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UNIDAD 13:
ANALISIS DE DECISIONES Y EVALUACIÓN ECONÓMICA
TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
Caso clínico y ejercicio adaptado por: Dra. Laura Moreno Altamirano y Dra. Rosario
Velasco Lavín.
Modificado de: Greenberg R y col. Toma de decisiones clínicas. En: Greenberg R.
Epidemiología Médica. 3ª. ed. en español. El Manual Moderno. México D.F.2002:
183-193.
Lee el siguiente caso clínico y las consideraciones que se realizan sobre las
opciones a seguir, construyen un árbol de decisiones y menciona la mejor
alternativa a seguir
PERFIL DEL PACIENTE
Se presentó en la consulta médica un hombre de 56 años con fiebre alta y un fuerte
dolor en el área abdominal. Mencionó que antes de eso había gozado de un buen
estado de salud general. El paciente trabaja ocasionalmente como albañil. Refiere
ingerir alcohol en grandes cantidades. Niega el consumo de sustancias tóxicas o
haber usado drogas intravenosas. A la exploración física se encontró,
paciente
ictérico y con dolor severo a la palpación en el cuadrante superior derecho de
abdomen. Los exámenes de laboratorio revelaron leucocitosis acompañada de
aumentos en los valores séricos de bilirrubina, fosfatasa alcalina y aspartato
aminotransferasa (SGOT). Se consideró que el paciente padecía ya sea hepatitis
alcohólica o colangitis (inflamación de un conducto biliar). Diagnósticos que es
necesario diferenciar, ya que la colangitis requiere cirugía, y en la hepatitis alcohólica
ésta se contraindica. De hecho, la mortalidad posoperatoria para la hepatitis alcohólica
es muy alta. El asunto para el médico que toma la decisión médica es escoger la
alternativa que aporte los mejores beneficios para el paciente con el mínimo riesgo
posible.
ANTECEDENTES CLINICOS
La colangitis, una infección del sistema de conductos biliares, se presenta típicamente
acompañada de fiebre, ictericia, y dolor en el cuadrante superior derecho del
abdomen. La enfermedad clínica aparece en presencia de la colonización bacteriana
de la bilis y con obstrucción biliar. La causa subyacente más común de la obstrucción
es el bloqueo de las vías biliares con cálculos, aunque en los últimos años las
estructuras malignas se han ido convirtiendo en contribuyentes cada vez más
importantes. La elevada presión intraductal que resulta de la obstrucción produce un
reflujo bacteriano hacia las venas hepáticas y vasos linfáticos perihepáticos. Con la
subsecuente
propagación
bacteriana
al
torrente
sanguíneo.
Las
bacterias
relacionadas con colangitis incluyen a Escherichia coli, especies de Klebsiella, y
enterococos, y recientemente se ha visto también Enterobacter y algunas especies de
Pseudomonas.
Las manifestaciones clínicas de colangitis van desde la enfermedad asintomática
hasta los síntomas tóxicos graves, incluyendo el choque séptico. Por lo general hay
fiebre, típicamente acompañada de escalofríos e ictericia, y a menudo asociada
también con dolor abdominal Las pruebas de laboratorio usualmente revelan
leucocitos, con elevación moderada de bilirrubina y enzimas hepáticas, incluyendo la
fosfatasa alcalina y las transaminasas.
El manejo clínico de los pacientes con colangitis depende de a la severidad de la
enfermedad, el enfermo grave requieren de cuidado intensivo y de vigilancia estrecha.
Los cuidados generales normalmente incluyen: suspender la ingestión oral, iniciar con
líquidos intravenosos y antibióticos. Una pequeña proporción de pacientes con
síntomas más graves, aquellos que no responden a tratamiento inicial, pueden
requerir descompresión biliar de urgencia. Para la mayoría de los pacientes con
colangitis se requiere la intervención quirúrgica definitiva para tratar la obstrucción
subyacente de vías biliares.
