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“ Estudio RE 3 “
“Impacto de la Rehabilitación Respiratoria en la
Reducción de las Exacerbaciones de la EPOC”
Autores
Sección de Rehabilitación Respiratoria
Asociación Argentina de Medicina Respiratoria
Coordinadores Estudio Re3: Dr. Sivori M., Klgo. Capparelli I.
Hospital Maria Ferrer, Buenos Aires: Klgo. Brassesco M., Dr. Raggio P.
Hospital Ramos Mejia, Buenos Aires: Klgo. Almeida M., Dr. Sivori M.,Dr. Saenz C.
Hospital Británico, Buenos Aires: Dr. Salvado A., Dannaoui M., Barrios M.
Hospital Español, Bahia Blanca, Buenos Aires: Dr. Draghi J., Klgo. Escobar L.
Hospital Perrando, Resistencia ,Chaco: Klgo. Conti E., Dr. Carles D., Klgo. Saucedo M., Algo. Peloso C.
Centro de Posadas, Misiones: Klgo. Gomez J., Dr. Chiapori R.
Centro Respiratorio Concepción de Uruguay, Entre Rios: Dr. Victorio C.
FLENI, Buenos Aires: Dr. Gando S.
Hospital Privado, Cordoba: Klgo Ferrero M.E.
Hospital Posadas, Haedo, Buenos Aires: Klgo Turón G.
CEMA, San Rafael, Mendoza: Dr.Raso E.
Hospital Aleman, Buenos Aires : Dr. Rhodius E., Dr. Diaz M., Klgo Ratto P.
Centro de Mendoza,Mendoza: Dr. Callejas O., Klga. Callejas C.
1
Resumen
No existe estudio publicado que como objetivo primario evalúe la reducción de las exacerbaciones de
EPOC por la Rehabilitación Respiratoria (RR).
Objetivo: Evaluar el impacto de la RR sobre las exacerbaciones por EPOC en un cohorte de pacientes
seguida por dos años, comparando con el año previo al enrolamiento, y determinado el impacto de la RRR
entre los que abandonan y continuan con ella.
Materiales y Método: Estudio multicéntrico (13 centros en todo el país), prospectivo, controlado de
pacientes con EPOC (definición GOLD) en estabilidad clínica a los que se les indicó RR según criterios del
Consenso Argentino de RR, y siguió cada seis por 24 meses determinando impactos funcionales, disnea,
calidad de vida, ejercicio y consumo de recursos de salud (visitas ambulatorias y hospitalizaciones por
exacerbaciones). Las definiciones usadas para cada una de ellas, son las internacionalmente más
referenciadas. Los pacientes fueron enrolados entre Marzo de 2005 y Marzo 2007. Fueron seguidos hasta
Marzo de 2009. Se usaron técnicas estadísticas convencionales siendo significativa p< 0.05.
Resultados: Se enrolaron 180 pacientes con EPOC (66% hombres;65.88±9 años;83.88% exfumadores;52.35±24 paquetes-año; FEV1postBD:42.85±18.3%; FEV1/FVC: 0.49±0.14). Se obtuvo el
66.67% de seguimiento de los pacientes a dos años. El 48% de los pacientes abandonaron la RR.
Impacto RR a 2 años
Antes de la RR
Continuaro
n RR
Abandonaron
RR
-BODE
N°=180
4,65 ± 2,27
N°=58
4,29± 2,43
0,00323
-T6M
314,01 ±143,89
312± 138
0,000003
-SGRQ
48,87 ± 17,05
N°=62
3,11±
1,41*
433,63±
102,35*
38,11±
11,44*
2,79± 2,02*
44,78± 14,84
0,024
0,2± 2,83
0,0000019
2,4± 3,27
0,0022
0,21± 0,47
0,00069
-TDI
P
(Continuana
vs
Abandono)
-N°exacerbaciones
3,87 ± 4,25
-N°hospitalizaciones
0,72 ± 1,34
0,95±
1,15*
0
-N°consultas amb.tot.
11,19 ± 19,39
1,88± 2,53*
4,83 ± 4,82
0,000151
-Dias tot.exacerb.
27,37 ± 32,26
4,43±
5,94*
201,64±126
19,02± 35
0,0023
101,06±142,1
0,0252
-Tiempo a la primera ex
0,000879775
279,66±31,5
427,5±17,6
-Tiempo a la primera Hosp.
*Comparación antes y después de RR: p<0.01
La mortalidad global fue del 11.66%, con una significativa menor mortalidad en el grupo que hizo RR vs.
abandono (3.22% vs.20,64%,p=0.0000000043).El número necesario de pacientes a tratar para prevenir una
muerte es 5,72, el aumento del riesgo relativo de muerte por abandono es 6,42.
Conclusión: Por primera vez un estudio multicéntrico de RR en nuestro país revela en pacientes con EPOC
estable, el impacto beneficioso de la RR a largo plazo sobre el consumo de recursos de salud, vinculado a
reducción de las exacerbaciones por EPOC, y secundariamente mejoría en la disnea, tolerancia al ejercicio
y calidad de vida, y remarca la importancia que los pacientes continúen haciendo ejercicio..
2
Introducción
La Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica (EPOC), enfermedad secundaria a la
inhalación de tabaco y humos de biomasa, está incrementando su prevalencia, morbilidad
y mortalidad en todo el mundo, ocasionando una significativa discapacidad y empeoría de
la calidad de vida de los pacientes1. La EPOC afecta a por lo menos más de 100 millones
de personas en el mundo, y es responsable de la cuarta causa de muerte en Estados
Unidos de Norteamérica, y está proyectada se la segunda causa de muerte en el año
20202. La EPOC ocasiona en ese país, más de 16 millones de consultas y 500.000
hospitalizaciones anuales, y para el año 1995 se le atribuyó un costo de 30.400 millones
de dólares2. La enfermedad es de curso crónico con tendencia al progresivo deterioro, y
acelerado por la presencia de exacerbaciones o reagudizaciones frecuentes3. Debido a
ello, diferentes especialistas de todo el mundo normatizaron las guías de diagnóstico y
tratamiento, conocidas como guías GOLD (Global Obstructive Lung Disease) basada en
la evidencia científica publicada1. En nuestro país, si bien no existen estudios de
prevalencia, se asume que 6 a 8% de la población de adultos mayores de 40 años padece
esta enfermedad4. La EPOC es la cuarta causa de externación hospitalaria en adultos,
secundaria a exacerbaciones severas4. Cualquier intervención que pudiere reducir la
frecuencia de exacerbaciones, podría alterar el curso clínico de esta enfermedad,
retardando o endenteciendo su deterioro5-6. Entre esas intervenciones está descriptos
fármacos (broncodilatadores de acción prolongada y corticoides inhalados), vacuna
antigripal y la Rehabilitación Respiratoria (RR). Un Consenso en nuestro país ha sido
realizado en el año 2004 para actualizar sus fundamentos, normatizar su indicación y
difundir su prescripción7. En nuestro país, la Sección de Rehabilitación Respiratoria de la
3
Asociación Argentina de Medicina Respiratoria tiene entre sus principales objetivos
participar en esta difusión de manera intensiva. Como parte del crecimiento en esta subespecialidad se ha creído conveniente promover la realización de un estudio de
investigación, que pueda ser llevado a cabo por investigadores y centros de todo nuestro
país.
