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Caravajal Pilar Marzo 2012 I “En aquel momento era un sueño imposible….. en casa nadie podía dormir” Le Luthiers. II Índice Índice .....................................................................................................................III Resumen ................................................................¡Error! Marcador no definido. Abstrac...................................................................¡Error! Marcador no definido. Introducción...........................................................¡Error! Marcador no definido. Introducción.............................................................................................................5 Mecánica de la respiración ................................................................................14 Asma ..............................................................................................................16 Tratamiento....................................................................................................21 Postura ...........................................................................................................22 Introducción...................................................................................................38 Cavidad torácica ............................................................................................41 Decisión .............................................................................................................48 Análisis de datos ....................................................................................................59 Evaluación Postural ...........................................................................................59 Evaluación Muscular .........................................................................................72 Evaluación del Asma .........................................................................................75 Conclusiones..........................................................................................................81 Agradecimientos. ...................................................................................................85 Bibliografía ............................................................................................................86 Anexos ...............................................................................................................81 Instrumento ........................................................................................................81 Consentimiento Informado ................................................................................83 Cuadro 1: Prueba de Chi Cuadrado ...................................................................84 Cuadro 2: Porcentaje de Grupo etáreo y Gravedad del Asma ...........................84 Cuadro 3: Gravedad de la enfermedad y la gravedad de la postura ..................84 Cuadro 4: Correlación de Spearman..................................................................85 III CARAVAJAL PILAR Introducción Resumen En la presente investigación se estudió el efecto de las crisis asmáticas en la postura, en la ciudad de Mar del Plata. Esta investigación fue realizada en el consultorio de Neumonología del Instituto Nacional de Rehabilitación Psicofísica del Sur ( I.Na.Re.P.S) y el área de kinesiología Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil “Don Victorio Tetamanti”, de lo que se formó una muestra de 120 pacientes, de edades de entre 10 y 15 años, a los cuales se les observó la postura, la clasificación de los músculos inspiratorios primarios y secundarios, como los de la espiración forzada, y por último la gravedad del asma. Según los datos recopilados, la primera parte se observó que el mayor porcentaje de pacientes poseían una alteración postural moderada y que entre los valores de femeninos y masculinos, las primeras tenían en mayor proporción en la peor de las clasificaciones. En cuanto al grupo etáreo se observó que la postura fue peor en edades más tempranas Como resultado obtenido, la gravedad de la postura, analizada con la gravedad del asma arrojó que existe una relación entre la postura y la crisis, la cuál es una relación inversa. Abstract Asthma and Posture Alterations In this study, carried out in Mar del Plata, Argentina, the effects of asthmatic crises in posture were evaluated. The research was completed in the Pneumology area of the Instituto Nacional de Rehabilitación Psicofísica del Sur, I.Na.Re.P.S (the National Institute for Psycho-Physic Rehabilitation), and the area of kinesiology of Hospital Interzonal Especializado Materno Infantil “Don Victorio Tetamanti” (the Regional Maternal and Pediatric Hospital), where 120 patients aged 10-15 years were surveyed. The evaluation included 1 CARAVAJAL PILAR Introducción posture, the assessment of primary and secondary inhalation muscles, as exhalation muscles, and the severity of the asthmatic condition. According to data, most patients showed a moderate postural alteration; between male and female patients, the bigger proportion corresponded to the latter in the worst category; as regards age groups, postures were worse at earlier ages. As a final result it may be stated that there is an inverse relationship between the severity of the asthmatic crisis and postural deficit. 2 CARAVAJAL PILAR Introducción 4 CARAVAJAL PILAR Introducción Introducción El asma es un trastorno crónico y recidivante. Se caracteriza por la hiperreactividad del árbol traqueobronquial frente a diversos estímulos, los cuales provocan episodios paroxísticos de broncoconstricción. Se identifican dos tipos principales, el extrínseco (alérgeno) y el intrínseco (idiopático). El asma atípico (alérgico), es el mas frecuente, desencadenado por antígenos ambientales (polvo, polen, alimentos), con frecuencia con antecedentes familiares. Es una reacción clásica de hipersensibilidad mediada por Inmunoglobulina E (IgE) que tiene una fase aguda que es cuando se une el antígeno, los mastocitos revestidos de IgE liberan mediadores primarios. Estos mediadores de fase aguda provocan broncoespasmo, edema, secreción de moco y reclutamiento de leucocitos. En una fase tardía posterior, se caracteriza por: broncoespasmo, edema persistente, infiltración leucocitaria y necrosis de las células epiteliales. El asma no atópico (idiopático), el otro tipo de asma, con frecuencia es desencadenado por infecciones de las vías respiratorias, como irritantes químicos o fármacos, habitualmente sin antecedentes de familiares y sin datos de hipersensibilidad media de por IgE. Se desconoce la causa primaria de la hiperreactividad. El asma bronquial se caracteriza por la presentación de accesos disneicos, de comienzo súbito o gradual y de duración variable. La respiración se torna dificultosa y a menudo bradipneica. Es con frecuencia acompañada por una tos seca, tenaz y penosa a menudo asociada a la crisis. En los accesos intensos y prolongados se agrega cianosis, taquicardia, hipotensión y sudores fríos. El tórax se distiende como en el enfisema (tórax en inspiración permanente); disminuyendo los movimientos de expansión respiratoria. Hay ronquidos palpables y disminuye su excursión respiratoria. La inspiración es débil, en tanto la espiración es prolongada y áspera. En ambas fases respiratorias se perciben ronquidos y sibilancias. Al término de las crisis aparecen, estertores mucosos y subcrepitantes. En los intervalos de las crisis, la sintomatología física y funcional suele ser negativa. Lo que se refiere a la postura, esta se define normalmente como la posición relativa que adoptan las diferentes partes del cuerpo. La postura correcta es aquella que permite un estado de equilibrio muscular y esquelético, independientemente de la posición (erecta, en decúbito, en cuclillas, inclinada) o si se encuentran en 5 CARAVAJAL PILAR Introducción movimiento o en reposo. En estas condiciones, los músculos trabajarán con mayor rendimiento y las posturas correctas resultan óptimas para los órganos torácicos y abdominales. Las posturas incorrectas son de fallos en la relación entre diversas partes del cuerpo, dando lugar a un incremento de la tensión sobre las estructuras de sostén, por lo tanto, el equilibrio será menos eficiente. La intersección de los planos corporales intermedios sagital y coronal representan una línea análoga al eje de gravedad. En torno a esta línea, el cuerpo se halla en una posición de equilibrio. Esta posición implica la distribución equilibrada del peso y la estabilidad en cada articulación. Cuando se observa una postura erecta se utiliza una línea de plomada como línea de referencia. La plomada se utiliza porque representa el modelo natural de la gravedad. Las desviaciones con respecto a la línea de la plomada se describen preferiblemente como leves, moderadas o acusadas. La posición erecta debe referirse al conjunto del alineamiento corporal del individuo observado desde cuatro posiciones: frente, lado derecho, espalda y lado izquierdo. La adaptación de la programación de nuestras cadenas musculares puede ser pasajera o permanente. Por la vías neurológicas de ocultación, el niño pequeño establecerá con frecuencia una programación que, con el tiempo, modificará profundamente su arquitectura y sus gestos: rodillas en valgo, en varo, pies girados, planos, cifosis, lordosis, escoliosis, etc. El tratamiento consistirá en desprogramar esta organización remontándose a la fuente. Cuando se necesite compensar, las adaptaciones estáticas utilizarán las diferentes cadenas (de extensión, de flexión, cruzadas anteriores, cruzadas posteriores). Estas cadenas están programadas en hiper o hipotonicidad, parcial o total, en función del problema que nosotros llamaremos primario, siempre con la mira puesta en la comodidad en la relación continente- contenido. Las influencias viseroparietales pueden controlar el funcionamiento de las cadenas musculares según dos programas: el primero para las influencias del despliegue visceral y el segundo para las influencias del repliegue visceral. 6 CARAVAJAL PILAR Introducción Estos términos de despliegue y repliegue traducen el componente mecánico de las diferentes patologías expansivas o retractivas. En el despliegue torácico, el tórax adoptará, un sistema de enderezamiento, utilizando las cadenas de extensión y en un segundo momento, el sistema de apertura utilizando las cadenas cruzadas posteriores. Los medios adoptados serán: la elevación de la parte torácica superior, el descenso del diafragma, el enderezamiento dorsal y por último la apertura torácica. La finalidad de esta compensación será el aumento del volumen de la cavidad torácica. El tórax en tonel es una representación del repliegue torácico. Debido a que los músculos del enderezamiento y de la inspiración son requeridos de manera permanente, el tórax adquiere forma de tonel. Este se encuentra rígido, inmovilizado en inspiración forzada, los cartílagos costales se calcifican (consecuencia de la inmovilidad y de la tensión constate). En el repliegue torácico al igual que en el despliegue, el tórax adoptará un esquema de compresión anterior que permitirá que las tensiones internas se equilibren. Los medios adoptados serán: elevación del diafragma, descenso del tórax: cifosis dorsal, cierre del tórax: tórax en espiración, valoración de las presiones intraabdominales. Su finalidad será la disminución de la cavidad torácica. En el repliegue torácico la función respiratoria evoluciona hacia el asma. El asma se caracteriza por una disnea espiratoria. El tórax se bloquea en espiración y en cierre. La musculatura espiratoria es movilizada para una función estática ya no está libre para la respiración. Separará y se apoyará sobe los codos, buscará valorar el trabajo inspirador de los escalenos, los pectorales y los esternocleidomastoideos y les devolverá un punto de relativa fijeza distal. Pero esos músculos debido a sus inserciones proximales, están vinculados a las cadenas anteriores. En la recopilación de investigaciones realizada las que resultaron más importantes por su similitud a la investigación fueron las siguientes. En el primer lugar se puede mencionar al realizado por Azevedo V., y colegas, en el año 2005, tenían como objetivo evaluar el grado de inclinación pélvica y el nivel de la lordosis en los chicos asmáticos acordado con la severidad de la 7 CARAVAJAL PILAR Introducción enfermedad y compararlos, a los valores obtenidos en chicos no asmáticos. El método utilizado consistió en una población de 36 chicos, 10 de ellos fueron asmáticos y 26 no asmáticos que van desde los 6 a los 11 años. El grado de inclinación pélvica y la extensión de la lordosis lumbar fueron medidas con Palm Meter y la Regla Flexible respectivamente. En ambos grupos los chicos fueron medidos dos veces por el mismo investigador. Los resultados obtenidos dentro de los grupos eran homogéneos en relación al género, edad, peso y altura. También había consistencia entre las dos medidas. No hubo estadísticamente diferencias significativas en relación a la extensión de la lordosis lumbar y el grado de inclinación pélvica entre los dos grupos y entre los grupos de asmáticos divididos de acuerdo a la severidad del asma. Los resultados de la investigación realizada con una simple y barata metodología mostrando que los chicos asmáticos no tienen alteraciones posturales significativas cuando se los compara con los no asmáticos.1 Otra investigación que se puede mencionar es la de Beatriz Rodriguez realizado en el año 2006 en la ciudad de Tubarão, ubicado en la región de Santa Catarina, Brazil. Esta investigación tenía como objetivo evaluar la relación entre la gravedad del asma y las alteraciones posturales en una forma cuantitativa. El software utilizado fue SAPO para analizar la posición de los participantes de la investigación. Un estudio tipo convertido en múltiples casos completos, donde el ejemplo fue constituidos por 3 adolescentes asmáticos. Era esperado que el adolescente con peor clasificación del asma, acorde el III Brazilian Consensus in the Handling of Asthma tenía mayor alteración postural. Con la investigación fue posible concluir que esto no siempre ocurre, sin embargo debe ser elevado a cuenta que el tamaño de la muestra fue pequeña. Además se puede referir al trabajo producido por Ricieri Denise da V., y otros, durante el año 2008 con el objetivo de comparar la postura del tronco entre asmáticos y no asmáticos por Biofotogramas digitales. El método fue, los ángulos del eje principal postural para la alineación y nivelación del tronco de 50 chicos, de edades entre 8 y 14 años de vista anterior y posterior fueron medidos en el Software CorelDraw. Los resultados fueron estadísticamente tratados en un estudio descriptivos 1 Ricardo Azevedo, Vivian M. G de O., Rocha, María P. C., Casaes, Gabriela P. E., Lopes, Roberta B, Luiz Carneiro; Alterações Posturais em Crianças Asmáticas; http://www.spsp.org.br/revista/23-25.pdf. 8 CARAVAJAL PILAR Introducción comparando géneros y un estudio caso- control, los cuales se compararon la postura del tronco entre asmáticos y no- asmáticos. En la vista anterior medimos el nivel de la pelvis y los hombros, en una vista posterior grabamos el nivel superior e inferior de la escápula en la columna vertebral. La información final fue interpretada basándose en corolarios anteriores específicos, todos los resultados con p< 0,o5 fueron considerados significantes. La distribución normal de la información permitió que las pruebas paramétricas se puedan aplicar. No hubo diferencias entre los géneros (p>0,05) pero en un perfil global el grupo de asmáticos fue mejor que el de los no- asmáticos (p<0,05). La conclusión a esta investigación fue la Rutina Postural Biofotográfica/ BPR fue instrumentada efectivamente. Una cohorte próspera para los sujetos asmáticos deberá clasificar el rol de la sobre carga muscular persistente y el inadecuado patrón respiratorio en el asma en componentes posturales, el cuál son más evidentes en la etapa adulta de la vida.2 Dentro de las investigaciones recopiladas se encuentra la investigación realizada por Sanabria Cristina , en el cual se pretendió con esa investigación del tipo descriptivo conocer la frecuencia de alteraciones posturales a nivel de columna vertebral, en los pacientes que son diagnosticados con una enfermedad obstructiva crónica, utilizando el método observacional, tomando como muestra los pacientes mayores de 60 años que lleguen a consulta externa de un hospital de segundo nivel de la ciudad de Bogotá durante los meses de Octubre 2008 a enero de 2009 y diagnosticados médicamente con EPOC para luego analizar los resultados y poder registrar la frecuencia de alteraciones posturales en la columna en esta población. 