Download ENTRE MADRES E HIJOS Dr. Elías Jiménez F.

ENTRE MADRES E
HIJOS
Dr. Elías Jiménez F.
ISBN 9968-9748-6-2
DEDICATORIA
A nuestros hijos y nietos,
por habernos dado amor y felicidad.
INDICE GENERAL1
I. Introducción
Dr. Elías Jiménez Fonseca
II. Presentación
Sra. Gloria Bejarano de Calderón Fournier
III. Artículos
EL NIÑO SANO
1. Problemas simples, consultas frecuentes.
Dr. Elías Jiménez
2. Cuidados del recién nacido.
Dr. Elías Jiménez
3. ¿En qué posición debe dormir su niño?
Dr. Elías Jiménez
4. Circuncisión
Dr. Edgar Mohs
5. Lactancia materna exitosa
Dr. Edgar Mohs
6. Drogas y medicamentos durante la lactancia materna.
Dr. Edgar Mohs
7. Lactancia Materna y Enfermedades.
Dr. Elías Jiménez
8. La ablactación
Dra. Ana Laura Jiménez
9. Problemas de alimentación.
Dr. Edgar Mohs
10. La Chupeta.
Dr. Elías Jiménez
11. Las Andaderas.
Dr. Elías Jiménez
12. Guarderías Infantiles: beneficios y riesgos.
Dr. Elías Jiménez
13. Frenillo de lengua.
Dr. Edgar Mohs
14. Pies planos o pronados.
Dr. Edgar Mohs
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La numeración corresponde al índice original y no aplica para la represente digitalización.
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15. Aprendiendo a controlar esfínteres.
Dr. Elías Jiménez
16. Las mascotas y los niños.
Dr. Elías Jiménez
17. ¿Cuándo llamar al doctor?
Dr. Elías Jiménez
18. Medicamentos para los viajes.
Dr. Elías Jimenez
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SINTOMAS FRECUENTES
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19. El recién nacido amarrillo.
Dr. Elías Jiménez
20. Cólicos.
Dr. Elías Jiménez
21. La Fiebre
Dr. Elías Jiménez
22. La tos.
Dr. Elías Jiménez
23. Vómitos en niños.
Dr. Elías Jiménez
24. El niño con dolor de cabeza.
Dr. Elías Jiménez
25. Dolor abdominal en menores de un año
Dr. Edgar Mohs
26. Niños con dolor abdominal crónico
Dr. Carlos Arrea
27. Sangrado nasal.
Dr. Elías Jiménez
28. Espasmo del sollozo.
Dr. Elías Jiménez
29. Cuando el niño de orina en la cama.
Dr. Edgar Mohs
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ENFERMEDADES COMUNES
123
30. El catarro común
Dr. Elías Jiménez
31. Infecciones respiratorias agudas.
Dr. Edgar Mohs
32. Faringoamigdalitis.
Dr. Edgar Mohs
33. Estomatitis.
Dr. Elías Jiménez
125
128
131
134
34. Otitis media.
Dra. Carolina Soley y Dr. Adriano Arguedas
35. Asma bronquial en niños.
Dr. Manuel Soto
36. Dermatitis del pañal.
Dr. Elías Jiménez
37. Impétigo.
Dr. Edgar Mohs
38. Anemia en los niños.
Dr. Elías Jiménez
39. Sangrado anormal.
Dr. Elías Jiménez
40. Enfermedad diarreica.
Dr. Adriano Arguedas y Dra. Carolina Soley
41. Dieta y Diarrea
Dr. Elías Jiménez
42. Diarrea con sangre.
Dr. Elías Jiménez
43. La Varicela.
Dr. Elías Jiménez
44. Meningitis en niños.
Dr. Elías Jiménez
45. Hepatitis Viral.
Dra. Carolina Soley y Dr. Adriano Arguedas
46. Hernia Umbilical.
Dr. Elías Jiménez
47. Hidrocele y Hernia Inguinal
Dr. Elías Jiménez
48. Apendicitis aguda en los niños.
Dr. Carlos Arrea
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MEJOR PREVENIR
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49. Vacunas.
Dr. Adriano Arguedas y Dra. Carolina Soley
50. Bicicletas y Patinetas.
Dr. Elías Jiménez
51. ¿Qué tan seguros son los supermercados para los niños?
Dr. Elías Jiménez
52. Alcoholismo Fetal.
Dr. Elías Jiménez
53. Tabaquismo y salud de los niños.
Dr. Elías Jiménez
54. La obesidad de los adultos empieza en la niñez.
Dr. Elías Jiménez
55. Mortalidad infantil y patología social.
Dr. Elías Jiménez
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201
203
206
56. Vitaminas y malformaciones congénitas.
Dr. Elías Jiménez
57. Cuidado con los excesos.
Dr. Elías Jiménez
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212
LOS ACCIDENTES
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58. Accidentes poco conocidos.
Dr. Elías Jiménez
59. Accidentes de tránsito.
Dr. Elías Jiménez
60. Los niños y las caídas.
Dr. Elías Jiménez
61.Heridas.
Dr. Roberto Herrera.
62. Niños que toman alguna sustancia tóxica.
Dr. Carlos Arrea
63. Cuerpos extraños en las vías aéreas de los niños.
Dr. Carlos Arrea
64. Niños que tiene un cuerpo extraño en las vías digestivas.
Dr. Carlos Arrea
65. Quemaduras.
Dr. Elías Jiménez
66. Mordeduras en niños.
Dr. Elías Jiménez
67.Mordeduras de serpiente.
Dr. Carlos Arrea
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ASPECTOS PSICOLÓGICOS
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68.Principios básicos para el manejo de algunos problemas de comportamiento.
Dr. Edgar Mohs
69. Los sentimientos ambivalentes de las madres que trabajan.
Dr. Edgar Mohs
70. El sueño y sus niños.
Dra. Ana Laura Jiménez
71.Déficit de Atención.
Dr. Luis Diego Herrera
72. El abuso de la Ritalina.
Dr. Elías Jiménez
73. El lenguaje oculto de los tics.
Dr. Luis Diego Herrera
74. Cuando la madre enferma a sus hijos.
Dr. Elías Jiménez
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279
283
75. Zurdos.
Dr. Luis Diego Herrera
76. ¿Qué es el autismo?
Dr. Luis Diego Herrera
77. Masturbación y juegos sexuales.
Dr. Luis Diego Herrera
78. Berrinches
Dr. Luis Diego Herrera.
286
291
296
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301
INTRODUCCION
El ejercicio de la Pediatría implica el tener el conocimiento científico necesario para poder
ayudarles a los padres a preservar la salud de sus hijos, promocionándola, previniendo y curando
enfermedades, y sobre todo, comunicándose apropiadamente con ellos, realizando así una labor
educativa.
Educar a los padres es entonces uno de los pilares fundamentales de la Pediatría. Cuando el
proceso educativo se limita a resolver las preguntas que los padres tienen durante la consulta, las
lagunas que quedan son muy grandes, en primer lugar, porque el tiempo siempre es limitado, las
respuestas no son amplias y comprensibles, y es común que queden más preguntas sin respuestas que
respuestas a las preguntas; pero otro factor limitantes es la distracción constante que provocan los
niños durante la consulta. Un niño llora por hambre, por la vacuna o por impaciencia, y a menudo, los
hermanos corren y brincan por el consultorio, todo lo cual hace muy difícil que los padres y el
médico se concentren adecuadamente.
La necesidad de que los padres tengas una fuente de consulta apropiada sobre los problemas
y soluciones relacionados con la salud de sus hijos, a través de la lectura, nos hizo emprender la tarea
de escribir este libro.
Aún cuando existen muchos libros, y muy bonitos, sobre estos temas, el costo de la mayoría,
la extensión de otros, el idioma de algunos, y la necesidad de exponer la experiencia propia, terminó
por estimular este trabajo, orientado a resolver las preguntas y ampliar los temas que han sido motivo
de inquietud frecuente de parte de los padres en nuestra consultas.
Varios de los artículos presentes en este libro fueron publicados previamente en la prensa, en
revistas no científicas, o presentados en conferencias. Todos ellos se revisaron y actualizaron cuando
esto procedía.
Quiero agradecerles especialmente a todos los coautores el que hayan aceptado no solo
escribir sus artículos para esta publicación, sino también que donaran sus derechos de autor a la
FUNDACION PARA EL DESARROLLO DEL HOSPITAL DE NIÑOS “Dr. Carlos Sáenz
Herrera”. Esto significa que los ingresos íntegros que la Fundación obtenga en la comercialización
de la presente obra, serán destinados a los programas de modernización del Hospital, constituyéndose
así un beneficio directo para la niñez costarricense.
Dr. Elías Jiménez F.
Septiembre de 1998
PRESENTACION
Llegué a casa con el bebé y todo el mundo comenzó a darme instrucciones: “el bebé debe
dormir boca abajo para que no se ahogue”, “no haga caso, que duerma de lado porque se le tuercen
los pies”; “póngale guantes para que se rasguñe la carita”; “no le usen calzón plástico porque es
demasiado caliente y le saca sarpullido”; “Dios guarde se le ocurra cambiarlo durante la noche;
mientras los “ninis” estén calientitos…..”; ”Si tiene cólicos dale manzanilla o anís de estrella, si
tiene hipo ponele un algodón mojado en la frente”.
A la mañana siguiente la cosa no mejoró, opinaba la familia, la empleada y las amigas; y
mientras unos me decían que lo bañara, otros insistía que no lo hiciera hasta que se le cayera el
ombligo; unos me recomendaban ponerle aceite y otros que mejor le pusiera talco, la chupeta se
convirtió en tema de deliberación familiar mientras que la empleada se encargó de ponerle un “pañal
curity” entre las manitas “para que se sienta seguro”. Yo cada vez estaba más confundida y deseosa
que llegar el día en que por primera vez iríamos juntos a la cita del pediatra.
El doctor procedió a pesar y medir al niño que por supuesto no estuvo de acuerdo con que se le
dejara desnudo sobre una romana y comenzó a lloriquear. Lo tomó por las rodillas y le abrió las
piernitas, le jaló los bracitos, le midió la cabeza y yo entré en pánico ¡Me lo iba a quebrar! Todas las
preguntas que yo llevaba listas se borraron, en ese momento no pensé en otra cosa que no fuera
vestirlo y consolarlo para que dejara de llorar. Entre llantos y sollozos escuché de la leche, me habló
de los cólicos, del peso, de los cuidados básicos, de la dormida y la chupeta. Salí del consultorio con
tantas o más preguntas que las que llevaba antes de entrar.
Las siguientes semanas fueron difíciles para el bebé y para mí. Traté de dejarlo sin calzón
plástico, y a las tres de la mañana lloraba desconsoladamente, en medio de una enorme y helada
laguna. No había opción ¡Había que cambiar niño y cama aunque fuera de madrugada! Como no
estaba segura que era mejor, si la crema o el talco, le ponía las dos; resultado: una lija que le puso la
carne al rojo vivo. En la cita no me quedó claro lo de la fórmula así que decidí que era bueno que las
“medidas” de leche fueran copeteaditas con lo que logre indigestar al niño y producirle unos cólicos
para los cuales ningún remedio parecía efectivo. Después de horas de llanto interminable, triunfó la
chupeta bañada de miel de abeja, y si bien el niño la escupía, este “dulce” remedio acabó por
seducirlo. El hipo por su parte tuvo que ser abordado con diferentes tratamientos: el consabido
algodón mojado en la frente, la moneda en el ombligo, la pizca de sal en la lengua o la gota de limón
ácido que lo hacía retorcerse como lombriz en su cuna.
Por supuesto que con el paso del tiempo las mamás vamos solucionando problemas, con la
ayuda del médico y la naturaleza aprendemos día a día a cuidar mejor a nuestros hijos. Cuando los
años han pasado, las dificultades que vivimos en su infancia son motivo de risas y de bromas, pero en
su momento nos producen angustia, tensión y ansiedad. Las madres primerisas quisiéramos tener un
pediatra a tiempo completo a nuestro lado que nos indique si el llanto es de dolor o malacrianza; si la
fiebre es lo suficientemente alta como para meterlo en agua fría y que nos garantice que ese
procedimiento no le va a provocar una pulmonía; que nos diga que hacer cuando vomita, como aliviar
un cólico y cuando debe dejar los benditos pañales.
Hay madres que se angustian de pensar que van a molestar al pediatra con sus consultas y otras
que, al contrario de las anteriores, llaman al médico hasta para hacer las preguntas más elementales.
En todos los casos uno suele llamar en momentos de crisis, en los que difícilmente uno puede asimilar
toda la información que el pediatra suministra. Por otra parte, la cantidad de información que recibe
una madre en artículos y comentarios, algunos contradictorios, con términos desconocidos, que
hablan de enfermedades o síndromes, lejos de aclararle dudas las confunden y le producen ansiedad.
Por ello, la iniciativa que nos presenta el Dr. Elías Jiménez viene a llenar la necesidad que tienen
miles de padres de familia de poder aclarar dudas en la tranquilidad del hogar, de preparse para
responder a las necesidades de sus hijos, y de tener una herramienta de consulta que les permita
plantear preguntas más específicas al pediatra.
El doctor Elías Jiménez es reconocido no sólo como uno de los mejores pediatras de la región,
sino como uno estudioso de la materia, que ha consagrado su vida a la investigación y el desarrollo de
la pediatría en América Latina. Su vasta experiencia lo ha llevado al convencimiento de que la labor
del pediatra debe ir más allá de la atención médica de los niños, y nos plantea la necesidad de
coadyuvar a la educación de los padres para que estos puedan preservar la salud de sus hijos. Por ello,
no es de extrañar que esta iniciativa surja de él y que invite a otros distinguidos colegas suyos, que
comparten esta inquietud, a ser parte de este esfuerzo. Cada uno de los artículos representa un tema
que por años ha venido inquietando a los padres de familia, temas que necesitan ser tratados con rigor
científico y a la vez mantener sencillez en el lenguaje para su mejor comprensión.
Pero el doctor Jiménez va más allá, no solo da respuestas sino que nuevamente entrega su
trabajo a favor de los niños de Costa Rica. La donación de los derechos de autor de esta obra la
Fundación para el Desarrollo del Hospital Nacional de Niños, es muestra innegable de su compromiso
con la niñez costarricense y con la institución a la cual ha dedicado gran parte de su vida. El Hospital
de Niños ha tenido en el doctor Jiménez un pediatra, un investigador, un científico, un promotor, un
maestro, un hombre ejemplar que ha luchado por la consolidación y el reconocimiento de nuestro
hospital como uno de los mejores en América.
Estoy segura que este libro ayudará a que miles de madres puedan liberarse de tensiones y
angustias innecesarias, que miles de niños recibirán una mejor atención, y que muchos pediatras
sentirán un alivio en sus consultas. Yo por mi parte no me puedo quejar, si bien no tuve este libro
mientras mis hijos crecieron, tuve un pediatra excepcional. Elías escuchó con paciencia mis consultas,
cuidó de mis hijos y me enseño a cuidar de ellos.
¡Quien mejor para escribir y dirigir un libro como este!
Gloria Bejarano de Calderón Fournier
EL NIÑO SANO
PROBLEMAS SIMPLES,
CONSULTAS FRECUENTES
Dr. Elías Jiménez F.
