Download ALTERACIONES DE ORIGEN NEUROLÓGICO

Atención de Enfermería en la
Urgencia del Paciente Neurológico
Prof. David Peña Otero
Diplomado en Enfermería
Máster Atención Sanitaria, Gestión y Cuidados
POP Investigación en Cuidados
Bilbao, 12 del doce del 12
Objetivos:
Anatomía
 Hipótesis de Monro-kellie
 Pares Craneales
 Valoración del paciente neurológico
 Generalidades del paciente politraumatizado
 Traumatismo Cráneo Encefálico
 Accidente Cerebro Vascular
 Epilepsia y Crisis convulsivas

Objetivo:
“Cuidar constituyeAprender
la esencia misma de la
enfermería,
el eje
central de
a cuidar
a pacientes
en la
estado crítico
enfermería es el ejercicio de cuidar”
(Watson, 1979)
Y vosotr@s ...
… cuál es vuestro objetivo???
Metodología científica
ANATOMIA DEL SNC
CONSTITUIDO POR:
- ENCÉFALO ANTERIOR (Cerebro):
- Hemisferios cerebrales.
- Diencéfalo ( tálamo e hipotálamo ).
- TRONCO ENCÉFALICO:
- Mesencéfalo.
- Protuberancia.
- Bulbo raquídeo.
- CEREBELO
- MÉDULA ESPINAL
CEREBRO



Masa principal del
encéfalo
Supone un 2% del
peso del cuerpo, su
actividad metabólica
es tan elevada que
consume el 20% del
oxígeno.
Se divide en dos
hemisferios
Encéfalo anterior vs Cerebro


Los hemisferios
suponen cerca del
85% del peso
cerebral
Un haz de fibras
nerviosas, llamado
cuerpo calloso
permite la
comunicación entre
ambos hemisferios
CEREBRO:



CORTEZA O
SUSTANCIA
GRIS.(5 lóbulos)
SUSTANCIA
BLANCA.
DIENCÉFALO:
- Tálamo.
- Hipotálamo.
ENCÉFALO ANTERIOR:
TRONCO DEL ENCÉFALO:
ENVOLTURA DEL
NEURO-EJE


Estructura ósea:
 Cráneo
 Columna vertebral
Meninges:
 Duramadre
 Aracnoides
 Piamadre
DURAMADRE
DURA.
 LA MÁS EXTERNA.
 FIBROSA.
 BRILLANTE.
 SE DIVIDE EN:
 D. CRÁNEAL
 D. ESPINAL

DURAMADRE CRANEAL



Adherida a los huesos del cráneo.
Contiene los senos venosos.
Los tabiques que envía hacia la cavidad
craneana dividen esta en diferentes
celdas:
- Tentorio o tienda del cerebelo.
- Hoz del cerebro.
- Tienda de la hipófisis.
- Hoz del cerebelo.
DURAMADRE CRANEAL

TENTORIO O TIENDA DEL CEREBELO:
- tabique transversal tendido en la
parte posterior de la cavidad craneal.
- separa la fosa cerebral de la fosa
cerebelosa.
- En el centro y por delante delimita
el foramen oval de Pacchioni, una
amplia abertura a través de la cual pasa
el mesencéfalo.
- Por detrás, corren las porciones
horizontales de los senos laterales.
DURAMADRE CRANEAL

HOZ DEL CEREBRO:
- Tabique vertical que divide la
fosa cerebral en dos mitades.
- Presenta una curvatura mayor
en cuyo espesor corre el seno
sagital superior.
DURAMADRE CRANEAL

TIENDA DE LA HIPOFISIS: separa la
celda hipofisiaria de la celda
cerebral.

HOZ DEL CEREBELO, que separa
los dos hemisferios cerebelosos.
DURAMADRE ESPINAL
Encierra por completo la médula
espinal.
 Está separada de las paredes del
conducto vertebral por el espacio
epidural, que está lleno de grasa y
recorrido por arteriolas y plexos
venosos.

ARACNOIDES
Intermedia.
 Membrana transparente que cubre el
encéfalo.
 Separada de la duramadre, por espacio
virtual: SUBDURAL.

PIAMADRE


Membrana delgada, adherida al
neuroeje, que contiene gran cantidad de
pequeños vasos sanguíneos y linfáticos
y está unida íntimamente a la superficie
cerebral.
Entre la aracnoides y la piamadre se
encuentra el ESPACIO SUBARACNOIDEO
que contiene el líquido cefalorraquídeo y
que aparece atravesado por un gran
número de finas trabéculas
Resumen estructuras meninges
Duramadre
Espacio Subdural
Aracnoides
Espacio Subaracnoideo
Piamadre
VENTRÍCULOS


Los ventrículos laterales
se conectan con un
tercer ventrículo
localizado entre ambos
hemisferios, , a través
de pequeños orificios
que constituyen los
agujeros de Monro o
forámenes
interventriculares.
El tercer ventrículo
desemboca en el cuarto
ventrículo, a través de
un canal fino llamado
acueducto de Silvio.
LCR



El líquido cefalorraquídeo
se forma en los
ventrículos laterales, en
unos entramados
vasculares que
constituyen los plexos
coroideos.
Circula dentro de los
ventrículos.
Protege de cambios
bruscos de presión y
para transportar
sustancias químicas.
VASCULARIZACIÓN




Art. Carótida int., parte
anterior cerebral.
Art. Vertebrales se unen
formando la art. basilar,
parte posterior cerebral.
Circulo de Willis, base
cerebral, se unen ambos
sistemas.
Art. Cerebral media.
MÉDULA ESPINAL


Color blanco, más
o menos cilíndrica
y tiene una
longitud de unos
45 cm.
Esta constituída
por sustancia gris
y de sustancia
blanca constituìda
por haces de
fibras mielínicas.
VOLUMEN Y PRESIÓN INTRACRANEAL
HIPÓTESIS DE
MONRO-KELLIE
HIPÓTESIS DE
MONRO-KELLIE
Contenido de la bóveda craneal: cerebro,
volumen sanguíneo y LCR.
 Un cambio en el volumen de uno de los
componentes, debe ir acompañado por el
cambio de uno o los otro dos componentes.
 Si no sucediera: aumento en la presión
intracraneal.

VOLUMEN CEREBRAL
H2O en un 80%.
 La barrera hematoencéfalica separa la
parénquima cerebral de la sangre contenida
en los vasos.
 Barrera es permeable: H O, O , CO y
electrolitos.
 Se rompe por: traumatismos y deterioro por
anormalidades metabólicas.

2
2
2
VOLUMEN SANGUÍNEO
CEREBRAL
La sangre dentro de la bóveda craneal
corresponde a un 10% del total del volumen
 Flujo sanguíneo cerebral permanece casi
constante

L.C.R.
Se produce en plexos coroideos.
 Circula en espacio subaracnoideo y
ventículos cerebrales.
 Es el 10% del volumen intracraneal. 150 ml.
 Se desplaza más cómoda y rápidamente
entre los ventrículos y el espacio SA.
 Es la 1ª respuesta reciproca para descender
el volumen intracraneal.

Por lo tanto…
El volumen cerebral medio es de:
1500 cc
de los cuales:
H2O
1200cc
LCR
150 cc
Sangre
150 cc
Presión IntraCraneal

Se mide en
L.C.R.
En los ventrículos.
 Valor normal: 0-15 cmHg.
 Varía por : FR, tos, estornudo...

MECANISMOS
COMPENSATORIOS
DE LA P.I.C.

Desplazamiento del L.C.R.:
 Del espacio subaracnoideo cerebral al
subaracnoideo medular.(foramenes).
 Absorbido por las vellosidades
aracnoideas, transferido al plasma
sanguíneo y derivado al sistema venoso.
PRESIÓN DE PERFUSIÓN
CEREBRAL




PAM – PIC= PPC
Valores normales=80-100 mmHg.
Autorregulación por dilatación o constricción de
vasos cerebrales.
Depende de la PA sistémica y niveles de O2 y
CO2.
Regulación de la presión (vasodilatación o
costricción en base a PA sist.) y regulación
metabólica (niveles de O2 y CO2, alcalosis,
acidosis).
CONSTRICCIÓN VASCULAR
CEREBRAL
> PA sistémica (evitando PIC)
 < CO2. ( <21 mmHg < a la mitad LCR)
 > O2.

DILATACIÓN VASCULAR
CEREBRAL
< PA sistémica.
 Hipercapnia > 45 mmHg.
 <O2

Atención de enfermería en la
urgencia del paciente neurológico
Atención de enfermería en la urgencia del
paciente neurológico
David Peña Otero
Objetivos

Nombrar los 12 pares de nervios craneales

Identificar su función primaria para cada par

Distinguir por sus clasificaciones de motores,
sensoriales o mixtos

Recordar aspectos únicos de cada uno.
Nervios Craneales

Los primeros dos pares se originan en el encéfalo,
los10 pares restantes se originan en el tronco
encefálico

Nombres - distribución o función

Números - orden desde anterior a posterior

Todos los pares rigen su actividad en la cabeza,
salvo los pares IX, X y XI que se extiende a la
faringe, cavidad ventral (torax y abdomen) y
musculatura torácica respectivamente
Compuestos por grupos de axones
-Mixtos - axones S y M
-Sensoriales - axones S
-Motores - axones M
+Fibras propioreceptivas
I Nervio olfatorio (sensitivo)

Se origina de células olfatorias en el epitelio
olfativo de la cavidad nasal

Atraviesa la placa cribiforme y hace sinapsis en el
bulbo olfativo que se extiende posteriormente como
tracto olfativo y entra a los hemisferios cerebrales
para terminar en la corteza olfatoria.

Función: olfato
II Nervio óptico (sensitivo)

Se originan en el tálamo y sus fibras pasan por la
corteza visual occipital

Pasan a través del foramen óptico y convergen en el
quiasma óptico

Finalmente, forman las fibras de la retina logrando
el nervio óptico

Función: visión
III Nervio oculomotor
(mixto; predominante motor)

Porción motora: Se origina en el mesencefalo, pasa por la
Función
fisura
orbitaria motora:
superior y se distribuye al elevador del
párpado
superior y a cuatro
del ojo
Movimiento
del músculos
párpadoextrínsecos
y del globo
(recto superior, recto interne, recto inferior y oblicuo menor);
ocular, acomodación del cristalino a
innervación parasimpática del músculo ciliar del globo ocular
la visión
cercana
y del músculo
esfínter
del iris.y constricción de
la pupila.

