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N O TA C L Í N I C A
Disfunción de cuerdas vocales
M. Culebras Amigo*, A. Crespo Lessmann**
*Unidad de Neumología, Servicio de Medicina Interna. Hospital de Santa Caterina. Salt. Girona.
**Servicio de Neumología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.
Resumen. La disfunción de cuerdas vocales (DCV) es una entidad clínica bien definida, que a menudo suele pasar desapercibida. Los pacientes generalmente tienen un diagnóstico previo de asma, con historia de múltiples visitas a urgencias y tratamientos antiasmáticos sin resultados clínicos. Presentamos el caso de una mujer de 45 años, auxiliar de enfermería, diagnosticada previamente de asma bronquial, que consultó en varias oportunidades a urgencias, siendo tratada con broncodilatadores y corticoides con escasa respuesta clínica. Fue remitida a Neumología para estudio y se diagnosticó de DCV, con posterior mejoría clínica al iniciar un tratamiento médico adecuado. Se realiza una revisión de la
literatura publicada hasta la fecha.
Palabras clave: Disfunción de cuerdas vocales; Asma bronquial.
Abstract. Vocal cord dysfunction (VCD) is a well-defined clinical condition, which often goes unnoticed. The patients generally have a previous diagnosis of asthma, with a history of multiple visits to the emergency services and anti-asthmatic
treatments without clinical results. We present the case of a 45-year old woman, nurse assistant, previously diagnosed of
bronchial asthma, who consulted several times in the emergency service, and was treated with bronchodilators and corticosteroids with scarce clinical response. She was sent to Pneumology for study and diagnosed of VCD, with subsequent
clinical improvement when initiating an adequate medical treatment. A review of the literature published up to date has
been made.
Key words: Vocal cord dysfunction; Bronchial asthma.
INTRODUCCIÓN
La disfunción de cuerdas vocales (DCV) es un cuadro clínico bien descrito que se caracteriza por una aducción paradójica
intermitente de las cuerdas vocales durante la inspiración y/o al
inicio de la espiración. La presentación aguda es muchas veces
dramática, requiriendo en algunos casos intubación o traqueostomía por obstrucción de la vía aérea superior. El mecanismo es desconocido pero puede estar asociado a trastornos psiquiátricos, reflujo gastroesofágico o goteo nasal posterior. Los signos y síntomas de esta entidad pueden asemejarse a un laringoespasmo, edema laríngeo, parálisis de cuerda vocal o fundamentalmente con el
asma bronquial. A continuación describimos el caso de una paciente que fue diagnosticada finalmente de DCV tras ser catalogada en un primer momento de asma bronquial. Asimismo, realizamos una revisión de la literatura sobre las características clínicas, patogénesis, diagnóstico y tratamiento de esta entidad.
Correspondencia: Dra. Astrid Crespo Lessmann. Servei de
Pneumologia. Hospital de la Sant Creu i Sant Pau. Calle Sant Antoni
Maria Claret, 167. 08025 Barcelona.
E-mail: [email protected]
Recibido: 2 de julio de 2009
Aceptado: 27 de agosto de 2009
REV PATOL RESPIR 2010; 13(2): 85-87
OBSERVACIÓN CLÍNICA
Paciente mujer de 45 años de edad, sin hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas conocidas, que es remitida a nuestras consultas de Neumología para estudio de asma bronquial. La paciente
consultó días previos a Urgencias por clínica de disnea súbita con
estridor laríngeo asociado, quedando desde entonces con disfonía. Fue valorada y diagnosticada de broncoespasmo, se instauró tratamiento broncodilatador y corticoideo oral durante 2 días y
se remitió a Neumología para estudio y seguimiento del caso.
En los antecedentes patológicos destacaba una gastritis crónica en
tratamiento antisecretor desde hacía 1 año. No cumplía criterios
de bronquitis crónica, no refería disnea de esfuerzo habitual ni síntomas compatibles con hiperrespuesta bronquial, no presentaba
infecciones respiratorias frecuentes ni tampoco historia de rinitis alérgica. Hace 7 años ingresó en dos ocasiones en una clínica
privada por clínica de broncoespasmo tras inhalación de gases tóxicos (amoníaco y percloretileno), siendo dada de alta a los 3 días
tras buena evolución con tratamiento broncodilatador y corticoideo. Refiere que desde entonces ha presentado episodios de opresión torácica ocasional con los olores irritantes, sin otros síntomas asociados. No tiene antecedentes familiares de asma ni de
atopia. Trabaja como auxiliar de enfermería. Convive con un gato
desde hace 2 años, sin síntomas asociados con su contacto.
