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ORIGINAL
Impacto de la exacerbaciones en la evolución de la EPOC
J.J. Soler-Cataluña
Unidad de Neumología. Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Requena. Valencia
Tradicionalmente la enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) ha sido considerada una patología exclusivamente pulmonar, caracterizada en esencia por una limitación crónica, progresiva y poco reversible al flujo aéreo. Bajo este prisma de conocimiento, la historia natural de la enfermedad ha sido entendida
durante muchos años como una pérdida acelerada de función pulmonar expresada por un descenso en el volumen espiratorio forzado en el primer segundo (FEV1), de tal suerte que todo aquello
que aumentaba la caída anual del FEV1 era relevante y, por el contrario, lo que no modificaba este parámetro funcional carecía de
valor. En este contexto, las exacerbaciones, entendidas como períodos de inestabilidad más o menos transitorios, tuvieron escaso
predicamento. El origen de esta marginación la encontramos en el
famoso estudio de Fletcher y cols.1. Este estudio se diseñó con la
intención de evaluar la llamada “hipótesis británica”, según la cuál
la hipersecreción bronquial crónica y la presencia de infecciones
respiratorias recurrentes podrían explicar por qué sólo algunos fumadores desarrollan EPOC. La hipótesis no pudo ser confirmada
y desde entonces las infecciones respiratorias y, por ende, las exacerbaciones, pasaron a ser prácticamente ignoradas durante cerca
de 25 años. Por el contrario, los autores identificaron a un grupo
especial de fumadores, los denominados fumadores susceptibles,
en los cuales se producía un descenso más rápido del FEV1, síntomas respiratorios precoces, incapacidad física y mortalidad. Durante más de tres décadas, esta pérdida acelerada de función pulmonar ha esquematizado la historia natural de la EPOC.
Aunque en la actualidad sigue estando vigente el modelo propuesto por Fletcher y cols.1, en los últimos años se ha producido
un giro radical en la trascendencia que se le concede a la exacerbación de la EPOC. Este renovado interés se empezó a gestar a
principios del siglo XXI cuando diversas publicaciones pusieron
énfásis en el impacto económico y la carga asistencial derivada2,3.
Sin embargo, más allá del impacto económico, el interés actual se
sustenta en evidencias científicas recientes que subrayan el fuerte impacto clínico de la exacerbación sobre el estado de salud de
los pacientes, la repercusión sobre determinados aspectos extrapulmonares y la influencia sobre la progresión de la enfermedad
e incluso sobre el pronóstico4-8. Esta información ha sido posiCorrespondencia: Juan José Soler Cataluña.Unidad de Neumología.
Servicio de Medicina Interna. Hospital General de Requena (Valencia).
Paraje Casablanca s/n. 46430-Requena (Valencia).
e-mail: jjsoler@telefónica.net
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ble gracias a un nuevo enfoque conceptual. En la actualidad, la
EPOC se entiende como una enfermedad inflamatoria crónica en
la que participan diversos componentes, no sólo de la esfera pulmonar, sino también sistémicos9.
DEFINICIÓN
La definición de exacerbación ha sido objeto de debate durante décadas. En los últimos años se han propuesto dos alternativas, una basada en los síntomas y la otra en la utilización de
recursos sanitarios (basada en eventos) como, por ejemplo, el uso
adicional de corticoides sistémicos y/o antibióticos o el número
de visitas al médico10. Esta última definición, aunque más operativa, se ve limitada por factores que a veces no guardan relacion
con el proceso fisiopatológico de la enfermedad, entre los que
se incluye la facilidad de acceso al sistema sanitario, la distancia
del centro, las limitaciones sociales o financieras del propio paciente, etc. La definición basada en síntomas trata de detectar cambios en la sintomatología basal del paciente, lo que exige llevar
un registro de los mismos, habitualmente mediante diarios elaborados con tal finalidad. Recientemente, Langsetmo y cols.11 han
demostrado que se registran algo menos de un tercio de las exacerbaciones. En este estudio canadiense, realizado sobre 421 pacientes con EPOC, la incidencia total de exacerbaciones fue de
2,7 por persona y año, sin embargo sólo 0,8 exacerbaciones/año
precisaron atención médica (documentadas). Probablemente las
agudizaciones no documentadas son menos serias, sin embargo
también impactan sobre el estado de salud del paciente. Los autores observaron un descenso del 52% en el estado de salud entre
los pacientes que precisaron asistencia médica y un empeoramiento
del 43% en aquellos que no documentaron la exacerbación. Pese
a que esta aproximación permite capturar más exacerbaciones, los
diarios de síntomas son dificiles de validar, especialmente en el
contexto de ensayos clínicos y, además su cumplimentación es escasa.