Existen una serie de preocupaciones muy frecuentes de parte de padres y madres, que
llamaremos problemas simples, aún cuando la mayoría de ellos son situaciones normales dentro del
proceso de maduración de los niños. Veamos algunos ejemplos.
1. La madre esta amamantando a su niño, y necesita salir, surgiendo entonces la
preocupación de llegar a tiempo para poder darle de comer cuando se despierte. El
problema motivo de la consulta es que si se saca la leche, por cuánto tiempo la puede
guardar y cómo?, y qué cantidad de leche estará tomando el niño?
Se sabe que la leche materna puede mantenerse a la temperatura ambiente hasta por 3 horas,
refrigerarse por 1 o 2 días, o congelarse por mucho tiempo. Lo práctico sería entonces que las
madres que pueden sacarse la leche con facilidad, lo hicieran unas 2 veces al día, y mantuvieran
esta leche congelada para evitarse así carreras de última hora.
En cuanto a la cantidad de leche que deben tomar los niños pequeños, una buena regla es calcular
la edad en meses más 2 o 3 oz. Así, un bebé de 2 meses estaría tomando 4 o 5 oz. (1 oz = 30 ml)
2. Cómo son las heces de los lactantes?, y con qué frecuencia deben evacuar?
El aspecto de las heces y su consistencia varía según la alimentación del niño y su edad. Así, en el
niño de pocas semanas alimentado con leche materna, lo usual es que las heces sean amarillentas,
con gránulos blanquecinos y muy líquidas, a veces la evacuación es explosiva y son tan
frecuentes como las veces que el niño coma. Cuando la alimentación es con fórmula, las
evacuaciones son más compactas y menos frecuentes. No debe preocuparnos el color verdoso de
las heces en algunas ocasiones.
Conforme crece el niño, disminuye la frecuencia de las evacuaciones, hasta tal punto que niños
alimentados con leche materna pueden evacuar cada 4 días o más sin que ellos signifique ningún
problema, especialmente si las heces continúan siendo muy suaves.
Es un error creer que un niño pequeño está estreñido porque hace mucho esfuerzo para defecar, se
pone rojo del esfuerzo o no defeca diariamente, sobre todo si las heces son suaves. Esas son
situaciones normales, y se relacionan con el proceso de maduración de los niños, que implica el ir
adquiriendo una coordinación adecuada entre el movimiento intestinal, la distensión del recto y la
dilatación del esfínter anal.
3. Son normales el hipo y los estornudos en los lactantes?, o significan que el niño está con
un problema digestivo o respiratorio?
Es normal que los niños tengan hipo, este se relaciona con el proceso de deglución y la distensión
del estómago, que estimulan el nervio frénico, lo cual se facilita por la posición que el estómago
tiene en los niños pequeños. Desaparece espontáneamente en unos pocos minutos, molesta más a
los padres que al niño, y su frecuencia va disminuyendo con el crecimiento.
Los lactantes son muy sensibles a los cambios de temperatura, y estornudan en forma refleja,
siendo esta una situación completamente normal, y no significa que estén resfriados o se vayan a
enfermar.
4. Mi hijo de 1 mes de edad tiene un ruido en la nariz. ¿Está enfermo?
Los niños de esa edad tienen la nariz más pequeña, y con más curvatura en la zona del puente
nasal, lo que provoca que al respirar el aire ocasione una mayor turbulencia, especialmente al
estar acostados, situación que podríamos identificar cono “soplo nasal fisiológico”. A veces esto
se acentúa en las noches por la temperatura ambiente más baja. Este ruido desaparece después de
varios meses. Muy ocasionalmente, cuando existen alergias, por ejemplo a la leche de vaca, el
ruido se puede acentuar.
5. ¿A que edad puede uno sentar a los niños?
Los niños se pueden sentar a cualquier edad, lo importante es que en los primeros meses tengan
un buen apoyo tanto para su espalda como para su cabeza, lo que se logra manteniendo el
portabebé con un ángulo de unos 45 grados. A la edad de 3 meses sostienen la cabeza bastante
bien, por lo que puede elevarse la inclinación de la silla.
6. Mi niño tiene 6 meses y lo veo muy corvetas, ¿qué puedo hacer?
Es completamente normal que los niños a esa edad se vean corvetas, y conforme vayan creciendo,
las piernas se enderecen. Por otra parte, la creencia de que los niños se hacen corvetas porque se
paran muy precozmente no es real, los niños se paran cuando tienen la madurez necesaria para
hacerlo sin que eso los afecte.
Este conjunto de problemas simples son motivo de consultas frecuentes al pediatra, lo que refleja
el grado de ansiedad que provocan entre los padres, por lo que debemos ser pacientes y comprensivos
para lograr que desaparezcan las preocupaciones innecesarias que ellos tienen, y disfruten así
plenamente de sus hijos.
CUIDADOS DELRECIEN
NACIDO
Dr. Elías Jiménez F.
Cuando un hogar se ve bendecido con la llegada de un hijo todo es alegría, sobre todo si el niño
está sano. Pero a la par de los sentimientos de alegría, existe siempre el temor de estar haciendo
las cosas correctamente, tanto en la alimentación como en los cuidados generales.
El tema de la alimentación, especialmente de la lactancia materna, es motivo de discusión en
otros capítulos, por lo que vamos a referir especialmente a los cuidados generales, y a algunos
signos de alerta.
1. Las flemas. Es común que los recién nacidos tengan flemas, y que presenten alguna
dificultad para su manejo, por lo que conviene tener una pera de hule a mano, para que en
caso necesario, se le introduzca estripada y despacio en la boca, llegando a la parte de
atrás de la lengua, con lo cual al soltarla se logra la aspiración de las flemas. Esta
maniobra se puede repetir varias veces con el niño de medio lado, y es mucho más segura
que tratar de sacar la flema con los dedos.
2. El cuidado del ombligo. La ligadura del ombligo la hace el médico para evitar el sangrado
a través de sus vasos, los cuales cumplieron el papel fundamental de alimentar al feto. El
resto que queda del cordón umbilical se momifica y se desprende entre el 5º y el 10º día.
Durante este tiempo el ombligo debe estar seco, sin sangrado, sin secreciones ni olor
fétido, y la piel a su alrededor no debe estar enrojecida, lo que nos indica que no hay
infección. Para mantenerlo en esas condiciones, se recomienda limpiarlo diariamente con
alcohol de 70 grados, y una vez que el muñón se ha caído, con agua y jabón.
3. El baño. Desde los primeros días el recién nacido se puede dañar usando para ello agua
tibia, evitando que el nivel de agua llegue al ombligo; debe utilizarse un jabón simple, sin
perfume ni agregados que puedan irritar la piel sensible del niño, de preferencia neutro, y
asegurarse de quitarle el jabón por completo. El niño se debe cambiar cada vez que
defeque, y limpiarse con agua tibia. Es mejor no usar cremas ni aceites, y debemos
recordar que los talcos están contraindicados en los niños pequeños, por el riesgo de
aspiración.
4. El abrigo. Los recién nacidos, y con mayor razón si son prematuros, tienen mayor
dificultad para controlar la temperatura, por lo que es necesario mantenerlos
adecuadamente abrigados, pero sin excesos. La ropa es mejor que sea de algodón, ya que
la lana les puede irritar la piel y brotarse por ello. Al asolearlos deben tener poca ropa y
debe evitarse el sol directo en la cara.
Los recién nacidos estornudan con frecuencia, y prácticamente presentan hipo cada vez que
comen, vomitan a veces y regurgitan pequeñas cantidades de leche, evacuan muy líquido y
muy frecuentemente, y conforme pasan las semanas, pueden pasar varios días sin evacuar,
todo lo cual es perfectamente normal.
Existen sin embargo, algunos signos de alerta que nos obligan a consultar con el médico, tales
como:
El sangrado por el ombligo o por cualquier otro sitio
La presencia de fiebre o la hipotermia
La flacidez y el llanto débil
El quejido constante
Los cambios de color de la piel (palidez, cianosis o sea el color azulado, la ictericia,
que es el color amarillo)
La dificultad para comer
El vómito o el llanto constantes
Menos de tres orinadas al día
La ausencia de evacuaciones con distensión del abdomen
Pérdida de peso en los primeros días de más del 10% del peso al nacer
Podríamos citar más signos de alerta, pero como en todo, debe usarse el sentido
común, y recordar que es mejor consultar cuando se tiene la duda, ya que siempre
debe prevalecer el interés del niño.
¿EN QUÉ POSICIÓN DEBE
DORMIR SU NIÑO?
Dr. Elías Jiménez F.
La pregunta más frecuente de muchos padres sobre la posición en que deben dormir los niños es
aún motivo de controversia, y obviamente se refiere a los niños de pocos meses de edad, ya que los
mayores, generalmente después de los cuatro meses, adoptan la posición más cómoda para ellos y con
frecuencia cambian de posición durante el sueño.
Hace algunos años se creía que la mejor posición era boca abajo, por ser más estable, y porque
en caso de vómito o regurgitación el niño podía defenderse con mayor facilidad.
Sin embargo, a raíz de la preocupación por conocer las causas del llamado Síndrome de Muerte
Súbita Infantil, niños pequeños aparentemente sanos que fallecen súbitamente cuando duermen, se
encontró que este Síndrome se presentaba con mayor frecuencia en los niños que dormían boca abajo,
por lo que la Academia Americana de Pediatría recomendó entonces que los niños sanos debían dormir
de medio lado o boca arriba.
Las razones por las que los pediatras recomendábamos que los niños durmieran boca abajo eran
muy claras: menor riesgo de aspiración en caso de vómito o reflujo, mayor comodidad para el niño,
sueño menos agitado, menor frecuencia de cólicos, mejor desarrollo motor especialmente del cuello,
menor “aplastamiento” de la cabeza, y la observación aún vigente de que en niño prematuros la
oxigenación era mejor. A pesar de todas estas razones, la Academia recomendó cambiar la posición
para el sueño en los niños sanos, y la controversia aún continúa.
La mayor de los pediatras recomendamos ahora que los niños duerman de lado. Sin embargo, es
una posición inestable y más difícil de mantener. Solo el 53% de los niños de 1 mes permanecen en esa
posición, y este porcentaje aumenta conforme el niño crece, siendo lo común que terminen durmiendo
boca arriba. Pareciera ser entonces que es menor el riesgo de dormir boca arriba y aspirar, que el de
dormir boca abajo y presentar muerte súbita.
Los fabricantes de implementos para niños ya han comprendido que de esta controversia pueden
obtener algún beneficio, y ya se consiguen accesorios que permiten que el niño mantenga la posición
de lado.
Es una lástima que el actor principal en esta disputa, el niño, no puede opinar durante los
primeros meses de vida. Lo que tenemos que entender los adultos, es que cuando él opina y decide
escoger la posición para dormir, debemos respetar su decisión, así como debemos respetar muchas
otras de sus decisiones durante el agradable proceso de desarrollo y maduración.
CIRCUNCISIÓN
Dr. Edgar Mohs
La circuncisión es un procedimiento quirúrgico que a pesar de que se lleva a cabo en nuestro
medio, no se realiza sobre bases científicas. Usualmente se ejecuta en el recién nacido o en los
primeros dos años de vida.
La circuncisión se ha hecho desde tiempos inmemoriables en sociedades primitivas, y en la
época actual se practica con limitaciones en algunas sociedades más avanzadas de occidente; se ha
hecho en forma ritual, como introducción a la pubertad o como un registro para el matrimonio o la
copulación.
Los judíos la practican en la época neonatal por motivos religiosos y también es práctica usual
en algunas tribus de África; en la mayoría de los países europeos no se hace rutina.
Los costarricenses la hemos venido realizando sobre todo en las clases sociales altas y medias.
Los pediatras y obstetras hemos proporcionado esta intervención quirúrgica basándose en conceptos y
argumentos discutibles; por ejemplo: se dice que la circuncisión evitará la fimosis, la parafimosis, la
balanopostistis, el carcinoma de pene, el cáncer del cerviz; sin embargo, no hay suficiente evidencia
que esto realmente suceda y lo que parece necesario es el cuidadoso aseo diario de los genitales, toda
vez que el glande y el prepucio fisiológicamente tienen una separación solo virtual durante los primeros
años de vida.
Las complicaciones de esta intervención quirúrgica pueden ser:
a.
Hemorragia
b.
Infección
c.
Estenosis del meato
d.
Ulcera amoniacal del meato
e.
Deformación por defectos de técnica
f.
Reintervenciones
Esta operación innecesaria cuesta dinero y complicaciones, y puede abrumar de trabajo a las
instituciones hospitalarias. Por estas razones no recomendamos la circuncisión rutinaria en el recién
nacido; y después de esta edad, la intervención quirúrgica únicamente está indicada en casos severos de
fimosis.
LACTANCIA MATERNA
EXITOSA
Dr. Edgar Mohs
Algunos médicos, aún conociendo la superioridad y conveniencia de la lactancia materna humana,
no hacen uso de forma debida de su especial posición social para promover y apoyar esta antigua e
insustituible buena costumbre de nuestras madres. El difícil, y quizás contraproducente, presionar a las
madres que se han decidido por una alimentación mixta para sus hijos, a que cambien por la
alimentación materna, pero afortunadamente este tipo de madre es poco numeroso; es mucho mayor el
que se ha decidido por la lactancia materna exclusiva; sin embargo, el grupo de especial interés lo
constituyen las madres indecisas, porque nosotros los médicos y otros profesionales de la salud
podemos influenciar a muchas de ellas para hacerlas optar por la lactancia materna exclusiva.
En nuestro medio poco desarrollado con abundancia de problemas sanitarios y económicamente
pobre, es definitivamente conveniente que se promueva la alimentación infantil al pecho materno. Es
una certeza que el número de lactantes que ocupan camas en nuestros hospitales principalmente por
enfermedad diarreica o problemas respiratorios, sería mucho menor si todas las madres amamantaran
con éxito a sus hijos.
¿Cómo debemos los médicos funcionar para hacer que una mayor cantidad de las mujeres
sean exitosas en esa función primordial de dar el pecho materno a sus hijos?
a. Asimilar la importancia que tiene la lactancia materna para neutralizar la propaganda
comercial que favorece a las leches artificiales.
b. Transmitir a otros individuos las numerosas e insustituibles ventajas que tiene la leche
humana sobre las leches artificiales.
c. Estudiar, comprender y ser capaces de explicar las funciones de las glándulas mamarias
de la mujer.
d. Estar siempre en capacidad de resolver problemas relacionados con la lactancia y sus
consecuencias.
e. Por su posición en la sociedad, aprovechar toda oportunidad para hacer educación en
estos aspectos, desautorizar falacias, motivar a las niñas, estimular a las madres jóvenes,
etc.
f. Promover la lactancia materna en las maternidades, eliminando los biberones si así lo
aconseja el caso, y mantener al recién nacido junto a su madre el mayor tiempo posible.
g. Entusiasmar al personal paramédico y de enfermería con el objeto de obtener toda su
cooperación en la promoción de la lactancia materna.
h. Proporcionar la consulta prenatal con el pediatra, con el objeto de discutir todo lo
concerniente a la alimentación natural al pecho materno antes de que el niño nazca.
i. Discutir con los obstetras los problemas que en el recién nacido se observen debido a
anestesia, analgesia y a otros procedimientos que se realizan durante el proceso del parto
y que pueden interferir con la alimentación natural. Formar grupos voluntarios de apoyo
a la lactancia exitosa.
j. Alcanzar hasta donde sea posible la afortunada coincidencia de un niño recién nacido
sano y vigoroso (con mucho apetito y excelente reflejo de succión), una madre bien
motivada y decidida hacia la lactancia natural y un médico general o pediatra con los
conocimientos adecuados para conducir exitosamente esta extraordinaria y única
experiencia de la mujer que es la lactancia al seno materno.