3 A partir de todo lo expuesto anteriormente se desprende el siguiente problema que se plantea para este trabajo es: Problema: ¿Puede establecerse una relación directa entre las alteraciones posturales durante la crisis asmática? 2 Rodriguez, Beatriz, Assimetria Postural De Adolecentes Asmáticos; http://www.fisio- tb.unisul.br/Tccs/06b/beatrizrodrigues/tccbeatriz.pdf 3 postura Ricieri, Denise da V., Costa, Jecilene R.,Rosário Filho, Nelson A.; Impacto da asma sobre a corporal de crianças entre 8 e 14 anos analisada pela biofotogrametria; http://www.spsp.org.br/revista/23-25.pdf 9 CARAVAJAL PILAR Introducción El objetivo general de esta investigación es: Identificar la relación directa entre las alteraciones posturales durante las crisis asmáticas. Dentro de los objetivos específicos podemos nombrar: Determinar si existe alguna desviación de la columna en un plano sagital y/o frontal. Clasificar los músculos motores primarios de la respiración (el diafragma y los intercostales) según el autor Kendall4. Clasificar los músculos motores secundarios de la respiración según el autor Kendall.5 Determinar cuál es el porcentaje de pacientes asmáticos con algún tipo de alteración postural. Identificar si hay alguna predominancia de sexo en las desviaciones de columna en los pacientes asmáticos de 10 a 15 años. Identificar en que grupo etáreo predomina las alteraciones posturales. Establecer si existe alguna relación entre la gravedad de la enfermedad y la gravedad de la alteración. 4 Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance ,Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A.; Músculos Prueba Funionales Postura y Dolor; España; Editorial Marbán; 2007; 5ta edición p. 23 5 Ibid 10 CARAVAJAL PILAR Introducción 11 CARAVAJAL PILAR Capitulo I Mecánica de la respiración En estado de reposo, la respiración sólo solicita el diafragma, pero, durante el esfuerzo, la respiración solicitará diferentes músculos llamados accesorios, cuyo papel será coherente con el único objetivo buscado: aumentar la cavidad torácica. Para aumentar dicha cavidad, se valora que hacia abajo, el descenso del diafragma, hacia arriba, el trabajo de los escalenos anteriores y posteriores, y los esternocleidomastoideos, lateralmente pectorales mayores y menor y los serratos mayores y por ultimo para los cuadrantes superiores, los serratos menores posteroinferiores. Así pues, los serratos menores posterointeriores son inspiradores en lugar de espiradores, al hacer descender las cuatro últimas costillas. La parrilla costal, visto de perfil, se comporta como un acordeón que se levanta en la parte superior y desciende en la inferior. Esas dos influencias, aparentemente contradictoras, completan en la inspiración y el agrandamiento de la cavidad torácica. Por su forma, cartílago costal almacena presiones debidas a la extensión y torsión de la costilla que hace la rotación externa, para restituir esta se energía se restituye durante la espiración. De la 7ª a la 10ª costilla, la separación lateral es la principal influencia durante la inspiración. De ahí la necesidad de un nexo más flexible, como la rampa costal, que combina ascensión y la separación de las costillas De la 10ª, 11ª y 12ª costillas, la separación estará dada por el descenso y el retroceso. Este movimiento en sentido contrario de las costillas superiores requerirá una estructura de unión periférica más flexible: las arcadas fibrosas (Senac, cuadrado lumbar y psoas), que permitirán este movimiento. Queda como un último punto la separación de las costillas inferiores. La separación de las costillas inferiores es consecuencia del apoyo sobre el saco peritoneal no al diafragma, la separación costal es provocada por la extensión transversal. La respiración puede solicitar la cabeza por los esternocleidomastoideos, a la columna cervical, por los escalenos, a la cintura escapular por los pectorales menores, a la columna dorsal por los serratos menores posteroinferiores y por los serratos mayores 14 CARAVAJAL PILAR Capitulo I más el romboides, a la columna lumbar por los serratos menores posteroinferiores y por los pilares del diafragma y a la pelvis y la cadera por el cuadrado lumbar y por el psoas ilíaco que tiene arcadas comunes.6 En la espiración los músculos principales, son los intercostales internos. La espiración normal es un fenómeno puramente pasivo de retorno del tórax sobre si mismo por simple elasticidad. Los músculos accesorios, dejan de ser importantes, y potentes, ya condicionan la espiración forzada y el esfuerzo abdominal. Los músculos abdominales, el recto abdominal, el oblicuo mayor y el oblicuo menor, desciende el orificio inferior del tórax. Otros músculos de la espiración forzada son la porciones inferiores del músculo sacrolumbar, dorsal largo y el cuadrado lumbar, los cuales se encuentran el la porción inferior de la región dorsolumbar. Cualquier tratamiento respiratorio no podrá ser fiable si no se trata el eje vertebral, y viceversa, la mejoría funcional de la columna vertebral no podrá ignorar el tratamiento del diafragma.7 6 Busquet, Lepold Las Cadenas Musculares Tomo II: Lordosis; Cifosis, Escoliosis Deformaciones torácica; Barcelona; Editorial Paidotribo; 2005; 6ta edición; pág. 89 7 Kapandji, A. I. Fisiología Articular Tomo III: Tronco y Raquis, España Editorial Panamericana; 2004; 5ta edición; pág 150; 152 15 CARAVAJAL PILAR Capitulo I Asma El asma bronquial es un trastorno crónico y recidivante, de hiperreactividad del árbol traqueobronquial frente a varios estímulos, que provoca episodios paroxísticos de broncoconstricción. Hay dos tipos principales, el extrínseco (alergeno) y el intrínseco (idiopático). El asma atípico (alérgico), el mas frecuente, es desencadenado por antígenos ambientales (polvo, polen, alimentos), con frecuencia con antecedentes familiares. Es una reacción de hipersensibilidad mediada por Inmunoglobulina E (IgE) que tiene una fase aguda en la que, cuando se une el antígeno, los mastocitos revestidos de IgE liberan mediadores primarios. Estos mediadores, provocan broncoespasmo, edema, secreción de moco y reclutamiento de leucocitos. Una fase tardía se caracteriza por broncoespasmo y edema persistente infiltración leucocitaria y necrosis de las células epiteliales. El asma no atópico (no reagínico o idiopático), el otro tipo de asma, es desencadenado por infecciones de las vías respiratorias, irritantes químicos y fármacos, habitualmente sin antecedentes de familiares y sin datos de hipersensibilidad media de por IgE. Se desconoce la causa primaria de la hiperreactividad del árbol traqueobronquial.8 El asma bronquial se caracteriza por la presentación de accesos disneicos, de comienzo súbito o gradual y de duración fluctuante, desde algunos minutos hasta horas o días (mal asmático). La respiración se torna dificultosa y a menudo bradipneica; la inspiración es corta y la espiración prolongada, percibiéndose distancia el ruido respiratorio de carácter sibilante. Una tos seca, tenaz y penosa acompañada a menudo a la crisis, seguida muchas veces de la expulsión de pequeñas masas de mucus de aspecto gelatinoso, anunciando el final del ataque. En los accesos de tos intensos y prolongados se agrega cianosis, taquicardia, hipotensión y sudores fríos. El tórax se distiende como en inspiración permanente; disminuyendo los movimientos de expansión respiratoria. Hay ronquidos palpables. El pulmón se vuelve 8 Robbins, Stanley L., Cortan, Ramzis, Kumar, Vinay, Collins, Tucker; Manual Patología Estructural y Funcional; España Editorial Mc Graw- Hill; 2000; 6ta edición; pág. 412; 413 16 CARAVAJAL PILAR Capitulo I hipersonoro, desapareciendo la matidez cardíaca y descendiendo los bordes pulmonares inferiores, a la vez que disminuye su excursión respiratoria. La inspiración es débil, en tanto la espiración es extensa y áspera. En ambas fases respiratorias se perciben ronquidos y sibilancias. Al término de las crisis aparecen estertores mucosos y subcrepitantes. En los accesos severos, particularmente coexiste enfisema, los ruidos respiratorios llegan a ser particularmente inaudibles, percibiéndose tan solo estertores sibilantes. En los intervalos de las crisis, la sintomatología física y funcional suele ser negativa, aunque a menudo la espiración forzada en esas circunstancias se puede percibir algunos estertores sibilantes. El examen radiológico torácico durante las crisis asmáticas muestra la distensión de la caja torácica, descenso de las cúpulas diafragmáticas, opacidades hiliares aumentadas de tamaño y acentuación de las líneas vasculobronquiales. En ocasiones se encuentran imágenes de opacificación correspondiendo a atelectasias segmentarias fugaces. 9 Tabla I: Características Distintivas del Asma Extrínseca e Intrínseca Extrínseca Edad de comienzo Intrínseca Infancia o vida adulta Mediana edad joven Antecedentes Positivos Negativos Fiebre del heno Pólipos nasales familiares Síntomas nasales Sensibilidad a la No aspirina Valores de Ig E Asociación importante Elevados Normales Fuente: Tratado de medicina interna Cecil- Loeb Pág. 927 En la broncoconstricción, por histamina, aumentan el volumen pulmonar y se altera el comportamiento toracicoabdominal normal. Como consecuencia del aumento del volumen pulmonar, aumenta la carga elástica y resistiva. En esta situación de 9 Cossio, Berconsky, Fongi, Fustimon, Martinez, Miatello, Rospide; Medicina, (Semiología- Clínica- Tratamiento); Argentina; Editorial: Medicina; 1974; 4ta edición pág. 278, 279 17 CARAVAJAL PILAR Capitulo I broncoconstricción, la insuflación pulmonar es proporcional al aumento de la resistencia de las vías aéreas llevando el volumen corriente hacia una parte más lineal de la curva de presión-volumen, haciendo que el sistema respiratorio genere una presión más negativa a costa de un mayor reclutamiento de las fibras de músculos intercostales y diafragma, elevando el gasto energético de esos músculos. En la espiración ocurre un aumento de la presión gástrica, lo que refleja reclutamiento de los músculos abdominales, haciendo que el inicio de la próxima inspiración se realice sin aumento de la presión abdominal. La persistencia del tono de los músculos inspiratorios durante la espiración impide que la presión abdominal tenga un aumento exagerado durante el final de la espiración, lo que hace que la acción del diafragma sea más eficiente, tanto por la preservación del área de aposición como por el hecho de dejar la fibra en una longitud más adecuada para su acción. El aumento del volumen pulmonar tiene la ventaja potencial de dilatar más las vías aéreas y disminuir su resistencia, pero por otro lado aumenta la carga elástica del sistema. Actualmente, el mecanismo más aceptado para el aumento de la capacidad residual funcional durante una crisis de asma es la persistencia del tono muscular de los músculos inspiratorios durante la espiración, principalmente de los intercostales y accesorios. La correlación entre el aumento de resistencia de las vías aéreas y el aumento de la capacidad residual funcional no es solamente debido al equilibrio de las fuerzas pasivas del retroceso elástico de los pulmones y del gradeado costal, sino que es consecuencia de un mecanismo dinámico. Hay evidencia una acción nítida espiratoria de los músculos abdominales. La fuerza de estos músculos aplicada sobre el diafragma le induce, durante la espiración, a adquirir una forma más próxima a su configuración normal, haciendo que su contracción en la próxima inspiración se vuelva más eficiente. En este aspecto los músculos abdominales se podrían considerar incluso como "músculos inspiratorios". Sin embargo, el aumento del tono de los músculos inspiratorios los mantiene trabajando con una menor longitud, también se debe tener en consideración que la eventual hipoxia que los asmáticos puedan estar desarrollando durante la crisis puede 18 CARAVAJAL PILAR Capitulo I asociarse con una menor eficiencia de los músculos respiratorios, aumentando la posibilidad de fatiga. El objetivo de la hiperinsuflación por lo tanto viene a retardar el mecanismo de cierre bronquial. Constituye un mecanismo homeostático favorable a los intercambios gaseosos, pero su persistencia en el tiempo puede resultar muy perjudicial. En efecto, la hiperinsuflación impone un trabajo excesivo a los músculos respiratorios, pudiendo llevar a la fatiga, y supone un gasto energético aumentado que agrava todavía más la configuración anatómica del tórax. La hiperinsuflación tiene sus ventajas e inconvenientes. La configuración anatómico, es decir, la horizontalidad de las costillas, su forma circular, así como el diafragma más aplanado, menos abovedado, representan desventajas mecánicas conducen a una mayor fatiga muscular y a la disnea. Son tres las causas para explicar esta dificultad respiratoria, en primer lugar el volumen de la caja torácica no se puede aumentar mucho más, en un segundo lugar la forma aplanada del diafragma reduce la eficacia de su contracción y limita el recorrido, y por último la elevada compliancia de la caja torácica le aporta poca resistencia a las deformaciones. Los efectos filológicos de la hiperinsuflación se pueden dividir por su carácter util o nefasto. Útil porque la hiperinsuflación asegura la apertura de las vías respiratorias intratóracicas y, contribuye a una mejor distribución de la ventilación, favorece una oxigenación óptima. Nefasto por razones mecánicas, por que en ocasiones un trabajo respiratorio aumentado al que el enfermo no puede hacer frente durante mucho tiempo10 Los músculos en pacientes asmáticos sufren adaptaciones, entre las cuales se incluyen un aumento de tono de los accesorios y de los intercostales y la contracción de los músculos inspiratorios durante la espiración. Estas adaptaciones pueden ocurrir 10 Postiaux, Guy; Fisioterapia Respiratoria en el niño, Las técnicas del tratamiento guiadas por la auscultación; España; Editorial Mc Grall- Hill – Interamericana; 2001; Primera edición; p. 36, 37, 38 19 CARAVAJAL PILAR Capitulo I como resultado de los numerosos esfuerzos a los que los pacientes están expuestos, y que son necesarios para que estos músculos aumenten la carga resistiva adicional, representada por la contracción de las vías aéreas, y a la carga elástica, debida al aumento del volumen pulmonar, generando un "efecto entrenamiento". Se ha comprobado que la medida del diafragma de asmáticos crónicos puede tener mayor grosor que el de individuos normales. La disminución de la fuerza de un músculo en función de su longitud está prevista de acuerdo con las relaciones fuerza-longitud. En el caso de los músculos respiratorios, el aumento del volumen pulmonar puede volver más plano el diafragma, acortando sus fibras, y manteniéndolos en una posición de desventaja mecánica, por lo tanto la disminución de la capacidad para desarrollar presión. 