Download 3 Medida de la ocurrencia de la enfermedad: I. Morbilidad

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Gordis L. Epidemiología 3a. Ed.España: Elsevier España,
2005 Pp. 32-47
capitulo
3
Medida de la ocurrencia
de la enfermedad:
I. Morbilidad
Debemos todos los mayores avances del conocimiento a aquellos
que intentaron encontrar cuánto había de todo.
— James Maxwell, físico (1831-1879)
Si usted puede medir aquello de lo que habla y puede expresarlo
con un número, entonces sabe algo sobre el tema; pero si no puede medirlo,
su conocimiento es escaso e insatisfactorio.
— William Thomson, Lord Kelvin, ingeniero, matemático y físico
(7824-1907)
diagnóstico y se inicia un tratamiento. Entonces puede
producirse uno de los siguientes resultados: cura, control
de la enfermedad, incapacidad o muerte.
En el Capítulo 2 comentamos cómo se transmiten las
enfermedades. Está claro a partir de esta exposición que
para estudiar la transmisión de la enfermedad en las
poblaciones humanas debemos ser capaces de medir la
frecuencia de ocurrencia de la enfermedad y de muerte
por ella. En este capítulo expondremos, por tanto, cómo
utilizar los índices que expresan la extensión de la
morbilidad resultante de una enfermedad y en el
siguiente capítulo (Capítulo 4) volveremos a expresar la
extensión de la mortalidad en términos cuantitativos.
¿Qué fuentes pueden utilizarse para obtener información
sobre la enfermedad de la persona? Para el período de la
enfermedad que necesita hospitalización son útiles los
registros médicos y hospitalarios. Si no es necesaria la
hospitalización, la mejor fuente puede ser el historial
médico. Si deseamos información sobre la enfermedad
incluso antes de que se haya buscado asistencia médica,
podemos obtener cierta información a partir del paciente
utilizando un cuestionario o una entrevista. En esta
figura no se muestran los registros de las aseguradoras
sanitarias, que a veces pueden proporcionar información
muy útil.
El origen de los datos a partir de los cuales se
identifican los casos influye claramente en los índices que
calculamos para expresar la frecuencia de una
enfermedad. Por ejemplo, los registros hospitalarios no
incluirán datos respecto a pacientes que sólo fueron
atendidos en consultas médicas. En consecuencia,
cuando miramos los índices de ocurrencia de una cierta
enfermedad, debemos identificar las fuentes de los casos
y determinar cómo se identificaron antes de
interpretarlos y compararlos con los descritos en otras
poblaciones y en otros momentos.
La ocurrencia de una enfermedad puede medirse
utilizando tasas o proporciones. Las tasas nos dicen lo
rápido que la enfermedad se producen en una población
y las proporciones nos dicen qué parte de la población se
afecta. Volvamos a cómo utilizar las tasas y proporciones
para expresar la extensión de una
Comencemos esta exposición considerando el
desarrollo y curso de una enfermedad en un individuo a
lo largo de un período.
La figura 3-1 muestra la progresión de la enfermedad
en una población reflejada por los niveles de enfermedad
y asistencia médica. El rectángulo externo representa la
población total y los rectángulos más pequeños
subgrupos progresivamente más pequeños, desde
pacientes enfermos a hospitalizados. Las muertes están
presentes en todos estos rectángulos, pero la mortalidad
es proporcionalmente mayor en los grupos con una
enfermedad más grave.
La figura 3-2 muestra la línea temporal del desarrollo
de una enfermedad en un individuo. Un individuo está
sano (es decir, sin enfermedad) y en cierto punto se
produce el inicio biológico de una enfermedad. La
persona a veces es inconsciente del momento en el que
comienza la enfermedad. Después, aparecen los
síntomas y llevan al paciente a buscar asistencia técnica.
En ciertas situaciones puede ser necesaria la
hospitalización, bien para el diagnóstico, el tratamiento o
ambos. En cualquier caso, en algún punto se hace un
32
CAPÍTULO 3 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: I. MORBILIDAD
FIGURA 3-1 V Población: progresión desde la salud a diversos
grados de gravedad de la enfermedad. (Aclaptado de White KL,
Williams TF, Greenberg BG: The ecology of medical care. N Engl i
Med 265:885 -892, 1961.)
enfermedad en una comunidad u otra población. En este
capítulo se exponen las medidas de la enfermedad o
morbilidad, seguido de una exposición de las medidas de
la mortalidad en el Capítulo 4.
Medidas de la morbilidad
Incidencia
La incidencia de una enfermedad se define corno el
número ele casos nuevos de una enfermedad que se
producen durante un período especificado en una
población con riesgo de sufrir la enfermedad.
Incidencia por 1000 =
Número de casos nuevos de una
enfermedad que se producen durante
un período especificado de tiempo
Número de personas con riesgo de sufrir
esa enfermedad durante ese período
x 1000
En esta tasa, el resultado se ha multiplicado por 1000
para que podamos expresar la incidencia por 1000
personas. La elección de 1000 es completamente
arbitraria, podríamos haber utilizado 10.000, 1 millón o
cualquiera otra cifra.
FIGURA 3-2 Historia natural de
la enfermedad y algunas fuentes
de datos relacionados con cada
intervalo.
.
33
El elemento crítico en la definición de la incidencia son
los casos nuevos de la enfermedad. La incidencia es una
medida de los acontecimientos: la .enfermedad se
identifica en una persona que presenta la enfermedad y
no la tenía antes. Dado que la incidencia es una medida
de los acontecimientos (es decir, la transición desde un
estado no morboso a uno enfermo), la incidencia es una
medida del riesgo. Este riesgo puede verse en cualquier
grupo de población, como un grupo de una edad
particular, varones o mujeres, un grupo ocupacional o un
grupo que se ha expuesto a un cierto agente ambiental,
como la radiación o una toxina química.
El denominador de la incidencia representa el número
de personas con riesgo de sufrir la enfermedad. Para que
la incidencia sea significativa, cualquier individuo incluido
en el denominador debe poder formar parte del grupo
que se recuerda en el numerador. Luego si estamos
calculando la incidencia del cáncer uterino, el
denominador debe incluir sólo las mujeres, porque los
varones no tendrían ese potencial de formar parte del
grupo que se representa en el numerador, es decir, los
varones no tienen riesgo de sufrir cáncer de útero.
Aunque esto parece obvio, no siempre está tan claro, y
expondremos este aspecto más adelante.
