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Inestabilidad crónica
del tobillo en el deporte
C. Sánchez Monzó, C. Sánchez Marchori
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SÍNTESIS CONCEPTUAL
La inestabilidad crónica de tobillo es una entidad que aparece con relativa frecuencia dentro
del mundo de la traumatología deportiva.
Hay que tener en cuenta que el esguince agudo de tobillo es la patología traumática más frecuente en el mundo del deporte y su recidiva habitual. Estudios en jugadores de baloncesto han
constatado que las lesiones ligamentosas del tobillo son cinco veces más frecuentes en aquellos
baloncestistas que han sufrido algún esguince previo.1,2
Actualmente, parece existir un consenso en la literatura médica para la utilización de la expresión «inestabilidad crónica de tobillo», puesto que describe de forma fehaciente la patología
a la que nos referimos.
Debemos distinguir entre los términos «laxitud ligamentaria de tobillo» e «inestabilidad crónica de tobillo». La laxitud es un signo físico que se evidencia mediante la exploración, y no es
necesariamente patológico. Mientras que la inestabilidad es la sensación de falta de estabilidad
del tobillo que percibe el paciente, por lo que se entiende como un síntoma.
Paralelamente, se han descrito clásicamente dos tipos de inestabilidad de tobillo, la inestabilidad mecánica y la inestabilidad funcional. La inestabilidad mecánica es una laxitud anormalmente aumentada; es, por lo tanto, un signo objetivo. Al contrario que la inestabilidad funcional,
que se refiere a una alteración en la función, que trae como resultado episodios recurrentes en
los que el tobillo tiende a ceder1. Los dos tipos de inestabilidad pueden encontrarse de manera
independiente, pero suelen aparecer asociados. Un paciente puede tener una inestabilidad mecánica mínima, es decir, poca laxitud, y referir una falta de estabilidad del tobillo, inestabilidad
funcional. Por lo tanto, será este último concepto de inestabilidad funcional, y no la laxitud o
inestabilidad mecánica, el que deba preocuparnos, y la razón principal por la que consultará
el paciente.
Actualmente no parece existir una clara definición universalmente aceptada de la inestabilidad
funcional.3 Evans et al.4 describió la inestabilidad como una percepción de debilidad, descripción
que fue extendida por Lentell et al.5 para incluir en ella el dolor y la sensación de una articulación
menos funcional. Tropp6 comienza a hacer hincapié en distinguir entre la inestabilidad mecánica y funcional al definir esta última como aquella que implica un movimiento articular que
no necesariamente va más allá de los límites fisiológicos pero que excede el control voluntario.
Otras definiciones más actuales incluyen fenómenos como la tumefacción o los esguinces de
repetición. Algunos autores7 incluso proponen reemplazar el término en sí por el de «inestabilidad percibida», dado que el uso de «inestabilidad funcional» abarca actualmente muy diferentes
significados. La única característica en la que parece existir un consenso amplio es que existe una
percepción subjetiva de tobillo inestable por parte del paciente, asociado o no a signos físicos.
Lesiones Crónicas del Tobillo en el Deporte. SETRADE ©2015. Editorial Médica Panamericana.
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Lesiones crónicas del tobillo en el deporte
En 2002, Hertel1 propuso un modelo que implicaba por igual a la inestabilidad mecánica y
funcional. La inestabilidad mecánica resulta de diversos cambios anatómicos que pueden existir
solos o combinados. Son estas variantes anatómicas las que se piensa que traen consigo insuficiencias que predisponen a la persona a futuros episodios de inestabilidad. Por otro lado, la
inestabilidad funcional se entendería como el resultado de mecanismos funcionales ineficaces,
tales como una propiocepción y un control neuromuscular deficientes. Cuando coinciden ambas
aparecen los esguinces de repetición.
ANATOMÍA REGIONAL
El tobillo es la articulación móvil más estable
del cuerpo. Su estabilidad se debe a la especial
configuración ósea entre la mortaja tibioperonea
y la cúpula astragalina, las estructuras capsuloligamentosas que tapizan la articulación y los
diversos tendones que la cruzan. El complejo ligamentoso lateral del tobillo funciona como una
única unidad funcional y es el más implicado en
los fenómenos de inestabilidad. Este complejo
está compuesto por el ligamento peroneoastragalino anterior (LPAA), el ligamento peroneocalcáneo (LPC) y el ligamento peroneoastragalino
posterior (LPAP)8 (Fig. 1.1).
El LPAA es el ligamento más débil, se origina
1 cm proximal a la punta del maléolo peroneo
y se inserta en la vertiente lateral del cuello del
astrágalo, justo distal a la superficie articular. Se
encuentra en estrecha relación con la cápsula
articular del tobillo, e incluso se describe en ocasiones como más bien un engrosamiento lateral
de esta. Cuando se realiza una flexión plantar de
tobillo, el LPAA se encuentra vertical y supone el
estabilizador primario de la articulación durante
un mecanismo de estrés en inversión9 (Fig. 1.2).
Figura 1.1. Ligamento lateral externo con los tres
fascículos (Preparación anatómica de Pau Golanó).
PAA
AISLADO
Figura 1.2. Con el pie en equino se convierte en
estabilizador primario el peroneo astragalino
anterior que se verticaliza y en la inversión forzada
puede lesionarse.
El LPC adopta la forma de un cordón redondeado que se dispone extraarticularmente. Se
origina en la parte más distal del peroné y se
extiende en dirección oblicua posteroinferior,
pasando profundo a los tendones peroneos y
llegando a insertarse en una pequeña tuberosidad de la parte superior de la vertiente lateral del
calcáneo. Esta estructura es la más grande en longitud y anchura de las tres y la única que cruza
dos articulaciones, la tibioastragalina y la subastragalina. El LPC se dispondrá de manera vertical
al realizar la dorsiflexión, trabajando entonces
como estabilizador primario de la articulación
del tobillo y secundario de la subastragalina.9
La lesión aislada de este ligamento es muy poco
frecuente, aunque suele lesionarse siempre tras
el LPAA en mecanismos de inversión de mayor
fuerza. Broström exploró quirúrgicamente 105
esguinces de tobillo y encontró roturas del LPAA
en más del 60 % de los pacientes, y lesiones
combinadas del LPAA y el LPC en aproximadamente el 25 % de los tobillos.10
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Capítulo 1.  Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte
El LPAP es el ligamento más fuerte y su lesión
con mecanismos de inversión de tobillo es poco
habitual. Se origina a la misma altura que el
LPAA, pero en la zona posterior del maléolo, y
adopta una forma trapezoidal para ir a insertarse
prácticamente en toda la porción no articular del
astrágalo posterior hasta el canal para el flexor
largo del dedo gordo, o incluso el os trigonum si
existe. Este ligamento no suele estar implicado
en la patología de la inestabilidad de tobillo.8
Figura 1.4. Baloncesto esguince.
MECANISMO LESIONAL
Para entender qué origina la inestabilidad crónica de tobillo es imprescindible tratar su causa
principal: el esguince lateral de tobillo.
Aunque ciertas deformidades –como pueden
ser un retropié en varo, un mediopié cavo, una
flexión plantar del primer radio o una laxitud generalizada– han mostrado jugar un cierto papel en
la predisposición a la inestabilidad crónica de tobillo, es la combinación de la insuficiencia mecánica y funcional lo que explica principalmente la
etiología de la inestabilidad crónica de tobillo.1,2
Los esguinces del complejo ligamentoso lateral del tobillo representan el 90 % de todos los
esguinces de tobillo.11 Las lesiones del ligamento
medial están más relacionadas frecuentemente
con fracturas de tobillo.12 La lesiones agudas del
complejo ligamentoso lateral suelen afectar al
ligamento peroneo astragalino anterior (40 %),
al peroneo astragalino anterior combinadamente
con el peroneo calcáneo (58 %) o a estos dos
junto con el peroneo astragalino posterior (2 %)13
(Fig. 1.3).
El mecanismo lesional más frecuente del
esguince lateral de tobillo consiste en una fle-
PAA 40 %
PAA+PC 58 %
PAA+PC+PAP 2 %
PAP
PAA
PC
Figura 1.3. Secuencia lesional. El fascículo peroneo
astragalino anterior se ve afectado en un 40 %.
xión plantar forzada, una inversión del tobillo,
y una ligera rotación interna mientras el centro
de gravedad del cuerpo rueda pivotando sobre
el tobillo (Fig. 1.4). Este movimiento implica un
estrés máximo para las fibras de todo el complejo
lateral, pero en especial para el LPAA. Así mismo,
el LPC se verá sometido a máxima tensión con la
inversión pero en flexión dorsal del pie. En cuanto al LPAP, su lesión es menos frecuente y suele
darse únicamente tras episodios de luxación pura
del tobillo.14
El riesgo de padecer un esguince de tobillo
radica en factores tanto intrínsecos como extrínsecos. Factores intrínsecos a la persona como,
por ejemplo, alineación del retropié, laxitud
ligamentosa, fuerza muscular, control neuromuscular, balance y propiocepción, y demás
elementos predisponentes hacia la caída o el giro
del tobillo. En cuanto a los factores extrínsecos,
se debe prestar atención a cuestiones como el
calzado utilizado, el terreno deportivo y el tipo
e intensidad de la actividad física realizada.15
Las lesiones ligamentosas de tobillo, los esguinces, son las más comunes durante la práctica
deportiva. Son múltiples las cifras y porcentajes
relacionados con la frecuencia de este tipo de
lesiones. Se estima que entre el 15 % y el 25 %
de todas las lesiones del sistema musculoesquelético son esguinces laterales de tobillo.16 El
10 % de las patologías atendidas en el servicio
de urgencias de los hospitales de Estados Unidos
son esguinces de tobillo, con una incidencia
aproximada de 30.000 esguinces al día.17
El esguince de tobillo representa el 40 % de
todas las lesiones que sufren los atletas, siendo
los deportes más frecuentemente afectados el
baloncesto, fútbol, rugby y balonmano, además
de la danza (Fig. 1.5).17,18 El tobillo es la segunda
localización más frecuente de lesión en el de-
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Lesiones crónicas del tobillo en el deporte
Figura 1.5. Movimiento de inversión forzada.
porte de manera global, y la primera en deportes
como la escalada, el voleibol, el montañismo y
el atletismo en general, por lo que para algunos
autores el esguince de tobillo es la lesión más
frecuente de tobillo con gran diferencia.18 En el
ámbito del fútbol, concretamente, se ha visto
que en las competiciones mundiales al más alto
nivel, tanto masculinas como femeninas, el tobillo es la localización más afectada, siendo el
esguince la lesión más frecuente tras las simples
contusiones.19
La lesión de los ligamentos laterales del tobillo
se clasifica en tres grados según el daño sufrido
por el ligamento y la sintomatología resultante.
