficit de hierro y como hacer frente a este
problema, que tiene especiales repercusiones en la mujer.
Durante el embarazo, y también en aquellos casos en los
que existe una menstruación abundante, es frecuente el
déficit de hierro, pudiendo provocar importantes trastornos.
No debemos olvidar, por ejemplo, que el déficit materno de
hierro aumenta el riesgo de aparición de complicaciones
durante la gestación, como la preeclampsia, la prematuridad,
la restricción del crecimiento intrauterino o el bajo peso al
nacer.
hierro
oral
liposomado
supera
estas
limitaciones?
Fisiogen Ferro®, con una biodisponibilidad más elevada,
es más eficaz y mejor tolerado que los suplementos orales
de hierro convencionales. La incorporación del hierro
en un liposoma consigue cambiar significativamente su
farmacocinética y reducir su impacto sobre la mucosa
gastrointestinal, mejorando su tolerabilidad; además, se evita
una precoz degradación y/o inactivación del mineral; así se
logra una mayor absorción y biodisponibilidad.
¿Cuándo recomendaría su administración?
Es una opción adecuada para abordar problemas de déficit de
hierro, por lo que resulta útil en cualquier situación en la que
se produce este problema. Especialmente es recomendado
su uso en la mujer durante su periodo fértil, y sobre todo
durante el embarazo.
Atendiendo a su experiencia particular con este
producto, ¿qué valoración haría respecto a su
utilidad clínica?
¿Y cómo afrontar esta situación?
Es crucial corregir estos déficits de hierro, puesto que
se asocian con problemas de salud importantes. La
suplementación con hierro pasa por ser la mejor alternativa
para solventar estos trastornos, pero no siempre los recursos
utilizados para alcanzar este objetivo son óptimos.
¿Se refiere a los efectos secundarios habituales que se derivan de la administración oral
de hierro?
La mala absorción del hierro oral convencional obliga a elevar
las dosis administradas de estos suplementos, lo que eleva
aún más el riesgo de aparición de efectos indeseados, sobre
todo a nivel digestivo.
Hemos evaluado el efecto que se deriva de la administración
de hierro oral liposomado durante el embarazo,
documentando un importante incremento de la hemoglobina
así como un mayor peso al nacer del niño. En general, la
suplementación con dosis altas de hierro oral liposomado
tiene un efecto beneficioso en la mejora de parámetros clave
del déficit de hierro durante la gestación, como el peso al
nacer y la prevención de la aparición de estados carenciales
por déficit de hierro en la madre, en una proporción similar a
la que se alcanza con otros suplementos de hierro.
Además, ¿resulta mejor tolerado?
Así es. De hecho, hemos comprobado que Fisiogen Ferro® no
solo es mejor tolerado que los suplementos convencionales
de hierro oral, sino que este hecho, al mejorar la adherencia a
la suplementación con hierro, puede repercutir positivamente
en la evolución y el resultado del embarazo.
45
Prof. Giulio Giordano
Departamento de Oncología, Universidad Católica Campobasso (Italia)
“El hierro oral liposomado no es inferior
al hierro intravenoso, y resulta mucho
mejor tolerado que los preparados de
hierro oral convencionales”
Los estados carenciales por déficit de hierro
son un trastorno frecuente en pacientes
onco-hematológicos. ¿Hasta qué punto tiene
una trascendencia clínica en estos sujetos la
presencia de anemia?
La existencia de un estado carencial por déficit de hierro en
estos pacientes no solo empeora su pronóstico, sino que
también empeora sustancialmente su calidad de vida. La
posibilidad de administrar un suplemento como el Fisiogen
Ferro®, junto con EPO, no solo consigue resolver la anemia
en estos pacientes, sino que también permite mejorar su
pronóstico y su calidad de vida.
Pero, además, por lo que usted mismo ha sugerido
en su presentación, aún quedan muchos efectos
positivos por descubrir del hierro oral liposomado.
Así lo creemos. El liposoma puede aportar, a nuestro juicio,
importantes efectos antiinflamatorios. Este posible efecto
antiinflamatorio que se alcanza con el hierro oral liposomado
resulta especialmente importante en el manejo de los estados
carenciales por déficit de hierro de pacientes oncológicos
o con otras enfermedades inflamatorias, aportando unos
beneficios adicionales. Además, esta presentación liposomal
permite una clara mejoría de la absorción de hierro y eleva su
biodisponibilidad.
