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Caravajal Pilar
Marzo 2012
I
“En aquel momento era un sueño imposible….. en casa nadie podía dormir”
Le Luthiers.
II
Índice
Índice .....................................................................................................................III
Resumen ................................................................¡Error! Marcador no definido.
Abstrac...................................................................¡Error! Marcador no definido.
Introducción...........................................................¡Error! Marcador no definido.
Introducción.............................................................................................................5
Mecánica de la respiración ................................................................................14
Asma ..............................................................................................................16
Tratamiento....................................................................................................21
Postura ...........................................................................................................22
Introducción...................................................................................................38
Cavidad torácica ............................................................................................41
Decisión .............................................................................................................48
Análisis de datos ....................................................................................................59
Evaluación Postural ...........................................................................................59
Evaluación Muscular .........................................................................................72
Evaluación del Asma .........................................................................................75
Conclusiones..........................................................................................................81
Agradecimientos. ...................................................................................................85
Bibliografía ............................................................................................................86
Anexos ...............................................................................................................81
Instrumento ........................................................................................................81
Consentimiento Informado ................................................................................83
Cuadro 1: Prueba de Chi Cuadrado ...................................................................84
Cuadro 2: Porcentaje de Grupo etáreo y Gravedad del Asma ...........................84
Cuadro 3: Gravedad de la enfermedad y la gravedad de la postura ..................84
Cuadro 4: Correlación de Spearman..................................................................85
III
CARAVAJAL PILAR Introducción
Resumen
En la presente investigación se estudió el efecto de las crisis asmáticas en la
postura, en la ciudad de Mar del Plata.
Esta investigación fue realizada en el consultorio de Neumonología del Instituto
Nacional de Rehabilitación Psicofísica del Sur ( I.Na.Re.P.S) y el área de kinesiología
Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil “Don Victorio Tetamanti”, de lo
que se formó una muestra de 120 pacientes, de edades de entre 10 y 15 años, a los
cuales se les observó la postura, la clasificación de los músculos inspiratorios primarios
y secundarios, como los de la espiración forzada, y por último la gravedad del asma.
Según los datos recopilados, la primera parte se observó que el mayor porcentaje
de pacientes poseían una alteración postural moderada y que entre los valores de
femeninos y masculinos, las primeras tenían en mayor proporción en la peor de las
clasificaciones. En cuanto al grupo etáreo se observó que la postura fue peor en edades
más tempranas
Como resultado obtenido, la gravedad de la postura, analizada con la gravedad del
asma arrojó que existe una relación entre la postura y la crisis, la cuál es una relación
inversa.
Abstract
Asthma and Posture Alterations
In this study, carried out in Mar del Plata, Argentina, the effects of asthmatic
crises in posture were evaluated.
The research was completed in the Pneumology area of the Instituto Nacional de
Rehabilitación Psicofísica del Sur, I.Na.Re.P.S (the National Institute for Psycho-Physic
Rehabilitation), and the area of kinesiology of Hospital Interzonal Especializado
Materno Infantil “Don Victorio Tetamanti” (the Regional Maternal and Pediatric
Hospital), where 120 patients aged 10-15 years were surveyed. The evaluation included
1
CARAVAJAL PILAR Introducción
posture, the assessment of primary and secondary inhalation muscles, as exhalation
muscles, and the severity of the asthmatic condition.
According to data, most patients showed a moderate postural alteration; between
male and female patients, the bigger proportion corresponded to the latter in the worst
category; as regards age groups, postures were worse at earlier ages.
As a final result it may be stated that there is an inverse relationship between the
severity
of
the
asthmatic
crisis
and
postural
deficit.
2
CARAVAJAL PILAR Introducción
4
CARAVAJAL PILAR Introducción
Introducción
El asma es un trastorno crónico y recidivante. Se caracteriza por la
hiperreactividad del árbol traqueobronquial frente a diversos estímulos, los cuales
provocan episodios paroxísticos de broncoconstricción. Se identifican dos tipos
principales, el extrínseco (alérgeno) y el intrínseco (idiopático).
El asma atípico (alérgico), es el mas frecuente, desencadenado por
antígenos ambientales (polvo, polen, alimentos), con frecuencia con antecedentes
familiares. Es una reacción clásica de hipersensibilidad mediada por Inmunoglobulina E
(IgE) que tiene una fase aguda que es cuando se une el antígeno, los mastocitos
revestidos de IgE liberan mediadores primarios. Estos mediadores de fase aguda
provocan broncoespasmo, edema, secreción de moco y reclutamiento de leucocitos. En
una fase tardía posterior, se caracteriza por: broncoespasmo, edema persistente,
infiltración leucocitaria y necrosis de las células epiteliales.
El asma no atópico (idiopático), el otro tipo de asma, con frecuencia es
desencadenado por infecciones de las vías respiratorias, como irritantes químicos o
fármacos, habitualmente sin antecedentes de familiares y sin datos de hipersensibilidad
media de por IgE. Se desconoce la causa primaria de la hiperreactividad.
El asma bronquial se caracteriza por la presentación de accesos disneicos,
de comienzo súbito o gradual y de duración variable. La respiración se torna dificultosa
y a menudo bradipneica. Es con frecuencia acompañada por una tos seca, tenaz y
penosa a menudo asociada a la crisis. En los accesos intensos y prolongados se agrega
cianosis, taquicardia, hipotensión y sudores fríos.
El tórax se distiende como en el enfisema (tórax en inspiración
permanente); disminuyendo los movimientos de expansión respiratoria. Hay ronquidos
palpables y disminuye su excursión respiratoria. La inspiración es débil, en tanto la
espiración es prolongada y áspera. En ambas fases respiratorias se perciben ronquidos y
sibilancias. Al término de las crisis aparecen, estertores mucosos y subcrepitantes. En
los intervalos de las crisis, la sintomatología física y funcional suele ser negativa.
Lo que se refiere a la postura, esta se define normalmente como la
posición relativa que adoptan las diferentes partes del cuerpo. La postura correcta es
aquella que permite un estado de equilibrio muscular y esquelético, independientemente
de la posición (erecta, en decúbito, en cuclillas, inclinada) o si se encuentran en
5
CARAVAJAL PILAR Introducción
movimiento o en reposo. En estas condiciones, los músculos trabajarán con mayor
rendimiento y las posturas correctas resultan óptimas para los órganos torácicos y
abdominales. Las posturas incorrectas son de fallos en la relación entre diversas partes
del cuerpo, dando lugar a un incremento de la tensión sobre las estructuras de sostén,
por lo tanto, el equilibrio será menos eficiente.
La intersección de los planos corporales intermedios sagital y coronal
representan una línea análoga al eje de gravedad. En torno a esta línea, el cuerpo se
halla en una posición de equilibrio. Esta posición implica la distribución equilibrada del
peso y la estabilidad en cada articulación.
Cuando se observa una postura erecta se utiliza una línea de plomada
como línea de referencia. La plomada se utiliza porque representa el modelo natural de
la gravedad.
Las desviaciones con respecto a la línea de la plomada se describen
preferiblemente como leves, moderadas o acusadas.
La posición erecta debe referirse al conjunto del alineamiento corporal
del individuo observado desde cuatro posiciones: frente, lado derecho, espalda y lado
izquierdo.
La adaptación de la programación de nuestras cadenas musculares puede
ser pasajera o permanente.
Por la vías neurológicas de ocultación, el niño pequeño establecerá con
frecuencia una programación que, con el tiempo, modificará profundamente su
arquitectura y sus gestos: rodillas en valgo, en varo, pies girados, planos, cifosis,
lordosis, escoliosis, etc.
El
tratamiento
consistirá
en
desprogramar
esta
organización
remontándose a la fuente.
Cuando se necesite compensar, las adaptaciones estáticas utilizarán las
diferentes cadenas (de extensión, de flexión, cruzadas anteriores, cruzadas posteriores).
Estas cadenas están programadas en hiper o hipotonicidad, parcial o total, en función
del problema que nosotros llamaremos primario, siempre con la mira puesta en la
comodidad en la relación continente- contenido.
Las influencias viseroparietales pueden controlar el funcionamiento de
las cadenas musculares según dos programas: el primero para las influencias del
despliegue visceral y el segundo para las influencias del repliegue visceral.
6
CARAVAJAL PILAR Introducción
Estos términos de despliegue y repliegue traducen el componente
mecánico de las diferentes patologías expansivas o retractivas.
En el despliegue torácico, el tórax adoptará, un sistema de
enderezamiento, utilizando las cadenas de extensión y en un segundo momento, el
sistema de apertura utilizando las cadenas cruzadas posteriores.
Los medios adoptados serán: la elevación de la parte torácica superior, el
descenso del diafragma, el enderezamiento dorsal y por último la apertura torácica.
La finalidad de esta compensación será el aumento del volumen de la
cavidad torácica.
El tórax en tonel es una representación del repliegue torácico. Debido a
que los músculos del enderezamiento y de la inspiración son requeridos de manera
permanente, el tórax adquiere forma de tonel. Este se encuentra rígido, inmovilizado en
inspiración forzada, los cartílagos costales se calcifican (consecuencia de la inmovilidad
y de la tensión constate).
En el repliegue torácico al igual que en el despliegue, el tórax adoptará un
esquema de compresión anterior que permitirá que las tensiones internas se equilibren.
Los medios adoptados serán: elevación del diafragma, descenso del tórax:
cifosis dorsal, cierre del tórax: tórax en espiración, valoración de las presiones
intraabdominales.
Su finalidad será la disminución de la cavidad torácica.
En el repliegue torácico la función respiratoria evoluciona hacia el
asma. El asma se caracteriza por una disnea espiratoria. El tórax se bloquea en
espiración y en cierre. La musculatura espiratoria es movilizada para una función
estática ya no está libre para la respiración. Separará y se apoyará sobe los codos,
buscará valorar el trabajo inspirador de los escalenos, los pectorales y los
esternocleidomastoideos y les devolverá un punto de relativa fijeza distal. Pero esos
músculos debido a sus inserciones proximales, están vinculados a las cadenas
anteriores.
En la recopilación de investigaciones realizada las que resultaron más
importantes por su similitud a la investigación fueron las siguientes.
En el primer lugar se puede mencionar al realizado por Azevedo V., y
colegas, en el año 2005, tenían como objetivo evaluar el grado de inclinación pélvica y
el nivel de la lordosis en los chicos asmáticos acordado con la severidad de la
7
CARAVAJAL PILAR Introducción
enfermedad y compararlos, a los valores obtenidos en chicos no asmáticos. El método
utilizado consistió en una población de 36 chicos, 10 de ellos fueron asmáticos y 26 no
asmáticos que van desde los 6 a los 11 años. El grado de inclinación pélvica y la
extensión de la lordosis lumbar fueron medidas con Palm Meter y la Regla Flexible
respectivamente. En ambos grupos los chicos fueron medidos dos veces por el mismo
investigador. Los resultados obtenidos dentro de los grupos eran homogéneos en
relación al género, edad, peso y altura. También había consistencia entre las dos
medidas. No hubo estadísticamente diferencias significativas en relación a la extensión
de la lordosis lumbar y el grado de inclinación pélvica entre los dos grupos y entre los
grupos de asmáticos divididos de acuerdo a la severidad del asma. Los resultados de la
investigación realizada con una simple y barata metodología mostrando que los chicos
asmáticos no tienen alteraciones posturales significativas cuando se los compara con los
no asmáticos.1
Otra investigación que se puede mencionar es la de Beatriz Rodriguez
realizado en el año 2006 en la ciudad de Tubarão, ubicado en la región de Santa
Catarina, Brazil. Esta investigación tenía como objetivo evaluar la relación entre la
gravedad del asma y las alteraciones posturales en una forma cuantitativa. El software
utilizado fue SAPO para analizar la posición de los participantes de la investigación. Un
estudio tipo convertido en múltiples casos completos, donde el ejemplo fue constituidos
por 3 adolescentes asmáticos. Era esperado que el adolescente con peor clasificación del
asma, acorde el III Brazilian Consensus in the Handling of Asthma tenía mayor
alteración postural. Con la investigación fue posible concluir que esto no siempre
ocurre, sin embargo debe ser elevado a cuenta que el tamaño de la muestra fue pequeña.
Además se puede referir al trabajo producido por Ricieri Denise da V., y
otros, durante el año 2008 con el objetivo de comparar la postura del tronco entre
asmáticos y no asmáticos por Biofotogramas digitales. El método fue, los ángulos del
eje principal postural para la alineación y nivelación del tronco de 50 chicos, de edades
entre 8 y 14 años de vista anterior y posterior fueron medidos en el Software CorelDraw. Los resultados fueron estadísticamente tratados en un estudio descriptivos
1
Ricardo
Azevedo, Vivian M. G de O., Rocha, María P. C., Casaes, Gabriela P. E., Lopes, Roberta B,
Luiz
Carneiro;
Alterações
Posturais
em
Crianças
Asmáticas;
http://www.spsp.org.br/revista/23-25.pdf.
8
CARAVAJAL PILAR Introducción
comparando géneros y un estudio caso- control, los cuales se compararon la postura del
tronco entre asmáticos y no- asmáticos. En la vista anterior medimos el nivel de la
pelvis y los hombros, en una vista posterior grabamos el nivel superior e inferior de la
escápula en la columna vertebral. La información final fue interpretada basándose en
corolarios anteriores específicos, todos los resultados con p< 0,o5 fueron considerados
significantes. La distribución normal de la información permitió que las pruebas
paramétricas se puedan aplicar. No hubo diferencias entre los géneros (p>0,05) pero en
un perfil global el grupo de asmáticos fue mejor que el de los no- asmáticos (p<0,05).
La conclusión a esta investigación fue la Rutina Postural Biofotográfica/ BPR fue
instrumentada efectivamente. Una cohorte próspera para los sujetos asmáticos deberá
clasificar el rol de la sobre carga muscular persistente y el inadecuado patrón
respiratorio en el asma en componentes posturales, el cuál son más evidentes en la
etapa adulta de la vida.2
Dentro de las investigaciones recopiladas se encuentra la investigación
realizada por Sanabria Cristina , en el cual se pretendió con esa investigación del tipo
descriptivo conocer la frecuencia de alteraciones posturales a nivel de columna
vertebral, en los pacientes que son diagnosticados con una enfermedad obstructiva
crónica, utilizando el método observacional, tomando como muestra los pacientes
mayores de 60 años que lleguen a consulta externa de un hospital de segundo nivel de la
ciudad de Bogotá durante los meses de Octubre 2008 a enero de 2009 y diagnosticados
médicamente con EPOC para luego analizar los resultados y poder registrar la
frecuencia de alteraciones posturales en la columna en esta población. 3
A partir de todo lo expuesto anteriormente se desprende el siguiente
problema que se plantea para este trabajo es:
Problema: ¿Puede establecerse una relación directa entre las alteraciones
posturales durante la crisis asmática?
2
Rodriguez, Beatriz, Assimetria Postural De Adolecentes Asmáticos; http://www.fisio-
tb.unisul.br/Tccs/06b/beatrizrodrigues/tccbeatriz.pdf
3
postura
Ricieri, Denise da V., Costa, Jecilene R.,Rosário Filho, Nelson A.; Impacto da asma sobre a
corporal
de
crianças
entre
8
e
14
anos
analisada
pela
biofotogrametria;
http://www.spsp.org.br/revista/23-25.pdf
9
CARAVAJAL PILAR Introducción
El objetivo general de esta investigación es:
Identificar la relación directa entre las alteraciones posturales durante las
crisis asmáticas.
Dentro de los objetivos específicos podemos nombrar:

Determinar si existe alguna desviación de la columna en un plano
sagital y/o frontal.

Clasificar los músculos motores primarios de la respiración (el
diafragma y los intercostales) según el autor Kendall4.

Clasificar los músculos motores secundarios de la respiración según
el autor Kendall.5

Determinar cuál es el porcentaje de pacientes asmáticos con algún
tipo de alteración postural.

Identificar si hay alguna predominancia de sexo en las desviaciones
de columna en los pacientes asmáticos de 10 a 15 años.

Identificar en que grupo etáreo predomina las alteraciones posturales.

Establecer si existe alguna relación entre la gravedad de la
enfermedad y la gravedad de la alteración.