Porción sensitiva: Esta formada por fibras aferentes
procedentes de propio receptores de los músculos oculares
Función sensitiva:
que pasan por la fisura orbitaria superior y acaban en el
Sentido muscular .
mesencefalo.
IV Nervio patético (motor)

Sus fibras salen del mesencefalo dorsal y
entran por la fisura orbital al músculo
superior oblicuo del ojo. (Troclear = polea)

Lleva impulsos propioreceptores del
músculo superior oblicuo.
V Nervio trigémino (mixto)

El más grande de los craneales.

Tiene tres divisiones ramas
 Oftálmica – se extiende de la cara hacia el Pons
via la fisura orbital superior.
 Ganglio trigemino: (porcion petrosa del hueso
temporal)
 Su función es sacar los impulsos del cuero
cabelludo anterior, parpado superior, nariz,
cavidad nasal, mucosa, cornea y glándula
lacrimal hacia el Pons
VI Nervio ocular externo
(motor)

Las fibras salen del Pons y atraviesan la fisura
orbital superior y llegan al ojo (músculo lateral
recto).

Llevan impulsos de propioreceptores al encéfalo.

Función: movimiento del globo ocular,
propiocepción.
VII Nervio facial
(mixto)
 Las
fibras salen del Pons y entran al meato
acústico interno y foramen y llegan a la parte
lateral de la cara.
 Ramas:
 Temporal
 Zigomática
 Bucal
 Mandibular
 Cervical
VIII Nervio auditivo o vestibulococlear
(sensitivo)

Función de la rama coclear: transporta
los impulsos de la audición.

Función de la rama vestibular:
transporta los impulsos relacionados
con el equilibrio.
 Canales semicirculares
IX Nervio glosofaríngeo
(mixto)

Las fibras salen de la medula y entran al foramen
yugular y llegan a la garganta.

Funciones:



Inerva la lengua y faringe
Lleva impulsos de sabor, tacto, presión y dolor desde la
garganta, lengua y glándula parótida.
Lleva impulsos de quimiorreceptores en el cuerpo
carotídeo (regula O2 y CO2) y de receptores de la
presión del seno carotídeo.
X Nervio vago (mixto)

Fibras salen de la medula oblangata y atraviesan el
foramen yugular y descienden al cuello, tórax y
abdomen.

Función:
 Fibras parasimpaticas eferentes del corazón,
pulmones, vísceras torácicas y abdominales.
 Lleva impulsos de propioreceptores y
quimiorreceptores, yemas gustativas de la
faringe y de la lengua posterior
 Lleva impulsos de propioreceptores de músculos
de laringe y faringe.
XI Nervio accesorio espinal
(motor)

Es un nervio único porque esta formado de la
unión de una raíz espinal y una craneal.

Se divide en dos divisiones:



La división craneal que se une al Nervio Vago para
suplir fibras motoras de la laringe, faringe y paladar
suave.
La división espinal suple al trapecio,
esternocleidomastoide y lleva impulsos de
propioreceptores.
Daño al nervio (división espinal) causa que se gire
la cabeza y boca.
XII Nervio hipogloso
(motor)

Las fibras salen de la medula y pasan por el
canal hipoglosal hacia la lengua.

Funciones:



Inerva músculos que mueven la lengua.
Permite mezclar alimento y movimiento de la lengua
para hablar y tragar.
Lleva impulsos de propioreceptores hasta la medula.
REFLEJOS DE
PROTECCIÓN
Son reflejos de los pares craneales,
indican el funcionamiento del tronco
cerebral.
 R. CORNEALES.
 R. NAUSEOSOS.
 R. DEGLUCIÓN.
 R. TUSÍGENO.

DESCOMPENSACIONES DE
VOLUMEN

VOLUMEN CEREBRAL

VOLUMEN SANGUINEO CEREBRAL

L.C.R.
VOLUMEN CEREBRAL

Lesiones ocupantes del espacio

Edema cerebral

Tumores, abcesos, hemorragia, hematomas...

Traumatismos, cirugías, anoxia, isquemia...

Cambio de tejido cerebral o hernia: ocasiona
el desplazamiento del tejido y presión de las
estructuras cerebrales
SINDROMES DE HERNIA

HERNIA CINGULADA, cambio lateral
Lesión en uno de los hemisferios

HERNIA CENTRAL, cambio hacia abajo de uno o
los dos hemisferios
Lesión en lóbulos frontal o parietal.


HERNIA UNCAL, lateral y hacia abajo.
Lesión en la parte más lateral (lóbulo temporal)
HERNIA TONSILAR, hacia abajo. A través del
foramen occipital ejerce una presión sobre la
médula
VOLUMEN SANGUÍNEO
CEREBRAL
 Procesos
sistémicos que afecten a niveles de
CO2

(insuf.resp.crónica,
ventilación inadecuada,
Patrón
respiratorio
ineficaz
hipoventilación, sedación por drogas,
Alteración
delde intercambio
gaseoso
suplemento
insuf.
O2)
 Estos procesos provocan un aumento del
volumen sanguíneo que además afectará al
volumen de L.C.R y la P.P.C. :

L.C.R.

Un aumento de vol. de LCR de puede deber a :
Aumento de producción
Obstrucción de la circulación del LCR
Descenso de absorción
Hidrocefalia
EL TRATAMIENTO ES QUIRÚRGICO O
CON CATETER DE DERIVACIÓN O
DRENAJE VENTRICULAR
VOLUMEN
CEREBRAL
Lesión ocupante
del espacio.
Edema cerebral.
VOLUMEN
SANGUINEO
Hipercapnia
Hipoxemia
Obstrucción del
flujo venoso.
L.C.R.
Obstrucción.
< absorción
> Producción
HERNIA.
Dilatación vs
Contracción
cerebral.
Aumento vs
Descenso del
flujo cerebral.
Hidrocefalia
PRIMARIA
VALORACIÓN
VALORACIÓN CLINICA










NIVEL DE CONCIENCIA.
CAPACIDAD DE RESPUESTA.
REACTIVIDAD PUPILAR Y MOVIMIENTOS
OCULARES.
RESPIRACIÓN.
FC
PA media
Tª
Micción
Dolor
REFLEJOS
NIVEL DE CONCIENCIA




ES EL PRIMERO EN VALORAR.
SE COMIENZA CON EL ESTÍMULO MENOS
NOCIVO Y CONTINUARÁ CON UNO MÁS
INTENSO, SI NECESARIO.
EJ: Una postura anormal al estímulo– disfunción
hemisferios cerebrales.(decorticación—flexión
anormal). ( descerebración– extensión anormal:
disfunción del tronco)
VALORAR SIEMPRE AL PACIENTE SIN
SUJECCIONES.
CAPACIDAD DE RESPUESTA
Observando el comportamiento.
 Orientación del paciente( nombre,fecha,
lugar..).
 Se valora cambios de comportamiento.
 Se valora memoria reciente.
 Se valora capacidad de dar ordenes.

REACTIVIDAD PUPILAR

Miosis

Midriasis

Anisocoria
REACT. PUPILAR Y
MOVIMIENTOS OCULARES.




Deficit movimientos oculares:
disfuncion de nervios craneales
Pupilas no reactivas en posición media: lesión
mesencéfalo.
Miosis y reactivas– lesión del tálamo o hipotálamo
o coma metabólico.
Midriasis y fija unilateral: compresión nervio
oculomotor.(III par).
Midriasis y fijas—anoxia o isquemia. Descartar
atropina.
Pupilas isocóricas en midriasis. Las pupilas
dilatadas y fijas son indicativas de anoxia
cerebral, hipotermia o uso de atropina. En
caso de pupilas dilatadas y reactivas cabe
pensar en uso de adrenalina, dopamina o
barbitúricos.
Pupilas isocóricas en miosis (menos de 4 mm
de diámetro). Las pupilas puntiformes y
arreactivas son características de lesión en
tronco cerebral (protuberancia). En caso de
puntiformes y reactivas, de lesión
diencefálica bilateral o de uso de opiáceos.
Pupilas anisocóricas en midriasis (más de 6
mm de diámetro). Una pupila dilatada es
signo de lesión focal por lesión del III par.
En caso de estar dilatada y fija cabe suponer
herniación cerebral.
Pupilas medias (4 – 6 mm de diámetro). Si
son arreactivas hablan de lesión del tronco
cerebral (mesencéfalo).
RECUERDE: la ausencia de respuesta a la luz de las
pupilas es el signo aislado más importante para
diferenciar el coma de origen estructural (lesión
intracerebral) del coma de origen metabólico (lesión
extracerebral)
RESPIRACIÓN
Lesión bilateral en hemisferios
 Eupneica
cerebrales,
a
veces
cerebelo.
También
llamada
lesión
atáxica,
el daño
También conocida como respiración
se
sitúa a nivel
medular

Cheyne-Stoke
agrupada,
se debe
a lesiones en el puente
inferior y superior y desequilibrios muy
 Biot
importantes del pH

Kusmall
RESPIRACIÓN
LOS PATRONES RESPIRATORIOS
ANORMALES TAMBIÉN SE DAN POR:
- ACIDOSIS.
- ALCALOSIS RESP.
- ALT. METABÓLICAS.
- ANSIEDAD.
- PROCESOS PULMONARES.
- DROGAS.
TIPOS DE RESPIRACIÓN
Frecuencia Cardiaca

FRECUENCIA.

RITMO.

CALIDAD DEL PULSO.
PRESIÓN ARTERIAL
Regulada por la MÉDULA, mediante
quimiorreceptores y barorreceptores.
 REFLEJO DE CUSHING: Con el aumento
de la presión del LCR hasta ser igual o
mayor que la PAM, como compensación la
PAS aumenta para continuar flujo
sanguíneo cerebral.
PPC=PAM-PIC

TEMPERATURA

HIPOTERMIA:
- Shock espinal.
- Coma metabólico.
- Sobredosis drogas.
- Lesiones destructivas
del tronco cerebral o
hipotálamo.

HIPERTERMIA:
- Infecc. SNC.
- Hemorragia del
hipotálamo o tronco
cerebral.
- DEBE tratarse de
manera inmediata, ya
que la demanda
metabolica aumenta la
PaCO2.
DOCUMENTACIÓN
REGISTRAR LA VALORACIÓN DE
MANERA OBJETIVA.
 ESCALAS
 SIGNOS VITALES.
 CALIBRACIÓN PUPILAR.