En resumen, podemos decir que un esguince
grado I es aquel en el que las fibras del LPAA
Figura 1.6. Hematoma en la cara externa del
tobillo.
se ven estiradas y parcialmente afectadas. En el
grado II el LPAA se ve completamente desgarrado
mientras que el LPC presenta únicamente daños
parciales. El grado III se caracteriza por una rotura completa del LPAA y el LPC, con afectación o
no del LPAP, y la cápsula articular. La sintomatología, basada en el dolor, la impotencia funcional
y la tumefacción y hematoma en la zona, irá
aumentando según el grado (Fig. 1.6).
Incluso con la alta incidencia de esguinces
laterales de tobillo, no acaba de existir un consenso claro sobre su mejor método terapéutico.
Las diferentes modalidades de manejo de esta lesión incluyen un espectro muy amplio y variado:
desde la reparación o reconstrucción quirúrgica,
la inmovilización rígida o semirrígida, diferentes tipos de vendajes más o menos funcionales,
ultrasonidos, baños de contraste térmico, electroterapia, antiinflamatorios orales, terapias enzimáticas, medidas físicas antiinflamatorias como
la elevación, el reposo y el hielo, hasta incluso
infiltraciones con corticoides.20
Los esguinces de grado III son los que más
frecuentemente podrán dar lugar a una inestabilidad de tobillo y los que presentan más controversia en su tratamiento.10 Los diversos métodos
más empleados a la hora de tratarlos son la inmovilización con férulas, el manejo funcional,
y la reparación quirúrgica. La inmovilización
suele conllevar aproximadamente 3 semanas
de férula suropédica seguido por un periodo de
rehabilitación de unas 12 semanas. Aunque la
inmovilización pudiera resultar a priori contraproducente en un deportista, puede tener su papel en el paciente poco demandante incapaz de
soportar la carga sobre la extremidad afecta del
esguince agudo de tobillo. El manejo funcional
consiste en una movilización temprana con soporte externo y un protocolo de medidas físicas
antiinflamatorias, seguido todo de un programa
de rehabilitación que consista en mejorar la propiocepción, la fuerza y el rango de movimiento.
En cuanto la reparación quirúrgica, esta se basa
en una reparación anatómica directa en el momento agudo de la lesión.
En un trabajo de Ardèvol et al.21 se comparó el
tratamiento del esguince de tobillo de grado III en
pacientes deportistas mediante inmovilización y
mediante el manejo funcional. Se concluyó que
los pacientes que eran tratados con movilización precoz controlada presentaban una vuelta
a la actividad deportiva más temprana, y con
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Capítulo 1.  Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte
menores síntomas a los 3 y 6 meses de control
tras la lesión. No se encontraron diferencias en
el número de recaídas entre las dos opciones de
tratamiento, pero sí se pudo objetivar radiográficamente una mayor reducción en laxitud en el
grupo tratado sin inmovilizar.
El tratamiento del esguince de tobillo de grado III mediante cirugía es una opción empleada
frecuentemente por algunos autores. Existen trabajos que promueven la reparación quirúrgica
en agudo para los esguinces laterales de tobillo
donde los ligamentos se han visto distorsionados por completo, sobre todo en la población
joven y activa deportivamente.22 Trabajos como
el metaanálisis de Pijnenburg et al.13 comparan el tratamiento quirúrgico con el funcional
y encuentran mejores resultados en estabilidad
final y retorno al trabajo y actividades de la vida
diaria en el grupo intervenido. El mismo Pijnenburg,23 tres años más tarde, publica un estudio
randomizado y controlado comparando las dos
modalidades de tratamiento, y demuestra diferencias estadísticamente significativas a favor de
la cirugía en elementos como el dolor residual,
los esguinces de repetición, la sensación de inestabilidad y la puntuación en escalas objetivas.
Aun con estos resultados superiores, los mismos
autores concluyeron que en la mayoría de las
situaciones la cirugía no era recomendable si se
tenían en cuenta los costes adicionales así como
los posibles riesgos y complicaciones. Además,
se menciona que los resultados entre una reparación en agudo y una reparación secundaria de
los ligamentos son muy similares, por lo que,
dado que el tratamiento funcional presenta buenos resultados finales, se sugiere que la cirugía
se reserve únicamente para pacientes altamente
demandantes.
De los esguinces laterales de tobillo, el 80 %
se resuelve sin dejar secuelas con el tratamiento
adecuado; el otro 20 % de los esguinces agudos
da lugar al desarrollo de una inestabilidad mecánica o funcional, que puede resultar en una
inestabilidad crónica de tobillo.24 En un estudio
con atletas de élite se observó que el 55 % de
los pacientes a las 6 semanas, y el 40 % a los 6
meses, refería continuar con molestias residuales
tras el esguince inicial.25 En ciertas revisiones se
postula una definición de inestabilidad de tobillo desde el punto de vista cronológico, siendo
6 meses de duración de los síntomas el tiempo
necesario para entenderse como tal.26
FISIOPATOLOGÍA
Los factores de riesgo para desarrollar esta
patología, una vez sufrida la lesión que suele ser
su principal detonante, el esguince de tobillo,
han sido clasificados clásicamente en intrínsecos
y extrínsecos. El primer grupo incluye las variaciones morfológicas y fisiológicas del paciente
que pueden influir en cierta manera. Elementos
tales como la configuración ósea del paciente,
la fuerza muscular, el estado de estos ligamentos lesionados o el control propioceptivo, entre
otros. Los elementos extrínsecos serían aquellos
ajenos a la persona en sí, tipo de lesión y tratamiento que se ofreció, grado de recuperación y
readaptación deportiva, y tipo de deporte que se
practica y su exigencia requerida, por ejemplo.
Basándonos en la definición de la patología,
podemos abordar el tema desde la combinación
de dos elementos principales: los factores que
contribuyen a la inestabilidad mecánica y los
factores que favorecen la inestabilidad funcional.
La articulación del tobillo no debe ser entendida como una mera bisagra con un único eje de
movilidad en flexoextensión. Su función mecánica es la de transmitir todo el peso corporal al pie,
en otras palabras, distribuir todo un eje vertical
de cargas a otro sistema horizontal representado
por el apoyo plantar. Además, debemos tener
muy en cuenta la estrecha relación mecánica
que existe entre la articulación del tobillo y la
articulación subastragalina, funcionalmente inseparables.27
Entre los factores que caracterizan la inestabilidad mecánica encontramos la propia inestabilidad mecánica por lesión ligamentosa, aquellos derivados de variaciones óseas y los relacionados con restricciones cinéticas de la articulación. Dentro del primer grupo se entiende que
la función principal de los ligamentos externos
del tobillo es restringir el movimiento de inversión del astrágalo dentro de la mortaja tibioperonea.
En la articulación tibioperoneaastragalina
existen diferencias morfológicas que predisponen a la aparición de la inestabilidad mecánica.
La estabilidad articular guarda cierta relación
con la congruencia de sus diferentes partes. Los
tobillos inestables pueden presentar un defecto
en la congruencia articular causado por una cúpula astragalina comparativamente más grande y
una cobertura por parte de la mortaja tibiopero-
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nea disminuida. Se ha visto que configuraciones
óseas donde la cúpula del astrágalo presenta un
radio mayor, es decir, cúpulas más aplanadas, y
tibias con sectores articulares más pequeños en
el plano sagital están relacionadas directamente
con la inestabilidad crónica de tobillo.28 Además,
existe una evidencia creciente de que la inclinación en varo de la articulación tibioastragalina
tiene una importante relación con el desarrollo
de una insuficiencia crónica del complejo ligamentoso externo,29,30 pero continúa existiendo la
duda de qué ocurre antes, qué es la causa y qué
la consecuencia.