4
Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance ,Patricia G., Mc. Intyre Rogers,
Mary, Romani, William A.; Músculos Prueba Funionales Postura y Dolor; España; Editorial Marbán;
2007; 5ta edición p. 23
5
Ibid
10
CARAVAJAL PILAR Introducción
11
CARAVAJAL PILAR Capitulo I
Mecánica de la respiración
En estado de reposo, la respiración sólo solicita el diafragma, pero, durante el
esfuerzo, la respiración solicitará diferentes músculos llamados accesorios, cuyo papel
será coherente con el único objetivo buscado: aumentar la cavidad torácica.
Para aumentar dicha cavidad, se valora que hacia abajo, el descenso del
diafragma, hacia arriba, el trabajo de los escalenos anteriores y posteriores, y los
esternocleidomastoideos, lateralmente pectorales mayores y menor y los serratos
mayores y por ultimo para los cuadrantes superiores, los serratos menores
posteroinferiores.
Así pues, los serratos menores posterointeriores son inspiradores en lugar de
espiradores, al hacer descender las cuatro últimas costillas.
La parrilla costal, visto de perfil, se comporta como un acordeón que se levanta
en la parte superior y desciende en la inferior. Esas dos influencias, aparentemente
contradictoras, completan en la inspiración y el agrandamiento de la cavidad torácica.
Por su forma, cartílago costal almacena presiones debidas a la extensión y
torsión de la costilla que hace la rotación externa, para restituir esta se energía se
restituye durante la espiración.
De la 7ª a la 10ª costilla, la separación lateral es la principal influencia durante la
inspiración. De ahí la necesidad de un nexo más flexible, como la rampa costal, que
combina ascensión y la separación de las costillas
De la 10ª, 11ª y 12ª costillas, la separación estará dada por el descenso y el
retroceso. Este movimiento en sentido contrario de las costillas superiores requerirá una
estructura de unión periférica más flexible: las arcadas fibrosas (Senac, cuadrado lumbar
y psoas), que permitirán este movimiento.
Queda como un último punto la separación de las costillas inferiores.
La separación de las costillas inferiores es consecuencia del apoyo sobre el saco
peritoneal no al diafragma, la separación costal es provocada por la extensión
transversal.
La respiración puede solicitar la cabeza por los esternocleidomastoideos, a la
columna cervical, por los escalenos, a la cintura escapular por los pectorales menores, a
la columna dorsal por los serratos menores posteroinferiores y por los serratos mayores
14
CARAVAJAL PILAR Capitulo I
más el romboides, a la columna lumbar por los serratos menores posteroinferiores y por
los pilares del diafragma y a la pelvis y la cadera por el cuadrado lumbar y por el psoas
ilíaco que tiene arcadas comunes.6
En la espiración los músculos principales, son los intercostales internos. La
espiración normal es un fenómeno puramente pasivo de retorno del tórax sobre si
mismo por simple elasticidad.
Los músculos accesorios, dejan de ser importantes, y potentes, ya condicionan la
espiración forzada y el esfuerzo abdominal.
Los músculos abdominales, el recto abdominal, el oblicuo mayor y el
oblicuo menor, desciende el orificio inferior del tórax.
Otros músculos de la espiración forzada son la porciones inferiores del
músculo sacrolumbar, dorsal largo y el cuadrado lumbar, los cuales se encuentran
el la porción inferior de la región dorsolumbar.
Cualquier tratamiento respiratorio no podrá ser fiable si no se trata el eje vertebral,
y viceversa, la mejoría funcional de la columna vertebral no podrá ignorar el tratamiento
del diafragma.7
6
Busquet, Lepold
Las Cadenas Musculares Tomo II: Lordosis; Cifosis, Escoliosis
Deformaciones torácica; Barcelona; Editorial Paidotribo; 2005; 6ta edición; pág. 89
7
Kapandji, A. I.
Fisiología Articular Tomo III: Tronco y Raquis, España Editorial
Panamericana; 2004; 5ta edición; pág 150; 152
15
CARAVAJAL PILAR Capitulo I
Asma
El asma bronquial es un trastorno crónico y recidivante, de hiperreactividad del
árbol traqueobronquial frente a varios estímulos, que provoca episodios paroxísticos de
broncoconstricción. Hay dos tipos principales, el extrínseco (alergeno) y el intrínseco
(idiopático).
El asma atípico (alérgico), el mas frecuente, es desencadenado por antígenos
ambientales (polvo, polen, alimentos), con frecuencia con antecedentes familiares. Es
una reacción de hipersensibilidad mediada por Inmunoglobulina E (IgE) que tiene una
fase aguda en la que, cuando se une el antígeno, los mastocitos revestidos de IgE liberan
mediadores primarios. Estos mediadores, provocan broncoespasmo, edema, secreción
de moco y reclutamiento de leucocitos. Una fase tardía se caracteriza por
broncoespasmo y edema persistente infiltración leucocitaria y necrosis de las células
epiteliales.
El asma no atópico (no reagínico o idiopático), el otro tipo de asma, es
desencadenado por infecciones de las vías respiratorias, irritantes químicos y fármacos,
habitualmente sin antecedentes de familiares y sin datos de hipersensibilidad media de
por IgE. Se desconoce la causa primaria de la hiperreactividad del árbol
traqueobronquial.8
El asma bronquial se caracteriza por la presentación de accesos disneicos, de
comienzo súbito o gradual y de duración fluctuante, desde algunos minutos hasta horas
o días (mal asmático). La respiración se torna dificultosa y a menudo bradipneica; la
inspiración es corta y la espiración prolongada, percibiéndose distancia el ruido
respiratorio de carácter sibilante. Una tos seca, tenaz y penosa acompañada a menudo a
la crisis, seguida muchas veces de la expulsión de pequeñas masas de mucus de aspecto
gelatinoso, anunciando el final del ataque. En los accesos de tos intensos y prolongados
se agrega cianosis, taquicardia, hipotensión y sudores fríos.
El tórax se distiende como en inspiración permanente; disminuyendo los
movimientos de expansión respiratoria. Hay ronquidos palpables. El pulmón se vuelve
8
Robbins, Stanley L., Cortan, Ramzis, Kumar, Vinay, Collins, Tucker; Manual Patología
Estructural y Funcional; España Editorial Mc Graw- Hill; 2000; 6ta edición; pág. 412; 413
16
CARAVAJAL PILAR Capitulo I
hipersonoro, desapareciendo la matidez cardíaca y descendiendo los bordes pulmonares
inferiores, a la vez que disminuye su excursión respiratoria. La inspiración es débil, en
tanto la espiración es extensa y áspera. En ambas fases respiratorias se perciben
ronquidos y sibilancias. Al término de las crisis aparecen estertores mucosos y
subcrepitantes. En los accesos severos, particularmente coexiste enfisema, los ruidos
respiratorios llegan a ser particularmente inaudibles, percibiéndose tan solo estertores
sibilantes. En los intervalos de las crisis, la sintomatología física y funcional suele ser
negativa, aunque a menudo la espiración forzada en esas circunstancias se puede
percibir algunos estertores sibilantes.
El examen radiológico torácico durante las crisis asmáticas muestra la distensión
de la caja torácica, descenso de las cúpulas diafragmáticas, opacidades hiliares
aumentadas de tamaño y acentuación de las líneas vasculobronquiales. En ocasiones se
encuentran imágenes de opacificación correspondiendo a atelectasias segmentarias
fugaces. 9
Tabla I: Características Distintivas del Asma Extrínseca e Intrínseca
Extrínseca
Edad de comienzo
Intrínseca
Infancia o vida adulta Mediana edad
joven
Antecedentes
Positivos
Negativos
Fiebre del heno
Pólipos nasales
familiares
Síntomas nasales
Sensibilidad
a
la No
aspirina
Valores de Ig E
Asociación
importante
Elevados
Normales
Fuente: Tratado de medicina interna Cecil- Loeb Pág. 927
En la broncoconstricción, por histamina, aumentan el volumen pulmonar y se
altera el comportamiento toracicoabdominal normal. Como consecuencia del aumento
del volumen pulmonar, aumenta la carga elástica y resistiva. En esta situación de
9
Cossio, Berconsky, Fongi, Fustimon, Martinez, Miatello, Rospide; Medicina, (Semiología-
Clínica- Tratamiento); Argentina; Editorial: Medicina; 1974; 4ta edición pág. 278, 279
17
CARAVAJAL PILAR Capitulo I
broncoconstricción, la insuflación pulmonar es proporcional al aumento de la resistencia
de las vías aéreas llevando el volumen corriente hacia una parte más lineal de la curva
de presión-volumen, haciendo que el sistema respiratorio genere una presión más
negativa a costa de un mayor reclutamiento de las fibras de músculos intercostales y
diafragma, elevando el gasto energético de esos músculos. En la espiración ocurre un
aumento de la presión gástrica, lo que refleja reclutamiento de los músculos
abdominales, haciendo que el inicio de la próxima inspiración se realice sin aumento de
la presión abdominal. La persistencia del tono de los músculos inspiratorios durante la
espiración impide que la presión abdominal tenga un aumento exagerado durante el
final de la espiración, lo que hace que la acción del diafragma sea más eficiente, tanto
por la preservación del área de aposición como por el hecho de dejar la fibra en una
longitud más adecuada para su acción.
El aumento del volumen pulmonar tiene la ventaja potencial de dilatar más las
vías aéreas y disminuir su resistencia, pero por otro lado aumenta la carga elástica del
sistema. Actualmente, el mecanismo más aceptado para el aumento de la capacidad
residual funcional durante una crisis de asma es la persistencia del tono muscular de los
músculos inspiratorios durante la espiración, principalmente de los intercostales y
accesorios.
La correlación entre el aumento de resistencia de las vías aéreas y el aumento de
la capacidad residual funcional no es solamente debido al equilibrio de las fuerzas
pasivas del retroceso elástico de los pulmones y del gradeado costal, sino que es
consecuencia de un mecanismo dinámico. Hay evidencia una acción nítida espiratoria
de los músculos abdominales. La fuerza de estos músculos aplicada sobre el diafragma
le induce, durante la espiración, a adquirir una forma más próxima a su configuración
normal, haciendo que su contracción en la próxima inspiración se vuelva más eficiente.
En este aspecto los músculos abdominales se podrían considerar incluso como
"músculos inspiratorios".
Sin embargo, el aumento del tono de los músculos inspiratorios los mantiene
trabajando con una menor longitud, también se debe tener en consideración que la
eventual hipoxia que los asmáticos puedan estar desarrollando durante la crisis puede
18
CARAVAJAL PILAR Capitulo I
asociarse con una menor eficiencia de los músculos respiratorios, aumentando la
posibilidad de fatiga.
El objetivo de la hiperinsuflación por lo tanto viene a retardar el mecanismo de
cierre bronquial. Constituye un mecanismo homeostático favorable a los intercambios
gaseosos, pero su persistencia en el tiempo puede resultar muy perjudicial. En efecto, la
hiperinsuflación impone un trabajo excesivo a los músculos respiratorios, pudiendo
llevar a la fatiga, y supone un gasto energético aumentado que agrava todavía más la
configuración anatómica del tórax.
La hiperinsuflación tiene sus ventajas e inconvenientes. La configuración
anatómico, es decir, la horizontalidad de las costillas, su forma circular, así como el
diafragma más aplanado, menos abovedado, representan desventajas mecánicas
conducen a una mayor fatiga muscular y a la disnea.
Son tres las causas para explicar esta dificultad respiratoria, en primer lugar el
volumen de la caja torácica no se puede aumentar mucho más, en un segundo lugar la
forma aplanada del diafragma reduce la eficacia de su contracción y limita el recorrido,
y por último la elevada compliancia de la caja torácica le aporta poca resistencia a las
deformaciones.
Los efectos filológicos de la hiperinsuflación se pueden dividir por su carácter
util o nefasto. Útil porque la hiperinsuflación asegura la apertura de las vías
respiratorias intratóracicas y, contribuye a una mejor distribución de la ventilación,
favorece una oxigenación óptima. Nefasto por razones mecánicas, por que en ocasiones
un trabajo respiratorio aumentado al que el enfermo no puede hacer frente durante
mucho tiempo10
Los músculos en pacientes asmáticos sufren adaptaciones, entre las cuales se
incluyen un aumento de tono de los accesorios y de los intercostales y la contracción de
los músculos inspiratorios durante la espiración. Estas adaptaciones pueden ocurrir
10
Postiaux, Guy; Fisioterapia Respiratoria en el niño, Las técnicas del tratamiento guiadas
por la auscultación; España; Editorial Mc Grall- Hill – Interamericana; 2001; Primera edición; p. 36, 37,
38
19
CARAVAJAL PILAR Capitulo I
como resultado de los numerosos esfuerzos a los que los pacientes están expuestos, y
que son necesarios para que estos músculos aumenten la carga resistiva adicional,
representada por la contracción de las vías aéreas, y a la carga elástica, debida al
aumento del volumen pulmonar, generando un "efecto entrenamiento". Se ha
comprobado que la medida del diafragma de asmáticos crónicos puede tener mayor
grosor que el de individuos normales.
La disminución de la fuerza de un músculo en función de su longitud está prevista
de acuerdo con las relaciones fuerza-longitud. En el caso de los músculos respiratorios,
el aumento del volumen pulmonar puede volver más plano el diafragma, acortando sus
fibras, y manteniéndolos en una posición de desventaja mecánica, por lo tanto la
disminución de la capacidad para desarrollar presión.
20
CARAVAJAL PILAR Capitulo I
Tratamiento
Tratamiento médico
En el tratamiento médico del asma el principal medicamento utilizado son los
broncodilatadores. Los fármacos que revierten o previenen la broncoconstricción
desempeñan un papel fundamental en el manejo de los pacientes con asma.
Otro medicamento que se utiliza son los agonistas beta- adrenérgicos, que usan
estos receptores. Los receptores beta-adrenérgicos son de dos tipos: beta1 los receptores
existen en el corazón y en otros sitios y su estimulación aumenta la frecuencia cardíaca
y la fuerza de contracción del músculo cardíaco. La estimulación de los receptores beta 2
relaja el músculo liso en los bronquios, los vasos sanguíneos y el útero.
También hay disponibles agentes de acción prolongada, como el formoterol y el
salmeterol. Todos estos fármacos beta2 se unen a los receptores en el pulmón y relajan
directamente el músculo liso de las vías aéreas. También tienen efectos sobre el edema
y la inflamación del árbol traqueobronquial. Los efectos antiinflamatorios están
mediados por la inhibición directa de la función de las células inflamatorias a través de
la unión con los receptores beta2 sobre la superficie celular.
Estos fármacos se administran en aerosol, mediante el empleo de un inhalador con
dosis medidas o un nebulizador.
También se utilizan los corticoides. Estos parecen cumplir dos funciones
separadas: inhiben la respuesta inflamatoria/inmune y aumentan la expresión o la
función de los receptores beta. En la actualidad los corticosteroides inhalatorios se
utilizan para el manejo de los pacientes asmáticos y también se lo sugieren para todas
las formas de asma excepto las más leves. Actualmente se cuenta con una amplia
variedad de corticosteroides inhalatorios y cuando se los emplea adecuadamente
producen una absorción sistémica mínima y casi ningún efecto colateral grave. Los
pacientes usuarios de corticosteroides inhalatorios pueden desarrollar candidiasis oral y,
en menor medida, disfonía. Los corticosteroides orales sólo están indicados en los
pacientes que no responden satisfactoriamente a otros tratamientos agresivos.
Otra opción son los antileucotrienos, deben considerarse en al manejo del asma
en el largo plazo. Esta medicación oral en la espirometría, produce una mejoría
modesta, este efecto es un efecto tardío, en la respuesta de la vía aérea y la calidad de
21
CARAVAJAL PILAR Capitulo I
vida. Sin embargo, solo alrededor de la mitad de los pacientes presentan una respuesta
beneficiosa.
Tabla II: Fármacos broncoactivos para el asma
Agonistas adrenérgicos:
Actualmente se utilizan con exclusividad selectivos
Las presentaciones de larga duración son valiosas en los tratamientos prolongados
Las presentaciones de corta duración se reservan para rescate
Corticosteroides:
Las presentaciones inhalatorias se indican para todas las formas de asma excepto
los casos mas leves
Las presentaciones orales son rara vez necesarias
Fármacos auxiliares:
Los antileucotrienos, las metilxantinas y el cromoglicato sódico pueden ser Útiles
Fuente: West, John B.