20 CARAVAJAL PILAR Capitulo I Tratamiento Tratamiento médico En el tratamiento médico del asma el principal medicamento utilizado son los broncodilatadores. Los fármacos que revierten o previenen la broncoconstricción desempeñan un papel fundamental en el manejo de los pacientes con asma. Otro medicamento que se utiliza son los agonistas beta- adrenérgicos, que usan estos receptores. Los receptores beta-adrenérgicos son de dos tipos: beta1 los receptores existen en el corazón y en otros sitios y su estimulación aumenta la frecuencia cardíaca y la fuerza de contracción del músculo cardíaco. La estimulación de los receptores beta 2 relaja el músculo liso en los bronquios, los vasos sanguíneos y el útero. También hay disponibles agentes de acción prolongada, como el formoterol y el salmeterol. Todos estos fármacos beta2 se unen a los receptores en el pulmón y relajan directamente el músculo liso de las vías aéreas. También tienen efectos sobre el edema y la inflamación del árbol traqueobronquial. Los efectos antiinflamatorios están mediados por la inhibición directa de la función de las células inflamatorias a través de la unión con los receptores beta2 sobre la superficie celular. Estos fármacos se administran en aerosol, mediante el empleo de un inhalador con dosis medidas o un nebulizador. También se utilizan los corticoides. Estos parecen cumplir dos funciones separadas: inhiben la respuesta inflamatoria/inmune y aumentan la expresión o la función de los receptores beta. En la actualidad los corticosteroides inhalatorios se utilizan para el manejo de los pacientes asmáticos y también se lo sugieren para todas las formas de asma excepto las más leves. Actualmente se cuenta con una amplia variedad de corticosteroides inhalatorios y cuando se los emplea adecuadamente producen una absorción sistémica mínima y casi ningún efecto colateral grave. Los pacientes usuarios de corticosteroides inhalatorios pueden desarrollar candidiasis oral y, en menor medida, disfonía. Los corticosteroides orales sólo están indicados en los pacientes que no responden satisfactoriamente a otros tratamientos agresivos. Otra opción son los antileucotrienos, deben considerarse en al manejo del asma en el largo plazo. Esta medicación oral en la espirometría, produce una mejoría modesta, este efecto es un efecto tardío, en la respuesta de la vía aérea y la calidad de 21 CARAVAJAL PILAR Capitulo I vida. Sin embargo, solo alrededor de la mitad de los pacientes presentan una respuesta beneficiosa. Tabla II: Fármacos broncoactivos para el asma Agonistas adrenérgicos: Actualmente se utilizan con exclusividad selectivos Las presentaciones de larga duración son valiosas en los tratamientos prolongados Las presentaciones de corta duración se reservan para rescate Corticosteroides: Las presentaciones inhalatorias se indican para todas las formas de asma excepto los casos mas leves Las presentaciones orales son rara vez necesarias Fármacos auxiliares: Los antileucotrienos, las metilxantinas y el cromoglicato sódico pueden ser Útiles Fuente: West, John B. Fisiopatología Pulmonar; Argentina; Editorial: Médica Panamericana; 2005; 6ta edición; p. 76 El mecanismo responsable de la acción de las metilxantinas, como la teofilina y la aminofilina, no se conoce con exactitud. Las metilxantinas tienen propiedades antiinflamatorias leves y también son broncodilatadoras, con solo un cuarto de la potencia de los agonistas beta2 .La dosis terapéutica es cercana a la dosis tóxica, pero aun así son útiles para el manejo del asma Los anticolinérgicos tienen un efecto broncodilatador leve y sólo en un subgrupo de pacientes asmáticos. Por el contrario, los pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y broncoconstricción reversible responden en forma más constante, y en este caso los anticolinérgicos son útiles. Si bien cromogliccato sódico y nedocromil, no son broncodilatadores directos sino que supuestamente actúan bloqueando la inflamación de las vías aéreas. Si bien solo responden algunos pacientes, cuando estos fármacos son eficaces pueden disminuir la gravedad del asma prácticamente sin efectos adversos. A menudo en los niños se los prueba antes de indicar corticosteroides inhalatorios.11 11 West, John B. Fisiopatología Pulmonar; Argentina; Editorial: Médica Panamericana; 2005; 6ta edición; p. 75, 76,77 22 CARAVAJAL PILAR Capitulo I Tratamiento Kinésico Se utilizan diversas técnicas, procedimientos y dispositivos mecánicos para tratar la función pulmonar. El primer escalón es reducir el nivel del miedo y ansiedad para conseguir confianza y adaptación. Los problemas respiratorios se ven gravemente exacerbados con los espasmos respiratorios, con la disnea y con la tensión incrementad de los músculos respiratorios, y que llevan aparejados importante componente de angustia. Los procedimientos de relajación inducen una reducción en el consumo de oxígeno de los músculos. La respiración diafragmática facilita la relajación y ofrecerá al paciente una mayor sensación de control sobre su respiración. Estos ejercicios promueven la expansión abdominal, y pueden ser útiles en los casos de excesivo de los músculos accesorios. Con la práctica de un patrón de respiración profunda y exhalación se puede conseguir una reducción del trabajo respiratorio y se contribuye a relajar al paciente con crisis. Una musculatura equilibrada es más eficiente en el consumo energético. Por este motivo hay que realizar un trabajo postural para que tenga eficacia. El desequilibrio de la musculatura debido a tensión, debilidad o parálisis puede afectar a los volúmenes y presiones que pueden conseguirse y mantenerse. Unos abdominales que protruyen en exceso y que son demasiados débiles no serán capaces de generar unas presiones espiratorias máximas suficientes para aumentar las mayores demandas de la respiración. La debilidad del erector de la columna y de los músculos trapecio medio e inferior interfiere en la capacidad para estirar la región dorsal alta, limitando la capacidad para elevar expandir el tórax. Los problemas posturales asociados con la cifosis, cifoescoliosis, la osteoporosis y el tórax en embudo restringen la respiración y la distensibilidad de la pared torácica. Se requiere fuerza para movimientos respiratorios bruscos tales como la tos y el estornudo, mientras que el fortalecimiento de los músculos respiratorios es preciso para un ejercicio prolongado o para superar un incremento de la resistencia al flujo aéreo o una distensibilidad disminuida. Unos músculos fuertes y en buenas condiciones físicas serán más eficientes y requerirán menos oxígeno para una determinada cantidad de trabajo. 23 CARAVAJAL PILAR Capitulo I Cuanto mayor sea la fuerza de los músculos abdominales, mayor será su capacidad para generar una presión adicional durante la espiración. Los ejercicios para fortalecer estos músculos pueden ayudar a mejorar las maniobras expulsivas necesarias para limpiar la vía aérea. Cuando exista una debilidad marcada de estos músculos abdominales tendrán que complementarse con un corsé que reducirá la tracción hacia abajo del abdomen y ayudará a mantener el diafragma en una posición más ventajosa. Puede aumentar la capacidad de los músculos pasa resistir la fatiga. Debido al elevado riesgo de insuficiencia respiratoria asociada a unos músculos respiratorios débiles, los ejercicios orientados a fortalecer estos músculos tendrán una importancia crítica. El consumo de oxígeno que supone un esfuerzo puede ser mayor de lo norma en una persona que se mueve de forma descoordinada. Cuando se identifican los patrones de respiración ineficaces, deberá instaurarse un tratamiento conector, y el trabajo respiratorio se reducirá cuando aumente la coordinación. Se debe incrementar el rendimiento global ya que, el rendimiento cardiovascular puede aumentar mediante ejercicios de todo el cuerpo para potenciar la capacidad respiratoria y su eficacia. Inicialmente, los ejercicios que incluyen las piernas son preferibles, de forma que los músculos accesorios puedan utilizarse para ayudar a la respiración. El consumo de oxígeno de la respiración en una persona obesa es de aproximadamente tres veces mayor que el normal. La obesidad puede revertirse en ocasiones, consiguiéndose entonces una importante mejoría respiratoria. De los más de 20 músculos primarios y accesorios de la inspiración, casi todos tienen una función postural; solamente el diafragma y los intercostales son exclusivos respiratorios. Cualquier músculo fijado a la caja torácica será capaz de influir en la mecánica de la respiración. Estos músculos deben ser capaces de soportar las estructuras de la bomba ventilatoria generar las presiones negativas que permitirán un intercambio adecuado gaseoso. Estas presiones pueden ser altas; normalmente para duplicar el flujo aéreo, es preciso cuadruplicar las presiones. “Pueden surgir complicaciones respiratorias a partir de diferentes enfermedades restrictivas u obstructivas, así como de trastornos musculares o anatómicos. Una vez 24 CARAVAJAL PILAR Capitulo I que se ha establecido el diagnóstico, se instaura el tratamiento de cara a preservar la función pulmonar existente y eliminar o reducir el problema que comprende la respiración. El objetivo es mejorar la capacidad del paciente para ventilar sus pulmones.” 12 Es absolutamente necesario reducir el trabajo respiratorio y de este modo disminuir también el gasto energético. Dependiendo del trastorno respiratorio, éste puede ser elástico, causado por la resistencia, mecánico, o por alguna combinación de ambos de dicho trabajo, deba ser aliviada.13 12 Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance ,Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A.; p.234, 235 13 Ibid. 25 CARAVAJAL PILAR Capitulo II 21 CARAVAJAL PILAR Capitulo II Postura La postura se define normalmente como la posición relativa que adoptan las diferentes partes del cuerpo. La postura correcta es aquella que permite un estado de equilibrio muscular y esquelético que protege a las estructuras corporales de sostén frente a las lesiones o a las deformaciones progresivas, independientemente de la posición (erecta, en decúbito, en cuclillas, inclinada) independientemente si se encuentran en movimiento o en reposo. En estas condiciones, los músculos trabajarán con mayor rendimiento. Las posturas incorrectas son de fallos en la relación entre diversas partes del cuerpo, dando lugar a un incremento de la tensión sobre las estructuras de sostén, por lo que producirá desequilibrio del cuerpo sobre su base de sujeción. “En el modelo postural la columna presenta una serie de curvaturas normales y los huesos de las extremidades inferiores se encuentran idealmente alineados para soportar el peso. La posición “neutral” de la pelvis conduce a un alineamiento correcto del abdomen y el tronco, junto al de las extremidades inferiores. El tórax y la región superior de la espalda se sitúan en una posición que favorece el funcionamiento de los órganos respiratorios. La cabeza s encuentra erguida en una posición de equilibrio que minimiza la tensión de la musculatura cervical.” 14 El perfil corporal muestra la relación existente entre las estructuras esqueléticas y el entorno de la superficie en un alineamiento ideal. Existen variaciones en cuanto al tipo corporal y al tamaño, construyendo la forma y proporciones del cuerpo, estos factores influyen en la distribución del peso. La intersección de los planos corporales intermedios sagital y coronal representan una línea análoga al eje de gravedad. En torno a esta línea, el cuerpo se halla hipotéticamente en una posición de equilibrio. Esta posición implica la distribución equilibrada del peso y la estabilidad en las articulaciones. En la observación de la postura erecta se utiliza una línea de plomada como línea de referencia. Esta se utiliza porque representa el modelo natural de la gravedad. Las desviaciones con respecto a la línea de la plomada se describen preferiblemente como leves, moderadas o acusadas. 14 Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance ,Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A.; ob.cit p.59 22 CARAVAJAL PILAR Capitulo II La posición erecta se observa desde cuatro posiciones: frente, lado derecho, espalda y lado izquierdo. El alzamiento ideal de la cabeza y del cuello es aquel en el que la cabeza se encuentra en una posición de equilibrio es decir mantenida con el mínimo esfuerzo muscular. En una imagen lateral, la línea de referencia debe coincidir con el lóbulo de la oreja y el cuello presenta una curvatura anterior normal llamada lordosis. En la imagen posterior, la línea de referencia coincide con la línea media de la cabeza y con la las apófisis espinosas cervicales. La cabeza no debe encontrarse ni inclinada hacia arriba, ni hacia abajo ni hacia los lados ni permanecer rotada. La barbilla no debe estar retraída. El alineamiento correcto de la región dorsal resulta esencial para el alineamiento de la cabeza y del cuello; el alineamiento incorrecto de esta región de la espalda influye negativamente en la posición de la cabeza y el cuello. Si esta región de la espalda se curva hacia adelante tanto de pie como en posición sentada, se produce como consecuencia una compensación en la posición del cuello y de la cabeza. En el alentamiento ideal, la columna dorsal se curva ligeramente en dirección posterior esta curvatura se llama cifosis dorsal. La columna dorsal es afectada por la posiciones de la región inferior de la espalda y de la pelvis. Si la pelvis y la columna lumbar se encuentran en un alineamiento correcto, la columna dorsal es capaz de adoptar la posición ideal. Cuando un individuo con flexibilidad normal adopta una posición lordótica en la región inferior de la espada (es decir, incrementa la curvatura anterior) la columna dorsal tiende a enderezarse. Por el contrario, los hábitos posturales y actividades repetitivas pueden originar una postura de lordosis-cifosis, en la que ambas tratan de compensarse entre sí. La columna dorsal compensa la desviación haca delante de la pelvis. A nivel de los hombros la línea de referencia que se observa en la imagen lateral atraviesa el punto medio de la articulación. Sin embargo, la posición del brazo y el hombro depende de la posición de la escápula y de la columna dorsal. Cuando el alineamiento es ideal, la escápula se sitúa recto adosado a la región dorsal de la espalda, aproximadamente entre la segunda y la séptima vertebrales dorsales y separado por unos 10 cm. Las posiciones incorrectas del omóplato afectan a la posición del hombro y el alineamiento incorrecto de la articulación glenohumeral predispone a la aparición de lesiones y dolor crónico. 23 CARAVAJAL PILAR Capitulo II Las relaciones de la pelvis con respecto a la línea de referencia vienen determinadas por las relaciones de la pelvis con las articulaciones de la cadera. Debido a que la línea de referencia representa lateralmente el plano que discurre ligeramente por detrás de los ejes de las articulaciones de las caderas, la intersección en la pelvis se sitúa a nivel de los acetábulos. Dichos puntos de referencia no bastan para establecer la posición de la pelvis, ya que, puede bascular anterior y posteriormente respecto a los ejes que atraviesan las articulaciones de la cadera. Por ende, es necesario definir la posición neutral de la pelvis en el modelo postural. La posición neutral que se utiliza como modelo es, de las espinas ilíacas anterosuperiores se encuentran en el mismo plano horizontal, y estas con la sínfisis del pubis se encuentran en el mismo plano vertical. En la posición neutral de la pelvis existe una curvatura anterior normal situada en la región inferior de la espalda llamada cifosis sacra. En la basculación posterior, se produce un enderezamiento de la espalda. Sin restar importancia a los pies, debe afirmarse que la posición de la pelvis representa la clave del correcto o incorrecto alineamiento postural. En la posición erecta, el desequilibrio entre los músculos opuesto es capaz de modificar el alineamiento de la pelvis y ejercer efectos adversos sobre la postura en las regiones corporales situadas por encima y por debajo de la pelvis. La línea lateral de referencia a través de las extremidades inferiores discurre ligeramente por detrás del centro de la articulación de la cadera y ligeramente por delante de la rodilla. Si las articulaciones de la cadera y la rodilla se pudieran desplazar libremente tanto en flexión como en extensión no habría estabilidad y sería necesario un esfuerzo extra constante para resistir el movimiento en ambos sentidos. La posición estable de la articulación depende de la limitación del movimiento en una dirección. En el caso de la cadera y la rodilla, limitación de la extensión. Existen una serie de estructuras ligamentosas, musculares y tendinosas que restringen el movimiento e impiden la hiperextensión. En posición erecta, la estabilidad se obtiene por esta limitación normal. En el tobillo la línea de referencia se sitúa por delante del maléolo externo y atraviesa aproximadamente el arco plantar. La dorsiflexión del tobillo con la rodilla extendida es de 10º. 24 CARAVAJAL PILAR Capitulo II En el modelo postural normal, los pies se colocan con los talones y las puntas separadas. Esta postura de los pies sólo se refiere a un individuo descalzo. 