DROGAS Y MEDICAMENTOS
DURANTE LA LACTANCIA
MATERNA
Dr. Edgar Mohs
En años recientes la lactancia materna ha venido promoviéndose como el mejor alimento para el
recién nacido; sin embargo, cuando una mujer que está dando el pecho consume algún medicamento,
la decisión de si se puede continuar la lactancia o no, debe ser bien estudiada.
A continuación mencionaremos alguno medicamentos y lo que se conoce de ellos, con respecto
a su relación con la leche materna:
a
Analgésicos, antipiréticos y agentes antiinflamatorios:
Aspirina: es excretada por la leche materna y a dosis altas (5 g) se han reportado problemas
dérmicos en los lactantes.
Heroína: se excreta por la leche materna, puede provocar adicción en el recién nacido y un
síndrome de abstinencia cuando se suspende la droga o la lactancia.
Indometacina: se excreta por la leche materna pero no produce daño al niño a dosis normales.
Meperidina: se excreta por la leche materna pero a dosis terapéuticas no produce afección en
el lactante.
b
Anticoagulantes:
Dicumarol: no se detectan niveles en la leche materna; el tiempo de protombina en los niños
es normal.
Heparina: No pasa a la leche materna.
c.
Anticonvulsionantes-hipnóticos:
Alcohol: presente en la leche materna pero no produce efectos nocivos al niño.
Carbamazepina: presente en la materna pero no produce efectos tóxicos en el lactante.
Hidrato de Cloral: presente en la leche materna y puede producir somnolencia en el niño.
Diazepan: presente en la leche materna y puede producir somnolencia y pérdida de peso.
Fenobarbital: presente en la leche materna y produce en los niños signos menores de
sedación.
Difenilhidantoína: presente en la leche materna; se han reportado casos de
metahemoglobinemia, cianosis y trastornos gastrointestinales en hijos de madres que toman
este medicamento.
d.
Antibióticos:
Aminoglicócidos: pasan a la leche materna pero no producen efectos en el niño.
Cloranfenicol: se excreta por la leche materna; el 50% del cloranfenicol excretado por la
leche materna es inefectivo desde el punto de vista antimicrobiano; puede producir vómitos y
rechazo al alimento.
Penicilina: se excreta por la leche materna pero no produce efectos en el niño.
Sulfas: se excreta por la leche materna y se ha reportado el caso de un niño con déficit de
Glucosa-6-fosfato deshidrogenasa cuya madre estaba tomando sulfas y desarrolló un
problema de edemas más ictericia.
Tetraciclinas: se excretan por la leche materna y se une al calcio de la leche materna
produciendo una disminución en la absorción de este último; también puede producir el
característico moteado en los dientes.
e. Agentes Antineoplásicos:
Se excretan por la leche materna y son indicación para suspender la lactancia materna.
f. Varios:
Digoxina: se excreta en muy poca cantidad por la leche materna y no produce efectos en el
recién nacido.
Furosemida: no se excreta por la leche materna.
Contraceptivos orales: se excretan por la leche materna y se han asociado con una
disminución en la producción de leche e ictericia en el recién nacido.
Teofilina: se excreta en la leche materna y puede producir irritabilidad en el niño.
LACTANCIA MATERNA Y ENFERMEDADES.
Dr. Elías Jiménez F.
Muchos son los beneficios de la lactancia materna, y conforme pasan los años, se describen
nuevas ventajas.
Así, se ha mencionado entre sus beneficios claros la relación afectiva madre-hijo, la protección
evidente contra las infecciones en virtud de los anticuerpos y otras sustancias que se excretan por la
leche materna, lo que disminuye el riesgo de los cuadros diarreicos y de otras infecciones, tales como
las infecciones respiratorias y del oído, la nutrición más adecuada que reciben los niños alimentados
con leche materna, lo que se traduce además en menos cólicos y menos cuadros alérgicos, la esterilidad
de la leche materna y el aspecto económico, tan importante de considerar en estos días.
Existen sin embargo otros beneficios menos conocidos pero no menos importantes de la
lactancia materna, a los cuales nos referiremos.
HERNIA INGUINAL Y CRIPTORQUIDEA: Parece difícil que pueda existir alguna
relación entre lactancia materna y la frecuencia de la hernia inguinal o la frecuencia de la criptorquídea
(falta de descenso de uno o ambos testículos). Durante el proceso de formación del niño, las capas de
tejidos del área inguinal se van fusionando y el testículo va descendiendo desde el abdomen hasta la
bolsa escrotal.
Un defecto en este proceso da origen a la hernia o al no descenso del testículo, y con frecuencia,
a la asociación de los dos problemas.
Existe una hormona que favorece el desarrollo normal y el descenso del testículo, que se llama
gonadotropina coriónica, y entre las hormonas que tiene la leche materna, está una que favorece la
liberación de la gonadotropina. Por lo tanto, desde un punto de vista teórico, si un niño toma leche
materna, todo este mecanismo se va a ver favorecido y debería tener una menor incidencia de hernia
inguinal y de criptorquídea. Estos hechos fueron demostrados recientemente en estudios realizados en
Italia y Japón.
DIABETES Y LACTANCIA MATERNA: estudios efectuados en diferentes centros
han demostrado muy claramente que si se introduce leche de vaca en la alimentación durante las
primeras semanas de vida, aumenta el riesgo de diabetes en la edad adulta, y por el contrario, cuando
los niños perciben exclusivamente leche materna durante estas primeras semanas, la incidencia de
diabetes cuando son adultos es menor.
La explicación de este hecho es que la leche de vaca contiene proteínas extrañas al organismo, y
cuando estas proteínas se reciben muy temprano en la vida se produce una reacción inmunológica con
formación de anticuerpos contra algunas células del páncreas, provocándose una lesión que se
manifiesta como diabetes en la edad adulta.
En resumen, todas las investigaciones realizadas señalan los beneficios de la lactancia materna
exclusiva durante los primeros meses de vida, beneficios que se manifiestan no solo durante la niñez,
sino también durante las etapas posteriores de la vida.
LA ABLACTACION EN NUESTROS NIÑOS
Dra. Ana Laura Jiménez
La ablactación consiste en la transición de la alimentación exclusiva con la leche materna o
fórmula a la introducción de otras comidas sólidas o líquidos diferente a la leche.
En relación a este periodo hay cuatro preguntas básicas:
1. ¿Cuándo es el mejor momento?
2. ¿De qué modo?
3. ¿De qué manera?
4. ¿Qué otro suplemento necesitan?
En general la ablactación va a depender no solo de las políticas dadas por los pediatras, sino de
factores sociales, necesidades y creencias de las familias y ha ido cambiando por épocas.
A principio de siglo se recomendaban los cereales desde el segundo día de vida y colados de
vegetales a los diez días. Sin embargo se he demostrado que la libertad en los esquemas de ablactación
pueden ocasionar problemas a los niños y ahora se toma en cuenta no sólo la necesidad biológica sino
las características digestivas del niño y su desarrollo neurológico.
Se sabe que el niño, a pesar de que es capaz de succionar desde sus primeros días, alcanza el
desarrollo neuromuscular necesario para mantener la cabeza en posición y manejar los alimentos con la
lengua en forma adecuada hasta los 4 o 6 meses de edad.
Antes de esto el sistema digestivo tampoco ha alcanzado la madurez suficiente y es un factor de
riesgo para alergias alimentarias.
En la actualidad las recomendaciones de la Academia Americana de Pediatría son las de
introducir otros alimentos a partir de los 6 meses en niños alimentados sólo con leche materna o bien a
los 4 meses si reciben otras fórmulas lácteas.
Una vez que decidimos que llegó el momento de la ablactación debemos decidir con qué: en
una primera etapa podemos iniciar con cereales, frutas o vegetales en forma de puré. Aunque no hay
una diferencia importante entre iniciar uno u otro, es preferible primero introducir vegetales o cereal
puesto que si damos fruta por lo general será más difícil que el niño acepte después salado.
Iniciaremos con una cuarta parte de cucharadita de puré (en forma de papilla o sea pasado por
colador) y poco a poco se puede aumentar según el niño acepte. Es importante iniciar con un solo
alimento por unos 3 días antes de introducir otro. Nunca deben darse 2 alimentos nuevos al mismo
tiempo pues no sabremos cual produce problema en caso de presentarse alguno.
Conforme el niño crece se irán introduciendo nuevos alimentos, luego de la primera etapa se
añade a la dieta la carne. Esta se agrega a la verdura alrededor del sexto mes. En momentos en que
inician la dentición pueden ofrecerse galletas o pan tostado (sexto, séptimo mes) poco a poco la
consistencia de los alimentos debe ser mayor.
En aquellos niños que tienen fuertes antecedentes familiares de alergias, deben tratar de no
introducir antes del año alimentos que se han asociado tradicionalmente a estas, sobre todo tomate,
marisco, fresas, colorantes y clara de huevo.
Las leguminosas como frijoles, lentejas y garbanzos deben dejarse para luego de los nueve
meses, alrededor de los once meses a un año, los alimentos deben ofrecerse ya en pequeños trozos y el
niño comenzará una nueva etapa donde se introduce a la dieta común de la familia.
Todo niño debe recibir además suplemento de hierro, a partir de los cuatro a seis meses de edad,
que será indicado por su pediatra.
La persona que alimenta al niño debe estar tranquila y tener tiempo suficiente para dedicarle a
esa tarea. Es recomendable que se coloque al niño de frente y hacer buen contacto visual. Se debe
permitir que el niño descubra los alimentos y no forzarlo a comer. Es bueno hablarle al niño sin
gritarle. Se debe ser paciente hasta que el niño aprenda a comer y acepte nuevos sabores. El ambiente a
la hora de comer debe ser alegre, seguro y no tenso.
Debemos recordar que el niño antes del primer año de vida ha triplicado su peso de nacimiento,
crecimiento a un ritmo acelerado, por lo que una alimentación adecuada es fundamental para su
desarrollo.
PROBLEMAS DE ALIMENTACION
Dr. Edgar Mohs
Se considera que la mala alimentación es un problema cuando el niño llega a los 15 meses. En
ese momento, la mayoría de los niños cambiarán sus hábitos alimenticios, para comer una comida
grande al día, más comidas pequeñas frecuentes. El momento de la comida grande varía de un día a
otro, y puede ser omitida completamente.
Este cambio en el patrón de alimentación se produce porque la tasa de crecimiento disminuye
sustancialmente al final del primer año. Durante el primer año, la mayoría de los niños aumentan de
peso de 6 a 22 libras, que es un aumento del 300%. Durante el segundo año, su peso aumentará de 22 a
27 libras, que es un aumento de menos del 25%. Como resultado, los niños pueden ganar más peso
durante los primeros tres meses de vida que durante todo su segundo año.
Muchos niños continuarán con el patrón de comer una comida grande al día, hasta la edad de
seis años. Debe decidirse a los padres que este patrón de alimentación es normal. Mientras que la
ganancia de peso haya sido adecuada, no tienen por qué preocuparse. Puede ofrecerse tres comidas al
día, pero el niño decidirá la cantidad de comida que ingiere. No es infrecuente que se refuercen
patrones de sobrealimentación, cuando se premia a los niños con un postre por comer más allá del
punto en que ellos se sintieron satisfechos.
Un error frecuente de los padres, en cuanto a la elección de los alimentos, es asumir que los
niños tienen las mismas preferencias alimentarias de ellos. Por ejemplo, lo adultos que disfrutan de las
vainicas, las arvejas y las zanahorias como sus vegetales predilectos, podrían dejar de comprar
espárragos, repollo y coliflor, cuando estos últimos podrían ser los favoritos del niño.
Algunas veces se recetan multivitaminas a los niños, para tranquilizar a los padres, pero siempre
debe advertírseles que estas preparaciones, generalmente, no son necesarias y de hecho no tendrán el
efecto de aumentar el apetito del niño. El resultado final es siempre lo más importante, y si el niño
parece estar sano, es mínima la probabilidad de que exista un problema nutricional significativo.
LA CHUPETA
Dr. Elías Jiménez F.
La “chupeta”, en inglés, se llama “Pacifier”, que significa pacificador, lo que señala con toda
claridad su principal función: tranquilizar a los niños pequeños durante algún rato. Sin embargo, todo
proceso artificial que introduzcamos para modificar el comportamiento de los niños tiene ventajas y
desventajas, siendo necesario conocerlas antes de tomar la decisión de su uso.
En el proceso de desarrollo normal de los niños, existe una fase bien definida, que se denomina
fase oral, presente desde los primeros meses de edad; durante esta fase el niño aprende a relacionarse
con el medio, siente placer a través de la boca, empieza a conocer partes de su cuerpo llevándoselas a la
boca, todo lo quieren probar, y desde luego, como parte de este proceso, empiezan a chuparse el dedo,
lo cual es perfectamente normal y desaparece espontáneamente conforme el niño madura.
En esta etapa donde los padres introducen el uso de la chupeta con varios fines: analicemos
algunos de estos objetivos y veamos si realmente cumplen con los esperamos.
La primera razón que utilizan los padres para usar la chupeta, es con el objetivo de regular el
horario de los niños. Durante las primeras semanas los niños alimentados al pecho no tienen horario,
comen muy frecuentemente o duermen mucho, y lloran más en la noche que en el día. La producción
de leche materna varía durante el día lo mismo que su composición, por lo que a veces los niños
quedan muy satisfechos y a veces quedan con hambre. Este es un proceso normal que no puede
modificarse con la chupeta durantes las primeras semanas. Pero además, el riesgo de aspiración de
vómito es mayor en un niño pequeño con chupeta que sin ella. La recomendación entonces en en estos
casos es muy clara: no debemos usar chupeta en niños menores de un mes.
El segundo concepto erróneo es que la chupeta disminuye el cólico en los niños. El cólico tiene
mucha relación con la producción de gas en el intestino, y la chupeta más bien puede favorecer que el
niño trague más gas, por lo que los niños con cólico no mejoran con el uso de la chupeta.
El otro argumento que escuchamos con frecuencia para utilizar la chupeta es que es más fácil
quitarles la chupeta que el hábito de chuparse el dedo. Esta afirmación también es incorrecta, y más
bien con el uso de la chupeta durante todo el día acostumbramos a los niños a tener siempre algo en la
boca, y cuando queremos quitárselas empiezan a usar el dedo.
Existen algunos factores claramente establecidos sobre el riesgo del uso de la chupeta:
1. El riesgo de contaminación: es muy difícil mantener una chupeta limpia, especialmente cuando
se usa durante todo el día, lo que aumenta el riesgo de adquirir diarrea. Por otra parte, se sabe
que la miel puede contaminarse con algunas bacterias, por lo que este riesgo es mayor si se
tiene la costumbre de ponerle miel a la chupeta.
2. Deformidad de los dientes: si se usa la chupeta cuando el niño ya tiene dientes, estos pueden
presentar alguna deformación, sobre todo si su uso se prolonga por mucho tiempo.
