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CURAR Y CUIDAR
Innovación en la gestión de enfermedades crónicas:
una guía práctica para avanzar
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COLECCIÓN DE ECONOMÍA DE LA SALUD Y GESTIÓN SANITARIA
Dirigida por Vicente Ortún
Títulos publicados
84-070-0192-9
84-070-0233-X
84-070-0235-6
84-070-0236-4
84-070-0234-8
84-070-0247-X
84-458-1196-7
84-458-1217-3
84-458-1286-6
84-458-1308-0
84-458-1362-5
84-458-1430-3
84-458-1432-X
84-458-1447-8
84-458-1525-3
84-458-1530-X
84-458-1578-4
84-458-1721-3
84-458-1731-0
978-84-458-1800-8
978-84-458-1896-1
978-84-458-1949-4
P. Ibern (1999)
Incentivos y contratos en los servicios de salud
M. Buglioli y V. Ortún (2001)
Decisión clínica. Cómo entenderla y mejorarla
J. Puig-Junoy, J.L. Pinto y E. Dalmau (2001)
El valor monetario de la salud
G. López-Casasnovas, A. García y L. Pellisé (2001)
El control del gasto sanitario. Participación de profesionales y usuarios
J.L. Pinto, G. López-Casasnovas y V. Ortún (2001)
Economic evaluation. From theory to practice
G. López-Casasnovas y B. Jönsson (2001)
Reference pricing and pharmaceutical policy. Perspectives on economics
and innovation
J. Puig-Junoy (2002)
Análisis económico de la financiación pública de medicamentos
R. Meneu (2002)
Variabilidad de las decisiones médicas y su repercusión sobre las poblaciones
G. López-Casasnovas (2002)
El interfaz público-privado en sanidad
V. Ortún Rubio (2003)
Gestión clínica y sanitaria. De la práctica diaria a la academia, ida y vuelta
J.L. Pinto, M.X.Vázquez, A. Lázaro y J.E. Martínez (2003)
Análisis coste-beneficio en la salud. Métodos de valoración y aplicaciones
R. Meneu y S. Peiró (2004)
Elementos para la gestión de la prescripción y la prestación farmacéutica
J. Puig-Junoy (dir.), G. López-Casasnovas y V. Ortún Rubio (2004)
¿Más recursos para la salud?
J.L. Pinto, J.M. Abellán y F.I. Sánchez (2004)
Incorporación de las preferencias de los pacientes en las decisiones clínicas
B. González López-Valcárcel (2005)
Difusión de nuevas tecnologías sanitarias y políticas públicas
R. Meneu,V. Ortún Rubio y F. Rodríguez Artalejo (2005)
Innovaciones en gestión clínica y sanitaria
P. Ibern Regàs (2005)
Integración asistencial. Fundamentos, experiencias y vías de avance
D. Casado Marín (2006)
Efectos y abordajes de la dependencia: un análisis económico
A. Hidalgo Vega, J. del Llano Señarís, S. Pérez Camarero (2006)
Recursos humanos para la salud: suficiencia, adecuación y mejora
I. Caballé Martín (2007)
Gestión del laboratorio clínico
M. Rodríguez y R. Urbanos (2008)
Desigualdades sociales en salud. Factores determinantes y elementos
para la acción
R. Bengoa y R. Nuño Solinís (2008)
Curar y cuidar. Innovación en la gestión de enfermedades crónicas: una guía
práctica para avanzar
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CURAR Y CUIDAR
Innovación en la gestión
de enfermedades crónicas:
una guía práctica para avanzar
RAFAEL BENGOA
Director, Observatorio Kroniker
ROBERTO NUÑO SOLINÍS
Universidad del País Vasco
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© 2008 Elsevier España, S.L.
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Fotocopiar es un delito (Art. 270 C.P.)
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Quien fotocopia un libro, en las circunstancias previstas por la ley, delinque y
contribuye a la «no» existencia de nuevas ediciones. Además, a corto plazo, encarece
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Este libro está legalmente protegido por los derechos de propiedad intelectual.
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consentimiento del editor, es ilegal. Esto se aplica en particular a la reproducción,
fotocopia, traducción, grabación o cualquier otro sistema de recuperación de
almacenaje de información.
ISBN: 978-84-458-1949-4
Depósito Legal: M. 41.811 - 2008
Composición y compaginación: Fotocomposición A. Parras
Impreso en España por Gráficas Hermanos Gómez, S.L.L.