¿Y qué se puede esperar de la asociación del
hierro oral liposomado y EPO?
El hierro oral liposomado ayuda a mejorar el rendimiento de
la EPO en pacientes onco-hematológicos.
¿Cómo se explica este efecto?
En este foro ha presentado distintos trabajos
propios relacionados con el uso del hierro
oral liposomado en Onco-Hematología, ¿qué
observaciones principales se derivan de esta
experiencia particular?
La principal conclusión que extraemos de nuestros estudios
con pacientes oncológicos es que el hierro oral liposomado
no es inferior al hierro intravenoso, y resulta más eficaz y
mejor tolerado que el sulfato ferroso. También presenta
seguramente una mejor relación de coste-eficacia.
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Seguramente se debe a la capacidad que ofrece el hierro oral
liposomado de aumentar la biodisponibilidad de hierro, lo
que unido a su capacidad antiinflamatoria hace posible una
reducción en las necesidades de EPO.
Antonio Pisani
Cátedra de Nefrología, Universidad del Estudio de Nápoles Federico II (Nápoles, Italia)
“El hierro oral liposomado representa
actualmente una oportunidad importantísima para el nefrólogo”
¿Cuáles son las principales consecuencias de
los estados carenciales por déficit de hierro en
pacientes con enfermedad renal crónica?
La anemia por déficit de hierro es uno de los principales
factores de comorbilidad en la insuficiencia renal crónica
y existen datos incontrovertibles que la señalan como la
primera causa del problema cardiovascular en la enfermedad
renal; sin duda, la existencia de anemia por déficit de hierro
es uno de los principales factores implicados en la aparición
y progresión de trastornos cardiovasculares en enfermos
renales. Lo mejor, es que se trata de un factor corregible.
Todo ello obliga a hacer una adecuada
prevención y abordaje de los estados carenciales por déficit de hierro en estos pacientes
con enfermedad renal crónica.
*Por supuesto. La corrección de la anemia por déficit de
hierro con eritropoyetina y con adecuados suplementos de
hierro evita las graves consecuencias clínicas que se derivan
de la presencia de una anemia ferropénica en estos pacientes
renales, de ahí que se trate de una prioridad para nosotros
prevenir y corregir, si ya ha aparecido, cualquier episodio de
anemia en estas personas especialmente susceptibles.
¿Estos beneficios son mayores cuando el
suplemento de hierro escogido es Fisiogen
Ferro®?
El hierro oral liposomado representa actualmente una
oportunidad importantísima para el nefrólogo. La posibilidad
de corregir un estado carencial por déficit de hierro con los
suplementos convencionales de hierro se encontraba con
una serie importantes de limitaciones, sobre todo debido a la
inducción de efectos secundarios. Estos efectos colaterales
no se producen con el hierro oral liposomado; gracias a
sus características estructurales peculiares permite ser
fácilmente absorbido y su disponibilidad es muy superior
en comparación, por ejemplo, con el sulfato ferroso y, al no
contactar directamente con la mucosa digestiva se reduce
significativamente el riesgo de aparición de efectos tales
como episodios de diarrea o dolor gástrico.
¿Hasta qué punto la aparición de estos
efectos indeseados interfiere en el adecuado
seguimiento y cumplimiento de los tratamientos
con hierro oral?
Sin duda, son el principal factor implicado en el abandono
prematuro de las terapias con hierro, limitando los efectos
positivos derivados de esta medida.
¿El hierro oral liposomado puede, entonces,
elevar el cumplimiento?
Seguro y, de hecho, nuestros pacientes lo prefieren. Resulta
más confortable para ellos que otros suplementos de hierro
oral y, por supuesto, que el hierro intravenoso.
En concreto, ¿qué beneficio se deriva del
uso de suplementos de hierro en pacientes
renales con anemia por déficit de hierro?
Además de ayudar en la corrección de la anemia por déficit
de hierro, permiten optimizar los beneficios de la terapia
con eritropoyetina. Los suplementos de hierro son un factor
fundamental para asegurar una mayor actividad de la EPO en
el abordaje de la insuficiencia renal crónica.
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ENE’14 P5366