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CAPITULO
19
ESGUINCE DE TOBILLO Y DEPORTE
Profesor Fernando Santonja Medina
Especialista en Traumatología y en Medicina de la Educación Física y el Deporte.
Profesor Titular de Universidad, Área de Fisioterapia.
Facultad de Medicina de Murcia.
Doctor Ignacio Martínez González-Moro
Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte.
Profesor Asociado de Fisioterapia. Universidad de Murcia.
Vicente Ferrer López
Especialista en Medicina de la Educación Física y el Deporte. Director
Centro de Medicina del Deporte, Instituto Municipal de Deportes, Albacete.
IMPORTANCIA
Las lesiones ligamentosas del tobillo, conocidas
coloquialmente como «torceduras», por su elevada
presentación son menospreciadas en un alto porcentaje de casos y, precisamente por esa elevada frecuencia, tienen multitud de indicaciones terapéuticas al
trasladar experiencias personales a la generalidad
lesional. En el deporte, aún más, se tiene tendencia a
muy «suigeneris» tratamientos, más cerca del
curanderismo que de la objetividad científica.
En parte, la justificación de esta situación es la
ambigüedad conceptual del término esguince, el cual
sirve tanto para un simple estiramiento de fibras con
regeneración completa, como para la rotura de varios
ligamentos.
Su elevada frecuencia es también responsable de
este menosprecio. El esguince de tobillo representa
por sí solo aproximadamente el 10% de todas las
urgencias traumatológicas atendidas48 y el 17% para
Cabot en 42 años de experiencia profesional con
deportistas. Lo cual produce en el clínico una (ciertamente comprensible) actitud de relajación ante la
sospecha de esta patología.
La proporción entre lesiones banales o que curan
sin secuelas y las roturas ligamentosas, está afortunadamente muy desplazada a favor de las primeras. Pero
esto conduce a no sospechar las lesiones ligamentosas
graves, englobándose éstas dentro del impreciso diagnóstico de esguince.
Estas situaciones anteriormente enumeradas, así
como una cierta relajación del clínico, su frecuente
desconocimiento de la clasificación lesional o su
convencimiento de la inutilidad de más precisiones
diagnósticas, porque el tratamiento será el mismo ya
que el resultado final no cambiará, hace que el esguince
del tobillo siga teniendo actualidad. Más aún, si el que
lo sufre es un deportista, lúdico o profesional, siempre
deseoso de una pronta recuperación y curación sin
secuelas.
Afortunadamente, la semiología de estas lesiones
ligamentosas es muy indicativa de la gravedad lesional,
lo que apoya la necesidad de conocerla, porque con la
correcta graduación lesional es posible economizar
respecto a las exploraciones complementarias y terapéuticas a implantar.
La actitud terapéutica está cambiando en la actualidad. Se ha pasado de los tratamientos conservadores preconizados por Böhler de la escuela alemana, a tratamientos más funcionales con
inmovilizaciones selectivas y menos prolongadas,
con una mayor indicación quirúrgica y con un papel
más preponderante de la fisioterapia para su mejor y
más rápida recuperación.
Debido a la mayor amplitud fisiológica de la
inversión, su peculiar disposición para permitir esta
movilidad y la consecuente menor resistencia de los
ligamentos externos del tobillo, la frecuencia lesional
del complejo ligamentoso externo del tobillo es notoriamente mayor que la del interno, llegándose a afirmar sobre «la inexistencia del esguince del ligamento
deltoideo», situación no acorde con la realidad que
Stanley52 cifra en el 10%.
CONCEPTO
El término esguince indica lesión ligamentosa por
tracción, precisándose obligatoriamente de un mecanismo indirecto que estire la estructura ligamentosa.
Pero el concepto es ambiguo al abarcar desde una
simple elongación de fibras sin más trascendencia, a
una total solución de continuidad de uno o varios
ligamentos.
Los ligamentos son unas estructuras fibrosas formadas mayoritariamente por fibras colágenas y sustancia intercelular, dispuestas en haces y orientadas
en el sentido de la tracción, que unen los extremos
óseos articulares impidiendo unos determinados movimientos y permitiendo otros25.
Por sus características son casi inextensibles, presentan menos de un 5% de fibras elásticas. Su
vascularización e inervación se produce entre los
haces ligamentosos. Su resistencia a la tracción se
debe a las fibras de colágena y la sustanciaintercelular25.
RECUERDO ANATÓMICO
La articulación del tobillo es de interés en la
biomecánica de la marcha y la carrera.
Anatómicamente es una trocleartorsis29,32 aunque
mecánicamente se comporta como una diartrosis.
Está compuesta por las articulaciones suprasatragalina
o tibio-peroneo-astragalina y la subastragalina o
astrágalo-calcánea (e incluso la mediotarsiana), que
se comportan funcionalmente como una articulación.
Los ligamentos que refuerzan este área son los de
la articulación suprastragalina y los tibio-peroneos.
La sindesmosis tibio-peronea está dispuesta de tal
forma que mantiene unidos los extremos distales de
ambos huesos pero con la holgura precisa para el
moviente de flexión dorsal del pie, por la mayor
anchura anterior de la polea astragalina.
El complejo ligamentoso externo es el de mayor
interés en la patología ligamentosa del tobillo por su
elevada frecuencia lesional. Está formado por tres
haces ligamentosos bien diferenciados, cuya dirección está determinada por las tracciones a las que es
sometida la articulación y su nomenclatura depende
del
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origen e inserción. Paradójicamente son menos resistentes que el ligamento lateral interno.
Estos ligamentos son: Peroneo-astragalino anterior (PAA), se origina en el borde anterior del maléolo
peroneal, sus fibras se dirigen horizontalmente (o
ligeramente oblicuas), hacia abajo y delante, al cuello
del astrágalo donde se inserta. En la reparación quirúrgica de este ligamento puede encontrarse dos fascículos, uno craneal y otro caudal. El Peroneo-calcáneo
(PC), se origina en la cara externa del maléolo peroneal,
dirigiéndose hacia abajo y atrás para insertarse en la
cara externa del calcáneo. Está relacionado con los
tendones peroneos que pasan sobre él. Peroneoastragalino posterior (PAP), su origen es en la fosita
digital (cara interna) del maléolo peroneal, sus fibras
se dirigen horizontalmente hacia atrás al tubérculo
póstero-externo del astrágalo 38,56,57 (Fig. 1).
