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N O TA C L Í N I C A
Aspergilosis broncopulmonar alérgica, diagnóstico previo de una
fibrosis quística
C. Martín Carbajo, M.P. Cano Aguirre, C. Pinedo, G. Segrelles Calvo, S. Alonso*, R.M. Girón
Servicios de Neumología del Hospital de la Princesa y *Hospital Príncipe de Asturias. Madrid
La aspergilosis broncopulmonar alérgica es una enfermedad pulmonar de base inmune frente a diversas especies de Aspergillus. En los pacientes con fibrosis quística, la aspergilosis broncopulmonar alérgica cursa con clínica respiratoria
de tos, sibilancias, disnea de esfuerzo que no mejora tras tratamiento antibiótico, a lo que se suman alteraciones radiológicas como bronquiectasias o infiltrados y pruebas que muestran sensibilización al hongo. Presentamos a una paciente
con aspergilosis broncopulmonar alérgica que posteriormente fue diagnosticada de fibrosis quística.
Palabras clave: Fibrosis quística; Aspergilosis broncopulmonar alérgica; Bronquiectasias.
The allergic bronchopulmonar aspergillosis is an immunology lung disease produced by Aspergillus. In cystic fibrosis
patients, allergic bronchopulmonar aspergillosis deals with a respiratory clinic of cough, wheezes and dyspnea which do
not improve after antibiotic treatment, and radiological alterations as bronchiectasis or infiltrators. We present a patient
with allergic bronchopulmonar aspergillosis who was diagnosed as cystic fibrosis.
Key words: Cystic fibrosis; Allergic bronchopulmonar aspergillosis; Bronchiectasis.
INTRODUCCIÓN
La aspergilosis broncopulmonar alérgica (ABPA) es un trastorno pulmonar alérgico frente a diversas especies de Aspergillus.
En los pacientes con fibrosis quística (FQ), la ABPA cursa con clínica respiratoria de tos, sibilancias, disnea de esfuerzo que no mejora tras tratamiento antibiótico, a lo que se suman las alteraciones radiológicas como bronquiectasias o infiltrados y pruebas que
muestran sensibilización al hongo. Presentamos a una paciente
con ABPA que posteriormente fue diagnosticada de FQ.
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Mujer de 31 años, sin hábitos tóxicos, profesional de la enseñanza, que refiere entre sus antecedentes clínicos cuadros de infección respiratoria de vías bajas de repetición desde los 13 años,
sin que en ninguno de ellos hubiese requerido ingreso hospitalario. Hacía dos años había sido diagnosticada de ABPA por presentar clínica de tos y sibilancias, una tomografía axial computerizada (TC) de tórax que mostraba bronquiectasias en lóbulos
superior izquierdo e inferior izquierdo (Fig. 1), elevación de la inmunoglobulina E (superior a 1.000 UI/ml) y unas pruebas cutáCorrespondencia: Cristina Martín Carbajo. Servicio de Neumología.
Hospital U de la Princesa. C/ Diego de León, 62. Madrid 28006
E-mail: [email protected]
Recibido: 28 de septiembre de 2007
Aceptado: 18 de diciembre de 2007
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neas positivas a Aspergillus. Recibía tratamiento con corticosteroides e itraconazol.
Acude a consulta por cuadro de rinorrea blanquecina, tos con
expectoración diaria de unos 50 cc de coloración verdosa-amarillenta con un único episodio de expectoración hemoptoica y disnea de grandes esfuerzos. En la exploración física se observa una
saturación de oxígeno del 96%, frecuencia cardiaca de 63 lpm,
acropaquías leves, facies cushingoide y el resto de la exploración
es normal.
Se le realiza un cultivo de esputo en el que crece Pseudomonas aeruginosa tipo mucoso. Con estos antecedentes se sospecha una FQ, por lo que se efectúa una prueba del sudor con
resultado positivo de 80 mmol/l en dos ocasiones. Se indica un
estudio genético, en el que de un total de 45 mutaciones estudiadas, se detecta sólo una mutación en el gen que es la F508del.