No solo la tibia y el astrágalo son responsable de la estabilidad ósea del tobillo. Existen
estudios31 en los que se investiga el papel del
peroné en la inestabilidad mecánica, y donde se
demuestra que una posición comparativamente
posterior del maléolo peroneo se relaciona con
la inestabilidad de tobillo. Las teorías de esta
posición anómala incluyen la rotura o distensión
del ligamento tibioperoneo anterior, una rotación
medial del astrágalo, por ejemplo en los pies
cavos, o una mala consolidación de una fractura
de maléolo peroneo. Por otro lado, la altura del
maléolo lateral no parece influir en la estabilidad del tobillo.28 Las diástasis tibioperoneas
producidas como consecuencia de una lesión
de la sindesmosis o una consolidación viciosa
de una fractura transindesmal son otro factor
importante.32
La posición del tobillo en la que se presenta
una mayor estabilidad articular corresponde a
la flexión dorsal máxima de la articulación tibioastragalina y una eversión de la articulación
subastragalina con el calcáneo posicionado en
valgo. El astrágalo se encuentra encastrado en
la mortaja y la congruencia articular es máxima.
Esto ocurre, por ejemplo, durante la posición
de cuclillas y en ciertos deportes como la escalada. Durante la marcha, cuando se alcanza
la flexión plantar, el tobillo es potencialmente
inestable, por lo tanto, todo proceso que limite
la flexión dorsal puede aumentar la predisposición a la inestabilidad de tobillo. Fenómenos
como osteofitos anteriores e hipertrofias de la
sinovial anterior, causantes o no de pinzamiento
anterior, y otros cambios degenerativos pueden
actuar como obstáculo de la movilidad articular
y producir sensación de inestabilidad.27 Así mismo, retracciones del tríceps sural de cualquier
tipo pueden indirectamente entorpecer esta mo-
vilidad, por lo que se han relacionado con la
inestabilidad crónica de tobillo.33
La inestabilidad funcional, por el contrario,
se relaciona con lo que podríamos llamar una
insuficiencia propioceptiva.34
La inestabilidad funcional fue descrita por primera vez por Freeman,35 atribuyéndola a déficits
propioceptivos. Estudios más recientes36 señalan
que la inestabilidad funcional puede deberse
más concretamente a una serie de deficiencias
en los mecanismos que proporcionan el control
neuromuscular a la articulación del tobillo. Los
elementos básicos del control neuromuscular
son la propiocepción, el control sobre el balance
postural, la capacidad y velocidad de reacción
muscular, y la fuerza muscular.
Se ha demostrado que en sujetos con una historia de esguinces de tobillo de repetición existe
una capacidad propioceptiva disminuida.37 El
por qué se pierde esta habilidad continúa siendo
una incógnita. Se especula con la posibilidad de
que el daño producido por los esguinces sobre
mecanorreceptores situados en la cápsula articular y en los ligamentos acabe por producir
desconexiones con las vías nerviosas aferentes.38
Además de la pérdida de estos receptores, las
mismas vía aferentes en forma de nervios periféricos pueden verse dañadas directamente tras
un esguince de tobillo o cualquier otra lesión
cercana debido a tracción de las mismas, contusiones o hematomas.
La pérdida de entradas de señales aferentes
desde los sensores propioceptivos del tobillo conduce a una reacción de la musculatura retrasada o
enlentecida. En concreto, los músculos peroneos
contribuyen de manera importante en la defensa
dinámica que protege contra el mecanismo forzado productor del esguince lateral de tobillo.39
El hecho de que existan grupos diferenciados de pacientes con inestabilidad mecánica
o inestabilidad funcional continúa siendo una
tema de controversia. Existen estudios como el
de Vaes,40 con grandes grupos de deportistas con
inestabilidad funcional del tobillo, en los que
solo aproximadamente la mitad poseía signos de
inestabilidad mecánica en radiografías en estrés.
CLÍNICA
La inestabilidad crónica de tobillo se presenta
como un conjunto de síntomas que, aunque podrían resultar inespecíficos por separado, en su
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Capítulo 1.  Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte
conjunto definen a esta entidad. El dolor persistente y sordo en la vertiente lateral y los episodios
recurrentes, en los que el tobillo parece ceder y
dar de sí a los mecanismos de inversión, son los
distintivos de esta patología.
Las razones por las que el paciente consulta
más frecuentemente suelen ser, o bien una sensación de inseguridad y molestia permanente,
junto a alteraciones mecánicas de la articulación
como bloqueos, chasquidos o clics, o bien puede
únicamente estar asociado a episodios agudos
de esguinces recurrentes que se presentan con
tumefacción y dolor e impotencia funcional propia de estos.
En la mayoría de los pacientes, la historia
natural de la inestabilidad suele ser constante.
Existe una tumefacción localizada en la zona del
complejo ligamentoso externo que se acompaña
de dolor que se acentúa al forzar la inversión del
tobillo. Todo ello pasa por periodos estacionarios
en los que los síntomas son de poca intensidad, pero aun así obstaculizan la vida diaria del
paciente común41 y el adecuado rendimiento
del deportista, puesto que genera una falta de
seguridad y una modificación en el correcto
gesto deportivo que diezma el resultado final42 e
incluso predispone a otro tipo de lesión.43
Además, la máxima expresión de la inestabilidad crónica de tobillo viene representada por los
frecuentes episodios de esguinces de tobillos, en
su mayoría por mecanismos de inversión forzada
de poca intensidad. Estos esguinces de repetición
suelen ser el motivo primario por el cual consulta
el deportista que ve dificultada su progresión
por constantes lesiones poco importantes pero
invalidantes. Se estima que alrededor del 15 %
del tiempo perdido por lesiones en el futbolista
es debido a lesiones del tobillo, entre las que el
esguince de tobillo es la más frecuente.44
La inestabilidad crónica de tobillo no es
únicamente responsable de la sintomatología
presentada en el momento, sino que puede predisponer a severos cambios degenerativos de la
articulación y variaciones en la biomecánica
del pie. Una articulación inestable es una articulación que no trabaja correctamente, y esto
repercute tanto en sus componentes como en su
funcionalidad y la de otras articulaciones relacionadas. Así, por ejemplo, se ha confirmado en
ciertos estudios la relación directa en la inestabilidad crónica de tobillo y la artrosis de tobillo
a medio-largo plazo.45
EXPLORACIÓN CLÍNICA
La valoración del paciente con inestabilidad
crónica de tobillo debe comenzar por una historia detallada para identificar las posibles causas
subyacentes de esta patología. Además de prestar
atención a la sintomatología que se manifiesta,
debemos indagar sobre el mecanismo lesional,
la duración de los síntomas, qué tratamientos
ha recibido, qué deportes practica, y el nivel de
actividad previo y actual. No hay que dejar pasar
una cuidadosa evaluación de la forma global
del patrón de la marcha, del pie y de su estado
neurológico, así como de patologías generales
que pudieran estar relacionadas, como por ejemplo aquellas que afectan a la laxitud del tejido
conectivo. En ocasiones, observar la suela del
calzado puede darnos alguna pista de alteraciones en la pisada por cambios en la biomecánica
de la marcha.
El examen físico tendrá como objetivo determinar cualquier lesión ligamentosa de la articulación del tobillo y de la articulación subastragalina, y evaluar factores morfológicos predisponentes, como puede ser un varo de retropié.
Además, se debe identificar otras lesiones asociadas causadas por la situación crónica de inestabilidad, tales como pinzamientos anterolaterales,
pinzamientos posteriores o anteriores, tendinopatías de los peroneos, lesiones osteocondrales,
o incluso el comienzo de una artrosis de tobillo.
En la exploración se observará frecuentemente cierta hipersensibilidad con tumefacción en la
región de la cápsula y los ligamentos anterolaterales. Se debe comprobar la movilidad articular
de la articulación tibioastragalina, la subastragalina y las del medio pie. Además, como comentábamos previamente, es importante evaluar las
posibles deformidades del retropié y ver cómo de
establecidas o reductibles son estas con maniobras como el block test de Coleman, ya que el
varo de retropié es un factor de inestabilidad de
tobillo incluso sin laxitud.22 Dicha prueba consiste en la colocación del pie del paciente sobre
un bloque de aproximadamente 4 cm de alto en
el que solo se apoye el talón y la vertiente lateral
del pie, dejando sin apoyo el resto del antepié.
Se examina el retropié para evaluar si este corrige
su disposición de varo a neutro, con lo que será
reductible y debido a otras casusas, o si por lo
contrario se mantiene el varo de retropié, con
lo que la deformidad se encuentra establecida.
