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Consent For Diagnosis and Treatment
I hereby consent to medical care given to me and, if applicable, my unborn
child by personnel of WakeMed Faculty Physicians/WakeMed, which may
include routine diagnostic procedures and such treatment as the attending
physician(s) or others of WakeMed’s medical staff consider necessary. I
understand that WakeMed is a teaching institution, and I agree that students
training to be physicians, nurses, or other health professionals may assist in
providing my care and that my medical information may be used in connection
with such training, including with students not directly involved in my care. I
understand that some physicians provide their services as independent
contractors to WakeMed, and that WakeMed is not liable for their acts or
omissions.
Patient’s Certification, Assignment of Insurance Benefits and Guaranty of
Payment I certify that the information given by me in applying for payment
under Titles XVIII and XIX of the Social Security Act, for any government
benefits or for any insurance benefits is correct. I hereby authorize payment of
hospital insurance, government or other third party payer benefits, including
major medical, directly to WakeMed Faculty Physicians/WakeMed. I also
authorize payment of surgical and/or medical benefits, including major medical,
directly to all treating and consulting physician(s) (including WakeMed Faculty
Physicians) and entities, including but not limited to the following independent
contractors: Raleigh Pathology Lab Assoc., PA, Critical Health Systems of
North Carolina, Wake Radiology Consultants, PA, Wake Emergency
Physicians, PA, and other contracted professionals.
I understand that I am financially responsible for, agree to pay and guarantee
payment in full of any and all charges for services provided to me by WakeMed
Faculty Physicians/WakeMed, independent physicians or other independent
health care professionals involved in providing treatment or consultation to me
at WakeMed, even if such treatment is not covered by insurance.
I
understand that my bill will be sent to the address on file unless I complete a
request for my bill to be sent to an alternate address.
I authorize WakeMed Faculty Physicians/WakeMed and any independent
practitioner(s) that have provided services to me to act as attorney-in-fact (act
in my behalf) with regard to:
(1) collection of benefits from any responsible third party through whatever
means necessary; and (2) endorsement of benefit checks made payable to me
and/or WakeMed or independent practitioner(s). If collection efforts are
needed to obtain payment from me for the services and supplies provided, I
agree to pay the costs of such collection efforts, including reasonable
attorneys’ fees.
I authorize payment of any refund that is due of any overpaid insurance
benefits to be paid to the appropriate payer in accordance with my insurance
policy conditions or any applicable benefit provisions where my coverages are
subject to a coordination of benefits clause. With regard to any refund due to
me, I authorize the immediate application of any such refund to any amount
that I am personally legally obligated to pay for care and services provided by
WakeMed Faculty Physicians/WakeMed. I understand that any remaining
credit due after payment of these outstanding amounts will be refunded to me.
Acknowledgement of Receipt of the WakeMed Notice of Privacy Practices
I certify that I have received a copy of the WakeMed Notice of Privacy
Practices.
Consent For Release of Medical Information
WakeMed Faculty Physicians/WakeMed, licensed physicians and other health
care professionals involved in providing my care at WakeMed are authorized to
use and release my medical information (except psychotherapy notes)
obtained during visits to WakeMed Faculty Physicians, including all its
specialties, for purposes of treatment, payment and health care operations as
stated in WakeMed's Notice of Privacy Practices. I understand that my medical
information could include medical history or information regarding first time
diagnosis or treatment of me for a communicable disease (such as sexually
transmitted diseases, HIV/AIDS, tuberculosis or hepatitis), mental illness,
alcohol or substance abuse. This information may be released to the following
specific persons, facilities or entities:
1) third party insurance companies, managed care companies, Medicare, Medicaid,
workers’ compensation or other payers that I identify as possibly responsible for
payment of the services that have been provided to me;
2) groups or their agents identified under the Assignment of Insurance Benefits section
of this Consent;
3) persons or agencies involved in processing applications for or determining my eligibility
for financial benefits;
4) any person or external review agency involved in reviewing, authorizing or processing
my eligibility for health insurance coverage, payment of benefits or billing compliance
for such potential payers that I identify;
5) emergency transport services that transport me to or from the WakeMed System;
6) persons, physician practices, facilities or agencies to which I am referred, that represent
to WakeMed that I have been referred to them for treatment, that assist with identifying,
or that are contacted concerning possible appropriate care for me during my stay or
after discharge;
7) persons at my home, other designated location or number that I provide (including
telephone, e-mail, mail, follow-up calls or messages to me or my representative)
concerning appointment reminders or requests for a return call;
8) family or persons that I or my representative involve in my care.