Quizás uno de los aspectos más debatidos acerca de los beneficios que ofrece la RR a los
pacientes con EPOC, es el referido a la reducción en el número de exacerbaciones y
hospitalizaciones, basado en una serie de estudios observacionales y no randomizados, no
controlados, publicados desde fines de la década del ’60 en adelante8-15. Sin embargo,
recientes estudios controlados, prospectivos y randomizados señalan similares
hallazgos16-20. Por último, la iniciativa GOLD, le atribuye la reducción en el número de
hospitalizaciones y días de internación Evidencia A 1. Hasta el momento, hay evidencias
parciales que demuestran que la RR prolonga la sobrevida de los pacientes con EPOC2127
. Diversas normativas internacionales y la nacional recomiendan a la RR como
herramienta insustituible para el tratamiento moderno de la EPOC por sus resultados
benèficos en la tolerancia al ejercicio y calidad de vida1,7,28-32. La evidencia acumulada no
permite diseñar estudios prospectivos con una rama control a los que se controla
médicamente y educa pero sin entrenamiento.
El objetivo primario de este estudio es determinar que en nuestro país usando las
normativas del Consenso Argentino, la RR reduce la tasa de exacerbaciones en una
cohorte de pacientes seguida a dos años, en relación a los pacientes que van
abandonando, y secundariamente observar diferencias en mortalidad, tolerancia al
ejercicio y calidad de vida7.
4
MATERIALES Y METODOS
El estudio Re3 fue un estudio prospectivo, controlado, multicéntrico, donde participaron
13 centros de todo el país con experiencia en RR, pertenecientes a la Sección de
Rehabilitación Respiratoria de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria. La
preparación del protocolo se hizo entre Febrero y Noviembre de 2004. El comienzo de
enrolamiento de pacientes fue en Marzo de 2005 y el fin del enrolamiento en Marzo de
2007. Se incorporaron pacientes con EPOC según criterios de guías GOLD, con
espirometría que cumpla criterios de aceptabilidad y reproducibilidad de la American
Thoracic Society, y con una relación FEV1/FVC menor a 0.70 post-broncodilatador y
FEV1 menor al 80% del valor predicho de la tabla de valores normales de Crapo, medido
luego de 20 minutos de administrado 200 cmg de salbutamol, con antecedentes de
tabaquismo (más de 10 paquetes-año), y en estabilidad clínica (de por lo menos de 6
semanas previas)1,34-35. El protocolo fue autorizado por un Comité de Etica y cada
paciente firmó su aceptación de participación con un consentimiento informado. Se
excluyeron pacientes con enfermedades cardiológicas no controlada (cardiopatía
isquémica, insuficiencia cardíaca descompensada, hipertensión sistémica, arritmia severa,
enfermedad valvular moderada a severa); respiratorias: historia de asma bronquial,
enfermedad pulmonar coexistente (fibrosis pulmonar, bronquiectasias, tromboembolismo
pulmonar, tuberculosis actual o pasada, fibrosis quística); vasculopatía periférica o
claudicación intermitente clínica; patología osteoarticular que dificulte el ejercicio;
trastornos psiquiátricos; neoplasia actual conocida, enfermedades neurológicas con
actividad limitante, antecedentes de RR en los últimos 6 meses, en lista de trasplante
5
pulmonar o cirugía de reducción volumen pulmonar; cirugía programada en los próximos
2 meses.
En la Visita 1 se evaluaron los siguientes indicadores: escala de disnea de Mahler
BDI/TDI 36; prueba de caminata de 6 minutos 37; cuestionario de Calidad de Vida de St.
George (SGRQ) 38; índice BODE 39;escala MRC 40; se interrogó sobre cantidad de visitas
en el año previo, vinculadas exclusivamente a exacerbaciones de EPOC según sean
ambulatorias médicas, a servicios de emergencias, visitas médicas a domicilio, número de
exacerbaciones y días totales, número de hospitalizaciones y días totales. Para la toma de
datos en el año previo a la RR, se incluirán aquéllos que figuren solamente en la historia
clínica del paciente, y no los referidos por él verbalmente. Luego se le prescribió el
entrenamiento según los criterios y recomendaciones del Consenso Argentino de
Rehabilitación Respiratoria, cumpliendo la fase de adquisición del entrenamiento en no
menos de 8 semanas según la modalidad de cada centro7. A la semana 8 se realizó la
segunda visita. Luego cada paciente entró en una fase de mantenimiento, y se evaluó cada
seis meses hasta los dos años (Visita 6) que fue para el último paciente en Marzo 2009.
En cada visita se evaluaron los mismos indicadores, además del tiempo a la primera
exacerbación de EPOC, tiempo a la primera hospitalización por exacerbación de EPOC y
sobrevida. Se consideró como tiempo 0 para la definición de tiempo a la primera
exacerbación y hospitalización al día de la Visita 1 que inició la RR. En caso de óbito, se
trató de averiguar el motivo (causa primaria) y tiempo desde el ingreso al estudio.
Aunque los pacientes abandonaren la RR, se los citaba igual a realizar las mismas
evaluaciones por protocolo en el tiempo que correspondiere en relación a aquéllos que la
hubieren completado.