Definiciones
Alerta: orientado en tiempo y espacio, con respuesta a todos
los estímulos, capaz de comprender la información
suministrada
Obnubilado: retardo en la atención o el despertar, alternando
períodos de excitabilidad con otros de somnolencia
Confuso: desorientado, con alteración en la interpretación
sensorial, con alternancia de somnolencia diurna y
agitación nocturna
Delirante: desorientado, con miedo, irritable, con alucinaciones
o ideas delirantes; frecuente en trastornos tóxicometabólicos
Estuporoso: con sueño profundo del que despierta con
estímulos intensos, volviendo a caer en falta de
respuesta tras cese del estímulo; común en
disfunciones cerebrales difusas
Comatoso: incapaz de despertar, con los ojos cerrados, pese
a estímulos intensos
CAÍDA FACIAL:
Normal: ambos lados de la cara se mueven por igual.
Anormal: un lado de la cara no se mueve.
DERIVACIÓN
DEL BRAZO:
Normal: ambos lados se mueven por igual.
Anormal: un brazo deriva respecto del otro.
HABLA:
Normal: el paciente utiliza correctamente las palabras.
Anormal: disartria, confusión o afasia.
Déficit Motor:
Uni y Contralateral a la Lesión Cerebral.
Mingazzinni
Déficit Motor:
Pérdida de Fuerza, Alteración del Tono y
Babinski +
ESCALA DE GLASGOW
APERTURA
OCULAR
4
Espontánea
3
Al habla
2
Al dolor
1
Ninguna
ESCALA DE GLASGOW
RESPUESTA
VERBAL
5
Orientado
4
Confundido
3
Palabras
inapropiadas
Sonidos
incomprensibles
Ninguna
2
1
ESCALA DE GLASGOW
RESPUESTA
MOTORA
6
5
4
3
2
1
Obedece a
ordenes
Localiza el dolor
Se aparta del
dolor
Flexión anormal
Extensión
anormal
Ninguna
ESCALA DE GLASGOW
Puede verse alterada por factores generales
del paciente , como:
-Oxigenación tisular.
-Presión de perfusión (PPC).
-Agentes depresores del SNC (analgésicos,
opiáceos, etanol, drogas de abuso).
-Fármacos vasopresores utilizados en
soporte hemodinámico
Teasdale G, Jennett B.. Assessment of coma and
impaired consciousness. A practical scale. Lancet.
1974 Jul 13;2(7872):81-4
Escala de Ramsay
NIVELES DE SEDACIÓN: RAMSAY
NIVEL 1
Paciente agitado, ansioso o
inquieto.
NIVEL 2
Paciente cooperador,
orientado y tranquilo.
NIVEL 3
Dormido con respuesta a
órdenes.
NIVEL 4
Dormido con breves
respuestas a la luz y el
sonido.
NIVEL 5
Dormido con respuesta
sólo al dolor.
NIVEL 6
No tiene respuestas.
Ramsay M , Savege T, Simpson BR, Goodwin R:
Controlled sedation with alphaxolone-alphadolone. BM J
1974;2 (920):656-659.
Escala de Rankin
0.
1.
2.
Sin síntomas.
Sin incapacidad
importante
Incapacidad leve
3.
Incapacidad
moderada
4.
Incapacidad
moderadamente
severa
5.
6.
Capaz de realizar sus
actividades y obligaciones habituales.
Incapaz de realizar algunas de sus
actividades previas, pero capaz de velar por sus intereses y
asuntos sin ayuda.
Síntomas que restringen
significativamente su estilo de vida o impiden su subsistencia
totalmente autónoma (p. ej. necesitando alguna ayuda).
Síntomas que impiden claramente su
subsistencia independiente aunque sin necesidad de atención
continua (p. ej. incapaz para atender sus necesidades personales
sin asistencia).
Incapacidad severa
Totalmente dependiente, necesitando
asistencia constante día y noche.
Muerte
Interobserver agreement for the assessment of handicap in stroke patients. van
Swieten JC, Koudstaal PJ, Visser MC, Schouten HJ, van Gijn J. Stroke. 1988
May;19(5):604-7.
Escala de CINCINNATI
Asimetría Facial (haga que el paciente sonría o muestre los dientes).
Normal: Ambos lados de la cara se mueven de forma simétrica.
Anormal: Un lado de la cara no se mueve tan bien como el otro.
Fuerza en los brazos (haga que el paciente cierre los ojos y mantenga
los brazos estirados durante 10 segundos).
Normal: Ambos brazos se mueven igual (pueden servir otras
pruebas como prensión de las manos).
Anormal: Un brazo no se mueve o cae respecto al otro.
Lenguaje.
Normal: El paciente utiliza palabras correctas, sin farfullar.
Anormal: El paciente al hablar arrastra las palabras, utiliza palabras
incorrectas o no puede hablar.
La presencia de uno de los tres nos hará sospechar la
presencia de ictus.
Cincinnati Prehospital Stroke Scale: reproducibility and
validity. Ann Emerg M ed. 1999 Apr;33(4):373-8
Escala NIHSS
Escala de Ictus del National Institute of Health ( NIHS S )
La escala de Ictus del National Institute of Health ( NIHSS) y
su adaptación al Español. J. M ontaner y J Alvarez-Sabin.
Neurologia, 2006 21(4) . 192 202.
Escala Canadiense de Neurología
ESTADO
MENTAL
Nivel de conciencia
Alerta
Obnubilado
3
1,5
Orientación
Orientado
1
Desorientado o no aplicable
0
Lenguaje
Normal
Déficit de expresión
Déficit de comprensión
1
0,5
0
Escala Canadiense
de Neurología
FUNCIONES MOTORAS
Cara
Ninguna
Presente
(Sin defecto de comprensión)
0,5
0
Brazo proximal
Ninguna
Leve
Significativa
Total o máxima
1,5
1
0,5
0
>Brazo distal
Ninguna
Leve
Significativa
Total o máxima
Pierna
Ninguna
Leve
Significativa
Total o máxima
1,5
1
0,5
0
1,5
1
0,5
0
Escala Canadiense de Neurología
B.2)RESPUESTA
MOTORA
(Defecto de comprensión)
Cara
Simétrica
Asimétrica (0)
0,5
0
>Brazos
Igual (1,5)
Desigual (0)
1,5
0
Piernas
Igual (1,5)
Desigual (0)
1,5
0
Escala Canadiense de Neurología
Nota: Si existe afectación
del hemisferio derecho valorar extremidades
izquierdas y viceversa
Stroke 1986 AND Cote 1989
A
T
E
N
C
I
Ó
N
David Peña Otero
Di plomado en Enfermería
Instructor Advance Trauma Council Nursing
Instructor SVA por el Plan Nacional de RCP -SEMICYUC
D
E
E
N
F
E
R
M
E
R
Í
A
D
N
L
E
E
A
L
U
U
R
P
R
O
A
G
L
C
E
Ó
I
N
G
E
C
I
N
I
C
T
E A
O
E
N
Generalidades. Definición

Polifracturado:
Paciente con fracturas múltiples, las cuales, no
comprometen
la vida del sujeto

Politraumatizado:
Cliente en el que coexisten lesiones traumáticas múltiples
producidas por un mismo incidente que comportan,
aunque sea una sola de ellas, riesgo vital para el sujeto
y que requiere una valoración y tratamiento
inmediato, estableciendo una serie de prioridades
terapéuticas
Generalidades del paciente
politraumatizado

Epidemiología





Ocupan el cuarto lugar en cuanto a causa de muerte
Acontece sobre todo en Ptes jóvenes en plena actividad
laboral o de ocio
Conlleva un importante impacto social y económico
Por cada fallecido víctima de traumatismo, existen 500
Son responsables del 10-15% de la estancia hospitalaria
en varones y del 5-8% en mujeres
Generalidades del paciente
politraumatizado

Epidemiología
 Causas:
 Accidentes de circulación
 Accidentes laborales
 Accidentes deportivos
 Accidentes domésticos
 Agresiones
 Malos tratos
 Intentos autolíticos
Generalidades del paciente
politraumatizado

Epidemiología

Enfoque asistencial:



Modelo asistencial integral: Inicio desde el mismo momento
del traumatismo , hasta la fase de la rehabilitación
En la prehospitalaria, se debe lograr la estabilización de las
funciones vitales aplicando la correcta inmovilización para su
traslado
En el centro de referencia, se reevaluará y será sometido a
pruebas diagnósticas y Tto definitivo.
** El 25% de Ptes fallecidos mueren por una
inadecuada atención consecuencia de un error en la
fase prehospitalaria.
Generalidades del paciente
politraumatizado

Prevención
Responsabilidad del Estado: política
pública
 Planes estratégicos multisectoriales
 Sistema de tránsito seguro
 Campaña de educación ciudadana

Generalidades del paciente
politraumatizado

Prevención
 Proyecciones
 Muestran descenso al 30% en países
desarrollados, pero aumento
considerables en los medio y
subdesarrollados
 En el 2020, las lesiones causadas por el
tránsito serán el tercer responsable de
la carga mundial de morbilidad y
lesiones
Generalidades del paciente
politraumatizado
Causas de muerte en el politraumatizado
1er PICO
FRECUENCIA
MORTALIDAD

2º PICO
er
PICO
Tiene una distribución modal en 3tres
picos:

Primer pico

Segundo pico GOLDEN HOUR

Tercer pico
TIEMPO
Generalidades del paciente
politraumatizado
Causas de muerte en el politraumatizado
 Primer pico: La muerte sobreviene de
forma inmediata o en los minutos
siguientes al accidente por:
Rotura de grandes vasos
Lesiones de órganos vitales
Obstrucción de la vía aérea
Trauma torácico grave
Generalidades del paciente
politraumatizado
Causa de muerte en el politraumatizado
 Segundo pico: Pasados los minutos
iniciales hasta las 3-4 horas después del
incidente, debido a:
 Hematomas o hemorragias cerebrales
 Hemoneumotórax
 Rotura de vísceras (bazo, hígado)
 Lesiones o fracturas asociadas a
grandes hemorragias
Generalidades del paciente
politraumatizado
Causas de muerte en el politraumatizado
 Tercer pico: Muerte tardía, días o
semanas después del politraumatismo
por:
Sepsis
 Fallo multiorgánico