Los ligamentos peroneos-astragalinos son refuerzos capsulares y morfológicamente son estructuras
acintadas, siendo su cicatrización más favorable y con
menos tendencia a la retracción de sus extremos en
caso de rotura. Por el contrario, el peroneo-calcáneo
es un ligamento cordonal, lo que es importante conocerlo para la cicatrización, evolución y estrategia
terapéutica a seguir.
El ligamento lateral interno de la articulación
suprastragalina se le denomina por su morfología en
abanico, ligamento deltoideo. Es un potente ligamento que consta de dos fascículos: uno profundo, que es
corto y se extiende entre el maléolo tibial y el cuello,
cuerpo y tubérculo póstero-interno del astrágalo; y
otro superficial que alcanza al escafoides y calcáneo38.
La sospecha de los fascículos ligamentosos lesionados en un determinado mecanismo, se realiza mediante el conocimiento biomecánico articular, al conocer los ligamentos que se tensan o relajan en las
posibles posturas del pie.
Biomecánicamente es de destacar un único eje de
movimiento combinado, alrededor del eje de Hencke,
que permite dos posibles movimientos: La inversión
o suma de extensión, supinación, más aducción (varo),
limitada por el complejo ligamentoso externo y la
eversión formada por la flexión dorsal, pronación y
abducción (valgo), limitada por el potente ligamento
deltoideo.
Durante la flexión plantar del pie se tensa el
ligamento peroneo-astragalino anterior relajándose el
PC y el PAP. En el movimiento de extensión (flexión
Fig. 1- Esquema de la disposición de los tres fascículos del
ligamento lateral externo.
Fig. 2.- Hematoma inmediato «en bola»
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dorsal) se tensa el peroneo-calcáneo y se relaja el
PAA. La supinación tibio-astragalina está limitada
principalmente por el peroneo-calcáneo, etc4,32,38.
Como los movimientos del tobillo son combinados,
hay que analizar el comportamiento de los ligamentos
en sus posturas funcionales: En la Inversión, el primer
ligamento que se tensa para limitar el movimiento es
el PAA y sólo si cede éste se tensa el PC y posteriomente
el PAP. La supinación con varo pero sin extensión del
pie, tensa al ligamento PC en primer lugar, al igual que
si se suma la flexión dorsal del pie.
La sindesmosis tibioperonea distal llega a afectarse aisladamente en el 10% de las lesiones ligamentosas
del tobillo2. El mecanismo lesional es en máxima
flexión dorsal20, por el mayor diámetro de la tróclea
astragalina que tensa la sindesmosis tibioperonea. Es
importante interrogar sobre el mecanismo lesional
(recepción del salto en flexión dorsal o jugador que
pone una «plancha» en el fútbol y el balón le
hiperflexiona el pie) para identificar esta lesión, cuya
evolución será más prolongada con frecuentes secuelas dolorosas, e incluso con indicación quirúrgica en
caso de manifiesta inestabilidad52.
CLASIFICACIÓN
Las lesiones ligamentosas se dividen en tres grados, de menor a mayor gravedad: Las lesiones de
grado I o leves; las grado II o moderadas y las grado
III, graves o rotura ligamentosa27.
En el grado I, existe desde un simple estiramiento
de las fibras ligamentosas, hasta mínimas roturas de
fibras a diferentes niveles, sin que se incremente la
longitud del ligamento.
En el grado II, ya es visible una interrupción incompleta del ligamento, que ocasiona un aumento
de su longitud que se traduce clínicamente con una
cierta inestabilidad articular.
En el grado III, la solución de la continuidad del
ligamento es completa y la inestabilidad que ocasiona
es mayor. Los extremos ligamentosos estarán más o
menos próximos dependiendo de la magnitud de la
fuerza lesional y del tipo de ligamento, resultando una
mayor diástasis en los cordonales que en los acintados.
Dentro de las lesiones grado III, la estructura que
más se rompe tras una inversión es la cápsula
ánteroexterna junto con su refuerzo, el ig. PAA. Si la
fuerza lesional no es absorvida por estas estructuras
elongará al PC e incluso lo romperá20,'21,25,46. La rotura del
PAP siempre se asocia a los anteriores. Martín
Ferrero et al35 encuentran que en el 75,9% de sus
esguinces intervenidos existe ruptura del PAA y PC,
y sólo el 7,4% el PAA aislado, aunque esto puede
deberse a la no indicación quirúrgica de los pacientes
con rotura aislada del PAA al evolucionar muy favorablemente con tratamiento ortopédico.
Esta clasificación con base anatomopatológica,
tiene unas manifestaciones clínicas y semiológicas
cuyo conocimiento, nos permiten sospechar en la
práctica clínica los diferentes grados lesionales para la
correcta indicación terapéutica.
DIAGNÓSTICO
El diagnóstico es fundamentalmente clínico. El
conocimiento y correcta interpretación de la semiología
y exploración nos orientará no solo hacia el diagnóstico
de lesión ligamentosa, sino hacia su grado lesional lo
que conducirá a la adecuada actitud terapéutica.
El mecanismo lesional siempre será el de una
INVERSIÓN del pie, sin este mecanismo lesional
habrá que poner en duda la existencia de una lesión
ligamentosa externa. Diferente es que no recuerde el
mecanismo por circunstancias inherentes al
traumatismo.
Clínicamente se manifestará mediante dolor,
tumefacción articular y de partes blandas, pudiendo
aparecer posteriormente equimosis.
Inmediatamente de producida la inversión, el deportista percibe que se ha lesionado, sintiendo desde
una sensación de molestia que casi inmediatamente
desaparece y permite continuar con la práctica deportiva, a un dolor muy intenso a veces sincopal. Siempre
existe dolor inmediato tras la lesión.
En muchos casos se puede continuar con la práctica deportiva y tras un periodo de tiempo («enfriamiento»), reaparece la sintomatología pero de forma
más intensa y alarmante para el paciente. En los días
posteriores, el dolor se va apaciguando de forma
progresiva.
La tumefacción articular y de las partes blandas
suele aparecer tras unas horas, llegando a ser muy
intensa. Debemos hacer notar que la intensidad de la
respuesta inflamatoria no solo es dependiente de la
gravedad lesional, sino en gran parte de la respuesta
particular de cada individuo, resultando de todos
conocido sus diferencias entre individuos ante
traumatismos similares.
En otras ocasiones, la tumefacción se manifiesta
de forma inmediata y esto nos ha de poner en alerta,
porque es un signo de gravedad que nos orienta al
grado III.
La equimosis no tiene valor diagnóstico, su presencia solo traduce una extravasación de sangre en el
tejido celular subcutáneo y su magnitud tiene un
influjo similar a la tumefacción.