Advertencia
La medicina es un área en constante evolución. Aunque deben seguirse unas precauciones de seguridad estándar, a medida que aumenten nuestros conocimientos gracias a la investigación básica y clínica habrá que introducir cambios en
los tratamientos y en los fármacos. En consecuencia, se recomienda a los lectores que analicen los últimos datos aportados
por los fabricantes sobre cada fármaco para comprobar la dosis recomendada, la vía y duración de la administración y
las contraindicaciones. Es responsabilidad ineludible del médico determinar las dosis y el tratamiento más indicado para
cada paciente, en función de su experiencia y del conocimiento de cada caso concreto. Ni los editores ni los directores asumen responsabilidad alguna por los daños que pudieran generarse a personas o propiedades como consecuencia del
contenido de esta obra.
El editor
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Página V
Índice de capítulos
AUTORES
IX
PRESENTACIÓN
XI
PRIMERA PARTE
Los modelos
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CAPÍTULO 1
Mejora de la atención primaria a pacientes con condiciones crónicas:
el modelo de atención a crónicos
C.F. Coleman y E. Wagner
El contexto
La tiranía de lo urgente
El modelo de atención a crónicos (Chronic Care Model)
Implementación del Chronic Care Model: el caso «Clínica Campesina»
Mejora de la atención primaria a pacientes crónicos ¿funciona el Chronic
Care Model?
La evidencia
Conclusiones
3
3
4
4
7
8
8
11
CAPÍTULO 2
Curar y cuidar
17
R. Bengoa
Presentación
El paciente ha cambiado
El patrón de enfermedades ha cambiado
Las tecnologías han cambiado
Es el turno del sistema de salud
Avanzando hacia nuevos modelos
La meta estratégica: un paciente activo y conectado con el sistema de salud
Dos modelos de referencia
Alinear las políticas de salud pública con la reforma de los servicios de salud
Recuperar la visión de sistema
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VI
Índice de capítulos
CAPÍTULO 3
Exploración conceptual de la atención integrada
R. Nuño Solinís
Clarificación conceptual de la atención integrada
Continuidad de la atención
Coordinación de la atención
La dimensión organizativa
Algunas conclusiones
Vías de avance en el sistema de salud español
SEGUNDA PARTE
Vías de avance
31
31
45
47
48
51
52
59
CAPÍTULO 4
Condiciones crónicas y cambio cultural
61
P. Key
Introducción
¿Qué entendemos por cultura?
¿Podemos cambiar la cultura de forma deliberada?
Importancia de la cultura en el contexto de las condiciones crónicas
Pero, ¿cuál es la cultura adecuada?
De acuerdo, quiero cambiar la cultura ¿cómo lo hago?
Algunas herramientas útiles
Del análisis a la acción
La aportación de los líderes
61
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63
64
65
65
69
70
CAPÍTULO 5
La gestión de la calidad total en el sistema sanitario
O. Moracho del Río, R. Nuño Solinís
Introducción
Evolución de la calidad de gestión
Calidad y gestión en el marco de la EFQM
Modelo de excelencia de la EFQM
Los criterios del modelo EFQM
Utilización del modelo EFQM
Estudio de caso: Kaiser Permanente
73
73
74
76
77
80
98
101
CAPÍTULO 6
The Breakthrough Series: un modelo colaborativo para conseguir un
avance innovador en el sector sanitario
107
D. Berwick, Institute for Healthcare Improvement
El modelo de avance innovador (breakthrough series)
El origen de los avances Innovadores: un diagrama en una servilleta
Las primeras series innovadoras y proyectos colaborativos
Los resultados iniciales
107
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110
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Índice de capítulos
Elementos clave del proceso de avances innovadores (Breaktrough Series)
Evolución y diseminación de las series de avances innovadores
Avances Innovadores en cuidados crónicos: la combinación de dos modelos
El Breakthrough Series College
La red IMPACT
Los resultados de avances innovadores: una muestra
Más allá de las estadísticas: algunas voces sobre el breakthrough series
El futuro
CAPÍTULO 7
Tecnologías de la información al servicio de la gestión de enfermedades
crónicas
J.M. Fernández Díaz
Escenarios actuales de la sanidad
Aplicaciones de las TIC en la gestión de las enfermedades crónicas
El retorno de la inversión en TIC
Experiencias y criterios de éxito en la implantación de las TIC
CAPÍTULO 8
Un nuevo escenario de atención integrada para la atención de pacientes
crónicos
J.C. Contel Segura, J. Martínez Roldán, G. Jodar
Por qué hemos de caminar hacia un escenario de atención integrada para
la atención de personas con procesos crónicos
Cómo diseñar este camino hacia la integración de servicios para pacientes
crónicos
El camino hacia una prestación de servicios integrada
Cómo integramos y priorizamos estas acciones
CAPÍTULO 9
Una perspectiva desde la realidad clínica: adaptación a las necesidades
de los pacientes por medio de mejoras en la coordinación entre Atención
Primaria y Especializada
J. Medina Asensio
Introducción
La perspectiva clínica
De una falta de comunicación a la colaboración entre niveles asistenciales
Una nueva modalidad organizativa: la unidad de pacientes con pluripatología
y atención médica integral (UPPAMI)
Conclusiones
VII
111
114
115
115
115
116
117
118
121
121
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131
131
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Autores
RAFAEL BENGOA
Director, Observatorio Kroniker
DON BERWICK
Presidente y CEO, Institute for Healthcare Improvement
CATHERINE F. COLEMAN
Investigadora, McColl Institute for Healthcare Innovation, Seattle (EE.UU.)