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Lesiones crónicas del tobillo en el deporte
Los signos encontrados durante nuestra exploración pueden ser mucho más sutiles que aquellos de lesiones agudas, con mínima equimosis
y tumefacción. La laxitud ligamentosa es más
fácilmente explorada en pacientes con lesiones
crónicas, ya que tiende a existir menos dolor. La
laxitud se objetiva con la maniobra del cajón anterior y la de la inclinación del astrágalo. La prueba del cajón anterior se debe realizar con la rodilla flexionada y la pierna colgando de la camilla;
se coloca el tobillo en una flexión plantar de 20°°
y ligera rotación interna, se presiona la tibia hacia
posterior sujetando firmemente el pie, o bien se
tira anteriormente del pie desde el talón fijando la
tibia.46,47 En esta posición el LPAA es el principal
estabilizador de la articulación. La positividad en
esta prueba, insuficiencia del LPAA, se presenta
de forma muy característica con el «signo de
succión» que se debe a la aspiración que sufre
la sinovial hacia la articulación arrastrando con
ella la piel hacia el interior del desfiladero lateral
de la articulación tibioperoneaastragalina. Este
signo no siempre aparece tan claramente, pero sí
se observa un mayor desplazamiento anterior del
astrágalo con respecto al contralateral. Si realizamos esta prueba en rotación externa de la pierna,
estaremos evaluando la laxitud dependiente de
las estructuras mediales y puede resultar patológico en los raros casos de inestabilidad medial
de tobillo que se acompañan de tumefacción y
dolor a nivel del ligamento deltoideo del tobillo.48
Por otro lado, la maniobra de la inclinación
del astrágalo, o inversión del astrágalo, consiste
en mantener el retropié en una flexión plantar
neutra y forzar una bostezo articular en varo y
valgo de la articulación tibioastragalina. Para
distinguir entre la movilización del tobillo y de
la articulación subastragalina, es recomendable
repetir esta prueba a la vez que se palpa el cuello
del astrágalo. Si se realiza la misma maniobra
con el tobillo en dorsiflexión, el bostezo articular
vendrá más selectivamente determinado por el
estado del LPC. Por lo tanto, un paciente con estas dos maniobras positivas y una gran laxitud de
tobillo puede no referir una clara inestabilidad,
con lo que nuestra actitud debería de ser más
conservadora, si cabe.49
Figura 1.7. Osificación LLE en tobillo inestable.
radiografía simple, en proyección anteroposterior
y lateral en carga de la articulación. Sirve para
descartar lesiones como avulsiones óseas por los
ligamentos lesionados (Fig. 1.7), defectos osteocondrales, fracturas desapercibidas, diástasis tibioperoneas o signos incipientes de artrosis. Además,
podemos realizar proyecciones de las estructuras
distales al tobillo para descartar alteraciones como
el varo de retropié o sinostosis del tarso.
Las radiografías en estrés se han considerado
la prueba de mayor valor para la detección de la
inestabilidad mecánica. Se ha empleado como
método para cuantificar el cajón anterior y de la
laxitud en varo de los tobillos con inestabilidad
crónica. Este tipo de proyecciones se realiza
forzando la postura del tobillo manualmente o
con artromotores, o con el mismo paciente forzando de manera activa y en carga una inversión
controlada. Los criterios radiográficos empleados
para sacar conclusiones significativas son múlti-
EXPLORACIONES POR IMAGEN
El primer estudio radiográfico a considerar
frente a una inestabilidad crónica de tobillo es la
Figura 1.8. Cajón anterior de Castaing mayor
de 10 mm.
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Capítulo 1.  Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte
ples y muy variados.50 Un ejemplo de criterios
radiográficos para la detección de este tipo de
lesiones son los empleados por Karlsson,51 donde
se establecía como inestabilidad radiográfica un
cajón anterior de 10 mm o más (Fig. 1.8), o un
varo forzado de 9° o más (Fig. 1.9).
La resonancia magnética es de ayuda en ocasiones a la hora de estudiar el complejo ligamentoso, pero es especialmente útil para evidenciar
lesiones concomitantes causantes de dolor crónico de tobillo. Esta lesiones que pueden confundir
nuestro diagnóstico son entidades tales como
lesiones condrales (Figs. 1.10a y 1.10b), edemas
óseos, fracturas radiográficamente ocultas, patologías del seno del tarso, tendinopatías periarticulares, fenómenos degenerativos o procesos de
pinzamientos de cualquier tipo.52
El uso de la resonancia para el diagnóstico de
la inestabilidad crónica de tobillo ha sido puesta
en entredicho desde su inicio.53 De hecho, estudios más recientes54,55 afirman que la resonancia
magnética posee una especificidad muy alta
para la lesión ligamentosa propia de la inestabilidad crónica de tobillo, pero su sensibilidad es
baja. Los signos de la lesión ligamentosa en la
resonancia magnética incluyen el aumento del
tamaño del ligamento, su discontinuidad, falta de
visualización, o imagen ondulante o de pérdida
de tensión.
En cuanto a la evaluación ecográfica del ligamento peroneoastragalino anterior, cada vez
son más los que abogan por su empleo para el
diagnóstico de sus lesiones. Existen estudios55‑57
recientes que defienden esta técnica en manos
expertas como de segunda línea de pruebas complementarias en el estudio de las inestabilidades
de tobillo tras la radiología simple. Además, se
suma la posibilidad de realizar pruebas ecográficas dinámicas donde se apliquen las maniobras
exploratorias y se objetive el comportamiento de
las estructuras ligamentosas estabilizadoras.
Figura 1.10.a. Patogenia de la lesión condral en
una inestabilidad crónica.
Figura 1.10.b. Resonancia magnética con lesión
osteocondral superointerna.
Figura 1.9. Rx estrés equino varo de 25 grados.
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Lesiones crónicas del tobillo en el deporte
Además de estas técnicas complementarias,
se puede emplear la artrografía, o la tomografía
computarizada, pero aportan pocos datos diferentes a las otras pruebas y tienen muy poco
uso en la práctica habitual. Una prueba en alza
recientemente es la artroscopia diagnóstica, aunque prácticamente siempre se concibe como
parte de un proceso terapéutico de otras patologías como pueden ser pinzamientos articulares o
lesiones del cartílago articular,58 o incluso como
técnica de tratamiento de la misma inestabilidad,
como veremos más adelante.
TRATAMIENTO
Se debe valorar de forma individualizada qué
tipo de tratamiento será el adecuado. Tratamientos todos ellos dirigidos a combatir el dolor, la
sensación de inseguridad y cualquier tipo de
alteración.
El manejo ortopédico debe ser siempre la
primera opción, incluso en pacientes donde se
pensaría en la cirugía desde el primer momento.
El tratamiento conservador puede ser suficiente
para la obtención de un buen resultado dependiendo de las características del paciente, del
tobillo y de las necesidades deportivas. Si no
fuera así y fuera necesaria una actuación quirúrgica, una mejora de la propiocepción y de la
fuerza muscular previas a la cirugía son de gran
importancia para la rehabilitación postoperatoria. Existen series, como la de Karlsson,51 en
las que se encuentra que hasta el 50 % de los
pacientes con inestabilidad se benefician de ser
tratados mediante programas estructurados de
rehabilitación.
El tratamiento conservador se basa en diferentes modalidades que incluyen el entrenamiento
propioceptivo, el refuerzo y estiramiento de grupos musculares, el uso de plantillas, férulas y
vendajes, entre otros.
El entrenamiento propioceptivo específico
mediante ejercicios asistidos sobre superficies y
plataformas especiales, como el plato de Freeman o el Bosu®, devuelve al tobillo la capacidad
inconsciente de evitar posicionamientos que
pudieran hacerlo más inestable. Una mejora en
la propiocepción del tobillo permite una estabilidad dinámica de la articulación, obteniendo
así un mecanismo protector frente a posibles
esguinces20 (Fig. 1.11).
Los ejercicios de rehabilitación son una parte
vital del tratamiento conservador para la inestabilidad crónica y se dividen en dos fases consecutivas, una fase funcional y otra profiláctica.59
La primera fase consiste en ejercicios multidireccionales y ejercicios con carga, siempre dentro
de un contexto en el que el paciente no presente
ningún síntoma. En la fase profiláctica, se continúa con ejercicios multidireccionales para obtener un rango articular máximo y se combina con
el fortalecimiento de todos los grupos musculares
que cruzan el tobillo. Se pone especial atención
en realizar aquellos ejercicios que fuercen el tobillo en flexión plantar e inversión, imponiéndole
a la articulación progresivamente más estrés para
que llegue a adquirir la tolerabilidad adecuada a
las exigencias de esas posturas forzadas.59
El fortalecimiento de los tendones peroneos
(Fig. 1.12) juega un papel destacado dentro de
la rehabilitación de los grupos musculares. Los
tiempos de reacción de este grupo muscular se
Receptores periarticulares
Velocidad de estiramiento
ligamentos y cápsula
Aumento de la fuerza
de la contracción muscular
Figura 1.11. Plato de Freeman.
Lesiones Crónicas del Tobillo en el Deporte. SETRADE ©2015. Editorial Médica Panamericana.
Capítulo 1.  Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte
Figura 1.12. Potenciación tendones peroneos.
ven enlentecidos en los cuadros de inestabilidad, lo que priva al paciente de un mecanismo
protector frente a inversiones forzadas y las consiguientes lesiones.47 Por ello, en las terapias
conservadoras, un objetivo principal es conseguir rápidamente un buen balance muscular y
refuerzo de la función de los tendones peroneos
mediante trabajos, tanto isométricos como isocinéticos, de cadena abierta y cerrada.
En un estudio de Urgüden,60 se evaluaba la
capacidad de corregir la atrofia muscular, la
pérdida propioceptiva y el enlentecimiento del
arco reflejo alrededor del tobillo tras esguinces
de tobillo en pacientes con una inestabilidad
crónica. Se concluía que el fortalecimiento de
los músculos que atraviesan el tobillo mediante ejercicios de rehabilitación y propiocepción
completos y protocolizados permitía al paciente
retomar su vida diaria y deportiva sin necesidad
de ninguna cirugía, sobre todo en casos de inestabilidad funcional.