Objetivos Generales
•
Asegurar los cuidados en rapidez y calidad
sobre los pacientes que han sufrido un
politraumatismo o una quemadura, así como
su manejo en situación de fallo
multiorgánico.
VALORACIÓN DEL TRAUMA
Y RESUCITACIÓN
1. CINEMÁTICA DEL TRAUMA
2. ANÁLISIS DEL PACIENTE LESIONADO
3. MEDIADORES DE LA RESPUESTA A LA
LESIÓN
4. VALORACIÓN DEL TRAUMA Y
RESUCITACIÓN
5. MORTALIDAD POR TRAUMA
CINEMÁTICA DEL
TRAUMA
1. CONTUSIÓN
2. PENTETRACIÓN
ANÁLISIS DEL
PACIENTE LESIONADO
1. EDAD
Índice de mortalidad máximo en < 75años
Grupo de menor índice entre 5-14 años
Grupo de mayor índice entre 15-24 años
2. SEXO
Varones 2,5 veces mas que en mujeres
3. ALCOHOL
Mas del 50% de traumas por causa de altas tasas de
alcohol
4. TIPO DE TRAUMA
Contuso sin interrupción de continuidad de la piel,
pero con deformidad del tejido
Penetrante, con interrupción de la continuidad de la
piel por objetos extraños en movimiento
MEDIADORES DE LA RESPUESTA A LA LESIÓN
1.
AFECCIONES PATOLÓGICAS SUBYACENTES
Patrón respiratorio ineficaz, alteración del intercambio gaseoso
Bajo gasto: cardiaco, renal, cerebral
Limpieza ineficaz de las vías aéreas, deterioro de la
ambulación
Tanto las enfermedades de base como sus tratamientos,
pueden variar la respuesta fisiológica al trauma
2.
INGESTIÓN DE DROGAS vs EFECTO YATROGÉNICO
Depresores del SNC. Barbitúricos, opiáceos, sedantes
Estimulantes del SNC. Cocaína, simpaticomiméticos
3.
INGESTIÓN DE ALCOHOL
4.
EDAD
MAGNITUD DEL
PROBLEMA
1. 10 Millones de heridos y 300.000 muertos al
año en el mundo en ATF (OMS)
2. Mortalidad por traumatismo primera causa de
muerte en menores de 45 años en países
industrializados
3. Entre el 25-35% EVITABLES
4. Edad media de los fallecidos 28 años
MORTALIDAD (TRIMODAL)
1. Primera fase: mortalidad INMEDIATA (“in situ”)
50%. CALIDAD Y RAPIDEZ de las medidas de
resucitación iniciales
2. Segunda fase: mortalidad PRECOZ ( 3-4 horas a 2-3
días) 30%. SISTEMA DE ATENCION INTEGRAL
al traumatizado
3. Tercera fase: mortalidad TARDIA (días- semanas)
20-30%. PREVENCION
MINUTOS
HORAS
LESIONES LETALES
LESIONES DE AMENAZA VITAL
ROTURA GRANDES VASOS
ROTURA CORAZON
HEMONEUMOTORAX, TCE
ROTURA HIGADO, BAZO
DIAS
SEMANAS
COMPLICACIONES
SEPSIS
FALLO MULTIORGANICO
ASISTENCIA INICIAL AL
PTE POLITRAUMATIZADO
Se debe realizar de una forma sistematizada,
indicándonos además el orden de prioridades que
debemos atender, de forma que no pasaremos a
la siguiente fase sin haber solucionado la
anterior.
ASISTENCIA INICIAL AL PTE
POLITRAUMATIZADO
Estudios recientes muestran que la aplicación
de estas técnicas desde el mismo lugar del
accidente ha mejorado espectacularmente la
supervivencia en estos pacientes
ASISTENCIA INICIAL AL PTE
POLITRAUMATIZADO

FASE PREHOSPITALARIA
 PROTECCIÓN






ALERTA vs ALARMA
APROXIMACIÓN/ ACTUACIÓN/ TRIAGE
VALORACIÓN INICIAL Y, si se puede, iniciar secundaria
TRANSPORTE
TRANSFERENCIA
FASE HOSPITALARIA



VALORACIÓN INICIAL
DESCRIPCIÓN DE LAS LESIONES TRAUMÁTICAS
VALORACIÓN SECUNDARIA
FASE PREHOSPITALARIA

APROXIMACIÓN/ ACTUACIÓN/
TRIAGE:
 PERÍMETRO DE SEGURIDAD
 EVALUACIÓN DEL ESTADO DE LOS
PACIENTES (TRIAGE)
 VALORACIÓN Y ESTABILIZACIÓN
= a la hospitalaria
(lo contamos mas adelante)
FASE PREHOSPITALARIA

TRANSPORTE:
 ELECCIÓN DEL HOSPITAL DE
DESTINO
 MEDIOS NECESARIOS Y PERSONAL
PARA REALIZAR EL TRASLADO
 ASISTENCIA DURANTE EL
TRASLADO
FASE HOSPITALARIA
Valoración Inicial
 A,
airway (apertura de vía aérea)
 B, breathing
(evaluación de la respiración)
 C, circulation
(evaluación circulatoria)
 D, disability
(valoración neurológica GSC)
 E, exposure
(exposición)
A, Airway
apertura de la vía aérea






Estricto control cervical
Queda desechada la maniobra frente-mentón
Maniobra de elección: Subluxación mandibular
Observar la existencia de cuerpos extraños
Aspirar secreciones si precisa
Evaluar la respiración:



ver que el tórax se eleva
oír el sonido de la respiración
sentir el aliento exhalado
A, apertura de la vía aérea con
control cervical

Vía permeable: pasamos a la evaluación de la
respiración

Vía no permeable:




Colocación de cánula de Guedel
Preparación del ambú: Conexión a toma de O2 a
15 l e insuflación de dos emboladas
Preparar material para la intubación
Anticipar cricotiroidotomía según indicaciones
Valoración Inicial
A, apertura de la vía aérea con control cervical
Todas estas técnicas se realizan con riguroso
control cervical.
Se realiza fijación bimanual de la cabeza
para evitar la flexo extensión , rotación o
lateralización del cuello hasta que
coloquemos el collarín cervical y el
inmovilizador de cabeza
A, apertura de la vía aérea con
control cervical
Si la ventilación se hace insostenible se procede a la
intubación
El objetivo es conseguir una SpO2 >90%





Criterios clínicos:
Apnea
FR < 10 rpm ó > 35 rpm
Trauma maxilofacial severo o quemadura inhalatoria
Incapacidad para mantener una ventilación adecuada con
mascarilla facial con alta concentración de O2
Disminución de conciencia que impide asegurar una vía aérea
permeable
Secuencia de intubación rápida







PREOXIGENACIÓN
SELICK
SEDACIÓN
RELAJACIÓN
INTUBACIÓN
CONFIRMACIÓN
LIBERAR LA PRESIÓN CRICOIDEA Y
VENTILAR
B, breathing,
evaluación de la respiración
Una vía aérea libre y permeable, no equivale a
una respiración adecuada
SIEMPRE Comprobar:








Calidad
Eficacia
Frecuencia
Auscultar ambos campos pulmonares
Auscultar tonos cardíacos
Percutir el tórax (timpanismo-matidez)
Palpar descartando fracturas
Inspeccionar la presencia de:




Asimetría en el movimiento bilateral de la pared torácica
Disnea
Taquipnea
Cianosis
B, breathing, evaluación de la
respiración
Lesiones que pueden comprometer la ventilación y
la respiración:

Neumotórax a tensión

Neumotórax

Neumotórax abierto

Hemotórax

Hemoneumotórax

Volet costal

Taponamiento cardíaco
B, breathing,
evaluación de la respiración
 Visualización del tórax del paciente para observar
los movimientos respiratorios que deben ser
simétricos
 Comprobar la integridad torácica ( heridas
penetrantes, fracturas costales), así como la
profundidad y frecuencia de la respiración.
 Descartar la presencia de neumotórax a tensión.
B, breathing,
evaluación de la respiración
En estos casos, sobre todo en el neumotórax a
tensión, se debe realizar una toracocentesis de
urgencia y acto seguido, se procederá a la
colocación de un tubo de tórax
Sellar el neumotórax abierto con una gasa
oclusiva pegada firmemente con cinta
adhesiva en tres lados
Realizar la intubación si es necesaria
para el soporte ventilatorio
C, evaluación de la circulación
Como en todas las situaciones urgentes el
diagnostico y el tratamiento debe ser lo
más rápido posible
En un paciente politraumatizado, el
tratamiento se iniciará pensando en una
situación de hipovolemia
C, evaluación de la circulación

Valoración de la circulación

Identificación de los puntos de hemorragia

Realizar acceso venoso

Recuperar la volemia

Controlar la eficacia de la perfusión
(S.V)
C, evaluación de la circulación

Valoración del estado de la circulación:
 Vasoconstricción cutánea
 Nivel de conciencia
 Frecuencia cardiaca
 Tensión arterial

Conseguir acceso venoso adecuado con catéteres
gruesos (14-16), para reposición rápida de volumen
Valoración Inicial
C, evaluación de la circulación
ACCESOS VENOSOS
 Se deben canalizar rápidamente.
 Canalización de dos vías venosas con catéteres cortos y
gruesos.
 De elección vías periféricas y de segunda elección
intraóseas.
C, evaluación de la circulación
Un tercio de los politraumatizados,
fallecen por hemorragia
Identificar y controlar los 5 puntos de sangrado:
Tórax
 Abdomen
 Huesos largos
 Pelvis
 Grandes vasos

C, evaluación de la circulación

Control de la hemorragia
 Externa  Compresión directa
 Fx de Pelvis Estabilización pélvica (sábana)
 Interna  Preparar al Pte para traslado a Qx
Analítica con pruebas cruzadas

Reposición de la volemia (Regla 3x1)
 Cristaloides
 Coloides
 Hemoderivados
C, evaluación de la circulación
CONTROL DE LA HEMORRAGIA
Cualquier sangrado externo debe ser
inmediatamente controlado con presión directa en
el punto de sangrado.
Los torniquetes absolutamente contraindicados,
salvo en casos de amputaciones traumáticas y con
estricto control del tiempo.
C, evaluación de la circulación
Reposición de la volemia. Es necesario valorar constantemente al paciente para
ajustar la reposición
 CRISTALOIDES:
• Cloruro sódico al 0.9%
• Ringer Lactato
 COLOIDES:
• Expansores del plasma:
– Hemo C
– Voluvén