Otro aspecto importante respecto al denominador es la
cuestión del tiempo. Para que la incidencia sea una
medida del riesgo, debernos especificar un período, y_
debemos saber que se ha seguido a todos los sujetos del
grupo representados por el denominador durante todo
ese período. La elección del período es arbitrario:
podemos calcular la incidencia en 1 semana, la incidencia
en un 1 mes, la incidencia en 1 año, la incidencia en 5
amos y así sucesivamente. El punto importante es que
cualquiera que sea el tiempo que utilicemos en el cálculo
debe especificarse claramente, y debe haberse
observado a todos los sujetos incluidos en el cálculo (con
riesgo) durante todo el período. La incidencia calculada
del resultado utilizando un período durante el cual todos
los individuos de la población se consideran en riesgo se
denomina incidencia acumulada, que es una medida del
riesgo.
34
ABORDAJE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN
Desde un punto de vista práctico, ¿cómo identificarnos
todos los casos nuevos en una población durante un
período especificado? En ciertas situaciones es posible
vigilar una población entera a lo largo del tiempo con
pruebas que pueden detectar casos nuevos de una
enfermedad. Pero a menudo esto no es posible y en su
lugar se identifica una población y se busca en ella la
enfermedad a nivel basal (casos prevalentes definidos en
la siguiente sección) (figura 3-3). A los que no tienen la
enfermedad se les sigue durante un tiempo especificado,
por ejemplo un año, y después se les vuelve a e studiar
(figura 3-4). Cualquier caso que se identifique se habrá
producido claramente durante el período de un año ya
que aquellos a los que se siguió no tenían la enfermedad
al comienzo del año. Luego estos casos son casos
nuevos o incidentes y sirven como numerador para la
incidencia.
En la figura 3-4 se muestra el total de la población que
ha sido seguida durante el período completo de
seguimiento, 1 año. Pero a menudo no se ha seguido a
todos los individuos del denominador todo el tiempo
especificado. Por diferentes razones, incluidas las
pérdidas de seguimiento, puede ¡haberse observado a
diferentes individuos durante' períodos diferentes. En tal
caso, calculamos una tasa de incidencia (también
denominada densidad de incidencia), en la que el
denominador consta de la suma de los diferentes
tiempos en que cada individuo estuvo en riesgo. Esto se
expresa a menudo en términos de persona/año, lo que
se expone con gran profundidad en el Capítulo 6. Esto no
afecta al número de casos reflejados en el numerador.
En ocasiones, el tiempo puede especificarse de forma
implícita en lugar de explícita. Por ejemplo, al investigar
un brote de enfermedad producido por un
FIGURA 3-3 Identificación de casos recién detectados
de una enfermedad. Paso 1: Cribado de casos
prevalentes a nivel basal.
FIGURA 3-4 Identificación de casos recién detectados
de una enfermedad. Paso 2: Seguimiento y nuevo
cribado al cabo de 1 año para identificar los casos que
han surgido a lo largo del año.
alimento sabemos que la mayoría de los casos se
producen a las pocas horas o días de la exposición.
Luego los casos que aparecieron meses después no se
consideran parte del mismo brote. Pero en muchas
situaciones el conocimiento de la biología y la historia
natural de la enfermedad no definen claramente la franja
temporal, por lo que el tiempo debe establecerse de
forma explícita.
Aunque en la mayoría de las situaciones es necesario
expresar la incidencia especificando un denominador, a
veces sólo el número de casos puede ser informativo.
Por ejemplo, la figura 3-5 muestra el número de casos
esperados y observados de tuberculosis comunicados en
Estados Unidos desde 1980 a 1992. (Observe que el eje
vertical es una escala logarítmica.) El número más
pequeño de casos comunicados en un año en Estados
Unidos (desde que empezó la declaración) fue en 1985.
El número se redujo
FIGURA 3-5 Número esperado y observado de casos
tuberculosis, Estados Unidos, 1980-1992. (De Centers for
sease Control and Prevention: MMWR 42:696, 1993.)
CAPITULO 3 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: I. MORBILIDAD
de 198(1 a 1985, y la cifra muestra e l número de casos
que sería de esperar si la reducción continuara. Pero la
reducción se detuvo bruscamente en 1985. Desde 1985
a 1992 el número de casos comunicados de tuberculosis
aumentó en un 20%; si la reducción prevista hubiera
continuado, era de esperar que se hubieran producido
51.700 casos menos. Gran parte del aumento de la
tuberculosis visto aquí se asoció a la infección simultánea
por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). Pero
incluso antes de que se reconocieran el síndrome de
inmunodeficiencia adquirida (sida) y el VIH como
problemas de salud pública importante, la tuberculosis
continuó siendo un problema grave aunque a menudo
descuidado, sobre todo en ciertas regiones urbanas de
Estados Unidos. Vernos que incluso un gráfico que refleja
el número de casos sin un denominador puede ser muy
útil cuando no hay razón para sospechar un cambio
significativo en el denominador durante un período dado.
Prevalencia
La prevalencia se define como el número de personas
afectadas presente en la población en un momento
especificado dividido por el número de personas en la
población en ese momento.
Prevalencia por 1000 =
Número de casos de una enfermedad
presentes en la población en un momento
especificado
Número de personas en la población
en ese tiempo especificado
x 1000
Por ejemplo, si estamos interesados en conocer la
prevalencia de artritis en una cierta comunidad en una
cierta fecha, podemos visitar todos los hogares de esa
comunidad y, utilizando entrevistas o exploraciones
físicas, determinar cuántas personas tienen artritis ese
día. Esta cifra es el numerador de la prevalencia. El
denominador es la población en la comunidad en esa
fecha.
¿Cuál es la diferencia entre incidencia y prevalencia? La
prevalencia puede verse como un corte de la población
en un momento dado en el cual se determina quién tiene
la enfermedad y quién no. Pero al hacerlo así, no
estamos determinando cuándo se produjo lo
enfermedad. Algunos individuos pueden haber sufrido
artritis ayer, algunos la semana pasada, algunos el
último año y algunos hace 10 o 20 años. Luego, cuando
estudiamos una comunidad para calcular la prevalencia
de una enfermedad, generalmente no tenemos en
cuenta la duración de la enfermedad. En consecuencia,
el numerador de la prevalencia comprende una mezcla
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de personas con diferentes duraciones de enfermedad, y
por tanto no obtenemos una medida de riesgo. Si
deseamos medir el riesgo, debemos utilizar la incidencia,
porque al contrario que la prevalencia, comprende sólo
casos nuevos o acontecimientos y un período
especificado durante el cual se produjeron esos
acontecimientos.