3. Infecciones en los oídos: en los niños que usan chupeta después de los 10 meses de edad,
aumentan las infecciones del oído medio. La chupeta incrementa la salivación, eliminándose
más bacterias, favorece la presencia de hongos y modifica el tipo de bacterias de la boca. La
succión constante por el uso de la chupeta favorece el paso de estas al oído medio.
La única indicación real de la chupeta, sería cuando queremos entretener un poco más a los niños
mayores de 1 mes, con el objeto de ordenarles un poco el horario. Si un niño está siendo alimentado
con leche materna, y la madre tiene que salir, es mejor usar chupeta mientras la madre regresa si el
niño llora antes de tiempo que darle fórmula.
En resumen, las indicaciones de la chupeta son muy pocas y los problemas potenciales muchos. Si
nos decidimos a usarla, debería ser después del mes de edad, suspendiéndola antes de los 10 meses,
y siempre debemos usarla por periodos muy cortos de tiempo, antes de la hora de comer, y con
precauciones muy estrictas en los que se refiere a su limpieza.
LAS ANDADERAS
Dr. Elías Jiménez
No hay ninguna duda que las andaderas son motivo de placer para los niños, sobre todo al
permitirles desplazarse con cierta libertad en una edad en la que todavía no pueden caminar. Los
niños empiezan así a conocer el placer de la velocidad y de la independencia. Por otra parte,
muchos padres consideran que su uso significa cierto alivio para ellos, al poder realizar algunas
tareas sin tener que estar con el niño alzado para evitar su llanto por estar solo.
Se hicieron tan populares, que en algunos estudios hasta un 92% de los padres reportaron que
sus hijos menores de 1 año utilizaron andadera en algún momento.
Ha sido tanta la popularidad de las andaderas, que antes de decidir su uso casi nunca nos
preguntamos si existe algún riesgo que podamos evitar, si el utilizarlas favorece o perjudica el
desarrollo de los niños, cuál es la edad apropiada para su uso, y por cuanto tiempo al día debemos
permitir que el niño permanezca en ella.
Empecemos por los riesgos. En un estudio reciente realizado en el estado de Virginia, USA,
reportaron 65 niños que tuvieron que ser atendidos en el servicio de emergencia por accidentes
significativos en relación con el uso de andaderas, la tercera parte de ellos con lesiones importantes
como fractura de cráneo, quemaduras severas, fracturas de la columna y muerte. El 71% de esto
niños tuvo el accidente al rodar escaleras abajo, el 21% por volcaduras de la andadera y el resto por
quemaduras al entrar el niño corriendo a la cocina o acercarse a la mesa. Un solo niño que fallezca
por uno de estos accidentes, o que quede con lesiones permanentes, justifica que tomemos una
actitud alerta ante el problema y realicemos las acciones preventivas enérgicamente.
El otro aspecto importante es el papel de la andadera en el desarrollo motor del niño. Existen
estudios que demuestran que si la andadera se utiliza en niños muy pequeños y por muchas horas al
día, se puede retrasar el desarrollo motor normal del niño. En los niños con problemas en el
desarrollo, por ejemplo con parálisis cerebral infantil, el problema puede ser aún mayor,
presentándose en ellos más contracturas y hasta luxaciones cuando utilizan la andadera.
Estos antecedentes nos obligan a hacer algunas recomendaciones muy concretas:
1. Compre siempre una buena andadera, que reúna las recomendaciones de las agencias
federales sobre los requisitos de seguridad en su fabricación. Este cumplimiento
generalmente se garantiza en una tarjeta o colilla incluida con la andadera.
2. Nunca use la andadera en niños menores de 6 meses, es mejor esperarse hasta después de
los 8 meses, o hasta que el niño pueda sentarse solo.
3. No deje que el niño permanezca en la andadera por más de 2 horas al día. Entre más
sobrepase este límite, mayor será el riesgo de que presente problema en el desarrollo motor.
4. No permita que el niño entre a la cocina en la andadera. Evite así el riesgo de quemaduras.
5. Elimine los obstáculos en el suelo, tales como alfombras, que favorecen que las andaderas
se vuelquen.
6. Nunca utilice las andaderas en un segundo piso sin poner una puerta o cualquier otro
obstáculo efectivo en las escaleras. Recuerde que los accidentes más serios se presentan por
rodar escaleras abajo.
7. Recuerde siempre que un niño en una andadera requiere de MAYOR vigilancia. Pensar que
el poner un niño en una andadera implica menor responsabilidad y mayor libertad para los
padres es un error. Nunca deje a los niños solo si decide utilizar las andaderas.
GUARDERIAS INFANTILES
Dr. Elías Jiménez F.
En los tiempos modernos, con muchas mujeres incorporadas a la fuerza laboral, resulta
imprescindible el contar con sitios seguros en donde dejar a los niños pequeños mientras la
madre esté fuera de la casa.
Es así como las guarderías infantiles se han constituido en un recurso básico, sobre todo
cuando no se tiene la suerte de contar con una abuelita con capacidad y deseos de asumir esta
gran responsabilidad: cuidar niños ajenos.
Las guarderías infantiles vienen entonces a resolver un problema social importante, y
cuando funcionan en forma óptima, son una ayuda muy valiosa para asegurarse que los niños
estén seguros, con una nutrición apropiada, estimulados correctamente desde el punto de vista
de su desarrollo y rodeados de cariño, favoreciéndose así su proceso de socialización.
Pero todas estas ventajas pueden desaparecer cuando las cosas no se hacen bien, cuando
quienes manejan guarderías no lo hacen con un verdadero profesionalismo, y son incapaces,
inmaduros o ignorantes.
Los problemas que se pueden presentar bajo estas condiciones son muy variados, y
podemos clasificarlos en los siguientes grupos:
1. Agresión: la agresión puede tener muchas formas de expresión, desde la física hasta la
sicológica. Ejemplos de ello sería el pegarle a un niño porque llora mucho, o dejarlo llorar en
exceso sin prestarle ninguna atención, no darle de comer según su horario, o darle una comida
inadecuada para su edad tanto en cantidad como en calidad. Los ejemplo podrían ser muchos,
por lo que es muy importante saber en manos de quienes dejamos a nuestros hijos.
2. Infecciones: sin lugar a dudas, las infecciones son más frecuentes y se transmiten con mayor
facilidad en una guardería infantil que en la casa. Es por eso que un factor determinante de la
calidad de una guardería son las medidas preventivas que se hayan tomado para evitar o
disminuir su transmisión.
Las formas más comunes de transmisión de las infecciones son a través de las heces y las boca o
de las vías respiratorias. Es entonces muy importante el manejo apropiado de los pañales, el
tener un sitio en donde cambiar a los niños que pueda limpiarse fácilmente y que esté lejos del
lugar de preparación de los alimentos, el tener inodoros de tamaño adecuado para los niños, y
sobre todo que el personan tenga una conciencia clara de la importancia que tiene el lavado de
manos.
Evitar las infecciones que se transmiten por las vías respiratorias es más difícil, pero como
norma deberían separarse del grupo a los niños con cuadros gripales, e igualmente lavarnos las
manos con frecuencia.
Los juguetes de las guarderías tienen que ser lavables, evitando materiales como el peluche, lo
mismo que el mobiliario.
Las infecciones más comunes en las guarderías infantiles son las diarreas, las respiratorias,
incluyendo las otitis, los problemas en la piel, la conjuntivitis, la varicela y la hepatitis A.
3. Accidentes: Las caídas, los golpes y a veces las quemaduras constituyen algunos de los riesgos
que los niños tienen en las guarderías. Es importante tomar las medidas apropiadas para
disminuir estos riesgos, y la observación de los padres en este rubro es fundamental.
Pero así como debemos ser exigentes con las guarderías infantiles, los padres deben ser especialmente
responsables en dos sentidos: los niños que asistan a una guardería deben tener TODAS las vacunas al
día, incluyendo la de meningitis (Haemophilus influenzae tipo b), y no deben enviar niños enfermos a
las guarderías, siendo además obligatorio el informarle al personal de la guardería de cualquier
problema que el niño presente.
Si todos asumimos nuestro rol y actuamos responsablemente, las guarderías infantiles pueden ser un
excelente lugar para el desarrollo integral del niño.
FRENILLO DE LA LENGUA
Dr. Edgar Mohs
El frenillo de la lengua grueso y corto, es una variación anatómica normal que se presenta en el
2 a 4% de los niños.
En general no causa trastorno alguno para la deglución ni para la pronunciación de la palabra,
aunque sí produce cierta bifurcación del extremo distal de la lengua.
Cuando el frenillo es muy corto es recomendable que se haga una “Z” plastía.
Esta condición debe distinguirse de la ankyloglossia que sí es causa de defectos del lenguaje y
puede producir además, dificultad para succionar y prognatismo. En esta situación el frenillo es corto y
la palpación del músculo geniogloso debajo de la lengua revela la presencia de una banda dura.
El tratamiento es quirúrgico y consiste en cortar (miotomía) el geniogloso.
PIES PLANOS O
PRONADOS
Dr. Edgar Mohs.
El pie plano o pronado es una de las condiciones más frecuentes en la infancia y quizás de las
menos comprendidas, dando lugar con frecuencia a sobre-diagnosticarla y sobretratarla.
Durante los meses previos a la adquisición de la marcha en el niño normal, este carece de un
arco plantar como tal, en realidad sus estructuras óseas están envueltas en una gruesa capa de tejido
adiposo, con muy escaso desarrollo de los músculos.
Conforme la criatura progresa en edad y en habilidad para la marcha, el pie va perdiendo grasa
y adquiriendo su arco normal, no va a estar bien establecido sino hasta los 24-30 meses de edad.
Se puede estimular la creación de una estructura ósea adecuada, fomentando caminar con los
pies descalzos en superficies arenosas o de zacate, así como con el andar de puntillas o de talones.
De modo que antes de los 3 años aproximadamente no es aconsejable la indicación de zapatos
ortopédicos o la referencia al ortopedista.
APRENDIENDO A
CONTROLAR ESFÍNTERES
Dr. Elías Jiménez F.
Una de las muchas cosas que el niño debe aprender durante su desarrollo, es el control de los
esfínteres, o sea la capacidad de orinar y defecar voluntariamente en el momento apropiado y en el
sitio correcto, el inodoro o la basenilla.
Aunque muchos padres quisieran que desde muy corta edad el niño deje los pañales y avise
cuando quiere ir al baño, esto no es posible ni conveniente antes de los dos años de edad.
Antes de los 60, la tendencia era entrenar a los niños en forma compulsiva, y empezar desde
muy corta edad, en ocasiones antes del año, lo que ocasionaba con frecuencia trastornos de
personalidad en los niños, estreñimiento, y algunos problemas más complejos. La tendencia se fue
modificando, y se empezó a utilizar el abordaje propuesto por Brazelton, o sea un entrenamiento
orientado hacia el niño, con estímulo positivo y no punitivos, y empezando a los dos años de edad.
Sin embargo, a pesar de este manejo más racional, un 20% de los niños no aceptan el
entrenamiento, y son incapaces, aún a los 3 años, de controlar voluntariamente sus esfínteres, lo que
provoca conflictos familiares frecuentes. Aún más, en algunos estudios se reporta que hasta el 10%
de los niños tienen problema para defecar voluntariamente a la edad de 4 años.
Es más frecuente que los niños con dificultad para entrenarse sean varones, que tengan
hermanos menores y que rehusen sentarse en el inodoro, y por otra parte, no influye el hecho de que
la madre trabaje o que estén en una guardería.
En resumen, el entrenamiento del niño debe iniciarse cerca de los dos años de edad ,debe
ajustarse a las necesidades de cada niño, respetando su propio paso, y no debe ser punitivo o
forzado, sino más bien orientado hacia los aspectos positivos.
¿Cuándo debemos preocuparnos?, y ¿Cuándo debemos consultar al pediatra?
En primer lugar tenemos que tomar en cuenta la edad del niño. Si no hemos logrado que el niño
se entrene a los 3 y medio años (42 meses de edad) es conveniente solicitar ayuda, para asegurarnos
así que estemos haciendo las cosas bien.
La segunda razón para consultar es la retención de material fecal, lo que a menudo provoca
estreñimiento importante, impactación fecal y falta de control de los esfínteres, con defecación casi
constante, en pequeñas cantidades, lo cual realmente afecta a los niños y a sus padres.
En estos casos con problema, el papel del pediatra puede ser muy importante, existiendo
medidas efectivas que podrían tomarse, analizando cada caso en forma individual, y que podrían ir
desde el regresar a los pañales por algunos meses, con lo cual muchos niños normalizan su
situación, hasta el uso de terapias condicionantes que modifiquen el comportamiento de los niños.
LAS MASCOTAS
Y LOS NIÑOS
Dr. Elías Jiménez F.
Las mascotas pueden constituirse en un complemento importante para el desarrollo de los
niños, tanto desde el punto de vista físico como afectivo.
Los niños aprenden a cuidar a las mascotas, llegan a conocer la importancia del cariño y el
respeto hacia los animales, aprenden a dar recibir, y muchas veces la mascota se convierte en la mejor
compañía para el niño, y en algunos casos, en la única.
Pero precisamente por la importancia que tienen para algunos niños, es que debemos conocer
bien los riesgos, con el propósito de prevenirlos apropiadamente.
Con los perros y los gatos, siempre existe el riesgo de un mordisco o un arañazo. Los niños
tratan de jugar con los perros en los momentos más inoportunos, por ejemplo cuando están comiendo, y
el perro o el gato, que aparentaban ser muy pacíficos, los muerden, o el perro que el niño tiene como
mascota, no es el más apropiado por su temperamento. El problema entonces tiene que ver con la lesión
física que provoca el mordisco y con el riesgo de la infección, ya que la saliva está siempre muy
contaminada con bacterias. Las infecciones son más frecuentes en las mordeduras de los gatos que de
los perros.
Por otra parte, los arañazos de los gatos, especialmente de los “cachorritos”, se pueden
complicar y provocar la llamada “Enfermedad por arañazo de gato”, con fiebre y crecimiento
importante de los ganglios cercanos al arañazo.
Otras infecciones que pueden presentarse son la Toxoplasmosis, la cual es transmitida por los
gatos y es especialmente peligrosa cuando se adquiere durante el embarazo, la infección por Toxocara,
transmitida por perros y gatos, y que consiste en un parásito, semejante a las lombrices, que lesiona el
hígado y otros órganos, la Psitacosis, una neumonía atípica transmitida por los pájaros, y las
infecciones por hongos que afectan el cuero cabelludo o la piel (Tiña), y que pueden ser transmitidas
por los perros y los gatos.
Especial mención merecen las infecciones por Salmonella, los síntomas son generalmente
digestivos, con fiebre, diarrea severa, deshidratación y en ocasiones septicemia. Lo destacable es que
dentro de las mascotas que transmiten la Salmonella, una de las más importantes es la iguana.
La iguana excreta la Salmonella por las heces y se contamina prácticamente en todo su cuerpo
con esta bacteria, por lo que con sólo tocarla podemos contaminarnos las manos, y después infectarnos
a través de la boca. Al popularizarse la iguana como mascota, aumenta el riesgo de esta infección.
El otro gran problema que pueden provocar las mascotas, son los cuadros alérgicos,
especialmente el asma.