JUAN CARLOS CONTEL
Coordinador Enfermería Gerencia, Àmbit Costa Ponent, Institut Català de la Salut
JESÚS MARÍA FERNÁNDEZ DÍAZ
Director de Desarrollo, Negocio de Ciencias de la Salud
Oracle Europe, Middle East and Africa
GLÒRIA JODAR
Codirectora, Plan Innovación Atención Primaria, Departament Salut
PETER KEY
Dearden Consulting (Reino Unido)
JORDI MARTÍNEZ ROLDAN
Director Médico Hospital Comarcal de l’Alt Penedès
JESÚS MEDINA ASENSIO
Unidad de Pacientes con Pluripatología y Atención
Médica Integral (UPPAMI), Hospital 12 de Octubre
de Madrid
OSCAR MORACHO DEL RÍO
Socio Director, Innovasalud Consultoría Sanitaria
ROBERTO NUÑO SOLINÍS
Universidad del País Vasco
ED WAGNER
Director, McColl Institute for Healthcare Innovation,
Seattle (EE.UU.)
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Presentación
Como se cita en este libro: «… hay otra verdad incómoda, además del cambio climático global, y es la crisis actual del modelo tradicional de hacer medicina que, por muy diversas razones, clínicas, tecnológicas, sociales y económicas, no resulta viable por mucho
más tiempo». Este reconocimiento es el inductor de la mayor parte de las propuestas de
transformación de la sanidad que hoy en día se propugnan desde los programas políticos,
las escuelas de negocio y las academias, así como desde los servicios y profesionales más innovadores que, día a día, en uno y otro continente, exploran diferentes maneras de hacer
frente a esta verdad.
Esta obra comparte esa convicción, pero no se resigna a la fase diagnóstica, sino que
busca aportar marcos conceptuales, herramientas, experiencias y casos de estudio que
sirvan para extraer lecciones útiles, ideas y nuevos modelos.
Pero, ante todo, el espíritu de esta publicación es plantar la semilla del cambio y
mostrar senderos de avance a las personas que están comenzando a liderar o van a liderar
en el futuro esta transformación. Sea en el nivel macro, meso o micro se hace necesaria
una masa crítica para alcanzar innovaciones organizativas exitosas y sostenibles, y, además, esa masa crítica sólo se conseguirá con un esfuerzo de alineamiento entre estos diferentes niveles de intervención. Ése es el motivo por el que se ha intentado cubrir
aspectos fundamentales en todos los ámbitos de actuación con el fin de mostrar la importancia del alineamiento necesario para acometer este cambio cultural.
La innovación organizativa no puede ir a remolque de la innovación tecnológica si
queremos satisfacer de forma oportuna las expectativas ciudadanas generales y, en particular, de aquellos con patologías crónicas, así como mejorar la calidad y eficiencia de los
servicios prestados. Armonizar, sincronizar e integrar esos ritmos de cambio y transformación en la esfera tecnológica y organizativa no es tarea sencilla, pero confiamos en que esta
obra aporte algunas claves relevantes.
Curar y cuidar se estructura en dos grandes partes, la primera hace referencia a Modelos que aportan un nuevo enfoque conceptual para el sistema sanitario en aras de una
mejor respuesta a las necesidades y expectativas de los enfermos crónicos. El capítulo que
lo inicia gira en torno al Chronic Care Model (CCM), un modelo de referencia internacional que impregna completamente el libro. E. Wagner (creador del CCM) y C.F. Coleman
nos informan de la génesis, elementos clave, experiencias prácticas y evidencia del CCM.
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Presentación
Se trata de un capítulo particularmente esclarecedor para mostrar que la reorientación
del sistema de salud para dar respuesta a la tozuda realidad epidemiológica actual de los
países ricos, y crecientemente de todo el planeta, no es una entelequia.