En la última edición de la normativa GOLD (Global iniattive
for Obstructive Lung Disease)11, se presenta una definición que
en cierta forma representa un compromiso pragmático entre las
dos aproximaciones anteriores. En este documento la exacerbación se define como “un evento en el curso natural de la enfermedad caracterizado por un cambio en la disnea, tos y/o esputo
basal del paciente, que va más allá de las variaciones diarias, que
es aguda en su inicio y puede requerir un cambio en la medicación regular”. Esta definición, aunque disfruta de mayor consenREV PATOL RESPIR 2009; 12(SUPL. 2): 170-175
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so, sigue presentando limitaciones. En pacientes con EPOC, otras
muchas enfermedades pueden producir un incremento de disnea
que puede simular una exacerbación e incluso complicarla (neumonía, neumotórax, embolia pulmonar, insuficiencia cardíaca,
etc.). Por consenso, estas otras enfermedades han sido excluidas
del diagnóstico de exacerbación, es decir, no se pueden considerar causas de exacerbación puesto que no afectan a su fisiopatología. No obstante, en ocasiones los síntomas son inespecíficos y
la posibilidad de identificar el origen correcto, incierto. Existen
numerosas evidencias de que durante la exacerbación se produce
una clara amplificación de la inflamación en la vía aérea12, y que
ésta podría guardar relación con la progresión de la enfermedad15.
Por este motivo, algunos autores han sugerido que la definición
actual de la enfermedad debería incluir también el concepto inflamatorio, al igual que ya sucede con la propia definición de la
enfermedad10. Sin embargo, existen también algunas dificultades
prácticas para asumir esta definición. Recientemente, un estudio
ha evaluado diversos biomarcadores plasmáticos con la misma finalidad, sin obtener resultados contundentes por el momento13. En
los próximos años probablemente asistiremos a un fuerte impulso investigador en este área.
FISIOPATOLOGÍA
La característica fisiopatológica más destacada de la exacerbación de la EPOC es la limitación espiratoria al flujo (LEF),
resultado de proceso inflamatorio en la vía aérea15. Con las evidencias actuales, razonablemente se puede asumir que el factor
desencadenante de la exacerbación es el incremento de la inflamación en la vía aérea y que ésta puede estar causada por bacterias, virus o polución ambiental, incluido el humo del tabaco. Sin
embargo, la relación entre inflamación local, etiología, frecuencia y gravedad de la exacerbación no se ha establecido.
El aumento de la inflamación local induce muchos cambios
patológicos en la propia vía (aumento producción de esputo, engrosamiento de la pared bronquial, edema de pared, broncoconstricción) que pueden producir un estrechamiento brusco de la misma, produciendo LEF e hiperinsuflación dinámica (HD)15,16 (Fig.
1). Diversos estudios han identificado una estrecha asociación entre la presencia de disnea, principal síntoma de la agudización, y
el desarrollo de HD16,17.
Durante las exacerbaciones también se produce un aumento
de la inflamación sistémica18. Recientemente, Pinto-Plata y cols.19
han demostrado que durante la exacerbación se producen cambios
significativos en distintas citocinas plasmáticas que correlacionan
con los síntomas y la función pulmonar. Los autores sugieren que
la exacerbación, no sólo se caracteriza por un empeoramiento de
la obstrucción al flujo aéreo, sino también por un incremento de
la demanda sistémica en un huésped con limitada reserva ventilatoria.
