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La terapia familiar con las familias
de los toxicodependientes.
Maurizio Coletti.
Vicepresidente de ITACA.
Instituto Europeo de Formación y Consulta Sistémica.
La práctica de intervención clínica en las situaciones de tóxícodependencia ha demostrado la
implicación precoz de la familia en solicitar el tratamiento. Los operadores del sector, por tanto,
han aprendido a tratar a los familiares no sólo como acompañantes del paciente, sino como a
seres a menudo indispensables para enfrentar las variadas situaciones de tóxicodependencias.
Por ejemplo, es absolutamente normal que la primera petición de tratamiento venga presentada
por uno de los padres (generalmente la madre) incluso cuando, el sujeto tóxicodependiente está
en la fase en la cual rechaza considerar la situación como problemática y por tanto, no quiere
someterse a ningún tratamiento.
El empuje teórico y de búsqueda nace al considerar que casi la totalidad de los sujetos
tóxicodependientes son jóvenes adultos en una edad comprendida entre los 15 y 25 años. El
período de inicio de empleo continuo de substancias estupefacientes corresponde a una fase a
menudo caracterizada por la necesidad de una evolución de las relaciones de este pequeño
adulto y su familia y entre ellos y el ambiente circunstante. De hecho, el recurso al abuso de
sustancias estupefacientes parece bloquear el empuje evolutivo, impide un sano crecimiento
adulto, en muchas ocasiones convierte el joven dependiente de su familia incluso si esta
dependencia se expresa en una actitud de conflicto y rinde las relaciones interfamiliares
dramáticas y violentas. El filón, en la búsqueda de los factores familiares de las tóxicodependencias nace en Italia a principios de los años 70 (Cancrini y colab. 1973) y se fundamenta sobre
el trabajo profundizado efectuado por un grupo de investigación sobre 142 casos de
tóxicodependencia. Aunque las situaciones examinadas tenían características de las situaciones
absolutamente típicas del período bajo investigación (1969 / 1970) , sobre la modalidad del
consuno y las sustancias consumidas (además de los conocimientos acumulados y de las
reacciones de la opinión publica y sobre el contexto social más general) , la hipótesis relativa a la
implicación de la familia y las posibilidades de un trabajo terapéutico ligado a enteros núcleos
familiares, había quedado substancialmente intacta. Incluso se han profundizado los
instrumentos de búsqueda y los de intervención.
El estudio de la organización y del funcionamiento de la familia del tóxicodependiente ha sido
objeto de otras innumerables contribuciones, entre las cuales la de máximo interés es la de J.
Shelder y la de J. Blok (1990), los cuales realizaron una búsqueda epidemiológica longitudinal
durante quince anos y relativa a 101 sujetos a los cuales se les había hecho un seguimiento
desde los tres años hasta la edad de dieciocho. A esta edad se les hizo: un test de actitud al
consumo de droga, alcohol o psicofármacos y los datos recogidos venían luego comparados con
todas las observaciones hechas sobre todos los demás sujetos en edades precedentes y que
tuvieran relación con el desarrollo del sujeto y de su familia. La principal meta fue buscar
posibles rasgos o factores predictores de una posible tóxicodependencia juvenil. Los analistas
reportan que, sobre el numero de sujetos arriba mencionado, alrededor del 20 % muestra a los
dieciocho años, una tendencia al abuso de sustancias estupefacientes la cual es acompañada
por otros datos sobre el comportamiento y sobre la personalidad de esta parte del muestreo; por
tanto parece razonable concluir que ésos jóvenes tendrán mayor contacto repetitivo con las
sustancias estupefacientes hasta una posible tóxicodependencia. Los datos son relativos a las
familias de estos sujetos y relativos a la relación madre-hijo y padre-hijo mientras, no recogen
curiosamente ninguna indicación que aporte pruebas sobre la figura del padre, pero sí hacen
referencia de características específicas sobre el comportamiento de la madre en sus relaciones
con el hijo; estas madres, examinadas regularmente con test específicos durante toda la
investigación, se muestran"frías, críticas, insensibles y actúan de forma presionante ante las
necesidades de sus hijos". En general, mientras estos sujetos "consumadores" están
considerados como personas"relativamente inseguras, emotivamente desequilibradas e
'incapaces de establecer relaciones sanas", los investigadores han puntualizado que ellos han
recibido curas familiares inadecuadas".