Posteriormente, R. Bengoa enfatiza los aspectos clave del cambio de paradigma. Ilustra
el esfuerzo por internacionalizar experiencias válidas que suelen ser arrinconadas por provenir de sistemas sanitarios distintos. Los modelos se presentan como marcos de trabajo y
no como varitas mágicas. Lo importante es recuperar la visión de sistema, una visión que
integra, tras décadas de fragmentación, y sobre todo pone el acento en lo que hay que
construir para mejorar el sistema de salud sin abandonar los sólidos pilares del modelo actual: curar, sí, por supuesto, y cuidar, también.
El cierre de la primera parte lo aporta R. Nuño Solinís con una exploración conceptual
de la atención integrada. Un ambicioso esfuerzo de clarificación conceptual alrededor de la
nada unívoca noción de atención integrada. Esta iniciativa se refuerza con una identificación por parte del autor de las ideas-fuerza que subyacen en el concepto, así como la propuesta de algunas líneas de avance para operativizar y consolidar el concepto en los servicios de salud. El reto de la integración asistencial, al que tantas veces se va a hacer referencia a lo largo del libro, debe dejar de ser una asignatura pendiente en las agendas de políticos y gestores.
La segunda parte, titulada Vías de avance, nos brinda experiencias y herramientas prácticas para avanzar en la reorientación del sistema de salud ante el reto de la cronicidad.
En este conjunto de capítulos hemos querido conjugar elementos teóricos y prácticos en
todos los niveles de gestión, desde los aspectos más macro a los más micro. El de inicio es
una aportación de P. Key, que nos muestra la necesidad del cambio cultural. Presenta diferentes tipologías para entender culturas organizativas diversas con el fin de que el lector
pueda situar en qué cultura está su organización y qué cambios son necesarios para adaptarse a las formas organizativas necesarias para una buena gestión de crónicas. El autor sugiere algunas herramientas de cambio para iniciar el camino de una forma estructurada.
A continuación, O. Moracho del Río y R. Nuño Solinís ilustran las potencialidades del
modelo EFQM como marco de mejora de la calidad que puede trascender al nivel organizativo y aplicarse al nivel de sistema de salud. Una transición que va más allá de lo instrumental y requiere repensar la propuesta de valor de nuestros sistemas de salud.
Posteriormente, contamos con la aportación del Institute for Healthcare Improvement, dirigido por Don Berwick, a través de su probada y contrastada metodología colaborativa de innovación y mejora de la calidad que, en el campo de las enfermedades crónicas, ha permitido logros significativos.
Acercándonos al final, J. M. Fernández Díaz muestra las enormes potencialidades de la
tecnología en el campo de la mejora de la calidad de vida de los enfermos crónicos. Tecnología que ha inundado nuestra cotidianeidad, pero que aún tropieza con obstáculos, muchos de ellos injustificados, en nuestros servicios sanitarios.
En el penúltimo capítulo, J. C. Contel Segura, J. Martínez Roldán y G. Jodar realizan
una aportación muy práctica y pedagógica sobre la base de las iniciativas en Cataluña
para avanzar desde lo conceptual hacia una exitosa integración asistencial.
La obra se cierra con un ejemplo claro de cómo puede mejorarse la atención de crónicos en el marco hospitalario y con colaboración en atención primaria. J. Medina Asensio
explica con la pasión y claridad de quien está involucrado de lleno en la experiencia el caso
de la Unidad de Pacientes con Pluripatología y Atención Médica Integral del Hospital 12
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Presentación
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de Octubre de Madrid. Un ejemplo de iniciativas que empiezan a florecer en nuestro entorno de abajo arriba, con potencial de innovación disruptiva, pero muchas veces frenados
por la propia inercia activa de nuestro sistema sanitario.
Para concluir, este libro se ha nutrido en gran parte de los modelos, referentes, metodologías y experiencias que el Observatorio para la Calidad y la Gestión de Enfermedades
Crónicas Kroniker ha estado rastreando y analizando desde el inicio de su andadura en el
año 2005 (y anteriormente, desde 2002, con el trabajo realizado en el hoy desaparecido
Observatory on Health Care for Chronic Conditions, de la Organización Mundial de la Salud). Como observatorio y comunidad de práctica de experiencias innovadoras en el ámbito de la gestión y mejora de la calidad de la atención a las enfermedades crónicas, Kroniker es una iniciativa orientada a apoyar a las organizaciones interesadas en mejorar sus
sistemas de atención a las condiciones crónicas con la idea de fertilizar los cambios nacientes y contribuir al bienestar ciudadano y la mejora de la calidad de vida de los enfermos
crónicos.
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