Muchos niños son alérgicos al pelo de los animales, y pueden desarrollar asma crónica por el
contacto director y prolongado con algunos de ellos, especialmente perros y gatos. El problema es que
aún sacando a la mascota, los antígenos pueden permanecer en el ambiente por muchos meses.
Y por último, tenemos que mencionar a las pulgas, que para su reproducción necesitan de la
sangre de los animales. Cuando estas pican a los humanos, pueden provocar una reacción alérgica
local, con infección secundaria por el rascado frecuente.
En resumen, antes de decir si es necesaria una mascota en la casa, debemos considerar las
condiciones de salud de los niños, sus antecedentes, el tipo de mascota, las facilidades en cuanto a
espacio y separación de los humanos, los riesgos reales, y estar dispuestos a consultar frecuentemente,
tanto con el veterinario como con el pediatra.
¿CUÁNDO LLAMAR
AL DOCTOR?
Dr. Elías Jiménez F.
Son muy frecuentes las consultas telefónicas al pediatra y de suma importancia para resolver
dudas de los padres. Sobre todo cuando son primerizos recurren por cualquier gesto del pequeño, al
doctor que lo atiende.
Es indispensable la autoconfianza: si usted cree que algo está mal con su hijo, llame al médico
de inmediato. Si tiene alguna duda, siempre es mejor ser precavido. Existen, sin embargo, algunas
reglas que le pueden ayudar a obtener una mejor respuesta.
Como norma general, si un problema persiste por más de 24 horas, mejor consulte o acuda a su
médico.
Emergencias: cuando es una emergencia obvia, como un accidente que resulta en quemadura,
intoxicación, quebradura, sangrado profuso, pérdida de conciencia, daño en los ojos o sangre al orinar,
no pierda mucho tiempo consultando por teléfono. Acuda, de inmediato, al hospital o clínica más
cercana. También existen algunos síntomas que obligarán al médico a examinar a su hijo rápidamente,
tales como confusión mental, convulsiones agudas, dificultad respiratoria, palidez súbita con fiebre,
fiebre en el recién nacido, decaimiento acentuado y diarrea o vómitos prolongados, para citar solo
algunos.
Identificarse bien: es muy difícil que su médico, sin tener el expediente a mano, recuerde
todos los datos de su hijo. Es necesario identificarse bien (no se imagina el problema del médico
cuando le dicen solo “habla María, mi hijo es paciente suyo...”), y citar la edad de su hijo.
Síntomas: hay que ser muy claro con los síntomas para que el pediatra decida si debe examinar
al niño o puede recetar por teléfono. Si el problema es vómito, debe señalarse con claridad el número y
la frecuencia. Son comunes las frases como “vómito toda la noche” cuando en realidad fueron una o
dos veces.
Cuaderno de apuntes: cuando realice la consulta, tenga siempre a mano papel y lápiz. No
confíe en su memoria, recuerde que las dosis de los medicamentos varían con la edad de los niños. Una
ayuda excelente para los padres y el pediatra, es un cuaderno para anotar la información antes de
efectuar la llamada. Quizás más de una vez le ha sucedido que al colgar el teléfono se acuerda de otras
consultas que tenía que hacer.
Apoyo mutuo: los padres deben apoyarse mutuamente para mantener la calma cuando un hijo e
enferma. Es muy común que la madre esté tranquila porque su hijo, a pesar de estar enfermo se ve
contento, estuvo jugando, y comió bien, aun cuando tiene menos apetito. Sin embargo, todo este
panorama cambia cuando llega el padre en la noche, después de un día intenso de trabajo y los pone
nerviosos a todos; recrimina a la madre por no llamar al pediatra y trata él de explicar, por teléfono,
síntomas que desconoce. La comunicación debe ser con la persona que conoce mejor el estado del niño,
y debe ser a tiempo.
Medicamentos: si no está seguro del uso y efecto de un medicamento, mejor no se lo administre
al niño. Recuerde que en pediatría la mayor parte de las enfermedades son leves, y normalmente se
curan sólo con reposo, dieta y un poco de tiempo. Las alergias o intolerancias a medicamentos son
frecuentes en los niños. Debe tener siempre a mano la lista de medicamentos que su hijo no puede
tomar, y recordársela al pediatra en el momento apropiado de la llamada. Un dato muy importante para
el pediatra son los medicamentos que su hijo está tomando o tomó en días pasados y la dosis de los
mismos. De nuevo, es necesario insistir en la necesidad de información exacta, y con frecuencia su
médico le pedirá que le dé la formula y la potencia de los medicamentos. Conviene, por lo tanto,
tenerlos a mano en el momento de la llamada. No cometa el error de decir “es una medicina de color
anaranjado en un frasco café...”
Estos son algunos consejos muy generales que el ayudarán a usted y a su médico a resolver
mejor los problemas de salud de sus hijos a través del teléfono. Y por favor, como última
recomendación, si llama a su pediatra por radiolocalizador...¡no ocupe después el teléfono sino hasta
que la llamada le sea devuelta!
MEDICAMENTOS PARA
LOS VIAJES
Dr. Elías Jiménez
Con mucha frecuencia, cuando se viaja con niños, surge la preocupación por la posibilidad de
alguna enfermedad que los afecte durante el viaje, lo cual no es nada raro, por lo que consultamos sobre
qué hacer y cuáles medicamentos llevar.
Si el viaje es a la playa, el problema es encontrar una farmacia cerca y abierta durante la noche
o durante los fines de semana, y si el viaje es a otro país, el problema es que los medicamentos que
conocemos usualmente tienen otros nombres comerciales y existen limitaciones para la venta de
algunos de ellos.
Nadie conoce mejor a sus hijos que los propios padres, y usualmente es fácil distinguir entre un
problema menor que puede resolverse en forma “casera” y otro que amerita atención médica especial.
Por otra parte, la facilidad para consultar por teléfono casi siempre existe y permite dentro de los
márgenes razonables consultar con el médico de cabecera y tomar así la mejor decisión.
Es obvio que si un niño tiene un problema específico, como asma, lo primero que tenemos que
guardar son los medicamentos que utilizamos para su control, por lo que no me referiré a esos casos
concretos, sino al problema en general, es decir, al botiquín mínimo para todos los niños.
Debemos considerar en primer lugar la frecuencia de los problemas, por enfermedades y por
síntomas. Lo más común son las infecciones respiratorias, las diarreas y las alergias, y los síntomas
tales como dolor, dosis y recomendaciones de cambios según cada niño:
1. Dolor y fiebre: debe inclusive por lo menos acetaminofén, que le ayudará a salir de muchos
apuros. Conviene agregar además algún antiespasmódico, muy útiles para el dolor abdominal
tipo cólico.
2. Diarrea: en caso de diarrea, lo más recomendable es iniciar líquidos en la dieta que eviten la
deshidratación, por lo que es prudente incluir sobres de suero oral.
3. Vómitos: las antihistamínicos en supositorios, tipo dimenhidrinato, son una buena opción.
4. Alergias: debe incluirse en el botiquín algún antialérgico de los muchos que hay en el mercado,
ya que las reacciones alérgicas por picaduras de insectos, alimentos o medicamentos son muy
frecuentes.
5. Descongestionantes: cuando hay piscinas en el sitio de vacaciones, el tener un
descongestionante nasal ayuda tanto para la gripe como para el dolor de oído que puede
presentarse como complicación.
6. Jarabes para la tos: conviene llevar un expectorante y antitusivo, como el guayacolato con
dextrometorfán, y si el niño es muy alérgico, un broncodilatador.
7. Antibióticos: en el sitio de vacación es común encontrarse algún médico con quien consultar,
por lo que es conveniente tener algún antibiótico a la mano. La recomendación sería llevar
Amoxicilina y Trimetoprin-Sulfa, para cubrir las distintas posibilidades.
Existen unas pocas recomendaciones extras: no olvide el bloqueador, el repelente, y las gotas para los
oídos por aquello de las piscinas (alcohol con vinagre), tenga especial cuidado con las comidas, y evite
que los niños abusen del sol y del agua.
¡Buen Viaje!
SÍNTOMAS
FRECUENTES
EL RECIEN NACIDO
AMARILLO
Dr. Elías Jiménez F.
El color del recién nacido es muy importante para valorar su estado de salud.
Normalmente, en el momento del nacimiento, su coloración es morada (cianótico), y
rápidamente, después de unos cuántos segundos, al respirar aire ambiente, cambia a color rosado,
manteniendo el color morado únicamente en las manos y en los pies, sitios en donde la circulación es
más lenta.
Durante los primeros días el niño mantiene un color rosado, que se hace menos intenso
conforme pasa el tiempo, ya que su hemoglobina, que es muy alta al nacimiento, se convierte en
BILIRRUBINA, y este pigmento es transformado y eliminado por el hígado, sobre todo a través del
tubo digestivo. Cuando se acumula un exceso de bilirrubina, se provoca el color amarillo de la piel, que
se conoce como ICTERICIA.
La bilirrubina muy alta puede lesionar el sistema nervioso del niño y causar lesiones muy serias
y permanentes, y puede elevarse mucho por tres razones básicas.
1. Porque se destruye más hemoglobina de la cuenta, como sucede cuando la madre y el niño
tienen grupo sanguíneo diferente.
2. Porque el hígado no funciona bien, como puede suceder en los niños prematuros por inmadurez
o por efecto de la leche materna.
3. Porque la bilirrubina no puede eliminarse a través del tubo digestivo.
En cualquier circunstancia, el recién nacido amarillo debe considerarse como una emergencia, y
el pediatra debe valorar cada condición. Existen algunos signos de alerta que los padres deben
observar, y que citaremos a continuación:
1. Presencia de la ictericia en las primeras 72 horas de vida. Generalmente esto se debe a
destrucción excesiva de glóbulos rojos y por lo tanto de hemoglobina, por grupos de sangre
incompatibles entre madre e hijo.
2. Ictericia acompañada de letargo, de falta de actividad, de poco apetito.
3. Presencia de fiebre o de temperatura muy baja.
4. Peso bajo al nacer, ya que los niños prematuros son más susceptibles a los efectos tóxicos
de la bilirrubina.
5. Coloración de la piel muy amarilla o color anaranjado.
Según el criterio del médico, se puede recurrir al laboratorio, tanto para conocer la causa de la
ictericia como para medir el nivel de bilirrubina en la sangre, ya que dependiendo del momento en que
aparezca el problema, de la condición del niño, de la causa, y del nivel de bilirrubina, así será el
tratamiento.
El tratamiento puede ser muy simple, como aumentar los líquidos orales y suspender la leche
materna por 2 o 3 días, o colocar al niño en fototerapia, unas lámparas especiales que facilitan que la
bilirrubina que se encuentra en la piel se transforme y se elimine fácilmente. El sol tiene un efecto
similar, pero tiene el inconveniente que solo se puede aplicar por poco tiempo al día. En los casos más
severos, sobre todo cuando el nivel de bilirrubina sobrepasa los 20mg/dL en sangre, se recurre a la
exanguineotransfusión, o sea el cambio de la sangre del niño a través de la vena umbilical.
Como en muchas otras situaciones en medicina, lo más importante es prevenir, diagnosticando
a tiempo y aplicando las medidas en el momento oportuno, con lo cual se evita que un problema simple
se convierta en complejo.
CÓLICOS
Dr. Elías Jiménez F.
Cuando su bebé llora inconsolable por horas y usted no encuentra una explicación lógica o ese
llanto, como hambre, frío o necesidad de un cambio de pañal, su preocupación crece y recurre al
pediatra en busca de una respuesta.
Los cólicos no son una enfermedad, pero su frecuencia, las angustia que provocan en los padres
y el hecho que a veces no permiten el descanso normal del niño, justifican que se analice el tema.
Una definición aceptada para la presencia de cólicos es el llanto por más de tres horas por día,
por más de tres días por semana y por más de tres semanas.
Este comportamiento periódico se presenta sobre todo al final del día y en la noche. Por lo
general, el bebé goza de buena salud y siempre tiene el aumento adecuado de peso.
Aproximadamente uno de cada cinco lactantes sufre de cólicos; pero por fortuna desaparecen en
casi todos después de los primeros tres meses de edad. Esto es importante enfatizarlo, pues siendo un
problema transitorio, es más fácil su manejo por parte de los padres.
Causas desconocidas:
Las causas no son bien conocidas, pero se clasifican en gastrointestinales y extraintestinales.
Entre las causas gastrointestinales se citan la hipersensibilidad o alergia hacia algunos componentes de
la dieta (como la proteína de la leche de vaca, por ejemplo), la producción excesiva de gas intestinal, un
aumento de la motilidad intestinal y factores hormonales.
La alergia hacia la leche de vaca tiende a agravar el problema, sin embargo, también los bebés
amamantados pueden experimentar los cólicos.
Entre las causas extraintestinales, se pueden considerar factores psicosociales como la relación
madre-hijo, transmisión de tensión de los padres al niño y otras circunstancias en relación con el
ambiente.
Siendo sus causas múltiples, existen algunos consejos prácticos para enfrentar el problema:
1. No pierda la paciencia: la tranquilidad de los padres es muy importante para el manejo del niño
con cólicos. El pediatra puede darles el apoyo necesario con consejos adecuados, tratando de
identificar aquellos factores sicológicos que afectan la relación padres/hijos y disminuir así el
estrés. El llanto persistente por cólicos fue la principal razón que dieron los padres, en varios
estudios, para maltratar a sus hijos. Cualquier madre o padre que siente desesperación por la
lloradera constante de su bebé debe buscar alguien que le puede ayudar a manejar al estrés.
2. Mantenga la lactancia: no cometa el error de suspender la leche materna pensando que va a
mejorar con fórmula o peor, con alimentación sólida antes de que el sistema digestivo tenga
suficiente madurez. Recuerde que una causa de cólico es la alergia y con el cambio de leche
puede acentuarse el problema. Discuta la decisión con el pediatra antes de tomarla.
3. Alzar el niño en exceso no resuelve el problema: se han hecho estudios para tratar de
demostrar que alzando al niño disminuyen los cólicos y no se ha demostrado ningún efecto. Por
el contrario, se puede provocar un cansancio excesivo en la madre que puede afectar su relación
con el niño.
4. No abusen de los medicamentos: Como se puede ver, las causas son muy variadas, por lo que
no es con “gotas” como se resuelve el problema. En muy pocos casos los cólicos se alivian con
medicamentos y por el contrario, estos pueden provocar problemas cardiacos y respiratorios
muy serios en niños sensibles, en especial cuando la dosis es excesiva o se mezclan varios
medicamentos diferentes. Un estudio hecho en Israel demostró que el té de hierbas (manzanilla)
fue efectivo en el 57% de los niños, por lo que es una medida inocua que no necesita receta
médica.
Por último recuerden que el problema de los cólicos se resuelve alrededor del cuarto mes; así que,
lo más importante no es cambiar de pediatra, de leche o de medicamentos, sino relajarse, no
sentirse culpable, apoyarse mutuamente y darle al bebé una gran dosis de cariño.
LA FIEBRE
Dr. Elías Jiménez F.
Una de las causas más frecuentes de consulta al pediatra es la presencia de fiebre en los niños. Eso
hace que el tema sea importante, por lo que es necesario aclarar algunos conceptos.