Es interesante precisar como se han producido esfuerzos similares y sustancialmente
convergentes en el mismo período en Estados Unidos,, Salvador Minuchin (1967) estudió en
particular la estructura y la organización de la familia e hizo la hipótesis sobre la posibilidad de
intervención precisamente a este nivel, contrastando, de manera terapéutica, los elementos más
evidentes de esta estructura, como la excesiva centralidad de la madre, la también excesiva
perifericidad del padre (a menudo ausente), la presencia de un hermano o hermana con
situación de prestigio y de competencia excesiva para su edad (parental child). Siempre en los
Estados Unidos, Jay Haley (1980) ha propuesto un modelo de compresión en la fase de
individualización del joven adulto que, incluye síntomas como el de la tóxicodependencia,
estudiando los fracasos del proceso de autonomización del hijo hacia los padres y de los padres
hacia el hijo. Posteriormente, Stanton y Todd (1982), partiendo del trabajo de Salvador Mnuchin,
han descrito la organización y el funcionamiento de una familia"típica"del tóxicodependiente en la
cual se encuentra una madre "central", fuerte, fuertemente aliada con el hijo consumidor, un
padre “periférico", el cual incide poco en la vida familiar, la mayoría de las veces en conflicto
con la esposa y un tóxicodependiente que juega un papel muy relevante en el equilibrio de toda
la familia; a veces, se han descrito otros hermanos y hermanas del tóxicodependiente que
juegan un papel del "del hijo bueno" que ha conseguido sus logros, sabio y responsable, por
tanto es el apoyo de la madre.
Desde el punto de vista de estrategias sobre el tratamiento, Stanton y Todd insisten sobre una
organización que tenga flexibilidad y que permita una intervención sin esas reglas fijas que, a
menudo, producen un precoz alejamiento del tóxicodependiente de los programas de
intervención.
Luigi Cancrini (1988) presenta la hipótesis de una clasificación de las tóxicodependencias donde
toma gran valor la lectura de la relación entre la organización familiar y el abuso de sustancias
estupefacientes. El síntoma es considerado funcional a una determinada organización del
sistema familiar. Dentro del grupo familiar se producen condiciones tales que la persistencia de
una situación problemática como la tóxicodependencia permite por una parte "congelar" la
evolución del grupo en sí y evitar determinadas situaciones por otra.
Una contribución italiana más reciente y más aún itinerante, es el estudio de las familias de
tóxicodependientes, desarrollado por S. Cirillo y colaboradores (1992) , los cuales han estudiado
más de 100 casos de tóxicodependencia ya tratados o en tratamiento, en diferentes contextos,
como Servicios Públicos y agencias privadas de intervención, reconocidas por la institución
publica.
Proyectando un desarrollo en 7 fases, es posible tres tipos diferentes de
tóxicodependencia, cuyos recorridos se diferencian en parte según las configuraciones
expuestas. La tipología resalta, en parte, la expuesta por Cancrini y partes de las consideraciones son comunes incluso en términos eziopatogenéticos. En Italia, pero también en muchos
otros países europeos entre los cuales está España, la Terapia Familiar ha sido rápidamente
reconocida como una intervención de elección en el tratamiento de las tóxicodependencias, no
solo en los programas de tipo ambulatorio, sino también en los residenciales que utilizan grupos
de padres (este tipo de intervención puede considerarse un Multifamily Therapy) y también
intervenciones "paralelas" de trabajo específico con la familia).
El trabajo clínico conducido hasta aquí permite reflexionar sobre las variantes más significativas
de la intervención, sobre los resultados y sobre las sugerencias que emergen del contexto de las
experiencias y de manera particular, enfocar dos tipos diferentes de aproximación terapéutica:
A) Intervención estructural: se trata de un trabajo terapéutico que presupone una relación
sólida entre la estructura, el conjunto de las relaciones que se puedan observar dentro de la
familia y la aparición y mantenimiento del síntoma de abuso de sustancias. Es necesaria por
tanto, la obtención de una serie de cambios en la estructura y esto, según el principio de
circularidad en la secuencia de eventos, producirá un cambio incluso a nivel de los síntomas. La
estructura del sistema familiar viene "atacada" en esas partes que ya han sido descritas
anteriormente (excesiva centralidad de la madre, padre periférico) o que tienen que ver
directamente con las características de la tóxicodependencia de "Tipo 13" (batalla y
distanciamiento entre los padres, síntoma de abuso, el cual sirve para producir condiciones
inestables y provisionales de pseudo unidad).