Fisiopatología Pulmonar; Argentina; Editorial: Médica
Panamericana; 2005; 6ta edición; p. 76
El mecanismo responsable de la acción de las metilxantinas, como la teofilina y la
aminofilina, no se conoce con exactitud. Las metilxantinas tienen propiedades
antiinflamatorias leves y también son broncodilatadoras, con solo un cuarto de la
potencia de los agonistas beta2 .La dosis terapéutica es cercana a la dosis tóxica, pero
aun así son útiles para el manejo del asma
Los anticolinérgicos tienen un efecto broncodilatador leve y sólo en un subgrupo
de pacientes asmáticos. Por el contrario, los pacientes con enfermedad pulmonar
obstructiva crónica y broncoconstricción reversible responden en forma más constante,
y en este caso los anticolinérgicos son útiles.
Si bien cromogliccato sódico y nedocromil, no son broncodilatadores directos
sino que supuestamente actúan bloqueando la inflamación de las vías aéreas. Si bien
solo responden algunos pacientes, cuando estos fármacos son eficaces pueden disminuir
la gravedad del asma prácticamente sin efectos adversos. A menudo en los niños se los
prueba antes de indicar corticosteroides inhalatorios.11
11
West, John B.
Fisiopatología Pulmonar; Argentina; Editorial: Médica Panamericana; 2005;
6ta edición; p. 75, 76,77
22
CARAVAJAL PILAR Capitulo I
Tratamiento Kinésico
Se utilizan diversas técnicas, procedimientos y dispositivos mecánicos para tratar
la función pulmonar.
El primer escalón es reducir el nivel del miedo y ansiedad para conseguir
confianza y adaptación. Los problemas respiratorios se ven gravemente exacerbados
con los espasmos respiratorios, con la disnea y con la tensión incrementad de los
músculos respiratorios, y que llevan aparejados importante componente de angustia.
Los procedimientos de relajación inducen una reducción en el consumo de
oxígeno de los músculos. La respiración diafragmática facilita la relajación y ofrecerá al
paciente una mayor sensación de control sobre su respiración. Estos ejercicios
promueven la expansión abdominal, y pueden ser útiles en los casos de excesivo de los
músculos accesorios. Con la práctica de un patrón de respiración profunda y exhalación
se puede conseguir una reducción del trabajo respiratorio y se contribuye a relajar al
paciente con crisis.
Una musculatura equilibrada es más eficiente en el consumo energético. Por este
motivo hay que realizar un trabajo postural para que tenga eficacia.
El desequilibrio de la musculatura debido a tensión, debilidad o parálisis puede
afectar a los volúmenes y presiones que pueden conseguirse y mantenerse. Unos
abdominales que protruyen en exceso y que son demasiados débiles no serán capaces de
generar unas presiones espiratorias máximas suficientes para aumentar las mayores
demandas de la respiración. La debilidad del erector de la columna y de los músculos
trapecio medio e inferior interfiere en la capacidad para estirar la región dorsal alta,
limitando la capacidad para elevar expandir el tórax. Los problemas posturales
asociados con la cifosis, cifoescoliosis, la osteoporosis y el tórax en embudo restringen
la respiración y la distensibilidad de la pared torácica.
Se requiere fuerza para movimientos respiratorios bruscos tales como la tos y el
estornudo, mientras que el fortalecimiento de los músculos respiratorios es preciso para
un ejercicio prolongado o para superar un incremento de la resistencia al flujo aéreo o
una distensibilidad disminuida.
Unos músculos fuertes y en buenas condiciones físicas serán más eficientes y
requerirán menos oxígeno para una determinada cantidad de trabajo.
23
CARAVAJAL PILAR Capitulo I
Cuanto mayor sea la fuerza de los músculos abdominales, mayor será su
capacidad para generar una presión adicional durante la espiración. Los ejercicios para
fortalecer estos músculos pueden ayudar a mejorar las maniobras expulsivas necesarias
para limpiar la vía aérea.
Cuando exista una debilidad marcada de estos músculos abdominales tendrán
que complementarse con un corsé que reducirá la tracción hacia abajo del abdomen y
ayudará a mantener el diafragma en una posición más ventajosa.
Puede aumentar la capacidad de los músculos pasa resistir la fatiga.
Debido al elevado riesgo de insuficiencia respiratoria asociada a unos músculos
respiratorios débiles, los ejercicios orientados a fortalecer estos músculos tendrán una
importancia crítica.
El consumo de oxígeno que supone un esfuerzo puede ser mayor de lo norma en
una persona que se mueve de forma descoordinada. Cuando se identifican los patrones
de respiración ineficaces, deberá instaurarse un tratamiento conector, y el trabajo
respiratorio se reducirá cuando aumente la coordinación.
Se debe incrementar el rendimiento global ya que, el rendimiento cardiovascular
puede aumentar mediante ejercicios de todo el cuerpo para potenciar la capacidad
respiratoria y su eficacia. Inicialmente, los ejercicios que incluyen las piernas son
preferibles, de forma que los músculos accesorios puedan utilizarse para ayudar a la
respiración.
El consumo de oxígeno de la respiración en una persona obesa es
de
aproximadamente tres veces mayor que el normal. La obesidad puede revertirse en
ocasiones, consiguiéndose entonces una importante mejoría respiratoria.
De los más de 20 músculos primarios y accesorios de la inspiración, casi todos
tienen una función postural; solamente el diafragma y los intercostales son exclusivos
respiratorios. Cualquier músculo fijado a la caja torácica será capaz de influir en la
mecánica de la respiración. Estos músculos deben ser capaces de soportar las estructuras
de la bomba ventilatoria generar las presiones negativas que permitirán un intercambio
adecuado gaseoso.
Estas presiones pueden ser altas; normalmente para duplicar el flujo aéreo, es
preciso cuadruplicar las presiones.
“Pueden surgir complicaciones respiratorias a partir de diferentes enfermedades
restrictivas u obstructivas, así como de trastornos musculares o anatómicos. Una vez
24
CARAVAJAL PILAR Capitulo I
que se ha establecido el diagnóstico, se instaura el tratamiento de cara a preservar la
función pulmonar existente y eliminar o reducir el problema que comprende la
respiración. El objetivo es mejorar la capacidad del paciente para ventilar sus
pulmones.” 12
Es absolutamente necesario reducir el trabajo respiratorio y de este modo
disminuir también el gasto energético. Dependiendo del trastorno respiratorio, éste
puede ser elástico, causado por la resistencia, mecánico, o por alguna combinación de
ambos de dicho trabajo, deba ser aliviada.13
12
Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance ,Patricia G., Mc. Intyre Rogers,
Mary, Romani, William A.; p.234, 235
13
Ibid.
25
CARAVAJAL PILAR Capitulo II
21
CARAVAJAL PILAR Capitulo II
Postura
La postura se define normalmente como la posición relativa que adoptan las
diferentes partes del cuerpo. La postura correcta es aquella que permite un estado de
equilibrio muscular y esquelético que protege a las estructuras corporales de sostén
frente a las lesiones o a las deformaciones progresivas, independientemente de la
posición (erecta, en decúbito, en cuclillas, inclinada) independientemente si se
encuentran en movimiento o en reposo. En estas condiciones, los músculos trabajarán
con mayor rendimiento. Las posturas incorrectas son de fallos en la relación entre
diversas partes del cuerpo, dando lugar a un incremento de la tensión sobre las
estructuras de sostén, por lo que producirá desequilibrio del cuerpo sobre su base de
sujeción.
“En el modelo postural la columna presenta una serie de curvaturas normales y los
huesos de las extremidades inferiores se encuentran idealmente alineados para soportar el peso.
La posición “neutral” de la pelvis conduce a un alineamiento correcto del abdomen y el tronco,
junto al de las extremidades inferiores. El tórax y la región superior de la espalda se sitúan en
una posición que favorece el funcionamiento de los órganos respiratorios. La cabeza s encuentra
erguida en una posición de equilibrio que minimiza la tensión de la musculatura cervical.”
14
El perfil corporal muestra la relación existente entre las estructuras esqueléticas y
el entorno de la superficie en un alineamiento ideal. Existen variaciones en cuanto al
tipo corporal y al tamaño, construyendo la forma y proporciones del cuerpo, estos
factores influyen en la distribución del peso.
La intersección de los planos corporales intermedios sagital y coronal representan
una línea análoga al eje de gravedad. En torno a esta línea, el cuerpo se halla
hipotéticamente en una posición de equilibrio. Esta posición implica la distribución
equilibrada del peso y la estabilidad en las articulaciones.
En la observación de la postura erecta se utiliza una línea de plomada como
línea de referencia. Esta se utiliza porque representa el modelo natural de la gravedad.
Las desviaciones con respecto a la línea de la plomada se describen
preferiblemente como leves, moderadas o acusadas.
14
Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance ,Patricia G., Mc. Intyre Rogers,
Mary, Romani, William A.; ob.cit p.59
22
CARAVAJAL PILAR Capitulo II
La posición erecta se observa desde cuatro posiciones: frente, lado derecho,
espalda y lado izquierdo.
El alzamiento ideal de la cabeza y del cuello es aquel en el que la cabeza se
encuentra en una posición de equilibrio es decir mantenida con el mínimo esfuerzo
muscular. En una imagen lateral, la línea de referencia debe coincidir con el lóbulo de la
oreja y el cuello presenta una curvatura anterior normal llamada lordosis. En la imagen
posterior, la línea de referencia coincide con la línea media de la cabeza y con la las
apófisis espinosas cervicales. La cabeza no debe encontrarse ni inclinada hacia arriba, ni
hacia abajo ni hacia los lados ni permanecer rotada. La barbilla no debe estar retraída.
El alineamiento correcto de la región dorsal resulta esencial para el alineamiento
de la cabeza y del cuello; el alineamiento incorrecto de esta región de la espalda influye
negativamente en la posición de la cabeza y el cuello. Si esta región de la espalda se
curva hacia adelante tanto de pie como en posición sentada, se produce como
consecuencia una compensación en la posición del cuello y de la cabeza.
En el alentamiento ideal, la columna dorsal se curva ligeramente en dirección
posterior esta curvatura se llama cifosis dorsal. La columna dorsal es afectada por la
posiciones de la región inferior de la espalda y de la pelvis. Si la pelvis y la columna
lumbar se encuentran en un alineamiento correcto, la columna dorsal es capaz de
adoptar la posición ideal. Cuando un individuo con flexibilidad normal adopta una
posición lordótica en la región inferior de la espada (es decir, incrementa la curvatura
anterior) la columna dorsal tiende a enderezarse. Por el contrario, los hábitos posturales
y actividades repetitivas pueden originar una postura de lordosis-cifosis, en la que
ambas tratan de compensarse entre sí. La columna dorsal compensa la desviación haca
delante de la pelvis.
A nivel de los hombros la línea de referencia que se observa en la imagen lateral
atraviesa el punto medio de la articulación. Sin embargo, la posición del brazo y el
hombro depende de la posición de la escápula y de la columna dorsal. Cuando el
alineamiento es ideal, la escápula se sitúa recto adosado a la región dorsal de la espalda,
aproximadamente entre la segunda y la séptima vertebrales dorsales y separado por
unos 10 cm. Las posiciones incorrectas del omóplato afectan a la posición del hombro y
el alineamiento incorrecto de la articulación glenohumeral predispone a la aparición de
lesiones y dolor crónico.
23
CARAVAJAL PILAR Capitulo II
Las relaciones de la pelvis con respecto a la línea de referencia vienen
determinadas por las relaciones de la pelvis con las articulaciones de la cadera. Debido a
que la línea de referencia representa lateralmente el plano que discurre ligeramente por
detrás de los ejes de las articulaciones de las caderas, la intersección en la pelvis se sitúa
a nivel de los acetábulos. Dichos puntos de referencia no bastan para establecer la
posición de la pelvis, ya que, puede bascular anterior y posteriormente respecto a los
ejes que atraviesan las articulaciones de la cadera.
Por ende, es necesario definir la posición neutral de la pelvis en el modelo
postural. La posición neutral que se utiliza como modelo es, de las espinas ilíacas
anterosuperiores se encuentran en el mismo plano horizontal, y estas con la sínfisis del
pubis se encuentran en el mismo plano vertical.
En la posición neutral de la pelvis existe una curvatura anterior normal situada
en la región inferior de la espalda llamada cifosis sacra. En la basculación posterior, se
produce un enderezamiento de la espalda.
Sin restar importancia a los pies, debe afirmarse que la posición de la pelvis
representa la clave del correcto o incorrecto alineamiento postural. En la posición
erecta, el desequilibrio entre los músculos opuesto es capaz de modificar el
alineamiento de la pelvis y ejercer efectos adversos sobre la postura en las regiones
corporales situadas por encima y por debajo de la pelvis.
La línea lateral de referencia a través de las extremidades inferiores discurre
ligeramente por detrás del centro de la articulación de la cadera y ligeramente por
delante de la rodilla.
Si las articulaciones de la cadera y la rodilla se pudieran desplazar libremente
tanto en flexión como en extensión no habría estabilidad y sería necesario un esfuerzo
extra constante para resistir el movimiento en ambos sentidos. La posición estable de la
articulación depende de la limitación del movimiento en una dirección. En el caso de la
cadera y la rodilla, limitación de la extensión. Existen una serie de estructuras
ligamentosas, musculares y tendinosas que restringen el movimiento e impiden la
hiperextensión. En posición erecta, la estabilidad se obtiene por esta limitación normal.
En el tobillo la línea de referencia se sitúa por delante del maléolo externo y
atraviesa aproximadamente el arco plantar. La dorsiflexión del tobillo con la rodilla
extendida es de 10º.
24
CARAVAJAL PILAR Capitulo II
En el modelo postural normal, los pies se colocan con los talones y las puntas
separadas. Esta postura de los pies sólo se refiere a un individuo descalzo. 15
“El pie no constituye una estructura rígida. Los movimientos de las estructuras
subtalares y tarsales transversales permiten la pronación y la supinación del pie, así como la
abducción y aducción de la porción anteriores del pie. La combinación de la pronación y la
abducción se denomina eversión del pie y la combinación de la supinación y aducción se
denomina inversión del pie. Los movimientos pasivos o activos del pie y tobillo revelan que el
pie tiende a desplazarse hacia fuera al moverse hacia arriba, y hacia dentro cuando se desplaza
16
hacia abajo.”
Título: Alineación ideal de la plomada; vista lateral
Fuente: Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance, Patricia G.,
Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A; ob.cit; Pág. 65
15
Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance ,Patricia G., Mc. Intyre Rogers,
Mary, Romani, William A.; ob.cit pág. 51; 59; 61; 62; 63
16
Ibid.
25
CARAVAJAL PILAR Capitulo II
Titulo: Alineación ideal de la plomada, vista posterior
Fuente: Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance, Patricia G.,
Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A. ob. cit. Pág. 73
Algunas alteraciones posturales
1)
Vista Lateral
a)
Postura Cifolordótica
Fuente: Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance , Patricia G.,
Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A.; ob.cit. Pág. 66
26
CARAVAJAL PILAR Capitulo II
En esta imagen se ve partiendo de la cabeza, que esta se encuentra hacia delate. La
columna cervical se halla hiperextendida, esto ocurre por que los músculos extensores
del cuello están acortados y fuertes, dejando a los músculos flexores de cuello alongado
y atrofiados. Las escápulas están abducidas, por elongación de los músculos espinales
de la región dorsal, dando también en esta región una cifosis. En la columna lumbar se
evidencia una hiperlordosis por la atrofia del músculo oblicuo mayor y el recto del
abdomen puede encontrarse, o no atrofiado o elongado, debido a que la depresión
pectoral contrarresta el efecto de basculación anterior de la pelvis (inclinación anterior
de la misma). En la articulación de la cadera se observa en flexión a raíz de la
elongación de los músculos isquiotibiales, o del acortamiento de los músculos flexores
de la pelvis. Las rodillas se encuentran ligeramente hiperextendidas. La inclinación
hacia atrás de la pierna produce en la articulación del tobillo una ligera flexión.17
b)
Postura Lordótica
Fuente: Fuente: Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance,
Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A; ob cit pág 67.
17
Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance, Patricia G., Mc. Intyre Rogers,
Mary, Romani, William A.; ob.cit. Pág.66.