6
Se definió a exacerbación de EPOC por la presencia de más de uno de los siguientes
criterios: fiebre, aumento de la expectoración y/o tos, aumento de la disnea, y
requerimiento de un ciclo de corticoides orales /sistémicos, y /o ciclo de antibióticos41. Si
el paciente presentaba una exacerbación, debió continuar la RR en el menor tiempo
posible según criterio médico.
Se consideró abandono a la inasistencia igual o mayor a 20% de las sesiones de
entrenamiento, o dos semanas seguidas.
Para el cálculo de mortalidad, se tomó la sobrevida a Marzo de 2009 de los dos años de
seguimiento, o la muerte lo que ocurriera primero.
Se definió los umbrales para cada variable de diferencias mínimas clínicamente
significativas (DCMS) según Consenso Argentino de Rehabilitación Respiratoria7.
Para el análisis estadístico se verifico primero la distribución de las variables y luego se
compararon los valores de la evaluación inicial y final en cada grupo empleando la
prueba de Student para muestras apareadas en las variables de distribución normal y la
prueba de Wilcoxon cuando esta condición no se cumplía. Se compararon también entre
si los valores basales y los finales de cada grupo, empleando Student para muestras no
apareadas en las variables de distribución normal y la prueba U de Mann-Whitney en las
restantes. Se comparó tambièn la proporción de pacientes en cada grupo que
experimentaron un
cambio clínicamente relevante en cada una de las variables
propuestas usando la prueba de Chi cuadrado. Se estimó una tasa de abandono de 40%
para calcular el número de pacientes a enrolar al finalizar el segundo año de seguimiento.
Se estimó un poder estadístico de 0.8 para encontrar una diferencia de 20% en los
objetivos primarios y se consideró estadísticamente significativo a un valor de p menor a
7
0.05. Las variables co-primarias evaluadas fueron número de exacerbaciones totales por
paciente/ año y días totales de exacerbación. Las variables secundarias analizadas fueron
porcentaje de pacientes con exacerbaciones, número de hospitalización por paciente/ año
y días totales de hospitalización, porcentaje de pacientes con hospitalizaciones, número
de consultas a servicios de emergencia (guardias), número de visitas de servicios médicos
a domicilio, números de consultas ambulatorias al médico, tiempo a la primera
exacerbación, tiempo a la primera hospitalización, cambios en las pruebas de caminata de
6 minutos, en el cuestionario de calidad de vida SGRQ, en el índice de Mahler de disnea
(BDI/TDI) y mortalidad. Para determinar la significancia estadística del comportamiento
en el tiempo de la sobrevida entre el grupo de entrenamiento vs. abandono, se usó el
método de Kaplan-Meir. Se calculó para el cálculo del Número Necesario de Pacientes a
Tratar (NNPT), la siguiente fórmula= (1/(Porcentaje de pacientes en ejercicio/Porcentaje
de pacientes en abandono)) X 100
8
Resultados
Datos poblacionales
Se enrolaron 180 pacientes con EPOC. La mayoría era de sexo masculino (66%) y de la
séptima década de la vida (65.88±9,04 años). Todos habían tenido antecedente de
tabaquismo por criterio de inclusión, y en su gran mayoría ex-fumadores (83.33%) con un
consumo alto de tabaco (52.35±24 paquetes-año) (Tabla 1).
En la Figura 1 se muestra la distribución por estadíos GOLD de la cohorte (Figura 1).
Funcionalmente en promedio, pertenecían al grado III de la clasificación de severidad
GOLD (severo) (FEV1 post-broncodilatador:43.06±18.04%; %FEV1/FVC: 49,49±14,95).
Tenían una leve alteración del intercambio gaseoso con PaO2 72,91±11,73 mmHg y
PaCO2 39,34±6,89 mmHg (Tabla 1).
El 92% refería a la disnea como síntoma dominante de su enfermedad, 21% tos crónica y
14% expectoración crónica. El 43.8% de los pacientes referían enfermedades previos
cardiovasculares (más de la mitad de ellos, hipertensión arterial y el resto enfermedad
coronaria
y
trastornos
eléctricos
cardíacos);8.3%
metabólicos
(diabetes,
dislipidemias);4.4% urológicos(hiperplasia benigna de próstata);4.4% neurológicos y
psiquiátricos (depresión y enfermedad de Parkinson), entre otros.
Presentaban una moderada afectación de la calidad de vida, reportaban la disnea de
manera significativa y presentaban intolerancia al ejercicio. El índice peso talla era de
26,34±6,16 kg.m-1 (Tabla 1).
Se obtuvo el 66.67% de las evaluaciones de los pacientes a dos años. El 48%(N=58
pacientes) de los pacientes abandonaron la RR (Grupo Abandono), y el resto (62
pacientes), se lo consideró como el Grupo que continuó el entrenamiento.
9
Figura 1
Distribución de la cohorte por estadíos GOLD
GOLD IV: 20%
GOLD II: 35%
GOLD III: 45%
10
Tabla 1
Datos demográficos y funcionales
Cohorte de pacientes
N° pacientes
Sexo masculino/femenino
Edad, años
FVC, L
FVC, %
FEV1,L
FEV1, %
(FEV1/FVC) x 100
Ex-tabaquistas/actuales, %
N° paquetes-año
BODE
BMI, kg.m-2
PaO2, mmHg
PaCO2, mmHg
SGRQ total
SGRQ actividad
SGRQ impacto
SGRQ síntomas
MRC, unidades
BDI, unidades
Prueba de caminata de 6 min.,m
180
118/62 (66%/34%)
65,88 ± 9,04
2,43 ± 0,86
66,18 ± 18,27
1,15 ± 0,57
43,06 ± 18,04
49,49 ± 14,95
83,33/16,66
52,35±24
4,65 ±2,27
26,34 ± 6,16
72,91 ± 11,73
39,34 ± 6,89
48,87 ± 17,05
60,79 ± 20,88
40,25 ± 19,36
54,02 ± 22,48
2,43 ± 0,92
5,52 ± 2,17
315,72 ± 142,45
IC95%
63,71-68,05
2,23-2,64
61,88-70,63
1,01-1,29
38,74-47,38
45,9-53
46,59-58,1
4,1-5,19
24,86-27,83
70,1-75,72
37,69-41
44,79-52,96
55,78-65,79
35,6-44,89
48,64-59,41
2,21-2,65
5-6,04
281,59-349,85
11
Evaluación de exacerbaciones y consumo de recursos de salud en el año previo e
impacto de la RR a los dos años
La cohorte de 180 pacientes de EPOC presentó un promedio de exacerbaciones de
3,87±4,25 de exacerbaciones de 20,16±28,36 días de duración en el año previo.
