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Patient Account Number
Riggs Community Health Center
General Medical Consent for Treatment,
Acknowledgment of Notice of Privacy and
Consent to Use/Disclose Health Information
I acknowledge that I have received a copy of the Riggs Community Health Center’s
HIPAA Notice of Privacy Practices. I understand that as part of my health records,
describing my health history, symptoms, examination and test results, diagnoses,
treatment and any plans for future care or treatment may be necessary. I understand this
information serves as:

A basis for planning my care and treatment

A means of communication among the many health professionals who contribute
to my care

A source of information for applying my diagnosis and surgical information to my
bill

A means by which insurance companies can certify that services billed were
actually provided, and

A tool for routine health care operations, such as assessing quality and reviewing
the competence of health care professionals.
I hereby consent to treatment including whatever tests or procedures may be directed by
the Physician, Dentist or Licensed Clinical Social Worker. I understand that Riggs CHC
is a medical teaching clinic and that medical, pharmacy or nursing students may be
involved in my care under the supervision of an attending physician and or nurse
practitioner of Riggs CHC. I also authorize the release of medical and/or dental
information to my insurers or authorized government agencies supplying funds.
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Name of Patient (please print)
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Date of Birth
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Signature of patient or personal representative
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Date
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Número de Cuenta del Paciente
Riggs Community Health Center
Consentimiento Médico General para Tratamiento,
Reconocimiento de la Notificación de Privacidad y
Consentimiento para Utilización/Divulgación de Información de Salud
Yo reconozco que he recibido una copia de HIPPA Notificación de Practicas de
Privacidad del Centro de Salud Comunitario Riggs. Yo entiendo que, como parte de mí
registros médicos, pueden describir mi historial de salud, síntomas, exámenes, pruebas,
diagnósticos, tratamiento y cualquier plan en el cuidado futuro o tratamiento que sea
necesario. Yo endiendo que esta información sirve como:

Una base para planear mi cuidado y tratamiento

Un medio de comunicación entre varios profesionales de la salud que contribuyen
a mi cuidado

Una Fuente de información para aplicar mi diagnóstico e información quirúrgica a
mi cuenta

Un medio por el cual las compañías de seguros pueden certificar que los servicios
cobrados hayan sido proporcionados, y

Una herramienta para operaciones de atención médica de rutina, tales como la
evaluación de la calidad y analizar la competencia de profesionales de salud.
Doy mi consentimiento para el tratamiento incluyendo cualquier prueba o procedimiento
que sea indicado por el Médico, Dentista o Trabajador social clínico con licencia. Yo
entiendo que Riggs CHC es una clínica de enseñanza médica y médicos, farmacistas o
estudiantes de enfermería pueden estar involucrados en mi cuidado bajo la supervisión de
un médico de cabecera o un enfermero/a practicante en Riggs CHC. También autorizo
la liberación de información médica/ dental a mi aseguradora o agencias gubernamentales
autorizadas que suministran los fondos.
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Nombre del Paciente (Escrito)
Fecha de Nacimiento
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Firma del Paciente o Representante
Fecha
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Fecha