¿CUÁL ES LA TEMPERATURA NORMAL? La temperatura normal varía con la hora del día, con
el sitio en donde se toma y con el ejercicio o las emociones. Así, durante la mañana suele ser
ligeramente más baja que en la tarde. Con el ejercicio la temperatura aumenta, por lo que es
recomendable usar ropa fresca en estas ocasiones. La temperatura oral normal varía de 36 a 37.5 ºC y la
rectal puede llegar hasta 37.8 ºC.
¿CÓMO SE MIDE LA TEMPERARURA? En primer lugar, es necesario recordar que existen
termómetros para uso rectal y para uso axilar u oral. Aunque todos sirven para ser utilizados en
cualquiera de estos sitios, la diferencia fundamental es la seguridad, ya que los rectales tienen el bulbo
más corto y grueso, lo que disminuye el riesgo de lesión o de ruptura del termómetro.
Desafortunadamente las cintas para la piel son muy poco confiables, especialmente en niños pequeños.
El termómetro rectal debe mantenerse por 1 minuto, e introducirse unos 3 cm., el oral debe
mantenerse durante 3 minutos y el axilar durante 4 minutos. Es importante que antes de tomar la
temperatura no hayan ingerido alimentos fríos o calientes en caso de la medición oral y secar muy bien
la piel cuando sea axilar.
Recientemente se han puesto de moda los termómetros que miden la temperatura en el oído.
Aún cuando son muy prácticos, tienen dos inconvenientes importantes, su costo y su poca sensibilidad,
por lo que es muy fácil equivocarse.
¿QUÉ ES LA FIEBRE? La fiebre no es una enfermedad, sino la respuesta del organismo ante una
situación anormal. En niños, lo más frecuente es que sea causada por una infección, por lo que lo
importante no es tanto controlar la fiebre como diagnosticar y tratar apropiadamente la infección.
Existen incluso muchas evidencias que demuestran que la fiebre moderada facilita los mecanismos de
defensa del organismos ante las infecciones.
Otras causas de la fiebre pueden ser la deshidratación, el exceso de ropa, especialmente en los
recién nacidos, reacción a medicamentos, alergias, y muy ocasionalmente, algunos tumores.
¿CUÁNDO CONSULTAR? Existen varios aspectos que ud. Debe valorar para decidir si consulta o
no con su médico. En primer lugar, debe considerarse si el niño se ve bien a pesar de la fiebre, si está
contento y con apetito; es muy poco probable que un niño que se vea bien presente un cuadro serio. Por
el contrario, cuando la fiebre sea muy alta (más de 39.5 ºC), cuando se trate de un recién nacido o un
menor de tres meses, cuando la causa de la fiebre no sea clara o se prolongue por más de 24 horas, o
cuando se acompañe de otras manifestaciones, tales como palidez, confusión mental y convulsiones, es
necesario que consulte con su médico para que decidan lo más apropiado para sus hijos.
¿QUÉ HACER? Tan importante como conocer las medidas útiles, es conocer las inútiles o
peligrosas. Entre estas, citaremos tres medidas que deben evitarse.
1. No use nunca enemas de agua helada, por el riesgo de una intoxicación hídrica.
2. Nunca use baños de alcohol, ya que este puede absorverse por la piel y provocar lesiones muy
graves.
3. No use ningún medicamento en niños que contenga aspirina. Si sigue estos consejos, habrá
dado un paso muy importante en el tratamiento de su hijo.
Pero, ¿qué hacer? En primer lugar, mantenga al niño con ropa muy fresca, lo que favorece la
pérdida de calor; no se angustie por la fiebre, recuerde que puede ser útil para el organismo; mida la
temperatura con un termómetro, no con la mano. Si la temperatura es menor a 38.5 ºC, y el niño no
presenta dolor o molestia, lo mejor es simplemente observarlo. Si la temperatura es más alta y se
considera necesario bajarla para que el niño se sienta mejor, coma más, esté más tranquilo, par
disminuir el riesgo de convulsión por la fiebre, puede utilizar los baños de esponja, humedeciéndole la
piel de las extremidades y el tronco con AGUA EL TIEMPO O LIGERAMENTE TIBIA. Si usa
agua muy fría puede provocar mayor calofrío y obtener así el efecto opuesto.
El medicamento más útil para el control de la fiebre es el acetaminofén, con la ventaja que es
además analgésico. Sin embargo, si se abusa de él excediendo la dosis recomendada, puede ser tóxico
para el hígado. Además, con la fiebre los niños pierden más líquidos, por lo que es necesario aumentar
la ingesta de los mismos.
Recuerde siempre que la fiebre es solo un síntoma, que nos está indicando la presencia de una
problema, que es un signo muy valioso y de algún beneficio para el organismo, siendo entonces más
importante conocer la causa que bajar la temperatura.
LA TOS
Dr. Elías Jiménez
La tos es un síntoma molesto que puede aparecer como un leve ataque esporádico o de una
manera brusca y violencia al punto de provocar otros problemas es su niño como dificultad para
dormir, pérdida del apetito y vómitos.
Sin embargo, debemos entender que la tos es un mecanismo de defensa que tiene el cuerpo para
enfrentar diversas situaciones, y lo más importante no es eliminar la tos, sino buscar la respuesta a la
interrongante: ¿Cuáles son las causas que están provocando? Así podemos ayudar al organismo para
que la “defensa” sea más efectiva.
Hay muchas causas que pueden provocar la tos, algunas de ellas son “externas” como el humo
de los cigarrillos, el polvo, la aspiración de líquidos o partículas extrañas en los pulmones, etc. o bien
causas “Internas” como las infecciones, las alergias y los parásitos, entre otros.
Para el médico es muy importante conocer si el inicio de la tos fue brusco, lo que haría pensar
en la aspiración de cuerpos extraños; si está acompañada por otros síntomas como fiebre o catarro; si el
niño o sus familiares padecen de asma o alergias, en cuyo caso se pueden oír los “gatos” en el pecho
provocados por la disminución del calibre de los bronquios y su inflamación. También es necesario
saber si el niño está afónico o muy ronco, si está contento a pesar de la tos, o por el contrario está muy
decaído y con dificultad para respirar o con cambios de color en la piel.
En la gran mayoría de los casos, el problema de la tos es muy benigno y de fácil diagnóstico.
Sin embargo, todos los padres deben conocer los signos que indican que el problema es severo, los
cuales incluyen la sudoración, la palidez, el “morado” alrededor de los labios y en las uñas, las
retracciones o hundimientos en la piel que cubre las costillas y la respiración leve y muy rápida. En
estos casos, deben consultar al pediatra de inmediato.
Si no existen síntomas de severidad, hay algunas recomendaciones generales que puedan ayudar
a resolver el problema. Es valioso recordar que el tratamiento de la tos depende de sus causas.
1. Si la tos se relaciona con un cuadro gripal y sobre todo si hay “ronquera”, es útil humedecer el
ambiente, lo que favorece la expectoración.
2. El mejor expectorante, el más barato y el más inocuo, es el agua, por lo que debe insistir en que
el pequeño ingiera suficientes líquidos.
3. La miel con limón sigue siendo un buen remedio para los cuadros leves de tos.
4. Los broncodilatadores (salbutamol, teofilina) deben usarse, con precaución y bajo vigilancia
médica.
5. Los medicamentos con codeína NO se deben administrar a los niños, especialmente a los
menores de cuadro años.
6. Los expectorantes con guayacolato de glicerilo son bastante inocuos, así como el
dextrometorfán para calmar la tos.
7. En general no es aconsejable suprimir completamente la tos. Recuerde que lo más importante es
el diagnóstico por lo que, si no están seguros, mejor consulten al médico.
VOMITOS EN NIÑOS
Dr. Elías Jiménez
El vómito se define como la expulsión forzada por la boca del contenido gástrico. Es muy
común que los niños presenten vómitos por diferentes causas, y es importante diferenciar el vómito de
la regurgitación. En esta última situación no existe esfuerzo, generalmente son pequeñas cantidades lo
que se elimina, y es una manifestación común y normal en el lactante pequeño.
Cuando el niño vomita, se presenta generalmente el llamado reflejo vagal, lo que hace que el
niño se ponga pálido, sudoroso y con la piel fría por algunos minutos, provocando desde luego el temor
de los padres.
Son muchas las causas que provocan el vómito, y como la mayoría de los problemas en
medicina, para poder dar el tratamiento más adecuado a un síntoma, es fundamental establecer un
diagnóstico apropiado.
Una de las causas más frecuentes de vómito son las infecciones. Las diarreas con mucha
frecuencia son precedidas por vómitos, y en general cualquier infección puede provocar el síntoma,
sobre todo en los niños pequeños. Así, pueden ser ocasionados por infecciones respiratorias, de vías
urinarias, del sistema nervioso o digestivas. Entre las causas del vómito podemos citar también las
malformaciones del tubo digestivo, la intolerancia o la sobredosis del medicamentos (la eritromicina y
la teofilina son ejemplos frecuentes), la “enfermedad por movimiento” al ir en carro o barco, etc.
Creo que es importante, dentro de las causas de vómitos, referirse a tres problemas comunes:
primero, a las técnicas de alimentación inadecuadas, sobre todo cuando le damos a los niños alimentos
en exceso, con mucha frecuencia o inapropiados para su edad, sin respetar las preferencias del niño y
su capacidad gástrica. En segundo lugar, recordar que el vómito puede ser manifestación de alergia a
alimentos, especialmente a la leche de vaca, y por último, mencionar las causas psicológicas. En este
grupo estarían los niños que vomitan para llamar la atención, reflejando algún tipo de conflicto
familiar, o los niños con algún grado de fobia escolar, y que vomitan todas las mañanas antes de ir a la
escuela.
¿Qué hacer cuando un niño vomita? Sin lugar a dudas es muy importante conocer con precisión la
causa para dar el tratamiento más apropiado. Existen algunas reglas generales que podemos aplicar sin
temor, nos facilitan el control y nos evitan mayores complicaciones.
1. Reposo: después del vómito es importante mantener al niño en reposo durante un tiempo
razonable, ya que la actividad física puede incrementar la náusea.
2. Dieta: es mejor que un niño vomite líquidos y no alimentos sólidos, por lo tanto se justifica que
la dieta sea líquida hasta que se resuelva el problema, sobre todo en los casos agudos. Es difícil
que un niño se deshidrate por vomitar unas pocas veces, a menos que tenga pérdida de líquidos
por otra vía, como diarrea copiosa; es conveniente entonces mantener unos 30 minutos de
ayuno después del vómito antes de iniciar los líquidos orales. Los líquidos deben darse
fraccionados, en pequeños volúmenes, de preferencia con cuchara, evitando las gaseosas y los
cítricos, y a la temperatura ambiente.
3. Vigile la presencia de otros signos o síntomas asociados al vómito, y repórteselos a su
médico: color de la piel, fiebre, dolor, características de la orina y heces, estado de conciencia,
alimentos ingeridos previamente, entre otros, son datos de importancia.
4. Medicamentos: existen muchos medicamentos para el tratamiento del vómito, algunos actúan
como sedantes, otros facilitando el vaciamiento gástrico, pero lo importante es que el
medicamento debe seleccionarse según la causa del vómito y la acción del mismo. Un ejemplo
de ello es el uso de antihistamínicos, como Gravol o Dramamine, que son especialmente útiles
para prevenir el vómito de la “enfermedad por movimiento”. Por otra parte, la dosis de los
medicamento debe ajustarse estrictamente al peso del niño. NO SE PRECIPITE
UTILIZANDO UN MEDICAMENTO. Generalmente el cuadro cede con reposo y dieta
apropiada.
EL NIÑO CON DOLOR DE
CABEZA (CEFALEA)
Dr. Elías Jiménez F.
Existe la creencia que los niños no pueden tener cefalea, por lo que cuando esta se presenta,
provoca angustia y temor entre los padres.
Este es un concepto equivocado, ya que la cefalea no solo se presenta entre los niños mayores
de cinco años, sino que es un síntoma muy frecuente. Algunos autores reportan que en niños escolares
de incidencia de cefalea puede llegar al 59%, aunque sólo en el 10% es un síntoma frecuente y
repetitivo.
Las causas de cefalea en niños son muy variadas, siendo la más frecuentes las relacionadas con
migraña, precedidas o no de manifestaciones visuales, las de origen benigno, abarcando estas tres
causas más del 90% de los casos.
En el resto de los pacientes, la cefalea puede deberse a múltiples factores, tales como sinusitis,
problemas dentales, dificultad para la visión, depresión, y muy ocasionalmente, a enfermedades serias
como tumores o malformaciones vasculares.
Para el pediatra que valora a un niño con cefalea, es muy importante conocer la frecuencia y la
intensidad con que se presenta, la hora, en el sentido de si se presenta durante el día, en la escuela, o si
el niño se despierta en la noche por el dolor, si existen síntomas asociados, tales como vómitos,
convulsiones, problemas motores, trastornos visuales, etc., todos los cuales nos permiten establecer,
junto con un examen clínico cuidadoso, la causa de la cefalea, y así poder prevenirla y tratarla
apropiadamente.
En términos generales, en la gran mayoría de los casos no es necesario hacer exámenes
complejos como Tomografía (TAC) o Resonancia Magnética, ya que estos darán resultados normales.
Solamente en aquellos niños con otras manifestaciones neurológicas, focalizadas o con alteraciones que
no nos expliquemos, según el criterio pediatría o del neurólogo, se justificarían estos estudios. Es
importancia en este sentido el ser muy firmes ante la presión que muchas veces ejercen los padres para
que se realicen este tipo de exámenes cuando no están indicados.
Si se establece la causa con precisión, el tratamiento puede ser mucho más adecuado,
orientándose hacia disminuir la ansiedad en la familia, al uso de algunos analgésicos, a la utilización de
medicamentos especiales para la migraña, al apoyo psicológico, y en ocasiones, cuando se sospecha un
componente alérgico en los cuadros, a un manejo dietético apropiado.
El pronóstico de los niños con cefalea es en general muy bueno. La cefalea provocada por las
causas más comunes, migraña, tensión, y la de origen desconocido, tiende a desaparecer con la edad.
En el caso de la migraña, por ejemplo, lo usual es que desaparezca alrededor de los 18 años, aunque en
algunas ocasiones esta se sigue presentando durante toda la vida.
En resumen, podemos afirmar que el dolor de cabeza o cefalea en niños es un síntoma
frecuente, generalmente benigno, cuya causa puede diagnosticarse adecuadamente con un buen examen
clínico y sin recurrir a pruebas complejas, y que puede tratarse y prevenirse apropiadamente por el
pediatra.
DOLOR ABDOMINAL EN
MENORES DE UNA AÑO
Dr. Edgar Mohs
Los niños que se describen como pálidos, sudorosos o extremadamente enfermos deben ser
examinados tan pronto como sea posible. Los que lloran por la erupción de los dientes o por cólicos,
generalmente tienen un buen aspecto durante los episodios de llanto.
Los niños con vómito teñido de verde deben ser examinados de inmediato. Debe asumirse que
tienen una enfermedad que amerita cirugía, hasta que no se compruebe lo contrario. Los niños con
diarrea obviamente sanguinolenta también deben examinarse oportunamente, dentro de un período
corto de tiempo. Algunos tendrán una simple gastroenteritis, pero un abdomen quirúrgico sólo puede
ser descartado mediante el examen.
Las vetas sanguinolentas mezcladas con moco pueden ser causadas por una variedad de
irritantes intestinales, y deben ser consideradas como significativas sólo si se describe al niño con una
apariencia de enfermo.