En cuanto a hospitalizaciones, la media fue de 0,72±1,34 hospitalizaciones de 5,39±10,38
días en el año previo (Tabla 2).
En el año previo, los pacientes consultaron: a la guardia 3,28±13,99 veces, visitas
médicas domiciliarias 0,61±3,8 y visitas médicas ambulatorias 7,43±11,39, todas de
causa respiratoria exclusivamente (Tabla 2).
Tabla 2
Exacerbaciones y Consumo de Visitas en el año previo vs. aquéllos que continuaron
y abandonaron la RR
Antes
(IC95%)
N°exacerbaciones/
paciente/año
3,87±4,25
(2,85-4,89)
N°hospitalizaciones/
paciente/año
Dias
exacerbaciones/paciente
/año
Dias hospitalizaciones/
Paciente/año
Días totales/paciente/
Año
0,72±1,34
(0,3-1,04)
20,16±28,36
(13,36-26,96)
N°visitas a guardia/
paciente/año
3,28±13,99
(-0,06-6,63)
N°visitas
domiciliarias/paciente
/año
N°visitas
ambulatorias/paciente
/año
N°visitas
totales/paciente/año
0,61±3,8
(-0,29-1,52)
5,39±10,38
(2,9-7,88)
27,37±32,27
(19,64-35,1)
7,43±11,39
(4,7-10,16)
11,19±19,39
(6,54-15,84)
Continuaron
(IC95%)
(Δ%)
0,95±1,15*
(0,49-1,43)
(-75%)
0*
4,1±5,47*
(1,92-6,41)
(-79.6%)
0*
4,43±5,94*
(2,07-6,94)
(-83.8%)
0,13±0,43*
(-0,04-0,31)
(-96%)
0,1±0,39*
(-0,06-0,26)
(-83.6%)
1,66±2,48*
(0,65-2,69)
(-77.6%)
1,88±2,25*
(0,85-2,93)
(-83.1%)
Abandonaron
(IC95%)
P
2,4±3,27
(1,86-2,81)
0,0022
0,21±0,47
(0,16-0,27)
15,94±32,41
(12,68-20,18)
0,00069
3,18±8,2
(2,28-4,28)
19,02±35,5
(15,41-23,63)
0,0032
1,21±3,36
(0,88-1,66)
0,015
0,21±0,62
(0,15-0,3)
NS (0,26)
3,43±3,36
(3,07-3,85)
0,0038
4,83±4,82
(4,31-5,43)
0,00015
0,0066
0,0023
12
Tiempo a la primera exacerbación (Figura 2)
Figura 2
Tiempo a la primera exacerbación
Tiempo a la primera exacerbación
201,64±126,01 días
250
200
101,06±142,1 días
150
Días
100
50
0
1
2
Continuaron RR vs. Abandonos
p=0,0252
(1)Continuaron IC95%:149,34-253,93 días
(2)Abandonaron IC95%:41,08-161,04 días
13
Tiempo a la primera hospitalización (Figura 3)
Figura 3
Tiempo a la primera hospitalización
Tiempo a la primera hospitalización
427,5±17,67 días
450
400
279,66±31,5 días
350
300
Días
250
200
150
100
50
0
1
2
Continuaron la RR vs. Abandono
p=0,000879775
(1)Continuaron: IC95%:420,16-456-,49 días
(2)Abandonaron IC95%:266,36-292,96 días
14
Impacto de la Rehabilitación Respiratoria sobre la tolerancia al ejercicio a los dos años
(Tabla 3)
TABLA 3
Test 6 M,m
Antes
(IC95%)
315,72 ± 142,45
(281,59-349,85)
Δ%
respuesta
*p<0,01
Continuaron
(IC95%)
433,63±102,35*
(392,5-476,58)
+37.34%
Abandonaron
(IC95%)
312 ± 138,227
(301,67-333,65)
-1.17%
p
0.0000034
Impacto de la Rehabilitación Respiratoria sobre la calidad de vida a los dos años (Tabla
4)
TABLA 4
Antes
(IC95%)
SGRQ Total
48,87±17,05
(44,79-52,96)
SQRQ, impacto 40,25±19,36
(35,6-44,89)
SGRQ,actividad 60,79±20,88
(55,78-65,79)
SGRQ,síntomas 54,02±22,48
(48,64-59,41)
Continuaron
(IC95%)
38,46±11,44
(33,7-43,13)
32,21±15,87
(25,55-38,6)
47,45±18,77
(39,82-55,27)
42±16,75
(35,14-48,94)
Abandonaron
(IC95%)
44,78±14,84
(43,37-46,8)
31,37±20,8
(29,78-34,59)
55,34±20,77
(53,16-57,98)
47,19±22
45,07-50,17)
P
0,024
NS (0,82)
NS (0,058)
NS (0,19)
Impacto de la Rehabilitación Respiratoria sobre la disnea a los dos años (Tabla 5)
TABLA 5
Antes
(IC95%)
Indice
TDI:5,52 ± 2,17
Mahler,unidades (5-6,04)
MRC
2,43±0,92
(2,21-2,65)
Continuaron
Abandonaron
(IC95%)
(IC95%)
BDI: 2,79 ± BDI:0,2±2,83
2,02
(0,008-0,66)
(1,97-3,63)
1,93±0,66*
2,4±1,14
(1,66-2,2)
(2,29-2,55)
p
0,0000019
0,011
*p<0.01
15
Impacto de la Rehabilitación Respiratoria sobre el BODE a los dos años (Tabla 6)
TABLA 6
Antes
(IC95%)
BODE,unidades 4,65 ± 2,27
(4,1-5,19)
Δ% respuesta
Continuaron
(IC95%)
3,11± 1,41*
(2,55-3,71)
-33,11%
Abandonaron
(IC95%)
4,29± 2,43
(4,02-4,59)
-7.74%
p
0,00323
Impacto de la Rehabilitación Respiratoria sobre la mortalidad a los dos años (Figura 3)
Al final del estudio, se obtuvo el 66.67% de conocimiento del estado vital de los
pacientes ya sea porque concurrieron a la última visita o por la confirmación de su óbito.