15 “El pie no constituye una estructura rígida. Los movimientos de las estructuras subtalares y tarsales transversales permiten la pronación y la supinación del pie, así como la abducción y aducción de la porción anteriores del pie. La combinación de la pronación y la abducción se denomina eversión del pie y la combinación de la supinación y aducción se denomina inversión del pie. Los movimientos pasivos o activos del pie y tobillo revelan que el pie tiende a desplazarse hacia fuera al moverse hacia arriba, y hacia dentro cuando se desplaza 16 hacia abajo.” Título: Alineación ideal de la plomada; vista lateral Fuente: Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance, Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A; ob.cit; Pág. 65 15 Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance ,Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A.; ob.cit pág. 51; 59; 61; 62; 63 16 Ibid. 25 CARAVAJAL PILAR Capitulo II Titulo: Alineación ideal de la plomada, vista posterior Fuente: Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance, Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A. ob. cit. Pág. 73 Algunas alteraciones posturales 1) Vista Lateral a) Postura Cifolordótica Fuente: Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance , Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A.; ob.cit. Pág. 66 26 CARAVAJAL PILAR Capitulo II En esta imagen se ve partiendo de la cabeza, que esta se encuentra hacia delate. La columna cervical se halla hiperextendida, esto ocurre por que los músculos extensores del cuello están acortados y fuertes, dejando a los músculos flexores de cuello alongado y atrofiados. Las escápulas están abducidas, por elongación de los músculos espinales de la región dorsal, dando también en esta región una cifosis. En la columna lumbar se evidencia una hiperlordosis por la atrofia del músculo oblicuo mayor y el recto del abdomen puede encontrarse, o no atrofiado o elongado, debido a que la depresión pectoral contrarresta el efecto de basculación anterior de la pelvis (inclinación anterior de la misma). En la articulación de la cadera se observa en flexión a raíz de la elongación de los músculos isquiotibiales, o del acortamiento de los músculos flexores de la pelvis. Las rodillas se encuentran ligeramente hiperextendidas. La inclinación hacia atrás de la pierna produce en la articulación del tobillo una ligera flexión.17 b) Postura Lordótica Fuente: Fuente: Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance, Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A; ob cit pág 67. 17 Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance, Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A.; ob.cit. Pág.66. 27 CARAVAJAL PILAR Capitulo II En esta imagen se observa que la cabeza, la columna cervical y la columna dorsal esta en una posición neutra, (ligeramente anterior, la columna cervical y dorsal). Mientras que en la columna lumbar se percibe que se encuentra en hiperlordosis. Esto deja a los abdominales alongados y acortados a los músculos de las lumbares. En la pelvis se halla inclinada hacia adelante, encontrándose a los músculos flexores de cadera fuerte y acortados, mientras que los músculos isquiotibiales pueden presentar un grado de elongación y/o atrofia. La articulación de la rodilla esta ligeramente hiperextendidas y la articulación del tobillo de advierte ligeramente en flexión plantar. c) Postura espalda aplanada Fuente: Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance, Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A; ob cit pág 68. En esta imagen la cabeza esta inclinada hacia delante. La columna cervical se encuentra ligeramente extendida. Mientra que en la parte superior de la columna dorsal se observa que esta aumentada la flexión y la parte inferior se nota recta. La columna lumbar se percibe recta, disminución de la lordosis. La pelvis se encuentra con una inclinación posterior a raíz de la elongación de los músculos monoarticulares de la cadera o el acortamiento de los músculos isquiotibiales. Las articulaciones de la cadera 28 CARAVAJAL PILAR Capitulo II y la rodilla se encuentran en extensión, mientras las articulaciones del tobillo están en ligera flexión plantar.18 d) Postura de Espalda Arqueada Fuente: Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance, Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A; ob cit pág 72. En esta imagen se puede observar que la cabeza se encuentra por delante de la linea de plomada. En la columna cervical se distingue que esta ligeramente extendida. En la columna dorsal la cifosis se encuentra aumentada, con desplazamiento posterior de la parte superior del tronco. Se percibe un aplanamiento de la parte inferior columna lumbar, por consecuencia de la hipertrofia de los músculos lumbares. La pelvis se encuentra basculada posteriormente, por lo que la articulación de la cadera permanece extendida. Debido a la basculación posterior, la columna lumbar se flexiona (se aplana), por lo que no se aprecia lordosis, aunque la larga curvatura de la región dorsolumbar (causada por la desviación hacia atrás de la parte superior del tronco) es, en ocasiones, 18 Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance , Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A.; ob.cit. Pág. 68 29 CARAVAJAL PILAR Capitulo II interpretada erróneamente como una lordosis. La articulación de la rodilla se encuentra hiperextendida. La articulación del tobillo esta en una posición neutra. 19 2) Vista posterior Fuente: Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance, Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A; ob cit pág 74. En la cabeza se contempla erecta, ligeramente inclinada y rotada hacia la derecha. La columna cervical se encuentra recta. La escápulas se percibe en aducción y ligeramente deprimida a la derecha. La columna dorsal y lumbar se observa una convexidad hacia la izquierda. Por esta curvatura los músculos laterales izquierdo del tronco están elongados, mientras que los músculos laterales derechos se encuentran acortados e hipertrofiados. La pelvis derecha se aprecia más alta. La articulación de la cadera derecha esta en aducción y rotación interna, esto produce elongación de los abductores derechos y atrofia de los aductores, la articulación de la cadera izquierda esta en abducción, produciendo la atrofia abductores y la elongación de los aductores. Los músculos elongados son: los peroneos laterales largo y corto de la pierna derecha, el tibial posterior izquierdo, flexor largo de los dedos del pie izquierdo. El tensor de la 19 Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance , Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A.; ob.cit. Pág 72 30 CARAVAJAL PILAR Capitulo II fascia lata del lado derecho puede, o no, estar atrofiado. Los músculos acortados o hipertrofiados de los miembros inferiores son: peroneos laterales largo y cortos de la pierna izquierda, tibial posterior derecho, flexor largo de los dedos del pie derecho. El tensor de la fascia lata del lado izquierdo suele encontrarse hipertrofiado y puede existir tirantez a la altura de la banda iliotibial.20 20 Fuente: Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance , Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A; ob cit pág 74 31 CARAVAJAL PILAR Capítulo III Introducción Papel de las viseras en las compensaciones La adaptación de nuestras cadenas musculares puede ser pasajera o permanente. Por la vías neurológicas de ocultación, el niño pequeño establecerá con frecuencia un programación que, con el tiempo, modificará profundamente su arquitectura y sus gestos: rodillas en valgo, en varo, pies girados, planos cifosis, lordosis, escoliosis, etc. El tratamiento consistirá en desprogramar esta organización remontándose a la fuente. Cuando se necesite compensar, las adaptaciones estáticas utilizarán las cuatro diferentes cadenas (de extensión, de flexión, cruzadas anteriores, cruzadas posteriores). Estas cadenas están programadas en hiper o hipotonicidad, parcial totalmente en función del problema llamaremos primario, siempre con la mira puesta en la comodidad en la relación continente- contenido. Las influencias viseroparietales pueden controlar el funcionamiento de las cadenas musculares según dos programas: Primer programa para las influencias del despliegue visceral; Segundo programa para las influencias del repliegue visceral. Estos términos de despliegue y repliegue traducen el componente mecánico de las diferentes patologías expansivas o retractivas. En la influencia del despliegue visceral, el continente debe expandirse. Por motivos de comodidad, las presiones internas expansivas centrífugas, impondrá el aumento de la cavidad que le sirve de continente. El continente debe desplegarse para dispersar el aumento de las presiones y mantener un equilibrio. Esta organización en la cual la relación continente contenido valora el sistema de enderezamiento. Las cadenas de extensión se solicitan para la finalidad estática de enderezamiento, y en segundo lugar en caso de necesitarlo, se solicita el sistema de apertura con las cadenas cruzadas posteriores. Puesto que, las cadenas cruzadas son 38 CARAVAJAL PILAR Capítulo III cadenas de tendencia dinámica, su solicitación estática truncará la plenitud de los movimientos de tronco y de los miembros. “Las cadenas de enderezamiento y de apertura valoran la lordosis.”21 La lordosis provoca el aumento de las diferentes cavidades (torácica, abdominal o pélvica) y con la ventaja de descargar los apoyos anteriores. Por ende, esto aumentará la tonicidad de las cadenas musculares posteriores y de las presiones vertebrales. En la periferia, se buscarán puntos de relativa fijeza: cadera, rodilla, hombro, codo, o más lejos, como las manos y las bóvedas plantares. Esta organización centrifuga favorece la extensión y determina una estática posterior. Influencia del repliegue visceral “En la influencia del repliegue visceral el continente se enrollará sobre el contenido.” La relación continente- contenido es centrípeta. Las presiones internas implican el repliegue de las estructuras. Los objetivos son hacer que el continente ciña al contenido y recrear las presiones internas hasta su equilibrio propioceptivo (homeostasia). Otro objetivo es aliviar las tensiones internas y, si es posible, llevarlas su equilibrio propioceptivo (no dolor). Esta organización valora un sistema de enrollamiento. Las cadenas de flexión se solicitarán para una finalidad estática de enrollamiento, y en el caso de ser necesario, secundariamente, se utilizará el sistema de cierre con las cadenas cruzadas anteriores. Al igual que con el despliegue, su solicitación estática truncará la plenitud de los movimientos del tronco y de los miembros. 21 Busquet, Leopold; p.102 39 CARAVAJAL PILAR Capítulo III “Las cadenas de enrollamiento y de cierre valoran la cifosis.” 22 La cifosis provoca la disminución de la cavidad abdominal, pélvica y torácica, y aumenta los apoyos anteriores. El continente se enrolla sobre el contenido en particular sobre el órgano diana. La organización de las cadenas musculares va en sentido centrípeta (tendencia a la posición fetal). Los puntos de fijeza se buscarán en el centro. Esta organización centrípeta favorece la flexión determina una estática anterior.23 22 Ibid. 23 Busquet, Leopold ob.cit. p. 101, 102, 103, 104, 105 40 CARAVAJAL PILAR Capítulo III Cavidad torácica Despliegue torácico (Tórax en inspiración) El nivel torácico adoptará un esquema de descompresión anterior que permite que las presiones internas se equilibren. Los medios adoptados serán: se eleva la parte torácica superior, desciende el diafragma, se endereza el nivel dorsal y por último la apertura torácica. Su finalidad será el aumento del volumen de la cavidad torácica. Tendrá como consecuencia, el enderezamiento al nivel dorsal, también tendrá una valoración estática de las cadenas de apertura. Se producen cuatro tipos de compensaciones: 1. Elevación de la parte torácica superior Solicitación de la cintura escapular por los pectorales menores, la cadena de extensión el omoplato. Los escalenos solicitan a la columna cervical. La columna cervical se solicita como punto fijeza. Se volverá rígida y sufrirá presiones de aplastamiento. Los esternocleidomastoideos solicitarán la cabeza. Esta se adopta para utilizar el cráneo como punto de fijeza. La movilidad de la cabeza está ligada a los problemas torácicos. Para conservar una movilidad funcional, se levantará el tórax. Las inserciones torácicas del diafragma se elevan, y la movilidad del abdomen mejora durante la inspiración. Para elevar el tórax hay dos posibilidades: una primera solución aumentar la lordosis de la columna lumbar por encima de L3. Esta solución es simple, y sólo implica a los serratos menores posteroinferiores. Y una segunda solución: el enderezar de la columna dorsal. Esta solución puede utilizarse sola o como complemento de la anterior. En este último caso, la lordosis lumbar se continúa por una lordosis dorsal baja y una extensión dorsal. Las cadenas de extensión son valoradas para borrar la cifosis de la columna dorsal. Los planos musculares posteriores trabajan en una contracción concéntrica. En consecuencia el enderezamiento utiliza cadenas de extensión 41 CARAVAJAL PILAR Capítulo III 2. Descenso del diafragma El diafragma se coloca en inspiración. El transverso y los músculos abdominales evitarán darle resistencia. El sujeto presentará un abdomen voluminoso. Asimismo, para mantener una movilidad funcional que satisfaga al diafragma, se bajará el tórax enrollando la columna dorsal. El descenso de la caja torácica permite que el diafragma recupere, en una posición baja, una movilidad espiratoria más completa. 3. Enderezamiento dorsal “Las cadenas de extensión organizan este enderezamiento hasta el aplanamiento dorsal, con rotación externa de las costillas y los omóplatos pegados y próximos.”24 Este enderezamiento se desplazará hasta la columna cervical y el cráneo, recluta esas zonas para elevar el tórax superior. Las cadenas de extensión son valoradas para borrar la cifosis de la columna dorsal plana. Los planos musculares posteriores trabajan en forma concéntrica. El enderezamiento solicitará las cadenas de extensión El plano profundo esta formado por: el epiespinoso, los transversos espinosos, los dorsales largos, los sacrolumbares Estos músculos participan en el enderezamiento lumbar y dorsal, como también la rotación externa de las costillas. El plano profundo tiene un papel propioceptivo para coordinar el enderezamiento de las vértebras y de las costillas. Éste organiza y modera, pero no tiene la capacidad, ni la fuerza para hacerlo. Si lo músculos del plano profundo trabajan constantemente con el tiempo, se registrarán contracturas paravertebrales con atrofia y fibrosis. La columna vertebral será mucho más rígida y habrá una limitación importante de la flexión anterior. También será más frágil con predisposición a la subluxaciones vertebrales 24 Busquet, Lopold. P. 140 42 CARAVAJAL PILAR Capítulo III y costotransversas. El plano ya no desempeñará- o lo hará mal- su papel de ligamento activo para dirigir y controlar la movilidad articular. El plano medio formado por: los serratos menores posteroinferiores, la aponeurosis dorsal, las fibras iliocostales del cuadrado lumbar. Estos músculos participan en el enderezamiento lumbar y dorsal de manera más cuantitativa. También ponen en marcha la inspiración. Los músculos del plano profundo y medio forman pare de las cadenas de extensión. El plano superficial esta formado por las cadenas cruzadas posteriores forman parte del plano superficial posterior, que consta de: los cuadrados lumbares, los dorsales anchos, los romboides omóplatos aplanados), los serratos mayores (omóplatos aplanados), los trapecios. Estos músculos, debido a su mayor brazo de palanca y a su poder de contracción, se encargan de la parte más importante del enderezamiento y la apertura de la caja torácica. Este trabajo implica un tórax en inspiración con los omóplatos planos, hay que añadir la acción inspiradora que descarga los apoyos anteriores a de los pectorales menores, ya que sus puntos de relativa fijeza están en el acromion (omóplatos fijados hacia atrás en este caso); de los pectorales mayores, ya que sus puntos de relativa fijeza pueden estar en la corredera bicipital. La acción de los pectorales mayores aumenta cuando el sujeto adopta la posición de brazos separados hacia atrás y codos flexionados a fin de valorar el punto fijo humeral. 4. Apertura torácica Si todavía hay que agregar más la cavidad torácica, se movilizarán todos los músculos inspiradores para realizar el trabajo estático: los pectorales mayores: para asegurar su eficacia, los brazos estarán separados, en retropulsión y rotación interna (influencia del dorsal mayor); los romboides y serratos mayores y también participarán en ese esquema, pero el diafragma en inspiración no producirá deformación torácica inferior. Los serratos menores posteroinferiores y los cuadrados lumbares descenderán y harán retroceder las últimas costillas. El carácter del tórax en inspiración es llevado hasta el máximo. 