La mayoría de los niños tendrá por lo menos un episodio de llanto prolongado, y pueden subir
sus rodillas y tensarse. Con frecuencia, tras estos episodios sigue la expulsión rectal de gases, dando la
apariencia de ser “dolores por gases”. Cuando estos episodios son frecuentes, y no se alivian con la
alimentación (aunque parezca que haya hambre), con los abrazos ni con la succión, y si luego
disminuyen en frecuencia después de los tres meses de edad, se dice que el bebé tiene cólico. Cuando
se circunscriben al final de la tarde, entre 7 p.m. y 11 p.m., se dice que tiene cólico nocturno. Cuando
es probable un diagnóstico de cólico, debe descartarse primero las causas que tienen tratamiento.
Entre éstas, se incluyen las siguientes:
La intolerancia a la leche o alergia a la leche debe ser el diagnóstico presuntivo si los síntomas
se alivian cuando se alimenta durante cinco días con un sustituto de la leche de soya. Recuerde que
hasta un 30% de los niños alérgicos a la leche también pueden ser alérgicos a la preparación de soya, y
después de ésta, debe ensayarse una preparación a base de carne. Si no hay cambio alguno de la
sintomatología, entonces se debe regresar a una dieta estándar con leche. El diagnóstico de intolerancia
a la leche debe ser fuertemente sospechado en los niños que tienen una historia familiar de intolerancia
a la leche.
Debe advertirse a las madres que amamantan a sus niños que los derivados de la xantina, que se
encuentran en el café, el té, la cola, el chocolate y los broncodilatadores usados para el asma, pueden
producir calambres abdominales cuando se ingieren en cantidades suficientes. Igualmente, las proteínas
productoras de alergias en la leche de vaca pueden ser excretadas en la leche materna, después de que
la madre come productos lácteos, y producir síntomas de alergia a la leche de vaca en los bebés
amamantados. Cuando la ingesta materna de un alimento específico produce los calambres, en forma
reproducible en el niño, debe sospecharse una intolerancia a ese alimento.
Los calambres, las heces suaves y las regurgitaciones también pueden presentarse en el que ha
sido sobrealimentado. Para calcular aproximadamente las onzas combinadas de alimento y leche bien
toleradas en cada comida, se divide a la mitad el peso del niño en libras y se agrega ± 1. Así, un bebé
de 14 libras promediará 7 onzas por comida, y puede tolerar entre 6 y 8 onzas como combinación de
leche y alimentos.
Los niños que succionan rápidamente pueden tener una tendencia a tragar cantidades grandes de
aire del área alrededor del pezón o del chupón de la botella. Para los amamantados, el tratamiento
consiste en permitir, frecuentemente, que salgan los eructos, y levantar al bebé después de que haya
comido, para que el aire ingerido suba mecánicamente a la parte superior del estómago. En los
alimentados con biberón, debe intentarse una forma diferente de chupón, además de tratar de que eructe
más frecuentemente y sosteniendo en posición más elevada después de cada comida. Debe tomarse
nota que casi todos los bebés que lloran, eructarán cuando se levanten, ya que han tragado aire durante
el episodio de llanto. En ellos probablemente se atribuirá el llanto a dolores por gases, cuando este
diagnóstico probablemente no se aplica.
Debe sospecharse estreñimiento en los niños con una historia de heces duras frecuentes,
asociadas con pujo. Las vetas de sangre en las heces pueden indicar la presencia de una fisura. El dolor
abdominal generalmente se presenta sólo al momento de defecar.
En los niños normales, existe un reflujo gastroesofágico. Sin embargo, la regurgitación puede
ser de tal severidad que podría presentarse una irritación esofágica y síntomas de cólico. También el
reflujo gastroesofágico puede producir episodios de neumonía, sibilancias y bronquitis, como resultado
de la aspiración. El tratamiento consiste en mantener al bebé en una posición semisentada, cuando esto
es práctico, y en hacer más espesos los alimentos con cereal, para que en forma mecánica se mantengan
en el estómago.
La infección puede ser responsable de episodios repetidos de llanto, que pueden dar la
impresión de ser cólicos. Estos bebés deben ser examinados por lo menos una vez, para descartar
infecciones tales como la otitis media. Es imperativo tener por lo menos una conversación con los
padres, que no sea apresurada y en la cual no haya distracciones. Ellos están bajo una presión tremenda
debido a la falta de sueño, la ansiedad, la intervención de la familia, y por sentimientos de culpa.
Cuando más desean disfrutar de sus bebés, no pueden hacerlo debido al llanto constante. Nunca discuta
los síntomas diciendo: “Sólo es cólico”. En tres meses desaparecerá”.
El diagnóstico del cólico infantil es un de exclusión. Siempre debe ensayarse primero lo
regímenes de tratamiento que son benignos y que más frecuentemente producen alivio terapéutico.
También ayuda a apaciguar los sentimientos de los padres, que usted haga algo mientras ceden los
síntomas.
NIÑOS CON DOLOR
ABDOMINAL CRONICO
Dr. Carlos Arrea.
Este es un problema frecuente que puede ser muy serio. Lo primero que tienen que aprender es
a distinguir entre el dolor agudo y el crónico. Los dolores agudos son aquellos que empiezan
bruscamente, en un niño que estaba previamente sano. Nunca se había quejado de nada y de pronto se
revuelca de dolor en la panza. Los crónicos son los que se presentan desde hace algún tiempo,
generalmente tiene varias semanas o meses quejándose. Es importante diferenciarlos porque los
primeros, los agudos, requieren tratamiento de inmediato, con ellos no hay que perder tiempo, aquí lo
importante es el tratamiento. Los crónicos no requieren un tratamiento de inmediato, lo importante en
ellos es hacer el diagnóstico de la causa. Nunca podremos curar a un niño que tiene varias semanas con
dolor de panza si no sabemos qué es lo que produce ese dolor.
Lo primero que hago cuando un niño llega a mi consultorio con un dolor abdominal crónico, es
investigar las características de ese dolor. Les voy a contar las que investigo, por si tienen un niño con
ese problema. Primero que todo pregunto en qué lugar de la panza se localiza el dolor. Si es en la parte
de arriba cerca de las costillas, en la parte de abajo cerca de las ingles, o en el centro alrededor del
ombligo. Esto es importante porque dependiendo de donde se localice, puedo sospechar cual de los
órganos que están dentro del abdomen lo produce. Por ejemplo los que se localizan cerca de las
costillas pueden deberse a problemas de hígado o en el estómago, mientras que los de la parte inferior
podrían deberse a los ovarios o al apéndice. También investigo el lado si es a la derecha o a la
izquierda. Esto también me orienta.
Es muy importante saber cómo es el dolor. Hay dolores que los médicos llamamos cólicos, que se
caracterizan porque empiezan con poca intensidad y van aumentando, hasta que llegan a ser muy
fuertes y luego disminuyen hasta llegar a desaparecer. Cuando se presentan así, me permite sospechar
que se trata de un intestino, del uréter o de las vías biliares. En ocasiones el dolor se presenta sin
modificaciones de intensidad y en cambio puede relacionarse con los movimientos de la respiración,
cada vez que tomamos aire sentimos el dolor más fuerte. Con estas características sospecho que se
sospecho que se relaciona con algún órgano cercano al diafragma, que es lo que se mueve con cada
respiración. Con frecuencia el dolor se presenta antes de que comamos y se calma al comer, esto me
hace pensar en la posibilidad de una úlcera en estómago o en duodeno. Cuando se presenta al orinar, y
con sensación de ardor, me hace sospechar en alguna infección en la vejiga. Cuando está en la ingle y
se relaciona con los esfuerzos, nos puede hacer pensar en una hernia inguinal.
Como ven, el estudio de las características del dolor es fundamental para encontrar la causa que
lo produce. Los síntomas que acompañan al dolor, también tiene mucha importancia para que los
médicos podamos descubrir cuál es la causa.
Frecuentemente encontramos junto al dolor una pérdida del apetito, el niño se niega a comer o
pone como excusa para no hacerlo, que le duele la panza. Este dato es difícil de interpretar ya que los
niños entre los dos y cinco años por tener un desarrollo muy lento no van a ser muy comilones. De
todas formas hay que ponerle mucha atención. Para valorarlo bien, es necesario que usted no pelee con
él para que coma. ¡Déjelo solo y obsérvelo!
También encontramos niños que vomitan cuando tienen el dolor. Este es un dato muy
importante y usted debe observar varias cosas: la cantidad que vomita y si lo hace cada vez que come,
así como el tiempo que pasa entre la comida y el vómito. Estos datos serán muy útiles. Otra cosa
primordial son las características del mismo: son solo los alimentos que acaba de comer, tienen algún
color especial; muy grave es si es de color verde o café, porque estará indicando que hay obstrucción al
paso de los alimentos por el intestino.
Algunos niños con dolor abdominal crónico, empiezan a perder peso. Esto es un dato al que hay
que ponerle cuidado. Personalmente me preocupo mucho cuando lo encuentro en mis pacientes, pues
me está indicando que algo serio está ocurriendo, o el dolor no lo deja comer y por eso pierde peso, o
existe algo más grave, un tumor o una malformación. Los niños que tengan esta asociación, dolor
abdominal crónico y pérdida de peso, tienen que ser estudiados cuidadosamente, no hacerlo podría
tener desagradables consecuencias.
La fiebre es otro dato importante que también me preocupa, pues estará indicando la existencia
de algún tipo de infección. Estos niños generalmente se ven bastante enfermos y con frecuencia han
tenido alguna intervención quirúrgica. Algunos tumores cuando se hacen muy grandes pueden dar
fiebre, porque su parte central se hace líquida y este fenómeno es la causa.
Cambios de color de la piel, que se ponga muy pálida con tiente terroso o amarilla, que es a lo
que se le llama ictericia, son datos que también hay que considerar. Como ven hay muchas cosas que
observarle a los niños que tienen algún tiempo quejándose de dolor de panza, obsérvelas para que
pueda darle datos claros a su médico, esto lo ayudará mucho para hacer el diagnóstico de la causa.
Después de analizar todos los elementos clínicos que les he comentado, procedo a examinarlos,
haciéndolos de pies a cabeza y poniendo especial cuidado en la búsqueda de masas palpables, en la
coloración de la piel y el peso.
Completados los pasos anteriores les envío los exámenes, tanto de laboratorio como de
gabinete, la interpretación de ellos debe ser hecha por su médico, no creo que les sea útil en este
momento comentarla. Me concentraré en el ultrasonido de abdomen, el cual es un método, no invasivo,
fácil de realizar y relativamente barato, que nos da una importantísima información, ya que nos permite
descartar las masas sólidas y quísticas que pueden causar el dolor. Este examen es imprescindible.
¿Los dolores abdominales crónicos, pueden deberse a que el niño está nervioso?
Es cierto que algunos niños usan el dolor de panza como un elemento que les permite manipular
a los padres porque es una muy excusa para no ir a la escuela, no comer lo que les desagrada, para que
no los dejen solos y en fin para una gran cantidad de cosas. Esto es cierto, pero podemos cometer el
error de pasar por alto alguna causa importante y lamentarlo cuando ya sea demasiado tarde.
Por esto les recomiendo a los padres que no piensen en ella de primero. En muchas ocasiones
después de estudiarlos, he concluido que es un niño nervioso, que manipula y que usa esa excusa para
evitar hacer lo que no quiere. Pero nunca he llegado a esa conclusión sin haber descartado lo siguiente:
en primer lugar la existencia de masas abdominales. Nada me mortificaría más que por creer que el
dolor tiene un origen nervioso, estoy dejando de lado la existencia de un tumor, o venirlo a descubrir
cuando es demasiado tarde.
Otro error que no quisiera cometer es ignorar alguna malformación del tracto digestivo, que al
producir cierto grado de obstrucción da dolor. Adherencias o defectos en la rotación de los intestinos
son causas que no descubriremos si nos inclinamos de primero por el origen nervioso.
Algunas infecciones urinarias dan dolores que hacen difícil encontrar la causa. La lista podría
ser mucho más larga, pero lo que me interesa es que ustedes comprendan que hay que descartar todo lo
que tenga una causa orgánica antes de matricularnos con un diagnóstico de que es un niño nervioso.
Esto no siempre es fácil, ya que los padres se angustian mucho y en ese ambiente resulta todo mucho
más difícil.
Algo que yo tomo en cuenta es si pierde peso, pues cuando existe este dato es muy raro que se
deba a causas nerviosas. Sé muy bien que la anorexia nerviosa, una enfermedad en que se niegan a
comer, se puede presentar en niños, pero generalmente es en aquellos que están acercando a la
pubertad.
Por las dificultades que estos niños presentan, cuando después de estudiarlos no se encuentra la
causa, prefiero volverlos a ver con un mes de plazo, para evaluarlos nuevamente y sólo después de esa
segunda consulta, me atrevo a clasificarlos como nerviosos.
Solo podemos catalogar un niño con dolor de panza crónico como de origen nervioso, si
previamente hemos hecho todos los exámenes necesarios para descartar una causa orgánica.
¿Pueden usarse procedimientos de medicina Alternativa para tratar el Dolor abdominal crónico?
Antes de contestarles esta pregunta quiero definir, que son medicinas alternativas y que es lo que las
diferencia de la medicina alopática, que es la que practicamos los médicos.
Medicinas alternativas es un término que se usa para encasillar en él una serie de recursos que
se usan para combatir las enfermedades. En ellos se encuentran la medicina natural, la homeopatía, la
quiropraxia, los masajes, las curas de aguas termales, sólo para mencionar algunas. Estas formas de
curar son algunas muy antiguas y otras recientes, pero han adquirido relevancia en los últimos tiempos,
porque usan con mucha habilidad los medios de comunicación. Se diferencian todas ellas de la
medicina que hacemos los médicos, en que la nuestra es más científica, estudia y analiza los enfermos
en forma metódica y con reglas para interpretar los resultados, lo que le ha permitido un avance
impresionante en recursos para diagnosticar; campo este, del diagnóstico, donde no incursiona la
medicina alternativa. También ha hecho increíbles avances en el tratamiento. Estos hechos le han
permitido cambiar muchísimo, se podría decir sin temor a equivocación que la medicina alopática,
cambia cada 30 años. En este lapso se renuevan en más de 50% de sus conocimientos. Estos dos
hechos, un método de estudio más científico de los problemas y los cambios constantes que estos
estudios han provocado son las dos grandes diferencias con las medicinas alternativas. Estas son
algunas muy antiguas, tienen 200 o más años de practicarse y los cambios que han tenido son mínimos
porque no tienen el interés por la investigación y el análisis de los resultados que hemos tenido con los
métodos alopáticos.
Me he extendido fijando mis conceptos y no les he contestado la pregunta.
Personalmente no creo que las medicinas alternativas tengan buenas soluciones al problema del
dolor abdominal de los niños. Algunos de los que practican esas medicinas consideran que lo que ellos
usan no puede causar daño y en esto estoy de acuerdo. El daño lo van a hacer perdiendo un tiempo
valioso en tratamientos que no sirven. Veamos un ejemplo, cuando un niño tiene un tumor en su fase
inicial, que puede ser curado con cirugía, quimioterapia y/o radiación, si a este niño, que de lo que se
queja es de dolor en el abdomen, en lugar de estudiarlo, perdemos el tiempo, con una sobada, o con
cualquiera otra de la medicinas alternativas, cuando llegamos al diagnóstico tal vez sea demasiado
tarde. Para mí ahí está el problema, tenemos que saber primero la causa del dolor. Hay que estar seguro
de que no existe un tumor que continuará creciendo y propagándose mientras se pierde tiempo con una
de estas medicinas. De esto es de lo que tenemos que cuidarnos y evitarlo a toda costa. Es esta la razón
por la que creo que no es recomendable que los niños que tengan un dolor abdominal crónico, se traten
con alguna de las medicinas alternativas.