Aunque la inflamación es crucial en la patogenesis de la EPOC,
no todas las exacerbaciones se asocian a un aumento de la inflamación. Los mecanismos de empeoramiento del LEF en ausencia
de inflamación de la vía aérea, son menos conocidos.
CONSECUENCIAS DE LA EXACERBACIÓN
Percepción de los pacientes
En la actualidad existe un creciente interés por conocer la opinión de los pacientes, sus preocupaciones y preferencias. En muchas ocasiones esta percepción no queda adecuadamente refleja-
Agente etiológico
(bacterias, virus, polución)
Amplificación de
la inflamación en
la vía a érea
Inflamación
sistémica
Estrechamiento de la
vía aérea
Hiperinsuflación
dinámica
Alteraciones en
la mecánica
respiratoria
Empeoramiento
intercambio de
gases
Efectos
cardiovasculares
Desajustes
neuromecánicos
Figura 1. Fisiopatología de la exacerbación de la EPOC.
da en los marcadores funcionales o biológicos que se emplean
para monitorizar la enfermedad. Por este motivo, se hace necesario desarrollar herramientas capaces de recoger este tipo de información, los denominados patient-reported outcomes (PROs).
Un patient-reported outcome se define como una dimensión de la
enfermedad que se obtiene del paciente sin necesidad de realizar
pruebas biológicas o funcionales. Las escalas de disnea o los cuestionarios de calidad de vida son algunos ejemplos de los PROs
más conocidos. No obstante, otras dimensiones, como la repercusión sobre la actividad física, el estado anímico, el impacto social o familiar, se están explorando en los últimos años. En un encuesta telefónica a 1.110 sujetos con síntomas de EPOC, el aspecto más referido por los pacientes fue el impacto sobre las actividades de la vida diaria (AVD) que se produce durante la exacerbación20. Hasta un 45% de los individuos entrevistados decían
permanecer en cama o en el sillón durante la exacerbación. Kessler y cols.21, en un estudio observacional similar sobre 125 pacientes con EPOC moderada a muy grave, también señalan como
algo más del 90 % de casos refierían sentirse afectados en sus AVD
al sufrir una exacerbación, la mitad de los cuales interrumpían por
completo su actividad.
Las exacerbaciones también tienen una fuerte influencia sobre el humor20,21. Cerca de un 65 % refieren alteraciones anímicas
con una variedad de sentimientos negativos, como depresión, irritabilidad, mal carácter, ansiedad, aislamiento, ira y culpabilidad.
Una proporción significativa de estos casos ven condicionadas sus
relaciones sociales y hasta un 27% de los casos desean estar solos o se sienten muy frustrados20.
Calidad de vida relacionada con la salud
Numerosos trabajos han demostrado la existencia de una estrecha relación entre la frecuencia de exacerbaciones y la calidad
de vida relacionada con la salud (CVRS) (Tabla I)4,5,22,23. Con independencia del criterio empleado para definir la frecuencia y/o
gravedad de la exacerbación, del instrumento de medida e incluso del diseño del estudio, los pacientes con exacerbaciones, especialmente si son repetidas, muestran un empeoramiento de su
CVRS. En situación basal, la diferencia media en la puntuación
total del St’ George’s Respiratory Questionnaire (SGRQ) entre
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TABLA I. Efecto de la frecuencia de exacerbaciones sobre la calidad de vida relacionada con la salud.
Impacto de la frecuencia de
exacerbaciones sobre la CVRS
(frecuentes vs. infrecuentes)
Nº de
patientes
Diseño
Duración Definición
Tipo
(años) Exacerbador exacerb. Medida
Seemungal, 19984
70
Observ.
1
≥ 3/año
Spencer, 20045
613
ECA
3
>1,65/año
Soler, 200423
64
Casocontrol
1
Miravitlles, 200722
336
Observ.