27
CARAVAJAL PILAR Capitulo II
En esta imagen se observa que la cabeza, la columna cervical y la columna dorsal
esta en una posición neutra, (ligeramente anterior, la columna cervical y dorsal).
Mientras que en la columna lumbar se percibe que se encuentra en hiperlordosis. Esto
deja a los abdominales alongados y acortados a los músculos de las lumbares. En la
pelvis se halla inclinada hacia adelante, encontrándose a los músculos flexores de
cadera fuerte y acortados, mientras que los músculos isquiotibiales pueden presentar un
grado de elongación y/o atrofia. La articulación de la rodilla esta ligeramente
hiperextendidas y la articulación del tobillo de advierte ligeramente en flexión plantar.
c)
Postura espalda aplanada
Fuente: Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance, Patricia G.,
Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A; ob cit pág 68.
En esta imagen la cabeza esta inclinada hacia delante. La columna cervical se
encuentra ligeramente extendida. Mientra que en la parte superior de la columna dorsal
se observa que esta aumentada la flexión y la parte inferior se nota recta. La columna
lumbar se percibe recta, disminución de la lordosis. La pelvis se encuentra con una
inclinación posterior a raíz de la elongación de los músculos monoarticulares de la
cadera o el acortamiento de los músculos isquiotibiales. Las articulaciones de la cadera
28
CARAVAJAL PILAR Capitulo II
y la rodilla se encuentran en extensión, mientras las articulaciones del tobillo están en
ligera flexión plantar.18
d)
Postura de Espalda Arqueada
Fuente: Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance, Patricia G.,
Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A; ob cit pág 72.
En esta imagen se puede observar que la cabeza se encuentra por delante de la
linea de plomada. En la columna cervical se distingue que esta ligeramente extendida.
En la columna dorsal la cifosis se encuentra aumentada, con desplazamiento posterior
de la parte superior del tronco. Se percibe un aplanamiento de la parte inferior columna
lumbar, por consecuencia de la hipertrofia de los músculos lumbares. La pelvis se
encuentra basculada posteriormente, por lo que la articulación de la cadera permanece
extendida. Debido a la basculación posterior, la columna lumbar se flexiona (se aplana),
por lo que no se aprecia lordosis, aunque la larga curvatura de la región dorsolumbar
(causada por la desviación hacia atrás de la parte superior del tronco) es, en ocasiones,
18
Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance , Patricia G., Mc. Intyre Rogers,
Mary, Romani, William A.; ob.cit. Pág. 68
29
CARAVAJAL PILAR Capitulo II
interpretada erróneamente como una lordosis. La articulación de la rodilla se encuentra
hiperextendida. La articulación del tobillo esta en una posición neutra. 19
2)
Vista posterior
Fuente: Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance, Patricia G.,
Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A; ob cit pág 74.
En la cabeza se contempla erecta, ligeramente inclinada y rotada hacia la derecha.
La columna cervical se encuentra recta. La escápulas se percibe en aducción y
ligeramente deprimida a la derecha. La columna dorsal y lumbar se observa una
convexidad hacia la izquierda. Por esta curvatura los músculos laterales izquierdo del
tronco están elongados, mientras que los músculos laterales derechos se encuentran
acortados e hipertrofiados. La pelvis derecha se aprecia más alta. La articulación de la
cadera derecha esta en aducción y rotación interna, esto produce elongación de los
abductores derechos y atrofia de los aductores, la articulación de la cadera izquierda esta
en abducción, produciendo la atrofia abductores y la elongación de los aductores. Los
músculos elongados son: los peroneos laterales largo y corto de la pierna derecha, el
tibial posterior izquierdo, flexor largo de los dedos del pie izquierdo. El tensor de la
19 Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance , Patricia G., Mc. Intyre Rogers,
Mary, Romani, William A.; ob.cit. Pág 72
30
CARAVAJAL PILAR Capitulo II
fascia lata del lado derecho puede, o no, estar atrofiado. Los músculos acortados o
hipertrofiados de los miembros inferiores son: peroneos laterales largo y cortos de la
pierna izquierda, tibial posterior derecho, flexor largo de los dedos del pie derecho. El
tensor de la fascia lata del lado izquierdo suele encontrarse hipertrofiado y puede existir
tirantez a la altura de la banda iliotibial.20
20
Fuente: Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance , Patricia G., Mc. Intyre
Rogers, Mary, Romani, William A; ob cit pág 74
31
CARAVAJAL PILAR Capítulo III
Introducción
Papel de las viseras en las compensaciones
La adaptación de nuestras cadenas musculares puede ser pasajera o permanente.
Por la vías neurológicas de ocultación, el niño pequeño establecerá con
frecuencia un programación que, con el tiempo, modificará profundamente su
arquitectura y sus gestos: rodillas en valgo, en varo, pies girados, planos cifosis,
lordosis, escoliosis, etc.
El tratamiento consistirá en desprogramar esta organización remontándose a la
fuente.
Cuando se necesite compensar, las adaptaciones estáticas utilizarán las cuatro
diferentes cadenas (de extensión, de flexión, cruzadas anteriores, cruzadas posteriores).
Estas cadenas están programadas en hiper o hipotonicidad, parcial
totalmente en
función del problema llamaremos primario, siempre con la mira puesta en la comodidad
en la relación continente- contenido.
Las influencias viseroparietales pueden controlar el funcionamiento de las cadenas
musculares según dos programas: Primer programa para las influencias del despliegue
visceral; Segundo programa para las influencias del repliegue visceral.
Estos términos de despliegue y repliegue traducen el componente mecánico de las
diferentes patologías expansivas o retractivas.
En la influencia del despliegue visceral, el continente debe expandirse.
Por motivos de comodidad, las presiones internas expansivas centrífugas,
impondrá el aumento de la cavidad que le sirve de continente.
El continente debe desplegarse para dispersar el aumento de las presiones y
mantener un equilibrio.
Esta organización en la cual la relación continente contenido valora el sistema de
enderezamiento.
Las cadenas de extensión se solicitan para la finalidad estática de
enderezamiento, y en segundo lugar en caso de necesitarlo, se solicita el sistema de
apertura con las cadenas cruzadas posteriores. Puesto que, las cadenas cruzadas son
38
CARAVAJAL PILAR Capítulo III
cadenas de tendencia dinámica, su solicitación estática truncará la plenitud de los
movimientos de tronco y de los miembros.
“Las cadenas de enderezamiento y de apertura valoran la lordosis.”21
La lordosis provoca el aumento de las diferentes cavidades (torácica, abdominal
o pélvica) y con la ventaja de descargar los apoyos anteriores.
Por ende, esto aumentará la tonicidad de las cadenas musculares posteriores y de
las presiones vertebrales.
En la periferia, se buscarán puntos de relativa fijeza: cadera, rodilla, hombro,
codo, o más lejos, como las manos y las bóvedas plantares.
Esta organización centrifuga favorece la extensión y determina una estática
posterior.
Influencia del repliegue visceral
“En la influencia del repliegue visceral el continente se enrollará sobre el
contenido.”
La relación continente- contenido es centrípeta. Las presiones internas implican
el repliegue de las estructuras.
Los objetivos son hacer que el continente ciña al contenido y recrear las presiones
internas hasta su equilibrio propioceptivo (homeostasia).
Otro objetivo es aliviar las tensiones internas y, si es posible, llevarlas su
equilibrio propioceptivo (no dolor).
Esta organización valora un sistema de enrollamiento.
Las cadenas de flexión se solicitarán para una finalidad estática de
enrollamiento, y en el caso de ser necesario, secundariamente, se utilizará el sistema de
cierre con las cadenas cruzadas anteriores.
Al igual que con el despliegue, su solicitación estática truncará la plenitud de los
movimientos del tronco y de los miembros.
21
Busquet, Leopold; p.102
39
CARAVAJAL PILAR Capítulo III
“Las cadenas de enrollamiento y de cierre valoran la cifosis.” 22
La cifosis provoca la disminución de la cavidad abdominal, pélvica y torácica, y
aumenta los apoyos anteriores.
El continente se enrolla sobre el contenido en particular sobre el órgano diana. La
organización de las cadenas musculares va en sentido centrípeta (tendencia a la posición
fetal).
Los puntos de fijeza se buscarán en el centro. Esta organización centrípeta
favorece la flexión determina una estática anterior.23
22
Ibid.
23
Busquet, Leopold ob.cit. p. 101, 102, 103, 104, 105
40
CARAVAJAL PILAR Capítulo III
Cavidad torácica
Despliegue torácico (Tórax en inspiración)
El nivel torácico adoptará un esquema de descompresión anterior que permite
que las presiones internas se equilibren.
Los medios adoptados serán: se eleva la parte torácica superior, desciende el
diafragma, se endereza el nivel dorsal y por último la apertura torácica.
Su finalidad será el aumento del volumen de la cavidad torácica. Tendrá como
consecuencia, el enderezamiento al nivel dorsal, también tendrá una valoración estática
de las cadenas de apertura.
Se producen cuatro tipos de compensaciones:
1.
Elevación de la parte torácica superior
Solicitación de la cintura escapular por los pectorales menores, la cadena de
extensión el omoplato.
Los escalenos solicitan a la columna cervical. La columna cervical se solicita
como punto fijeza. Se volverá rígida y sufrirá presiones de aplastamiento.
Los esternocleidomastoideos solicitarán la cabeza. Esta se adopta para utilizar el
cráneo como punto de fijeza. La movilidad de la cabeza está ligada a los problemas
torácicos.
Para conservar una movilidad funcional, se levantará el tórax. Las inserciones
torácicas del diafragma se elevan, y la movilidad del abdomen mejora durante la
inspiración.
Para elevar el tórax hay dos posibilidades: una primera solución aumentar la
lordosis de la columna lumbar por encima de L3. Esta solución es simple, y sólo implica
a los serratos menores posteroinferiores. Y una segunda solución: el enderezar de la
columna dorsal. Esta solución puede utilizarse sola o como complemento de la anterior.
En este último caso, la lordosis lumbar se continúa por una lordosis dorsal baja y una
extensión dorsal.
Las cadenas de extensión son valoradas para borrar la cifosis de la columna
dorsal. Los planos musculares posteriores trabajan en una contracción concéntrica.
En consecuencia el enderezamiento utiliza cadenas de extensión
41
CARAVAJAL PILAR Capítulo III
2.
Descenso del diafragma
El diafragma se coloca en inspiración. El transverso y los músculos abdominales
evitarán darle resistencia.
El sujeto presentará un abdomen voluminoso.
Asimismo, para mantener una movilidad funcional que satisfaga al diafragma, se
bajará el tórax enrollando la columna dorsal. El descenso de la caja torácica permite que
el diafragma recupere, en una posición baja, una movilidad espiratoria más completa.
3.
Enderezamiento dorsal
“Las cadenas de extensión organizan este enderezamiento hasta el
aplanamiento dorsal, con rotación externa de las costillas y los omóplatos pegados y
próximos.”24
Este enderezamiento se desplazará hasta la columna cervical y el cráneo,
recluta esas zonas para elevar el tórax superior.
Las cadenas de extensión son valoradas para borrar la cifosis de la columna
dorsal plana. Los planos musculares posteriores trabajan en forma concéntrica. El
enderezamiento solicitará las cadenas de extensión
El plano profundo esta formado por: el epiespinoso, los transversos espinosos,
los dorsales largos, los sacrolumbares
Estos músculos participan en el enderezamiento lumbar y dorsal, como
también la rotación externa de las costillas.
El plano profundo tiene un papel propioceptivo para coordinar el
enderezamiento de las vértebras y de las costillas. Éste organiza y modera, pero no
tiene la capacidad, ni la fuerza para hacerlo.
Si lo músculos del plano profundo trabajan constantemente con el
tiempo, se registrarán contracturas paravertebrales con atrofia y fibrosis. La columna
vertebral será mucho más rígida y habrá una limitación importante de la flexión
anterior. También será más frágil con predisposición a la subluxaciones vertebrales
24
Busquet, Lopold. P. 140
42
CARAVAJAL PILAR Capítulo III
y costotransversas. El plano ya no desempeñará- o lo hará mal- su papel de
ligamento activo para dirigir y controlar la movilidad articular.
El plano medio formado por: los serratos menores posteroinferiores, la
aponeurosis dorsal, las fibras iliocostales del cuadrado lumbar.
Estos músculos participan en el enderezamiento lumbar y dorsal de manera más
cuantitativa.
También ponen en marcha la inspiración. Los músculos del plano
profundo y medio forman pare de las cadenas de extensión.
El plano superficial esta formado por las cadenas cruzadas posteriores forman
parte del plano superficial posterior, que consta de: los cuadrados lumbares, los
dorsales anchos, los romboides omóplatos aplanados), los serratos mayores
(omóplatos aplanados), los trapecios.
Estos músculos, debido a su mayor brazo de palanca y a su poder de contracción,
se encargan de la parte más importante del enderezamiento y la apertura de la caja
torácica.
Este trabajo implica un tórax en inspiración con los omóplatos planos, hay que
añadir la acción inspiradora que descarga los apoyos anteriores a de los pectorales
menores, ya que sus puntos de relativa fijeza están en el acromion (omóplatos fijados
hacia atrás en este caso); de los pectorales mayores, ya que sus puntos de relativa fijeza
pueden estar en la corredera bicipital. La acción de los pectorales mayores aumenta
cuando el sujeto adopta la posición de brazos separados hacia atrás y codos flexionados
a fin de valorar el punto fijo humeral.
4.
Apertura torácica
Si todavía hay que agregar más la cavidad torácica, se movilizarán todos los
músculos inspiradores para realizar el trabajo estático: los pectorales mayores: para
asegurar su eficacia, los brazos estarán separados, en retropulsión y rotación interna
(influencia del dorsal mayor); los romboides y serratos mayores y también participarán
en ese esquema, pero el diafragma en inspiración no producirá deformación torácica
inferior. Los serratos menores posteroinferiores y los cuadrados lumbares descenderán y
harán retroceder las últimas costillas. El carácter del tórax en inspiración es llevado
hasta el máximo.
43
CARAVAJAL PILAR Capítulo III
Todo esto tiene resultados en la estática modificando la forma: primero veremos
modificados en la estática posterior
El sujeto, debido a la valoración de las cadenas posteriores, adopta una estática
posterior constituida a partir de una rectitud dorsal (lorddosis). El aplanamiento dorsal
primario no se borrará en los test de flexión. Con objeto de reequilibrar las masas, el
sujeto adoptará: una cifosis cervical baja, si esta zona no es solicitada, un flexum de
cadera y de rodilla, o una extensión de los miembros inferiores con dorsiflexión del
tobillo. En este caso, las cadenas cruzadas posteriores empujan L3 y el nivel abdominal
hacia delante.
Modificación de la forma: tórax en tonel
Debido a que los músculos del enderezamiento y de la inspiración son
requeridos permanentemente, el tórax adopta su curva máxima y adquiere forma de
tonel. El tórax está rígido, inmovilizado en inspiración forzada, los cartílagos costales se
calcifican (consecuencia de la inmovilidad y de tensión constate). 25
25
Busquet, Leopold ob.cit. p. 106-110, 138, 140, 141
44
CARAVAJAL PILAR Capítulo III
Repliegue torácico
El nivel torácico adoptará un esquema de compresión anterior que permitirá que
las tensiones internas se equilibren.
Los medios adoptados serán: la elevación del diafragma, el descenso del tórax:
cifosis dorsal y el cierre del tórax: tórax en espiración, valoración de las presiones
intraabdominales.
Su finalidad será la disminución del tórax. Esto tendrá sus consecuencias en:
Valoración estática de las cadenas de flexión: enrollamiento al nivel toráxico. Es
necesaria la valoración de las cadenas cruzadas anteriores, llamadas también cadena de
cierre.
Se produce cuatro medios de compensación:
1)
Elevación del diafragma: diafragma en espiración
El diafragma se pone en una posición alta de espiración y funciona en
espiración.
El tiempo de inspiración tiene tendencia a acortarse, y el diafragma funciona en
espiración.
2)
Descenso del tórax: tórax en espiración y cifosis dorsal
El descenso del tórax se obtiene mediante disminución de la lordosis lumbar por
encima de L3 y, si fuera necesario, mediante cifosis dorsal.