Otra vertiente del tratamiento ortopédico es la
corrección de las alteraciones estáticas o mecánicas. Esto incluye medidas para intentar paliar los
efectos negativos sobre la estabilidad del tobillo
que tienen elementos como el varo de retropié,
el pie plano valgo, o el acortamiento del tendón
de Aquiles. Una deformidad en varo del retropié
predispone hacia una inversión traumática de
tobillo, además de favorecer el debilitamiento
progresivo de los tendones peroneos. El uso de
plantillas puede permitir cierta corrección y sobre todo intentar impedir su progresión. Así mismo, los pies planos valgos, en particular aquellos
relacionados con sinostosis talocalcáneas o calcaneoescafoideas, contribuyen a la inestabilidad
de tobillo y son susceptibles de ser tratadas mediante plantillas correctoras. En ciertos deportes, como la danza, por el tipo de calzado que
se exige, el uso de plantillas está más limitado
puesto que algunas son demasiado voluminosas
o pobremente toleradas durante determinados
ejercicios. El acortamiento del tríceps sural, que
puede provocar situaciones de inestabilidad dinámica como hemos explicado previamente, se
trata mediante estiramientos y ejercicios excéntricos dirigidos a ganar elasticidad.47
Históricamente, el empleo de vendajes de diferentes tipos ha sido muy utilizado en el mundo
del deporte con el objetivo de prevenir los esguinces de tobillo. El vendaje preventivo del tobillo
tiene sus efectos al reducir el rango de movimiento y disminuir la posibilidad del mecanismo de
inversión forzada responsable de la mayoría de
los esguinces. Ahora bien, su efecto sobre la inestabilidad de tobillo establecida continúa siendo
controvertido. Existen trabajos61 que explican la
pérdida de efectividad de hasta el 50 % de los
vendajes durante la práctica deportiva con solo
unos pocos minutos. En contraposición, trabajos
más recientes,62 y posiblemente con materiales
de mejor calidad, presentan unos resultados donde, tras la aplicación de vendajes, los pacientes
con inestabilidad crónica consiguen disminuir
significativamente la laxitud mecánica del tobillo
y con ello su sintomatología (Fig. 1.13).
Figura 1.13. Vendaje de tobillo tipo Taping.
Lesiones Crónicas del Tobillo en el Deporte. SETRADE ©2015. Editorial Médica Panamericana.
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Lesiones crónicas del tobillo en el deporte
Figura 1.14. Tobillera.
La aplicación de tobilleras (Fig. 1.14) se ha
demostrado efectiva por algunos autores en la
prevención y la disminución de movimientos
que pudieran ser causa de una lesión de los
ligamentos laterales de tobillo.61 Presentan la
ventaja frente a los vendajes de poder ser retirados cuando los requerimientos no son elevados, y ajustados cuando se necesita una mayor
estabilidad, por ejemplo durante la competición
deportiva. El papel principal de las órtesis será el
de la prevención de esguinces de tobillos y del
desarrollo secundariamente de una inestabilidad
de tobillo, pero no hay que olvidar que también
se encuentran dentro de las posibilidades del
manejo conservador. Estas órtesis han demostrado un efecto positivo en el tratamiento de deportistas tanto con esguinces laterales de tobillo
como con una inestabilidad ya establecida. El
mecanismo por el cual estos dispositivos mejoran
las funciones de estos pacientes continúa sin esclarecerse por completo. Existe evidencia de que
el empleo de órtesis puede actuar sobre varios
niveles del control neuromuscular del tobillo. La
mejora de la retroalimentación somatosensorial y
la disminución de la carga muscular parecen ser
los mecanismos por los cuales estos dispositivos
tienen esos efectos beneficiosos sobre la inestabilidad crónica de tobillo.38,63
Cuando todas estas medidas conservadoras
resultan insuficientes para solucionar la inestabi-
lidad de tobillo, debemos optar por la alternativa
quirúrgica. Esto ocurrirá sobre todo, como hemos
explicado, en pacientes con una clara inestabilidad mecánica, ya que, debido a las causas
inherentes a la inestabilidad en sí, tienen menos
posibilidades de beneficiarse del tratamiento
ortopédico que aquellos con una inestabilidad
puramente funcional.20
El grupo de pacientes que suele necesitar la
cirugía incluye a los deportistas, tanto amateurs
como profesionales, con una marcada inestabilidad, bien mecánica o funcional, y aquellos que
comienzan a presentar signos de degeneración
artrósica.
A la hora de plantearnos la cirugía, podemos
encontrar en las publicaciones médicas un número aproximado de 80 procesos y variantes de
estos.55
Los procesos quirúrgicos existentes tendrán
como claro objetivo devolver al tobillo la estabilidad propia de un complejo ligamentoso
externo íntegro. Así, unos u otros se basarán en
la reparación de estos ligamentos o en su suplantación por otras estructuras. Podemos clasificar la
multitud de posibilidades y variantes existentes
en cuatro grupos principales: las reparaciones
anatómicas, las reconstrucciones no anatómicas,
las reconstrucciones anatómicas y otros procesos
menos estudiados.
En cuanto a las reparaciones anatómicas,
Broström64 fue el pionero en describir una reparación directa mediante una sutura de los cabos
del LPAA y el LPC lesionados. Más tarde, Gould65
modificó este proceso reforzando la reparación
con el ligamento calcaneoastragalino lateral, el
LPC y el retináculo extensor inferior, que además
limitaba la inversión y ayudaba a mantener una
buena estabilidad subastragalina. Duquennoy66
y más tarde Karlsson67 publicaron sus datos con
series en las que se recomendaba, además de la
reparación de los ligamentos, cierto acortamiento de estos y sobre todo su fijación al peroné
mediante suturas transóseas (Fig. 1.15).
Desde que en 1980 Gould propusiera su
modificación,65 se han realizado multitud de
estudios poniendo a prueba esta técnica, con
resultados muy satisfactorios. Hamilton,68 por
ejemplo, realizó esta técnica a 28 pacientes, la
mayoría atletas y bailarines de ballet, y obtuvo
26 resultados excelentes con un seguimiento
medio de 64 meses. Li69 realizó un trabajo similar en deportistas de élite, encontrando, con un
Lesiones Crónicas del Tobillo en el Deporte. SETRADE ©2015. Editorial Médica Panamericana.
Capítulo 1.  Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte
Figura 1.15. Retensado intraóseo según técnica
de Duquennoy.
Figura 1.16. Imagen quirúrgica de una variante
de la técnica de Roy-Camille utilizando periostio
del peroné.
seguimiento mínimo de dos años, unos resultados excelentes. Más recientemente, los estudios
que se realizan70 para evaluar esta técnica de
reparación anatómica continúan presentando
resultados muy buenos, tanto en la recuperación
de la movilidad como en las diversas escalas de
satisfacción.
En cambio, existe un grupo de pacientes en
los que las reparaciones anatómicas tienen un
índice de fallos más elevado. Esto incluye pacientes con una inestabilidad de larga evolución,
tejidos capsuloligamentosos de mala calidad,
laxitud ligamentosa generalizada, historial de
reparaciones previas, o una conformación en
varo de retropié. Lo que se ha intentado en estos
casos, siempre dentro de la opción anatómica,
ha sido reforzar la reparación ligamentosa con
tejidos locales tales como colgajos periósticos
o injertos tendinosos; en otras palabras, una reconstrucción anatómica.
El tratamiento de la inestabilidad de tobillo
mediante la reconstrucción anatómica se basa en
la utilización de distintos tipos de injertos para el
refuerzo de la reparación de los ligamentos externos del tobillo. Esto se realiza complementando
la reparación mediante la colocación del injerto en las inserciones anatómicas del LPAA y el
LPC. Existen diversas fuentes para estos injertos,
que pueden ser bien autoinjertos o aloinjertos.
Los tendones utilizados incluyen, entre otros, el
gracilis, el semitendinoso, el peroneus brevis, la
fascia lata, el palmaris, el plantaris, el rotuliano
e incluso el tendón de Aquiles.
Actualmente estas técnicas han evolucionado
y la tendencia más empleada continúa siendo un
injerto de gracilis con fijaciones mediante túneles
óseos en los puntos de inserción de los ligamentos lesionados, con una fijación mediante tornillos interferenciales. Se obtienen así muy buenos
resultados en la recuperación de la inestabilidad,
sin que esto repercuta en la movilidad articular y
sin tener que comprometer la funcionalidad de
los tendones peroneos y su importante aportación a la estabilidad del tobillo.71
El empleo del periostio del maléolo peroneo
como refuerzo a la reparación de los ligamentos laterales fue desarrollado por Roy-Camille. 72 (Fig. 1.16). Empleaba colgajos dobles
o simples según la calidad de los tejidos y
la lesión ligamentosa encontrada. La mayor
desventaja de esta técnica es que el periostio
obtenido del peroné distal no siempre es lo
suficientemente resistente a la tensión requerida. Existen estudios más actuales que abogan
con buenos resultados por el uso de este tipo
de refuerzo, tanto en inestabilidades crónicas
como en roturas de los ligamentos tratadas de
manera aguda.73
Benazzo74 presentó recientemente un estudio
donde se empleaba esta técnica en 40 atletas
con inestabilidad crónica de tobillo, obteniendo,
con seguimiento medio de tres años, excelentes
resultados en cuanto a estabilidad y vuelta a la
práctica deportiva, sin diferencias significativas
en cuanto al rango de movimiento final comparado con el tobillo contralateral.
Lesiones Crónicas del Tobillo en el Deporte. SETRADE ©2015. Editorial Médica Panamericana.
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Lesiones crónicas del tobillo en el deporte
Figura 1.17. Reconstrucción no anatómica con el
peroneo lateral corto según técnica de Evans.