If I am a pregnant patient of both WakeMed and Wake County Human
Services or if my child is a patient of both WakeMed and Wake County
Human Services, I authorize each entity and their physicians to share medical
information regarding the acquisition and provision of appropriate care during
pediatric care, prenatal care, admission(s) to the hospital, delivery,
postpartum care, neonatal and child care and following discharge(s). I also
understand and agree that if I request a copy of my record and/or my child’s
record from either WakeMed or Wake County Human Services that the record
may include portions of the medical record from the other entity.
I understand that information about my location may be released if requested
by a presenting family member or visitor. I also understand that my name,
address, phone number, dates of service, type of service and attending
physician will be released to the WakeMed Foundation. The WakeMed
Foundation's mission is to educate the community about programs and
projects at WakeMed and to request donations for the WakeMed Foundation
to benefit WakeMed. I understand that I am not required to agree to this
release of information in order to receive treatment.
I understand that this consent will automatically expire in one year for purposes of treatment and two years for purposes of payment and health care
operations. I understand that I may request restrictions on disclosure of any of the above health information by completing the WakeMed Request for
Restriction of Health Information Form. I also understand that I may revoke or discontinue my consent at any time by notifying WakeMed in writing, except to
the extent actions have already been taken based upon my consent, including the disclosure of information to third party payers to seek payment for the care
and treatment provided to me. I understand and agree to the above releases, authorizations, acknowledgement and assignments of benefits.
Signature (Seal):__________________________________________________________________________________
(Patient or legal guardian/closest available relative/authorized representative, if patient unable to sign)
Date: _________________________
Print name of Guardian or Representative, if any: ________________________________________________________________________________________________________
Signature (Seal):__________________________________________________________________________________
(Insured/Guarantor, if different from Guardian/Relative/authorized representative)
Date: _________________________
Print name of Insured/Guarantor or Representative, if any: _________________________________________________________________________________________________
Staff Use Only: Consent to Diagnosis and Treatment Obtained By Telephone
T Patient refused to sign after receiving Privacy Notice
Treatment / procedure: _____________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Authorized Person Giving Consent: _______________________________________ Telephone #: ___________________ Relationship to Patient: _______________________________________________
Witness: ____________________________________________________
Witness:____________________________________________________
Date: ________________ Time: _________________
WakeMed Faculty Physicians
General Consent
LABEL
REV. 9/07
WFP-105
Permiso para diagnosticar y dar tratamiento
Por este medio doy permiso para que se me preste tal atención médica y, si
aplica, a mi niño aún por nacer, por personal de WakeMed Faculty Physicians
y WakeMed; esta atención puede incluir procedimientos de diagnóstico de
rutina, y todo tratamiento que el médico de cabecera y otro perosnal de
WakeMed considere necesario. Entiendo que WakeMed es una institución de
enseñanza, y estoy de acuerdo para que estudiantes practicantes de medicina,
enfermería y otro personal médico, así como estudiantes de otras áreas
médicas relacionadas puedan asistir en mi cuidado, y que mis expedientes
médicos puedan ser usados con propósitos de tal adiestramiento, incluyendo a
estudiantes que no estén involucrados en mi tratamiento. Entiendo que
algunos médicos proporcionan sus servicios en este hospital como contratistas
independientes, y que el hospital no es responsable por los hechos u
omisiones de los mismos.