Las cadenas de extensión están inhibidas, sobre todo, al nivel lumbar y luego
dorsal.
Las cadenas de flexión crean este esquema de enrollamiento. Los músculos
involucrados para este enrollamiento son: rectos del abdomen, intercostales medios,
músculos del perineo, pectorales menores, pectorales mayores.
Estos músculos trabajan de forma concéntrica y crean un esquema cifótico:
deslordosis lumbar, cifosis dorsal, descenso y retroceso del esternón, descenso de las
costillas (rotación interna, espiración) y enrollamiento de los hombros
Estos relevos de las cadenas hacia la cintura escapular (pectorales menores) y los
brazos (pectorales mayores) tendrán sus inserciones costales como puntos de fijeza. En
45
CARAVAJAL PILAR Capítulo III
consecuencia, la estática de los omóplatos y brazos dependerá de los problemas
viscerales.
Asimismo, el relevo de la cadena de flexión en la columna cervical por los
escalenos producirá la lordosis cervical. La charnela cervicodorsal se convierte en una
zona de presiones estáticas.
El tórax se pone en espiración y el diafragma está en inspiración.
Nuestro paciente tendrá una cifosis con tórax plano anteriormente y amplio
transversalmente, siempre y cuando la única cadena solicitada sea la de flexión.
La cifosis dorsal se continúa de forma armoniosa con la columna lumbar.
Los pectorales menores tirarán de la cintura escapular hacia delante. Por lo tanto
los omóplatos no contrarrestarán posteriormente ni con los trapecios inferiores y
medios, ni con los romboides. Estos músculos inhibidos dejarán que se despeguen los
omóplatos presentando escápula alada.
3)
Cierre del tórax
Si todavía hay que disminuir el volumen de la caja torácica, se movilizarán, las
cadenas cruzadas anteriores. Se encargarán de cerrar la caja torácica y de mantenerla en
espiración.
Cadenas cruzadas anteriores compuestas por los oblicuos menores y los serratos
mayores cierran el tórax inferior. Cuando los serratos mayores funcionan con los
oblicuos, sin los romboides, son espiradores. Aplanan lateralmente las costillas y dan la
forma ovalada al tórax. Los intercostales internos y externos con los triangulares del
esternón están directamente implicados y participan enérgicamente en el acercamiento y
rotación interna de las costillas. Los pectorales mayores, debido a su contracción,
acercan sus inserciones torácicas, escapulares y bronquiales, y ayudan a los
intercostales.
En contrapartida, los hombros están enrollados, y los brazos, en rotación interna y
aducción.
4)
Valoración de las presiones intraabdominales
Los oblicuos, el transverso y los rectos del abdomen al contraerse de manera
estática, aumenta el empuje visceral sobre el diafragma en sentido de la espiración
46
CARAVAJAL PILAR Capítulo III
Estas compensaciones tienen repercusión en la estática, por lo que modifica la
forma:
Una de las afectadas son las cadenas anteriores, el sujeto adopta una estática
anterior constituida a partir de la cifosis dorsal
Esa cifosis no se borrará en los test de extensión.
Otra de las modificaciones se verá en la cifosis, tórax estrecho, omóplatos
despegados: el tórax está bajo y estrecho en toda su altura, los hombros enrollados,
los omoplatos despegados, la columna dorsal cifosada padece presiones anteriores
importantes.26
“La función respiratoria está alterada y evoluciona hacia el asma. El asma se caracteriza por
una disnea espiratoria. El tórax se bloquea en espiración y en cierre. La musculatura espiratoria es
movilizada para una función estática ya no está libre para la respiración. El sujeto hará grandes esfuerzos
para inspirar. Separará y se apoyará sobe los codos, buscará valorar el trabajo inspirador de los escalenos,
los pectorales y los esternocleidomastoideos y les devolverá un punto de relativa fijeza distal. Pero esos
músculos debido a sus inserciones proximales, están vinculados a las cadenas anteriores.
Esto explica el conflicto respiratorio con inspiración corta, costosa y rápida.”
26
Busquet, Leopold ob.cit. P. 123, 124, 142, 148
27
Ibid.
27
47
CARAVAJAL PILAR Capítulo III
Decisión
En este marco teórico se ha descripto dos clases de tórax del asmático, las cuales
no son complementarias.
Por un lado, se representa al tórax del asmático en una inspiración constante,
proveniente de la hiperinsuflación provocada por la retención de aire, resultante del
aumento de la Capacidad Residual, característica del paciente asmático. La
hiperinsuflación tiene una explicación dentro del marco teórico a partir de la
contracción de los músculos inspiratorios durante la espiración y por la obstrucción de
la vía aérea causada por la contracción del músculo liso.28
Por otro lado, el autor Busquet29, tiene la representación del tórax del asmático
en espiración constante. La explicación de este autor es a partir de las cadenas
musculares. Los músculos inspiratorios secundarios son parte de la cadena muscular
anterior de flexión y de las cadenas anteriores de cierre del tronco. En el asma los
músculos accesorios de la respiración tienen un papel importante, ya que los músculos
inspiratorios principales están en desventaja mecánica, y los estos músculos
inspiratorios accesorios trabajan más. Este trabajo hace que se favorezca la cadena
anterior, haciendo que el tórax este en espiración. Otra explicación que Busquet da para
esta posición del tórax es que la solicitación de las cadenas anteriores y las cadenas
cruzadas anteriores o de cierre ayuda a disminuir la presión excesiva dentro del tórax.
La columna de este paciente esta con un aumento de la cifosis dorsal y una disminución
de la lordosis lumbar.
En este trabajo se toma posición por la primera de la representación, esta es la
que el tórax se ubica en inspiración. Ya que los especialistas consultados toman partida
por la primera. Me baso en sus experiencias en el área para decidirme por esta posición.
Por otro lado la posición que representa Busquet30 no coincide con la imagen de un
paciente asmático, la cual es evidente que la cadena predominante es la posterior y no la
anterior propuesto por el segundo autor.
28
Cossio, Berconsky, Fongi, Fustimon, Martinez, Miatello, Rospide; p.279
29
Busquet, Leopold ob.cit.148
30
Ibid.
48
CARAVAJAL PILAR Capítulo III
Aunque en el principio de la investigación tome partida por la posición de
inspiración constante del tórax dejo abierta la expectativa de dejar en claro al final del
trabajo si la mayoría de los evaluados presenta el tórax en inspiración o en espiración.
49
CARAVAJAL PILAR
Diseño
Metodológico
Tipo de Investigación:
Investigación descriptiva:
Es aquella expone características de determinada población o
determinado fenómeno. Puede también establecer correlaciones entre variables. No
asume el compromiso de explicar los fenómenos que describe.
Población
Pacientes asmáticos con desviaciones de columna de entre 10 y 15 años que
cursen con una crisis asmática al momento del estudio, en el Hospital Materno
Infantil y en Instituto Nacional de Rehabilitación Psicofísica del Sur, de la ciudad de
Mar del Plata.
Criterios de inclusión:
Pacientes asmáticos cursando una crisis asmáticas
Pacientes que posean alteraciones posturales
Consentimiento informado para este estudio
Pacientes de entre 10 y 15 años
Criterios de exclusión
Pacientes que no tengan asma
Pacientes asmáticos sin alteraciones posturales
Pacientes que tengan menos de 10 y más de 15 años
Aquellos pacientes que no hayan acordado el consentimiento para
el estudio
Muestra
La muestra seria un muestreo probabilístico, en el que se tomará la población por
racimo, en el cual los individuos están agrupados en un solo lugar. En este tipo de
muestreo hay que hacer una doble selección:
1.
Unidad muestral: Ámbito en donde encuentro agrupados.
2.
Dentro del lugar, selecciono la población de asmáticos con
desviaciones posturales, de entre 10 y 15 años, o sea, al sujeto o sujetos a medir.
51
CARAVAJAL PILAR
Diseño
Metodológico
Variables:
I. Sexo
Definición operacional: Observación presencialmente las características que a
simple vista clasifican en hombre o mujer a los sujetos de estudio.
II. Edad
Definición conceptual: Tiempo de existencia desde el nacimiento
Definición operacional: Determinar presencialmente o por la observación de
la historia clínica del tiempo de existencia desde la nacimiento.
III. Evaluación postural:
Definición conceptual: Cuando se observa una postura erecta se
utiliza una línea de plomada como línea de referencia. La plomada se
utiliza porqué representa el modelo natural de la gravedad. La prueba de
la línea de la plomada
se utiliza para determinar si los puntos de
referencia del sujeto se encuentra alineados de igual manera que sus
puntos correspondiente al modelo postural.
Definición operacional: Tomar la prueba de la línea de la plomada,
y determinar si los puntos de referencia se encuentra alineados con los
puntos de referencia del modelo postural.
A. Desviaciones de la columna Vertebral.
Definición conceptual: Cambio de la posición natural de la columna
vertebral.
Definición operacional: Observación presencial o de placas si las
hubiere en los diferentes planos de posición de la columna vertebral
i. Tipo de desviación Vertebral
Definición conceptual: Hay 4 tipos fisiológicos de curvas que al
aumentar o disminuir su amplitud son patológicas, estas son en un plano
sagital, estas son:
una curvatura sacra de concavidad anterior, cifosis sacra,
52
CARAVAJAL PILAR
Diseño
Metodológico
una curvatura lumbar de concavidad posterior, lordosis
lumbar,
una curvatura dorsal de concavidad posterior, cifosis
dorsal
por último una curvatura cervical de concavidad posterior,
lordosis cervical.
En un plano coronal se puede descubrir una curvatura patológica que es la
escoliosis que puede haber diferentes tipos. Todas estas curvaturas patológicas
se pueden combinar dando por Ej. Una cifo- escoliosis dorsal.
Definición Operacional: Observación presencialmente o placas si las hubiera,
si existe algún aumento o disminución de las curvaturas fisiológicas y si existe
escoliosis o alguna combinación de ambas
ii. Grado de Desviación Vertebral
Definición conceptual: Es el aumento o la disminución de la
angulación de las curvaturas fisiológicas y los grados de desviación lateral
que posea la escoliosis en el caso de poseer una.
Definición operacional: Observación presencialmente o en placas si
las hubiere, el aumento o la disminución de la angulación de las curvas
fisiológicas y los grados de desviación lateral que posea la escoliosis en el
caso de poseer una.
B. Maniobra de Adams:
Definición conceptual: en un individuo escoliótico la flexión anterior del
tronco determina un perfil asimétrico con una joroba torácica prominente del
lado de la convexidad de la incurvación raquídea. Esto representa la rotación
permanente de los cuerpos vertebrales.
Definición operacional: se posiciona al paciente de pie con la espalda para
el examinador, y se e da orden de que se incline hacia delante, una vez inclinado
se observa si tiene una joroba a nivel torácico.
53
CARAVAJAL PILAR
Diseño
Metodológico
C. Desviaciones de Pies y Rodillas
Definición conceptual: Cambio de los pies y rodillas de la posición
neutra fisiológica en los diferentes planos.
Definición operacional: Observación presencialmente, si existe algún
tipo de cambio de posición en los diferentes planos
ii. Tipo de desviación.
Definición conceptual:
a) Pies:
Varo, en donde el pie esta invertido, en aducción y supinación, el
apoyo es sobre el borde externo del pie.
Valgo, en el cual el pie adopta una posición de eversión, en abducción
y pronación, el apoyo es sobre el borde interno del pie.
b) Rodilla:
Plano Coronal:
Flexum: Flexión de rodilla.
Hiperextensión: Aumento de la extensión de las rodillas.
Plano Sagital:
Rodilla en varo (genu varum): una alineación de las extremidades
inferiores en la cual los tobillos se tocan y las rodillas están separadas.
Rodilla en valgo (genu valgum): una alineación de las extremidades
inferiores en la cual las rodillas se tocan y los tobillos están separados.
Definición Operacional: Observar presencialmente si existe algún
desvío de la posición neutra de rodilla y pie.
ii.
Grado de desviación.
Definición conceptual: gravedad de la desviación
Definición operacional: Observación presencialmente el grado de la
desviación
54
CARAVAJAL PILAR
Diseño
Metodológico
D. Desviaciones de Hombros y Escápulas
Definición conceptual: Cambio de posición de los hombros y
escápulas de la posición neutra.
Definición conceptual: observar presencialmente si existe una
desviación de hombros y escápulas de su posición neutra.
i.
Tipo de desviación.
Definición conceptual
Hombro:
Elevación: Elevación de los hombros.
Depresión: Los hombros están para abajo.
Antepulsados: Los hombros están hacia delante.
Retropulasados: Los hombros se encuentran hacia atrás.
Escápulas:
Aducción: Las escápulas se encuentran hacia adentro.
Abducción: Las escápulas se encuentran hacia fuera.
Aladas: Las el borde medial de la escápula queda despegado del tórax.
Definición operacional: Observar presencialmente si existe algún tipo
de desviación de hombro y escápulas expuestas anteriormente.
ii.
Grado de desviación.
Definición conceptual: Valor o medida de la desviación escapular que
puede variar en intensidad
Definición conceptual: Observación presencial del valor o medida de
la desviación
E. Triangulo de la talla:
Definición conceptual: El espacio formado por el brazo, la axila y el
tronco, conocido como triángulo de la talla debe ser del mismo tamaño en uno y
otro lado
Definición operacional: Observación del espacio formado por el brazo, la
axila y el tronco, conocido como triángulo de la talla debe ser del mismo tamaño
en uno y otro lado.
55
CARAVAJAL PILAR
Diseño
Metodológico
IV.Puntuación Muscular de los músculos respiratorios:
A. Puntuación muscular del músculo motor principal de la
respiración (diafragma):
Definición conceptual: Los grados expresan la valoración de la fuerza o la
debilidad de un músculo en este caso el diafragma desde el punto de vista del
examinador. En las pruebas musculares manuales, la puntuación se basa en un
sistema en el que la capacidad mantener la región a evaluar en una posición
determinada.
Definición operacional: Se coloca al paciente de cúbito dorsal las
articulaciones del hombro y los codos se posicionan en flexión y las muñecas en
supinación, se solicita una inspiración abdominal (“que infle la panza cuando
inspira”), para obtener una resistencia al movimiento se realiza una presión
sobre el abdomen en dirección contraria al movimiento realizado.
B. Puntuación de los músculos
(esternocleidomastoideos,
accesorios de la respiración
escalenos
anteriores,
medios
y
posteriores, pectoral mayor, pectoral menor, serrato mayor,
trapecio y dorsal ancho):
Definición conceptual: Los grados expresan la valoración de la fuerza o la
debilidad de un músculo en este caso los músculos esternocleidomastoideos,
escalenos anteriores, medios y posteriores, pectoral mayor, pectoral menor,
serrato mayor, trapecio y dorsal ancho desde el punto de vista del examinador.
En las pruebas musculares manuales, la puntuación se basa en un sistema en el
que la capacidad mantener la región a evaluar en una posición determinada.
Definición operacional:
Pruebas
de
los
músculos
flexores
anterolaterales
del
cuello
(esternocleidomastoideos, escalenos anteriores, medios y posteriores): El se
coloca en posición supina, con los codos flexionados y las manos por encima de
56
CARAVAJAL PILAR
Diseño
Metodológico
la cabeza, apoyadas sobre la mesa. La prueba se realizará por medio de una
flexión anterolateral del cuello. La presión para la resistencia se ubicará contra la
región temporal de la cabeza en sentido oblicuamente posterior
Prueba del músculo serrato anterior: el paciente se encuentra en posición
erecta. No es necesaria una fijación. El movimiento de la prueba es, de cara a la
pared, con los codos rectos, el sujeto se coloca las manos contra la pared a la
altura de los hombros ligeramente por encima. Para comenzar, se al tórax
desplazarse hacia delante, de forma que las escápulas adopten una posición con
cierta aducción. A continuación el paciente empuja fuertemente contra la pared,
desplazando el tórax hacia atrás hasta que las escápulas adopten una posición de
abducción. En este movimiento, el tórax actúa como resistencia. Mediante la
fijación de las manos y los codos extendidos, las escápulas quedan mas o menos
fijas y la porción anterolateral de la caja torácica es impulsada hacia atrás, hacia
las escápulas.