La semiología que se suele encontrar en los diferentes grados lesionales es:
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• GRADO I y II.- Se percibe instantáneamente un
dolor más o menos intenso pero que no suele impedir
continuar con la práctica de la actividad deportiva. Al
terminar y estar un periodo de reposo relativo
(ducharse, comer o levantarse de la cama), notan
dolor muy intenso con impotencia funcional absoluta
que le impide mover la articulación del tobillo y
apoyar el pie con dificultad.
Este dolor es muy alarmante para el paciente. Está
justificado, en parte, por la distensión capsular ocasionada por la respuesta inflamatoria articular. A
mayor producción de líquido sinovial (hidrartros)
mayor distensión y mayor dolor. Estos pacientes
suelen consultar de madrugada o al día siguiente de
producida la lesión.
La tumefacción articular siempre es tardía (> 12
horas), lo que nos hace sospechar hidrartrosis o incremento de la producción del líquido sinovial. La
tumefacción de partes blandas se presenta tras el
periodo de «enfriamiento».
Clásicamente se ha distinguido que en las lesiones
grado I, la tumefacción articular y de partes blandas es
de notable menor intensidad que en las de grado II.
Esto es justificable por la distinta gravedad lesional,
pero choca con la diferente respuesta individual a los
traumatismos.
La equimosis no aparece en el grado I y se ve de
forma tardía (> 48 horas) en el grado II.
• GRADO III.- Inmediatamente de producirse la
lesión, notan dolor muy intenso y agudo, a veces
sincopal, y con sensación de gravedad. El dolor con
mucha frecuencia cede notablemente en los 10 primeros minutos de ocasionado y no es infrecuente que tras
el susto se produzca la total desaparición del dolor,
reanudando incluso su actividad deportiva por poco
tiempo.
El motivo del agudo e intenso dolor es la rotura
cápsulo-ligamentosa y consecuentemente de sus terminaciones nerviosas sensitivas. La analgesia posterior se justifica por la ausencia de transmisión de
impulsos nerviosos por la interrupción de la continuidad de estas fibras sensitivas.
El chasquido es referido en el 49,8% de nuestros
G-III (47% para Duquennoy)14 y en el 17% de los G-I
y II por lo que no es indicativo de ruptura ligamentosa.
El chasquido está mucho más presente en la fractura
ósea, rotura tendinosa e incluso en la rotura muscular
parcial o total.
Inmediatamente de producida la inversión forzada
Fig. 3.- Exploración minuciosa a
punta de dedo de los relieves
óseos: Maléolos, calcáneo,
cuboides y estiloides del 5º
metatarsiano.
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del tobillo aparece un signo casi patognomónico del
grado III, la tumefacción circunscrita premaleolar o
signo del hematoma inmediato en «bola» o «cáscara
de huevo» de Roberte-Jaspar44 (Fig. 2). Se debe posiblemente a la rotura de la rama de la arteria maleolar
externa que irriga al ligamento PAA38. Nosotros lo
hemos encontrado sólo en el 76,3% de las roturas
ligamentosas (72% para Duquennoy)14 y en el 19% de
los G-I y II. La explicación ante la ausencia de este
signo puede deberse a la indemnidad arterial por
modificaciones en su trayecto. Tenemos recogido en
muchos de estos casos la aplicación inmediata de
hielo.
La tumefacción de partes blandas es más intensa y
precoz. No existe a la palpación signo de fluctuación
articular por la brecha capsular que ocasiona la salida
del contenido articular al espacio intersticial. La
equimosis es de presentación más precoz, al existir
hemorragia y no quedar contenida en la articulación.
La clínica del esguince grado III se puede considerar paradójica, al presentar poco o ningún dolor el área
lesional tras el enfriamiento y no palpar líquido
intraarticular. Es preciso estar atentos para no menospreciarlo e interpretar adecuadamente los signos
de alarma de la rotura ligamentosa.
La exploración está basada en tres maniobras:
palpación, comprobación de la estabilidad y
movilización pasiva y activa.
Mediante la palpación intentamos limitar los puntos dolorosos. Siempre ha de ser cuidadosa y suave.
Iniciarse de la periferia al indicado o supuesto punto
más doloroso, evitando brusquedades y dolor innecesario.
Se iniciará en los puntos óseos alejados a la lesión.
No debemos olvidar la dígitopresión sobre el 1/3
distal del peroné (sobre todo en niños, al ser la fisis
más débil que los ligamentos), punta del maléolo
peroneo, estiloides del 5º metatarsiano, calcáneo y
cuboides (Fig. 3).
Posteriormente, se palparán los ligamentos: PAA,
PC y PAP, tanto su trayecto como sus inserciones
proximales y distales. Es interesante palpar las articulaciones vecinas, como la tibio-peronea, calcáneocuboidea o el músculo pedio, para el diagnóstico
diferencial (Fig. 4). Es obligatoria la palpación de los
fondos de saco articulares en búsqueda de fluctuación
que indica derrame articular. Se palpa por fuera de los
tendones tibial y peroneo anterior37.
Es frecuente quejarse de dolor intenso en varios
puntos óseos, pero que tras la palpación de los ligamentos, al volver a presionarlos dirijan nuestra atención hacia las estructuras ligamentosas, al valorar en
su justa medida (comparativamente) el dolor.
Si la palpación nos orienta hacia el tejido lesiona-
do, la exploración de la estabilidad ligamentosa nos
descarta o asegura su lesión. Consiste en tensar cada
uno de los ligamentos de forma independiente y
comparativa con el lado sano.
El bostezo tibio-astragalino se explora asiendo el
talón con una mano y con la otra se fija la pierna. El
movimiento debe imprimirse en la articulación
tibioastragalina y no en la tarso-metatarsiana, como
con frecuencia vemos en caso de roturas ligamentosas
con bostezo catalogado como negativo, por compañeros poco expertos. No es cuestión de fuerza sino de
ejecutar correctamente el movimiento (Fig. 5).
En las roturas ligamentosas se suele reproducir
con facilidad los bostezos tibio-astragalinos, con un
suave movimiento de varo de esta articulación. Hay
que prestar atención al movimiento del maléolo
peroneo, observándose frecuentemente en los grados
III su prominencia externa con la basculación del
astrágalo11.
Para que esta exploración sea válida, es preciso
realizarla con el tobillo relajado, lo cual suele
conseguirse en la mayoría de las ocasiones, con el
trato cuidadoso y la explicación del como y porqué de
nuestra actuación. En caso de no conseguirlo y con
clara sospecha de grado III, procedemos a la infiltración
anestésica para eliminar el dolor, repitiendo la exploración.