43 CARAVAJAL PILAR Capítulo III Todo esto tiene resultados en la estática modificando la forma: primero veremos modificados en la estática posterior El sujeto, debido a la valoración de las cadenas posteriores, adopta una estática posterior constituida a partir de una rectitud dorsal (lorddosis). El aplanamiento dorsal primario no se borrará en los test de flexión. Con objeto de reequilibrar las masas, el sujeto adoptará: una cifosis cervical baja, si esta zona no es solicitada, un flexum de cadera y de rodilla, o una extensión de los miembros inferiores con dorsiflexión del tobillo. En este caso, las cadenas cruzadas posteriores empujan L3 y el nivel abdominal hacia delante. Modificación de la forma: tórax en tonel Debido a que los músculos del enderezamiento y de la inspiración son requeridos permanentemente, el tórax adopta su curva máxima y adquiere forma de tonel. El tórax está rígido, inmovilizado en inspiración forzada, los cartílagos costales se calcifican (consecuencia de la inmovilidad y de tensión constate). 25 25 Busquet, Leopold ob.cit. p. 106-110, 138, 140, 141 44 CARAVAJAL PILAR Capítulo III Repliegue torácico El nivel torácico adoptará un esquema de compresión anterior que permitirá que las tensiones internas se equilibren. Los medios adoptados serán: la elevación del diafragma, el descenso del tórax: cifosis dorsal y el cierre del tórax: tórax en espiración, valoración de las presiones intraabdominales. Su finalidad será la disminución del tórax. Esto tendrá sus consecuencias en: Valoración estática de las cadenas de flexión: enrollamiento al nivel toráxico. Es necesaria la valoración de las cadenas cruzadas anteriores, llamadas también cadena de cierre. Se produce cuatro medios de compensación: 1) Elevación del diafragma: diafragma en espiración El diafragma se pone en una posición alta de espiración y funciona en espiración. El tiempo de inspiración tiene tendencia a acortarse, y el diafragma funciona en espiración. 2) Descenso del tórax: tórax en espiración y cifosis dorsal El descenso del tórax se obtiene mediante disminución de la lordosis lumbar por encima de L3 y, si fuera necesario, mediante cifosis dorsal. Las cadenas de extensión están inhibidas, sobre todo, al nivel lumbar y luego dorsal. Las cadenas de flexión crean este esquema de enrollamiento. Los músculos involucrados para este enrollamiento son: rectos del abdomen, intercostales medios, músculos del perineo, pectorales menores, pectorales mayores. Estos músculos trabajan de forma concéntrica y crean un esquema cifótico: deslordosis lumbar, cifosis dorsal, descenso y retroceso del esternón, descenso de las costillas (rotación interna, espiración) y enrollamiento de los hombros Estos relevos de las cadenas hacia la cintura escapular (pectorales menores) y los brazos (pectorales mayores) tendrán sus inserciones costales como puntos de fijeza. En 45 CARAVAJAL PILAR Capítulo III consecuencia, la estática de los omóplatos y brazos dependerá de los problemas viscerales. Asimismo, el relevo de la cadena de flexión en la columna cervical por los escalenos producirá la lordosis cervical. La charnela cervicodorsal se convierte en una zona de presiones estáticas. El tórax se pone en espiración y el diafragma está en inspiración. Nuestro paciente tendrá una cifosis con tórax plano anteriormente y amplio transversalmente, siempre y cuando la única cadena solicitada sea la de flexión. La cifosis dorsal se continúa de forma armoniosa con la columna lumbar. Los pectorales menores tirarán de la cintura escapular hacia delante. Por lo tanto los omóplatos no contrarrestarán posteriormente ni con los trapecios inferiores y medios, ni con los romboides. Estos músculos inhibidos dejarán que se despeguen los omóplatos presentando escápula alada. 3) Cierre del tórax Si todavía hay que disminuir el volumen de la caja torácica, se movilizarán, las cadenas cruzadas anteriores. Se encargarán de cerrar la caja torácica y de mantenerla en espiración. Cadenas cruzadas anteriores compuestas por los oblicuos menores y los serratos mayores cierran el tórax inferior. Cuando los serratos mayores funcionan con los oblicuos, sin los romboides, son espiradores. Aplanan lateralmente las costillas y dan la forma ovalada al tórax. Los intercostales internos y externos con los triangulares del esternón están directamente implicados y participan enérgicamente en el acercamiento y rotación interna de las costillas. Los pectorales mayores, debido a su contracción, acercan sus inserciones torácicas, escapulares y bronquiales, y ayudan a los intercostales. En contrapartida, los hombros están enrollados, y los brazos, en rotación interna y aducción. 4) Valoración de las presiones intraabdominales Los oblicuos, el transverso y los rectos del abdomen al contraerse de manera estática, aumenta el empuje visceral sobre el diafragma en sentido de la espiración 46 CARAVAJAL PILAR Capítulo III Estas compensaciones tienen repercusión en la estática, por lo que modifica la forma: Una de las afectadas son las cadenas anteriores, el sujeto adopta una estática anterior constituida a partir de la cifosis dorsal Esa cifosis no se borrará en los test de extensión. Otra de las modificaciones se verá en la cifosis, tórax estrecho, omóplatos despegados: el tórax está bajo y estrecho en toda su altura, los hombros enrollados, los omoplatos despegados, la columna dorsal cifosada padece presiones anteriores importantes.26 “La función respiratoria está alterada y evoluciona hacia el asma. El asma se caracteriza por una disnea espiratoria. El tórax se bloquea en espiración y en cierre. La musculatura espiratoria es movilizada para una función estática ya no está libre para la respiración. El sujeto hará grandes esfuerzos para inspirar. Separará y se apoyará sobe los codos, buscará valorar el trabajo inspirador de los escalenos, los pectorales y los esternocleidomastoideos y les devolverá un punto de relativa fijeza distal. Pero esos músculos debido a sus inserciones proximales, están vinculados a las cadenas anteriores. Esto explica el conflicto respiratorio con inspiración corta, costosa y rápida.” 26 Busquet, Leopold ob.cit. P. 123, 124, 142, 148 27 Ibid. 27 47 CARAVAJAL PILAR Capítulo III Decisión En este marco teórico se ha descripto dos clases de tórax del asmático, las cuales no son complementarias. Por un lado, se representa al tórax del asmático en una inspiración constante, proveniente de la hiperinsuflación provocada por la retención de aire, resultante del aumento de la Capacidad Residual, característica del paciente asmático. La hiperinsuflación tiene una explicación dentro del marco teórico a partir de la contracción de los músculos inspiratorios durante la espiración y por la obstrucción de la vía aérea causada por la contracción del músculo liso.28 Por otro lado, el autor Busquet29, tiene la representación del tórax del asmático en espiración constante. La explicación de este autor es a partir de las cadenas musculares. Los músculos inspiratorios secundarios son parte de la cadena muscular anterior de flexión y de las cadenas anteriores de cierre del tronco. En el asma los músculos accesorios de la respiración tienen un papel importante, ya que los músculos inspiratorios principales están en desventaja mecánica, y los estos músculos inspiratorios accesorios trabajan más. Este trabajo hace que se favorezca la cadena anterior, haciendo que el tórax este en espiración. Otra explicación que Busquet da para esta posición del tórax es que la solicitación de las cadenas anteriores y las cadenas cruzadas anteriores o de cierre ayuda a disminuir la presión excesiva dentro del tórax. La columna de este paciente esta con un aumento de la cifosis dorsal y una disminución de la lordosis lumbar. En este trabajo se toma posición por la primera de la representación, esta es la que el tórax se ubica en inspiración. Ya que los especialistas consultados toman partida por la primera. Me baso en sus experiencias en el área para decidirme por esta posición. Por otro lado la posición que representa Busquet30 no coincide con la imagen de un paciente asmático, la cual es evidente que la cadena predominante es la posterior y no la anterior propuesto por el segundo autor. 28 Cossio, Berconsky, Fongi, Fustimon, Martinez, Miatello, Rospide; p.279 29 Busquet, Leopold ob.cit.148 30 Ibid. 48 CARAVAJAL PILAR Capítulo III Aunque en el principio de la investigación tome partida por la posición de inspiración constante del tórax dejo abierta la expectativa de dejar en claro al final del trabajo si la mayoría de los evaluados presenta el tórax en inspiración o en espiración. 49 CARAVAJAL PILAR Diseño Metodológico Tipo de Investigación: Investigación descriptiva: Es aquella expone características de determinada población o determinado fenómeno. Puede también establecer correlaciones entre variables. No asume el compromiso de explicar los fenómenos que describe. Población Pacientes asmáticos con desviaciones de columna de entre 10 y 15 años que cursen con una crisis asmática al momento del estudio, en el Hospital Materno Infantil y en Instituto Nacional de Rehabilitación Psicofísica del Sur, de la ciudad de Mar del Plata. Criterios de inclusión: Pacientes asmáticos cursando una crisis asmáticas Pacientes que posean alteraciones posturales Consentimiento informado para este estudio Pacientes de entre 10 y 15 años Criterios de exclusión Pacientes que no tengan asma Pacientes asmáticos sin alteraciones posturales Pacientes que tengan menos de 10 y más de 15 años Aquellos pacientes que no hayan acordado el consentimiento para el estudio Muestra La muestra seria un muestreo probabilístico, en el que se tomará la población por racimo, en el cual los individuos están agrupados en un solo lugar. En este tipo de muestreo hay que hacer una doble selección: 1. Unidad muestral: Ámbito en donde encuentro agrupados. 2. Dentro del lugar, selecciono la población de asmáticos con desviaciones posturales, de entre 10 y 15 años, o sea, al sujeto o sujetos a medir. 51 CARAVAJAL PILAR Diseño Metodológico Variables: I. Sexo Definición operacional: Observación presencialmente las características que a simple vista clasifican en hombre o mujer a los sujetos de estudio. II. Edad Definición conceptual: Tiempo de existencia desde el nacimiento Definición operacional: Determinar presencialmente o por la observación de la historia clínica del tiempo de existencia desde la nacimiento. III. Evaluación postural: Definición conceptual: Cuando se observa una postura erecta se utiliza una línea de plomada como línea de referencia. La plomada se utiliza porqué representa el modelo natural de la gravedad. La prueba de la línea de la plomada se utiliza para determinar si los puntos de referencia del sujeto se encuentra alineados de igual manera que sus puntos correspondiente al modelo postural. Definición operacional: Tomar la prueba de la línea de la plomada, y determinar si los puntos de referencia se encuentra alineados con los puntos de referencia del modelo postural. A. Desviaciones de la columna Vertebral. Definición conceptual: Cambio de la posición natural de la columna vertebral. Definición operacional: Observación presencial o de placas si las hubiere en los diferentes planos de posición de la columna vertebral i. Tipo de desviación Vertebral Definición conceptual: Hay 4 tipos fisiológicos de curvas que al aumentar o disminuir su amplitud son patológicas, estas son en un plano sagital, estas son: una curvatura sacra de concavidad anterior, cifosis sacra, 52 CARAVAJAL PILAR Diseño Metodológico una curvatura lumbar de concavidad posterior, lordosis lumbar, una curvatura dorsal de concavidad posterior, cifosis dorsal por último una curvatura cervical de concavidad posterior, lordosis cervical. En un plano coronal se puede descubrir una curvatura patológica que es la escoliosis que puede haber diferentes tipos. Todas estas curvaturas patológicas se pueden combinar dando por Ej. Una cifo- escoliosis dorsal. Definición Operacional: Observación presencialmente o placas si las hubiera, si existe algún aumento o disminución de las curvaturas fisiológicas y si existe escoliosis o alguna combinación de ambas ii. Grado de Desviación Vertebral Definición conceptual: Es el aumento o la disminución de la angulación de las curvaturas fisiológicas y los grados de desviación lateral que posea la escoliosis en el caso de poseer una. Definición operacional: Observación presencialmente o en placas si las hubiere, el aumento o la disminución de la angulación de las curvas fisiológicas y los grados de desviación lateral que posea la escoliosis en el caso de poseer una. B. Maniobra de Adams: Definición conceptual: en un individuo escoliótico la flexión anterior del tronco determina un perfil asimétrico con una joroba torácica prominente del lado de la convexidad de la incurvación raquídea. Esto representa la rotación permanente de los cuerpos vertebrales. Definición operacional: se posiciona al paciente de pie con la espalda para el examinador, y se e da orden de que se incline hacia delante, una vez inclinado se observa si tiene una joroba a nivel torácico. 53 CARAVAJAL PILAR Diseño Metodológico C. Desviaciones de Pies y Rodillas Definición conceptual: Cambio de los pies y rodillas de la posición neutra fisiológica en los diferentes planos. Definición operacional: Observación presencialmente, si existe algún tipo de cambio de posición en los diferentes planos ii. Tipo de desviación. Definición conceptual: a) Pies: Varo, en donde el pie esta invertido, en aducción y supinación, el apoyo es sobre el borde externo del pie. Valgo, en el cual el pie adopta una posición de eversión, en abducción y pronación, el apoyo es sobre el borde interno del pie. b) Rodilla: Plano Coronal: Flexum: Flexión de rodilla. Hiperextensión: Aumento de la extensión de las rodillas. Plano Sagital: Rodilla en varo (genu varum): una alineación de las extremidades inferiores en la cual los tobillos se tocan y las rodillas están separadas. Rodilla en valgo (genu valgum): una alineación de las extremidades inferiores en la cual las rodillas se tocan y los tobillos están separados. Definición Operacional: Observar presencialmente si existe algún desvío de la posición neutra de rodilla y pie. ii. Grado de desviación. Definición conceptual: gravedad de la desviación Definición operacional: Observación presencialmente el grado de la desviación 54 CARAVAJAL PILAR Diseño Metodológico D. Desviaciones de Hombros y Escápulas Definición conceptual: Cambio de posición de los hombros y escápulas de la posición neutra. Definición conceptual: observar presencialmente si existe una desviación de hombros y escápulas de su posición neutra. i. Tipo de desviación. Definición conceptual Hombro: Elevación: Elevación de los hombros. Depresión: Los hombros están para abajo. Antepulsados: Los hombros están hacia delante. Retropulasados: Los hombros se encuentran hacia atrás. Escápulas: Aducción: Las escápulas se encuentran hacia adentro. Abducción: Las escápulas se encuentran hacia fuera. Aladas: Las el borde medial de la escápula queda despegado del tórax. Definición operacional: Observar presencialmente si existe algún tipo de desviación de hombro y escápulas expuestas anteriormente. ii. Grado de desviación. Definición conceptual: Valor o medida de la desviación escapular que puede variar en intensidad Definición conceptual: Observación presencial del valor o medida de la desviación E. Triangulo de la talla: Definición conceptual: El espacio formado por el brazo, la axila y el tronco, conocido como triángulo de la talla debe ser del mismo tamaño en uno y otro lado Definición operacional: Observación del espacio formado por el brazo, la axila y el tronco, conocido como triángulo de la talla debe ser del mismo tamaño en uno y otro lado. 55 CARAVAJAL PILAR Diseño Metodológico IV.Puntuación Muscular de los músculos respiratorios: A. Puntuación muscular del músculo motor principal de la respiración (diafragma): Definición conceptual: Los grados expresan la valoración de la fuerza o la debilidad de un músculo en este caso el diafragma desde el punto de vista del examinador. En las pruebas musculares manuales, la puntuación se basa en un sistema en el que la capacidad mantener la región a evaluar en una posición determinada. Definición operacional: Se coloca al paciente de cúbito dorsal las articulaciones del hombro y los codos se posicionan en flexión y las muñecas en supinación, se solicita una inspiración abdominal (“que infle la panza cuando inspira”), para