En la bibliografía médica y de salud pública, la palabra
prevalencia se utiliza a menudo en dos sentidos.
PREVALENCIA PUNTUAL. La prevalencia de la
enfermedad en un momento dado. El uso que acabamos
de exponer.
PREVALENCIA DE PERÍODO. Cuántas personas han
tenido la enfermedad en un momento dado durante un
cierto período, como durante un año de calendario.
Algunas personas pueden haber presentado la
enfermedad durante .ese período y otras pueden haberla
tenido antes y fallecido o haberse curado durante ese
período. El punto importante es que toda persona
representada en el numerador tuvo una enfermedad en
algún momento durante el período especificado.
Los dos tipos de prevalencia, así como la incidencia
acumulada, se ilustran en la tabla 3-1 utilizando
preguntas respecto al asma.
Volviendo a la prevalencia puntual, es prácticamente
imposible estudiar una ciudad entera en un solo día. Por
tanto, aunque desde un punto de vista conceptual
estemos pensando en un solo punto temporal, en
realidad el estudio debería tomar mucho más tiempo.
Cuando vemos la palabra prevalencia utilizada sin un
modificador, generalmente se refiere a una prevalencia
puntual, y para el resto de este capítulo utilizaremos
prevalencia en el sentido de prevalencia puntual.
Consideremos la incidencia y la prevalencia. La figura
3-6 muestra cinco casos de una enfermedad en una
comunidad en el 2004. El primer caso de la enfer-
36
ABORDAJE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN
medad se produjo en 2003, y el paciente falleció en
2004. El segundo caso apareció en 2004 y continuó en
2005. El tercer caso en una persona que enfermó en
2004 y se curó en 2004. El cuarto caso se produjo en
2003 y el paciente se curó en 2004. El quinto caso
ocurrió en 2003 y continuó a lo largo de 2004 y hasta
2005.
En este ejemplo consideraremos sólo los casos
(numeradores) e ignoraremos los denominadores. En
este ejemplo ¿cuál es el numerador de la incidencia en
2004? Sabemos que la incidencia cuenta sólo casos
nuevos y debido a que dos de los cinco casos
aparecieron en 2004, el numerador de la incidencia en
2004 es 2.
¿Y qué hay acerca del numerador en la prevalencia
puntual? Eso depende de cuando hacemos nuestro
estudio de prevalencia (figura 3-7). Si hicimos el estudio
en mayo, el numerador será 4. Si lo hicimos en julio, el
numerador también será 4. Pero si lo hicimos en
septiembre, el numerador será 3 y si fuera en diciembre,
el numerador será 2. Luego la prevalencia dependerá del
punto del año en el que se realice el estudio.
La figura 3-8 muestra la relación que hay entre la
incidencia y la prevalencia. Se muestra un matraz que
representa una comunidad, y las bolas dentro de él
representan la prevalencia de una enfermedad en esa
comunidad. ¿Cómo podemos aumentar la prevalen-
cia? Como se ve en la figura 3-9, podemos hacerlo a
través de la incidencia: añadiendo nuevos casos. ¿Qué
ocurriría si pudiéramos sacar bolas del matraz y reducir
la prevalencia? ¿Cómo podría conseguirse esto? Como se
ve en la figura 3- 10, podría producirse por muerte o
cura. Estos dos resultados representan claramente una
diferencia importante para el paciente, pero con respecto
a la prevalencia, la cura la muerte tienen el mismo
efecto: reducen el numero de personas enfermas en la
población y con ello la prevalencia. Por tanto, lo que
existe es la situación dinámica que se muestra en la
figura 3-11. Una admisión continua de nuevos casos
(incidencia) aumenta la prevalencia, mientras que la
muerte, la cura o ambas la reducen.
Este efecto de reducción de la prevalencia por muerte o
cura está detrás de un aspecto importante de la salud
pública y la medicina clínica. Por ejemplo, cuando se
dispuso de insulina por primera vez ¿qué ocurrió con la
prevalencia de diabetes? La prevalencia aumentó porque
la diabetes no se cu sino que sólo se controlaba. Muchos
pacientes con diabetes que antes habían fallecido.
sobreviven ahora; por tanto, la prevalencia aumentó.
Esta vez
CAPÍTULO 3 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: I. MORBILIDAD
37
gan lugar en el impacto de la enfermedad. Pero si
deseamos mirar a la causa de la enfermedad, debemos
explorar la relación existente entre una exposición y el
rente paradoja esa menudo el caso de los programas de
salud pública: se introduce una nueva medida que
favorece la supervivencia o detecta la enfermedad en
más personas, y el efecto neto es un incremento
aparente de la prevalencia. Puede ser difícil convencer a
algunas personas de que un programa tiene éxito si la
prevalencia de la enfermedad que es el objetivo del
programa aumenta en realidad. Pero esto ocurre
claramente cuando la muerte se evita y la enfermedad
no se cura.
Hemos dicho que la prevalencia 110 es una medida del
riesgo. Si es así, ¿por qué nos preocupa estimar la
prevalencia? La prevalencia es una medida importante y
útil del impacto de una enfermedad en una comunidad.
Por ejemplo, ¿cuántas personas en la comunidad tienen
artritis? Esta información podría ayudarnos a determinar,
por ejemplo, cuántas clínicas, qué tipos de servicios de
rehabilitación y cuántos y qué tipos de profesionales
sanitarios se necesitan. La prevalencia es por tanto
valiosa para planificar los servicios sanitarios. Cuando
utilizamos la prevalencia, también deseamos hacer
proyecciones futuras y anticiparnos a los cambios que es
probable que ten-
riesgo de enfermedad, y para hacerlo necesitamos la
incidencia.
La tabla 3-2 lista algunas posibles fuentes de datos
estadísticos sobre la morbilidad. Cada una tiene sus
limitaciones, sobre todo porque la mayoría de estas
fuentes no se crearon con fines de investigación. Por
tanto, pueden caracterizarse por datos incompletos o
ambiguos, y, a veces, por el uso de una población muy
seleccionada que puede no ser representativa de la
población a la cual nos gustaría generalizar los
resultados.
Problemas con las medidas de la incidencia y la
prevalencia
PROBLEMAS CON LOS NUMERADORES. El principal
problema es definir quién tiene la enfermedad. Un
ejemplo muestra este problema: la artritis reumatoide
(AR) es una enfermedad difícil con frecuencia de
diagnosticar, y cuando surge esta dificultad, se invita a
grupos de expertos a establecer criterios diagnósticos.