Además de investigar la estabilidad ligamentosa
del plano frontal al imprimir movimientos laterales,
hay que explorar la estabilidad sagital que se evidencia en una visión lateral, al imprimir desplazamientos
anteriores o posteriores. En el tobillo, nos interesa el
cajón anterior, que consiste en imprimir una fuerza
para desplazar anteriormente el pie, fijando la tibia
con el tobillo en ligera flexión plantar.
La sistemática de exploración es colocando una
mano bajo la cara posterior del calcáneo y la otra sobre
la cara anterior de la tibia. Traccionamos del talón al
cénit (perpendicularmente a la pierna) y oponemos
resistencia con la otra mano sobre la pierna (Fig. 6).
La exploración de la inestabilidad debe realizarse
comparativamente con el tobillo contralateral, tanto
el cajón como el bostezo, para evitar falsas interpretaciones sobre anormalidades constitucionales. La
dificultad estriba ante individuos con antecedentes de
G-III del tobillo contralateral sin cuantificación
posterapeútica de su estabilidad; en estos casos es
dudosa esta comparación y su interpretación.
Con estas exploraciones se busca valorar la estabilidad y también la reproducción del dolor de la
estructura afecta. Ante un dolor selectivo de un ligamento estable, estamos ante un esguince grado I, pero
si existe una cierta inestabilidad la lesión es de grado
II. El grado III se reconoce por la marcada inestabili-
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Fig. 4. - Exploración del bostezo en una persona con estabilidad
de la articulación del tobillo.
Fig. 5. - Exploración del bostezo articular tibio-astragalino que es
patológico.
dad articular y generalmente la ausencia de dolor.
La sindesmosis puede afectarse y acompañar una
grave inversión del tobillo. Se explora clínicamente
mediante el «test de compresión»: abrazando el
peroné con el pulgar y la tibia con los dedos y
presionando. La aparición de dolor indica su lesión y
un probable periodo más largo de recuperación53.
La patología tendinosa se descartará por la
palpación de los tendones próximos, peroneos laterales fundamentalmente, ya que se suele confundir su
tenosinovitis y roturas parciales con el esguince de
tobillo. Además es conveniente explorar los tendones
del peroneo anterior, extensores e incluso el tibial
anterior. Hay que invitarle a que realice movilidad
activa del tobillo y contrarresistencia de los tendones
implicados (Fig. 7). El movimiento repetido de
eversión descarta la posible subluxación o luxación
recidivante de los tendones peroneos.
En caso de sospecha de rotura ligamentosa hay que
proceder a la punción articular para analizar el líquido
intrarticular. En los grados III siempre evacuaremos
hemartros lo que confirma la gravedad. Esta maniobra
puede aprovecharse para anestesiar selectivamente
los puntos dolorosos, preciso para la exploración
radiográfica funcional manual11.
Una vez realizada la exploración clínica se procederá al estudio radiográfico. El estudio radiográfico
simple se efectuará en dos proyecciones perpendiculares como es norma en traumatología, propiamente
en proyección frontal (A-P) y lateral (L) del tobillo. Su
objetivo es descartar lesiones óseas asociadas, tanto
las evidentes fracturas por arrancamiento del maléolo
peroneal, las fracturas por cizallamiento del tubérculo
astragalino posterior (Fig. 8) como las insidiosas
fracturas osteocondrales de la vertiente troclear externa
del astrágalo que con mucha frecuencia se pasan por
alto510.
La proyección frontal se aconseja que se realice
con 20° de rotación interna6,38,40,47, visualizando la
sindesmosis tibio-peronea distal. Su integridad puede
cuantificarse midiendo la distancia existente entre el
borde interno del maléolo peroneal y el más externo
del maléolo posterior tibial, distancias superiores a 10
mm indican rotura31.
En ocasiones ante la sospecha de fracturas
osteocondrales astragalinas puede requerirse proyecciones frontales en flexión plantar para facilitar su
visualización. En niños hay que comparar la imagen
de la fisis distal peroneal con la del tobillo contrario,
cualquier ensanchamiento de la placa de crecimiento
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Fig. 6. - Exploración del cajón anterior.
indicará epifisiolisis (tipo I de Salter y Harris)40
En caso de sospecha de rotura ligamentosa debe
realizarse un estudio Rx. forzado, funcional o en
stress, para valorar si existe inestabilidad y su grado.
Esta exploración debe reservarse para aquellos casos
que sospechemos grado III y sean suceptibles de una
modificación en nuestra actitud terapéutica.
Se efectúan de forma similar a la exploración de la
estabilidad pero en la sala de Radiodiagnóstico y con
las adecuadas protecciones radiográficas. Existen
aparatos diseñados para tal fin, que evitan la radiación
del explorador y homogenizan la fuerza aplicada y la
comparación con posteriores controles6,30,33,43,47. Nosotros
realizamos esta exploración siempre de forma
manual y por la misma persona. Debe realizarse
comparativa con el lado sano4,10,11,12,21,25,53,55 y con anestesia
local ya que demuestra básculas astragalinas
superiores de 5 a 10o13.
Nuestra sistemática de realización es: anestesia
local previa en área dolorosa; almohada bajo el glúteo
del lado afecto para eliminar la tendencia a la rotación
externa del miembro inferior; otro cojín bajo la rodilla
para relajar la musculatura de la pierna. Centramos el
foco de Rx. en la articulación tibioperoneo-astragalina,
colimamos para reducir la radiación y con guantes
plomados imprimimos un movimiento de varo del
calcáneo con una ligera flexión plantar del pie. La otra
mano fija la tibia y coloca el miembro inferior en 20°
de rotación interna.
La problemática del esguince externo del tobillo
no es solo determinar el grado lesional, sino determinar en los grados III qué ligamentos están afectados.
No tiene la misma repercusión sobre la estabilidad y
evolución, la rotura aislada del PAA (buen pronóstico) que la del PC o su asociación.
Los límites de la normalidad son controvertidos
por la distinta laxitud ligamentosa interindividual,
Mijares37 encuentra un 78% de individuos sin ningún
bostezo y con menos de 4o asciende al 97% de la
población estudiada. Otros autores la establecen en 2
a 3o44 ó 4o53. Esto ha conducido a la recomendación de
comparar la inestabilidad con el sano ante la ausencia
de antecedentes lo que oscila entre 6o de diferencia18 y
10º5,21,25. Aunque generalmente se ha aceptado que
bostezos («tilt») inferiores a 10° son indicativos de
grado II y mayor o igual a 10° indican rotura
capsuloligamentosa.