B) Intervención de contra-paradoja: es la intervención terapéutica así descrita por Mara Selvini
Palazzoli (1988), que "prescribe" la invariabilidad de la situación la cual, indicada como solución
al problema, no es, ya practicable espontaneamente y puede dar lugar a un cambio. La
intervención de contra-paradoja, además, sirve para ofrecer un nuevo marco, una nueva
definición a la situación para la cual cambian las premisas según las cuales es donde está la
problemática. Un ejemplo típico de intervención de contra-paradoja es el conocido como
"prescripción del síntoma", en el cual se indica el comportamiento sintomático que ya no es un
elemento amenazador, irregular, peligroso, inquietante, sino como una "contribución a la
estabilización" y a la vida familiar. La contra-paradoja, entre otras cosas, ha sido utilizado con
situaciones de psicosis y es, por tanto, indicada en las situaciones de tóxicodependencia
descritas como de "Tipo C". Existen dos variantes, de intervención descritas detalladamente por
F. Colacicco (1991) y se pueden profundizar más adelante.
Normalmente, los encuentros pueden tener una frecuencia quincenal y pueden tener una
duración de una hora aproximadamente. Pero un trabajo sobre problemas de dramatismo como
los de tóxicodependientes requiere una gran flexibilidad y la posibilidad de organizar sesiones
incluso semanales. Son también posibles encuentros urgentes después de pocas horas desde
la ultima sesión, así como encuentros individuales.
Es necesario aclarar que el trabajo terapéutico con las familias no puede permitir una
intervención de urgencia, de "emergencia", ya que no son compatibles con la preparación y el
"setting"de la terapia y conllevan a una sucesión de intervenciones que giran alrededor de
emergencias específicas. Excluyendo las urgencias del tipo exclusivamente sanitarias y las que
se consideren urgentes, el hecho que los encuentros tengan una regularidad ayudan a la familia
a salir del apuro en determinadas circunstancias y activa recursos viejos y nuevos.
Estos diferentes tipos de intervención de Terapia Familiar se han evaluado ya en cuanto a su
eficacia. La Cooperativa IBIS ha efectuado un estudio profundizado sobre 52 situaciones de
toxicomanía (1991), de las cuales 26 correspondían a tóxicodependencia de"Tipo B"y las otras
26 a las de "Tipo C", todas ellas tratadas entre los años 1985 y 1986.
El estudio efectuado por IBIS sobre el tipo de intervención y sobre los resultados obtenidos es
particularmente interesante para reflexionar sobre la validez del método.
De hecho, para las tóxicodependencias de "Tipo B": La construcción de la relación terapéutica se
obtuvo en el 96,15 % de los casos;
La intervención utilizada fué de tipo estructural en el 96,15 % de los casos, de tipo"contraparadoja"en el 19,23 % de los casos (algunas situaciones, como se explicará más adelante,
requirieron una intervención combinada).
La situación se consideró mejorada en el 65,38 % de los casos, inmutada en el 26,92 % de los
casos y con empeoramiento en el 7,69 % de los casos. Sobre la misma tipología, es importante
añadir que a menudo los terapeutas han considerado útil terminar su intervención con una
redefinición de contra-paradoja. Por lo que respecta la tóxicodependencÍa de "Tipo C".
La construcción de la relación terapéutica ha sido posible en el 77 % de los casos;
La intervención utilizada fué de tipo de contra-paradoja en el 84,62 % de los casos, mientras fué
utilizada la de tipo estructural en el 76,92 % de los casos (sirva la misma nota precedente) ;
La situación fué mejorada en el 76,92 % de los casos, sin cambios en el 19,23 % y empeoró en
el 3,85 % de los casos.
Por lo que se refiere los mismos casos, es posible añadir que parece muy útil y de, gran
incidencia llegar a la intervención de contra-paradoja después de que, la familia haya
experimentado un fracaso en un recorrido estructural . Para concluir, es interesante hacer notar
que para estos usuarios es más difícil la construcción de la relación terapéutica, pero también es
más alto el porcentaje de mejora, mientras en una más fácil la construcción del sistema
terapéutico con las situaciones de "Tipo B" corresponde un porcentaje menor de mejoras .