Dos grupos de criterios diagnósticos de la AR son los de
la New York Rheumatism Association y la American
Rheurrzatisrn Association (tabla 3-3). La figura 3-12
muestra los resultados de un estudio
TABLA 3-2 Algunas fuentes de datos estadísticos sobre
la mortalidad
1. Declaración de enfermedades: enfermedades
contagiosas, registros del cáncer.
2. Datos acumulados como resultado de tramitación de
seguros y planes de asistencia médica con prepago.
a. Seguros sanitarios y de accidentes de grupos.
b. Planes de asistencia médica prepago.
c. Planes de seguros de incapacidad estatales.
d. Compañías de seguros de vida.
e. Planes de seguros hospitalarios: Blue Cross.
f. Railroad Retirement Board.
3. Asistencia pública y planes de asistencia médica financiados
con impuestos.
a. Asistencia pública, ayuda a ciegos, ayuda a
discapacita dos.
b. Planes de asistencia médica estatales o federales.
c. Fuerzas armadas.
d. Administraciones de veteranos.
4. Hospitales y clínicas.
5. Registros de absentismo: industria y colegios.
6. Exploraciones físicas previas al empleo o periódicas en la
industria y los colegios.
7. Programas de búsquedas de casos.
8. Registros del personal militar.
9. Estudios de morbilidad en muestras de población (p. ej.,
National Health Survey, National Cancer Surveys).
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ABORDAJE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN
realizado en Sudbury, Mass., utilizando ambos criterios.
Vemos que el cálculo de prevalencia se ve
significativamente afectado por los criterios utilizados.
De forma más reciente se ha estudiado una cohorte de
1879 varones y mujeres de 65 años de edad o mayores
reclutados en el Canadian Study of Health and Aging
(CSHA)1. Se calculó la proporción a la que se hizo un
diagnóstico de demencia utilizando seis sistemas de
clasificación comunes. Dependiendo de qué sistema
diagnóstico se utilizara, la proporción de sujetos con
demencia variaba del 3,1 al 29,1% (figura 3-13). Esta
variación acentuada de la prevalencia estimada podría
tener implicaciones importantes para
la investigación y la provisión de servicios sanitaria
adecuados. Cuando se comunican los resultados
cualquier estudio de morbilidad, es esencial especificar
claramente la definición precisa utilizada para el caso. La
decisión sobre qué definición utilizar no siempre es
sencilla. A menudo dependerá en gran medida del
objetivo específico para el cual se ha realizado estudio
dado.
El siguiente aspecto relacionado con los numeradores
es estar seguro de qué personas deben incluirlos en
ellos. ¿Cómo encontramos los casos? Podemos utilizar los
datos disponibles de forma periódica o, como se expuso
antes en este capítulo, podemos realizar estudio
específicamente diseñado para obtener datos que
calculen la incidencia o la prevalencia. En muchos
estudios los datos se obtienen a través de entrevista y en
la tabla 3-4 se muestran algunos de los problemas de los
datos obtenidos por este medio.
PROBLEMAS DE LOS DATOS HOSPITALARIOS.
FIGURA 3-12 Porcentaje de población con un diagnóstico de
artritis reumatoide. Criterios de Nueva York frente a criterios de
la American Rheumatism Association (ARA), Sudbury,
Massachusetts, 1964.
(Adaptado de O'Sullivan JB, Cathcart ES: The prevalence of
rheumatoid arthritis: Follow-up evaluation of the effect of criteria
on rates in Sudbury, Massachusetts. Ann Intern Med 76:573-577,
1972.)
datos procedentes de centros hospitalarios no son
fuentes más importantes de información en los estudios
epidemiológicos. Pero la tabla 3-5 lista alguna los
problemas que surgen al utilizar datos hospitalarios con
fines investigadores. En primer lugar, los Ingresos
hospitalarios son selectivos. Pueden ser selectivos en
función de las características personales la gravedad de
la enfermedad, los trastornos médicos asociados y las
normas de ingreso que varían de un hospital a otro. En
segundo lugar, los registros hospitalarios no están
diseñados para la investigación ni para la asistencia del
paciente. Los registros pueden ser incompletos, ilegibles
o faltar. La calidad diagnóstica de los registros de los
hospitales, médicos servicios clínicos puede diferir. Por
consiguiente, seamos agregar pacientes de diferentes
hospitales.
CAPÍTULO 3 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: I. MORBILIDAD
39
FIGURA 3-13 Número de personas con demencia
y prevalencia (%) en la cohorte del Canadian Study
of Health and Aging (N = 1879) diagnosticados por
diferentes sistemas de clasificación. Las diferentes
abreviaturas se refieren a manuales diagnósticos de
uso común para trastornos médicos. (Dalos de
Erkinjuntti T, Ostbye T, Steenhuis R, Hachinski V:
The effect of different diagnostic criteria on the
prevalence of dementia. N Engl J Med 337:16671774, 1997.)
demos tener problemas de comparabilidad. En tercer
lugar, si deseamos calcular tasas, tenemos un problema
al definir los denominadores, porque la mayoría de los
hospitales no tienen áreas de captación definidas que
exijan que todas las personas de una región dada se
hospitalicen en un hospital particular y que nadie de
fuera de ese área de captación sea ingresada en ese
hospital.
En el Capítulo 5 volveremos a cómo utilizar las pruebas
de cribado y diagnósticas para identificar individuos
enfermos (incluidos en el numerador) y distinguirlos de
la población que no está enferma.
PROBLEMAS DE LOS DENOMINADORES. Hay muchos
factores que afectan a los denominadores utilizados.
Puede producirse un recuento selectivo insuficiente de
ciertos grupos de la población. Por ejemplo, faltan en
muchos recuentos de población los varones jóvenes de
minorías étnicas. Con frecuencia, deseamos determinar si
un cierto grupo tiene un riesgo de enfermedad mayor del
esperado de forma que puedan dirigirse medidas
preventivas adecuadas a ese grupo. Por tanto, estarnos
interesados en tasas de en-
fermedad para diferentes grupos étnicos en lugar de sólo
en toda la población. Pero hay diferentes formas de
clasificar a las personas por grupos étnicos, como por el
lenguaje, el país de origen, la herencia o el grupo étnico
parental. Cuando diferentes estudios utilizan diferentes
definiciones, es difícil comparar los resultados. Lo que es
más importante en cualquier estudio es que la definición
de trabajo se establezca claramente para que el lector
pueda juzgar si los resultados son verdaderamente
comparables.