Certificación del paciente para asignación de beneficios de seguro y
garantía de pago Certifico que la información que proporcioné durante la
solicitud para pago bajo las secciones 18 y 19 del Social Security Act, para
cualquier pago de beneficios del gobierno y de cualquier compañía de
seguros, es correcta. Por este medio autorizo que cualquier pago de
beneficios hospitalarios, incluyendo gastos médicos principales [major
medical], sean hechos directamente a WakeMed Faculty Physicians/
WakeMed. También autorizo pago por beneficios médicos o quirúrgicos,
incluyendo gastos médicos principales, directamente a los médicos que me
estén tratando y a los que ellos consulten (incluyendo a WakeMed Faculty
Physicians) y vendedores, incluyendo pero no limitado a los siguientes
contratistas independientes: Raleigh Pathology Lab Associates, PA; Critical
Health Systems of North Carolina; Wake Radiology Consultants, PA, Wake
Enmergency Physicians y otros profesionales contratados.
Entiendo que soy responsable de pagarle a WakeMed Faculty
Physicians/WakeMed, y garantizo el pago por completo, de cualquiera y todos
los
cobros
por
servicios
que
reciba
de
WakeMed
Faculty
Physicians/WakeMed, médicos independientes u otro profesional médico
independiente que me presten tratamiento o consulta en WakeMed, aunque
dicho tratamiento no esté cubierto por un seguro de salud. Entiendo que
enviarán la factura a la dirección que tengan registrada, a no ser que yo pida
por escrito que se envíe a otra dirección.
Autorizo a WakeMed Faculty Physicians/WakeMed y a cualquier profesional
médico independiente que me preste servicios para que actúe como mi
apoderado (para que actúen a mi favor) con respecto a:
(1) recolección de beneficios de cualquier parte responsable, por cualquier
medio necesario, y (2) que endorsen los cheques de beneficios que reciban a
mi nombre o al de WakeMed o profesionales médicos independientes. Si se
necesita ejercer de medios de recolección para obtener el pago del que yo sea
responsable por los servicios y suministros proporccionados, estoy de acuerdo
en pagar por el costo incurrido por tal recolección, incluyendo costos
razonables de abogados.
Autorizo pago de cualquier reembolso que se deba por cualquier beneficio de
seguro que haya sido sobrepagado, a la parte correspondiente, de acuerdo
con las condiciones de mi póliza de seguro o cualquier otra condición de
beneficios que aplique, si mi cobertura está sujeta a una cláusula de
coordinación de beneficios. Respecto a cualquier reembolso que se me deba,
autorizo que éste se aplique inmediatamente a cualquier cantidad que yo deba
y a la que esté legalmente obligado a pagar por atención y servicios
proporcionados por WakeMed Faculty Physicians/WakeMed. Entiendo que se
me reembolsará cualquier crédito restante después de que se salde la cuenta.
Permiso para divulgar datos médicos
WakeMed Faculty Physicians/WakeMed, médicos licenciados y otros
profelsionales médicos que me presten servicios en WakeMed, están por este
medio autorizados a usar y permitir acceso a mis expedientes médicos (con
excepción de notas de psicoterapia) obtenidos durante visitas a WakeMed
Faculty Physicians, incluyendo todas sus especialidades, para el propósito de
tratamiento, pago y administración de servicios de salud, tal como está
indicado en la Notificación de Normas de Privacidad de WakeMed. Entiendo
que mis datos médicos pueden incluir historia médica o información respecto a
la primera vez que me diagnosticaron o trataron por una enfermedad
contagiosa (tal como enfermedades transmitidas sexualmente, VIH o SIDA,
tuberculosis o hepatitis), enfermedad mental, abuso de alcohol o drogas. Los
datos pueden ser compartidos con las siguientes personas, centros o
entidades específicos:
1) compañías de seguros, compañías de administración de atención, Medicare, Medicaid,
compensación de trabajadores y otras entidades que yo identifique como posiblemente
responsables por el pago de los servicios que se me proporcionen;
2) grupos o sus agentes identificados bajo la sección de asignación de beneficios de
seguro de este permiso;
3) personas o agencias involucradas en el proceso de solicitudes para determinar mi
elegibilidad de beneficios de pago;
4) cualquier persona o agencia de revisión externa involucrada en la revisión, autorización