Algunos aspectos metodológicos: hacerse cargo, contra resolver problemas.
El trabajo con las familias de tóxicodependientes, así como con las familias de otros pacientes
psiquiátricos o pacientes individuales portadores de problemas psicológicos, se desarrollan sobre
un terreno muy resbaladizo. En general, se trata de situaciones donde prevalece la
desesperación, o como mínimo, las dificultades para resolver un problema que no se puede
solucionar. Como ya hemos mencionado, otras veces el operador se encuentra frente a visiones
diferentes del problema y por tanto dan lugar a soluciones radicalmente diferentes. Así, entre
dramatismo e impotencia por un lado, demandas contrapuestas e incapacidad para decidir por
otra, es fácil que un terapeuta se encuentre atrapado en una situación en la cual le es pedido, un
papel activo para orientar la solución o también para resolver el problema. Todo esto debe ser
considerado un enorme riesgo.
El rol demasiado activo del operador, sea que se dibuje como una generosa tentativa de ayudar
a quien se presente impotente y derrotado, sea que se trate de una tentativa de mediación o de
afianzar decisivamente la solución mejor, termina por confundir el terapeuta en "el juego" familiar
esterilizando sus posibilidad de cambio o haciéndole incluso perder la función y el rol necesarios
para continuar su trabajo. Sin embargo, se debería tomar en cuenta la delega "tout court" a la
solución aparentemente más limitada que al apoyo a una de las soluciones propuestas, una
operación demasiado arriesgada que no se debería empezar.
Si se reflexiona sobre el hecho de que estos usuarios tienen ya en su bagaje muchos años de
convivencia (y también de lucha fallida) con el problema, entonces se podrá admitir que ellos
están en posesión de toda la información suficiente para entender cual es la solución más
apropiada y que no existen soluciones mágicas que resuelvan el problema de inmediato. Así
que la expresión usada en la consulta no es : “no sabemos qué hacer", sino: "no logramos hacer
la cosa 1 las cosas que serían oportunas". Una crisis de actividad, por tanto, no de conocimiento.
Del mismo modo cuando el terapeuta se enfrenta al dilema de elegir orientaciones diferentes a
un problema, debería abstenerse de tomar ninguna postura. Su misión es favorecer la ayuda
para escoger, es desbloquear los recursos existentes, antes que escoger en lugar de los
pacientes. La meta final es siempre la de facilitar la adquisición de competencias y no la de
prestar las suyas para la solución del problema. Un problema resuelto por un terapeuta quedará
siempre como algo substancialmente extraño en la experiencia de los pacientes . Dicho ésto,
podría parecer que el terapeuta familiar (y todo esto sirva también para el individual) deba
tomar una postura sádica de rechazo a la petición de ayuda. No es así, en cuanto a la terapia
familiar, dónde se tendrá en cuenta la angustia de los pacientes, de su dolor psíquico y renunciar
a jugar un papel sustitutorio que incluso, aumentaría la tendencia a la pasivación o a la ruptura
en dos vertientes del grupo familiar. En una atenta acogida de un nuevo paciente y de sus
dificultades se puede, al mismo tiempo, declinar la petición de solución del problema y favorecer
la utilización de los recursos "buenos" del sistema familiar y de los pacientes.
La terapia familiar no declarada.
La experiencia clínica demuestra que el empleo de determinados términos provoca a menudo
reacciones de defensa en los pacientes con tratamiento psicoterapéutico. Los términos de
"Terapia Familiar" pueden provocar el rechazo de la misma y pueden llegar hasta un disimulado
boicot de la intervención terapéutica. No hay duda que proponer una"terapia familiar" puede
percibiese como algo amenazador y culpable; de la impresión de buscar al "verdadero culpable".
Son además, los componentes de la familia, los que resultan los más periféricos en tener estas
sensaciones, si por último se considera que, muy a menudo, se de el encargo a la primera
persona que se presenta primera en el Centro de Tratamiento de convocar a los demás
miembros de la familia, es muy probable que esta persona procure invitar a los, otros miembros
recurriendo al "mismo juego" relacionar y esto se traduce en una llamada en causa de un valor
que sin duda tiene algo de culpabilidad. El boicot puede ocurrir alternando dificultades y excusas
a la sesiones o también con una actitud en sesión de tipo defensiva y destructiva con respecto a
las intervenciones del terapeuta. Si este peligro está siempre al acecho y hace falta una gran
práctica para evitarlo en un contexto de culpabilidad, es necesario reflexionar sobre, el hecho si
es o no inevitable utilizar de manera clara y explícita los términos de "Terapia Familiar".