Los grados de bostezo tibio-astragalino son un
aceptable indicador de la expresión anatómicolesional. En nuestra experiencia encontramos que
bostezos entre 10 a 15°(Fig. 9a) se relacionan con
rotura capsular ánteroexterna y del PAA; >15° indi-
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can rotura del PAA y elongación del PC; Bostezos de
20° ó mayores, roturas de ambos ligamentos. Las
roturas completas del PAP no son frecuentes encontrarlas incluso con bostezos de 30° (Fig. 9b), al despegarse parcialmente del astrágalo pero no
desinsertarse46. Observaciones similares las describen Carfagni et al6 tras estudios radiográficos y
ecográficos en varo forzado, o anatómicos25.
Estas mediciones, aunque cuantitativas, tienen un
cierto margen de imprecisión por la determinación de
los puntos de medición, lo que junto a las modificaciones en la técnica de realización justifica los diferentes valores de referencia entre los distintos autores.
Este bostezo puede realizarse con el tobillo en equino
(mayor valor angular) o en ángulo recto13. Gomar y
Jäger y Wirth21,25 aconsejan la sistemática realización
del bostezo en ambas posiciones y tobillos.
El cajón anterior radiográfico puede realizarse de
diferentes formas: a) apoyando el talón sobre un
soporte y presionamos sobre la cara anterior de la
tibia9; b) con el individuo en decúbito supino (raro en
lateral), colocamos una mano bajo la cara posterior
del calcáneo y la otra sobre la cara anterior de la tibia,
traccionamos del talón al cénit (perpendicularmente a
la pierna) y oponemos resistencia sobre la cara anterior de la pierna con la otra mano.
Su cuantificación radiográfica la describieron
Castaing y Delplace en 1972, midiendo la distancia
existente entre el borde posterior de la tibia y el de la
polea astragalina, en una línea que se dirija hacia el
centro del cuerpo del astrágalo (Fig. 10a y b); o
trazando líneas perpendiculares desde el centro de la
curvatura tibial y astragalina34,47. No encontramos
diferencias significativas entre ambos métodos.
Castaing y Delplace cifraron la normalidad en 5
mm y en 10 mm el mínimo límite indicativo de rotura
capsular y del PAA. Esta distancia es mantenida por
diversos autores6,11,34,45,47, aunque existen discrepancias:
descendiendo el límite inferior a 8 mm13,30,31,38, e incluso a
6 mm53.
Entre ambos estudios Rx. forzados de estabilidad
ligamentosa quizás el cajón anterior sea el más demostrativo y sencillo9,26,47,54. Hemos diagnosticado
roturas exclusivamente por cajón patológico con
bostezo negativo (interpretado, en ocasiones, por defensa ante el dolor). Ambas exploraciones son necesarias para el diagnóstico, no supliendo la una a la otra
sino se suplementan26. Esta exploración es muy sen-
Fig. 7.- Exploración de la movilidad contra-resistencia de los
tendones peroneos.
Fig. 8. - Fractura osteocondral de la vertiente externa del astrágalo.
-210-
sible a la rotura capsular y del PAA (rotura más
frecuente) probablemente por estabilizar este ligamento más en sentido A-P que incluso en el plano
frontal30.
El PC es mal valorado mediante esta exploración
al dirigirse el ligamento de delante hacia atrás (al
traccionar acercamos las inserciones)25. Castaing y
Delplace demostraron en su estudio anatómico y
radiográfico, que cajón anterior >15 mm lo obtenía
por la sección del PAA y PAP. Probablemente por la
infrecuencia que la rotura llegue al PAP, es por lo que
se ha asimilado a la rotura del PAA y PC (segunda más
frecuente). De todas formas, no hay que supravalorar
la importancia de estas mediciones de la inestabilidad
articular1054, y realizar la indicación terapéutica por un
mm más o menos, sino que es una información adicional junto con la clínica.
No todos los autores coinciden sobre la utilidad de
estos estudios radiográficos, ya que en ocasiones no
muestran inestabilidades ciertas (demostradas
quirúrgicamente)1,26 por insuficiente relajación muscular debida al dolor o inadecuada aplicación de la
fuerza varizante26 (Fig. 10 c).
Además, con frecuencia acuden deportistas que
han sufrido un esguince de tobillo con antecedentes de
(seguros o probables por diagnóstico inexacto) esguinces de tobillo grado III, que no fueron cuantificados previamente y nunca tras el tratamiento. Si el
antecedente es del lado sano, impide utilizar sus
valores como referencia; cuando es del lado lesionado
dudamos si estamos ante una nueva rotura ligamentosa
o un esguince leve que asienta en un tobillo inestable.
Son importantes estas consideraciones para la actitud
terapéutica a seguir.
Otras exploraciones para el diagnóstico de gravedad de la lesión ligamentosa, como la artrografía, que
tanta información ha facilitado12,17,41,43, ha caído en
desuso por las nuevas tecnologías (RM, artroscopia)
y la radiación a la que se somete el explorador. Su uso
está relegado a algunos centros y con indicaciones
muy precisas4,47 como roturas del ligamento deltoideo
y de la sindesmosis5, al no precisar la gravedad
lesional13 y existir inadecuada correlación con las
sospechas de lesión aislada del PAA41.
Es aconsejable realizar y así lo hacemos, estudio
Rx en stress del tobillo accidentado tras 3 ó 4 meses de
producido8 de forma que tengamos una referencia
objetiva de la estabilidad obtenida, sirva para valorar
Fig. 9a.- Rx. A-P forzando el varo. Bostezo tibio-astragalino de
5o con anestesia, pero con la sensación por parte del explorador
de falta de relajación del adolescente.
Fig. 9b. - Mismo paciente anterior con relajación total. El bostezo
asciende a 15°.
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las diferentes respuestas ante los tratamientos efectuados de forma que sea posible analizar nuestra
experiencia con el paso de los años.
TRATAMIENTO
El tratamiento de urgencias es el mismo independientemente el grado lesional. Siempre tras una valoración lesional de urgencia hay que aplicar:
crioterapia (frio), vendaje compresivo, elevación del
miembro, AINE general y evitar el apoyo deambulando
lo imprescindible con muletas. Con estas medidas
buscamos limitar el proceso inflamatorio y obtener
una más rápida curación. Parece ser que la compresión localizada perilesional permite una mayor recuperación funcional que la compresión externa uniforme57.
La crioterapia es aconsejable aplicarla con una
temperatura entre los 13° a 18° C. Se consigue al
aplicar el hielo con agua e interponiendo un paño
húmedo, vendaje o mediante dispositivos existentes
en el mercado que ferulizan, comprimen y enfrían57.