En una sección previa, hemos establecido que para
que una tasa tenga sentido todo el grupo representado
por el denominador debe tener la posibilidad de entrar
en el grupo que está representado por el numerador. El
aspecto no es sencillo. Por ejemplo, la histerectomía es
una de las intervenciones quirúrgicas más realizadas en
Estados Unidos. Esto planteaba la cuestión sobre la
frecuencia del cáncer uterino. Si incluirnos en el
denominador mujeres que habían sufrido una
histerectomía, está claro que no tienen riesgo de
presentar ese tipo de cáncer. La figura 3-14 muestra la
incidencia de cáncer uterino en el condado de Alameda,
California; se presentan tasas corregi-
TABLA 3-4 Posibles fuentes de error en los estudios mediante entrevistas
1. El que responde puede tener la enfermedad, pero puede no tener síntomas y no ser consciente de ella.
2. El que responde puede tener la enfermedad y puede tener síntomas, pero puede no haber buscado asistencia médica y
por tanto puede no saber el nombre de la enfermedad.
3. El que responde puede tener la enfermedad y puede haber buscado atención médica, pero puede no haberse llegado al
diagnóstico, no habérsele comunicado o haberlo entendido mal.
4. El que responde puede no recordar en ese momento un episodio de enfermedad o exposiciones relacionadas con la
enfermedad.
5. El que responde puede estar implicado en litigios sobre la enfermedad y puede preferir no responder o alterar su
respuesta.
6. El que responde puede proporcionar información, pero el entrevistador puede no registrarla o hacerlo de forma
incorrecta.
7. El entrevistador puede no plantear la cuestión que se supone que debe plantear o puede hacerlo de forma incorrecta.
8. El entrevistador puede estar sesgado en cuanto a que conoce la hipótesis a testar y puede interrogar con mayor
intensidad a un grupo de respondedores que a otro.
9. Puede haber problemas de sesgo de selección, posiblemente con tasas de falta de respuesta significativas.
40
ABORDAJE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN
TABLA 3-5
hospitalarios
Algunas
limitaciones de
los
datos
1. Los ingresos hospitalarios son selectivos respecto a:
a. Las características del personal
b. La gravedad de la enfermedad
c. Los trastornos asociados
d. Las normas de ingreso
2. Los registros hospitalarios no están diseñados para la
investigación. Pueden ser:
a. Incompletos, inteligibles o faltar
b. Variables en su calidad diagnóstica
3. Generalmente no se define la/s población(es) en riesgo
(denominador).
das y sin corregir para la histerectomía. Vemos que las
tasas corregidas son mayores. ¿Por qué? Porque en las
tasas corregidas se retiró del denominador a las mujeres
sometidas a una histerectomía. En consecuencia, el
denominador es más pequeño y aumenta la tasa, pero
en este caso la tendencia en el tiempo no cambia
significativamente utilizáramos tasas corregidas o sin
corregir.
Relación entre la incidencia
y la prevalencia
Hemos dicho que la incidencia es una medida del riesgo
y la prevalencia no, porque no tiene en cuenta la
duración de la enfermedad. Pero hay una relación
importante entre la incidencia y la prevalencia: en una
situación en estado estable, en lo que las tasas no
cambian y lo inmigración es igual a la emigración, se
aplica la siguiente ecuación: .
Prevalencia = incidencia x duración de la enfermedad
Esto se demuestra en el siguiente ejemplo hipotético.
Utilizando radiografías de tórax se busca tuberculosis en
2000 personas: 1000 son sujetos con ingresos altos de
Hitown y 1000 con ingresos bajos de Lotown (tabla 3-6).
Las observaciones radiológicas son positivas en 100 de
las personas de Hitown y en 60 de las personas de
Lotown. ¿Podemos concluir entonces que el riesgo de
tuberculosis es menor en las personas de Hitown que en
las de Lotown? Claramente no, porque lo que nosotros
estamos midiendo con una radiografía de tórax es una
prevalencia puntual de la enfermedad: no sabemos
desde cuándo cualquiera de las personas con una prueba
positiva tenían la enfermedad (tabla 3-7). Podemos de
hecho considerar un escenario hipotético que podría
explicar la mayor prevalencia en personas de Hitown que
no está relacionada con ningún riesgo mayor en las
personas de Hitown (tabla 3-8). Hemos dicho que
FIGURA 3-14 V Incidencia de cáncer uterino ajustado por edad,
corregido y no corregido por el estado relativo a la histerectomía,
condado de Alameda, California. (De Lyon 1L, Gardner JW: The
rising frequency of hysterectomy: Its effect on uterine cancer
rates. Am J Epidemiol 105:439-443, 1977.)
prevalencia = incidencia x duración. Supongamos que las
personas de Lotown tienen un riesgo mucho mayor
(incidencia) de tuberculosis que los personas de Hitown:
20 casos/año en personas de Lotown comparadas con 4
casos/año de Hitown. Pero por diferentes razones, como
un peor acceso de asistencia médica y un peor estado
nutricional, las personas de' Lotown sobreviven con su
enfermedad una media de sólo 3 años, mientras que las
personas de Hitown, lo hacen una media de 25 años. En
este ejemplo, por. tanto, hay una mayor prevalencia en
personas de Hitown que de Lotown no porque el riesgo
de enferTABLA 3-6 Ejemplo hipotético de cribado con radiografía de
tórax: I. Poblaciones estudiadas y número con observaciones
radiológicas positivas
Población estudiada
1000 Hitown
1000 Lotown
N.° con observaciones
radiológicas positivas
100
60
CAPÍTULO 3 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: I. MORBILIDAD
TABLA 3 -7 Ejemplo hipotético de cribado con
radiografía de tórax: II. Prevalencia puntual
Población
estudiada
1000 Hitown
1000 Hitown
N.° con
observaciones
radiológicas positivas
100
60
Prevalencia
puntual por
1000 habitantes
100
60
medad sea mayor en Hitown, sino porque las personas
de Hitown afectadas sobreviven más tiempo; la
prevalencia de enfermedad (incidencia x duración) es por
tanto mayor en las personas de Hitown que en las de
Lotown.
La figura 3-15 muestra el porcentaje de todos los
nacimientos en Nueva Zelanda que eran extramaritales
entre 1962 y 1979. Este hecho preocupó por el aparente
aumento estable de nacimientos extramaritales. Pero,
como se ve en la figura 3-16, realmente no ha habido un
aumento de la tasa de nacimientos extramaritales; ha
habido una reducción de todos los nacimientos que en
gran medida es responsable de una reducción de los
nacimientos en mujeres casadas.- Luego los nacimientos
extramaritales son responsables de un mayor porcentaje
de todos los nacimientos, aunque la tasa de nacimientos
extramaritales no haya aumentado.