Visto que la familia está siempre presente, de manera espontánea con alguno de sus miembros
desde las primeras entrevistas, se puede utilizar esta "convocatoria espontanea" para trabajar
con todo el núcleo familiar. Se deberá además reafirmar todo el aporte que toda la familia puede
dar para la solución del problema: una presencia para enriquecer los conocimientos, los
diferentes puntos de vista, para utilizar mejor todas las energías disponibles para superar la fase
difícil que cada uno está pasando. Es preferible por tanto definirlo como "trabajo con la familia" o
incluso no definir siquiera con palabras técnicas el trabajo que se está haciendo.
Las alianzas. Una visión circular.
Incluso las más recientes contribuciones epistemiológicas que convergen al conocido
"estructuralismo radical", reafirman la imposibilidad de considerar la postura del terapeuta como
neutral. Incluso se insiste que, cualquiera que sea la contribución, las intervenciones, los
silencios y hasta las preguntas del terapeuta, estos son percibidos y elaborados por sus
interlocutores como intervenciones "de una parte".
El terapeuta, como cualquier ser humano, tiene sus prejuicios, sus pasiones, sus preferencias,
todo esto sucede cuando está trabajando con situaciones casi siempre dramáticas, cargadas de
tensión, donde una distancia emotiva puede solo ser una idea defensiva e ingenua.
Así consideramos una defensa inevitable el "pro" a alguien o también una postura y el "contra"
otra, lo que se deduce de las cuestiones personales del terapeuta o una atribución mal
interpretada por la familia sobre sus intervenciones, resulta indispensable que el terapeuta sepa
lo que tiene que hacer. Lo primero es por tanto que sepa que estos hechos son inevitables, su
formación y su experiencia tienen que ser tales como para permitirles reconocer estos aspectos,
el manifestarse y asumir la imposibilidad de una postura neutral. Trabajar entonces sobre sus
sentimientos y sobre las reacciones que observara sobre sus intervenciones. Sobre los primeros
podrá actuar reconociéndolos, conociéndolos y haciendo referencia sobre aspectos personales;
es lo que en la óptica psicoanalitíca viene llamado "contra-transfert". Sobre los segundos
actuará interpretándolos y definiéndolos como parte de una evolución de una relación
terapéutica.
El terapeuta es libre de aliarse con un determinado miembro de la familia o con un subsistema
de la misma, sobre todo cuando se considere útil e importante para los fines de la estrategia
terapéutica. Hace falta tener algunos cuidados más.
El primero es no caer en la trampa de la coalición. Se define como una "alianza denegada a
alguien" de forma que la "victima" de este triángulo no pueda comentar lo que parece muy
evidente.
Lo segundo, es volver flexible y nunca rígido el sistema de las alianzas. Hace falta que cada
miembro de la familia se dé cuenta que el terapeuta se"atrinchera"sobre diversas cuestiones y
que no está aliado con nadie ni con nada.
Es necesario además que, cada uno de los participantes a las sesiones capte el apoyo
sustancial del terapeuta. El terapeuta está aliado con la parte "buena" de la familia y de cada uno
de sus miembros, con la parte que quiere salir de manera eficaz de esa situación de dificultad.
Enfocar la relación terapéutica ó enfocar el esquema relacional de la familia.
Como ya se ha dicho, es frecuente que durante los encuentros con las familias de
tóxicodependientes resulte claro el esquema general de fondo que aparece en el conjunto de las
relaciones entre los miembros de la familia y que podrían ser la "causa" del recurrir al consumo
de heroína. Es típico el dato de un síntoma de consumo de sustancias que tienen básicamente
el fin de disminuir la tensión entre los padres o el de consumo que tiene como finalidad (es obvio,
no declarado y no responsable) el de actuar como polo de atracción para hacer olvidar que en la
familia hay otra situación grave, por ejemplo seria enfermedad de otro miembro. Por lo que se
refiere, a la primera situación, podemos referirnos de nuevo a la tipología de las
tóxicodependencias, de L. Cancrini y colaboradores, donde la tóxicodependencia por neurosis
adopta la misión de regular la tensión de los conyugues y permite un momentáneo acercamiento
entre los padres.