La mortalidad global fue del 11.66%, con una significativa menor mortalidad en el grupo
que hizo RR vs. abandono (3.22% vs.20,68%,p=0.0000000000043).En la Figura 4, se
observa la sobrevida actuarial a dos años para ambos grupos.
El NPNT para prevenir una muerte es 5,72, el aumento del riesgo relativo de muerte por
abandono es 6,42 (IC95% 3,5-7,8).
Las causas de mortalidad en ambos grupos se comentan en la Tabla 7.
Tabla 7
Mortalidad: sus causas
Continuaron (N=2)
Accidente cerebrovascular
Infarto Agudo de Miocardio
1
1
Abandonaron (N=12)
Reagudización de EPOC
Alcoholismo
Infecciones
Sepsis origen desconocido
HIV
Infarto Agudo de Miocardio
Gastrointestinal
Asesinato
Desconocido
4
2
1
1
1
1
1
1
16
Figura 4
Sobrevida Actuarial en ambos grupos (%) (Total 120 pacientes a dos años)
(p=0.0000000000043)
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
es
es
24
18
m
m
es
es
es
es
12
m
es
es
m
6
A
dq
ui
si
ci
ón
Abandono
Mantenimiento
Sobrevida continuaron 61/62
Sobrevida abandonaron 56/58
61/62
56/58
61/62
49/58
60/62
46/58
Abandono
Del total de la población que terminó el estudio a los dos años, 58 pacientes abandonaron
el entrenamiento (48%), en su gran mayoría en la fase de mantenimiento (72.5%).
En la Tabla 8 se observan las causas del abandono.
Tabla 8
Causas de abandono
Causas de Abandono
Laboral/Económica
Exacerbación EPOC
Muerte
Otra enfermedad
Desconocida
N (%)
20 (34%)
12 (20%)
12 (20%)
11 (18%)
5 (8%)
17
Diferencias Clínicas Mínimamente significativas (DMCS)
Para cada variable, se comparó el porcentaje de pacientes que alcanzaron las DCMS y
que figura en la Figura 5.
Figura 5
Porcentaje de pacientes que alcanzaron las DCMS para cada grupo
Continuan
Abandonan
%
100
80
60
40
20
0
T6M
BODE
SGRQ
TDI
Sin exac.
Continuan
32,51
43,54
59,67
83,87
51,61
100
Abandonan
18,96
27,56
22,41
31
14,82
12,07
Sin hosp.
Para cada variable, la significancia estadística de la diferencia entre ambos grupos fue
menor a p<0.000000001.
18
Número de Pacientes Necesario Tratar (NPNT)
En la Tabla 9, aparecen para cada variable el NPNT para alcanzar la DCMS, o prevenir al
menos una exacerbación u hospitalización.
Tabla 9. Número de Pacientes Necesario Tratar (NPNT)
Variable
Prueba de 6 minutos
BODE
SGRQ
Disnea (TDI)
Exacerbación
Hospitalización
NPNT
7,63
6,25
2,68
1,89
2,72
1,12
19
Discusión
Por primera vez un estudio multicéntrico de RR en nuestro país revela en pacientes con
EPOC estable de grado severo, el impacto beneficioso de la RR a largo plazo sobre la
reducción de las exacerbaciones por EPOC, cumpliendo el objetivo primario de este
estudio, y secundariamente en la disminución de los recursos de salud (consultas médicas
y hospitalizaciones), además de mejoría en la disnea, tolerancia al ejercicio y calidad de
vida.
La RR es un tratamiento multidisciplinario para pacientes con enfermedad respiratoria
crónica, adaptado individualmente y diseñado para optimizar la capacidad física, la
actividad social y la autonomía de los mismos1,7,28-32. Está especialmente indicado en
pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC)1,7,28-32. Los objetivos de
la RR son: reducción de los síntomas, mejorar la tolerancia al ejercicio físico y la calidad
de vida7. Diferentes guías de manejo de EPOC nacionales e internacionales colocan a la
RR como un tratamiento obligatorio y complementario al farmacológico en pacientes con
estadío
moderado,
severo
y
muy
severo1,7,28-32,41-42.
Adicionalmente
la
RR,
independientemente de otras intervenciones reduce la tasa de exacerbaciones por
EPOC1,7,43. En los últimos años, avances científicos han vinculado la progresión
acelerada de la enfermedad y el mayor deterioro funcional y de calidad de vida a la
mayor incidencia de exacerbaciones1,3,5-6. Por ello, múltiples revisiones han puesto el
foco en entender la fisiopatología y su mejor prevención y tratamiento5,44-45.
La cohorte de pacientes de este estudio es representativa del promedio de pacientes que
consultan a especialistas neumonólogos en nuestro país: predominio de sexo masculino,
en la séptima década de la vida, con obstrucción crónica al flujo aéreo severa y poco
20
alteración del intercambio gaseoso (Tabla 1), y similar al reportado en otras series de
pacientes que se rehabilitan32. El 65% de los pacientes pertenecen al estadío severo y muy
severo de las guías GOLD (Figura 1), y con un índice BODE moderado de afectación de
4,65 puntos, esto es entre el segundo y tercer cuartilo39. Es la primera vez que se publica
el consumo de recursos de salud de una cohorte importante de pacientes (N=180) con
EPOC en nuestro país. Antes de entrar a rehabilitarse, se ha determinado en nuestros
pacientes
un
promedio
de
exacerbaciones
(3,87±4,25,
IC95%:
2,85-4,89)
y
hospitalizaciones (0,72±1,34, IC95%:0,3-1,04) similar a otras series (Tabla 2)16,19,46.
También se ha descrito por primera vez para nuestro país, un promedio de consultas
ambulatorias por guardia, domiciliarias y en consultorios de centros de salud, de
pacientes con EPOC, similar al promedio internacional publicado (Tabla 2) 16,19,46.