Este ejemplo tiene dos puntos: primero, una proporción
no es una tasa, y volveremos a este punto en nuestra
exposición de la mortalidad. En segundo lugar, el
nacimiento puede verse como un acontecimiento, igual
que la aparición de una enfermedad es un
acontecimiento, y pueden calcularse las tasas adecuadas.
Al hablar de niños que nacen con malformaciones,
algunas personas prefieren hablar de prevalencia de
malformaciones en el nacimiento en lugar de incidencia
de malformaciones en el nacimiento, porque la
malformación estaba claramente presente ya (pero a
menudo pasada por alto), incluso antes del nacimiento.
Además, debido a que cierta proporción de casos con
malformaciones abortan antes del nacimiento, es posible
que cualquier estimación de la frecuencia de
malformaciones en el nacimiento infravalore
41
significativamente la incidencia verdadera. Por ello se usa
a menudo el término prevalencia en el nacimiento.
La figura 3-17 muestra la incidencia del cáncer de mama
en mujeres por edad y la distribución de cáncer de
mama en mujeres por edad. Ignore el gráfico de barras
por el momento y considere la curva. El patrón es de
incidencia en aumento continuo con la edad, con un
cambio en la pendiente de los 45 y 50 años. Este cambio
se observa en muchos países. Se ha sugerido que algo
pasa cerca del momento de la menopausia y que los
cánceres de mama premenopáusico y posmenopáusico
pueden ser diferentes enfermedades. Observe que,
incluso a edades avanzadas, la incidencia o riesgo de
cáncer de mama continúa aumentando.
Veamos el histograma: la distribución de cáncer de
mama por edad. Si la incidencia está aumentando tan
espectacularmente con la edad, ¿por qué sólo menos del
5% de los casos se producen en el grupo de edad de
mujeres más mayor? La respuesta es que hay muy pocas
mujeres vivas a esa edad, de forma que incluso aunque
tengan un mayor riesgo de cáncer de mana, el grupo es
tan pequeño que contribuye sólo a una pequeña
proporción del número total de casos de cáncer de
mama a vistos en todas las edades. El hecho de que tan
pocos casos de cáncer de mama se vean en este grupo
de edad ha contribuido a dar una impresión pública falsa
de que el riesgo de cáncer de mama es bajo en este
grupo y que, por tanto, la mamografía no es importante
en las edades avanzadas. Éste es un error grave. La
necesidad de cambiar la idea del público sobre este
asunto es un desafío sanitario importante. Por tanto,
vemos la importancia de distinguir entre la distribución
de lo enfermedad o la proporción ele casos y la
incidencia o riesgo de la enfermedad.
MAPAS DE PUNTOS. Una forma de estudiar diferencias
geográficas espaciales en la incidencia es dibujar los
casos sobre un mapa, de forma que cada punto
represente un caso. La figura 3-18 muestra un mapa ele
puntos de fiebre reumática en Baltimore de 1960 a 1964.
La fiebre reumática se observó con frecuencia en este
período, y como se ve en el mapa, los casos se
agrupaban en el interior de la ciudad, lo que
42
ABORDAJE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN
Año FIGURA 3 -15
Porcentaje de
nacimientos
extramaritales
en
Nueva
Zelanda,
1962 -1979,
basado
en
d
Departamento de Estadística. ( de Benfield
J, Kjellstrom T: New Zenuptial births and
domestic purpose
1980
in a different perspective. N Z
Nurs J (1981.)
es compatible con la observación frecuente de que la
fiebre reumática se asocia poderosamente a un estado
socioeconómico bajo. Debe señalarse que este
agrupamiento visto en el mapa de puntos no demuestra
una mayor incidencia en la región del agrupamiento. Si la
población también se agrupa en esta área, la tasa en el
área de agrupamiento puede no diferir de la de otro
lugar de la ciudad. Pero un mapa de puntos puede
ofrecer pistas importantes sobre la causa de la
enfermedad que puede perseguirse con estudios más
rigurosos.
La figura 3-19 muestra este tipo de mapa de puntos en
1977-1981. En ese tiempo, la enfermedad era casi
inexistente en Baltimore, a pesar de la falta de cualquier
programa concertado dirigido a la erradicación de la
enfermedad.
El agrupamiento, el fenómeno mostrado por los mapas
de puntos, es un fenómeno que se describe con
frecuencia. Los residentes de una comunidad para
informar de grupos aparentes de muertes en niños. Por
ejemplo, en Woburn, Massachussets comunicó un grupo
de casos de leucemia infantil se atribuyó a la
contaminación industrial'. Esta ocu pación llevó a realizar
acciones penales'. muchas agrupaciones aparentes se
deben sólo un desafío epidemiológico importante es tales
grupos de casos y excluir una causa a para lo que parece
ser una proximidad deje una enfermedad mayor de la
esperada en el espacio.
Vigilancia
La vigilancia es una función fundamental pública. La
vigilancia puede realizarse para
FIGURA 3-11
30
CAPÍTULO 3 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: I. MORBILIDAD
43
FIGURA 3-17 Incidencias de cáncer
de mama en mujeres blancas y
distribución de los casos por edad.
(Datos de Cutler SJ, Young Jr JL: Third
National Cancer Survey: Incidence
data. Natl Cancer Inst Monogr 41,
1975.)
cambios en la frecuencia de la enfermedad o cambios en
la prevalencia de los factores de riesgo. Gran parte de
nuestra información sobre la morbilidad y la mor-
talidad por enfermedades procede de programas de
vigilancia sistemática de la enfermedad. La vigilancia se
realiza con más frecuencia en las enfermedades in-
FIGURA 3 -18 Mapa de puntos de la distribución de la residencia
de los pacientes con fiebre reumática, de 5 a 19 años,
hospitalizados por un primer ataque, Baltimore, 19601964.
(Reproducido de Gordis L, Lilienfeld A, Rodríguez R: Studies in
the epidemiology and preventability of rheumatic fever: I.
Demographic factors and the incidence of acute attacks. I
Chroni c Dis 21:645-654, 1969. Copyright 1969, con autorización
de Elsevier Science Ltd.)
FIGURA 3-19 Mapa de puntos para los pacientes con fiebre
reumática, de 5 a 19 años, hospitalizados por un primer ataque,
Baltimore, 1977-1981. (Reproducido con autorización. De Gordis
L: The virtual disappearance of rheumatic fever in the United
States: Lessons in the rise and fall of disease. Circulation
72:1155-1162, 1985. Copyright 1985, American Heart
Association.)