Por lo que se refiere a la segunda situación, hago referencia a la relativa frecuencia con la cual
se encuentran familias en donde la tóxicodependencia se acompaña de una enfermedad
cardíaca del padre.
Hay que tener presente la contribución de S. Carillo y colaboradores, en la cual se identifica una
cadena temporal que devuelve sentido al recurso del síntoma por parte del hijo. La tentación es
fuerte para reaccionar sobre los hechos desencadenantes, sobre el esquema de relaciones que
los miembros de la familia muestran con espontaneidad al terapeuta durante las sesiones, con
sus discusiones y sus relatos. Considero que preparar una intervención terapéutica directamente
sobre estos elementos considerando el síntoma del consumo como una expresión de una
determinada situación de fondo (lo que, efectivamente tiene que considerar el terapeuta de este
modo) pueda ser un error. Los familiares y el tóxicodependiente se remiten al operador con la
urgencia y el dramatismo típicos de estas situaciones y no aceptan una definición demasiado
rápida. El trabajo directo sobre patrones comunicativos y relaciones de la familia, como también
sobre los elementos de los relatos individuales puede hacerse como ya hemos indicado,
partiendo de una base de reestructuración.
Toda la primera fase de la intervención debería, sin embargo, centrarse sobre el síntoma. Esto
no significa que la Terapia Familiar sea considerada hasta entonces, una intervención
únicamente sintomática. En realidad la actuación de cada uno de los miembros y de todo el
sistema familiar sobre el síntoma, como sobre otros hechos y situaciones, obedece a la misma
lógica. Así, trabajar sobre el síntoma desde el principio permite descubrir como la familia "baila"
en general, tanto que intervenir sobre el síntoma puede ser considerado una intervención sobre
la entera organización familiar, con la ventaja que responde a lo que puede ser llamada la
petición urgente y emergente de la familia.
Terapia familiar ó aproximación sistémica.
Se ha dicho ya algo sobre los problemas que el empleo del término Terapia Familiar puede
provocar en el contacto con las familias. Se quiere aquí añadir que una búsqueda exasperada de
los elementos de un setting rígido de psicoterapia podría alejar la posibilidad de un trabajo en
concreto con las familias en muchísimos casos. Además, el trabajo de Terapia Familiar viene a
menudo incluido en una "cadena terapéutica" cuyos eslabones están compuestos por
intervenciones útiles y oportunas como por ejemplo los farmacológicos (sustitutivos, antagónicos,
sintomáticos), intervenciones de grupo (de padres y de tóxicodependientes), intervenciones en
comunidad y también intervenciones psicoterapéuticas individuales.
La Terapia Familiar basada en la óptica SISTÉMICA permite un amplio trabajo sobre la familia
compuesto de diversas intervenciones. Incluso se puede decir que esta es la realidad con la
cual nos encontramos mas a menudo: una intervención múltiple donde paramos para refirmar la
centralidad y la unidad de uno de los elementos sobre otros, arriesga es resto del trabajo.
Dice Gregory Bateson que la mente de la intervención está difundida a todos los participantes de
la relación. Así que el trabajo con familias, incluso cuando no se desarrolla en un ambiente con
un setting definido y va acompañado por otras intervenciones, desarrolla su función en parte y
con autonomía, en parte de manera integrada (como una parte del todo). El problema es que
hace falta reafirmar la importancia de una intervención global de dimensiones y en un ambiente
psicoterapéutico en el cual también la prescripción farmacológica debe, a menudo, basarse
sobre una intervención con la familia; por ejemplo, cuando se plantea un trabajo para
deshabituar al paciente en su domicilio, sin hospitalización.
Desintoxicación, análisis: ó cual es el sitio de la terapia y el del operador?
Es un problema que tiene relación con todos los programas terapéuticos. Es frecuente, que la
desintoxicación ses el primer paso para que la estructurea se haga cargo de la situación.
Algunos programas piden, como condición preliminar, que el tóxicodependiente esté limpio", en
abstinencia total durante un tiempo variable antes de que entre en el programa. Durante el
tratamiento se efectúan con regularidad o como muestras, análisis de metabolismo urinario con
el fin de controlar un posible consumo no declarado. Desintoxicación y análisis de orina
acompañan de esta manera la relación entre operadores (o la estructura, el Centro) el paciente y
su familia. Creo que todo esto comporte grandes problemas de metodología y de epistemología.