La pruebas funcionales respiratorias muestran: FVC de 2.939
ml (78%); FEV1 de 2.020 ml, 66%; FEV1/FVC de 68,78%. En
la radiografía de tórax se observan algunas imágenes lineales de
distribución perihiliar en campos pulmonares superiores e inferiores, en relación a posibles bronquiectasias. Las pruebas de
función pancreática son normales, así como la ecografía abdominal.
Se inicia tratamiento con rehabilitación respiratoria, ciprofloxacino a 750 mg cada 12 horas, aerosoles con 1 millón de colimicina cada 12 horas y se disminuye de forma progresiva la dosis diaria de corticoesteroides.
REV PATOL RESPIR 2008; 11(2): 84-86
TABLA I. Criterios diagnósticos de aspergilosis broncopulmonar alérgica
en pacientes con fibrosis quística
Criterios diagnósticos de ABPA en pacientes con FQ
• Deterioro clínico agudo o subagudo (tos, disnea, aumento de
expectoración, sibilancias) no atribuible a otras causas
• Concentración de IgE total sérica mayor de 1.000 UI/ml (si el
paciente está en tratamiento con corticoides hay que reevaluar estas
cifras cuando finalice su tratamiento)
• Reacción cutánea inmediata frente a Aspergillus
• Precipitinas frente a Aspergillus o presencia in vitro de IgG frente a
Aspergillus
• Nuevas alteraciones radiológicas (infiltrados o impactaciones de
moco) tanto en radiografía de tórax como en TC con
bronquiectasias no resueltas con antibiótico
Figura 1. Tomografía axial computarizada de tórax donde se observan
bronquiectasias.
DISCUSIÓN
La ABPA es una enfermedad causada por una reacción de hipersensibilidad frente a Aspergillus, hongo frecuentemente colonizador del árbol bronquial. Crece a una temperatura de entre
35 a 37º C y su proliferación puede inhibirse por Pseudomonas
aeruginosa1. Aspergillus, también puede ser causante de las siguientes patologías: aspergilosis invasiva, aspergiloma, neumonía necrotizante (en pacientes inmunodeprimidos), asma y rinitis mediadas por IgE y neumonía por hipersensibilidad2.
En pacientes con FQ, la prevalencia de la ABPA oscila entre
el 1 y 15%1, según distintos estudios llevados a cabo en Europa y
Norteamérica. A. fumigatus coloniza aproximadamente al 57% de
los pacientes con FQ aunque solamente un pequeño porcentaje de
éstos desarrollan ABPA3.
El diagnóstico de la ABPA suele resultar complejo, pues sus
signos y síntomas, con frecuencia, se solapan con los de la FQ por
lo que se debe sospechar ABPA en pacientes que presenten un deterioro clínico-funcional y que no responden al tratamiento antibiótico. Los criterios diagnósticos se sustentan en la clínica, la radiología y las pruebas cutáneas y serológicas que presentan estos
pacientes frente a Aspergillus 1,4,5 (Tabla I).
Se consideran factores asociados a ABPA tanto la edad, ya que
existe un pico de incidencia de la enfermedad en la adolescencia,
como la atopia y una función pulmonar deteriorada3. Los pacientes con ABPA están frecuentemente colonizados de forma concomitante por otras bacterias como P. aeruginosa, Burkholderia
y Stenotrophomonas.
Los aspectos a tratar en estos pacientes son la inflamación y
la actividad inmunológica; los fármacos de elección son los corticoesteroides, a pesar de sus efectos secundarios como la diabetes mellitus, osteopenia, infecciones y retraso en el crecimiento6,7.
La dosis recomendada de comienzo es de 0,5-2 mg/kg/día durante 15 días, pasando en otras dos semanas a la misma dosis a días
alternos, con la intención de suspenderse en dos o tres meses en
función de la clínica y niveles de IgE1. Ante una mala respuesta
del paciente en el momento de la reducción de dosis de corticoesteroides se puede asociar itraconazol. Los corticoides inhalados, broncodilatadores y antileucotrienos se utilizan con buena
respuesta en pacientes con asma asociado a ABPA8. En el último
año se ha publicado algún caso exitoso de tratamiento con antiIgE en pacientes con FQ y ABPA corticodependientes9.