El empleo de aloinjertos puede preferirse
en ciertas condiciones. Las ventajas del uso de
aloinjertos incluyen factores como un tiempo
operatorio más corto, incisiones menores, menor
índice de artrofibrosis postoperatoria, un dolor
postoperatorio menor o una disponibilidad de
mayores injertos. Además, los aloinjertos proporcionan una mayor calidad del tejido cuando
los autólogos no están presentes o están dañados
o debilitados, aparte de no presentar la morbilidad propia del área donante. En cuanto a sus
desventajas, el paciente debe entender los riesgos inherentes al uso de tejidos provenientes de
aloinjertos; se cree que su grado de integración
es menor, y su coste primario siempre es más elevado.75 A pesar de estos factores, los trabajos más
actuales que presentan series de pacientes intervenidos mediante aloinjertos suelen recomendar
este tipo de técnica únicamente cuando los tejidos del mismo paciente no presentan un estado
apropiado para ser utilizados como refuerzo de
la reparación, o como cirugía de revisión.76
El tercer grupo de alternativas quirúrgicas para
el tratamiento de la inestabilidad crónica de to-
billo es el de la reconstrucción no anatómica de
los elementos de sujeción externa del tobillo.
Estas técnicas fueron descritas anteriormente
a los procesos de reconstrucción anatómica, y
son conocidas, de manera visual, como cirugías
de «amarrar las riendas». La utilización del tendón del peroneus brevis es lo más común. Las
diferentes técnicas se basan en trasladar este
estabilizador dinámico del tobillo, manteniendo
su inserción distal desde su situación fisiológica
a una nueva disposición, no anatómica, para
compensar el déficit de los ligamentos lesionados mediante un efecto tenodésico a través de las
articulaciones del tobillo y subastragalina.
La primera técnica data de 1934. Emslie77 fue
el primero en describir un entrelazado con fascia
lata para la reconstrucción de los ligamentos
laterales del tobillo. Más tarde, Watson-Jones,78
en 1952, explica una técnica mediante la cual
reorienta un injerto de peroneus brevis desde
posterior a anterior a través del maléolo peroneo
y acaba asegurándolo al cuello del astrágalo para
estabilizar el tobillo. Al año siguiente, Evans79
(Fig. 1.17) publica una técnica donde simplifica
este proceso al engarzar únicamente el peroneus
brevis por un túnel óseo oblicuo en el peroné
distal con una dirección de anteroinferior a posterosuperior. Todas estas disposiciones no reproducen el LPAA o el LPC, más bien trazan una
posición entre ambos. En Francia se popularizó
una técnica similar propuesta por Castaign.80 El
peroneus brevis, o bien una sección longitudinal
del mismo, se pasaba de delante a atrás a través
de un túnel en el peroné con una dirección intermedia entre los trayectos del LPAA y el LPC, para
luego suturarse sobre sí mismo con la tensión
apropiada.
El papel de la artroscopia de tobillo en el
tratamiento de la inestabilidad crónica de tobillo
continúa en entredicho. Existen pocos estudios
con resultados a largo plazo, y sobre todo poco
comparables, puesto que el procedimiento artroscópico no es siempre la única actuación
y la inestabilidad no siempre la única lesión
presente. Corte-Real81 realiza un estudio con
28 pacientes seguidos 2 años tras la realización
de la reparación de los ligamentos laterales por
vía artroscópica con anclajes en el peroné, obteniendo una puntuación media excelente en
las escalas empleadas. Otro estudio similar 82
emplea la técnica de Broström-Gould por vía
artroscópica en 38 pacientes con un seguimiento
Lesiones Crónicas del Tobillo en el Deporte. SETRADE ©2015. Editorial Médica Panamericana.
Capítulo 1.  Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte
de casi 10 años y una tasa del 94 % de resultados
buenos o excelentes. Más recientemente, otro
trabajo83 describe también el uso de la artroscopia en la estabilización del tobillo con tres
gestos artroscópicos que son la sinovectomía,
el desbridamiento de los bordes del LPAA lesionados y la contracción capsular mediante
termocoagulación. Trata 90 pacientes con un
seguimiento de 4 años y unos resultados buenos
a excelentes en un 96 %.
Aunque la artroscopia es un procedimiento
adicional importante a la reparación ligamentosa, su papel como terapia definitiva aislada
continúa desarrollándose. Los procedimientos
artroscópicos como tratamiento único pueden
tener su lugar en pacientes con una inestabilidad
leve y de poca evolución, pero sobre todo son
de gran ayuda a la hora de tratar las lesiones
asociadas que pueden aparecer junto a las inestabilidades crónicas de tobillo (Fig. 1.18).
La inestabilidad crónica de tobillo se asocia
frecuentemente a varias patologías intraarticulares que pueden requerir de procesos quirúrgicos
adicionales a la estabilización, y que lógicamente deben ser realizados en la misma intervención.
Estas alteraciones articulares incluyen lesiones
osteocondrales, fenómenos de pinzamiento anterior o posterior, cuerpos libres, interposición de
partes blandas, osículos u osteofitos dolorosos,
adherencias, y condromalacias. El tratamiento artroscópico de todas estas entidades, que pueden
dar lugar a dolor crónico por ellas mismas, será
de gran importancia para obtener un resultado
satisfactorio. En un estudio16 con 55 pacientes
con inestabilidad crónica de tobillo se realizó
una artroscopia diagnóstica en el momento de la
reparación ligamentosa, encontrando en el 93 %
lesiones articulares asociadas que requerían ser
intervenidas. En otro trabajo, Van Dijk84 muestra
una serie de 30 pacientes intervenidos por inestabilidad, en la que encuentra que dos tercios de
ellos asociaban lesiones articulares, la mayoría
en el aspecto medial de la cúpula astragalina.
Por último, las tendinopatías que puedan coexistir deben ser también atendidas. Característicamente la patología que afecta a los tendones
peroneos, con o sin fenómenos de subluxación,
se asocia a la inestabilidad de tobillo. Se debe
tratar el tipo concreto de tendinopatía, bien mediante tenoscopia, bien mediante reparación
directa de la tenosinovitis, la rotura o la inestabilidad tendinosa.85
Como resumen o algoritmo del tratamiento
de la inestabilidad crónica de tobillo, podemos
concluir lo siguiente. El primer paso será un
programa férreo y estructurado de rehabilitación
funcional y preventiva. Si tras un periodo aproximado de 6 meses esta no diera los resultados
deseados, se debe considerar las diferentes alternativas quirúrgicas. La primera opción debería
pasar por la reparación ligamentosa mediante
técnicas de reparación anatómica tipo BroströmGould. Si el estado de los tejidos no fuera lo
suficientemente resistente, o si la estabilidad
Figura 1.18. Reconstrucción PAA y PC
con ayuda artroscópica.
Imagen cedida por el
Dr. César Núñez Samper.
Lesiones Crónicas del Tobillo en el Deporte. SETRADE ©2015. Editorial Médica Panamericana.
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Lesiones crónicas del tobillo en el deporte
obtenida durante la intervención no fuera la adecuada, se debe reforzar los ligamentos mediante
un procedimiento de reconstrucción anatómica.
Parece indicado, y más en deportistas, la conservación de los tendones peroneos y el empleo
de autoinjerto de gracilis o de colgajo perióstico
del peroné como las opciones más utilizadas
actualmente. La opción de la tenodesis o reconstrucción no anatómica parece reservada para
casos muy evolucionados, donde los tejidos son
completamente insuficientes, o como cirugía
de rescate. Es importante en todo caso asociar
una artroscopia de tobillo para evaluar el estado
articular y poder tratar cualquier alteración, así
como dar una respuesta al resto de lesiones asociadas a la inestabilidad. Por supuesto que este
esquema es solo una breve guía de actuación;
el individualizar cada caso y las necesidades de
cada paciente, así como el eclecticismo en las
decisiones, debe ser siempre la norma principal.
ALGORITMO DE TRATAMIENTO
INESTABILIDAD CRÓNICA
DE TOBILLO
Rehabilitación funcional
Métodos físicos preventivos
No resolución
de la sintomatología
Opciones
quirúrgicas
Reparación
ligamentosa directa
Mal estado de los tejidos/
estabilidad subóptima
Reconstrucción
anatómica
+/- artroscopia
y tratamiento
de lesiones asociadas
Tejidos insuficientes
de inestabilidades
evolucionadas
Reincorporación
Reeducación
Movilidad
Fuerza
Estabilidad
Propiocepción
Tenodesis
no anatómicas
PREVENCIÓN LESIONAL Y REINCORPORACIÓN DEPORTIVA
El protocolo tras el tratamiento quirúrgico
de la inestabilidad crónica de tobillo variará
ligeramente según la técnica empleada, las
lesiones asociadas existentes y las preferencias de cada cirujano. Comenzará con una
inmovilización inicial del tobillo en una flexión neutra y el pie ligeramente evertido que
durará aproximadamente unas dos semanas. A
continuación se colocará una tobillera durante
otras 6 semanas que permita cierta movilidad.
Se autoriza en este momento la movilización
pasiva y activa de flexoextensión con el tobillo
sujeto, evitando mecanismos de inversión.
Tras este periodo se comenzará con la terapia física incrementando el arco de movilidad
activa, empezando con ejercicios de estiramiento en inversión; se reeduca la marcha y
se potencia la fuerza en todas las direcciones.
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Capítulo 1.  Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte
Se debe hacer especial hincapié en conseguir
un buen balance propioceptivo y una buena
fuerza de los tendones peroneos.26 Como se
ha explicado previamente, la mejor manera
de actuar sobre la inestabilidad de tobillo es
previendo su aparición mediante un correcto
entrenamiento propioceptivo y una fuerza y un
balance neuromuscular del tobillo adecuado
al nivel de actividad exigido por el atleta. Esto
cobra especial importancia en tobillos ya tratados, bien mediante medidas conservadoras
o bien quirúrgicas, a la hora de prevenir la
reaparición de la sintomatología.