En nuestro estudio, se ha demostrado que los pacientes que se entrenan, presentan una
marcada reducción en la tasa de exacerbaciones, en comparación a aquéllos que la
abandonan (Tabla 2). Se ha demostrado una reducción de 75% en el número de
exacerbaciones por paciente por año y de 79,6% en la cantidad de días con
exacerbaciones por paciente por año en el grupo que continuó entrenando vs. el grupo de
pacientes que ha abandonado (Tala 2). Además, se observó un significativo mayor
porcentaje de pacientes sin exacerbaciones en el grupo que entrenó (Figura 5). Las guías
GOLD y el Consenso Argentino de Rehabilitación Respiratoria determinaron que la RR
tiene evidencia A para la reducción de las exacerbaciones y hospitalizaciones
derivadas1,7. Para la ACCP/AACVPR la evidencia en su reciente análisis es 2B29-32,47.
Incluso sólo la educación ha demostrado reducir la tasa de exacerbaciones1,7. Güell y col.
siguieron a 60 pacientes con EPOC moderada a severa por dos años, la mitad
21
entrenándolos y la otra mitad con cuidados usuales19. Se encontró una significativa
reducción de las exacerbaciones leves y moderadas, pero no en las hospitalizaciones en el
grupo
entrenamiento
(p<0.0001),
y
menor
número
de
pacientes
requirieron
oxígenoterapia domiciliaria (7% vs.33%, p=0.03)19. Foglio y col. determinaron en 60
pacientes que la realización de un programa de RR o dos programas en dos años,
generaba una reducción en la tasa de exacerbaciones y hospitalizaciones, especialmente
en los que tenían ejercicios más repetidos (dos programas de RR)20. Carr y col. han
informado en 53 pacientes con EPOC seguidos a 6 meses, que posterior a un programa de
RR, los pacientes con menor capacidad funcional (350 metros en la prueba de caminata
de 6 minutos) son más pasibles de tener una exacerbación, y que por supuesto, éstas
deterioran mucho la calidad de vida y reducen la capacidad de ejercicio33. Cote y col.
determinaron en 130 pacientes entrenados en comparación con 116 que abandonaron el
ejercicio seguidos por dos años, la relación que había entre la incidencia de
exacerbaciones y el comportamiento del índice BODE46. Los pacientes que se
exacerbaron presentaron peor BODE (4.2) en comparación a los que no se exacerbaron.
Este valor es todavía peor en nuestra cohorte basalmente (4.65). En ese estudio cada
exacerbación deterioró el índice promedio 1.38 puntos, permaneciendo elevado 0.8 y 1.1
al primer y segundo año de seguimiento, por lo que este índice puede constituir una
sensible herramienta de seguimiento46.
De manera original, en nuestro estudio se presentó datos sobre el tiempo a la primera
exacerbación y a la primera hospitalización, variables estas medidas en otras
intervenciones (farmacológicas), pero nunca antes informadas para la RR. Como se
observa en la Figura 2 y Figura 3, el grupo de pacientes que se entrenó presentó un
22
retardo a la primera exacerbación en más de 3 meses (p= 0,0252), y casi cinco meses a la
primera hospitalización (p= 0,000879775). Más abajo se discute el NPNT para prevenir
una exacerbación y hospitalización, datos muy originales del presente trabajo. El impacto
de la RR es todavía más efectivo que la reducción que generan otras interveciones
farmacológicas o no famacológicas45.
En nuestro estudio, como objetivo secundario se observó una reducción significativa en el
consumo de recursos de salud, evaluado por visitas médicas (guardia, domiciliaria y a
consultorios) de 96%,83.6% y 77.6% respectivamente (Tabla 2). Pocos estudios
controlados y prospectivos han investigado si la RR reduce el consume de recursos de
salud como objetivo primario31,47. Bourbeau y col. en Canadá demostraron que un
intensivo programa de manejo de la EPOC que incluye los ejercicios, puede reducir la
tasa de hospitalizaciones en un 40% en el subgrupo de pacientes con hospitalizaciones
previas48. Similares resultados fueron hallados por Casas y col. en Barcelona y Leuven49.
Griffiths y col. realizaron un estudio con 200 pacientes, en su gran mayoría pacientes con
EPOC, seguidos a un año, la mitad entrenándolos y la otra mitad con cuidados usuales16.
El objetivo primario fue evaluar si el entrenamiento físico reduce el consumo de recursos
de salud. No
hubo diferencias entre ambos grupos en la cantidad de pacientes
hospitalizados, pero si en la cantidad de días hospitalizados (10 vs.21, p=0.022) para los
entrenados16. Si bien en el grupo RR, se observaron mayor cantidad de consultas clínicas
ambulatorias (8.6 vs.7.3, p=0.033), se determinaron menores consultas domiciliarias
médicas (1.5 vs 2.6, p=0.037)16. Clini y col. determinaron en 34 pacientes con
oxigenoterapia domiciliaria o ventilación domiciliaria seguidos a 18 meses, que un
programa domiciliario de control y ejercicios lograba impactar en diferentes variables
23
funcionales y hospitalizaciones50. Se observó que aquellos que estaban bajo ese programa
presentaban menor número de hospitalizaciones (p<0.005) y menor número de días de
hospitalizaciones (p<0.005)50.Otros estudios que han demostrado resultados similares son
los de Golmohammadi y col. y el Grupo Colaborativo de California, que demostraron que
los programas de RR reducen el consumo de recursos de salud especialmente los días de
hospitalización (60%), visitas a guardia (40%), visitas ambulatorias (25%) y llamados
telefónicos (30%) luego de 18 meses de seguimiento post-RR de 522 pacientes51-52. Otra
variante es la explorada por Man y col. de RR temprana53. Reportaron una significativa
disminución de las visitas a guardia y una tendencia a menor número de días de
hospitalización y número de hospitalizaciones luego de una internación por EPOC
reagudizado53. En el ya citado estudio de los Dres. Cote y Celli, demostraron que los días
de hospitalización se redujeron un 20% en el grupo entrenado en comparación con el
incremento del 25% en el control46.