2
Todas
SGRQ
(diario
Total
síntomas)
Todas
≥ 3/año
Graves
o
≥ 2 ingresos/año
≥ 3/año
Todas
FEV1
(ml) (%)
1,05 (40%)
Final del
Basal estudio
–
Grado de deterioro
en CVRS
+ 15,1
SGRQ -<1,65/a: 53% + 4,0
Total ->1,55/a: 45%
—
SGRQ
Total
0,86 (33%)
+16,4
—
SGRQ
1,02 (33%)
+7,2
+ 9,3*
- Ninguna: +2,0 unid/año
- Infrecuentes: + 2,4 unid/año
- Frecuentes: + 2,9 unid/año
- Moderadas: + 1,98 unid/añ
- Graves: NS
- Hospitaliz: + 1,80 unid/año
SGRQ: St’ George’s Respiratory Questionnaire.
pacientes con frecuentes exacerbaciones y los casos que apenas
las presentan oscila entre 4 -16,4 puntos. Estos resultados plantean el interrogante de si realmente el deterioro es secundario a la
exacerbación o un factor predisponente. Spencer y cols.5, en un
estudio longitudinal, analizaron los cambios de salud durante un
periodo de 3 años, relacionándolos con las exacerbaciones observadas durante este tiempo. Los frecuentadores, definidos en
este estudio como aquellos que tenían >1,65 exacerbaciones/año,
se deterioraron de forma más rápida (2,9 SGRQ unidades/año)
que los pacientes con escasas exacerbaciones (2,4 SGRQ unidades/año). Según los autores, las exacerbaciones ejercen un efecto
acumulativo sobre la CVRS, efecto que se observa especialmente en aquellos casos que no recuperan su estado de salud por tener frecuentes exacerbaciones. Recientemente, Bourbeau y cols.24
han estudiado, un grupo de 421 pacientes con EPOC con seguimiento durante 6 meses. De ellos 135 presentaron una exacerbación y 41 pacientes tuvieron dos o más exacerbaciones. El estudio revela un deterioro clínicamente significativo en el estado
de salud durante la agudización. Éste fue reflejo de un mayor
deterioro en el dominio de impacto del SGRQ (aumento ≥ 4 puntos), que persistió en más de la mitad de los pacientes durante la
primera semana y en un tercio de los casos en la segunda semana
de seguimiento. El análisis estadístico multivariado mostró que la
mayoría de variables del estado de salud, los síntomas y el estado funcional regresaron a la situación basal después de 14 días
con la excepción del estado mental, reduciendo las actividades de
la vida diaria. En los pacientes que no sufrieron ninguna agudización el estado de salud mejoró durante el primer mes de seguimiento y posteriormente no mostró cambios (SGRQ total, con
una media de -6,2 al primer mes de tratamiento y de -6,9 a los 6
meses). Algo parecido sucedió en los casos que tienen sólo una
exacerbación (SGRQ total al primer mes: -4,7; al 6º mes: -4,2).
Los pacientes con dos o más exacerbaciones no mejoraron durante
el primer mes. Este deterioro se mantuvo sin cambios durante los
6 meses de seguimiento.
Progresión de la enfermedad
A pesar de que el estudio original de Fletcher y cols.1 no demostró influencia de las infecciones respiratorias recurrentes sobre la función pulmonar, datos recientes contradicen esta aseveración6,7. Cinco estudios han evaluado el impacto de la frecuencia de exacerbaciones sobre el FEV15-7,22,25. Los criterios empleados en estos estudios para definir frecuencia y/o gravedad de exacerbaciones, así como el tiempo de seguimiento, son variables.