En la valoración por consultas de Neumología, la exploración
física fue normal. El flujo espiratorio máximo (FEM) era de 450
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l/min (95% del predicho) y la pulsioximetría basal del 98%. Las
exploraciones complementarias practicadas en un primer momento; radiografías posteroanterior y lateral de tórax, test cutáneos a neumoalérgenos habituales y espirometría forzada en reposo con prueba broncodilatadora, no evidenciaron alteraciones.
Dada la normalidad de las pruebas y la clínica referida, se sospecha una posible disfunción de cuerdas vocales, pero se solicita igualmente una prueba de broncoprovocación inespecífica con
metacolina para descartar la posibilidad de un asma bronquial,
siendo también esta prueba negativa.
El diagnóstico se confirmó mediante broncofibroscopia al objetivarse durante la maniobra inspiratoria un cierre total (aducción) de los 2/3 anteriores de las cuerdas vocales, quedando únicamente abiertas en la parte posterior (Fig. 1), mejorando ligeramente con la relajación mandibular, así como al situar la lengua
en el suelo de la boca (en contacto con la dentadura inferior).
Tras el diagnóstico, se informó a la paciente sobre su proceso y se derivó al logopeda, que inició tratamiento con técnicas de
relajación respiratoria y ejercicios de foniatría que disminuyeron las crisis de forma notable tanto en número como en gravedad. Asimismo, se realizó una interconsulta con psiquiatría que
descartó cualquier trastorno psiquiátrico asociado.
DISCUSIÓN
El movimiento paradójico de las cuerdas vocales, también conocido como disfunción de las cuerdas vocales (DCV), es un desorden caracterizado por la aducción paradójica intermitente de las
cuerdas vocales durante la inspiración y/o inicio de la espiración.
Los síntomas generalmente ocurren durante el ejercicio o en tiempos de estrés, pero muchos de éstos pueden presentarse sin un claro precipitante. El cuadro clínico puede incluir disnea, tos, tirantez en la laringe, sensación de asfixia, respiración superficial, sibilantes, estridor inspiratorio y disfonía (de instauración y resolución generalmente abrupta)1. Es por ello que estos pacientes son
inicialmente mal diagnosticados en su mayoría de asma bronquial.
Así pues, es casi típico de estos pacientes el que hayan sido tratados con largas dosis de corticoides orales, hayan requerido visitas frecuentes a urgencias, ingresos hospitalarios por esta causa
y/o hayan requerido intubación previa en una o varias ocasiones2.
El síndrome de disfunción de cuerdas vocales fue primeramente descrito por Dunglison en un libro de texto de medicina en
1842, en el que describía esta entidad clínica como un desorden
de la musculatura laríngea secundario a un fenómeno de “histeria”3. Al mismo tiempo, esta condición fue confirmada por la literatura psiquiátrica en 1974 y, durante estos años, fue reconocida como una entidad presentada como un trastorno orgánico que
cursaba con obstrucción de la vía aérea superior y que podía ser
secundaria a un trastorno psiquiátrico asociado4. Así, esta entidad
clínica ha recibido varias denominaciones, tales como “estridor
de Münchausen”, “asma ficticia” y “estridor laríngeo emocional”5.
La prevalencia de la DCV en la población general es desconocida. Un análisis prospectivo con 1.025 pacientes con clínica
de disnea encontró una incidencia de DCV en un 2,8% de los
pacientes estudiados6. Otros trabajos reportan hasta una incidencia del 10% en los pacientes que referían previamente una clínica de asma refractaria, mientras que un 30% fueron diagnosticados a la vez de DCV y asma bronquial6,7. Se ha descrito una mayor incidencia en mujeres (relación 2-1) y entre el personal sanitario, generalmente afectando a pacientes jóvenes con edades comprendidas entre los 15-33 años8.
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Figura 1. Aducción de los 2/3 anteriores de las cuerdas vocales durante la inspiración, permaneciendo abierta la fisura glótica. Diagnóstico de
síndrome de disfunción de cuerdas vocales.