La hepatitis alcohólica es un proceso inflamatorio que se presenta en personas con un
consumo elevado de alcohol por largos períodos. Como con la colangitis, la gravedad
clínica de la hepatitis alcohólica va desde la enfermedad asintomática, hasta una
enfermedad grave e incapacitante. Los pacientes a menudo experimentan pérdida de
apetito, náusea y vómito, pérdida de peso y malestar. La fiebre se presenta en casi la
mitad de los pacientes. El examen físico normalmente revela ictericia, y un sensible
agrandamiento del hígado. Cuando la enfermedad está avanzada, los pacientes
pueden presentar almacenamiento anormal de líquidos en los tejidos blandos (edema)
o la cavidad abdominal (ascitis), hemorragia, o daño en el funcionamiento del sistema
nervioso central.
Las pruebas de laboratorio de los pacientes con hepatitis alcohólica a menudo revelan
leucocitosis. Los valores de bilirrubina pueden ser elevados en grado variable y se
acompaña generalmente de concentraciones anormales de enzimas hepáticas.
También puede observarse, de acuerdo al grado que se altere la función hepática,
tiempo prolongado de protrombina, concentraciones séricas bajas de albúmina, o
elevación de amoniaco en la sangre. El examen microscópico del hígado revela
infiltración leucocitaria acompañada de degeneración y necrosis de hepatocitos. Las
células hepáticas dañadas se tiñen con eosina y se constituyen en cuerpos de
Mallory.
El manejo clínico de los pacientes con hepatitis alcohólica supone tratamiento inicial
de apoyo. El régimen recomendado generalmente incluye abstinencia de consumo de
alcohol, descanso y tratamiento nutricional. Además, los pacientes que presentan
complicaciones graves, como hemorragia, ascitis o disfunción del sistema nervioso
central, pueden requerir un tratamiento específico para atacar estos trastornos. Otros
enfoques
terapéuticos
tienen
un
corticoesteroides.
TOMA DE DECISIONES CLÍNICAS
beneficio
incierto,
incluyendo
el
uso
de
El médico es un solucionador de problemas cuya tarea clínica es elevar al máximo el
beneficio para el paciente al diagnosticar correctamente la enfermedad y establecer el
tratamiento apropiado. El proceso de solución de problemas en medicina conlleva:
1) Recopilación y evaluación de la información diagnóstica.
2) Formulación de hipótesis diagnóstica.
3) Consideración de hipótesis alternativas.
4) Uso apropiado de un tratamiento o procedimiento eficaz.
Este proceso se vuelve difícil, en parte, por la incertidumbre inherente en la
información tanto para el diagnóstico como para el tratamiento. Por ejemplo, la
información obtenida de los pacientes puede ser falsa, inconclusa y de validez
incierta; los signos y síntomas a menudo no son indicadores perfectos de la presencia
de enfermedades específicas; e incluso las pruebas de laboratorio y otras de
diagnóstico pueden generar información engañosa, ya sea resultados falsos negativos
o falsos positivos. Además las modalidades del tratamiento están lejos de ser
perfectas, y siempre existe incertidumbre sobre cuán eficaz puede ser un tratamiento
en un paciente individual. Esta gama de incertidumbres que agobia a la práctica de la
medicina puede aminorarse, en parte, mediante el uso y medición efectivos de las
probabilidades para evaluar la validez de los datos de diagnóstico y la eficacia de los
tratamientos, así es posible señalar que la práctica de la medicina es de naturaleza
probabilística y no determinista.
En este contexto es necesario entonces, comprender el cálculo y uso de
probabilidades en la toma de decisiones clínicas y, por tanto, es un aspecto
importante en la educación clínica. Aunque muchos estudios son desarrollados en
poblaciones, los conceptos y mediciones de la frecuencia de enfermedad (incidencia,
prevalencia, riesgo y probabilidad) tienen aplicabilidad directa en la probabilidad de
enfermedad en pacientes individuales. La sensibilidad y especificidad de la
información recopilada de la historia clínica del paciente, el examen físico y las
pruebas de laboratorio, son medidas de probabilidad que desempeñan una función
significativa en la determinación de la utilidad diagnóstica de la evolución de la
enfermedad. Asimismo, el examen clínico evalúa la eficiencia de un tratamiento en
término de la proporción de pacientes que se beneficia. Así, esta probabilidad de
beneficio derivada de una población de pacientes puede usarse (para predecir el
resultado del tratamiento en un paciente aislado.