44
ABORDAJE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN
facciosas, pero en los últimos años cada vez es más
importante vigilar los cambios de otros tipos de
trastornos como las malformaciones congénitas, el
cáncer, el asma y la intoxicación química y de lesiones y
enfermedades tras desastres naturales corno huracanes
o terremotos. La vigilancia también se utiliza para vigilar
la integridad de la cobertura de una vacunación, la
protección de una población y la prevalencia de
microorganismos resistentes a fármacos como los
causantes de la tuberculosis y el paludismo resistentes.
Los Centers for Disease Control and Prevention
definieron la vigilancia epidemiológica como «la recogida
activa y sistemática, el análisis e interpretación de los
datos sanitarios esenciales para la planificación, la puesta
en marcha y la evaluación de la práctica sanitaria pública
estrechamente integrada con la diseminación a tiempo
de estos datos entre aquellos que necesitan saberlos»4.
Un elemento importante de esto, así como de otras
definiciones de la vigilancia, es proporcionar a los que
toman las decisiones una guía para desarrollar y poner
en marcha la mejor estrategia de los programas de
prevención y control de enfermedades. Para que los
países o estados sean capaces de obtener una salud
pública coordinada son esenciales mecanismos para el
intercambio de información. En consecuencia, son
necesarias definiciones estandarizadas de enfermedad y
criterios diagnósticos que puedan aplicarse en diferentes
países. También deben estandarizarse los formularios
utilizados para hacer los informes.
La vigilancia puede ser de dos tipos: pasiva o activa.
La vigilancia pasiva utiliza datos sobre enfermedades
declarables o cuya información es obligada o solicitada, y
la responsabilidad de la notificación recae en el personal
sanitario o el oficial sanitario del distrito. El carácter
íntegro y la calidad de estos datos comunicados
dependen en gran medida de estos individuos y de su
personal, que a menudo realiza esta tarea sin fondos ni
recursos adicionales. Por ello, es probable que se
comuniquen menos casos de los reales y que los
informes no sean completos; para minimizar este
problema, los instrumentos de información deben ser
simples y cortos. Cuando se utiliza el informe pasivo, se
pueden pasar por alto brotes locales debido a que el
número relativamente pequeño de casos asegurados
(numerador de incidencia) se diluye dentro de un gran
denominador de una población total de una provincia o
condado. Pero un sistema de informe pasivo es
relativamente barato y fácil de poner en marcha
inicialmente. Además, dado que muchos países tienen
sistemas de información pasiva para diferentes
enfermedades declarables que son generalmente
infecciosas, la comunicación pasiva permite hacer
comparaciones internacionales que pueden identificar
áreas con una urgente necesidad de ayuda para
confirmar casos nuevos y proporcionar intervenciones
adecuadas para su control y tratamiento.
La vigilancia activa consiste en un sistema en el cual el
personal hace visitas de forma periódica a instalaciones
sanitarias como clínicas y hospitales para identificar
casos nuevos de una enfermedad o enfermedades o
muertes por la enfermedad ocurrida (hallazgo de casos).
La vigilancia activa puede consistir en entrevistar a
médicos y pacientes, revisar historias médicas y, en los
países en desarrollo y áreas rurales, investigar pueblos y
ciudades para detectar casos bien de forma habitual o
tras la comunicación de un caso índice. La comunicación
es generalmente más precisa cuando es activa y pasiva
porque la vigilancia activa la ejercen individuos que se
han formado específicamente para tener esta
responsabilidad. Esto contrasta con la vigilancia pasiva
en la que los responsables de informar sobre nuevos
casos están sobrecargados por sus responsabilidades
básicas de proporcionar asistencia sanitaria y administrar
servicios sanitarios. Para ellos, rellenar informes es una
carga adicional que a menudo ven como periférica tras
sus principales responsabilidades. Con el informe activo
se identifican generalmente los brotes locales. Pero el
informe activo es más caro de mantener que el pasivo y
a menudo más difícil de poner en marcha inicialmente.
La vigilancia en los países en desarrollo puede
presentar problemas adicionales. Por ejemplo, las
regiones que necesitan vigilancia pueden ser difíciles de
alcanzar y puede ser difícil mantener la comunicación
entre tales regiones y las autoridades centrales que
deben tomar decisiones normativas y distribuir los
recursos necesarios para controlar y prevenir la
enfermedad. Además, las definiciones de enfermedad
utilizadas en los países desarrollados pueden ser a veces
inadecuadas o inútiles para los países en desarrollo por
la falta de un laboratorio y otros recursos avanzados
necesarios para una evaluación diagnóstica completa de
los casos sospechosos. El resultado puede ser, por tanto,
un informe insuficiente de los casos clínicos observados.
La vigilancia tiene un gran valor en muchos marcos. La
figura 3-20 muestra la tendencia de la incidencia de
cáncer tiroideo de niños de Bielorusia, Ucrania, y Rusia
desde 1986 a 1994 tras la explosión del reactor de
Chernobyl5. La mayor incidencia se encontró en las
regiones más contaminadas (Gomel en el sureste de
Bielorusia y partes del norte de Ucrania). Pero un
problema a la hora de inter-
CAPÍTULO 3 MEDIDA DE LA OCURRENCIA DE LA ENFERMEDAD: I. MORBILIDAD
FIGURA 3 -20 Tendencias de la
incidencia de cáncer tiroideo infantil
en Bielorusia, Ucrania, y Rusia, 19861994. (De Bard D, Verger P, Hubert P:
Chernobyl, 10 years after: Health
consequences. Epidemiol Rev 19:187204, 1997.)
pretar estos datos es la posibilidad de que el aumento
observado pudiera deberse a un cribado intensivo tras el
accidente, lo que podría haber identificado tumores que
de otra manera hubieran pasado desapercibidos. Pero
ahora existe un acuerdo general en que el aumento
observado de cáncer tiroideo en niños y adolescentes en
regiones expuestas a Chernobyl es un hecho real.
La vigilancia también puede realizarse para evaluar
cambios en los niveles ele factores de riesgo ambientales
de enfermedad. Por ejemplo, pueden vigilarse las
concentraciones ele partículas contaminantes en el aire o
de la radiación atmosférica, sobre todo tras un accidente
como la explosión del reactor nuclear Three Mile islam,.