La reincorporación deportiva gradual se
comienza a los 3 meses, y se puede esperar
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS
  1. Hertel J: Functional anatomy, pathomechanics,
and pathopysiology of lateral ankle instability. J
Athl Train 2002;37:364-375.
  2. Maffulli N, Ferran NA. Management of acute and
chronic ankle instability. J Am Acad Orthop Surg.
2008 Oct;16(10):608-15.
  3. Konradsen L. Factors contributing to chronic ankle
instability: kinesthesia and joint position sense. J
Athl Train. 2002;37(4):381–385.
  4. Evans GA, Hardcastle P, Frenyo AD. Acute rupture
of the lateral ligaments of the ankle: to suture or
not to suture? J Bone Joint Surg Br. 1984;66(2):209212.
  5. Lentell G, Katzman LL, Walters MR. The relationship between muscle function and ankle stability. J
Orthop Sport Phys Ther. 1990; 11(12):605-611.
  6. Tropp H, Odenrick P, Gillquist J. Stabilometry recordings in functional and mechanical instability
of the ankle joint. Int J Sports Med. 1985;6(3):180182.
  7. Hiller CE, Kilbreath SL, Refshauge KM. Chronic
ankle instability: evolution of the model. J Athl
Train. 2011 Mar-Apr;46(2):133-41.
  8. Van den Bekerom MP, Oostra RJ, Alvarez PG, van
Dijk CN. The anatomy in relation to injury of the
lateral collateral ligaments of the ankle: a current
concepts review. Clin Anat. 2008 Oct;21(7):61926.
  9. Taser F, Shafiq Q, Ebraheim NA. Anatomy of
lateral ankle liga- ments and their relationship to bony landmarks. Surg Radiol Anat. Aug
2006;28(4):391-7.
10. Brostrom L. Sprained ankles. 3. Clinical observations in recent ligament ruptures. Acta Chir Scand.
Dec 1965;130(6):560-9.
una vuelta a la actividad completa en torno
a los 4 o 6 meses, según el grado de exigencia del paciente. La tobillera debe emplearse
ininterrumpidamente durante los tres primeros
meses, incluso sería conveniente indefinidamente, durante actividades de alto riesgo de
inversiones forzadas del tobillo.64 Según diversos autores, el uso de tobilleras u órtesis
funcionales de tobillo consigue que durante
la práctica deportiva exista un mayor control
del movimiento lateral, sobre todo al contactar
con el suelo tras saltos y choques,86 con lo que
se evitan en mayor medida los mecanismos de
inversión forzada y se previene así la recaída
hacia la inestabilidad crónica de tobillo.
11. Ferran NA, Maffulli N. Epidemiology of sprains
of the lateral ankle ligament complex. Foot Ankle
Clin. 2006 Sep;11(3):659-62.
12. Schuberth JM, Collman DR, Rush SM, Ford LA.
Deltoid ligament integrity in lateral malleolar fractures: a comparative analysis of arthroscopic and
radiographic assessments. J Foot Ankle Surg. 2004
Jan-Feb;43(1):20-9.
13. Pijnenburg AC, Van Dijk CN, Bossuyt PM, Marti
RK. Treatment of ruptures of the lateral ankle ligaments: a meta-analysis. J Bone Joint Surg Am. 2000
Jun;82(6):761-73.
14. Colville MR, Marder RA, Boyle JJ, Zarins B. Strain measurement in lateral ankle ligaments. Am J
Sports Med. 1990 Mar-Apr;18(2):196-200.
15. Beynnon BD, Murphy DF, Alosa DM. Predictive
Factors for Lateral Ankle Sprains: A Literature Review. J Athl Train. 2002 Dec;37(4):376-380.
16. Komenda GA, Ferkel RD. Arthroscopic findings
associated with the unstable ankle. Foot Ankle Int.
1999 Nov;20(11):708-13.
17. DiGiovanni CW, Brodsky A. Current concepts:
lateral ankle instability. Foot Ankle Int. 2006
Oct;27(10):854-66.
18. Fong DT, Hong Y, Chan LK, Yung PS, Chan KM. A
systematic review on ankle injury and ankle sprain
in sports. Sports Med. 2007;37(1):73-94.
19. Junge A, Dvorak J. Injury surveillance in the World
Football Tournaments 1998-2012. Br J Sports Med.
2013 Aug;47(12):782-8.
20. Ajis A, Maffulli N. Conservative management of
chronic ankle instability. Foot Ankle Clin. 2006
Sep;11(3):531-7.
21. Ardèvol J, Bolívar I, Belda V, Argilaga S: Treatment
of complete rupture of the lateral ligaments of
the ankle: A randomized clinical trial comparing
cast immobilization with functional treatment.
Lesiones Crónicas del Tobillo en el Deporte. SETRADE ©2015. Editorial Médica Panamericana.
17
18
Lesiones crónicas del tobillo en el deporte
Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2002;10:371377.
22. McBride DJ, Ramamurthy C. Chronic ankle instability: management of chronic lateral ligamentous
dysfunction and the varus tibiotalar joint. Foot
Ankle Clin. 2006 Sep;11(3):607-23.
23. Pijnenburg AC, Bogaard K, Krips R, Marti RK, Bossuyt PM, van Dijk CN: Operative and functional
treatment of ruptura of the lateral ligament of the
ankle: A randomised, prospective trial. J Bone Joint
Surg Br 2003;85:525-530.
24. Chan KW, Ding BC, Mroczek KJ. Acute and chronic lateral ankle instability in the athlete. Bull NYU
Hosp Jt Dis. 2011;69(1):17-26.
25. Gerber JP, Williams GN, Scoville CR, Arciero
RA, Taylor DC. Persistent disability associated
with ankle sprains: a prospective examination
of an athletic population. Foot Ankle Int. 1998
Oct;19(10):653-60.
26. de Vries JS. Interventions for treating chronic ankle
instability. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006;(4):CD004124.
27. Bonnel F, Toullec E, Mabit C, Tourné Y. Chronic
ankle instability: biomechanics and pathomechanics of ligaments injury and associated lesions.
Orthop Traumatol Surg Res. 2010 Jun;96(4):42432.
28. Frigg A, Magerkurth O, Valderrabano V, Ledermann
HP, Hintermann B. The effect of osseous ankle configuration on chronic ankle instability. Br J Sports
Med. 2007 Jul;41(7):420-4.
29. Fortin PT, Guettler J, Manoli A 2nd. Idiopathic
cavovarus and lateral ankle instability: recognition
and treatment implications relating to ankle arthritis. Foot Ankle Int. 2002 Nov;23(11):1031-7.
30. Van Bergeyk AB1, Younger A, Carson B. CT analysis of hindfoot alignment in chronic lateral ankle
instability. Foot Ankle Int. 2002 Jan;23(1):37-42.
31. Hubbard TJ, Hertel J, Sherbondy P. Fibular position in individuals with self-reported chronic
ankle instability. J Orthop Sports Phys Ther. 2006
Jan;36(1):3-9.
32. Uys HD, Rijke AM. Clinical association of acute
lateral ankle sprain with syndesmotic involvement: a stress radiography and magnetic resonance imaging study. Am J Sports Med. 2002 NovDec;30(6):816-22.
33. Barouk LS, Barouk P, Toullec E. Brièveté des muscles gastrocnémiens et pathologie de l’avant-pied:
la libération proximale chirurgicale. Med Chir Pied
2006; 21:143-52.
34. Rodriguez-Merchan EC. Chronic ankle instability: diagnosis and treatment. Arch Orthop Trauma
Surg. 2012 Feb;132(2):211-9.
35. Freeman MA. Instability of the foot after injuries to
the lateral ligament of the ankle. J Bone Joint Surg
Br. 1965 Nov;47(4):669-77.
36. Hertel J. Functional instability following lateral
ankle sprain. Sports Med. 2000 May;29(5):361-71.
37. Konradsen L, Magnusson P. Increased inversion
angle replication error in functional ankle instability. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc.
2000;8(4):246-51.
38. Richie DH Jr. Effects of foot orthoses on patients
with chronic ankle instability. J Am Podiatr Med
Assoc. 2007 Jan-Feb;97(1):19-30.
39. Konradsen L, Voigt M, Højsgaard C. Ankle inversion
injuries. The role of the dynamic defense mechanism. Am J Sports Med. 1997 Jan-Feb;25(1):54-8
40. Vaes PH, Duquet W, Casteleyn PP, Handelberg F,
Opdecam P. Static and dynamic roentgenographic
analysis of ankle stability in braced and nonbraced stable and functionally unstable ankles. Am J
Sports Med. 1998 Sep-Oct;26(5):692-702
41. Hass CJ, Bishop MD, Doidge D, Wikstrom EA.
Chronic ankle instability alters central organization of movement. Am J Sports Med. 2010
Apr;38(4):829-34.
42. Kipp K, Palmieri-Smith RM. Differences in kinematic control of ankle joint motions in people
with chronic ankle instability. Clin Biomech. 2013
Jun;28(5):562-7.
43. Lin CF, Chen CY, Lin CW. Dynamic ankle control in
athletes with ankle instability during sports maneuvers. Am J Sports Med. 2011 Sep;39(9):2007-15.)
44. Chan KW, Ding BC, Mroczek KJ. Acute and chronic lateral ankle instability in the athlete. Bull NYU
Hosp Jt Dis. 2011;69(1):17-26.