El análisis de decisión formal es un proceso explícito que utiliza la información
procedente de estudios epidemiológicos y clínicos para determinar el curso de acción
preferido cuando existen dos o más cursos alternativos que pueden seguirse,
situación frecuente en la práctica médica. El proceso de análisis de decisión formal es,
por consiguiente, una poderosa herramienta para apoyar el proceso de toma de
decisiones clínicas (Cuadro 1).
EL EJEMPLO DE DECISIÓN
El paciente tiene antecedente de consumo elevado de alcohol y presentaba fiebre,
ictericia y dolor abdominal. La presentación clínica junto con los datos de laboratorio
de leucocitosis y concentraciones altas de bilirrubina y enzimas del hígado sugiere un
diagnóstico tanto de colangitis como de hepatitis alcohólica.
Más allá de los cuidados generales, la intervención quirúrgica garantiza aliviar la
obstrucción biliar que precipita la colangitis, pero la cirugía está contraindicada para la
hepatitis alcohólica. Este problema de decisión puede estudiarse usando el proceso
de análisis de decisión. Las diferentes probabilidades de incertidumbre y resultado se
presentan en el cuadro 2.
La estructura del árbol indica los resultados en términos de probabilidades de
supervivencia para cada alternativa, así como las probabilidades de cada estado
clínico o resultado de prueba (las ramas de los nodos de probabilidad). Si se practica
una biopsia, se decide practicar cirugía o no practicarla, se espera que el resultado de
esto sea exactamente como ocurriría en el escenario clínico.
Cuadro -1.
Consideraciones para el enfoque analítico de toma de decisiones
I.-
Identificar y poner límites para el problema de decisiones:
a. Identificar acciones alternativas
b. Identificar información clínica necesaria
c. Determinar estados clínicos del paciente.
incluyendo posibles resultados de morbilidad y mortalidad
II.
Estructura del problema a través del tiempo:
a: Identificar opciones por realizar
b. Identificar incertidumbres por encontrar
c. Identificar posibles resultados
d. Dibujar un árbol de decisión
III.
Tipificar la información necesaria para el árbol de decisiones:
a.
Indicar las probabilidades para resultados inciertos,
incluyendo riesgos y características de la prueba
b. Asignar valores a los resultados
IV.
Escoger un curso de acción preferido:
a.
Cuantificar incertidumbres y valores para
determinar valores esperados
b. Efectuar análisis de sensibilidad
La suma de todas las probabilidades en cualquier nodo de probabilidad siempre es
igual a 1 (100%). Una vez construido, el árbol "se resuelve" multiplicando los valores
del resultado (supervivencias en este caso) por la respectiva probabilidad, al rededor
de cada nodo de probabilidad los productos de las ramas se añade para dar el valor
en él. Después de que todos los nodos de probabilidad de un solo brazo de decisión
se suman, se ha obtenido el “valor esperado” de esa decisión (utilidad esperada). Éste
puede compararse con los "valores" de las otras ramas del nodo elegido; entonces
puede seleccionarse la mejor opción numérica como la más favorable. Las otras
opciones potenciales se excluyen o se "doblan de nuevo" (con dos líneas diagonales,
por convención). Los valores de cada nodo de probabilidad se muestran en él.
Los cálculos son directos. Por ejemplo, la utilidad esperada en el nodo de cirugía,
Utilidad
Esperada
= (Probabilidad de hepatitis alcohólica)
× (Probabilidad de supervivencia si es hepatitis alcohólica)
+ (Probabilidad de colangitis)
× (Probabilidad de supervivencias si es colangitis)
= (.9×.5) + (.1×.9)=.54
Aunque en este modelo existe un pequeño riesgo de mortalidad relacionado con
efectuar una biopsia diagnóstica de hígado, la información obtenida con la biopsia
ayuda a optimar la decisión de tratamiento subsecuente. Con base a este argumento
probabilístico, la preferencia clínica sería efectuar una biopsia de hígado. Sin
embargo, usar este enfoque no asegura el mejor resultado para el paciente, dado que
existe un pequeño riesgo (0.2%), pero real, de complicación mortal en la biopsia. Con
todo, después de sopesar los riesgos relativos y los beneficios de efectuar la biopsia
diagnóstica, es posible alcanzar el resultado más favorable si se efectúa una biopsia
de hígado primero. Por la utilidad espera para la biopsia de hígado (0.76), la cual
excede la de la cirugía (0.54) o la del manejo médico (0.70).
