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IMAGEN DEL MES
Aspergilosis broncopulmonar alérgica
S. Lucero, J. de Miguel Díez, F. Villar Álvarez, M.J. Chillón Martín, L. Puente Maestu,
J. Hernández Fernández
Servicio de Neumología. Hospital General Universitario Gregorio Marañón. Madrid
CASO CLÍNICO
Varón de 19 años, fumador hasta hace un año, con antecedentes de posible alergia al ácido acetilsalicílico e historia de asma
bronquial. Acudió a nuestra consulta por presentar un cuadro de
1 año de evolución de episodios recurrentes de tos con expectoración mucosa, disnea y autoescucha de sibilancias. A la auscultación pulmonar destacaba la presencia de roncus diseminados en
ambos hemitórax, siendo normal el resto de la exploración física.
En el hemograma se observaron 8.400 leucocitos con 17% de eosinófilos. La bioquímica y la coagulación mostraron resultados
normales. En el estudio inmunológico destacaron los siguientes
hallazgos: IgE total: 857, IgE específica para Aspergillus: negativa y prueba cutánea para Aspergillus: positiva. En la gasometría
arterial basal se evidenció una pO2 de 65 mHg y una pCO2 de 35
mmHg. La espirometría permitió detectar un patrón obstructivo
moderado: FVC: 4.480 ml (84%), FEV1: 3.120 ml (68%),
FEV1/FVC: 69%. El test broncodilatador fue negativo. En la radiografía de tórax se observaron tenues infiltrados bilaterales en
ambos lóbulos superiores, así como en el lóbulo inferior izquierdo (Fig. 1). Se realizó una tomografía computarizada (TC) torácica en la que se apreciaron algunas imágenes lineales en ambos
lóbulos inferiores, que podían corresponder a tapones mucosos,
así como signos sugestivos de bronquiectasias centrales en el lóbulo superior derecho y en la língula (Figs. 2 y 3).
Se pautó tratamiento con agonistas β2-adrenérgicos de larga
duración, corticoides inhalados y corticoides orales en pauta descendente, durante un periodo inicial de dos meses y medio. Tras
el tratamiento se apreció una mejoría clínica, con desaparición de
los infiltrados pulmonares en las pruebas de imagen. Posteriormente el paciente ha presentado varios episodios de empeoramiento clínico, con reaparición de los infiltrados radiológicos, presentando una buena respuesta al tratamiento. A destacar que durante el seguimiento se ha objetivado la positivación de la IgE específica para Aspergillus fumigatus.
DIAGNÓSTICO
Aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA).
Correspondencia: Javier de Miguel Díez. Servicio de Neumología.
Hospital General Universitario Gregorio Marañón. C/ Doctor
Esquerdo, 46. 28007 Madrid
E-mail: [email protected]
Recibido: 15 de enero de 2008
Aceptado: 25 de febrero de 2008
REV PATOL RESPIR 2008; 11(2): 71-72
Figura 1. Radiografía de tórax posteroanterior y lateral en la que se aprecian infiltrados pulmonares en ambos lóbulos superiores y en el lóbulo
inferior izquierdo.
DISCUSIÓN
La ABPA es una reacción de hipersensibilidad, a menudo producida en pacientes con asma (1 a 2% de los sujetos asmáticos) o
fibrosis quística (1 a 15% de los individuos con fibrosis quística), que ocurre cuando los bronquios son colonizados por Aspergillus1-3. En esta enfermedad pueden aparecer episodios repetidos de impactos mucosos, inflamación y obstrucción bronquial,
que pueden conducir al desarrollo de bronquiectasias y fibrosis con
compromiso respiratorio4. Clínicamente se caracteriza por la aparición de episodios recurrentes de fiebre, malestar, expectoración
(en ocasiones, hemoptoica) y obstrucción bronquial, pudiendo evidenciarse eosinofilia en la sangre periférica. La radiografía de tórax puede mostrar infiltrados parenquimatosos, a menudo localizados en los lóbulos superiores, atelectasias debidas a tapones mucosos y bronquiectasias5. En la tomografía axial computarizada de
alta resolución (TACAR) pueden observarse bronquiectasias proximales, tapones mucosos y signos de consolidación de la vía aérea6. En cuanto a las pruebas de función pulmonar, la mayoría de
los pacientes presentan datos de obstrucción al flujo aéreo y atrapamiento aéreo, con reducción del FEV1 y aumento del volumen
residual, siendo la respuesta a la prueba broncodilatadora positiva
en más de la mitad de los casos. Hay que tener en cuenta que los
pacientes con bronquiectasias o fibrosis pueden presentar también
un patrón funcional mixto, obstructivo y restrictivo. Sólo un pequeño porcentaje de enfermos tienen disminuida la capacidad de
difusión, siendo esta alteración más común en presencia de bronquiectasias7.
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Figura 2. Imagen de una tomografía computarizada torácica en la que
se evidencian bronquiectasias en el lóbulo superior derecho.
El diagnóstico de ABPA se establece mediante criterios clínicos, radiológicos e inmunológicos, siendo los 8 criterios mayores
(asma, pruebas cutáneas inmediatas positivas para antígenos de
Aspergillus, precipitinas positivas frente a A. fumigatus, IgE sérica total por encima de 1.000 ng/ml, eosinofilia en sangre periférica superior a 500/mm3, infiltrados pulmonares en radiografía o
TC torácica, bronquiectasias centrales en TC, IgE e IgG específicas elevadas frente a A. fumigatus) y 3 los criterios menores (cultivo de esputo positivo para A. fumigatus, expectoración de tapones mucosos y reacción cutánea tardía positiva para A. fumigatus). El diagnóstico diferencial incluye otras entidades que cursan
con infiltrados pulmonares transitorios y eosinofilia periférica8
como, por ejemplo, la neumonía eosinofílica aguda o crónica, la
alergia a fármacos, el síndrome de Churg-Strauss, el síndrome hipereosinofílico, el síndrome de Loeffler, la afectación pulmonar
por cocaína y la sarcoidosis.
El tratamiento, que va dirigido al control de los episodios agudos y a limitar el daño pulmonar a largo plazo, se basa en el empleo de esteroides sistémicos9. La administración de prednisona
a dosis de 0,5 a 1 mg/kg de peso/día durante 14 días, con descenso
progresivo durante 3 a 6 meses, permite alcanzar el control de la
enfermedad en la mayor parte de los casos, consiguiendo reducir las cifras de IgE y normalizar las alteraciones radiológicas. Los
esteroides inhalados pueden ayudar a controlar los síntomas de
asma, pero no son eficaces para prevenir los episodios agudos
de ABPA. Aunque los antifúngicos no son recomendados, varios
estudios sugieren que el itraconazol podría resultar de utilidad en
ciertos casos, incluyendo aquellos en los que hay una respuesta
pobre a los corticoesteroides, así como en los de cortico-dependencia o de toxicidad a corticoides10. La historia natural, progresión, remisión y recurrencia de ABPA no son del todo conoci-
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Figura 3. Imagen de una tomografía computarizada torácica en la que
se evidencian bronquiectasias centrales bilaterales.
das. En cualquier caso, es importante efectuar el tratamiento en
etapas tempranas, para prevenir el desarrollo de bronquiectasias
o fibrosis pulmonar.
BIBLIOGRAFÍA
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 11 Nº 2 - ABRIL-JUNIO 2008