En general parece que, a medida que aumenta el período de seguimiento, se constata una descenso acelerado del FEV1 en los
pacientes que tienen más exacerbaciones. Los dos únicos estudios
que demuestran un efecto significativo tienen periodos de seguimientos de 4 y 5 años, respectivamente6,7. No obstante, el tamaño muestral en uno de ellos fue muy reducido y el otro tuvo un diseño epidemiológico, siendo la definición de exacerbación muy
poco rigurosa. Donaldson y cols.6, en un estudio con sólo 32 pacientes con EPOC moderada o grave, describieron un exceso en
la caída anual del FEV1 de 8 ml/año en los pacientes que presentaban frecuentes exacerbaciones. La definición de exacerbación
se basó en el empleo de diario de síntomas. Kanner y cols.7 incluyeron a 5.887 pacientes en el seno del Lung Health Study con
seguimiento durante 5 años. Los autores recogieron el número de
visitas al médico por infección respiratoria, como equivalente
de exacerbación. En este último estudio, sólo los fumadores activos con infecciones repetidas mostraron pérdida acelerada de función pulmonar, sugiriendo cierta interacción entre la coexistencia
del tabaquismo activo y la presencia de infecciones repetidas.
Frente a estos resultados, otras tres series no han demostrado efecto de las exacerbaciones sobre la función pulmonar5,22,25. No obstante, en uno de ellos, donde únicamente se incluían exacerbaciones moderadas, se observó un descenso medio del FEV1 de 140
ml en el primer año de seguimiento y de 90 ml en el segundo en
el grupo de exacerbadores, aunque sin alcanzar significación estadística25. Se desconoce si la gravedad de la propia exacerbación,
y no tanto la frecuencia, pueden tener un efecto diferencial so-
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 12 SUPL. 2 - DICIEMBRE 2009
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bre la función pulmonar. Estos resultados apuntan a un nexo de
unión entre infección crónica persistente en la vía aérea, inflamación local y progresión de la enfermedad. Este nexo es más
probable que se pueda observar en fases avanzadas de la enfermedad que no en estadios iniciales, lo que explicaría la negatividad del clásico estudio de Fletcher y cols.1.
Muy recientemente, se ha sugerido que la exacerbación también podría afectar a otros dominios de la enfermedad, más allá
de la función pulmonar. En un estudio sobre 215 pacientes seguidos de forma prospectiva durante dos años en los que de forma períodica se fue evaluando el índice BODE, un índice multidimensional que incorpora la medida del índice de masa corporal
(B), grado de obstrucción (O), disnea (D) y ejercicio (E), Cote y
cols.25, observaron que los pacientes que experimentaron exacerbaciones tuvieron un deterioro significativo del índice BODE,
mientras que los que no tuvieron exacerbaciones éste no se modificó. El grupo de pacientes con frecuentes exacerbaciones fueron los que mayor impacto experimentaron sobre el BODE a lo
largo del tiempo, con un empeoramiento de 1,14 puntos de BODE
en dos años, frente al empeoramiento de 0,81 puntos de los pacientes que sólo tuvieron una exacerbación (p = 0,0005). El modelo de regresión lineal mostró que tanto el número de exacerbaciones como la hospitalización fueron las variables que mejor
se asociaron con un cambio en el índice BODE. Al revisar la influencia de la exacerbación sobre los diversos componentes del
BODE, tanto el grado de disnea como la distancia recorrida en
la prueba de los 6 minutos marcha empeoraron de forma significativa a lo largo del tiempo, lo que sugiere un efecto adicional de
la exacerbación sobre la evolución temporal de otros dominios de
la enfermedad.
Consecuencias sistémicas de la exacerbación
Más allá de la repercusión que tiene la exacerbación sobre el
pulmón, evidencias recientes también sugieren la presencia de
consecuencias extrapulmonares de distinta consideración. Tashkin
y cols.27, en un estudio sobre 2.197 pacientes con EPOC con más
de una exacerbación, seleccionados a partir de 9 ensayos clínicos
con más de 6 meses de seguimiento, ha demostrado que la incidencia de eventos adversos no respiratorios, después de sufrir una
exacerbación, aumenta 3,57 veces frente a la situación pre-exacerbación. Los eventos cardíacos aumentaron un 3,85 (pasando
de 14 alteraciones cardiacas previas a 86 eventos tras la exacerbación). Las neoplasias también pasaron de 7 a 21 (aumentando
1,85 veces) y las alteraciones metabólicas se quintuplicaron.