Con respecto al resto de variables centradas en el paciente, es evidencia A que tanto la
tolerancia al ejercicio, como la disminución de síntomas, como la calidad de vida mejoran
con la RR1,7,29-32. En este estudio, en la cohorte de 180 pacientes con EPOC seguidos a
dos años, se ha demostrado que los pacientes que se rehabilitan en comparación a los que
abandonan, presentan una mayor tolerancia el ejercicio (prueba de caminata de 6
minutos: +37.34%, p=0.0000034, Tabla 3), mejor calidad de vida (p=0.024,Tala 4), y
menores síntomas de disnea (TDI:p=0.0000019 y MRC:p=0.011, Tabla 5). En los
dominios del cuestionario de calidad de vida de St.George (impacto, actividad y
síntomas), si bien se han observado una tendencia a la mejoría de todos los sub-índices,
éstos no alcanzan la significancia estadística. En la literatura, Troosters y col. siguieron a
24
100 pacientes con EPOC a 18 meses (mitad con entrenamiento y mitad con ciudados
usuales), evaluando diferentes variables de capacidad funcional y calidad de vida. La
diferencia entre ambos grupos superó la DCMS para todas las variables en el grupo
entrenamiento54. Watz y col. determinaron en 163 pacientes con EPOC la actividad
física, medida por prueba de 6 minutos y acelerómetro, relacionándola a su estadío de
severidad por niveles GOLD y BODE55. Se observó una correlación negativa entre
actividad fisica y mayor deterioro del paciente, especialmente para los estadíos GOLD III
y IV55. Garcia Aymerich y col. demostraron en un estudio observacional en 2386
pacientes con EPOC en Copenhagen, Dinamarca, seguidos por 10 y 20 años, que aquéllos
con mayor actividad física presentaban menor número de hospitalizaciones (relación de
riesgo: 0,72) y menor mortalidad (relación de riesgo:0,76)56. Pitta y col. investigaron en
17 pacientes con EPOC al comienzo y final de una hospitalización por EPOC, el tiempo
que un paciente invierte en diferentes actividades físicas como estar parado o caminar57.
Los pacientes con una hospitalización previa presentaban tenían una menor actividad
física previa57. A su vez, aquéllos con menor actividad física un mes luego de la
hospitalización, eran más pasibles de sufrir una re-internación en el año siguiente57. Pitta
y col. determinaron a 6 meses post-programa de entrenamiento, la actividad física de 29
pacientes con EPOC, demostrando cambios significativos en la capacidad de ejercicio
medido por el tiempo que invierte en caminar el paciente y calidad de vida58.
Otro aporte original de nuestro estudio, es la corroboración que el índice BODE se reduce
33.11% (1.54 puntos) en los pacientes que se entrenan
en comparación a los que
abandonan (p=0.00323, Tabla 6) a dos años. Celli y Cote ya habían demostrado que el
índice BODE es un factor predictor de mortalidad39. F.Martinez y col. del grupo NETT
25
demostraron en 746 pacientes con enfisema severo a 24 meses, que el incremento de un
punto o más, generaba incremento en la mortalidad (relación de riesgo: 2.35) y que la
reducción de un punto una reducción de 43% (relación de riesgo 0.57)59. Cote y Celli en
el ya citado estudio informaron que el BODE mejoró un 19% post-entrenamiento
(modificación inferior a la reportada por nosotros), volviendo al nivel basal luego de dos
años (es importante aclarar que no realizaron mantenimiento en los dos años que los
siguieron); en cambio el grupo control empeoró el BODE un 4% al año y 18% a los 2
años46.
En el estudio Re3, se determinó originalmente que un número muy significativo de
pacientes que ser rehabilitaron en los dos años de seguimiento, tuvieron modificaciones
en diferentes variables que superaron la DCMS (Figura 5), aporte que no está reportado
en la literatura internacional en conjunto, ya que algunos autores sólo reportan uno y no
más de dos variables en el seguimiento47. Los porcentajes que alcanzan cada una de las
variables entre los pacientes que cumplen el entrenamiento, está de acuerdo a lo
publicado7,19,47.
Se ha determinado en este estudio originalmente en NPNT para alcanzar al DCMS (Tabla
9) para cada variable de ejercicio, disnea, calidad de vida, exacerbaciones y
hospitalizaciones. Güell y col. determinaron en el estudio ya comentado que el NPNT
para mejorar la calidad de vida a dos años fue 319. Se observa que para variables con
fuerte componente subjetivo en NPNT es menor. El NPNT para exacerbaciones y
hospitalizaciones es muy bajo (Tabla 9), lo que genera probablemente una relación muy
costo-efectiva de esta intervención, y está a la altura de otras intervenciones costo-
26
efectivas publicadas en otras áreas de la medicina interna como la cardiovascular o
gastroenterológica7.
Con respecto a la mortalidad, sólo se pudo determinar el 66.67% del conocimiento del
estado vital del total de la cohorte de pacientes. Esto constituye una limitante que tiene
nuestro estudio. La mortalidad global fue del 11.66%, con una significativa menor
mortalidad en el grupo que hizo RR en comparación al abandono (3.22% vs.20,68%,
p=0.0000000000043, Figura 4). El tercio de las muertes fue de causa respiratoria, otro
tercio de causa vascular (cardio y cerebrovascular), y el otro tercio de causa variada
(Tabla 7). El número de pacientes necesario tratar (NPNT) para prevenir una muerte es
5.72, lo que constituye un número relativamente bajo y el aumento del riesgo relativo de
muerte por abandono es 6.42. No hay mucha información en la literatura al respecto. En
el Consenso Argentino de RR, se ha determinado como evidencia B el impacto de la RR
sobre la mortalidad. En la dècada del 80, estudios no controlados observacionales, habían
referido la sobrevida de pacientes en programas de RR a los 3 años (64 a 100% de
sobrevida), a 5 años (41 a 86% de sobrevida), y a 10 años (17 a 64% de sobrevida)8.