Veamos ante todo la desintoxicación. Como siempre se indica, este es el primer paso de un
programa de tratamiento siempre igual, repetitivo, aplicado a cada situación y sin distinciones de
personas. Normalmente se indica de manera ritual, perdiendo así el valor específico y la
indicación personalizado.
El paciente y su familia, la mayoría de las veces, la aceptan como una obligación necesaria (en
pro del significado atribuido a su definición), en vez de aceptar este paso como un duro
compromiso al que hay que hacer frente para empezar un recorrido al cual se tiene interés. El
empleo de fármacos, o después la desintoxicación en hospitales, acentúan estas características.
Parece mas una exigencia del operador y del centro que una ventaja difícil de conseguir para el
paciente y para todos. Otra paradoja parece la demanda de iniciar un programa después de un
período de abstinencia.
Se corre el riesgo de pedir al paciente de renunciar a su
comportamiento problemático por excelencia para curar el mismo problema: resuelve con tus
propios medios la situación te ayudaré YO a hacerlo. No es muy diferente el conjunto de
problemas que se originan durante el recurso de análisis de orina: son claramente el control y
como tal vienen entendidas por todos.
Pero, ¿Control de quién y sobre quién ? Ciertamente es ridículo pensar que sirvan al
tóxicodependiente para saber si ha consumido o no. En determinadas ocasiones son los
mismos operadores los que gestionan el resultado de los análisis y esto modifica el trabajo
terapéutico. Cuando entonces en un encuentro se declara la positividad del análisis ¡ironía de la
suerte! se es espectador de una actitud de disculpa y de justificaciones que llega casi siempre a
poner en duda el método analítico empleado, la calidad de los productos del laboratorio e incluso
dudar de un cambio de las muestras analizadas... ¿Por qué razón sucede esta pantomima ?
Porqué el operador ha mal interpretado su papel que no es el de controlador, de guardián del
paciente, sino de alguien que facilita recorrer el camino deseado, sobre todo, por el mismo
tóxicodependiente. El operador no puede ser el único que recibe los resultados para que los
utilice en el tratamiento terapéutico; Él no es, el principal interesado en la recuperación del
paciente. Él no tiene ninguna ventaja directa para recuperarse. Además, interrumpir el programa
frente a unos análisis positivos, a una recaída, equivale a rechazar al paciente cuando se
presenta de nuevo sintomático, a no aceptarlo en situación problemática, a forzar una postura de
control intransigente.
No se trata aquí de ser comprensivos y cómplices, se trata de hacer resaltar el mensaje
fundamental de cada intervención de este tipo: la terapia es posible frente a un deseo de los
pacientes; el terapeuta se limita a activar los recursos, sin tener en cuenta cada situación como
propia, una situación cuya evolución, positiva o negativa, funciona como un reconocimiento
personal y profesional. Otra cosa sería si los análisis de orina fuesen pedidos por la familia o
propuestos como instrumento para facilitar una atmósfera de desconfianza y de sospecha. En
este caso, se convierten en un instrumento pedido y utilizado por los pacientes y el operador se
queda en su papel de activador.
CONCLUSIONES
Para concluir el trabajo de Terapia Familiar se basa en concreto sobre una exigencia clínica
ligada a la frecuencia con la que familias enteras están involucradas en la tóxicodependencia de
alguno de sus miembros y sobre la búsqueda del origen por el cual el síntoma del consumo
acepta y desarrolla una fuerte función al interior de un determinado sistema familiar. Es por tanto
un camino obligado.
Si existen fuertes hipótesis por las cuales un joven adulto escoge, sin reflexionar, bloquear una
determinada fase de su ciclo vital, su evolución, por medio del consumo, es por tanto verdad que
este bloque muestra "ventajas secundarias" incluso para toda la familia, estas "ventajas" se
perpetuara hasta la fase en la cual el síntoma, después de su desaparición, se solidifica hasta el
momento en el cual el sistema entero entra de forma progresiva en crisis.
El trabajo de intervención con familias debe guiarse con profesionalidad, renunciando desde el
comienzo a la pretensión de "demostrar lo que se debe hacer" y también "como se debe
reaccionar". Lejos de ser esta una intervención pedagógica, es totalmente una intervención
terapéutica en el pleno sentido del término.