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HOMETOWN HEALTH CENTERS
LANZAMIENTO DE INFORMACION/ASSIGNADOS DE VENTAJAS
 Autorizo a Hometown Health Centers, para lanzar información, incluyendo
diagnosis y los expedientes de cualquier tratamiento rendido a mí (o a mi niño)
durante el período de tal cuidado, a los pagadores de los terceros y/o médicos de
la salud.
 Autorizo a mi compañía de seguros a pagar Hometown Health Centers’
directamente todas las ventajas de seguro. Entiendo que mi seguro el portador
puede pagar menos que la cuenta real servicios. Acuerdo ser responsable del pago
de todos los servicios rendidos en mi favor o mi dependientes que no es cubierto
por el seguro.
RECONOCIMIENTO DEL RECIBO DEL AVISO DE LAS PRÁCTICAS DE LA
AISLAMIENTO
 Reconozco que he recibido una copia de Hometown Health Centers’ el aviso de
las prácticas de la aislamiento. Este aviso describe cómo de la HomeTown Health
Centers’ pueden utilizar y divulgar mi salud protegida información, ciertas
restricciones en el uso y acceso de mi información del healthcare, y las derechas
que puedo tener con respecto a mi protegido información de la salud.
RECONOCIMIENTO DEL RECIBO DEL MANUAL PARA LOS DIRECTORIOS
ANTICIPADOS
 Reconozco que he recibido una copia del “Planeamiento Librete del estado de
Nueva York de su cuidado médico por adelantado” en Avance Directorios y
forma de Poder del Cuidado Médico.
CONSENTIMIENTO GENERAL PARA LA PARTICIPACIÓN DE NYSIIS
 Doy mi consentimiento a la inmunización y a identificar de la parte información
al sistema de información de la inmunización del estado de Nueva York
(NYSIIS).
CONSENTIMIENTO GENERAL PARA EL TRATAMIENTO

Autorizo y solicito por este medio abastecedores en Hometown Health Centers
para proporcionar el tratamiento apropiado para:
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Nombre de Paciente
Fecha de Nacimiento
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Firma del Paciente, Padre/Guarda, Representante Legal
Fecha
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Nombre de la Impresión
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Relacion al paciente
Testigo/Empleado de Hometown Health Centers: _____________________________________
Fecha/Date:_______________