Este enfoque probabilístico contrasta con el método tradicional de toma de decisiones,
en el cual es frecuentemente que el único criterio para evaluarlo sea el resultado, de
manera que los buenos resultados pueden reforzar positivamente sistemas de mala
decisión, y los malos resultados pueden reforzar negativamente los métodos de buena
decisión. También deberá advertirse que podrían haberse utilizado otros resultados,
como la morbilidad quirúrgica, la de la biopsia y otros. Mientras la morbilidad iguale a
la mortalidad permanecerá igual el enfoque óptimo. Se pueden visualizar
circunstancias en las cuales puede haber discrepancias en las utilidades esperadas,
dependiendo, sin embargo, de la opción de resultado. Por esta razón, puede ser útil
considerar diferentes opciones de resultado.
Cuadro 2.
Los elementos que se incluirán en el problema de Análisis decisión clínica
I.
Un varón de 50 años con una historia de uso frecuente de alcohol, se presenta
con fiebre, ictericia, dolor abdominal, leucocitosis y funciones hepáticas
anormales.
Il.
Elecciones en el manejo clínico inicial:
A. Cirugía
B. Tratamiento médico
C. Más pruebas diagnósticas con una biopsia de hígado
III.
Eventos probabilísticos:
A. 90% de los pacientes que se presentan con este cuadro clínico tendrán
hepatitis alcohólica y 10% tendrá colangitis ascendente
B. 0.2% de los pacientes que se sometan a una biopsia diagnóstica del
hígado tendrán una complicación mortal
IV.
Resultados:
A. 75% de los pacientes de hepatitis alcohólica sin cirugía sobreviven
B. 50% de los pacientes de hepatitis alcohólica con cirugía sobreviven
C. 25% de los pacientes de colangitis sin cirugía sobreviven
D. 90% de los pacientes de colangitis con cirugía sobreviven
Una crítica al análisis formal de decisión ha sido que los datos de entrada
(probabilidades) pueden no ser verificables, y que los valores pueden estar sujetos a
duda. Los datos obtenidos por medio de estudios extensos y bien diseñados
generalmente son los más confiables, así que, cuando están disponibles, se les
prefiere para usarse en el análisis de decisión. Sin embargo, para muchos escenarios
clínicos no se han efectuado estudios cuidadosamente diseñados, así que se debe
remitir a estudios con datos de menos confiabilidad y cierta validez. Este último tipo de
información puede recopilarse mediante la revisión retrospectiva de los resultados
para una serie de pacientes tratados en una institución particular, y en ausencia de
cualesquier datos de observación, en la impresión clínica basada en experiencia
previa con pacientes tratados.
El uso de datos que son un poco más que una "buena suposición" está sujeto a
cuestionamiento. Un método para manejar este problema en el análisis de decisión es
el llamado análisis de sensibilidad. Este término no debe confundirse con la
sensibilidad de una prueba diagnóstica. El análisis de sensibilidad implica la
sustitución de los valores máximos y mínimos razonables de una probabilidad
particular en cuestión, en el árbol de decisión. Luego, se calcula un límite superior e
inferior en el resultado en cuestión. Si el escenario clínico preferido permanece sin
cambio, entonces pueden considerarse válidos el análisis y los resultados.
Al aplicar el análisis de sensibilidad al problema ilustrado antes, por ejemplo, se puede
considerar el impacto de permitir que las probabilidades de muerte después de la
cirugía entre los pacientes con hepatitis alcohólica varíen entre 50 y 75 por ciento.
Cuando estos valores se insertan en el árbol y el problema se resuelve, efectuar una
biopsia diagnóstica de hígado sigue siendo el escenario clínico preferido. Por tanto,
puede concluirse que las inferencias provenientes del análisis de decisión son
invariables en al menos este rango de probabilidades de mortalidad posquirúrgica
para pacientes con hepatitis alcohólica.
