Download JERVEY EYE GROUP, P.A. AUTORIZACIÓN PARA EL USO O

JERVEYEYEGROUP,P.A.
AUTORIZACIÓNPARAELUSOODIVULGACIÓNDEINFORMACIONDELSEGURODE
SALUD
601HaltonRoad
Greenville,SC29607
Tel:(864)458‐7956
Fax(864)458‐8390
OneDoctorsDrive
Greenville,SC29605
Tel:(864)271‐3354
Fax:(864)250‐6443
220SouthPendletonStreet
Easley,SC29640
Tel:(864)859‐3233
Fax:(864)850‐4001
OneColonyCentreWay
Simpsonville,SC29681
Tel:(864)963‐2171
Fax:(864)228‐2681
NuestroAvisodePrácticasdeprivacidadproporcionainformaciónacercadecómopodemos
utilizarydivulgarsuinformaciónmédicaprotegidaycuandonecesitamossuautorizaciónpor
escritoparahacerlo.Estaformaseutilizacuandoserequieredichaautorizaciónycumplecon
lasnormasdelActodeSegurodeSaludylaResponsabilidaddelasNormasdePrivacidadde
1996.
NombredelPaciente:_______________________________________________________________________________
FechadeNacimiento:_________________________NúmerodeSeguroSocial:_______________________
I.MiAutorización
Autorizoalsiguienteentidaddeusarodivulgar:
_________________________________________________usarorevelarlasiguienteinformaciónmédica
 Todamiinformaciónmédica.
 Miinformaciónmédicaenrelaciónconelsiguientetratamientoocondición__________________
___________________________________________
 Miinformaciónmédicaquecubreelperíododeserviciosmedicosdesde
(fecha)_______________á(fecha)_________________________
 Otrarazon:_________________________________________________________________________________
Elpartidoanteriorpuederevelarestainformaciónmédicaalossiguienterecipientes.
Nombre(otitulo)yorganización:________________________________________________________________
Domicilio:_____________________________________________________________________________________________
Ciudad______________________________Estado:______________CodigoPostal_________________________
Teléfono:___________________________Fax:___________________________Email:________________________
Elpropósitodeestaautorizaciónes(marquetodaslasqueapliquen):
 Apeticiónmía
 Otrarazon:__________________________________________________________________________________________
 Paraautorizaralusuariocomunicarceconmigoconfinescomercialescuandorecibanelpago
deunatercerentidad.
 Paraautorizarelusuarioavendermiinformaciónmédica.Entiendoqueelvendedorrecibira
unacompensaciónpormiinformaciónmédicaysedetendrácualquierventafuturasi
revocoestaautorización.
Estaautorizacióntermina:
 En(fecha):_______________________________________________
 Cuandoocurraelsiguienteevento:______________________________________________________________
II.MisDerechos
Entiendoquetengoelderechoderevocarestaautorizaciónenescritura,encualquier
momento,exceptocuandoyasehanhechousodelasrevelacionesbasadoenelpermisoinicial.
Puedequenoseaposiblederevocarestaauthorizaitonsisupropósitoeraobtenerunseguro
médico.Conelfinderevocarestaautorización,debohacerloporescritoyenviarloalpartido
correspondiente.
Yoentiendoquelosusosydivulgacionesyarealizadossobrelabasedemipermisooriginalno
podranserretirado.
Entiendoqueesposiblequelainformaciónusadaodivulgadaconmipermisopodráser
divulgadadenuevoporelrecipienteyyanoestáprotegidoporlasNormasdePrivacidadde
HIPAA.
Entiendoqueeltratamientoporalgunaentidadnodependerademifirmadeestaautorización
(anoserquesesolicitatratamientosóloparacrearinformacióndesaludparauntercer
entidad,oparaparticiparenunestudiodeinvestigaciónmédico)yquepuedotenerelderecho
derechazarafirmarestaautorización.
Yorecibireunacopiadeestaautorizacióndespuésdefirmarlaforma.Unacopiadeesta
autorizaciónestanválidacomolaoriginal.
FirmadelPaciente:_______________________________________Fecha:______________________________
Sielpacienteesmenordeedadonopuedefirmarporfavorcompletelosiguiente
 Pacienteesmenordeedad:______________añosdeedad
 Pacientenopuedefirmardebidoa:_________________________________________________________
FirmadelRepresentanteAutorizado:__________________________________________________________
Fecha:_________________________________
NombredelRepresentateAutorizado:_________________________________________________________
Autoridaddelrepresentanteparafirmarennombredelpaciente
 PadreoMadreTutorlegalOrdendelacorteOtrarazon:____________________
III.ConsentimientoAdicionalParaCiertasCondiciones
Esteexpedientemédicopuedecontenerinformaciónsobreelabusofísicoosexual,el
alcoholismo,ladrogadicción,lasenfermedadesdetransmisiónsexual,elabortoo
tratamientodesaludmental.Consentimientoindividualdebeserdadoantesdequeestea
informaciónseadivulgada.
 Doymiconsentimientoparaquelainformaciónantedichaseadivulgada.
 Nodoymiconsentimientoparaquelainformaciónantedichaseadivulgada.
FirmadelPacienteoRepresentanteAutorizado:_________________________________________________
Fecha:________________________________________Hora:_________________________________________________
IV.ConsentimientoAdicionalParaelVIH/SIDA
EsteexpedientemédicopuedecontenerinformaciónrelativaalapruebadelVIHy/o
diagnósticootratamientodelSIDA.
Consentimientoseparadosedebedarparaqueestainformaciónseadivulgada
 Doymiconsentimientoparaquelainformaciónantedichaseadivulgada.
 Nodoymiconsentimientoparaquelainformaciónantedichaseadivulgada.
FirmadelPacienteoRepresentanteAutorizado:_________________________________________________
Fecha:________________________________________Hora:_________________________________________________