o proceso de elegibilidad de mi cobertura, pago de beneficios o cumplimiento de
facturación que yo haya identificado;
5) servicios de transporte de emergencia que me lleven a las instalaciones de WakeMed;
6) personas, clínicas médicas, centros o agencias a las que se me refiera, que le indiquen
a WakeMed que yo he sido referido a ellas para tratamiento, que asistan en la
identificación, o que yo llame con respecto a tratamiento posible y apropiado para mí
durante mi estadía o después de que se me dé de alta;
7) personas en mi hogar, otro lugar designado o número que yo proporcione (incluyendo
teléfono, e-mail, correo para llamadas de seguimiento o mensajes para mí o mi
representante), respecto a recordatorios de citas o solicitud de que se devuelva
llamada; 8) familiares o personas que yo o mi representante involucren en mi cuidado
Si soy una paciente embarazada tanto de WakeMed como del Wake County
Human Services, o si mi hijo(a) es un paciente tanto de WakeMed como del
Wake County Human Services, autorizo a cada uno de los mismos y a sus
médicos para que compartan datos médicos con respecto al cuidado prenatal
apropiado, admisiones al hospital, parto, atención después del parto, cuidado
neonatal y del bebé después de la dada de alta. También entiendo y estoy de
acuerdo de que si solicito una copia de mi expepdiente o el de mi niño de
WakeMed o del Wake County Human Services, mi expediente puede incluir
porciones del expediente médico de la otra institución.
Entiendo que se puede dar información del lugar donde me encuentre a un
familiar o visitante que pregunte por mi. También entiendo que mi nombre,
dirección, número de teléfono, fechas de servicio, tipo de servicio y médico
encargado del caso se compartirán con la WakeMed Foundation. La misión de
esta fundación es educar a la comunidad sobre los programas y proyectos de
WakeMed, y solicitar donaciones para la fundación a beneficio de WakeMed.
Entiendo que no tengo que acordar que se mi expediente médico para poder
recibir serivicios o tratamiento.
Certificación de recibo de Notificación de Normas de Privacidad de
WakeMed Certifico que recibí una copia de la Notificación de Normas de
Privacidad de WakeMed.
Entiendo que este permiso caducará automáticamente en dos años. Entiendo que puede solicitar restricciones respecto a divulgación de cualquier parte de mis datos médicos si
lo solicito de WakeMed por escrito en el formulario WakeMed Request for Restriction of Health Information. También entiendo que puedo revocar o descontinuar mi permiso en
cualquier momento, una vez que notifique a WakeMed por escrito, con de las acciones que ya se hayan tomado basados en este permiso, incluyendo la divulgación de datos a
terceras personas para buscar pago por la atención y tratamiento que se me haya proporcionado. Entiendo y estoy de acuerdo con las divulgaciones, autorizaciones y asignación
de beneficios estipulados arriba:
Firma (Sello): _____________________________________________________________________________
Fecha: ____________________
(Paciente o guardián legal/pariente más cercano/representante autorizado, si el paciente no puede firmar)
Escriba claro el nombre de asegurado o responable o su representante, si aplica: ___________________________________________________
Firma (Sello): _____________________________________________________________________________ Fecha: ___________________
(Asegurado o responsable de cuenta, si diferente al guardián/pariente/representante autorizado)
Escriba claro el nombre de asegurado o responable o su representante, si aplica: ____________________________________________________
For Staff Use Only: Consent to Diagnosis and Treatment Obtained By Telephone
T Patient refused to sign after receiving Privacy Notice
Treatment / procedure: ______________________________________________________________________________________________________________________________
Authorized Person Giving Consent: _______________________ Phone #: _____________ Relationship to Patient: ______________________________________________________
Witness: _____________________________ Witness: _____________________________ Date: __________________ Time: ___________________
WakeMed Faculty Physicians
Permiso General
LABEL
REV. 9/07
WFP-105SP