Prueba del músculo pectoral mayor: El paciente se encuentra de cubito
supino con uno de sus brazos en pronación al costado del cuerpo y l hombro
opuesto se encuentra levemente flexionado a 45º con respecto a la horizontal, el
codo en extensión, con el puño cerrado y en pronación. En la fijación el
examinador coloca la mano en la cresta iliaca opuesta para mantener la pelvis
firmemente sobre la mesa. En la prueba se realiza la aducción del brazo
oblicuamente en dirección a la cresta ilíaca opuesta. Se realiza una presión
contra el antebrazo, oblicuamente, en dirección laterocraneal.
Prueba pectoral menor: Paciente en de cubito supino, el brazo se encuentra
al costado del paciente en pronación. No se necesita ninguna fijación por parte
del examinador. En la prueba el paciente impulsa hacia delante el hombro. Este
no puede ejercer ninguna presión hacia abajo con la mano para impulsar el
hombro hacia delante. La presión será ejercida contra la parte anterior del
hombro, hacia la mesa.
57
CARAVAJAL PILAR
C. Puntuación
de
los
músculos
espiratorios
Diseño
Metodológico
(músculos
abdominales):
Definición conceptual: Los grados expresan la valoración de la fuerza o la
debilidad de un músculo en este caso los músculos abdominales (Oblicuo
mayor, oblicuo menor, Recto), desde el punto de vista del examinador. En las
pruebas musculares manuales, la puntuación se basa en un sistema en el que la
capacidad mantener la región a evaluar en una posición determinada.
Definición operacional:
Prueba de músculos flexores oblicuos (oblicuo mayor y menor): El se
encuentra en decubito supino. Un ayudante estabiliza las piernas cuando el
examinador se coloca al sujeto en posición de prueba. En la prueba el paciente
se cruza las manos por detrás de la cabeza. El examinador coloca al paciente en
una posición precisa de flexión y rotación del tronco y entonces le pide que
mantenga la posición. No necesita de la fijación del examinador.
Prueba de las músculos abdominales (recto del abdomen): en decubito
supino, con las manos entrelazadas detrás de la cabeza, la cadera y las rodillas
flexionada y los pies apoyadas en la mesa de examinación, se le pedirá al
paciente que flexione el tronco sin despegar la zona lumbar de la mesa
examinadora.
V. Gravedad del Asma
Definición conceptual: La gravedad del asma se define utilizando los
siguientes elementos: Frecuencia de síntomas, duración e intensidad de las
exacerbaciones, frecuencia del asma nocturna y la obstrucción al flujo aéreo.
GINA establece cuatro niveles de gravedad del asma:
Intermitente leve
Persistente leve
Persistente moderada
Persistente grave
58
CARAVAJAL PILAR
Diseño
Metodológico
Definición Operacional: Dado por la anamnesis del pacientes en la
entrevista presencial y en la lectura de su historia clínica.
A. Regularidad de las crisis
Definición conceptual: Frecuencia de las crisis
Definición operacional: Dado en la entrevista por el paciente en la
entrevistas realizadas presencialmente.
B. Tratamiento:
Definición conceptual: Es un conjunto de medios que se utilizan para
aliviar o curar la enfermedad
Definición operacional: Dados por la lectura de la historia clínica del
paciente y su entrevista presencial con el mismo.
C. Tipo de tratamiento
Definición conceptual:
Tratamiento
médico:
aerosol-
terapia
(broncodilatadores
y
corticoides).
Tratamiento kinesiológico: Rehabilitación respiratoria (Proceso a través
del cual los profesionales de la salud, junto con el paciente y su familia, trabajan
para conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de vida
relacionada con la salud respiratoria del paciente, de acuerdo con sus
necesidades físicas, emocionales y sociales.)
Definición operacional: Dados por la historia clínica y la entrevista con el
paciente.
D. Antigüedad del tratamiento
Definición conceptual: Tiempo el cual lleva con el tratamiento.
Definición operacional: Dados por la historia clínica y por la
entrevista con el paciente
59
CARAVAJAL PILAR
Diseño
Metodológico
Relevamiento de datos
Los datos serán relevados en el Hospital Materno Infantil y el área de
neumonología del Instituto Nacional de Rehabilitación Psicofísica de Sur (I.Na.Re.P.S)
de Mar del Plata durante lo que quede del corriente año (2011), mediante el examen de
los pacientes.
Instrumentos
Protocolo de Evaluación Kinésica de postura, tomando como modelo el
protocolo de evaluación postural del Hospital Houssay, en el cual se tomo
algunos de los ítems – veintidós (22) de la amplia variedad de ellos - a ver en el
paciente, modificando la grilla de respuestas,
Protocolo de evaluación muscular, esta ha sido tomado y modificado del
libro Músculos prueba funcionales postura y dolor31, dejando solo los ítems
considerados más importantes para esta investigación, también se a modificado
la grilla de respuestas dejando solo los valores en general, no tomando ambos
lados.
Entrevista presencial, esta entrevista esta tomada de una investigación
realizada en el 2002 por Fabris de Souza, Shirley A. y colaboradores32 en el cual
no se toman todas las preguntas realizadas, si no que se toman cinco (5) de ocho
(8) preguntas.
31
Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance ,Patricia G., Mc. Intyre Rogers,
Mary, Romani, William A.; pag. 239
32
Shirley Aparecida Fabris de Souza, Josiane Marques Felcar, Patrícia Juliana Do Couto,Franciely
Regina Klein, Adriana Harumi Kojo ; “Características de niños asmáticos en tratamiento fisioterapéutico
ambulatoria” Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica, México; Vol. 11, Núm.
1 • Enero-Abril 2002 pp 5-8
60
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Análisis de datos
Evaluación Postural
En la investigación, fueron tomados 120 casos de chicos asmáticos con
alteraciones de postura. Los mismos fueron atendidos por el servicio de
neumonología del I. Na Re. P. S y del servicio de kinesiología del Hospital
Provincial Materno Infantil durante los meses de Julio, Agosto, Septiembre y
Octubre de 2011. En la cantidad de la muestra, la diferencia entre varones y
mujeres fue mínima, estando levemente aumentado el porcentaje de varones. El
autor Cossio y colaboradores en su libro de Medicina, Semiología, Clínica y
Tratamiento, expresa que la frecuencia de asma es mayor en los pacientes del
sexo masculino33.
Gráfico 1: Sexo
Sexo
Masculino
52%
Femenino
48%
Fuente: Elaboración Propia
33
Cossio, Berconsky, Fongi, Fustimon, Martinez, Miatello, Rospide, ob; cit. p. 10
59
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
En cuanto a las edades, el mayor porcentaje fue entre 10 y 12 años, los que
suman el 67%. La media de la edad en los pacientes encuestados fue de 12,033
años.
Gráfico 2: Edad
100%
80%
60%
40%
20%
35%
14%
21%
18%
13%
0%
0%
10 años 11 años 12 años 13 años 14 años 15 años
Fuente: Elaboración Propia
Con respecto a la evaluación postural, en la Inspección Frontal Anterior, el
análisis se comenzará por el Triángulo de la Talla. En el Gráfico 3 se puede apreciar que
la gran mayoría, presenta una desigualdad en la talla, la cual es predominantemente
derecha. En la investigación de Vinha Ricieri D. y col., encuentra una relación negativa
entra el nivel de los hombros y el nivel del triangulo de la talla. Esta relación estaría
reflejada en estructuras contiguas y solidarias mecánicamente 34.
34
Ricieri, Denise da V., Costa, Jecilene R.,Rosário Filho, Nelson A. Ob. Cit p. 4
60
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Gráfico 3: Triángulo de la Talla.
Triángulo de la talla
Hay simetría
17%
Tienen
desigualdad
83%
Derecha
47%
Izquierda
36%
Fuente: Elaboración Propia
En el Gráfico 4 se observan los porcentajes de alteraciones de los
miembros inferiores. Según el autor Leopold Busquet cuando un individuo
presenta una estática basada la cadena de flexión, ésta no es sufienciente para
compensar el repliegue visceral. La adición de dos cadenas de flexión y de
cierre, se traducirá en un valgo de una o las dos rodillas según el problema
visceral afecte uno o ambos miembros.35 Existe un gran porcentaje de pacientes
con valgo de rodilla (52%). Mientras la sumatoria de los porcentajes del valgo o
varo de tobillo, fue de un 31%. Como refiere el autor Leopold Busquet, la
sobreprogramación de la cadena de apertura dará un varo de tobillo (pie reverso
girado), mientras la sobre programación del la cadena de cierre se reflejará en el
valgo de tobillo (pie girado inverso).
35
Busquet Leopold; Las Cadenas Musculares; Tomo IV; Miembros Inferiores p.194
61
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Gráfico 4: Actitud de la Rodilla y el Tobillo.
100%
80%
60%
52%
40%
20%
18%
13%
8%
0%
varo
valgo
Rodilla
varo
valgo
Tobillo
Fuente: Elaboración Propia
El Gráfico 5, representa las escoliosis, se puede observar que un
menor porcentaje de los pacientes no poseían escoliosis (34%). De los pacientes
que presentan esta patología, la mayor parte fue de escoliosis izquierdas, siendo el
doble del porcentaje de las derechas. El autor Busquet refiere que la lordosis o
cifosis, se giran para mirar al órgano diana. Si la curvatura primaria de la
lordosis el objetivo de las curvaturas secundarias –en este caso la escoliosis- será
de reequilibrar tomando el sentido contrario, el de flexión y la concavidad de la
curvatura estará del lado del problema visceral. Lo mismo sucederá si la curvatura
primaria es la cifosis, el objetivo será el mismo que en el de la lordosis, lo que la
reequilibración se hará en extensión y la concavidad será del lado opuesto al
problema visceral.36
36
Busquet, Leopold; ob cit p 178,179, 180
62
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Gráfico 5: Escoliosis
Escoliosis
derecha; 22%
No Hay
Escoliosis; 34%
Escoliosis; 66%
Izquierda; 44%
Fuente: Elaboración Propia
Se sigue con la Inspección Sagital de la evaluación postural, comenzando
con la antepulsión de hombro. En el Gráfico 6 se ve que el 83% de los
encuestados presentan esta característica.
Gráfico 6: Antepulsión de Hombro
No
17%
Antepulsión de hombros
Si
83%
Fuente: Elaboración Propia
En el Gráfico 7, corresponde a las escápulas pseudoaladas, se observó con
sorpresa que más de un cuarto de los pacientes que participaron de la
investigación, no presentan esta singularidad. Según Kendall en la debilidad del
serrato anterior se ve un aleteo de la escápula, ya que la función de la escápula es
de la abducción y la rotación de la escápula y la de mantener el borde medial
63
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
firmemente contra la caja torácica. Cuando la escápula esta fijada en aducción
por los romboides, fijando la inserción, el serrato puede intervenir en la
inspiración forzada .Se necesita un serrato más fuerte para mover la caja
torácica que para mover la escápula, como consecuencia, la debilidad de este
músculo disminuye su propia capacidad de fijar la escápula a la caja torácica
para que cuando sea requerido responda ante las demandas inspiratorias.37
Gráfico 7: Escápula pseudoalada
Escapula pseudoalada
No; 27%
Si; 73%
Fuente: Elaboración Propia
A continuación se analiza el gráfico 8 que corresponde a las cifosis de
nivel dorsal. Se observó que el 65% de los casos eran positivos al aumento esta
curvatura. Las causas de la cifosis primaria visceral pueden ser por un problema
tipo vacío, ptosis, espasmo, etc. Esta causa se debe a la búsqueda de la
comodidad. En consecuencia, existe un repliegue visceral que sobreprograma la
cadena de flexión, que tiene como resultado la cifosis y, si es necesario, las
cadenas cruzadas anteriores.38
37
Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance ,Patricia G., Mc. Intyre Rogers,
Mary, Romani, William A; ob cit. P. 238
38
Busquet Leopold; Las Cadenas Musculares; Tomo II Lordosis, Cifosis, Escoliosis y Deformaciones Torácicas.
64
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Gráfico 8: Cifosis.
Cifosis
No hay
Cifosis; 35%
Cifosis; 65%
Fuente: Elaboración Propia
El Gráfico 9
se refiere a la lordosis a nivel lumbar. Las lordosis
descendidas son de menor proporción. Mientras que, en un 70% de los pacientes
observados hubo un aumento de la curvatura de concavidad posterior. En la
investigación realizada por Azevedo V., y colegas en el cual observaron que la
medidas de las curvaturas lumbar y de la inclinación pélvica no fueron
estadísticamente diferentes de acuerdo con los diferentes grados de clasificación
de gravedad del asma. Tampoco la comparación entre las medidas de la
curvatura lumbar y de la inclinación pélvica fue estadísticamente significante
entre chicos asmáticos y no asmáticos.39
39
Azevedo, Vivian M. G de O., Rocha, María P. C., Casaes, Gabriela P. E., Lopes, Roberta B, Ricardo Luiz
Carneiro; Alterações Posturais em Crianças Asmáticas; http://www.spsp.org.br/revista/23-25.pdf
65
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Gráfico 9: Lordosis
Lordosis
100%
80%
60%
92%
40%
70%
20%
30%
8%
0%
No
Si
Lordosis lumbar
aumentada
No
Si
Lordosis lumbar
descendia
Fuente: Elaboración Propia
En el miembro inferior la observación está a nivel de la articulación de las
rodillas, la cuál se ve en el Gráfico 10. Los pacientes con algunas de las
características de genu flexum o genu recurvatum, representan más de un cuarto
del total de la población investigada. Como el autor Leopold Busquet en su libro
de “Las Cadenas Musculares” el genu recurvatum se desarrolla a partir de la
sobreprogarmación de la cadena de extensión que la influencia del despliegue
visceral. Las cadenas de apertura solo entran en funcionamiento posteriormente
al que el problema visceral aumenta, esto será igual al fenómeno de genu flexum
ya que la sobrprogramación de la cadena de flexión será a partir de la influencia
del repliegue visceral que se pondrá en funcionamiento después que el problema
visceral haya aumentado.40
40
Lepold Busquet, Las Cadenas Musculares, Tomo IV: Miembros Inferiores ob. Cit. p. 172
66
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Gráfico 10: Rodilla.
Rodilla
100%
80%
60%
40%
92%
83%
20%
0%
No
8%
18%
Si
Si
genu flexum
No
genu recurvatum
Fuente: Elaboración Propia
Se prosigue con la Inspección Frontal Posterior, en la misma el desnivel de
la cabeza y cuello, expresado en el Gráfico 11. El resultado fue del 74% de la
muestra, dentro de la cual, el 40% tenía un desnivel hacia la izquierda y el resto
hacia la derecha. En la investigación realizada por Rodriguez Beatriz en el año
2006 en Tubarão Brasil, en el cual a partir del análisis postural realizado a tres
pacientes, observó que dos de los tres pacientes tenían una inclinación lateral de
la cabeza, y todos ellos la inclinación era hacia la izquierda. En cuanto a la
inclinación de los acromios, esta era hacia el lado contrario, o sea, hacia la
derecha. En la investigación realizada, el porcentaje entre derecha e izquierda es
similar.41
41
Rodriguez,
Beatriz,
Assimetria
Postural
De
Adolecentes
Asmáticos;
http://www.fisio-
tb.unisul.br/Tccs/06b/beatrizrodrigues/tccbeatriz.pdf
67
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Gráfico 11: Desnivel de cabeza y cuello.
Desnivel de cabeza y cuello
Derecha
34%
No hay
26%
Hay simetría
74%
Izquierda
40%
Fuente: Elaboración Propia
Lo siguiente analizado en esta parte fue, el esquema del Ángulo Inferior
Escapular. En este estudio la menor proporción tenía las escápulas niveladas
(13%), en la otra parte de la muestra, la mayoría de los encuestados tenían un
desnivel hacia la derecha. En el estudio de Ricieri Denise da V., y otros, se
observó que en el grupo de no asmáticos hubo una correlación negativa entre el
alineamiento del ombligo y el nivel de alineamiento de las escápulas, que no son
contiguos entre si, la explicación mas aparente para este fenómeno fue que a
partir del desvío del alineamiento del ombligo se llega al desvío de en sentido
contrario del nivel de las escápulas a través de la ley del confort de las cadenas
musculares del autor Leopold Busquet.42
42
Ricieri, Denise da V., Costa, Jecilene R.,Rosário Filho, Nelson A.; ob. Cit.