Estas soluciones, deberán estar precalentadas a 39º
 MANITOL AL 20% para ptes con TCE
C, evaluación de la circulación
TRATAMIENTO INICIAL CON FLUIDOS
 Las soluciones electrolíticas isotónicas son las de
elección (ringer lactato, salino 0,9%)
 El aporte inicial de fluidos es de 2000ml en el
adulto y 20 ml/kg en niños
 Si el paciente no remonta se seguirá infundiendo
volumen hasta poder transfundir sangre
CLASE I
CLASE II
CLASE III
CLASE IV
Pérdidas ml
Hasta 750
750-1500
1500-2000
2000 o más
% de Vol.
Hasta 15%
15-30%
30-40%
40% ó más
F. C.
<100
>100
>120
>140
P. A.
Normal
Normal
Disminuida
Disminuida
P. del pulso
Normal
Disminuida
Disminuida
Disminuida
Relleno capilar
Normal
Retrasado
Retrasado
retrasado
14-20
20-30
30-35
>35
Diuresis ml/h
30 ó más
20-30
5-15
Despreciable
N. Conciencia
Ligerament
e ansioso
Medianament
e ansioso
Ansioso,
confuso
Confuso,
letárgico
Reposición
Vol. “regla
3x1”
Cristaloides
Cristaloides
Cristaloides
+ sangre
Cristaloides
+ sangre
F. R.
Clasificación de hemorragias. Colegio Americano de Cirujanos
LAS 5 “H” y LAS 5 “T”
H
T
Hipovolemia
Tóxicos
Hipoxia
Hidrogeniones
(Trastornos pH)
Hipo e Hipertermia
Taponamiento
Cardiaco
Neumotorax a
Tensión
Trombosis coronaria
Hiperk, HipoCa
(Trast. Electrolíticos)
Tromboembolismo
Pulmonar
CAUSAS DEL ESTADO DE
SHOCK
HIPOVOLÉMICO VS NO HEMORRÁGICO

Pérdida de sangre

Neumotórax a tensión

Pérdida de líquidos

Taponamiento cardiaco

Cardiogénico

Séptico

Neurológico
D, disability.
Valoración neurológica
Examen neurológico básico y rápido para tener una idea
inicial y como punto de referencia para exploraciones
posteriores
 Nivel de conciencia
 Nivel de respuesta motora a:
• Estímulos verbales
• Estímulos dolorosos
• Estímulos sensitivos
 Tamaño y reactividad de las pupilas
Valoración Inicial
Valoración neurológica
ESCALA DE GLASGOW
Apertura ocular
Espontánea
Al habla
Al dolor
Ninguna
4
3
2
1
Respuesta motora
Obedece ordenes
Localiza el dolor
Retirada dolor
Flexión anormal
Extensión anormal
Ninguna
Respuesta verbal
Orientado
Confundido
Palabras inapropiadas
Sonidos incomprensibles
Ninguna
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
Valoración Inicial
Valoración neurológica
PUPILAS
 Tamaño
 Simetría
 Reacción pupilar a la luz
D, Valoración neurológica
Exploración completa: CSG de 3 a 15
puntos
 Apertura de ojos
 Respuesta verbal
 La mejor respuesta motora
 Leve: 14-15 puntos
 Moderado: 9-13 puntos
 Grave: 3-8 puntos

E, Exposure
E, Exposure
Desnudar completamente al paciente
Debemos retirar toda la ropa cortándola –si
es preciso- con la tijera apropiada, para
evitar movimientos inadecuados y
peligrosos
Con esta maniobra, exploramos al paciente
íntegramente e identificamos posibles
lesiones no valoradas.
Valoración Inicial
E, Exposure

Retirar la ropa del paciente para descartar lesiones de
gravedad o fracturas abiertas. Preservar al enfermo de
la hipotermia; tenemos la obligación de velar por su
intimidad evitando exposiciones innecesarias a la
intemperie.

Para ello mantendremos caliente el habitáculo de la
ambulancia y calentaremos los fluidos de perfusión
para poder lograr su estabilización hemodinámica que
de otra forma sería muy difícil conseguir
Valoración Inicial
E, Exposure
Por debajo de 35º el cuerpo humano empieza
a perder su capacidad de producir calor
suficiente para mantener las funciones del
organismo
ALTERACIONES CLÍNICAS EN RELACIÓN
CON EL GRADO DE HIPOTERMIA
GRADO
LIGERO
MODERADO
TEMPERATURA
CENTRAL
CLINICA
35º-32º
TIRITONAS,TAQUIPNEA.
TAQUICARDIA.
ATAXIA. FATIGA
DEBILIDAD. FALTA DE
COORDINACION
32º-28º
FALTA DE TIRITONAS.
ARRITMIAS. OBNUBILACION
ESTUPOR. HIPOTENSION
HIPOVENTILACION
HIPORREFLEXIA
SEVERO
< 28º
COMA. ARREFLEXIA.
MIDRIASIS BILATERAL.
HIPOTENSION. ACIDOSIS.
HIPOVENTILACION EXTREMA.
FIBRILACION VENTRICULAR.
ASISTOLIA
FRECUENCIA
RESPIRATORIA
TENSIÓN
ARTERIAL
ESFUERZO
RESPIRATORIO
RELLENO
CAPILAR
GCS
PUNTOS
14-15
5
10-24
90
11-13
4
25-35
70-90
8-10
3
35
50-69
Normal
5-7
2
10
50
Normal
 2 sg
3-4
1
0
0
Débil,
retráctil
Nula
A
B
C
D
0
E
SUMA
Trauma Score
Puntuación < 12 susceptible de UCI
“Aprender es como remar
contra corriente: en cuanto
se deja, se retrocede”
Benjamin Britten
Director y pianista británico
REPASO
A
Estricto control cervical+Permeabilidad Vía Aérea
Extracción con pinzas - Si IOT descartar MS
B
Eficacia respiratoria y cardiaca
Si respiración insostenible IOT + MS
C
Canalización 2 VP gran calibre + 2L (si no contraindicado
y
tiempo SV) + Pulsos
Clase funcional de Hemorragias
SCG + Pupilas
D
E
Desnudar e Intimidad + Valorar
(puede ser la última ocasión)
TRAUMA RAQUIMEDULAR
AXIOMA
“Todo paciente politraumatizado
presenta una lesión de columna
cervical”
hasta descartar lesión.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
En el caso de los traumatismos de columna el
conocimiento exacto de mecanismo de lesión
nos lleva a intuir el área lesionada y con ello
orientar mejor la valoración y la
movilización del paciente.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Conceptos de Lesión medular:
1.- Contusión medular debido a trauma leve moderado instantáneo,
en el cual hay una pérdida incompleta y transitoria de funciones
medulares por plazo de 24 a 48 horas, llegando a la recuperación
completa en plazos mayores pero de días.
2.- Compresión medular mínima por fragmento de disco o
desplazamiento de vértebra, ocurren con baja frecuencia pero son
en general reversibles si se descomprimen.
3.- Compresión grave de la médula por un fragmento óseo o discal
muy desplazado o ruptura de la médula, destrozada por
luxofractura o grave luxación. En este caso el daño sobre la
médula no es reversible
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Conceptos de Lesión medular:
4.- Lesión completa o incompleta. Es un concepto clínico, en que la lesión es
"completa" cuando no hay función motora o sensitiva ninguna bajo el nivel
de lesión. Un 3% de pacientes "completos" al primer examen pueden tener
alguna recuperación en las primeras 24 horas, pasado ese plazo las lesiones
completas no recuperarán.
5.- Shock medular. En caso de pérdida aguda de funciones medulares por
trauma, la forma clínica inicial de la parálisis y anestesia distal a la lesión es
de flaccidez muscular con atonía y pérdida de reflejos osteotendíneos. Esta
etapa que se prolonga por días a semanas da lugar más tarde a la aparición
de reflejos osteotendíneos que posteriormente se hacen exaltados con
reaparición de respuestas reflejas medulares e hipertonía con espasticidad
de grado variable
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Formas de lesión del Raquis.
El trauma daña la médula:
 por compresión directa por hueso,
ligamento o disco
 por interrumpir su irrigación
 por tracción
Las radiografías muestran el alineamiento
vertebral al tomarlas, pero no señalan la
ruptura ocurrida al momento del
impacto. Por eso son muy importantes
los mecanismos de lesión y el nivel.
TRAUMA RAQUIMEDULAR

En región lumbar baja las lesiones traumáticas
preferentemente rompen discos

En la unión toraco-lumbar predominantemente
causan fracturas

Las fracturas cervicales ocurren por angulación
aguda del cuello en sacudidas de flexo-extensión
o en flexión marcada por caídas de altura o
zambullidas en aguas poco profundas
TRAUMA RAQUIMEDULAR
TRAUMA RAQUIMEDULAR

Las fracturas pueden ser:
 Aplastamiento de cuerpo vertebral
 Conminuta
 Luxo-fractura.
La extrusión masiva de disco hacia el canal
raquídeo puede ocurrir en región lumbar
o en región cervical dando déficit de
función medular o radicular. Suele ser
reversible después de tratamiento
quirúrgico.
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Fracturas Conminutas:

Tienen alta posibilidad de desplazar
fragmentos óseos o de disco o discos
completos, que (junto a fragmentos de
hueso desplazados desde el cuerpo
vertebral hacia atrás), comprimen la
médula.
Fractura vértebra lumbar
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Luxofracturas:
 En estos casos la articulación facetaria
intervertebral se luxa y se pueden romper
los pedículos
 Incluye el desplazamiento de los
fragmentos fracturados con pérdida del
alineamiento de los cuerpos vertebrales lo
que significa una marcada reducción de
calibre en el canal raquídeo y la
consiguiente compresión medular.
Luxo-fractura con sección medular
Lesión Cervical
Luxo-fractura
Cervical C5-6
Fractura-Luxación vértebra cervical
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Subluxación sin fractura:

Puede ser de grado variable, las subluxaciones leves pueden no causar grave
lesión medular o tan desastrosas para la
médula como la luxo-fractura.

La médula puede haber sido aplastada
causándole lesión irreversible al
momento de máxima luxación, aunque
las estructuras óseas hayan vuelto
espontáneamente a su posición normal.
Lesión Cervical
Luxación
Bifacetaria
C5-6
TRAUMA RAQUIMEDULAR
Fracturas altas del cuello:

Fracturas y luxaciones en la región del
Atlas y Axis son muy peligrosas. La
Luxi-fractura de Atlas y Axis con
odontoides intacto es más peligroso que
la fractura de odontoides pusto que la
apófisis odontoides se puede desplazar
comprimiendo la parte anterior de la
médula.
Manejo del paciente con Trauma
Raquimedular
1.- Transporte
 transportar a todo paciente traumatizado
en una posición neutra, sin angular la
columna en ninguna dirección
 alinearlo muy cuidadosamente sobre su
espalda sin angularle el cuello y
transportarlo sobre una base o camilla
rígida.
INMOVILIZADOR CABEZA. DAMA DE ELCHE
Tabla corta
Tabla larga
Manejo del paciente con Trauma
Raquimedular
2.- Dificultad respiratoria.
Lesiones medulares graves de nivel C3 o arriba,
involucran grave insuficiencia respiratoria y son a
menudo fatales
 En lesiones medulares completas de nivel C5 resulta
paralizada de la musculatura intercostal, pero se mantiene
la ventilación por diafragma que se inerva por raíces C3
y C4, resultando dificultad ventilatoria y no pudiendo
movilizar secreciones tráqueo-bronquiales por lo cual
debe considerarse la intubación o traqueostomía y
eventualmente respiración mecánica.