El tiempo de aplicación del frío debe oscilar entre
20 a 30 minutos, que es lo estimado para disminuir la
Fig. 10 a.- Rx. Lateral forzando el cajón anterior. Medición de
Castaing y Delplace en un tobillo sano.
temperatura de los tejidos profundos28,57. Por encima
de los 30 minutos corremos el riesgo de ocasionar una
vasodilatación refleja con un encharcamiento de la
zona28.
Si estamos seguros de encontrarnos ante un grado
I el tratamiento definitivo puede ser realizado por
cualquier médico o fisioterapeuta. En el grado II es
aconsejable realizar estudios radiográficos simples
para descartar lesiones óseas asociadas. El grado III
siempre debe remitirse a un especialista en
traumatología para completar el diagnóstico y cuantificar los grados de bostezos y mm de cajón anterior.
El grado I se puede tratar inmediatamente. Casi
cualquier terapia va a conducir a la regeneración ad
integrum, aunque será más rápida cuando utilicemos
tratamientos funcionales.
En caso de duda del grado de esguince por la
presencia de signos contradictorios, puede colocarse
un vendaje compresivo o una férula durante 48-72
horas y tras la nueva exploración tendremos la certeza
del grado ante el que nos encontramos.
Tras la terapia antiedematosa a partir de las 48
horas, se puede instaurar en los grados II el tratamiento definitivo. Lo aconsejable es la colocación de
Fig. 10 b.- Rx. lateral forzando el cajón anterior. Medición de
Castaing y Delplace en un paciente con esguince grado III del
ligamento externo del tobillo.
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Fig. 10c- Rx. de control postratamiento (bostezo residual de 10°
en una lesión inicial de 25°).
Fig. 11a.- Vendaje de Contención o funcional para limitar
completamente la inversión del tobillo y parcialmente la flexión
plantar. Tiras de anclaje y estribos.
vendajes funcionales111519'22'3949 que limiten
selectivamente la estructura afecta pero permitan el
resto de la movilidad articular (Fig. 11 a y b). Su
colocación es sencilla, recomendándose valorar el
estado de la piel y rasurar en caso de existir un vello
importante que dificulte su adherencia11,39,50. Disminuyen el tiempo de tratamiento y sus secuelas en
comparación con la inmovilización enyesada8,.16,22,27,54.
Es recomendable cambiar periodicamente estos
vendajes para airear la piel y revisarla. Nosotros lo
realizamos entre 5 a 7 días en condiciones normales.
En los grado II los mantenemos durante 3 a 4 semanas
dependiendo de su evolución. Los grados I suelen
quedar asintomáticos con el primer o segundo vendaje.
Los grados III dependiendo de qué ligamento y el
número que estén afectos el tratamiento será diferente. Cuando está roto el PAA se puede tratar con Botín
de yeso tres semanas y posteriormente dos semanas
con strapping mientras que se trabaja la potenciación
de la musculatura del tobillo, o tratar sólo con strapping
tras el periodo inflamatorio agudo durante un similar
espacio de tiempo.
Si el ligamento roto es el PC, al ser cordonal y
extrarticular, se separan más sus extremos pudiendo
quedar mayor inestabilidad. En estos casos y en individuos con una solicitación importante de la articulación, es preferible la sutura directa del ligamento11
Igual actitud tenemos cuando se rompe el PAA y PC
5,21,31,36
, situación más frecuente que la rotura aislada del
PC.
La discrepancia entre el tratamiento ortopédico y
el quirúrgico31619'27'54 existe desde hace décadas y se
mantiene candente en la actualidad.
Broström en 19663 tras 281 esguinces tratados por
ambos métodos, constató con la movilización precoz
una incapacidad más breve pero con mayor inestabilidad (20% respecto al 3% de los quirúrgicos).
Duquennoy13 encuentra con tratamiento quirúrgico
un mejor resultado a largo plazo, sobre todo ante la
rotura de al menos dos haces del Lig. lateral externo,
aunque la recuperación es más prolongada. Castaing10,
cada vez está mas convencido de limitar la cirugía a
esguinces muy graves en deportistas o en fracturas
osteocondrales.
Kannus et al, en una magnífica revisión publicada
en 199127 tras comparar la bibliografía sobre el trata-
-213-
miento (Funcional, botín de yeso, cirugía más botín),
se inclinan por el tratamiento funcional, al igual que
Freeman19 o Nemeth40, por sus comparables resultados, menor número de complicaciones, enorme diferencia del coste económico y porque sus fracasos (1020%) se solucionan mediante reparación secundaria
(no plastias tendinosas) que conducen a resultados
comparables a la cirugía primaria.
Coincidimos más con los planteamientos de Vernet
y Kouvalchouk54 que tras el análisis de los tres métodos terapéuticos, recomiendan el tratamiento funcional en casi todos los esguinces (Grados I, II y III sin
lesiones asociadas) reservando la cirugía sólo para los
deportistas de alto nivel con esguinces muy graves o
con la asociación de lesiones osteocondrales.
En nuestra experiencia, los seleccionados tobillos
intervenidos por sospecha de rotura del PAA y del PC
(confirmados en el acto quirúrgico), a los tres meses
de evolución y repetir el estudio radiográfico, encontramos mayor estabilidad articular en los intervenidos, con bostezos dentro de la más estricta normalidad, comparando con los tratados ortopédicamente en
los que suele quedar un mayor bostezo tibioastragalino,
pero subjetivamente los deportistas no manifiestan
Fig.11lb.- Finalización del vendaje e imposibilidad de la
inversión en una lesión ligamentosa externa del tobillo.
diferencias respecto al resultado del tratamiento. Resta por saber cual es la evolución a largo plazo de las
inestabilidades del tobillo en deportistas.
Nuestro protocolo de seguimiento con reducción
del vendaje enyesado, sustituyéndolo por vendaje
funcional, ejercicios de potenciación, mejora de la
amplitud articular y propiocepción, igualan los tiempos de reanudación deportiva con o sin tratamiento
quirúrgico.
La técnica quirúrgica es sencilla, precisa una incisión premaleolar relativamente pequeña. Se practica
una sutura término-terminal del PAA y de la brecha
capsular anterior, excepto cuando la ruptura es a ras
del hueso, que se realiza una sutura transósea. El PC
es más difícil de suturar teniendo que abrir la vaina de
los peroneos para poder acceder a su lecho, que se
suele encontrar desinsertado a nivel del calcáneo.
Tras la cirugía colocamos un yeso tres semanas y
posteriormente dos semanas con vendaje funcional.