68
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Gráfico 12: Ángulo Inferior escapular
Ángulo Inferior escapular
Derecha
60%
Niveladas
13%
No nivelados
87%
Izquierda
27%
Fuente: Elaboración Propia
Ahora se observa el Gráfico 13, en él se ve los porcentajes de los
resultados de la Maniobra de Adams. Autor A. I. Kapandji en su libro Fisiología
Articular en el Tomo 3: Tronco y Raquis observa que en caso de las escoliosis
que se asocia una incurvación o una inflexión permanente del raquis con una
rotación de los cuerpos vertebrales. En el examen clínico puede revelar esta
rotación. De hecho u individuo normal, la flexión anterior de tronco determina
un perfil simétrico. En un individuo escoliótico, la flexión anterior del tronco
determina un perfil asimétrico con una joroba torácica prominente del lado de la
convexidad de la incurvación torácica. Esto no representa más que la rotación
permanente de los cuerpos vertebrales.43 En la muestra encuestada, se observó
que en la mayoría de los casos fue positiva. Los porcentajes muestran una
diferencia entre derecha e izquierda que es del 6%.
43
Kapandji A. I. ob. Cit. p 44
69
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Gráfico 13: Maniobra de Adams.
Maniobra de Adams
Derecha
44%
Negativo
18%
Positivos
82%
Izquierda
38%
Fuente: Elaboración Propia
En Rodilla y Tobillo, de la inspección Posterior, se observa que el mayor
porcentaje fue valgo de rodilla (55%). El varo tanto de rodilla y tobillo fue
similar. El autor Leopold Busquet en su libro Cadenas Musculares en el tomo IV
de miembro inferior, analiza que la rotación interna de la tibia y el peroné
orienta al astrágalo hacia adentro e inclina el borde interno del pie. Cuando el
individuo esta apoyado en el esqueleto, el peso se desvía sobre el arco interno de
la bóveda plantar con el valgo de calcáneo. 44
44
Leopold Busquet, Las Cadenas Musculares, Tomo IV Miembros Inferiores; p. 191
70
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Gráfico 14: Rodilla y Tobillo
Tobillo
valgo
Rodilla
Rodilla y Tobillo
valgo
varo
varo
0%
27%
8%
55%
9%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Fuente: Elaboración Propia
En el Gráfico 15, se puede observar la clasificación de la enfermedad es de
acuerdo con los ítems. Estos fueron observados o analizados del principio del
análisis de datos, hasta esta parte. A partir del estudio de estos ítems, se observa
que la población tiene un mayor porcentaje de alteración postural moderada.
Gráfico 15: Gravedad de la Alteración.
Gravedad alteración
Leve
31%
Moderada
69%
Fuente: Elaboración Propia
71
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Evaluación Muscular
Lo que sigue en la toma de la muestra es la Evaluación Muscular divida en 3
partes, a saber: evaluación de los músculos principales y secundarios de la
inspiración, y por último de los músculos espiratorios.
Se puede afirmar que el diafragma es un músculo primordial de la
respiración, ya que por sí solo, ensancha los tres diámetros del volumen torácico,
el ensanchamiento vertical por el descenso del centro frénico, el ensanchamiento
del diámetro transversal por elevación de las costillas y por último el
ensanchamiento del diámetro anteroposterior por elevación de las costillas
superiores mediante el esternón, este análisis esta realizado por el autor A. I.
Kapandji en su libro Fisiología Articular en el Tomo 3: Tronco y Raquis. 45 En la
mayoría de los pacientes encuestados tuvieron una clasificación normal, graficada
en Músculos Principales de la Inspiración.
Gráfico 16: Músculos Principales de la Inspiración.
Músculos Principales
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
92%
92%
Regular +
Bueno Bueno +
Normal
8%
Diafragma
4%
4%
Intercostales
Fuente: Elaboración Propia
45
Kapandji A. I. ob. Cit. p. 148
72
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
El siguiente cuadro se trata de los músculos secundarios de la inspiración,
Gráfico
17.
La
respiración
puede
solicitar
a
la
cabeza
por
los
esternocleideomastoideos (ecom), la columna cervical por los escalenos, la
escápuls por los pctorales menores, los brazos por los pectorales mayores, la
columna dorsal por los serratos, la columna lumbar por los pilares del diafragma,
esto esta analizado en el libro “Las Cadenas Musculares” del autor Leopold
Busquet.46 El porcentaje de la clasificación normal de todos los músculos
(escalenos, ECOM, serrato anterior, pectoral mayor y menor), es entre 58% y
83%, mientras que los de clasificación Bueno + de todos ellos, es entre 18% y
43%. La clasificación más homogénea fue entre Bueno + y Normal es del serrato
mayor anterior.
Gráfico 17: Músculos Secundarios de la Inspiración.
Músculos Secundarios
Normal
78%
Bueno +
23%
Normal
78%
Bueno +
23%
Normal
58%
Bueno +
43%
Normal
Bueno +
83%
18%
Normal
Bueno +
0%
83%
18%
20%
40%
60%
80%
100%
Fuente: Elaboración Propia
46
Busquet Leopold; Las Cadenas Musculares Tomo II Lordosis, Cifosis, Escoliosis y
Deformaciones Torácicas; p. 91
73
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
La espiración según el autor A. I. Kapandji es puramente pasiva, ya que es
el retorno del tórax sobre si mismo por simple elasticidad. Lo que se representa
aquí son los músculos de la espiración forzada conforme lo escrito por el mismo
autor, desciende con fuerza el orificio inferior del tórax. A continuación se
examina el cuadro de los músculos de la espiración forzada, compuesto por los
músculos: recto del abdomen, oblicuo menor y oblicuo mayor. El resultado de
este, es que el total de los encuestados tuvo el recto del abdomen normal,
mientras que en el resto de los músculos, fue normal con un porcentaje mayor
del 79%.
Gráfico 18: Músculos espiratorios.
Músc. Espiratorios
100%
100%
79%
80%
79%
60%
40%
21%
20%
0%
21%
0%
Bueno +
Normal
Recto del Abdomen
Bueno +
Normal
Oblic menor
Bueno +
Normal
Oblic mayor
Fuente: Elaboración Propia
74
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Evaluación del Asma
La última parte de la entrevista fue la evaluación de la enfermedad. La
frecuencia de las crisis en mayor proporción, es de una vez cada cuatro meses
(48%), seguida por una vez cada dos meses (26%), sin mucha diferencia de
porcentaje con una vez cada mes (22%). Esto se gráfica en el Cuadro 1.
Una vez cada 4 meses
48%
Una vez cada 3 meses
5%
Una vez cada 2 meses
26%
Una vez cada mes
22%
Cuadro 1: Frecuencia
En la investigación realizada por Fabris de Souza S. y colegas, los
pacientes encuestados presentaban en un 53,8% Obstrucción leve, en un 7,69%
obstrucción moderada, en un 7,69% una obstrucción y restricción leves y la
prueba pulmonar normal fue en un 30,7%.47 En el siguiente gráfico, Gravedad de
la enfermedad, se puede ver que el porcentaje mayor fue el Intermitente (48%), y
el porcentaje menor fue el de Persistente Leve (9%).
47
Fabris de Souza Shirley Aparecida., Felcar, Joseline Marques, Do Couto Patricia Juliana, Klein
Franciely Regina, Kojo Adriana Harumi,
Características de niños asmáticos en tratamiento
ambulatorial Revista: Alergía, Asma e Inmunología Pediatríca, Vol. 11, Num 1 Enero- Abril 2002, p.5-8
75
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Gráfico 19: Gravedad de la enfermedad.
Gravedad de la enfermedad
Persistente
grave
22%
Intermitente
48%
Persistente
moderada
21%
Persistente leve
9%
Fuente: Elaboración Propia
Lo siguiente en la evaluación es saber en que periodo del día ocurren las
crisis. El mayor porcentaje, es el de la tarde/ noche con un 63%, y el menor
porcentaje es de cualquier período con un 4%. Esto se representa en el Cuadro 2.
Tarde
21%
Noche/Tarde
63%
Noche
13%
Cualquier Período
4%
Cuadro 2: Período
A continuación se analiza la medicación, la muestra encuestada en su
mayor parte se aplica el aerosol. A partir de esto se desprende el siguiente ítem,
“¿con qué medicación se trata el paciente?”. La mayoría es tratada con salbutamol
combinado con el budesonide., ambos en aerosol Esto también incorporó un
nuevo interés: la medicación; ¿cuando es que se hace? La investigación dio, que
en la mayoría de los casos se hace continuamente (65%), y una menor proporción
es solamente durante la crisis. El autor JOHN B. WEST en su libro de
Fisiopatología
pulmonar
expresa
que
los
fármacos
que
revierten
la
76
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
broncoconstricción o la previenen desempeñan un papel fundamental en el manejo
de los pacientes con asma.48
Otro ítem fue si el paciente tiene o tenía algún pariente con asma. En la
entrevista resultó que todos los pacientes tenían o tienen parientes que padecían o
padecen esta enfermedad. Los cuales eran parientes directos, como hermanos,
padres, abuelos, tíos y primos. El mayor porcentaje de parientes con asma fueron
los hermanos con un 18% y los abuelos con un 13%. Hay que tener en cuenta que
la combinación de parientes con asma son inimaginables e incalculables. En
Manual de Patología Estructural y funcional de Robins Stanley L. y sus
colaboradores relata que en el asma atópico con frecuencia el paciente posee
antecedentes familiares de ese mismo tipo de asma.49
Según Fabris de Souza S. y colegas en su investigación los factores
desencadenantes de las crisis fueron en un 40% los ácaros, en un 30,76% cambio
de temperatura, en un 23% el humo del cigarrillo y en esfuerzo físico fue en un
30,7%50. Ahora se analizarán el Gráfico 20 en el que vemos que el mayor
causante de crisis son las tensiones emocionales, a esta les siguen otras causas
diversas, y dentro de estas la del mayor porcentaje es de la humedad. Hay que
tener en cuenta lo que se dijo anteriormente en el caso de los familiares directos.
Es para destacar que la mayoría de los pacientes no tienen mayor problema con
el ejercicio físico o la contaminación.
48
West John B. Fisiopatología Pulmonar, ob. Cit. p. 75
49
Robins Stanley L., Cotran Ramzi, Kumar Vinay, Collins Tucker. Ob. Cit. P.413
50
Fabris de Souza Shirley Aparecida., Felcar, Joseline Marques, Do Couto Patricia Juliana, Klein
Franciely Regina, Kojo Adriana Harumi, ob cit.
77
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Gráfico 20: Causante de Crisis
Causante de Crisis
100%
78%
80%
60%
40%
58%
48%
35%
31%
18%
20%
26%
ot
ro
s
on
es
te
ns
i
io
ej
er
cic
n
in
ac
ió
co
nt
am
to
s
hu
m
o
al
er
gi
as
0%
Fuente: Elaboración Propia
Para analizar la relación entre La Gravedad de la Alteración y el Sexo se
utilizó la función chi-cuadrado51. Esto esta examinado en el Gráfico 21. En el
que la gravedad moderada fue mayor en el sector femenino. Mientras que en el
sector masculino se observa que el porcentaje es más homogéneo que en el otro
sector52.
51
Prueba de Chi- Cuadrado: Esta prueba devuelve el valor de la distribución para la estadística y
los grados de libertad apropiados. Las pruebas chi-cuadrado pueden utilizarse para determinar si un
experimento verifica los resultados teóricos. Para ver si hay realmente relación hay que ver el valor de p
y alpha, si el valor de p es menor que el valor de alpha, se puede decir que existe una relación.
52
Ver resultado en el anexo pág. 93
78
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Gráfico 21: Relación entre la Gravedad de la alteración y el Sexo.
100%
90%
80%
70%
60%
50%
40%
30%
20%
10%
0%
58,73
80,70
Gravedad alteración - Moderda
Gravedad alteración -Leve
41,27
19,30
Femenino
Masclino
Fuente: Elaboración Propia
En el siguiente gráfico se observa la distribución de la gravedad de la
alteración postural según la edad de la muestra encuestada. Se observa que el
grupo etáreo que posee más porcentajes de asmáticos con una clasificación leve
es de la población de 10 años y la población con mas porcentaje de asmáticos
moderados es también de 10 años. Analizando esto último se puede decir que no
existe una relación entre la edad y la gravedad del asma53.
53
Ver resultado en el anexo Pág. 93
79
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
Gráfico 22: Relación entre la Gravedad de la Alteración y la Edad.
100%
Leve
80%
Moderado
60%
46%
40%
30%
27%
20%
20%
0%
0%
10 años
11 años
24%
19%
14%
14%
0% 0%
12 años
13 años
6%
14 años
15 años
Fuente: Elaboración Propia
Lo siguiente para analizar es el gráfico 23, en este se ve, que el mayor
porcentaje54 de pacientes se encuentra con una alteración postural moderada, y
una gravedad del asma intermitente. Cuando se hace la correlación de Spearman55,
este arroja que existe una correlación inversa leve: r =0,30. En la investigación de
Vinha Rieri V. y colaboradores en su investigación del Impacto del asma sobre la
postura corporal de los chicos entre los 8 y los 14 años analizados por la
biofotogrametría, narra que de modo atípico, la postura de los pacientes no
asmáticos fue numéricamente peor que la postura de los pacientes asmáticos.56
Otra investigación realizada por Azevedo V., y colegas los resultados obtenidos
en este estudio se pude observar que la característica de la muestra en cuanto a la
edad, sexo, altura fue homogénea entre asmáticos y no asmáticos. Después del
análisis de la inclinación pélvica y de la lordosis lumbar, también se noto que no
existía diferencia estadísticamente significante entre ambas medidas. 57 La
investigación de Beatriz Rodriguez el resultado que arrojó fue que el paciente con
la peor clasificación de asma de los tres pacientes, tendría la mayor suma del valor
54
Ver Anexo, Pág. 94
55
Correlación de Spearman: Mide la relación entre variables ordinales. Existe una relación si el
valor del resultado es distinto a 0.
56
Ricieri, Denise da V., Costa, Jecilene R.,Rosário Filho, Nelson A.; ob. Cit.
57
Azevedo, Vivian M. G de O., Rocha, María P. C., Casaes, Gabriela P. E., Lopes, Roberta B,
Ricardo Luiz Carneiro, ob cit.
80
CARAVAJAL PILAR
Análisis de
Datos
absoluto angular de la validación postural. Pero esto no ocurrió, quien presentó la
mayor suma fue el paciente con la clasificación de asma persistente leve. 58
Gráfico 23: Relación entre la gravedad de la enfermedad y la gravedad de la
alteración postural.
Gravedad de la Postura
Fuente: Propia
Moderado
39%
Leve
8%
Intermitente
9%
Persistente
Leve
8%
13%
13%
9%
Persistente
Moderado
Persistente
Grave
Gravedad de la enfernedad
Fuente: Elaboración Propia
58
Rodriguez, Beatriz, ob. Cit.
81
CARAVAJAL PILAR Conclusiones
Conclusiones
Cumpliendo con el objetivo general de la investigación se estableció que existe
una relación durante la crisis del asma y la gravedad de la alteración postural. Lo que se
pudo observar en el trabajo que la postura mejora cuantas más crisis asmáticas posee el
paciente.
Como primera medida se observo a las personas de la muestra y con esto se
pudo comprobar que todos poseían algún tipo de desviación de la columna, ya sea a
nivel del plano sagital, como del plano frontal. Las desviaciones en el plano sagital son
las cifosis y lordosis. En la investigación más de la mitad de los pacientes poseían una
cifosis. Con lo que respecta a la lordosis, se observó que la mayoría de la muestra posee
esta particularidad.
En el plano frontal la desviación que se observa, es la escoliosis. En el análisis de
este trabajo se determino que existía una prevalecía en la cantidad de pacientes con
alguna desviación, la cual predominó el lado izquierdo, sobre el derecho.
Cuando se evaluó los músculos primarios de la respiración, la clasificación de
estos arrojó que la mayoría de los pacientes estaba dentro del rango del valor Normal,
que es el mayor valor dentro de esta evaluación.
En cuanto a la clasificación de los músculos secundarios de la respiración, que
son: el pectoral menor, pectoral mayor, serrato anterior, esternocleidomastoideo
(ECOM), y escalenos, el análisis de datos dio como resultado el músculo más afectado
es el serrato anterior con respecto al porcentaje del valor normal de los otros músculos.