Sneider y col. en un estudio controlado y no aleatorizado, informaron a 10 años una
sobrevida de 66% en 1133 pacientes en el grupo que completó la RR vs. 53% en los que
no se rehabilitaron27. Griffiths y col en el ya citado estudio, reportó en el grupo que
cumplío RR, óbitos en 6 de 99 pacientes en comparación al control 12/10116. Ries y col.,
en el único estudio controlado y aleatorizado, siguieron a 119 pacientes durante 6 años,
divididos en dos grupos: educación y RR. No se encontró diferencia significativa entre
ambos grupos (56 vs. 67%, p=0.06)60. Recientemente, el estudio NETT comunicó en
1218 pacientes el efecto sobre la sobrevida en los pacientes que se operaban y que debían
27
cumplir con un programa de RR previo. La mortalidad a los 90 días fue
significativamente menor en el grupo que cumplió RR y tratamiento médico vs. cirugía
(1.3% vs 7.9%, p<0.001), pero la mortalidad a 29 meses fue similar. Excepto en el
subgrupo de pacientes con baja capacidad de ejercicio y enfisema a predominio de
lóbulos superiores, donde se observa un claro beneficio de la cirugía, en el resto de los
subgrupos, la opción por el tratamiento médico y RR es superior61. Cote y Celli
comunicaron 7% de mortalidad por causa respiratoria en un grupo de pacientes que
cumplieron RR a los 2 años vs. 39% en los pacientes que no lo hicieron (superiores a las
por nosotros informada)46. Troosters y col. recientemente han publicado un análisis
agrupado de la sobrevida de todos los estudios a 12 y 18 meses de seguimiento47. La
mortalidad fue de 7.8% en el grupo RR vs. 9.9% en el grupo control, estimándose que la
RR reduce 31% el riesgo de mortalidad, si bien estos estudios no fueron diseñados para
evaluarla47. También la RR realizada luego de una exacerbación por EPOC ha
demostrado mejorar la sobrevida43,53. Por lo tanto, existe evidencia indirecta y con
sustento racional, que permite concluir que cuanto más activo se mantenga el paciente en
un programa de RR, está asociado a mejoría en la sobrevida (Evidencia Grado B)47.
Las enfermedades respiratorias en general son la tercera causa de enfermedades crónicas,
con creciente repercusión económica para los sistemas de salud1. El 75% del costo total
de la enfermedad obedece a la atención de las reagudizaciones y hospitalizaciones1. En
otras enfermedades, existen sobradas evidencias de que la relación entre capacidad de
ejercicio y consumo de costos del recurso de salud es inversa62. Por otra parte, los costos
totales de los programas de RR con internación hospitalaria son superiores a los
ambulatorios con base en el hospital, y éstos a los domiciliarios puros7.En el estudio
28
NETT, citado antes, a 3 años la relación costo-efectividad fue superior en el grupo RR
(62.560 vs. 98.952 dólares por paciente) (p<0.001)63. Sívori y col., en nuestro país,
estimaron en la suma de 103.000 dólares/ año la reducción en el costo de la
hospitalización de 28 pacientes rehabilitados en el año 199864. En la RR ambulatoria, el
costo es modesto y la relación costo-efectividad y costo-utilidad es favorable7. En nuestro
estudio, el modelo de RR usado fue el ambulatorio con base en un centro de salud,
siguiendo las pautas de mínima del Consenso Argentino de Rehabilitación Respiratoria7.
Aunque no fue un objetivo de este estudio, los resultados claramente demuestran que es
esperable una reducción de costos vinculado a una menor cantidad de exacerbaciones (y
del tratamiento farmacológico vinculado), hospitalizaciones y visitas médicas, y una
potencial relación de costo-efectividad.
El estudio ha tenido limitaciones. Abandonaron el entrenamiento 48% de los pacientes
enrolados, una cifra levemente superior a la estimada, un valor alto con respecto a lo
internacionalmente publicado y relacionado a nuestra realidad socio-económica. Este
resultado refleja la realidad de la vida cotidiana de un paciente promedio con EPOC en
nuestro país, donde en su gran mayoría abandonan en la fase de mantenimiento (72.5%).
Así las principales causas de abandono han sido enfermedad (38%) y problemas
laborales/económicos (34%) (Tabla 8). Este problema habitual en nuestro país, debe
plantear al equipo de rehabilitación, otras opciones de rehabilitación, como el
entrenamiento domiciliario. Probablemente los pacientes que abandonan sean los
pacientes y los que más necesidad de RR presentan7. Otra limitación fue que por
definición del diseño, la comparación de las variables de exacerbaciones y del consumo
de recursos de salud, fue tomada de historias clínicas. Se trató de limitar el sesgo,
29
definiendo como se iba a hacer la recolección de datos, pero es inevitable que a pesar que
se recabaron datos de historias clínicas, y sólo de eventos respiratorios, la interpretación
del año previo al enrolamiento de cada exacerbación, haya sido diferente entre cada
médico tratante. No obstante, los promedios de exacerbaciones, hospitalizaciones y
consumo de recursos de salud en el año previo, son consistentes con lo publicado para
una población de pacientes con EPOC de características similares,19,2046,65. Otra limitación
fue que no se pudieron obtener el 100% de datos de sobrevida al segundo año de
seguimiento. Aunque se pudieron recolectar los dos tercios de los datos de sobrevida, los
resultados podrían haber encontrado más óbitos entre los abandonos, lo que hubiera
magnificado aún más las diferencias halladas. En RR, como en todo estudio clínico de
intervenciones farmacológicas, se ha comentado que la vida real dista de las condiciones
de control de un estudio clínico. Se definió que la intervención utilizada en cada centro, a
pesar que puedan variar en las características específicas, todas respeten las condiciones
de mínima eficacia recomendadas por el Consenso Argentino de RR, lo que le otorga
validez interna y externa a los resultados hallados, asemejándolos a las condiciones de la
vida real de nuestro país7.
Este estudio ha demostrado que es posible realizar un estudio complejo, de larga duración
y a la vez cooperativo de diferentes centros de nuestro país, planteándose un objetivo
original en RR. Los resultados alcanzados permiten afirmar que la RR más allá de los ya
reconocidos beneficios que tiene para el paciente en mejoría de síntomas, calidad de vida
y tolerancia al ejercicio, la RR además disminuye las exacerbaciones y todo el consumo
de recursos de salud derivados, generando datos propios y por vez primera para nuestro
país sobre la morbi-mortalidad de la EPOC en un gran número de pacientes seguidos por
30
un plazo prolongado. Los resultados aportan más fundamentación a la mejoría de la
sobrevida en al EPOC con el ejercicio continuo, por lo que ésta debe ser una indicación
explícita del personal de salud, para salir del sedentarismo y cambiar un estilo de vida
para siempre relacionado al ejercicio permanente. Los resultados en su conjunto, son un
llamado a los sistemas financiadores de salud de nuestro país, para que faciliten y
reconozcan cada uno en sus diferentes funciones, la accesibilidad de la RR a toda la
población de pacientes que así la requieran.
Conflicto de intereses: Los autores declaran no tener conflicto de intereses alguno con el
contenido del presente manuscrito.
31
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