Todos los pacientes con lesiones ligamentosas del
tobillo deben realizar un tratamiento rehabilitador,
cuya intensidad, técnicas y duración variará según el
grado lesional. Se inicia con movimientos activos que
tensan al mínimo el ligamento lesionado40. Genéri-
Fig. 12.- Cinesiterapia activa del tobillo. Ejercicios de equilibrio.
-214-
protección de la inversión del tobillo para la práctica
deportiva durante unos meses junto con entrenamiento
de la propiocepción.
El 40% de los vendajes funcionales pierden eficacia y resistencia tras 10 minutos de ejercicios vigorosos por disminuir la adhesividad con lo que se pueden
desplazar los anclajes42.
PREVENCIÓN
Fig. 13.- Entrenamiento de la propiocepción del tobillo con
plataformas inestables.
camente cuando colocamos el vendaje funcional les
recomendamos cinesiterapia activa del tobillo, una
sesión de l0 minutos cada dos horas (Fig. 12). Nemeth
añade ejercicios isotónicos en todos los planos de
movimiento, con tobilleras lastradas o cincha elástica.
En personas jóvenes la prescribimos en
bipedestación, realizando ejercicios de garra de dedos, puntillas y apoyo en talones. Al principio con los
dos pies y después con apoyo monopodal; en
sedestación recomendamos contracciones isotónicas
de los peroneos. Cuando lo realizan con soltura añadimos ejercicios sobre plataformas inestables (mayor
potencia muscular).
El entrenamiento de la propiocepción es importante al mejorar el reflejo muscular de estabilización de
una articulación y reducir la sensación de inestabilidad que suele restar tras la lesión ligamentosa19.
A la retirada del vendaje mantenemos esta tabla de
ejercicios dos veces al día y añadimos ejercicios de
propiocepción (plataformas inestables -Fig. 13-,
deambulación sobre terrenos irregulares como la
arena). La reanudación de la actividad deportiva es
progresiva, más o menos rápida dependiendo de la
gravedad lesional y respuesta al tratamiento, con
Se sabe de la asociación entre el pie cavo, retracción del aquiles, varo postraumático del retropié,
verticalización del primer metatarsiano11,40,55 y las
roturas ligamentosas del tobillo (58 % para Martín et
al)35, por lo que es aconsejable dentro del reconocimiento médico-deportivo de aptitud el estudio de la
disposición del pie en bipedestación, tanto de la bóveda plantar como del retropié (frecuente disposición
en varo) y el desgaste de la suela del calzado deportivo, para los consejos que se deriven (ejercicios,
plantillas, correcciones del calzado)7.
Existen deportes con un mayor riesgo de lesiones
ligamentosas externas del tobillo, al repetirse los
saltos y existir la posibilidad de pisar un pie al caer
(baloncesto), o por las irregularidades del terreno
(fútbol). Así en éste último deporte es la lesión particular más frecuente del tren inferior24, suponiendo el
12,6% del total de las lesiones atendidas por los
servicios médicos de un club de fútbol (Albacete
Balompié) a lo largo de una temporada, aunque si
hablamos específicamente de lesiones ligamentosas
el esguince de tobillo puede llegar hasta el 65% de
todas ellas23. En nuestra experiencia del CMD de la
Universidad el baloncesto es el principal causante
de G-III (38,6%), seguido del fútbol (33,3%).
En estos deportes es aconsejable el entrenamiento
sistemático de la propiocepción de los tobillos, con los
platos para tal efecto, reduciéndose la incidencia de
estas lesiones y el número de bajas a lo largo de una
temporada.
En los casos con historia de inestabilidad de esta
articulación, se deberá proteger con vendajes funcionales siempre que la actividad a realizar la consideremos de riesgo para el tobillo (partidos). Existen ortesis
que limitan la inversión del pie que pueden utilizarse
como prevención.
Cuando se utilice cualquier vendaje funcional u
ortesis de forma continuada, es preciso que sepamos
que conducen a una mala propiocepción de la articulación protegida, por lo que cuando no la porten
tendrán propensión a sufrir esguinces con traumatismos
banales. Para evitarlo es preciso que trabajen la
musculatura de la pierna, especialmente la peronea y
su propiocepción.
-215-
Otra causa frecuente de recidiva del esguince es la
incompleta curación, ocasionada por tratarlos solo
con inmovilización y olvidar la recuperación funcional. Tras la retirada de la inmovilización es cuando
más débil está la musculatura y su respuesta ante una
solicitación puede ser motivo de nueva lesión. Siempre hay que indicar y enseñar ejercicios de potenciación
de la musculatura de la pierna evitándose un importante número de recidivas.
ERRORES FRECUENTES
Existen una serie de errores respecto a las lesiones
ligamentosas del tobillo que es conveniente relatar
brevemente y aclarar, generalmente por problemas
conceptuales. Estas confusiones son:
• Confusión del grado III con la rotura de los tres
ligamentos externos del tobillo (PAA, PC, PAP)30.
Recordemos que grado III significa interrupción de la
continuidad de uno o más ligamentos, pero no indica
el número de ligamentos afectos. El problema es que
se realicen indicaciones terapéuticas desmesuradas.
• Incluir la lesión ósea por tracción dentro de las
lesiones ligamentosas, denominándola Grado IV. En
esta lesión el hueso ha cedido antes que el ligamento.
es una cuestión conceptual sin trascendencia clínica.
• Desconocer la existencia del esguince del ligamento deltoideo. Su tratamiento de los grados I y II
será con vendajes funcionales cuya misión será imposibilitar la eversión del pie. En caso de grado III el
tratamiento siempre será quirúrgico.
• Incluir a todas las lesiones ligamentosas del
tobillo dentro del término inespecífico de esguince sin
delimitar su grado lesional. Su principal y más grave
consecuencia es el menosprecio terapéutico, como el
indicar tratar el grado III con vendaje elástico adhesivo,
motivo de aparición de secuelas. Una consecuencia
menor es aplicar una excesiva inmoviliación a lesio
nes del grado I, que ocasionarían un innecesario y
prolongado tiempo de tratamiento.
• Confiar en un efecto preventivo de las tobilleras
elásticas. Este tipo de vendajes además de la compre
sión tienen un efecto recordatorio («psicológico») de
la existencia de una secuela (el hecho de ponérsela),
pero la baja resistencia de su tejido no puede impedir
la inversión del pie como realizan los vendajes funcio
nales.