Se ha postulado que la existencia de mayor inflamación sistémica tras la exacerbación podría aumentar el riesgo cardiovascular, aumentando así los eventos coronarios. Algunos estudios
han observado un aumento de la troponina T e I durante las exacerbaciones graves de la EPOC28-30, identificando este aumento
como un marcador pronóstico tanto de mortalidad intrahospitalaria en cuidados intensivos, como de mortalidad a largo plazo tras
hospitalización en sala convencional. La elevación de troponina,
más allá de la afectación miocárdica, puede tener distintos orígenes, tales como la embolia pulmonar, la insuficiencia renal, el
fallo cardíaco o la propia exacerbación31. La embolia pulmonar se
ha descrito hasta en un 25% de pacientes con exacerbación grave
de EPOC de causa no aclarada32 y su diagnóstico no resulta sencillo. Lo mismo sucede con la insuficiencia cardíaca. Hasta un
30% de pacientes con exacerbación grave de la EPOC asocian insuficiencia cardíaca33, siendo muy difícil establecer si la disfun-
ción ventricular es resultado de la propia exacerbación o bien es
una enfermedad que mimetiza a la exacerbación. Stolz y cols.34
han demostrado que los niveles plasmáticos del péptido natriurético tipo B (BNP) está aumentado en las exacerbaciones de la
EPOC y que éstos predicen la necesidad de cuidados intensivos.
Contrariamente a lo esperado, el BNP no se comportó como factor pronóstico adverso a largo plazo. El BNP es liberado fundamentalmente del ventrículo izquierdo y en menor medida del
derecho, siendo su principal estímulo el estrés cardiaco. Por tanto, niveles elevados de BNP podrían ser secundarios a una disfunción ventricular izquierda, sistólica o diastólica, a una disfunción valvular o a una disfunción ventricular derecha. Adicionalmente, el BNP también se encuentra elevado en la hipertensión
arterial pulmonar. Las citocinas proinflamatorias, la activación del
sistema nervioso simpático y la hipoxía también se han identificado como posibles inductores de la secreción de BNP34.
Importancia pronóstica
Diversos trabajos han detectado un incremento notable de la
mortalidad tras hospitalización que, según la población seleccionada, puede oscilar entre el 22-43% al año35-37. Tradicionalmente, este incremento de mortalidad se ha explicado sobre la
base de una mayor gravedad basal de la enfermedad. Sin embargo, datos recientes sugiren que la exacerbación podría ejercer un efecto directo sobre la mortalidad, independientemente
de la situación basal del enfermo10. En un cohorte de 304 pacientes varones, seguidos durante cinco años, nosotros observamos cómo la frecuencia de exacerbaciones aumentaba el riesgo de muerte con independencia de otras variables pronósticas
(Fig. 2)8. En los pacientes que tenían 1 ó 2 exacerbaciones graves atendidas en el hospital (visitas a urgencias u hospitalizaciones), el riesgo de muerte se multiplicó por dos (IC95%: 1,03,98) y en los frecuentadores (3 o más exacerbaciones al año) el
riesgo de muerte aumentó por 4 (IC95%: 1,80-9,45) en relación
con aquellos casos que no presentaron ninguna exacebación. La
gravedad de la exacerbación también fue importante, puesto que
los pacientes hospitalizados presentaron mayor mortalidad que
los atendidos en urgencias sin ingreso8. Las consecuencias de
este hallazgo son relevantes, ya que la prevención de la exacerbación podría impactar de forma beneficiosa sobre la supervivencia de estos pacientes. Sin embargo, antes de asumir estos resultados se hace necesario contrastar la importancia pronóstica de las exacerbaciones repetidas con nuevos estudios. Recientemente, tres grupos españoles han comunicado resultados
similares39-41. En un segundo estudio observacional sobre 185
pacientes con EPOC nuestro grupo ha comprobado cómo las
exacerbaciones graves son un factor pronóstico independiente
incluso del índice BODE. En este estudio, de nuevo los exacerbadores mostraron el mayor riesgo de muerte con una mortalidad ajustada 2,3 veces superior (HR: 2,3, IC95%: 1,2-4,2)
que los casos sin exacerbación41. Esteban y cols.39, en una cohorte de 611 pacientes seguidos durante 5 años, observaron que
los pacientes que presentan hospitalizaciones tenían mayor riesgo de muerte, tras ajustar el modelo por una escala multidimensional en la que se incluye la disnea, el FEV1, la percepción
del estado de salud por el paciente y la actividad física. Concretamente los casos que tuvieron 1-2 hospitalizaciones tenían
un HR ajustado de 1,6 (IC95%: 1,1-2,5) y los que tenían 3 o más
hospitalizaciones, un HR ajustado de 2,8 (IC95%: 1,7-4,8), valores muy próximos a los obtenidos en nuestro estudio.