Manejo del paciente con Trauma
Raquimedular
3.- Shock hemodinámico.
El daño de la médula si es grave causa
vasodilatación en los territorios enervados y
requiere aporte de líquidos intravenosos para
mantener presión arterial.
 La pérdida de tono vasomotor debido a la
lesión medular requiere mantener al paciente
en decúbito horizontal puesto que la elevación
de la cabeza con respecto a las extremidades
inferiores dificulta el retorno venoso y podría
desencadenar hipotensión arterial

Manejo del paciente:
Trauma Raquimedular
4.- Nivel clínico de lesión
El nivel de lesión sensitiva se determina inicialmente para
sensibilidad dolorosa, sirviendo como esquema que la
sensibilidad:
 C1 a C4 está en la cara anterior del cuello
 C5 a C8 en la extremidad superior y en la cara anterior
del pecho
 T1, T4 es la areola mamaria
 D10 incluye el ombligo
 D12 y L1 en el pliegue inguinal
 L2 a L4 en la cara anterior de la extremidad inferior
 L5 y S1 en el pie
 S2 hacia abajo es cara medial de muslos y región
perineal.
Tratamiento del paciente:
Trauma medular
Este manejo varía según el nivel de lesión, cervical o
tóraco lumbar y según el grado de lesión medular.
 Lesión cervical:
Las fracturas por aplastamiento o conminutas y las subluxaciones cervicales pueden ser tratadas por
inmovlizaciones, con tracción esquelética que se
mantiene por el período suficiente para obtener
realineación y evitar la recidiva de la luxación, plazo
generalmente de 4 a 6 semanas.
Si hay lesión neurológica medular o radicular debe
plantearse la cirugía de urgencia para remover
fragmentos óseos o discos que comprimen la médula
Manejo del paciente:
Trauma Raquimedular

Lesiones torácicas y lumbares:
 En fracturas conminutas o por aplastamiento la
inmovilización se obtiene por reposo en cama dura
hasta la desaparición del dolor, normalmente de tres
semanas o más. Si hay daño medular se debe buscar la
presencia de fragmentos óseos o discales en el interior
del canal raquídeo, que constituyen indicación de
cirugía urgente
 En casos de luxofracturas graves es de regla la lesión
medular irreversible. Si se puede obtener la realineación
de vértebras, el reposo llevará a la consolidación en
estos casos, aunque no cabe esperar mejoría de la
función medular por la reducción
Manejo del paciente:
Trauma Raquimedular
Lesiones por proyectil:
 El paso de proyectiles puede destruir la médula
o puede ser tangencial al saco meníngeo y
transmitir energía sin tocar realmente la
médula.
 Si hay compresión sobre la médula debe
operarse para removerla, un hematoma epidural
puede ser causa de pérdida funcional, reversible
ante la remoción del hematoma.
 Si no se demuestra compresión medular actual,
es mejor esperar la evolución espontánea de la
lesión medular puesto que nada podría agregar
la cirugía.
Tratamiento farmacológico
El uso de Metil prednisolona:
 Está indicado si su aplicación puede iniciarse
antes de ocho horas de producido el
traumatismo.
 Dosis inicial 30mg/kg IV en 15 minutos
 Pausa de 45 minutos
 Perfusión contínua de 5,4mg/kg durante las
siguientes 23 horas
¡¡NO!!
CUIDADOS E AUTOIMAGEN…
TAMBIÉN EN LA URGENCIA Y EN EL
PACIENTE GRAVE
TCE EN UCI

Hay diferentes tipos de lesiones
cerebrales de acuerdo a sus
características radiológicas
(lesiones focales y difusas)

También se diferenciarán entre
lesiones primarias y secundarias
TCE EN UCI: Morfología
Lesiones focales
Incluyen las contusiones cerebrales,
hematomas intracraneales (epidurales,
subdurales e intraparenquimatosos ) y
las alteraciones cerebrales secundarias
a su efecto expansivo, al aumento de
PIC y al desplazamiento y distorsión del
parénquima encefálico.
Suelen ser lesiones de tratamiento
quirúrgico
TCE EN UCI: Morfología
Lesiones difusas
Alteraciones axonales y/o vasculares
En un TCE grave debe sospecharse de la
existencia de lesión difusa, cuando el
paciente presenta coma desde el momento
del impacto y en el TAC cerebral no hay
lesiones ocupantes de espacio.
TCE EN UCI
Valor pronóstico de la Lesión Focal
según Brain Trauma Fundation:
Frecuente en el contexto de los TCE, empeorando
la evolución
La repercusión en el resultado final es más
evidente en el paciente mayor de 45 años
La
lesión focal de peor
hematoma subdural.
pronóstico
es
el
Los pacientes con hematomas epidurales presentan
mejor pronóstico que las lesiones difusas y
éstas mejor que los hematomas subdurales.
Existe una correlación entre el volumen de la lesión
y el resultado final.
TCE EN UCI
TCE EN UCI
TCE EN UCI
MONITORIZACIÓN
CEREBRAL
Se utilizan los sistemas de monitorización para
la vigilancia y control de parámetros tanto
sistémicos como cerebrales en paciente con
TCE que nos permitan evitar en unos casos y en
otros detectar de forma temprana la aparición de
lesiones secundarias:
*Monitorización cerebral básica (PIC ,PPC ,
saturación de oxigeno en el bulbo de la yugular)
*Monitorización avanzada (Presión tisular de O2
y la microdiálisis cerebral)
*Monitorización invasiva o no invasiva
MONITORIZACIÓN
INVASIVA DVE
(Drenaje Ventricular Externo)

Su implantación corre a cargo de un médico
neurocirujano.

La enfermera participa de manera activa,
colocando sensores, registrando datos y
participando en su retirada.
DVE
Para su colocación:
1.
El material necesario incluye un taladro de mano y
brocas. Kit que incluye todos los accesorios.
2.
Preparación del paciente y del personal, para
cualquier acto quirúrgico.
3.
Se tendrá especial cuidado en evitar la salida
accidental de catéteres ,cables o conexiones.
4.
Manejar de forma aséptica el punto de entrada. Su
retirada se hará de forma estéril.
5.
Se harán cultivos de LCR cada 48 horas.
P.I.C.
Se define como PIC, la fuerza que el
parénquima cerebral, la sangre y el LCR
ejercen sobre el cráneo. Los valores normales
<12/15 mm Hg.
*Según la BTF, la PIC es el único parámetro
que debe monitorizarse de forma obligada en
todos los pacientes con TCE grave ,con
lesiones en el TAC
*Nos va a servir para diagnosticar la
hipertensión intracraneal y como guía
terapeútica durante su tratamiento
Métodos de monitorización
El sensor de monitorización se coloca en
diferentes compartimientos
intracraneales. Las lecturas más fiables
son las intraventriculares y las
intraparenquimatosas.
Los catéteres intraventriculares permiten
el drenaje de LCR, pero presentan más
riesgos de infecciones.
CAMINO®: kit monitorización
Procedimiento inserción Camino®
Procedimiento inserción Camino®
¿Qué es el BIS?
Es un procedimiento no invasivo
De reciente introducción en UCI -1998-
¿Qué estudia el BIS?
El análisis biespectral:
Valora la frecuencia, la amplitud y el ángulo de fase del
espectro. Se comparan varios espectros entre si y el ángulo
de fase determina si estos son o no armónicos.
El biespectro mide el acoplamiento de fase de varios
espectros (biocoherencia)
¿Qué indica el BIS?
Se trata de un valor numérico que
estima el grado de actividad
eléctrica cerebral mediante el
análisis de las ondas del EEG
ESCALA DEL BIS
ESCALA DE BIS
97 – 98
90
80
< 70
< 65
60
40 – 60
< 40
0
Despierto, Consciente, Activo
Sin Ansiedad
Cierra los Ojos
No se forma Memoria Explícita
No se forma Memoria Implícita
Se Anulan los Potenciales Evocados
Estadio ideal de Sedación
Sedación para Isquemia Controlada
Supresión del EEG
Por lo tanto, para qué se utiliza?
Utilizado en pacientes bajo sedación, relajados,
coma barbitúrico, hipoglucemia, PCR,
hipotermia, status epiléptico
Posibilidad de ahorro de medicación sedante y relajante
La sobresedación aumenta el tiempo de ventilación
mecánica
Desarrollo de síndrome de abstinencia
INTERFERENCIAS DEL BIS
Movimiento muscular
Ruido eléctrico
Marcapasos
Mantas térmicas
TRATAMIENTO ANTE EL
AUMENTO DE PIC
Se define hipertensión intracraneal como
aquella situación en la que los valores de
PIC >20 mmHg.
Ante ésto debemos revisar todos los
factores causantes:
*Desadaptación al respirador
*Sedación o analgesia insuficiente
*Colocación postural incorrecta
*Aspiración de secreciones
*Fiebre
MEDIDAS DE PRIMER NIVEL
*Agentes hiperosmolares:
Establecen un gradiente osmolar en la
barrera hematoencefálica, que permite el
paso de agua del cerebro a la circulación.
Producen expansión plasmática, dando
lugar al descenso de hematocrito y
viscosidad sanguínea.
Se utilizan Manitol 20% y salino hipertónico
TRATAMIENTO ANTE EL AUMENTO
DE PIC: MEDIDAS PRIMER NIVEL
Tratamiento farmacológico:
*Relajantes musculares. Se deben de
utilizar de forma conjunta con sedantes y
analgésicos. Se administrarán en perfusión
continua.
Como ventajas facilitan la ventilación
mecánica, aunque dificultan la valoración
neurológica.
MEDIDAS DE PRIMER NIVEL
*Hiperventilación moderada:
Es el descenso de la PCO2, con el fin
de disminuir la PIC. El CO2 es el
vasodilatador más potente a nivel
cerebral.
MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL
*Hipotérmia moderada:
Se define
como temperatura
corporal central
igual
Para
lograr
la
normotermia
deberemos
o menor a 35º C.
aumentar
la niveles:
Tª de 0.5
Existen
diferentes
a 1ºC cada 24 h.
Determinaremos
que el paciente está en
-Leve :35-33ºC
normotermia cuando el paciente logre
-Moderada:33-32ºC
mantener sin medidas extraordinarias
-Severa:<32ºC
unaenTª
36ºC durante
48h
Como objetivo
el tratamiento
del TCE
es
conseguir un efecto neuroprotector.Por cada grado
que disminuye la Tª corporal , se produce una
disminución entre 5/7% del metabolismo cerebral
HIPOTERMIA: COMPLICACIONES
Inmunosupresión.
Alteraciones
en la coagulación
Alteraciones
hemodinámicas
Alteraciones
electrolíticas
Hiperglicemia
Poliuria y
riesgo de hipovolemia
Alteraciones
en enzimas hepáticas y
pancreáticas
Alteraciones
farmacocinéticas
Vasoconstricción
Ateración
periférica
en el tamaño pupilar
TTO DEL AUMENTO DE LA PIC:
MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL
*Craniectomía descompresiva:
Consiste en la resección de parte de la
bóveda craneal, sin su reposición
inmediata, con el objetivo de proporcionar
más espacio al cerebro y aliviar la HPIC,
mejorando la PPC.
No modifica la lesión, aunque si puede
disminuir las secuelas derivadas de la
elevación de la PIC
CRANIECTOMÍA
DESCOMPRESIVA
Pueden ser:
*
Hemicraniectomía fronto-témpor-parietal
*
Hemicraniectomía fronto-témporoparieto-occipital.
*
Craniectomía bifrontal
*
Craniectomía bifronto-temporal.
CUIDADOS DE ENFERMERIA
EN LAS CRANIECTOMIAS
Es necesario conocer la localización y tamaño de la
craniectomía
-Manipulación del paciente:
*Cabecera elevada 20-30º, cuerpo alineado y
cabeza en posición neutra.
*Cuando el tamaño es >5 cm de diámetro y la
duramadre esté abierta, la PIC debe mantenerse por
debajo de 15 mmHg.
*Mantener PPC >60 mmHg
*No apoyar al paciente sobre la zona y eliminar
puntos de presión sobre el cuello
*Correcta analgesia.
TTO DEL AUMENTO DE LA PIC:
MEDIDAS DE SEGUNDO NIVEL
*Coma barbitúrico:
La BTF recomienda el uso de
barbitúricos a dosis altas en pacientes
con TCE recuperable y HD estable, con
HPIC refractaria al tratamiento médico y
quirúrgico, para disminuir la PIC.
Los más utilizados son el Pentobarbital
y el Tiopental.
COMA BARBITÚRICO:
EFECTOS INDESEABLES
Inestabilidad
hemodinámica
Inmunosupresión
Vasoconstricción
renal. Oliguria
Hipernatremia/hipocalemia
Hipotermia
Shock
anafiláctico
CUIDADOS DE ENFERMERÍA CON EL
USO DE BARBITÚRICOS
- Administración por una vía venosa
central y a través de una única luz.
-Fotosensible.
-Desechar
-Control
-Puede
el fármaco tras 24 horas.
de diuresis horaria.
producir midriasis bilateral y
arreactividad pupilar, sin que indique
deterioro neurológico.
HIDROCEFALIA
Posee una frecuencia del 8 al 34%. Puede
ser de causa obstructiva, la cual se
produce en una fase temprana y se
diagnostica mediante la evidencia de un
aumento del tamaño de los ventrículos
laterales y del tercer ventrículo; o bien de
tipo comunicante en la cual existe una
alteración en la reabsorción del LCR.
HIDROCEFALIA EN EL ADULTO