• Etiquetar prematuramente el grado lesional sin
cuestionarla ante signos contradictorios. En caso de
duda, como en cualquier lesión, volver a valorarla
unos días después (tras 48 a 72 horas), lo que aportará
una valiosa información para decidir sobre su grave
dad y terapéutica a implantar.
• Confusión entre esguince de tobillo y epifisiolisis
en adolescentes, cuyo tratamiento es con
inmovilización rígida (botín de escayola).
• Desconocimiento de las lesiones asociadas como
las fracturas osteocondrales de la polea astragalma
que suelen exigir tratamiento quirúrgico5,9,55 o lesiones de la sindesmosis (roturas o fracturas
arrancamientos).
Estas situaciones son más o menos frecuentes en la
práctica clínica y con su conocimiento se pueden
evitar las insidiosas secuelas de las lesiones
ligamentosas del tobillo.
Tras el tratamiento elegido y en el momento del
alta, debemos revisar objetivamente el resultado obtenido. Solo con una actitud crítica podremos replantear
nuestro proceder en bien de los pacientes que estén
bajo nuestra responsabilidad.
SECUELAS
Es frecuente la existencia de secuelas tras el esguince del tobillo, como la sensación de presencia o el
dolor con el cambio del tiempo, recidivas frecuentes,
inestabilidad objetiva, inestabilidad subjetiva, limitación de la movilidad, hidrartrosis crónica, dolor
persistente y artrosis postraumática.
La situación más frecuente referida por el paciente, son las molestias con el cambio del tiempo que se
interpretan ocasionadas por alteraciones del tejido
cicatricial. Este hecho es el de menor repercusión
clínica.
Las repetidas recidivas tras una lesión mal curada
sí tienen mayor repercusión clínica y suelen deberse a
menosprecio de la lesión ligamentosa o inadecuada
recuperación. Presentan esguinces de forma periódica con menores mecanismos lesionales. Se suelen
denominar coloquialmente como esguince «crónico». Su tratamiento se basa en la recuperación de la
potencia muscular y una adecuada propiocepción.
Otros pacientes quedan con una inestabilidad objetiva del tobillo que conducen a esguinces de repetición, ocasionándoles una merma en su calidad de vida
al limitarles las actividades a realizar. La lesión de la
sindesmosis es probablemente el mayor contribuyente
a la inestabilidad crónica52.
En otras ocasiones, el paciente refiere falta de
confianza en su tobillo o sensación de que se le dobla
con facilidad, pero los estudios con Rx. funcionales
no demuestran inestabilidad; estos casos precisan,
además de las medidas anteriormente citadas, un
apoyo psicológico para recuperar la confianza en su
articulación.
La limitación de la movilidad del tobillo consecuente a una lesión ligamentosa es infrecuente. Nosotros la hemos visto en algún caso en que por dolor
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persistente le mantuvieron largo tiempo la
inmovilización, en vez de buscar su etiología; o tras
inadecuada técnica quirúrgica (excesivo tensado de la
sutura) o inadecuada rehabilitación, restando una limitación del varo y flexión plantar.
La hidrartrosis y el dolor crónico suele deberse a
lesiones acompañantes de los esguinces, no diagnosticadas ni tratadas. Generalmente se encuentran lesiones osteocondrales de la vertiente externa del astrágalo.
Su resolución se consigue actuando sobre la causa
originaria.
El «síndrome del seno del tarso» descrito por
O'Connor5, es una complicación frecuente de los
esguinces externos del tobillo, se caracteriza por la
persistencia de dolor localizado en el seno del tarso sin
expresión radiográfica. El dolor aparece con la actividad deportiva (carrera), aumenta en terrenos irregulares, reproduciéndose con la inversión forzada del
talón y la dígitopresión sobre el seno. Suele remitir
con la infiltración terapéutica55 y si no cede se practica
limpieza quirúrgica del seno5.
La artrosis postraumática se encuentra en deportistas con una actividad intensa, que han sufrido
graves lesiones ligamentosas y no han llevado correctas
terapéuticas pasando frecuentemente desapercibidas
hasta muchos años después47 . Su morfología
radiográfica es la del tobillo del futbolista de Cabot4.
Es difícil diferenciar entre las secuelas debidas a la
acción microtraumatizante del deporte de las ocasionadas por la secuela ligamentosa. Probablemente esté
originada por ambos mecanismos.
En suma, el motivo de consulta por secuela tras
lesión ligamentosa es frecuente. La primera estimación es valorar la secuela: Dolor, edema, hidrartros,
inestabilidad objetiva, limitación de la movilidad,
inestabilidad subjetiva, hipotrofias musculares y rigidez articular. El tratamiento de esta fase es predominantemente fisioterapéutico y su indicación variará
según el síntoma predominante.
Ante el dolor podemos utilizar las técnicas de
termoterapia, la laserterapia puntual o la masoterapia
transversa tipo Cyriax. Generalmente dan buen resultado. En caso que persista la sintomatología puede
precederse a la infiltración en abanico del área dolorosa. Se suele utilizar un corticoide de acción retardada o la superóxido dismutasa más anestésico. En
nuestra experiencia, la correcta y cuidadosa distribución del corticoide da muy buenos resultados. Colocamos hasta un máximo de tres infiltraciones con intervalos de 7 a 10 días.
El edema por bipedestación de presentación a lo
largo del día y que desaparece tras decúbito prolongado, se debe a la pérdida del tono vasomotor venoso. Se
beneficia de los baños de contraste, media compresiva
y ejercicio. Los baños de contraste consisten en introducir alternativamente la pierna en un recipiente de
agua caliente y en otro con agua fría. El ciclo se inicia
por el calor y siempre se termina con frío. Se mantiene
el triple de tiempo en agua caliente que en fría repitiendo durante 20 a 30 minutos. Se puede realizar tres
ciclos al día. Con estas medidas que pueden aplicarse
en la propia casa y en procesos iniciales, no suele ser
preciso el uso de las bombas de presión intermitente
ni masajes de drenaje.
La inestabilidad debe ser cuantificada y suele
responder satisfactoriamente a los ejercicios de
potenciación de la musculatura del tobillo y de
propiocepción. Si en el momento de la consulta refieren dolor, puede colocarse un vendaje funcional para
eliminar el dolor, que adquiera una funcionalidad
aceptable e inicie la cinesiterapia. En caso de fracaso
de la fisioterapia, nos plantearemos el uso continuado
de ortesis que limitan la inversión o la reparación
quirúrgica por alguna de las múltiples técnicas existentes.
La limitación de la movilidad se trata con
estiramientos pasivos de la articulación, previo
calentamiento con masoterapia y termoterapia. La
respuesta es lenta y no suele recuperarse totalmente.
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