45. Valderrabano V1, Hintermann B, Horisberger M,
Fung TS. Ligamentous posttraumatic ankle osteoarthritis. Am J Sports Med. 2006 Apr;34(4):612-20.
46. Corazza F, Leardini A, O'connor JJ, Parenti Castelli V. Mechanics of the anterior drawer test at
the ankle: the effects of ligament viscoelasticity. J
Biomech. 2005 Oct;38(10):2118-23.
47. Tourné Y, Besse JL, Mabit C. Chronic ankle instability. Which tests to assess the lesions? Which
therapeutic options? Orthop Traumatol Surg Res.
2010 Jun;96(4):433-46.
48. Hintermann B, Valderrabano V, Boss A, Trouillier
HH, Dick W. Medial ankle instability: an exploratory, prospective study of fifty-two cases. Am J
Sports Med. 2004 Jan-Feb;32(1):183-90.
49. Bahr R, Pena F, Shine J, Lew WD, Lindquist C,
Tyrdal S, Engebretsen L. Mechanics of the anterior
drawer and talar tilt tests. A cadaveric study of
lateral ligament injuries of the ankle. Acta Orthop
Scand. 1997 Oct;68(5):435-41.
50. Frost SC, Amendola A. Is stress radiography necessary in the diagnosis of acute or chronic ankle
instability? Clin J Sport Med. 1999 Jan;9(1):40-5.
51. Karlsson J, Lansinger O. Chronic lateral instability of the ankle in athletes. Sports Med. 1993
Nov;16(5):355-65.
52. Kirby AB, Beall DP, Murphy MP, Ly JQ, Fish JR.
Magnetic resonance imaging findings of chronic
lateral ankle instability. Curr Probl Diagn Radiol.
2005 Sep-Oct;34(5):196-203.
Lesiones Crónicas del Tobillo en el Deporte. SETRADE ©2015. Editorial Médica Panamericana.
Capítulo 1.  Inestabilidad crónica del tobillo en el deporte
53. Griffith JF1, Brockwell J. Diagnosis and imaging of ankle instability. Foot Ankle Clin. 2006
Sep;11(3):475-96.
54. Joshy S, Abdulkadir U, Chaganti S, Sullivan B, Hariharan K. Accuracy of MRI scan in the diagnosis of
ligamentous and chondral pathology in the ankle.
Foot Ankle Surg. 2010 Jun;16(2):78-80.
55. O'Neill PJ, Van Aman SE, Guyton GP. Is MRI adequate to detect lesions in patients with ankle instability?
Clin Orthop Relat Res. 2010 Apr;468(4):1115-9.
56. Guillodo Y, Varache S, Saraux A. Value of ultrasonography for detecting ligament damage in athletes with chronic ankle instability compared to
computed arthrotomography. Foot Ankle Spec.
2010 Dec;3(6):331-4.
57. Lee KT, Park YU, Jegal H, Park JW, Choi JP, Kim
JS. New method of diagnosis for chronic ankle
instability: comparison of manual anterior drawer
test, stress radiography and stress ultrasound. Knee
Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2013 Sep 26.
58. Komenda GA, Ferkel RD. Arthroscopic findings
associated with the unstable ankle. Foot Ankle Int.
1999 Nov;20(11):708-13.
59. Safran MR, Zachazewski JE, Benedetti RS, Bartolozzi AR 3rd, Mandelbaum R. Lateral ankle sprains:
a comprehensive review part 2: treatment and rehabilitation with an emphasis on the athlete. Med
Sci Sports Exerc. 1999 Jul;31(7 Suppl):S438-47.
60. Urgüden M, Kızılay F, Sekban H, Samancı N,
Ozkaynak S, Ozdemir H. Evaluation of the lateral
instability of the ankle by inversion simulation device and assessment of the rehabilitation program.
Acta Orthop Traumatol Turc. 2010;44(5):365-77.
61. Shapiro MS, Kabo JM, Mitchell PW, Loren G, Tsenter M. Ankle sprain prophylaxis: an analysis of the
stabilizing effects of braces and tape. Am J Sports
Med. 1994 Jan-Feb;22(1):78-82.
62. Hubbard TJ, Cordova M. Effect of ankle taping on
mechanical laxity in chronic ankle instability. Foot
Ankle Int. 2010 Jun;31(6):499-504.
63. Lee HJ, Lim KB, Jung TH, Kim DY, Park KR. Changes in balancing ability of athletes with chronic
ankle instability after foot orthotics application and
rehabilitation exercises. Ann Rehabil Med. 2013
Aug;37(4):523-33.
64. Brostrom L. Sprained ankles. VI. Surgical treatment
of “chronic” ligament ruptures. Acta Chir Scand.
Nov 1966;132(5):551- 65.
65. Gould N, Seligson D, Gassman J. Early and late
repair of lateral ligament of the ankle. Foot Ankle.
Sep 1980;1(2):84-9.
66. Duquennoy A, Létendard J, Loock P. Chronic instability of the ankle treated by reefing of the lateral
ligament. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.
1980 Jul-Aug;66(5):311-6.
67. Karlsson J, Bergsten T, Lansinger O, Peterson L.
Reconstruction of the lateral ligaments of the ankle
for chronic lateral instability. J Bone Joint Surg Am.
1988 Apr;70(4):581-8.
68. Hamilton WG, Thompson FM, Snow SW. The modified Brostrom procedure for lateral ankle instability. Foot Ankle. Jan 1993;14(1):1-7.
69. Li X, Killie H, Guerrero P, Busconi BD. Anatomical
reconstruction for chronic lateral ankle instability
in the high-demand athlete: functional outcomes
after the modified Broström repair using suture anchors. Am J Sports Med. 2009 Mar;37(3):488-94.
70. Buerer Y, Winkler M, Burn A, Chopra S, Crevoisier X. Evaluation of a modified Broström-Gould
procedure for treatment of chronic lateral ankle
instability: A retrospective study with critical analysis of outcome scoring. Foot Ankle Surg. 2013
Mar;19(1):36-41
71. Ibrahim SA1, Hamido F, Al Misfer AK, Ghafar SA,
Awad A, Salem HKh, Alhran H, Khirait S. Anatomical reconstruction of the lateral ligaments using
Gracillis tendon in chronic ankle instability; a new
technique. Foot Ankle Surg. 2011 Dec;17(4):23946.
72. Roy-Camille R, Saillant G, Gagna G, Benazet JP,
Feray C. Chronic external instability of the ankle.
Surgical treatment by a periosteum ligamentoplasty. Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot.
1986;72(2):121-6.
73. Järvelä T, Weitz H, Järvelä K, Alavaikko A. A novel
reconstruction technique for chronic lateral ankle
instability: comparison to primary repair. Int Orthop. 2002;26(5):314-7.
74. Benazzo F, Zanon G, Marullo M, Rossi SM. Lateral
ankle instability in high-demand athletes: reconstruction with fibular periosteal flap. Int Orthop.
2013 Sep;37(9):1839-44.
75. Caprio A, Oliva F, Treia F, Maffulli N. Reconstruction of the lateral ankle ligaments with allograft in
patients with chronic ankle instability. Foot Ankle
Clin. 2006 Sep;11(3):597-605.
76. Ellis SJ, Williams BR, Pavlov H, Deland J. Results
of anatomic lateral ankle ligament reconstruction
with tendon allograft. HSS J. 2011 Jul;7(2):134-40.
77. Elmslie RC. Recurrent subluxation of the anklejoint. Ann Surg. Aug 1934;100(2):364-7.
78.Watson-Jones R. Recurrent forward dislocation of the ankle joint. J Bone Joint Surg Br.
1952;34(3):519.
79. Evans DL. Recurrent instability of the ankle−a
method of surgical treatment. Proc. R. Soc. Med.
1953;46:343-4.
80. Castaign J, Le Chevallier PL, Meunier M. Repeated
sprain or recurring subluxation of the tibio-tarsal
joint. A simple technic of external ligamentoplasty.
Rev Chir Orthop Reparatrice Appar Mot. 1961
Sep-Oct;47:598-608.
81. Corte-Real NM1, Moreira RM. Arthroscopic repair
of chronic lateral ankle instability. Foot Ankle Int.
2009 Mar;30(3):213-7.
82. Nery C1, Raduan F, Del Buono A, Asaumi ID,
Cohen M, Maffulli N. Arthroscopic-assisted
Broström-Gould for chronic ankle instability:
Lesiones Crónicas del Tobillo en el Deporte. SETRADE ©2015. Editorial Médica Panamericana.
19
20
Lesiones crónicas del tobillo en el deporte
a long-term follow-up. Am J Sports Med. 2011
Nov;39(11):2381-8.
83. Ventura A, Terzaghi C, Legnani C, Borgo E. Arthroscopic four-step treatment for chronic ankle
instability. Foot Ankle Int. 2012 Jan;33(1):29-36.
84. Van Dijk CN, Bossuyt PM, Marti RK. Medial ankle
pain after lateral ligament rupture. J Bone Joint
Surg Br. Jul 1996;78(4):562-7.
85. Karlsson J, Wiger P. Longitudinal Split of the Peroneus Brevis Tendon and Lateral Ankle Instability:
Treatment of Concomitant Lesions. J Athl Train.
2002 Dec;37(4):463-466.
86. Nester CJ, van der Linden ML, Bowker P. Effect
of foot orthoses on the kinematics and kinetics
of normal walking gait. Gait Posture 2003;17:
180-7.
Lesiones Crónicas del Tobillo en el Deporte. SETRADE ©2015. Editorial Médica Panamericana.