Es una forma de hidrocefalia típica de
personas mayores que se acompaña de
trastornos de la marcha, demencia y
problemas del control del esfínter urinario.

La mayoría de los casos son de causa
desconocida, pero puede presentarse tras
accidentes
de
tráfico,
intervenciones
quirúrgicas, hemorragia subaracnoidea, tumores,
quistes, hematomas subdurales, meningitis…etc.
HIDROCEFALIA: SÍNTOMAS

Trastornos de la marcha:
La marcha es a pasos cortos y arrastrando
los pies, con problemas al darse la vuelta
o subir escaleras y caídas frecuentes. El
trastorno de la marcha suele ser el primer
síntoma en aparecer y, además, el más
manifiesto.
HIDROCEFALIA: SÍNTOMAS

Demencia:
Con pérdida de la memoria reciente,
desinterés por las actividades diarias, o
dificultades para llevar a cabo tareas
cotidianas. Los síntomas cognitivos
asociados con HCA normalmente son
menos severos que los de otras causas de
demencia, y con frecuencia se atribuyen al
deterioro normal secundario a la edad.
HIDROCEFALIA: SÍNTOMAS
Problemas del control del esfínter vesical:
Suelen consistir en urgencia miccional
durante el día e incontinencia urinaria en
la cama durante la noche.
HIDROCEFALIA: SÍNTOMAS
¡¡¡OJO!!!
Los síntomas de hidrocefalia crónica del
adulto se asemejan a los de otras enfermedades
del anciano, haciendo posible la confusión.
Cualquier tipo de demencia senil o pre-senil
puede asociarse con atrofia cerebral. En la
enfermedad de Parkinson existen trastornos de la
marcha y demencia, pero no tiene porque haber
agrandamiento de los ventrículos. En caso de
estenosis del canal raquídeo la médula espinal se
ve comprimida y suele provocar trastornos de la
marcha e incontinencia urinaria.
DIAGNÓSTICO HIDROCEFALIA
-Análisis del trastorno de la marcha.
-Evaluación de los trastornos cognitivos.
-Presencia o no de urgencia miccional o
incontinencia urinaria.
-TAC
TTO HIDROCEFALIA
El
tratamiento
quirúrgica
de
es
la
una
implantación
derivación,
un
dispositivo que desvía el exceso de LCR
fuera del cerebro a otra parte del cuerpo
dónde puede absorberse
TTO HIDROCEFALIA
Las derivaciones constan de tres componentes:
1) Un catéter proximal que se introduce dentro del
ventrículo cerebral o del canal raquídeo lumbar
2) Una válvula que controla el drenaje de LCR
3) Un catéter distal para drenar el exceso de LCR a
otra parte del organismo, normalmente la cavidad
peritoneal (abdomen) (derivación ventrículoperitoneal). En la derivación lumbo-peritoneal se
inserta un catéter en la región lumbar y se pasa por
debajo de la piel hasta llegar al abdomen e
insertarlo en la cavidad peritoneal
COMPLICACIONES
Son mayores en los pacientes de más edad, en
parte debido a otras enfermedades
coexistentes. La obstrucción de la
derivación se sospecha cuando reaparecen
los síntomas tras un tratamiento exitoso.
Otras complicaciones: infección de la
herida, de la derivación o del LCR
(meningitis); sangrando en el cerebro o
ventrículos; crisis epilépticas y hematoma
subdural.
Hematoma subdural por drenaje
excesivo en hidrocefalia
Reaparición de los síntomas por
malfunción de la válvula
Ulceración e infección sobre la
válvula para el tratamiento de la
hidrocefalia
Infección en el punto de entrada
del catéter distal en la cavidad
abdominal
ESTA
COMPLICACIÓN
SE RESUELVE
COLOCANDO UN
CATÉTER ATRIAL
Accidente CerebroVasculares
Déficit neurológico focal no convulsivo de
origen vascular
TIPOS:
1.Isquémico
a)Trombótico
b)Lacunar
c)Embólico
2.Hemorrágico
a)Intraparenquimatosa
b)Subaracnoidea
c)Subdural
ACV ISQUÉMICO
 TROMBÓTICO:
Estenosis arterial
 LACUNAR:
Lesión pared arterial
 EMBÓLICO:
Causa cardiembólica
 AIT:
Episodios de disminuciónalteración neurológica focal
ACV HEMORRÁGICO
 INTRAPARENQUIMATOSA: en el
interior del tejido cerebral.
HTA
 SUBARACNOIDEA: sangrado intracraneal
(aracnoides y superficie cerebral).
ANEURISMA
 SUBDURAL: sangrado entre la meninge,
duramadre y el aracnoides.
TRAUMATISMOS
TRATAMIENTO: ISQUÉMICO
•Antiagregación: aspirina,
clopidogrel +omeprazol
•Anticoagulación: hep. Bajo
peso molecular (clexane)
Tto Fibrinolítico
INTERVALOS DESEABLES EN POSIBLES CANDIDATOS A
TRATAMIENTO FIBRINOLÍTICO
Dintel del la puerta – médico
10 minutos
Dintel de la puerta – TAC practicada
25 minutos
Dintel de la puerta – TAC interpretada
45 minutos
Dintel de la puerta – tratamiento
60 minutos
Acceso a neurólogo
15 minutos
Acceso a neurocirujano
2 horas
Ingreso en una cama con monitorización
3 horas
CRITERIOS DE INCLUSIÓN
para tratamiento fibrinolítico:
1. Edad superior a 18 años e inferior a
80 años
2. Diagnóstico clínico de ictus
isquémico con déficit neurológico
focal objetivo
3. Momento conocido del inicio del
infarto y evolución: menor de 3
horas en “código ictus”
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN FIBRINOLISIS
1. Sintomatología leve o mejoría rápida
2. Antecedentes de hemorragia cerebral o aneurisma
3. Convulsión al inicio
4. Cirugía intracraneal o TCE en tres meses previos
5. Cirugía mayor, trauma importante, hemorragia
gastrointestinal o de tracto urinario en 30 días
previos
6. Embarazo o lactancia
7. Glasgow < 9
8. Sangrado activo
9. Pericarditis, trombo o ACV como complicación de
IAM reciente y tratamiento con Anticoagulante
FIBRINOLISIS:
(Alteplasa) Actilyse®
NEVERA
•50 MG EN 50 ML DE AGUA PARA
INTECTABLES (1MG POR ML)
•DOSIS: 10% BOLO INICIAL Y 90% EN
60 MINUTOS EN BOMBA DE INFUSIÓN
•DOSIS : 0.9 MG/KG
•DOSIS MÁXIMA: 90 MG
conservación hasta 30º
No hace falta NEVERA:
FIBRINOLISIS:
(Tenecteplasa)Metalyse®
FIBRINOLISIS:PRECAUCIONES
•T/A cada 15 minutos
•No catéteres centrales,
no SNG, no sondas
vesicales en 24 horas
•No usar antiagregantes
en 24 horas
•Control del sangrado
Crisis Epiléptica:
Status
Epiléptico:
“DESCARGA
REPENTINA, EXCESIVA DESORDENADA
Crisisdeconvulsiva
de al menos
30 min
las neuronasgeneralizada
cerebrales, normalmente
asociada
a
manifestaciones
clínicasconvulsivas
diversas (pérdida
consciencia,
Dos crisis
generalizadas
sinde
recuperación
de esfínteres, etc)”
de la relajación
conciencia
La duración oscila de segundos a minutos
Epilepsia:
Afección CRÓNICA, de etiología diversa, caracterizada por
crisis epilépticas recurrentes sin un claro factor desencadenante
Carácter impredecible: ¡TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO!
Crisis únicas
Crisis asociadas a enfermedad aguda
Crisis ocasionales
NO SON
EPILEPSIA
NEONATOS
<12 AÑOS
-Hipoxia e Isquemia Perinatal
-Infección (meningitis, encefalitis…)
-TCE
-Trastornos Metabólicos
-Malformaciones Congénitas
-Trastornos Genéticos
-Crisis Febriles
-Infecciones
-TCE
-Tóxicos y Defectos Metabólicos
-Enfermedades Degenerativas Cerebrales
-Idiopáticas
ADOLESCENCIA
-TCE
-Infecciones
-Enfermedades Degenerativas Cerebrales
-Alcohol
18-35 AÑOS
35-50 AÑOS
-TCE
-Alcoholismo
-Tumores Cerebrales
-Tumores Cerebrales
-ACV
-Alcoholismo
-Uremia, Hepatopatía, Hipoglucemia
-Alcoholismo
>50 AÑOS
-ACV
+ EMOCIONES FUERTES
+ EJERCICIO INTENSO
+ ESTÍMULOS LUMINOSOS O ACÚSTICOS INTENSOS
+ FIEBRE
+ MENSTRUACIÓN
+ ALTERACIONES DEL RITMO SUEÑO-VIGILIA
+ ESTRÉS PSÍQUICO O FÍSICO
+ ALCOHOL
+ FÁRMACOS
Crisis Parciales
Complejas:
CRISIS
PARCIALES:
La
actividad
comienza
una
Precedidas
porepiléptica
un AURA que
señala elen
probable
zona
determinada del cerebro
sitio de
descarga
Hay DISMINUCIÓN DEL NIVEL DE CONCIENCIA
Son frecuentes gestos
Crisis
Parciales
Duración:
minutos Simples:
Sus
manifestaciones
clínicas (síntomas
o signos