Cuando se observo la postura de los pacientes de la muestra se comprobó que el
100% de los encuestados poseía algún tipo de alteración postural En la inspección
anterior hubo un gran porcentaje de pacientes con desigualdad en el triangulo de la talla,
también que la mitad de la muestra tenía valgo de rodilla, y que hubo pocos pacientes
con alguna alteración en los tobillos. En la inspección sagital, la sorpresa fue el
porcentaje de pacientes con escápulas pseudoaladas que fue del casi tres-cuartos de la
población total. También cabe mencionar que no hubo gran porcentaje de pacientes con
alteraciones en el plano sagital de las rodillas, como el genu recurvatum. Prosiguiendo
con la inspección posterior, cabe destacar que el porcentaje en el desnivel de la cabeza y
cuello es mayor en el izquierdo. Otra cosa observada fue el ángulo inferior de la
81
CARAVAJAL PILAR Conclusiones
escápula, también predomino la asimetría, pero esta vez el lado que sobresalió fue el
lado derecho. Lo que concierne a la maniobra de Adams el mayor porcentaje de
positivos, fue también del lado derecho.
Cuando se midió las desviaciones de la columna y se las relaciono con las
variables de sexo y edad se pudo llegar a la conclusión de que, la diferencia entre
pacientes moderados y leves es evidente, había un gran porcentaje de pacientes con una
gravedad moderada del sexo femenino, mientras en el caso de los pacientes masculinos,
el resultado fue mas homogéneo.
El grupo etáreo de predominancia es el de 10 años, el mayor porcentaje en este
grupo fue el la gravedad de la alteración postural leve, el que le sigue en porcentaje es el
del mismo grupo etáreo pero una gravedad de alteración moderada. Estos valores son el
resultado del análisis de datos. Estos resultados son para identificar en que grupo etáreo
predomina las alteraciones posturales.
En el análisis de datos al relacionar la gravedad del asma con la gravedad de la
postura se encontró que estas dos variables poseían una relación.
Como se expuso en el análisis de datos de las investigaciones que se utilizaron
como anetecendentes se puede decir que 3 de las 4 investigaciones respaldan mi
resultado. En primer lugar la investigación de Azevedo V., y colegas en el año 2005,
tuvo como resultado que, los pacientes asmáticos no tienen alteraciones posturales
significativas cuando se los compara con los no asmáticos.59 La investigación realizada
por Rodriguez Beatriz, en el año 2006, esperó que el adolescente con peor clasificación
del asma, acorde III Braziliam Consensus in te Handling of Asma, tuviera una mayor
alteración postural. Con la investigación realizada fue posible concluir que esto no
siempre ocurre, dado que el paciente que mayor alteración postural fue el de la mejor
clasificación del asma.60 La última investigación realizada por Vinha Rieri V. y
colaboradores, narra que de forma atípica, la postura de los pacientes no asmáticos fue
numéricamente peor que la postura de los pacientes asmáticos61
59
Azevedo, Vivian M. G de O., Rocha, María P. C., Casaes, Gabriela P. E., Lopes, Roberta B,
Ricardo Luiz Carneiro, ob cit.
60
Rodriguez, Beatriz, ob. Cit.
61
Ricieri, Denise da V., Costa, Jecilene R.,Rosário Filho, Nelson A.; ob. Cit.
82
CARAVAJAL PILAR Conclusiones
En cuanto al rol kinésico dentro de lo que es el tratamiento del asma se sabe que es
importante, no solo en el asma sino en las enfermedades pulmonares en general. El
Consenso Argentino de Rehabilitación Respiratoria dice que:
“En pacientes con asma y disnea o intolerancia al ejercicio y con hiperreactividad bronquial, la
Rehabilitación Resppiratoria produce buenos resultados, con mejoría en la capacidad de realizar
ejercicio”62
Si bien la importancia de la kinesiología respiratoria es vital, y reconocida
en nuestro país por el Consenso Argentino de Rehabilitación Respiratoria, en este
trabajo queda expuesto que no solo se debe dar importancia a la parte respiratoria sino
también se le debe dar una especial atención al tratamiento postural. Este debe contar
con una evaluación postural completa para identificar los puntos más importantes, en
los cuales se dará enfoque al tratamiento. Después de este paso se deberá fortalecer los
músculos que se encuentran debilitados, y elongar los músculos que se encuentren en un
estado de acortamiento.
De este trabajo se desprende que se debe tratar, a nivel de la columna: las
escoliosis, que se que según que tipo de escoliosis tenga el paciente, será el lado que
tenga mas acortado o mas elongado, en el caso de ser una escoliosis de convexidad
derecha, el kinesiólogo deberá poner énfasis en elongar el lado izquierdo y fortalecer el
lado derecho para poder equilibrar la fuerzas de los músculos de cada lado de la
columna y que no se prosiga con el aumento de la misma. El aumento de la cifosis y la
lordosis también necesitan equilibrar las fuerzas que producen el aumento de estos
ángulos. En el caso de las cifosis se deberá elongar pectorales ECOM y escalenos,
mientras que se deberá fortalecer los músculos serratos anteriores, también se deberá
fortalecer los músculos (en este trabajo no clasificados), romboides y trapecio. Para la
lordosis se deberá fortalecer los abdominales, y elongar los músculos de la región
posterior de las lumbares. Prosiguiendo con el tren superior, para la Antepulsión del
hombro, se deberá elongar pectorales mayores y menores, también se deberá fortalecer
los músculos de la región posterior del hombro (no evaluados en este trabajo), como el
62
Sivori Martín, Almeida Marta, Benzo Roberto, Boim Clarisa, Brassesco Marisa, Callejas
Osvaldo, Capparelli Ignacio, Conti Ernsto, Diaz Mariano, Draghi Jorge, Franco Javier, Gando
Sebastián, Giuliano German, Guida Roxana, Jolly Enrique, Pessolano Fernando, Rabinovich
Roberto, Ratto Patricia, Rhodius Edgardo, Saadia Marcela, Salvao Alejandro, Sobrino Edgardo,
Victorio Carlos NUEVO CONSENSO ARGENTINO DE REHABILITACION RESPIRATORIA,
ACTUALIZACION 2008 Sección Rehabilitación Respiratoria de la Asociación Argentina de
Medicina Respiratoria MEDICINA (Buenos Aires) 2008; p. 328
83
CARAVAJAL PILAR Conclusiones
supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo mayor y menor. De la misma
manera de deberá analizar el valgo de rodilla, fortaleciendo los músculos del lado
externo de la pierna y elongando los del lado interno, que están más acortados por la
desproporción de las líneas de fuerza.
Por último en el marco teórico se planteo una discusión, en el cuál se
planteaba dos posturas opuestas. Por un lado la del autor Leopold Busquet (2005) 63 que
plantea que el tórax del asmático esta en espiración constante por el aumento del tono
de los músculos de la cadena anterior. Por otro lado la del autor Cossio (1974)64 que
expone que el tórax del asmático esta en inspiración constante (tórax en tonel). Entre
ambas posturas se tomo como referente desde un primer momento la del autor Cossio
(1974)65. Después de haber realizado este trabajo se confirma la decisión de tomar la
postura, en la que el tórax esta en inspiración, pero también hay que tener en cuenta que,
algunos de los músculos de la cadena anterior se encuentran con un tono aumentado, no
descartando del todo la postura expuesta del autor Leopold Busquet (2005).66
63
Busquet Lopold, ob. cit. p. 140
64
Cossio, Berconsky, Fongi, Fustimon, Martinez, Miatello, Rospide; P. 279
65
Ibid.
66
Ibid.
84
CARAVAJAL PILAR Conclusiones
Agradecimientos.
En primer lugar quiero agradecer a mi familia, a mi mamá Inés Calandra, a mi
papá Marcos Caravajal, por darme la vida, por acompañarme y apoyarme siempre en
este viaje que sin ustedes no lo hubiera hecho. A mis hermanos Iris Caravajal y Luciano
Caravajal y a mi cuñado Federico Stirebeck por acompañarme, apoyarme y aconsejarme
en toda la carrera. A mi abuela Ilda Alvide que con su sabiduría me guio y me apoyó
durante todo el proceso.
A mi novio Matías Aguilar, que su apoyo incondicional y su empuje constante
que me ayudaron a poder llegar hasta este momento. También a su familia por
estimularme a siempre seguir adelante y asistirme a llegar hasta acá.
Mi gratitud a mi tutor Rubén Rueda que me apoyó, guió, aconsejo en todo el
proceso de la tesis, junto con su equipo de kinesiología del Hospital Materno Infantil.
El reconocimiento al área de kinesiología del Hospital Materno Infantil cuyo jefe
el Lic. Rubén Rueda me permitió tomar mi muestra allí, igual que al servicio de
neumonología de I.Na.Re.P.S por el mismo motivo quien lo lleva a delante el Dr.
Marcos Caravajal.
También de la Clínica de Fracturas y Ortopedia, quisiera darle mi
agradecimiento a Silvia Baronet, Mónica Bessone, Pablo Colotto, Pablo Gallo, Alvaro
Luján y Sonia Oliva por creer en mí y por aconsejarme y enseñarme cuando lo necesite.
Quisiera dar mi gratitud a grupo del Programa de Rehabilitación Respiratoria
(Pro.R.Res), a Lic Daniel Palos, Mg. Sergio Cordoba, Dr. Alejandro Frino, Dra. María
Benzo, y a la Lic. Baez Celia, por permitirme pertenecer al grupo que tanta satisfacción
nos ha dado.
Por último a toda la universidad FASTA que tanto tiempo, sacrificio y
satisfacciones me ha dado. Sobre quisiera agradecer al todo el departamento de Tesis de
la universidad, a Cecilia Rabino por el tiempo y la paciencia empleada para mi tesis. Y
también al departamento de estadística, a la señora Mónica Pascual, que me guió y
aconsejo en el proceso del análisis.
85
CARAVAJAL PILAR Conclusiones
Bibliografía
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Paraguassu E. Casaes, Gabriela P. E., Roberta Berbert Lope, Roberta B., Carneiro
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Cossio, Pedro; Berconsky, Isaac; Fongi, Enrique G.; Fustinoni, Osvaldo;
Martinez, Francisco; Miatello, Victor R.; Rospide, Pedro C. Medicina (SemiologíaClínica- Tratamiento); Argentina; Editorial Medicina; 1974; 4ta edición.
86
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West, John B. Fisiopatología Pulmonar; Argentina; Editorial Medicina
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Robbins, Stanley; Cortan, Ramzis S.; Kumar, Vinay; Collins, Tucker; Manual de
Patología Estructural y Funcional; España; Editorial: Mc Grall- Hill; 2000; 6ta
Edición.
87
Anexos
Instrumento
Fecha:
Edad
Sexo:
F
M
Evaluación Postural
Ant.
Desigualdad de
talla
Inspeccion
Frontal
Inspeccion sagital
NO
SI
Izq
Der
Actitud en varo de rodilla
NO
SI:
Izq
Der
Actitud en valgo de rodilla
NO
SI:
Izq
Der
Actitud en varo de tobillo
NO
SI:
Izq
Der
Actitud en valgo de tobillo
NO
SI:
Izq
Der
Escoliosis
NO
SI
Izq
Der
Antepulsión de hombros
NO
SI
Escapula psedoalada
NO
SI
Izq
Der
Cifosis dorsal
NO
SI
Lordosis lumbar aumetada
NO
SI
Lordosis lumbar descendia
NO
SI
Tendencia a genu flexum
NO
SI
Tendencia genu recurvatum NO
SI
Desnivel de la cabeza y
Inspeción Frontal Posterior
cuello
NO
SI
Izq
Der
NO
SI
Izq
Der
NO
SI
Izq
Der
Maniobra de Adams
NO
SI
Izq
Der
Actitud en varo de rodilla
NO
SI
Izq
Der
Actitud en valgo de rodilla
NO
SI
Izq
Der
Actitud en varo de tobillo
NO
SI
Izq
Der
Actitud en valgo de tobillo
NO
SI
Izq
Der
Desnivel de
inferior
escapular
Desigualdad de
talla
Evaluación muscular
Músculos
inspiratorios
Mal; (-); (+)
Regular (-); (+)
Bueno (-); (+)
Normal
Diafragma
Primarios
Intercostales
Escaleno
Esternocleidomastoideo
Serrato Anterior
Pectoral Mayor
Músculos
Pectoral Menor
Accesorios
Oblicuo Menor
Oblicuo Mayor
Recto del abdomen
Asma:
1)
Frecuencia de las crisis asmáticas:
( )1 vez cada 4 mesese
¿En que época del año?
( ) 1 vez cada 3 meses
( ) 1 vez cada 2 meses
( ) 1vez al mes
( ) Una vez a la semana
( ) Más de una vez a la semana
( ) Más de una vez al mes
2)
Las crisis ocurren en qué periodo
( ) Mañana ( ) tarde ( ) noche ( ) cualquier periodo
3)
Hace uso de medicamentos? ¿Cuál? ¿Es continuo o sólo durante las crisis?
4)
¿Alguien más en la familia presenta asma? ¿Quién?
5)
¿Qué desencadena las crisis?
( ) Alergias
( ) Humo el tabaco
( ) Procesos catarrales
( ) Contaminación ambiental
( ) Ejercicio
( ) Tensiones nerviosas y/o emocionales
( ) Otros:
Consentimiento Informado
Desde el corriente año, la alumna que suscribe, la cual estudia en la Facultad
F.A.S.T.A, esta realizando un trabajo de investigación en población pre-adolecente. El
objetivo incluye tres niveles: en primera instancia un evaluación postural que permita
obtener información acerca de la postura, en segunda instancia una evaluación muscular
que permitirá a la alumna suscribiente que posea información de la fuerza perteneciente
al los músculos respiratorios primarios y secundarios y también de los músculos
espiatorios, y por último en una tercera instancia que recaudará información acerca del
estado de la enfermedad de su hijo. Para ello necesito realizar un grupo de pruebas a una
muestra de alumnos de entre 10 y 15 años de edad, es decir, que los pre- adolescentes
respondan una serie de ítems y se realicen una serie de pruebas.
Atendiendo a las pautas que encuentran los procedimientos de una investigación
científica y garantizando la confidencialidad de los datos recabados, les solicitamos la
autorización para que su hijo/a participe en esta parte de la investigación.
¡GRACIAS POR SU PARTICIPACIÓN!
TUTOR:
Rubén Rueda
Alumna:
Caravajal Pilar
A los…... días de…………….. de 2011 damos nuestro consentimiento informado
para que ………………………………………………………….. participe en esta
actividad.
Firma
Nombre y apellido
Documento:
Parentesco:
Cuadro 1: Prueba de Chi Cuadrado
Tabla de contingencia:
Mode
Leve
rada
Fem
enino
11
46
26
37
Masc
ulio
Prueba del Chi-cuadrado:
Chi-cuadrado
(valor
observado)
6
,774
3
Chi-cuadrado (valor crítico)
,841
GDL
1
0
p-value unilateral
,009
0
Alpha
,05
Cuadro 2: Porcentaje de Grupo etáreo y Gravedad del Asma
Edad
Leve
Moderado
10 años
46%
30%
11 años
0%
20%
12 años
14%
19%
13 años
0%
0%
14 años
27%
6%
15 años
14%
24%
Cuadro 3: Gravedad de la enfermedad y la gravedad de la
postura
Gravedad
Gravedad de la Postura
del Asma
Intermitente
Leve
8%
Intermitente
Moderado
39%
Persistente
Leve
Leve
Persistente
Moderado
9%
Leve
13%
Moderado
8%
Leve
9%
Moderado
13%
Leve
Persistente
moderado
Persistente
Moderado
Persistente
Grave
Persistente
Grave
Cuadro 4: Correlación de Spearman
Matriz de correlación (Spearman):
Gravedad de la Gravedad
Variables
enfermedad
alteración
Gravedad de la enfermedad
1
-0,300
Gravedad alteración
-0,300
1
Los valores en negrita son diferentes de 0 con un nivel de
significación alfa=0,05
p-valores:
Gravedad de la Gravedad
Variables
Gravedad de la enfermedad
Gravedad alteración
enfermedad
alteración
0
0,001
0,001
0
Los valores en negrita son diferentes de 0 con un nivel de
significación alfa=0,05