Dentro de los trastornos psiquiátricos más asociados de estos
pacientes tenemos: somatización9, ansiedad, trastornos de personalidad, estrés familiar, experiencia previa en la guerra, historias
de abuso sexual y físico. También se ha asociado con el reflujo
gastroesofágico o goteo nasal posterior y se han descrito casos,
como podría ser el de nuestra paciente, secundarios a la exposición de gases, vapores, polvos o humos en el ámbito laboral10, así
como a la exposición específica a glutaraldehído11, polvos de madera (de iroko y cedro rojo), toner xenográfico12, y al eucalipto13. El esfuerzo físico también puede desencadenar una DCV, pudiéndose típicamente confundir este cuadro clínico con un asma
inducida por el ejercicio5. Las infecciones de la vía aérea superior
pueden provocar DCV, posiblemente por un efecto inflamatorio
directo sobre las cuerdas vocales2.
El mecanismo fisiopatológico exacto de la DCV es hasta ahora desconocido. Sin embargo, algunos autores postulan que puede existir un desequilibrio autonómico en las conexiones polisinápticas entre las regiones centrales del cerebro y la laringe, como
resultado de una hipersensibilidad laríngea14. El estímulo directo de los nervios sensoriales ubicados en las vías respiratorias
altas, producido por la exposición ambiental (aire frío, humos u
otro irritante), es otra teoría que podría explicar esta disfunción10.
La espirometría forzada en estos pacientes puede ser normal.
Por ello, el diagnóstico de DCV debe de realizarse mientras el paciente tiene clínica o induciendo la disfunción mediante una prueba de provocación bronquial inespecífica con metacolina, histamina o el esfuerzo. Puede aparecer, aunque no siempre, un aplanamiento de la curva flujo/volumen inspiratoria compatible con
una obstrucción variable de las vías respiratorias extratorácicas8.
El diagnóstico definitivo es la visualización endoscópica de un
estrechamiento de la glotis debido al cierre paradójico de las cuerdas vocales durante la inspiración. Las cuerdas vocales aduccionan anteriormente, pero la fisura glótica permanece abierta, lo que,
en un paciente con disnea, inequívocamente establece el diagnóstico de DCV (Fig. 1). La presencia de asma no excluye el diagnóstico de DCV5 pero un gradiente alvéolo-arterial de oxígeno
normal y la ausencia de hiperrespuesta bronquial en un paciente
no asmático conocido, son claves para el diagnóstico. Pueden curREVISTA DE PATOLOGÍA RESPIRATORIA VOL. 13 Nº2 - ABRIL-JUNIO 2010
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sar cuadros clínicos graves con hipoxemia y la presencia de ésta
no descarta esta patología15-17.
El tratamiento de la DCV comienza por explicar al paciente
el problema que presenta, intentando enfatizar el buen pronóstico del mismo y retirando la medicación innecesaria. La respuesta a los broncodilatadores es usualmente pobre18. Se debe remitir a psicoterapia si se encuentra un trastorno psiquiátrico asociado y a un logopeda con la finalidad de ejercitar y rebajar el tono
de la musculatura laríngea, especialmente durante las crisis. Datos limitados demuestran la eficacia de esta técnica. Sullivan y sus
colegas encontraron que un 95% de mujeres atletas tratadas con
logopedia controlaron adecuadamente sus síntomas19. La administración de una mezcla de oxígeno y helio (Heliox) inhalado es
otra alternativa terapéutica, pudiendo aliviar los síntomas durante los ataques agudos18. Se debe evitar la realización de traqueostomía por los efectos secundarios y/o secuelas que ésta conlleva.
En conclusión, la disfunción de cuerdas vocales es una entidad que puede pasar desapercibida, sobre todo en pacientes con
asma de difícil control. Por lo tanto, esta patología debe siempre
considerarse, debido a su buen pronóstico y al hecho de evitar gastos e ingresos innecesarios en pacientes mal diagnosticados. El
gold standard diagnóstico lo establece la visualización directa bajo
endoscopia, observando una aducción paradójica intermitente
de las cuerdas vocales durante la inspiración y/o al inicio de la espiración. Se deben considerar los posibles factores asociados a
esta entidad y el tratamiento debe de ir encaminado en tratar la
patología asociada y en recibir una terapia foniátrica adecuada,
no olvidando así las diferentes alternativas terapéuticas que también puedan ser utilizadas.
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