obtener una resistencia al movimiento se realiza una presión sobre el abdomen en dirección contraria al movimiento realizado. B. Puntuación de los músculos (esternocleidomastoideos, accesorios de la respiración escalenos anteriores, medios y posteriores, pectoral mayor, pectoral menor, serrato mayor, trapecio y dorsal ancho): Definición conceptual: Los grados expresan la valoración de la fuerza o la debilidad de un músculo en este caso los músculos esternocleidomastoideos, escalenos anteriores, medios y posteriores, pectoral mayor, pectoral menor, serrato mayor, trapecio y dorsal ancho desde el punto de vista del examinador. En las pruebas musculares manuales, la puntuación se basa en un sistema en el que la capacidad mantener la región a evaluar en una posición determinada. Definición operacional: Pruebas de los músculos flexores anterolaterales del cuello (esternocleidomastoideos, escalenos anteriores, medios y posteriores): El se coloca en posición supina, con los codos flexionados y las manos por encima de 56 CARAVAJAL PILAR Diseño Metodológico la cabeza, apoyadas sobre la mesa. La prueba se realizará por medio de una flexión anterolateral del cuello. La presión para la resistencia se ubicará contra la región temporal de la cabeza en sentido oblicuamente posterior Prueba del músculo serrato anterior: el paciente se encuentra en posición erecta. No es necesaria una fijación. El movimiento de la prueba es, de cara a la pared, con los codos rectos, el sujeto se coloca las manos contra la pared a la altura de los hombros ligeramente por encima. Para comenzar, se al tórax desplazarse hacia delante, de forma que las escápulas adopten una posición con cierta aducción. A continuación el paciente empuja fuertemente contra la pared, desplazando el tórax hacia atrás hasta que las escápulas adopten una posición de abducción. En este movimiento, el tórax actúa como resistencia. Mediante la fijación de las manos y los codos extendidos, las escápulas quedan mas o menos fijas y la porción anterolateral de la caja torácica es impulsada hacia atrás, hacia las escápulas. Prueba del músculo pectoral mayor: El paciente se encuentra de cubito supino con uno de sus brazos en pronación al costado del cuerpo y l hombro opuesto se encuentra levemente flexionado a 45º con respecto a la horizontal, el codo en extensión, con el puño cerrado y en pronación. En la fijación el examinador coloca la mano en la cresta iliaca opuesta para mantener la pelvis firmemente sobre la mesa. En la prueba se realiza la aducción del brazo oblicuamente en dirección a la cresta ilíaca opuesta. Se realiza una presión contra el antebrazo, oblicuamente, en dirección laterocraneal. Prueba pectoral menor: Paciente en de cubito supino, el brazo se encuentra al costado del paciente en pronación. No se necesita ninguna fijación por parte del examinador. En la prueba el paciente impulsa hacia delante el hombro. Este no puede ejercer ninguna presión hacia abajo con la mano para impulsar el hombro hacia delante. La presión será ejercida contra la parte anterior del hombro, hacia la mesa. 57 CARAVAJAL PILAR C. Puntuación de los músculos espiratorios Diseño Metodológico (músculos abdominales): Definición conceptual: Los grados expresan la valoración de la fuerza o la debilidad de un músculo en este caso los músculos abdominales (Oblicuo mayor, oblicuo menor, Recto), desde el punto de vista del examinador. En las pruebas musculares manuales, la puntuación se basa en un sistema en el que la capacidad mantener la región a evaluar en una posición determinada. Definición operacional: Prueba de músculos flexores oblicuos (oblicuo mayor y menor): El se encuentra en decubito supino. Un ayudante estabiliza las piernas cuando el examinador se coloca al sujeto en posición de prueba. En la prueba el paciente se cruza las manos por detrás de la cabeza. El examinador coloca al paciente en una posición precisa de flexión y rotación del tronco y entonces le pide que mantenga la posición. No necesita de la fijación del examinador. Prueba de las músculos abdominales (recto del abdomen): en decubito supino, con las manos entrelazadas detrás de la cabeza, la cadera y las rodillas flexionada y los pies apoyadas en la mesa de examinación, se le pedirá al paciente que flexione el tronco sin despegar la zona lumbar de la mesa examinadora. V. Gravedad del Asma Definición conceptual: La gravedad del asma se define utilizando los siguientes elementos: Frecuencia de síntomas, duración e intensidad de las exacerbaciones, frecuencia del asma nocturna y la obstrucción al flujo aéreo. GINA establece cuatro niveles de gravedad del asma: Intermitente leve Persistente leve Persistente moderada Persistente grave 58 CARAVAJAL PILAR Diseño Metodológico Definición Operacional: Dado por la anamnesis del pacientes en la entrevista presencial y en la lectura de su historia clínica. A. Regularidad de las crisis Definición conceptual: Frecuencia de las crisis Definición operacional: Dado en la entrevista por el paciente en la entrevistas realizadas presencialmente. B. Tratamiento: Definición conceptual: Es un conjunto de medios que se utilizan para aliviar o curar la enfermedad Definición operacional: Dados por la lectura de la historia clínica del paciente y su entrevista presencial con el mismo. C. Tipo de tratamiento Definición conceptual: Tratamiento médico: aerosol- terapia (broncodilatadores y corticoides). Tratamiento kinesiológico: Rehabilitación respiratoria (Proceso a través del cual los profesionales de la salud, junto con el paciente y su familia, trabajan para conseguir una mejoría en la capacidad funcional y en la calidad de vida relacionada con la salud respiratoria del paciente, de acuerdo con sus necesidades físicas, emocionales y sociales.) Definición operacional: Dados por la historia clínica y la entrevista con el paciente. D. Antigüedad del tratamiento Definición conceptual: Tiempo el cual lleva con el tratamiento. Definición operacional: Dados por la historia clínica y por la entrevista con el paciente 59 CARAVAJAL PILAR Diseño Metodológico Relevamiento de datos Los datos serán relevados en el Hospital Materno Infantil y el área de neumonología del Instituto Nacional de Rehabilitación Psicofísica de Sur (I.Na.Re.P.S) de Mar del Plata durante lo que quede del corriente año (2011), mediante el examen de los pacientes. Instrumentos Protocolo de Evaluación Kinésica de postura, tomando como modelo el protocolo de evaluación postural del Hospital Houssay, en el cual se tomo algunos de los ítems – veintidós (22) de la amplia variedad de ellos - a ver en el paciente, modificando la grilla de respuestas, Protocolo de evaluación muscular, esta ha sido tomado y modificado del libro Músculos prueba funcionales postura y dolor31, dejando solo los ítems considerados más importantes para esta investigación, también se a modificado la grilla de respuestas dejando solo los valores en general, no tomando ambos lados. Entrevista presencial, esta entrevista esta tomada de una investigación realizada en el 2002 por Fabris de Souza, Shirley A. y colaboradores32 en el cual no se toman todas las preguntas realizadas, si no que se toman cinco (5) de ocho (8) preguntas. 31 Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance ,Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A.; pag. 239 32 Shirley Aparecida Fabris de Souza, Josiane Marques Felcar, Patrícia Juliana Do Couto,Franciely Regina Klein, Adriana Harumi Kojo ; “Características de niños asmáticos en tratamiento fisioterapéutico ambulatoria” Colegio Mexicano de Alergia, Asma e Inmunología Pediátrica, México; Vol. 11, Núm. 1 • Enero-Abril 2002 pp 5-8 60 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Análisis de datos Evaluación Postural En la investigación, fueron tomados 120 casos de chicos asmáticos con alteraciones de postura. Los mismos fueron atendidos por el servicio de neumonología del I. Na Re. P. S y del servicio de kinesiología del Hospital Provincial Materno Infantil durante los meses de Julio, Agosto, Septiembre y Octubre de 2011. En la cantidad de la muestra, la diferencia entre varones y mujeres fue mínima, estando levemente aumentado el porcentaje de varones. El autor Cossio y colaboradores en su libro de Medicina, Semiología, Clínica y Tratamiento, expresa que la frecuencia de asma es mayor en los pacientes del sexo masculino33. Gráfico 1: Sexo Sexo Masculino 52% Femenino 48% Fuente: Elaboración Propia 33 Cossio, Berconsky, Fongi, Fustimon, Martinez, Miatello, Rospide, ob; cit. p. 10 59 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos En cuanto a las edades, el mayor porcentaje fue entre 10 y 12 años, los que suman el 67%. La media de la edad en los pacientes encuestados fue de 12,033 años. Gráfico 2: Edad 100% 80% 60% 40% 20% 35% 14% 21% 18% 13% 0% 0% 10 años 11 años 12 años 13 años 14 años 15 años Fuente: Elaboración Propia Con respecto a la evaluación postural, en la Inspección Frontal Anterior, el análisis se comenzará por el Triángulo de la Talla. En el Gráfico 3 se puede apreciar que la gran mayoría, presenta una desigualdad en la talla, la cual es predominantemente derecha. En la investigación de Vinha Ricieri D. y col., encuentra una relación negativa entra el nivel de los hombros y el nivel del triangulo de la talla. Esta relación estaría reflejada en estructuras contiguas y solidarias mecánicamente 34. 34 Ricieri, Denise da V., Costa, Jecilene R.,Rosário Filho, Nelson A. Ob. Cit p. 4 60 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Gráfico 3: Triángulo de la Talla. Triángulo de la talla Hay simetría 17% Tienen desigualdad 83% Derecha 47% Izquierda 36% Fuente: Elaboración Propia En el Gráfico 4 se observan los porcentajes de alteraciones de los miembros inferiores. Según el autor Leopold Busquet cuando un individuo presenta una estática basada la cadena de flexión, ésta no es sufienciente para compensar el repliegue visceral. La adición de dos cadenas de flexión y de cierre, se traducirá en un valgo de una o las dos rodillas según el problema visceral afecte uno o ambos miembros.35 Existe un gran porcentaje de pacientes con valgo de rodilla (52%). Mientras la sumatoria de los porcentajes del valgo o varo de tobillo, fue de un 31%. Como refiere el autor Leopold Busquet, la sobreprogramación de la cadena de apertura dará un varo de tobillo (pie reverso girado), mientras la sobre programación del la cadena de cierre se reflejará en el valgo de tobillo (pie girado inverso). 35 Busquet Leopold; Las Cadenas Musculares; Tomo IV; Miembros Inferiores p.194 61 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Gráfico 4: Actitud de la Rodilla y el Tobillo. 100% 80% 60% 52% 40% 20% 18% 13% 8% 0% varo valgo Rodilla varo valgo Tobillo Fuente: Elaboración Propia El Gráfico 5, representa las escoliosis, se puede observar que un menor porcentaje de los pacientes no poseían escoliosis (34%). De los pacientes que presentan esta patología, la mayor parte fue de escoliosis izquierdas, siendo el doble del porcentaje de las derechas. El autor Busquet refiere que la lordosis o cifosis, se giran para mirar al órgano diana. Si la curvatura primaria de la lordosis el objetivo de las curvaturas secundarias –en este caso la escoliosis- será de reequilibrar tomando el sentido contrario, el de flexión y la concavidad de la curvatura estará del lado del problema visceral. Lo mismo sucederá si la curvatura primaria es la cifosis, el objetivo será el mismo que en el de la lordosis, lo que la reequilibración se hará en extensión y la concavidad será del lado opuesto al problema visceral.36 36 Busquet, Leopold; ob cit p 178,179, 180 62 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Gráfico 5: Escoliosis Escoliosis derecha; 22% No Hay Escoliosis; 34% Escoliosis; 66% Izquierda; 44% Fuente: Elaboración Propia Se sigue con la Inspección Sagital de la evaluación postural, comenzando con la antepulsión de hombro. En el Gráfico 6 se ve que el 83% de los encuestados presentan esta característica. Gráfico 6: Antepulsión de Hombro No 17% Antepulsión de hombros Si 83% Fuente: Elaboración Propia En el Gráfico 7, corresponde a las escápulas pseudoaladas, se observó con sorpresa que más de un cuarto de los pacientes que participaron de la investigación, no presentan esta singularidad. Según Kendall en la debilidad del serrato anterior se ve un aleteo de la escápula, ya que la función de la escápula es de la abducción y la rotación de la escápula y la de mantener el borde medial 63 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos firmemente contra la caja torácica. Cuando la escápula esta fijada en aducción por los romboides, fijando la inserción, el serrato puede intervenir en la inspiración forzada .Se necesita un serrato más fuerte para mover la caja torácica que para mover la escápula, como consecuencia, la debilidad de este músculo disminuye su propia capacidad de fijar la escápula a la caja torácica para que cuando sea requerido responda ante las demandas inspiratorias.37 Gráfico 7: Escápula pseudoalada Escapula pseudoalada No; 27% Si; 73% Fuente: Elaboración Propia A continuación se analiza el gráfico 8 que corresponde a las cifosis de nivel dorsal. Se observó que el 65% de los casos eran positivos al aumento esta curvatura. Las causas de la cifosis primaria visceral pueden ser por un problema tipo vacío, ptosis, espasmo, etc. Esta causa se debe a la búsqueda de la comodidad. En consecuencia, existe un repliegue visceral que sobreprograma la cadena de flexión, que tiene como resultado la cifosis y, si es necesario, las cadenas cruzadas anteriores.38 37 Kendall, Florence P., Kendll Mc. Creary Elizabeth, Provance ,Patricia G., Mc. Intyre Rogers, Mary, Romani, William A; ob cit. P. 238 38 Busquet Leopold; Las Cadenas Musculares; Tomo II Lordosis, Cifosis, Escoliosis y Deformaciones Torácicas. 64 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Gráfico 8: Cifosis. Cifosis No hay Cifosis; 35% Cifosis; 65% Fuente: Elaboración Propia El Gráfico 9 se refiere a la lordosis a nivel lumbar. Las lordosis descendidas son de menor proporción. Mientras que, en un 70% de los pacientes observados hubo un aumento de la curvatura de concavidad posterior. En la investigación realizada por Azevedo V., y colegas en el cual observaron que la medidas de las curvaturas lumbar y de la inclinación pélvica no fueron estadísticamente diferentes de acuerdo con los diferentes grados de clasificación de gravedad del asma. Tampoco la comparación entre las medidas de la curvatura lumbar y de la inclinación pélvica fue estadísticamente significante entre chicos asmáticos y no asmáticos.39 39 Azevedo, Vivian M. G de O., Rocha, María P. C., Casaes, Gabriela P. E., Lopes, Roberta B, Ricardo Luiz Carneiro; Alterações Posturais em Crianças Asmáticas; http://www.spsp.org.br/revista/23-25.pdf 65 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Gráfico 9: Lordosis Lordosis 100% 80% 60% 92% 40% 70% 20% 30% 8% 0% No Si Lordosis lumbar aumentada No Si Lordosis lumbar descendia Fuente: Elaboración Propia En el miembro inferior la observación está a nivel de la articulación de las rodillas, la cuál se ve en el Gráfico 10. Los pacientes con algunas de las características de genu flexum o genu recurvatum, representan más de un cuarto del total de la población investigada. Como el autor Leopold Busquet en su libro de “Las Cadenas Musculares” el genu recurvatum se desarrolla a partir de la sobreprogarmación de la cadena de extensión que la influencia del despliegue visceral. Las cadenas de apertura solo entran en funcionamiento posteriormente al que el problema visceral aumenta, esto será igual al fenómeno de genu flexum ya que la sobrprogramación de la cadena de flexión será a partir de la influencia del repliegue visceral que se pondrá en funcionamiento después que el problema visceral haya aumentado.40 40 Lepold Busquet, Las Cadenas Musculares, Tomo IV: Miembros Inferiores ob. Cit. p. 172 66 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Gráfico 10: Rodilla. Rodilla 100% 80% 60% 40% 92% 83% 20% 0% No 8% 18% Si Si genu flexum No genu recurvatum Fuente: Elaboración Propia Se prosigue con la Inspección Frontal Posterior, en la misma el desnivel de la cabeza y cuello, expresado en el Gráfico 11. El resultado fue del 74% de la muestra, dentro de la cual, el 40% tenía un desnivel hacia la izquierda y el resto hacia la derecha. En la investigación realizada por Rodriguez Beatriz en el año 2006 en Tubarão Brasil, en el cual a partir del análisis postural realizado a tres pacientes, observó que dos