La FQ es una enfermedad genética de herencia autosómica
recesiva que afecta aproximadamente a 1/5.000 nacidos vivos
en la población española. El portador de la enfermedad es asintomático, presentando una única mutación; el afectado de FQ presenta dos mutaciones en la proteína CFTR (proteína de la fibrosis quística reguladora de la conductancia transmembrana). La
CFTR funciona como un canal de cloro. Esta disfunción produce
anomalías en el pH intracelular lo que origina una alteración mucoproteica y en el metabolismo del cloro, lo cual implica un aumento de la densidad de las secreciones bronquiales. Como consecuencia de ello se origina obstrucción e inflamación bronquial
y una tendencia a la infección crónica que implica una mayor proliferación de neutrófilos, espesándose, aún más, las secreciones
bronquiales10.
Las mutaciones del gen llamadas de “clases I y II” impiden la
maduración de la proteína y su expresión fenotípica será de gravedad, sin embargo, las mutaciones de “clases III, IV y V” se asocian a una gran diversidad fenotípica dependiendo del grado de
funcionalidad de la proteína CFTR. En nuestro caso, la única mutación identificada en el gen fue la F508del (clase II), a pesar de
esto, la forma clínica de FQ de la paciente era leve y se asociaba
a una función pancreática normal, por lo que se intuye que la otra
mutación desconocida fuera leve10.
La gravedad de los pacientes es mayor cuando las manifestaciones se presentan en edad pediátrica que cuando lo hacen en la
edad adulta. Solamente el 8% de los enfermos son diagnosticados
en la edad adulta, de ahí que la FQ deba ser incluida en el diagnóstico diferencial de enfermos con problemas respiratorios o digestivos compatibles con la enfermedad (Tabla II) e incluir la prueba del sudor como examen rutinario para su diagnóstico o exclusión11. En ocasiones las formas clínicas de presentación de FQ
en adultos son “atípicas” y más leves; pueden mostrar tos crónica, infecciones víricas frecuentes, asma, disnea de esfuerzo, sinusitis crónicas, poliposis nasal, ABPA o pancreatitis recidivantes o incluso sólo con esterilidad.
Actualmente, también se sabe que una prueba del sudor normal no excluye de forma definitiva la enfermedad ya que el 2%
de los pacientes con un fenotipo “atípico” pueden presentar una
prueba del sudor normal. En estos casos, para establecer el diagnóstico se requiere la demostración de mutaciones de FQ en el
gen de la CFTR o la realización de las pruebas de diferencial del
potencial transnasal.
Como conclusión, hemos de recordar que existen formas atípicas y más leves de FQ y por tanto hemos de incluir esta enfer-
C. Martín Carbajo et al. Aspergilosis broncopulmonar alérgica, diagnóstico previo de una fibrosis quística
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TABLA II. Características clínicas del paciente con fibrosis quística
Enfermedad respiratoria crónica
Alteraciones gastrointestinales
• Colonización persistente por Staphylococcus aureus,
Haemophilus influenzae, P. aeruginosa y Burkholderia
• Tos, expectoración
• Alteraciones radiográficas: bronquiectasias, atelectasias, infiltrados
• Alteración ventilatoria obstructiva
• Acropaquías
• Pólipos nasales
• Neumonías de repetición
• Aspergilosis broncopulmonar alérgica
•
•
•
•
Otras formas clínicas
• Azoospermia obstructiva
• Alcalosis metabólica crónica
medad en el diagnóstico diferencial entre pacientes con ABPA,
aislamiento de Pseudomonas fenotipo mucoide, neumonías de repetición, poliposis nasal, pancreatitis recidivante o azoospermia
obstructiva.
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Intestinales: ileomeconial, obstrucción intestinal
Pancreáticas: pancreatitis recurrentes, insuficiencia pancreática
Hepáticas: cirrosis biliar focal y multilobular
Nutricional: hipoproteinemia, deficiencias vitamínicas, retraso en el
crecimiento
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REVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 11 Nº 2 - ABRIL-JUNIO 2008