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baciones y el adecuado manejo de las mismas se antojan absolutamente necesarios desde el punto de vista terapéutico.
0,8
A
p < 0,0002
0,6
B
0,4
p = 0.069
BIBLIOGRAFÍA
p < 0,0001
Supervivencia acumulada
1,0
C
0,2
0,0
0
10
20
30
40
Tiempo (meses)
50
60
Figura 2. Curva de supervivencia en función de la frecuencia de exacerbaciones graves (atendidas en el hospital). A: grupo de pacienes que
no presentan exacerbaciones graves; B: pacientes con 1 ó 2 exacerbaciones atendidas en el hospital; C: pacientes con frecuentes exacerbaciones (3 ó más exacerbaciones graves). Tomado de la referencia 8 (con
permiso).
CONCLUSIONES
La EPOC se entiende en la actualidad como una enfermedad
inflamatoria crónica compleja con múltiples dimensiones, unas
pulmonares y otras sistémicas. En este nuevo contexto, las exacerbaciones, lejos de ser un mero epifenómeno, se han convertido en eventos capaces de impactar sobre distintos componentes
de la enfermedad. Durante el episodio agudo, los pacientes sufren
impotantes limitaciones en las actividades de la vida diaria, con
alteraciones en el estado anímico e incluso repercusión social. Muchos de ellos se sienten aislados y prefieren permanecer en sus
domicilios, limitando todavía más su actividad. Todo ello redunda en un fuerte impacto sobre la calidad de vida relacionada con
la salud. Este deterioro se suele recuperar de forma gradual. No
obstante, las alteraciones pueden persistir en una buena proporción de casos, especialmente si aparecen nuevas descompensaciones que imposibiliten el retorno a la situación basal. Fisiopatológicamente, la exacerbación se caracteriza esencialmente por
un incremento de la inflamación previa (inflamación aguda sobre
inflamación crónica) que conduce a una limitación al flujo aéreo
e hiperinsuflación dinámica. La inflamación, además de afectar a
la vía aérea también se manifiesta fuera del pulmón. Algunos
pacientes no alcanzan a recuperar el estado previo, produciéndose por tanto consecuencias a largo plazo. Aunque existe cierta
controversia, se ha constatado un descenso acelerado de la función pulmonar, especialmente en los pacientes que sufren repetidas exacerbaciones, sugiriéndose por ello una posible influencia
sobre progresión de la enfermedad. Datos recientes también subrayan la existencia de alteraciones extrapulmonares relacionadas con la exacerbación, especialmente en la esfera cardiovascular. En su conjunto, estas alteraciones respiratorias y no respiratorias pueden finalmente condicionar el pronóstico. Por todo lo
anterior, pensamos que la exacerbación debe ser considerada un
elemento estratégico en el manejo de la EPOC, de tal suerte que
la investigación en todas sus facetas debe ser potenciada y priorizada. Universalizar la definición, matizar adecuadamente el diagnóstico diferencial y conocer en profundidad los mecanismos
íntimos que participan del proceso son elementos clave en el futuro inmediato. Del mismo modo, la prevención de las exacer174
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