de los tres pacientes tenían una inclinación lateral de la cabeza, y todos ellos la inclinación era hacia la izquierda. En cuanto a la inclinación de los acromios, esta era hacia el lado contrario, o sea, hacia la derecha. En la investigación realizada, el porcentaje entre derecha e izquierda es similar.41 41 Rodriguez, Beatriz, Assimetria Postural De Adolecentes Asmáticos; http://www.fisio- tb.unisul.br/Tccs/06b/beatrizrodrigues/tccbeatriz.pdf 67 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Gráfico 11: Desnivel de cabeza y cuello. Desnivel de cabeza y cuello Derecha 34% No hay 26% Hay simetría 74% Izquierda 40% Fuente: Elaboración Propia Lo siguiente analizado en esta parte fue, el esquema del Ángulo Inferior Escapular. En este estudio la menor proporción tenía las escápulas niveladas (13%), en la otra parte de la muestra, la mayoría de los encuestados tenían un desnivel hacia la derecha. En el estudio de Ricieri Denise da V., y otros, se observó que en el grupo de no asmáticos hubo una correlación negativa entre el alineamiento del ombligo y el nivel de alineamiento de las escápulas, que no son contiguos entre si, la explicación mas aparente para este fenómeno fue que a partir del desvío del alineamiento del ombligo se llega al desvío de en sentido contrario del nivel de las escápulas a través de la ley del confort de las cadenas musculares del autor Leopold Busquet.42 42 Ricieri, Denise da V., Costa, Jecilene R.,Rosário Filho, Nelson A.; ob. Cit. 68 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Gráfico 12: Ángulo Inferior escapular Ángulo Inferior escapular Derecha 60% Niveladas 13% No nivelados 87% Izquierda 27% Fuente: Elaboración Propia Ahora se observa el Gráfico 13, en él se ve los porcentajes de los resultados de la Maniobra de Adams. Autor A. I. Kapandji en su libro Fisiología Articular en el Tomo 3: Tronco y Raquis observa que en caso de las escoliosis que se asocia una incurvación o una inflexión permanente del raquis con una rotación de los cuerpos vertebrales. En el examen clínico puede revelar esta rotación. De hecho u individuo normal, la flexión anterior de tronco determina un perfil simétrico. En un individuo escoliótico, la flexión anterior del tronco determina un perfil asimétrico con una joroba torácica prominente del lado de la convexidad de la incurvación torácica. Esto no representa más que la rotación permanente de los cuerpos vertebrales.43 En la muestra encuestada, se observó que en la mayoría de los casos fue positiva. Los porcentajes muestran una diferencia entre derecha e izquierda que es del 6%. 43 Kapandji A. I. ob. Cit. p 44 69 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Gráfico 13: Maniobra de Adams. Maniobra de Adams Derecha 44% Negativo 18% Positivos 82% Izquierda 38% Fuente: Elaboración Propia En Rodilla y Tobillo, de la inspección Posterior, se observa que el mayor porcentaje fue valgo de rodilla (55%). El varo tanto de rodilla y tobillo fue similar. El autor Leopold Busquet en su libro Cadenas Musculares en el tomo IV de miembro inferior, analiza que la rotación interna de la tibia y el peroné orienta al astrágalo hacia adentro e inclina el borde interno del pie. Cuando el individuo esta apoyado en el esqueleto, el peso se desvía sobre el arco interno de la bóveda plantar con el valgo de calcáneo. 44 44 Leopold Busquet, Las Cadenas Musculares, Tomo IV Miembros Inferiores; p. 191 70 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Gráfico 14: Rodilla y Tobillo Tobillo valgo Rodilla Rodilla y Tobillo valgo varo varo 0% 27% 8% 55% 9% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% 100% Fuente: Elaboración Propia En el Gráfico 15, se puede observar la clasificación de la enfermedad es de acuerdo con los ítems. Estos fueron observados o analizados del principio del análisis de datos, hasta esta parte. A partir del estudio de estos ítems, se observa que la población tiene un mayor porcentaje de alteración postural moderada. Gráfico 15: Gravedad de la Alteración. Gravedad alteración Leve 31% Moderada 69% Fuente: Elaboración Propia 71 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Evaluación Muscular Lo que sigue en la toma de la muestra es la Evaluación Muscular divida en 3 partes, a saber: evaluación de los músculos principales y secundarios de la inspiración, y por último de los músculos espiratorios. Se puede afirmar que el diafragma es un músculo primordial de la respiración, ya que por sí solo, ensancha los tres diámetros del volumen torácico, el ensanchamiento vertical por el descenso del centro frénico, el ensanchamiento del diámetro transversal por elevación de las costillas y por último el ensanchamiento del diámetro anteroposterior por elevación de las costillas superiores mediante el esternón, este análisis esta realizado por el autor A. I. Kapandji en su libro Fisiología Articular en el Tomo 3: Tronco y Raquis. 45 En la mayoría de los pacientes encuestados tuvieron una clasificación normal, graficada en Músculos Principales de la Inspiración. Gráfico 16: Músculos Principales de la Inspiración. Músculos Principales 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 92% 92% Regular + Bueno Bueno + Normal 8% Diafragma 4% 4% Intercostales Fuente: Elaboración Propia 45 Kapandji A. I. ob. Cit. p. 148 72 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos El siguiente cuadro se trata de los músculos secundarios de la inspiración, Gráfico 17. La respiración puede solicitar a la cabeza por los esternocleideomastoideos (ecom), la columna cervical por los escalenos, la escápuls por los pctorales menores, los brazos por los pectorales mayores, la columna dorsal por los serratos, la columna lumbar por los pilares del diafragma, esto esta analizado en el libro “Las Cadenas Musculares” del autor Leopold Busquet.46 El porcentaje de la clasificación normal de todos los músculos (escalenos, ECOM, serrato anterior, pectoral mayor y menor), es entre 58% y 83%, mientras que los de clasificación Bueno + de todos ellos, es entre 18% y 43%. La clasificación más homogénea fue entre Bueno + y Normal es del serrato mayor anterior. Gráfico 17: Músculos Secundarios de la Inspiración. Músculos Secundarios Normal 78% Bueno + 23% Normal 78% Bueno + 23% Normal 58% Bueno + 43% Normal Bueno + 83% 18% Normal Bueno + 0% 83% 18% 20% 40% 60% 80% 100% Fuente: Elaboración Propia 46 Busquet Leopold; Las Cadenas Musculares Tomo II Lordosis, Cifosis, Escoliosis y Deformaciones Torácicas; p. 91 73 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos La espiración según el autor A. I. Kapandji es puramente pasiva, ya que es el retorno del tórax sobre si mismo por simple elasticidad. Lo que se representa aquí son los músculos de la espiración forzada conforme lo escrito por el mismo autor, desciende con fuerza el orificio inferior del tórax. A continuación se examina el cuadro de los músculos de la espiración forzada, compuesto por los músculos: recto del abdomen, oblicuo menor y oblicuo mayor. El resultado de este, es que el total de los encuestados tuvo el recto del abdomen normal, mientras que en el resto de los músculos, fue normal con un porcentaje mayor del 79%. Gráfico 18: Músculos espiratorios. Músc. Espiratorios 100% 100% 79% 80% 79% 60% 40% 21% 20% 0% 21% 0% Bueno + Normal Recto del Abdomen Bueno + Normal Oblic menor Bueno + Normal Oblic mayor Fuente: Elaboración Propia 74 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Evaluación del Asma La última parte de la entrevista fue la evaluación de la enfermedad. La frecuencia de las crisis en mayor proporción, es de una vez cada cuatro meses (48%), seguida por una vez cada dos meses (26%), sin mucha diferencia de porcentaje con una vez cada mes (22%). Esto se gráfica en el Cuadro 1. Una vez cada 4 meses 48% Una vez cada 3 meses 5% Una vez cada 2 meses 26% Una vez cada mes 22% Cuadro 1: Frecuencia En la investigación realizada por Fabris de Souza S. y colegas, los pacientes encuestados presentaban en un 53,8% Obstrucción leve, en un 7,69% obstrucción moderada, en un 7,69% una obstrucción y restricción leves y la prueba pulmonar normal fue en un 30,7%.47 En el siguiente gráfico, Gravedad de la enfermedad, se puede ver que el porcentaje mayor fue el Intermitente (48%), y el porcentaje menor fue el de Persistente Leve (9%). 47 Fabris de Souza Shirley Aparecida., Felcar, Joseline Marques, Do Couto Patricia Juliana, Klein Franciely Regina, Kojo Adriana Harumi, Características de niños asmáticos en tratamiento ambulatorial Revista: Alergía, Asma e Inmunología Pediatríca, Vol. 11, Num 1 Enero- Abril 2002, p.5-8 75 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Gráfico 19: Gravedad de la enfermedad. Gravedad de la enfermedad Persistente grave 22% Intermitente 48% Persistente moderada 21% Persistente leve 9% Fuente: Elaboración Propia Lo siguiente en la evaluación es saber en que periodo del día ocurren las crisis. El mayor porcentaje, es el de la tarde/ noche con un 63%, y el menor porcentaje es de cualquier período con un 4%. Esto se representa en el Cuadro 2. Tarde 21% Noche/Tarde 63% Noche 13% Cualquier Período 4% Cuadro 2: Período A continuación se analiza la medicación, la muestra encuestada en su mayor parte se aplica el aerosol. A partir de esto se desprende el siguiente ítem, “¿con qué medicación se trata el paciente?”. La mayoría es tratada con salbutamol combinado con el budesonide., ambos en aerosol Esto también incorporó un nuevo interés: la medicación; ¿cuando es que se hace? La investigación dio, que en la mayoría de los casos se hace continuamente (65%), y una menor proporción es solamente durante la crisis. El autor JOHN B. WEST en su libro de Fisiopatología pulmonar expresa que los fármacos que revierten la 76 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos broncoconstricción o la previenen desempeñan un papel fundamental en el manejo de los pacientes con asma.48 Otro ítem fue si el paciente tiene o tenía algún pariente con asma. En la entrevista resultó que todos los pacientes tenían o tienen parientes que padecían o padecen esta enfermedad. Los cuales eran parientes directos, como hermanos, padres, abuelos, tíos y primos. El mayor porcentaje de parientes con asma fueron los hermanos con un 18% y los abuelos con un 13%. Hay que tener en cuenta que la combinación de parientes con asma son inimaginables e incalculables. En Manual de Patología Estructural y funcional de Robins Stanley L. y sus colaboradores relata que en el asma atópico con frecuencia el paciente posee antecedentes familiares de ese mismo tipo de asma.49 Según Fabris de Souza S. y colegas en su investigación los factores desencadenantes de las crisis fueron en un 40% los ácaros, en un 30,76% cambio de temperatura, en un 23% el humo del cigarrillo y en esfuerzo físico fue en un 30,7%50. Ahora se analizarán el Gráfico 20 en el que vemos que el mayor causante de crisis son las tensiones emocionales, a esta les siguen otras causas diversas, y dentro de estas la del mayor porcentaje es de la humedad. Hay que tener en cuenta lo que se dijo anteriormente en el caso de los familiares directos. Es para destacar que la mayoría de los pacientes no tienen mayor problema con el ejercicio físico o la contaminación. 48 West John B. Fisiopatología Pulmonar, ob. Cit. p. 75 49 Robins Stanley L., Cotran Ramzi, Kumar Vinay, Collins Tucker. Ob. Cit. P.413 50 Fabris de Souza Shirley Aparecida., Felcar, Joseline Marques, Do Couto Patricia Juliana, Klein Franciely Regina, Kojo Adriana Harumi, ob cit. 77 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Gráfico 20: Causante de Crisis Causante de Crisis 100% 78% 80% 60% 40% 58% 48% 35% 31% 18% 20% 26% ot ro s on es te ns i io ej er cic n in ac ió co nt am to s hu m o al er gi as 0% Fuente: Elaboración Propia Para analizar la relación entre La Gravedad de la Alteración y el Sexo se utilizó la función chi-cuadrado51. Esto esta examinado en el Gráfico 21. En el que la gravedad moderada fue mayor en el sector femenino. Mientras que en el sector masculino se observa que el porcentaje es más homogéneo que en el otro sector52. 51 Prueba de Chi- Cuadrado: Esta prueba devuelve el valor de la distribución para la estadística y los grados de libertad apropiados. Las pruebas chi-cuadrado pueden utilizarse para determinar si un experimento verifica los resultados teóricos. Para ver si hay realmente relación hay que ver el valor de p y alpha, si el valor de p es menor que el valor de alpha, se puede decir que existe una relación. 52 Ver resultado en el anexo pág. 93 78 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Gráfico 21: Relación entre la Gravedad de la alteración y el Sexo. 100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% 58,73 80,70 Gravedad alteración - Moderda Gravedad alteración -Leve 41,27 19,30 Femenino Masclino Fuente: Elaboración Propia En el siguiente gráfico se observa la distribución de la gravedad de la alteración postural según la edad de la muestra encuestada. Se observa que el grupo etáreo que posee más porcentajes de asmáticos con una clasificación leve es de la población de 10 años y la población con mas porcentaje de asmáticos moderados es también de 10 años. Analizando esto último se puede decir que no existe una relación entre la edad y la gravedad del asma53. 53 Ver resultado en el anexo Pág. 93 79 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos Gráfico 22: Relación entre la Gravedad de la Alteración y la Edad. 100% Leve 80% Moderado 60% 46% 40% 30% 27% 20% 20% 0% 0% 10 años 11 años 24% 19% 14% 14% 0% 0% 12 años 13 años 6% 14 años 15 años Fuente: Elaboración Propia Lo siguiente para analizar es el gráfico 23, en este se ve, que el mayor porcentaje54 de pacientes se encuentra con una alteración postural moderada, y una gravedad del asma intermitente. Cuando se hace la correlación de Spearman55, este arroja que existe una correlación inversa leve: r =0,30. En la investigación de Vinha Rieri V. y colaboradores en su investigación del Impacto del asma sobre la postura corporal de los chicos entre los 8 y los 14 años analizados por la biofotogrametría, narra que de modo atípico, la postura de los pacientes no asmáticos fue numéricamente peor que la postura de los pacientes asmáticos.56 Otra investigación realizada por Azevedo V., y colegas los resultados obtenidos en este estudio se pude observar que la característica de la muestra en cuanto a la edad, sexo, altura fue homogénea entre asmáticos y no asmáticos. Después del análisis de la inclinación pélvica y de la lordosis lumbar, también se noto que no existía diferencia estadísticamente significante entre ambas medidas. 57 La investigación de Beatriz Rodriguez el resultado que arrojó fue que el paciente con la peor clasificación de asma de los tres pacientes, tendría la mayor suma del valor 54 Ver Anexo, Pág. 94 55 Correlación de Spearman: Mide la relación entre variables ordinales. Existe una relación si el valor del resultado es distinto a 0. 