Tipos:
parciales simples
seguidas
de
motores, sensitivos, autonómicos o psíquicos) y
parciales
complejas reflejan
/ parciales
complejas
electroencefalográficos
una descarga
de un
desde LOCALIZADAS
el principio en una parte
sistema de neuronas
del HEMISFERIO CEREBRAL SIN ALTERACIÓN DE
LA CONCIENCIA
Crisis Parciales Complejas que
evolucionan a Generalizadas
CRISIS GENERALIZADAS:
Crisis Primariamente Generalizadas:
la actividad
manifiesta
en
la actividad
comienza en todose
el cerebro
a la vez.
AUSENCIAS: Alteración temporal (segundos) de la función cerebral.
todo el cerebro
Episodios de mirada fija o interrupción abrupta de la actividad.
Recuperación del estado sin confusión.
Petit Mal. Comienza a los 4-6 años de edad
CRISIS TÓNICAS:
Contracción corporal generalizada, suele ser más intensa en
miembros superiores.
Duran menos de 30 segundos.
MIOCLONÍAS:
Contracción brusca de 1-2 segundos en MMSS.
Aparecen en forma de “calambres”
CRISIS TONICO-CLÓNICAS
CRISIS ATÓNICAS:
Pérdida súbita del tono muscular
Crisis Secundariamente Generalizadas:
crisis que se propagan por toda la función cerebral
-Anamnesis al paciente y a sus eventuales testigos.
-Analítica Sanguínea para descartar patologías sistémicas.
-EEG.
-Registro Vídeo-EEG.
-TC y RM Craneal para descartar lesión subyacente responsable de la
crisis.
+ DIAZEPAM:
-Dilución 1 ampolla (10mg/2cc) en 8cc SSF.
-Dosis inicial máxima IV(0,2mg/Kg IV): 10mg a 2cc/min.
-Repetible a los 3-5min (dosis máxima inicial: 20mg IV).
+ MIDAZOLAM:
-0,2mg/Kg peso del paciente IV.
-Puede repetirse sin sobrepasar nunca los 0,6mg/Kg.
-Presentaciones:
-Ampolla de 3cc con 15mg.
-Ampolla de 5cc con 5mg.
+ ÁCIDO VALPROICO:
-Depakine® 400mg/4ml.
-Dosis inicial 15mg/kg IV en 3-5minutos.
+ DIFENILHIDANTOÍNA:
-Fenitoína® 250mg/5ml
-Dosis inicial de 18mg/kg peso.
Ley de autonomía del paciente
Introducción
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica
reguladora de la autonomía del paciente y
de derechos y obligaciones en materia de
información y documentación clínica.
Prof. David Peña Otero
POP Investigación en Cuidados
Máster Atención Sanitaria, Gestión y Cuidados
Las relaciones clínico-asistenciales
Como respuesta a la tecnificación es
necesario potenciar los aspectos humanos de
la asistencia.
El desarrollo de la Bioética y una mayor
profundidad del Derecho Sanitario se han
convertido en aspectos insustituibles de la
sociedad actual
Marco conceptual
Permanente confusión terminológica
entre:
“Sanitario”
“Médico”
Marco conceptual
 Las enfermeras han de superar por sí
mismas ese confusionismo y no interpretar
como responsabilidad de profesionales
sanitarios solo la responsabilidad de los
médicos.
La autonomía profesional enfermera
conlleva asumir abiertamente la propia
responsabilidad.
Marco conceptual
Las enfermeras han de hacer suyos todos
lo elementos normativos sobre los
derechos de los pacientes y aplicarlos
siempre en el ámbito de sus
competencias.
Marco conceptual
Los profesionales enfermeros han de valorar
el respaldo que la legislación hace sobre el
respeto y el derecho a la intimidad de la
información, y los datos de los pacientes,
para justificar la ejecución de las
intervenciones enfermeras, (momento, lugar
y entorno), siempre desde una óptica de
respeto a la confidencialidad.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de
la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica.
Principios generales
“Todo profesional que interviene en la actividad
asistencial está obligado no sólo a la correcta
prestación de sus técnicas, sino al cumplimiento de
los deberes de información y de documentación
clínica, y al respeto de las decisiones adoptadas
libre y voluntariamente por el paciente.”
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de
la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica.
Principios generales
“El médico responsable del paciente le
garantiza el cumplimiento de su derecho a
la información. Los profesionales que le
atiendan durante el proceso asistencial o le
apliquen una técnica o un procedimiento
concreto también serán responsables de
informarle.” (artículo.3)
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de
la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica.
Derecho a la información
“El titular del derecho a la información es el
paciente. También serán informadas las personas
vinculadas a él, por razones familiares o de hecho, en
la medida que el paciente lo permita de manera
expresa o tácita”
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de
la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica.
El consentimiento informado
El consentimiento será verbal por regla general.
Sin embargo, se prestará por escrito en los casos
siguientes:
intervención
quirúrgica,
procedimientos diagnósticos y terapéuticos
invasores y, en general, aplicación de
procedimientos
que
suponen
riesgos
o
inconvenientes
de
notoria
y
previsible
repercusión negativa sobre la salud del paciente.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de
la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica.
El consentimiento informado
Voluntariedad
Los sujetos deben decidir libremente someterse a
un Tratamiento, o participar en un estudio sin que
haya persuasión, manipulación ni coerción. El
carácter voluntario del consentimiento es
vulnerado cuando es solicitado por personas en
posición de autoridad o no se ofrece un tiempo
suficiente al paciente para reflexionar, consultar o
decidir.
Ley 41/2002, de 14 de noviembre, básica reguladora de
la autonomía del paciente y de derechos y obligaciones
en materia de información y documentación clínica.
Instrucciones previas/Voluntades anticipadas
Por el “documento de instrucciones previas”, una
persona mayor de edad, capaz y libre, manifiesta
anticipadamente su voluntad, con objeto de que
ésta se cumpla en el momento en que llegue a
situaciones en cuyas circunstancias no sea capaz de
expresarlos personalmente, sobre los cuidados y el
tratamiento de su salud o, una vez llegado el
fallecimiento, sobre el destino de su cuerpo o de los
órganos del mismo.
Paciente 80 años, varón
Cáncer pulmón multicéntrico, con metástasis óseas
Hospital
Domicilio
Dolores óseos
insoportables
Insuficiencia Respiratoria
Médico de Familia
Receta y dosis
fallece
Petición
UCI
PLANTA
Respirador
LET
Analgésicos
Menores
Morfina
Dosis
analgésica
Altas dosis
Sedantes
Se toma
Barbitúricos
fallece
Mala praxis
Doble efecto
Suicido
Asistido
Eutanasia
Suicidio
Encarnizamiento
Terapeútico
Homicidio por
compasión
Limitación del Esfuerzo Terapeútico
(LET)

1.UN HECHO: La mayoría de los que fallecen en UCI lo hacen tras haber limitado el
esfuerzo terapeútico.
2.UNA NECESIDAD:Aliviar el dolor y el sufrimiento con cuidados paliativos es un objetivo
de la medicina crítica.
3.UNA ESTRATEGIA:La LET corresponde a un producto de dos factores.

INDICACIÓN (equipo sanitario)


X
•Nivel de evidencia
•Alternativas terapeúticas
•Balance riesgo/beneficio
•Experiencia
•Consentimiento informado
•Instrucciones previas
•Deciones de sustitución
6.Retirada de
ventilación mecánica
1.No RCP
2.Instauración de medidas
invasivas condicionadas
ACEPTACIÓN (paciente)
5.Retirada de todas las medidas
salvo ventilación mecánica
3.No instauración de
medidas invasivas
4.Mantenimiento de las indicadas
y no instauración de nuevas
GRACIAS POR
VUESTRA ATENCIÓN
[email protected]
659639604