Cualquiera de las variables (probabilidades) puede someterse al análisis de
sensibilidad, y si un valor máximo o mínimo razonable cambia la inferencia
proveniente del análisis, entonces deberá tornarse en cuenta esta circunstancia al
escoger el escenario clínico preferido. El análisis de sensibilidad puede ejecutarse
fácilmente con alguna computadora personal y el programa apropiado. El análisis
puede hacerse usando ya sea un programa de hojas de cálculo o uno más específico
de los cuales hay varios. La computadora permite cálculos rápidos en un amplio
rango de probabilidades, de tal manera que las respuestas están disponibles
rápidamente, y a menudo con gráficas fáciles de comprender.
Se debe considerar también que cualquier prueba es menor de 100% sensible y
específica al clasificar la enfermedad. Si la biopsia de hígado falla en 5% de la
hepatitis alcohólica y clasifica incorrectamente otras enfermedades como hepatitis
alcohólica 2% de las veces. Entonces estas consideraciones deben incluirse en el
árbol de decisión. El nuevo árbol será ligeramente más complicado, pero puede
disponer fácilmente estas diferencias. Para este problema particular, el análisis de
sensibilidad de la posibilidad de hepatitis alcohólica usando un amplio intervalo de
valores para la sensibilidad y la especificidad de la biopsia de 50 a 100% no cambia la
preferencia para efectuar la prueba diagnóstica. La probabilidad de que la biopsia sea
positiva tiene poca influencia la en la decisión para probar en un rango amplio de
probabilidades.
En contraste, puede mostrarse que el escenario clínico preferido variará un tanto con
la probabilidad de hepatitis alcohólica comparada con la de colangitis. Los resultados
de un análisis de sensibilidad sobre un rango de probabilidades para la hepatitis
alcohólica de 0 a 100% se dan en el cuadro 4. En la mayor parte del rango de valores
(10 a 90%), hay un claro beneficio para obtener la biopsia diagnóstica de hígado. Sólo
en los extremos de la probabilidad de hepatitis alcohólica hay alguna pregunta acerca
del valor de la biopsia diagnóstica. Cuando es casi de hecho cierto que el paciente
tiene colangitis, proceder directamente con la cirugía ofrece una utilidad esperada
comparable con la de obtener la biopsia diagnóstica de hígado primero. En el otro
extremo, cuando es casi cierto que el paciente tiene hepatitis alcohólica, proceder
directamente con el manejo médico ofrece una utilidad esperada comparable con la
de obtener la biopsia diagnóstica de hígado primero.
Como se podría sospechar, la probabilidad calculada de que la biopsia de hígado
misma produzca una complicación mortal también influye en la decisión de si o no
aplicar pruebas. En el cuadro 5 se muestran los resultados de un análisis de
sensibilidad usando probabilidades estimadas de sobrevivir a una biopsia de hígado
en un rango de 90 a 94 por ciento. En este problema, el análisis de sensibilidad indica
que la alternativa preferida es la biopsia de hígado, a menos que el riesgo de una
complicación mortal sea mayor que 8 por ciento.
Cuadro 4
Análisis de sensibilidad variado la probabilidad
Básica de la hepatitis alcohólica
Probabilidad %de
hepatitis alcohólica
Utilidades esperadas
Cirugía
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
.900
.860
.820
.780
.740
.700
.660
.620
.580
.540
.500
Médica
Biopsia
.250.
.300.
.350.
.400.
.450
.500
.550.
.600.
.650.
.700.
.750
898
883
868
853
838
823!
808
793
778
764
749
Decisión
preferida
Cirugía
Biopsia
Biopsia
Biopsia
Biopsia
Biopsia
Biopsia
Biopsia
Biopsia
Biopsia
Médica
Cuadro 5
Análisis de sensibilidad variando la probabilidad
sobrevivir a la biopsia de hígado
Probabilidad %de de sobrevivir
a la biopsia
94
93
92
91
90
Utilidades esperadas
Cirugía
Médica
Biopsia
Decisión preferida
.540
.540
.540
.540
.540
.700
.700
.700
.700
.700
.719
.712
.704.
.696
.6.89
Biopsia
Biopsia
Biopsia
Médica
Médica