56 Ricieri, Denise da V., Costa, Jecilene R.,Rosário Filho, Nelson A.; ob. Cit. 57 Azevedo, Vivian M. G de O., Rocha, María P. C., Casaes, Gabriela P. E., Lopes, Roberta B, Ricardo Luiz Carneiro, ob cit. 80 CARAVAJAL PILAR Análisis de Datos absoluto angular de la validación postural. Pero esto no ocurrió, quien presentó la mayor suma fue el paciente con la clasificación de asma persistente leve. 58 Gráfico 23: Relación entre la gravedad de la enfermedad y la gravedad de la alteración postural. Gravedad de la Postura Fuente: Propia Moderado 39% Leve 8% Intermitente 9% Persistente Leve 8% 13% 13% 9% Persistente Moderado Persistente Grave Gravedad de la enfernedad Fuente: Elaboración Propia 58 Rodriguez, Beatriz, ob. Cit. 81 CARAVAJAL PILAR Conclusiones Conclusiones Cumpliendo con el objetivo general de la investigación se estableció que existe una relación durante la crisis del asma y la gravedad de la alteración postural. Lo que se pudo observar en el trabajo que la postura mejora cuantas más crisis asmáticas posee el paciente. Como primera medida se observo a las personas de la muestra y con esto se pudo comprobar que todos poseían algún tipo de desviación de la columna, ya sea a nivel del plano sagital, como del plano frontal. Las desviaciones en el plano sagital son las cifosis y lordosis. En la investigación más de la mitad de los pacientes poseían una cifosis. Con lo que respecta a la lordosis, se observó que la mayoría de la muestra posee esta particularidad. En el plano frontal la desviación que se observa, es la escoliosis. En el análisis de este trabajo se determino que existía una prevalecía en la cantidad de pacientes con alguna desviación, la cual predominó el lado izquierdo, sobre el derecho. Cuando se evaluó los músculos primarios de la respiración, la clasificación de estos arrojó que la mayoría de los pacientes estaba dentro del rango del valor Normal, que es el mayor valor dentro de esta evaluación. En cuanto a la clasificación de los músculos secundarios de la respiración, que son: el pectoral menor, pectoral mayor, serrato anterior, esternocleidomastoideo (ECOM), y escalenos, el análisis de datos dio como resultado el músculo más afectado es el serrato anterior con respecto al porcentaje del valor normal de los otros músculos. Cuando se observo la postura de los pacientes de la muestra se comprobó que el 100% de los encuestados poseía algún tipo de alteración postural En la inspección anterior hubo un gran porcentaje de pacientes con desigualdad en el triangulo de la talla, también que la mitad de la muestra tenía valgo de rodilla, y que hubo pocos pacientes con alguna alteración en los tobillos. En la inspección sagital, la sorpresa fue el porcentaje de pacientes con escápulas pseudoaladas que fue del casi tres-cuartos de la población total. También cabe mencionar que no hubo gran porcentaje de pacientes con alteraciones en el plano sagital de las rodillas, como el genu recurvatum. Prosiguiendo con la inspección posterior, cabe destacar que el porcentaje en el desnivel de la cabeza y cuello es mayor en el izquierdo. Otra cosa observada fue el ángulo inferior de la 81 CARAVAJAL PILAR Conclusiones escápula, también predomino la asimetría, pero esta vez el lado que sobresalió fue el lado derecho. Lo que concierne a la maniobra de Adams el mayor porcentaje de positivos, fue también del lado derecho. Cuando se midió las desviaciones de la columna y se las relaciono con las variables de sexo y edad se pudo llegar a la conclusión de que, la diferencia entre pacientes moderados y leves es evidente, había un gran porcentaje de pacientes con una gravedad moderada del sexo femenino, mientras en el caso de los pacientes masculinos, el resultado fue mas homogéneo. El grupo etáreo de predominancia es el de 10 años, el mayor porcentaje en este grupo fue el la gravedad de la alteración postural leve, el que le sigue en porcentaje es el del mismo grupo etáreo pero una gravedad de alteración moderada. Estos valores son el resultado del análisis de datos. Estos resultados son para identificar en que grupo etáreo predomina las alteraciones posturales. En el análisis de datos al relacionar la gravedad del asma con la gravedad de la postura se encontró que estas dos variables poseían una relación. Como se expuso en el análisis de datos de las investigaciones que se utilizaron como anetecendentes se puede decir que 3 de las 4 investigaciones respaldan mi resultado. En primer lugar la investigación de Azevedo V., y colegas en el año 2005, tuvo como resultado que, los pacientes asmáticos no tienen alteraciones posturales significativas cuando se los compara con los no asmáticos.59 La investigación realizada por Rodriguez Beatriz, en el año 2006, esperó que el adolescente con peor clasificación del asma, acorde III Braziliam Consensus in te Handling of Asma, tuviera una mayor alteración postural. Con la investigación realizada fue posible concluir que esto no siempre ocurre, dado que el paciente que mayor alteración postural fue el de la mejor clasificación del asma.60 La última investigación realizada por Vinha Rieri V. y colaboradores, narra que de forma atípica, la postura de los pacientes no asmáticos fue numéricamente peor que la postura de los pacientes asmáticos61 59 Azevedo, Vivian M. G de O., Rocha, María P. C., Casaes, Gabriela P. E., Lopes, Roberta B, Ricardo Luiz Carneiro, ob cit. 60 Rodriguez, Beatriz, ob. Cit. 61 Ricieri, Denise da V., Costa, Jecilene R.,Rosário Filho, Nelson A.; ob. Cit. 82 CARAVAJAL PILAR Conclusiones En cuanto al rol kinésico dentro de lo que es el tratamiento del asma se sabe que es importante, no solo en el asma sino en las enfermedades pulmonares en general. El Consenso Argentino de Rehabilitación Respiratoria dice que: “En pacientes con asma y disnea o intolerancia al ejercicio y con hiperreactividad bronquial, la Rehabilitación Resppiratoria produce buenos resultados, con mejoría en la capacidad de realizar ejercicio”62 Si bien la importancia de la kinesiología respiratoria es vital, y reconocida en nuestro país por el Consenso Argentino de Rehabilitación Respiratoria, en este trabajo queda expuesto que no solo se debe dar importancia a la parte respiratoria sino también se le debe dar una especial atención al tratamiento postural. Este debe contar con una evaluación postural completa para identificar los puntos más importantes, en los cuales se dará enfoque al tratamiento. Después de este paso se deberá fortalecer los músculos que se encuentran debilitados, y elongar los músculos que se encuentren en un estado de acortamiento. De este trabajo se desprende que se debe tratar, a nivel de la columna: las escoliosis, que se que según que tipo de escoliosis tenga el paciente, será el lado que tenga mas acortado o mas elongado, en el caso de ser una escoliosis de convexidad derecha, el kinesiólogo deberá poner énfasis en elongar el lado izquierdo y fortalecer el lado derecho para poder equilibrar la fuerzas de los músculos de cada lado de la columna y que no se prosiga con el aumento de la misma. El aumento de la cifosis y la lordosis también necesitan equilibrar las fuerzas que producen el aumento de estos ángulos. En el caso de las cifosis se deberá elongar pectorales ECOM y escalenos, mientras que se deberá fortalecer los músculos serratos anteriores, también se deberá fortalecer los músculos (en este trabajo no clasificados), romboides y trapecio. Para la lordosis se deberá fortalecer los abdominales, y elongar los músculos de la región posterior de las lumbares. Prosiguiendo con el tren superior, para la Antepulsión del hombro, se deberá elongar pectorales mayores y menores, también se deberá fortalecer los músculos de la región posterior del hombro (no evaluados en este trabajo), como el 62 Sivori Martín, Almeida Marta, Benzo Roberto, Boim Clarisa, Brassesco Marisa, Callejas Osvaldo, Capparelli Ignacio, Conti Ernsto, Diaz Mariano, Draghi Jorge, Franco Javier, Gando Sebastián, Giuliano German, Guida Roxana, Jolly Enrique, Pessolano Fernando, Rabinovich Roberto, Ratto Patricia, Rhodius Edgardo, Saadia Marcela, Salvao Alejandro, Sobrino Edgardo, Victorio Carlos NUEVO CONSENSO ARGENTINO DE REHABILITACION RESPIRATORIA, ACTUALIZACION 2008 Sección Rehabilitación Respiratoria de la Asociación Argentina de Medicina Respiratoria MEDICINA (Buenos Aires) 2008; p. 328 83 CARAVAJAL PILAR Conclusiones supraespinoso, infraespinoso, subescapular y redondo mayor y menor. De la misma manera de deberá analizar el valgo de rodilla, fortaleciendo los músculos del lado externo de la pierna y elongando los del lado interno, que están más acortados por la desproporción de las líneas de fuerza. Por último en el marco teórico se planteo una discusión, en el cuál se planteaba dos posturas opuestas. Por un lado la del autor Leopold Busquet (2005) 63 que plantea que el tórax del asmático esta en espiración constante por el aumento del tono de los músculos de la cadena anterior. Por otro lado la del autor Cossio (1974)64 que expone que el tórax del asmático esta en inspiración constante (tórax en tonel). Entre ambas posturas se tomo como referente desde un primer momento la del autor Cossio (1974)65. Después de haber realizado este trabajo se confirma la decisión de tomar la postura, en la que el tórax esta en inspiración, pero también hay que tener en cuenta que, algunos de los músculos de la cadena anterior se encuentran con un tono aumentado, no descartando del todo la postura expuesta del autor Leopold Busquet (2005).66 63 Busquet Lopold, ob. cit. p. 140 64 Cossio, Berconsky, Fongi, Fustimon, Martinez, Miatello, Rospide; P. 279 65 Ibid. 66 Ibid. 84 CARAVAJAL PILAR Conclusiones Agradecimientos. En primer lugar quiero agradecer a mi familia, a mi mamá Inés Calandra, a mi papá Marcos Caravajal, por darme la vida, por acompañarme y apoyarme siempre en este viaje que sin ustedes no lo hubiera hecho. A mis hermanos Iris Caravajal y Luciano Caravajal y a mi cuñado Federico Stirebeck por acompañarme, apoyarme y aconsejarme en toda la carrera. A mi abuela Ilda Alvide que con su sabiduría me guio y me apoyó durante todo el proceso. A mi novio Matías Aguilar, que su apoyo incondicional y su empuje constante que me ayudaron a poder llegar hasta este momento. También a su familia por estimularme a siempre seguir adelante y asistirme a llegar hasta acá. Mi gratitud a mi tutor Rubén Rueda que me apoyó, guió, aconsejo en todo el proceso de la tesis, junto con su equipo de kinesiología del Hospital Materno Infantil. El reconocimiento al área de kinesiología del Hospital Materno Infantil cuyo jefe el Lic. Rubén Rueda me permitió tomar mi muestra allí, igual que al servicio de neumonología de I.Na.Re.P.S por el mismo motivo quien lo lleva a delante el Dr. Marcos Caravajal. También de la Clínica de Fracturas y Ortopedia, quisiera darle mi agradecimiento a Silvia Baronet, Mónica Bessone, Pablo Colotto, Pablo Gallo, Alvaro Luján y Sonia Oliva por creer en mí y por aconsejarme y enseñarme cuando lo necesite. Quisiera dar mi gratitud a grupo del Programa de Rehabilitación Respiratoria (Pro.R.Res), a Lic Daniel Palos, Mg. Sergio Cordoba, Dr. Alejandro Frino, Dra. María Benzo, y a la Lic. Baez Celia, por permitirme pertenecer al grupo que tanta satisfacción nos ha dado. Por último a toda la universidad FASTA que tanto tiempo, sacrificio y satisfacciones me ha dado. Sobre quisiera agradecer al todo el departamento de Tesis de la universidad, a Cecilia Rabino por el tiempo y la paciencia empleada para mi tesis. Y también al departamento de estadística, a la señora Mónica Pascual, que me guió y aconsejo en el proceso del análisis. 85 CARAVAJAL PILAR Conclusiones Bibliografía Azevedo, Vivian M. G. de O., Paula Maria C. Rocha, Paula M. C., Gabriela Paraguassu E. Casaes, Gabriela P. E., Roberta Berbert Lope, Roberta B., Carneiro Ricardo L. Alterações posturais em crianças asmáticas; http://www.spsp.org.br/revista/23-25.pdf Jardim, J.R, Mayer, A.F. y Camelier, A.; Músculos respiratorios y rehabilitación pulmonar en asmáticos; http://www.elsevier.es/bronco/ctl_servlet?_f=60&ident=13029248 Ricieri, Denise da V.,Costa, Jecilene R., Rosário Filho, Nelson A. Impacto da asma sobre a postura corporal de crianças entre 8 e 14 anos analisada pela biofotogrametria; http://www.actafisiatrica.org.br/v1%5Ccontrole/secure/Arquivos/AnexosArtigos/2F29B 6E3ABC6EBDEFB55456EA6CA5DC8/acta_15_04_214-219.pdf RODRIGUES, BEATRIZ; ASSIMETRIA POSTURAL DE ADOLESCENTES ASMÁTICOS; http://www.fisio-tb.unisul.br/Tccs/06b/beatrizrodrigues/tccbeatriz.pdf Sanabria, Cristina FRECUENCIA DE ALTERACIONES POSTURALES EN COLUMNA EN PERSONAS CON ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA. http://iberoamericana.edu.co/app/Docs/MOVN108ART10.pdf. Busquet, Leopold Las Cadenas Musculares Tomo III: Lordosis, Cifosis, Escoliosis y Deformaciones Torácicas; España; Editorial Paidotribo; 2005; 6ta edición. Cossio, Pedro; Berconsky, Isaac; Fongi, Enrique G.; Fustinoni, Osvaldo; Martinez, Francisco; Miatello, Victor R.; Rospide, Pedro C. Medicina (SemiologíaClínica- Tratamiento); Argentina; Editorial Medicina; 1974; 4ta edición. 86 CARAVAJAL PILAR Conclusiones Kendall, Florence Peterson; Kendall Mc. Creary, Elizabeth; Provance, Patricia G.; Mc. Intyre Rogers, Mary; Músculos prueba funcionales postura y dolor España; Editorial Marbán; 2007; 5ta Edición. Postiaux, Guy Fisioterapia Respiratoria; Las técnicas del tratamiento guiadas por la auscultación; España; Editorial Mc Hall- Grill Interamericana; 2001; Reimpresión de la 1ra edición. West, John B. Fisiopatología Pulmonar; Argentina; Editorial Medicina Panamericana; 2005; 6ta edición. Robbins, Stanley; Cortan, Ramzis S.; Kumar, Vinay; Collins, Tucker; Manual de Patología Estructural y Funcional; España; Editorial: Mc Grall- Hill; 2000; 6ta Edición. 87 Anexos Instrumento Fecha: Edad Sexo: F M Evaluación Postural Ant. Desigualdad de talla Inspeccion Frontal Inspeccion sagital NO SI Izq Der Actitud en varo de rodilla NO SI: Izq Der Actitud en valgo de rodilla NO SI: Izq Der Actitud en varo de tobillo NO SI: Izq Der Actitud en valgo de tobillo NO SI: Izq Der Escoliosis NO SI Izq Der Antepulsión de hombros NO SI Escapula psedoalada NO SI Izq Der Cifosis dorsal NO SI Lordosis lumbar aumetada NO SI Lordosis lumbar descendia NO SI Tendencia a genu flexum NO SI Tendencia genu recurvatum NO SI Desnivel de la cabeza y Inspeción Frontal Posterior cuello NO SI Izq Der NO SI Izq Der NO SI Izq Der Maniobra de Adams NO SI Izq Der Actitud en varo de rodilla NO SI Izq Der Actitud en valgo de rodilla NO SI Izq Der Actitud en varo de tobillo NO SI Izq Der Actitud en valgo de tobillo NO SI Izq Der Desnivel de inferior escapular Desigualdad de talla Evaluación muscular Músculos inspiratorios Mal; (-); (+) Regular (-); (+) Bueno (-); (+) Normal Diafragma Primarios Intercostales Escaleno Esternocleidomastoideo Serrato Anterior Pectoral Mayor Músculos Pectoral Menor Accesorios Oblicuo Menor Oblicuo Mayor Recto del abdomen Asma: 1) Frecuencia de las crisis asmáticas: ( )1 vez cada 4 mesese ¿En que época del año? ( ) 1 vez cada 3 meses ( ) 1 vez cada 2 meses ( ) 1vez al mes ( ) Una vez a la semana ( ) Más de una vez a la semana ( ) Más de una vez al mes 2) Las crisis ocurren en qué periodo ( ) Mañana ( ) tarde ( ) noche ( ) cualquier periodo 3) Hace uso de medicamentos? ¿Cuál? ¿Es continuo o sólo durante las crisis? 4) ¿Alguien más en la familia presenta asma? ¿Quién? 5) ¿Qué desencadena las crisis? ( ) Alergias ( ) Humo el tabaco ( ) Procesos catarrales ( ) Contaminación ambiental ( ) Ejercicio ( ) Tensiones nerviosas y/o emocionales ( ) Otros: Consentimiento Informado Desde el corriente año, la alumna que suscribe, la cual estudia en la Facultad F.A.S.T.A, esta realizando un trabajo de investigación en población pre-adolecente. El objetivo incluye tres niveles: en primera instancia un evaluación postural que permita obtener información acerca de la postura, en segunda instancia una evaluación muscular que permitirá a la alumna suscribiente que posea información de la fuerza perteneciente al los músculos respiratorios primarios y secundarios y también de los músculos espiatorios, y por último en una tercera instancia que recaudará información acerca del estado de la enfermedad de su hijo. Para ello necesito realizar un grupo de pruebas a una muestra de alumnos de entre 10 y 15 años de edad, es decir, que los pre- adolescentes respondan una serie de ítems y se realicen una serie de pruebas. Atendiendo a las pautas que encuentran los procedimientos de una investigación científica y garantizando la confidencialidad de los datos recabados, les solicitamos la autorización para que su hijo/a participe en esta parte de la investigación. ¡GRACIAS POR SU PARTICIPACIÓN! TUTOR: Rubén Rueda Alumna: Caravajal Pilar A los…... días de…………….. de 2011 damos nuestro consentimiento informado para que ………………………………………………………….. participe en esta actividad. Firma Nombre y apellido Documento: Parentesco: Cuadro 1: Prueba de Chi Cuadrado Tabla de contingencia: Mode Leve rada Fem enino 11 46 26 37 Masc ulio Prueba del Chi-cuadrado: Chi-cuadrado (valor observado) 6 ,774 3 Chi-cuadrado (valor crítico) ,841 GDL 1 0 p-value unilateral ,009 0 Alpha ,05 Cuadro 2: Porcentaje de Grupo etáreo y Gravedad del Asma Edad Leve Moderado 10 años 46% 30% 11 años 0% 20% 12 años 14% 19% 13 años 0% 0% 14 años 27% 6% 15 años 14% 24% Cuadro 3: Gravedad de la enfermedad y la gravedad de la postura Gravedad Gravedad de la Postura del Asma Intermitente Leve 8% Intermitente Moderado 39% Persistente Leve Leve Persistente Moderado 9% Leve 13% Moderado 8% Leve 9% Moderado 13% Leve Persistente moderado Persistente Moderado Persistente Grave Persistente Grave Cuadro 4: Correlación de Spearman Matriz de correlación (Spearman): Gravedad de la Gravedad Variables enfermedad alteración Gravedad de la enfermedad 1 -0,300 Gravedad alteración -0,300 1 Los valores en negrita son diferentes de 0 con un nivel de significación alfa=0,05 p-valores: Gravedad de la Gravedad Variables Gravedad de la enfermedad Gravedad alteración enfermedad alteración 0 0,001 0,001 0 Los valores en negrita son diferentes de 0 con un nivel de significación alfa=0,05