Este tipo de vigilancia puede dar lugar a una alerta
rápida sobre un posible aumento de la frecuencia de
enfermedades asociadas a ese agente ambiental. Luego
la vigilancia de los cambios en las tasas de enfermedad o
en los niveles de factores de riesgo ambientales pueden
servir ele medida de la gravedad del accidente y apuntar
a posibles direcciones para reducir tales riesgos en el
futuro.
Calidad de vida
La mayoría de las enfermedades tienen un impacto
importante sobre los sujetos afectados que está por
encima y más allá de la mortalidad. Enfermedades que
pueden no ser mortales pueden asociarse a un
sufrimiento e incapacidad considerables. Por esta razón
también es importante considerar el impacto de una
enfermedad midiendo su efecto sobre la calidad de vida,
incluso aunque tales medidas no sean de hecho medidas
de la ocurrencia de la enferme-
dad. Por ejemplo, es posible estudiar el grado en el que
la enfermedad afecta a los pacientes con artritis al llevar
a cabo actividades de la vida diaria. Aunque existe una
controversia considerable sobre qué medidas de la
calidad de vida son más adecuadas y válidas, existe un
acuerdo general en que tales medidas pueden utilizarse
razonablemente para planificar programas terapéuticos a
corto plazo en grupos de pacientes. A tales pacientes se
les puede evaluar durante un período de meses para
determinar los efectos del tratamiento sobre la calidad
de vida que ellos mismos manifiestan. Las medidas de la
calidad de vida también se utilizan para establecer
prioridades en el caso de recursos sanitarios escasos.
Aunque la priorización de los recursos sanitarios se basa
habitualmente en datos de mortalidad, debido a que
muchas enfermedades son crónicas y no ponen en
peligro la vida, la calidad de vida debe tenerse también
en cuenta con este objetivo. Los pacientes pueden dar
diferente importancia a diferentes medidas de la calidad
de vida dependiendo del ámbito cultural, la educación y,
por ejemplo, los valores religiosos. Por ello, sigue siendo
difícil medir la calidad de vida y obtener límites válidos
que sean útiles para poder comparar datos en diferentes
pacientes y diferentes poblaciones.
Conclusiones
En este capítulo hemos revisado diferentes métodos para
medir la morbilidad. Hemos visto que una tasa implica la
especificación de un numerador, un denominador de
personas con riesgo y un tiempo, ya sea de forma
explícita o implícita. En el siguiente capítulo volveremos a
medir la mortalidad.
46
ABORDAJE EPIDEMIOLÓGICO DE LA ENFERMEDAD Y LA INTERVENCIÓN
BIBLIOGRAFÍA
1. Erkinjuntti T, Ostbye T, Steenhuis R, Hachinski V: The effect of
different diagnostic criteria on the prevalence of dementia. N
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Stat Assoc 81:583, 1986.
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4. Thacker S, Berkelman RL: Public health surveillance in
the United States. Epidemiol Rev 10:164, 1988.
5. Bard D, Ve rger..P,Hubert P: Chernobyl, 10 years
after: health consequences. Epidemiol Rev 19:187,
1997.
e. No puede determinarse si las tasas aumentarían o
disminuirían.
5. Se ha realizado un estudio entre población adulta no
hospitalizada en Estados Unidos desde 1988 a 1991. Los
datos de este estudio se muestran a continuación.
PREGUNTAS DE REPASO DEL CAPÍTULO 3
1. En un estudio inicial realizado en Oxford, Mass., se
observó migraña en 5 de cada 1000 varones de
30 a 35 años y en 10 de cada 1000 mujeres de la misma
edad. La inferencia de que las mujeres tienen dos veces
más riesgo de presentar migraña que los varones en este
grupo es:
a. Correcta.
b. Incorrecta, porque se ha utilizado una tasa para
comparar varones y mujeres.
c. Incorrecta, porque no se reconoce el efecto de la
edad en los dos grupos.
d. Incorrecta, porque no se ofrece ningún dato para
la comparación ni un grupo control.
e. Incorrecta, porque no se distingue entre la
incidencia y prevalencia.
2. Un estudio de prevalencia realizado entre el 1 de
enero y el 31 de diciembre de 2003 identificó 1000 casos
de esquizofrenia en una ciudad de
2 millones de personas. La incidencia que se define en
esta población es de 5 por 100.000 personas al año.
¿Qué porcentaje de los 1000 cas os eran nuevos
diagnósticos en 2003?
3. ¿Cuáles de las siguientes son una ventaja de la
vigilancia activa?
a. Requiere un personal menos dedicado.
b. Es relativamente barata.
c. Más precisa debido a la menor carga en la
realización de informes sobre los profesionales de
salud.
d. Se apoya en definiciones de enfermedades
diferentes para tener en cuenta todos los casos.
e. Se pueden obtener con rapidez sistemas de
comunicación.
4. ¿Cuál sería el efecto sobre la incidencia específica por
edad si se excluyera a las mujeres con histerectomías del
denominador de los cálculos, suponiendo que hay
algunas mujeres en cada grupo a las que se ha realizado
una histerectomía?
a. Las tasas seguirían siendo las mismas.
b. Las tasas tenderían a reducirse.
c. Las tasas tenderían a aumentarse.
d. Las tasas aumentarían en los grupos mayores y
disminuirían en los más jóvenes.
Los investigadores establecieron que había un aumento
relacionado con la edad del riesgo de hipertensión en
esta población. Usted concluye que la interpretación de
los investigadores:
a. Es correcta.
b. Es incorrecta porque no se basa en tasas.
c. Es incorrecta porque la incidencia no describe el
riesgo.
d. Es incorrecta porque se utiliza la prevalencia.
e. Es incorrecta porque los cálculos no están
ajustados por edades.
Las preguntas
información:
6
y
7
utilizan
la
siguiente
Población de la ciudad de Atlantis el 30 de marzo de
2003 = 183.000.
Número de casos activos nuevos de tuberculosis (TB)
entre el 1 de enero y el 30 de junio
de 2003 = 26.
Número de casos de TB activa de acuerdo con el registro
municipal del 30 de junio de 2003 = 264.
6. La incidencia de casos activos de TB en el período de
6 meses fue:
a. 7 por 1.000.000 de habitantes.
b. 14 por 100.000 habitantes.
c. 26 por 100.000 habitantes.
d. 28 por 100.000 habitantes.
e. 130 por 100.000 habitantes.
7. La prevalencia de TB activa el 30 de junio de 2003
fue:
a. 14 por 100.000 habitantes.
b. 130 por 100.000 habitantes.
c. 144 por 100.000 habitantes.
d. 264 por 100.000 habitantes.
e. Ninguna de las anteriores.