SANGRADO NASAL
Dr. Edgar Mohs
El sangrado nasal (Epistaxis) es una patología común y se debe usualmente a una ruptura de
vasos superficiales.
Generalmente ocurre poco después de haberse acostado, la medida más efectiva en el hogar es
comprimir la nariz entre el pulgar y el índice en forma mantenida por 7-10 minutos mientras el niño
respira por la boca.
En caso de epistaxis a repetición se deben descartar una serie de patologías tales como
hipertensión arterial, fiebre reumática, coagulopatías y cuerpo extraño nasal.
En algunos casos es necesario el taponamiento anterior o posterior y/o la cauterización del área,
la cual debe hacerlo un otorrinolaringólogo.
Cuerpos extraños en Nariz y Oído:
Es frecuente que los niños pequeños se introduzcan objetos en oído y nariz; entre los objetos
más comúnmente que encontramos en esos orificios, se citan granos de maíz o frijol, piedritas, cerillos
de papel, botones, monedas, etc.
La solución es la extracción de éstos, pero si el médico general carece de experiencia, debe
referirlos al hospital.
La mejor forma de remover un cuerpo extraño en los oídos es por medio de un lavado de oídos,
y con los de la nariz debemos recordar que el piso de las fosas nasales es plano y liso, por lo que si
logramos enganchar el cuerpo extraño con algún instrumento curvo fácilmente se logra resbalarlo hacia
afuera.
ESPASMO DEL SOLLOZO
Dr. Elías Jiménez F.
La madre consulta con el pediatra porque su niño se “desmorece”.
El problema es relativamente fácil de diagnosticar. Se presenta un estímulo o provocación que
desencadena el llanto en el niño, en algún momento del llanto el niño deja de hacer ruido y retiene la
espiración, se presenta un cambio en el color de la piel, y en ocasiones existe pérdida transitoria de la
conciencia y hasta algunos movimientos anormales. Con la misma rapidez con que se presenta se
resuelve. El niño tiene una aspiración forzada o empieza a respirar tranquilamente, y se recupera
rápidamente, sin ninguna secuela neurológica.
Para hacer el diagnóstico correctamente se necesita hacer una historia clínica cuidadosa, que
describa la secuencia exacta de los eventos, un buen examen médico y en ocasiones un
electroencefalograma, que siempre estará normal. Muchas veces el médico tiene la suerte de observar
uno de estos episodios cuando el niño llora al ser examinado, lo cual facilita el diagnóstico.
El “espasmo del sollozo” se presenta en niños sanos, generalmente en menores de 18 meses. Es
muy raro que este cuadro se inicie después de los dos años de edad, y es muy frecuente, sobre todo en
sus formas más leves. Algunos reportes mencionan que puede presentarse en uno de cada cinco niños
sanos.
La forma “simple” es cuando el cuadro se acompaña de cambio en la coloración de la piel, es la
más frecuente, y la forma “severa” es cuando se pierde la conciencia, por la falta transitoria de oxígeno
al cerebro.
Es muy importante observar el color de la piel en estos niños. El niño se puede poner cianótico
(morado), lo que ocurre en la mayoría, o se puede poner pálido. El mecanismo de producción del
espasmo es diferente en estos casos, y puede haber variaciones en el tratamiento, por lo que es
necesario establecer con claridad el tipo de cuadro.
Existen factores asociados que son importantes de investigar. Por ejemplo, el antecedente de
cuadros semejantes en la familia se presenta en alrededor del 30% de los casos, la presencia de anemia
aumenta la frecuencia y la severidad de los mismos, y algunos medicamentos ayudan a que la crisis se
desencadene.
Afortunadamente, el “Espasmo del Sollozo” desaparece con el crecimiento del niño,
generalmente entre los 4 y 6 años de edad, y no deja secuelas en los niños que no tienen otros
problemas asociados.
¿Qué hacer en estos casos?
1. El diagnóstico exacto es fundamental. El pediatra debe valorar al niño para poder establecer el
diagnóstico, clasificar el tipo y decidir si requiere o no de exámenes especiales y de
medicamentos.
2. A todos los niños se les debe hacer estudio por anemia, y tratarla si es el caso.
3. Los casos simples, en los que no existe pérdida de la conciencia, no necesitan medicamentos.
4. Los medicamentos anticonvulsionantes son ineficaces, por lo que no deben utilizarse.
5. Los casos que requieren medicamentos son las excepción, y deben evaluarse cuidadosamente.
6. Deje al niño acostado y de medio lado, no lo levante. Si lo levanta o lo alza en su hombro, le va
a llegar menos oxígeno al cerebro y el cuadro puede prolongarse.
7. Lo mas importante es el apoyo a los padres, la discusión amplia sobre el problema, la
afirmación de su condición benigna, y el análisis cuidadoso de cómo manejar al niño, evitando
sobreprotegerlo y evitando la manipulación de los padres de parte del niño.
Esta condición refleja con claridad que en Pediatría muchas veces es más importante hablar con los
padres que medicar a los niños.
CUANDO EL NIÑO SE ORINA
EN LA CAMA (ENURESIS)
Dr. Edgar Mohs
No debe considerarse un problema grave que el niño se orine en la cama, salvo si el niño es mayor
de seis años. A la edad de cinco años, uno de cada cinco jovencitos sigue orinándose por la noche.
Los niños que tienen una historia de orinarse frecuentemente durante el día, o que nunca han tenido
un período durante el cual no orinaron durante la noche, deben ser evaluados para buscar la posibilidad
de una anormalidad urológica de fondo. Si pueden dejar de orinar durante el día, o si han tenido
períodos durante los cuales no se orinaron por la noche, es relativamente pequeña la probabilidad de
una enfermedad orgánica de fondo.
El tratamiento deberá consistir en la restricción de líquidos después de la cena. Cuando los niños
desean tomar algo, justo antes de acostarse, la mayoría no están realmente sedientos, y se contentarán
con unos pocos sorbos de líquido. Debe decírseles a los niños que orinen justo antes de dormirse. En
algunos casos, los padres preferirían llevar a los niños al baño durante la noche, mientras se entrenan.
Si fallan estas medidas simples, pueden usarse un calendario, en el cual se coloca una estrella para
la noches en las cuales no se orine, y se tachan las noches en la que se orine. Al inicio, puede usarse un
premio por cada noche seca, luego por cada tres noches secas consecutivas, luego incluso cinco noches
secas consecutivas, hasta que se convierta en lo normal que hay períodos más largos sin orinarse. Debe
darse poca importancia a las mañanas en las que el niño está mojado al despertarse, pero en la mañana
en que esté seco debe recibir mucho estímulo y elogios.
Para los jovencitos mayores de seis años podrían considerarse los medicamentos, tales como la
imipramina, cuando las otras medidas no han sido exitosas. En general, debe evitarse el uso de
implementos entrenadores, tales como timbre eléctricos y luces.
ENFERMEDADES
COMUNES
EL CATARRO COMÚN
Dr. Elías Jiménez.
El catarro común o la gripe es una de las infecciones más frecuentes en pediatría, y dada la
cantidad de virus que la pueden producir y la poca inmunidad que dejan, una de las más repetitivas.
Su frecuencia aumenta cuando el niño empieza a relacionarse con otros niños, especialmente
cuando empieza a asistir a guarderías, y también es mayor cuando tiene varios hermanitos de diferentes
edades, con lo cual los virus empiezan a dar vueltas con mayor facilidad dentro del núcleo familiar.
Los primeros síntomas son fiebre moderada y malestar general, y posteriormente, a las 24 o 48
horas, congestión nasal, estornudos y rinorrea (secreción por la nariz). Es frecuente que se presente
algo de tos como parte del mismo cuadro, se pierda el apetito y sobre todo en los más pequeños, se
altere el sueño.
La infección es autolimitada, y generalmente empieza a ceder en una semana.
Durante el trascurso de la gripe pueden presentarse algunas complicaciones, tales como
infección en los oídos, sinusitis o bronquitis, que se manifiestan en general por persistencia o
incremento de la fiebre, dolor o irritabilidad, la rinorrea se hace verdosa o amarillenta, y aumenta la tos,
con muchas flemas o dificultad respiratoria.
Es importante entonces establecer la diferencia entre un catarro común, no complicado, y
algunas de las infecciones o problemas que pueden presentarse durante la infección, ya que su manejo
es totalmente diferente.
El tratamiento del catarro común debe ser muy simple: reposo durante la fase aguda, suficientes
líquidos y algún analgésico tipo acetaminofén en forma ocasional para controlar la fiebre y el malestar
general. Los antibióticos no solo no son útiles en este cuadro, sino que incluso pueden ser peligrosos.
Es práctica común que en esos casos se prescriba una combinación de antihistamínicos
ydescongestionantes, presente en la mayoría de los medicamentos antigripales. Estudios recientes han
demostrado que no son eficaces para mejorar los síntomas, y que con mucha frecuencia provocan
somnolencia o irritabilidad en los niños como efectos indeseables, por lo que no se recomienda su uso
como rutina.
Con excepción de la vacuna específica para influenza, ninguna de las otras que se promocionan
como efectivas para la gripe sirven, por lo que no debe malgastare el dinero en este tipo de productos.
Los que sí es importante, en la identificación oportuna de las complicaciones, ya que entre más
pronto se inicie su tratamiento mejores resultados se van a obtener, y la prevención de algunas de ellas,
evitando por ejemplo que un niño con gripe se meta en una piscina, o utilizando un broncodilatador
cuando sabemos que el paciente es asmático con antecedentes de crisis desencadenadas por las gripes.
INFECCIONES
RESPIRATORAS AGUDAS
Dr. Edgar Mohs
Son un conjunto de infecciones del aparato respiratorio causadas por más de 300
microorganismos; en nuestro medio, hemos estimado que el 80% son causadas por virus, el 16% por
bacteria, el 2,5 por parásitos y el 1% por hongos.
Desde el punto de vista anatómico han sido clasificadas en infecciones respiratorias altas
(amigdalitis, faringitis). Infecciones respiratorias medias (laringitis-traqueítis) e infecciones
respiratorias bajas (neumonías), y desde el punto de vista clínico-epidemiológico, en infecciones
respiratorias leves cuando lo que encontramos son problemas de obstrucción nasal, tos ocasional,
ronquera, dolor de garganta pero con una respiración normal; infección respiratoria moderada, si hay
fiebre elevada de 39 ºC, con secreción nasal purulenta, tos intensa pero sin retracción intercostal ni
respiración rápida; por último, la insuficiencia respiratoria severa, es aquella en la que notamos aleteo
nasal, retracción interconstal, respiración rápida, palidez y/o cianosis, deshidratación y dificultad para
ingerir.
Aunque la gran mayoría de estas infecciones son de origen viral siempre se debe tener en mente
la probabilidad de una infección bacteriana, motivo por el cual el médico debe conocer o tener a mano
las posibilidades etiológicas para así poder ofrecer una adecuada cobertura antimicrobiana:
a Sinusitis:
S. Pneumonie
H. Influenzae
b Amigdalitis:
Streptococo Beta hemolítico grupo A
c Epiglotitis:
H. Influenzae
d Traqueístis bacteriana:
Estafiloco Aureus
H. Influenzae
e Neumonías:
- Menos de 6 meses: Clamydia
-6 meses- 6 años:
S. Pneumonie
H. Influenzae
-6 años – 18 años:
Mycoplasma
Pneumonie
Pneumococo
En los casos leves basta con una terapia de soporte que consiste en la administración de líquidos
por vía oral a los niños deshidratados o sedientos; recordar que hay que evitar la sobrehidratación que
en última instancia podría empeorar la situación del paciente, continuar con la lactancia materna y
ofrecer comidas ligeras y frecuentes al niños si este tiene hambre; se deben limpiar las fosas nasales
para facilitar la respiración y evitar la dificultad respiratoria, especialmente en los recién nacidos y
lactantes.
Si la temperatura axilar es de más de 38ºC se pueden utilizar antipiréticos tipo acetaminofén a la
dosis recomendada; no se debe utilizar medicamentos contra la tos, expectorantes, mucolíticos,
descongestionantes o antihístamicos, ya que no son útiles; en los casos en que el niño tenga ronquera
(estridor) se puede ponerle a inhalar vapor de agua caliente por un período de más o menos 10 minutos,
cada hora, hasta lograr que disminuya el estridor.
En los casos de insuficiencia respiratoria moderada se debe dar el tratamiento sintomático y
valorar el uso de antibióticos.
Si el paciente presenta retracción intercostal, aleteo nasal o cianosis y cae dentro de la categoría
de infección respiratoria severa debe ser referido al hospital más cercano, si es posible con
oxigenoterapia, para que ahí reciba tratamiento más especializado.
FARINGOAMIGDALITIS
Dr. Edgar Mohs
Hace 30 años se estableció en Costa Rica que para el tratamiento de las faringoamigdalitis por
Estreptococo grupo A (bacteria que causa la fiebre reumática) y la prevención de la Fiebre Reumática,
lo más indicado es la Penicilina Benzatina administrada en una sola dosis. Antes de 1970 se
recomendaba utilizar antibióticos orales o Penicilina Procaina durante 10 días; una evaluación de estos
esquemas demostró que los pacientes no cumplían la prescripción médica y los usaban solo por 3 o 5
días.
Recientemente se demostró también que el Estreptococo del Grupo A se ha vuelto resistente a la
Eritrocimicina en un 10% de las cepas asisladas.
El resultado de haber empleado Penicilina Benzatina (efectivo, práctico y barato) ha sido una
espectacular reducción de la incidencia de Fiebre Reumática.
Durante 1997 solo se registraron cinco casos (niños y adultos) en todo el país; y al Hospital
Nacional de Niños únicamente se refirieron 3 niños, lo cual significa que estamos muy cerca de la
eliminación de esta terrible enfermedad devastadora para quien la padece y su familia.
El diagnóstico:
La infección de la garganta por Estreptococo del grupo A, se caracteriza por un inicio brusco de
fiebre generalmente elevada, dolor al tragar, malestar general y de cabeza, falta de apetito y palidez; los
niños pequeños muestran también vómitos y se quejan de dolor de estómago.
Al examen físico se observan una faringe enrojecida, ganglios en el cuello, mal aliento,
amígdalas aumentadas de tamaño y con puntos blancos o amarillentos en su superficie, en algunas
ocasiones se ven hemorragias en el paladar blando, membranas sobre las amígdalas y un brote fino
generalizado.
El diagnóstico clínico es fundamental para lograr nuestros deseos de eliminar esta enfermedad,
ya que no recomendamos practicar cultivos de faringe, los cuales aunque son útiles, encarecen de tal
manera un programa nacional que prácticamente lo paralizan e impiden su universalización.
Debe recordarse que aunque las infecciones por Estreptoco se presentan todo el año,
predominan en los meses de marzo a julio.
Tratamiento:
Penicilina Benzatina, intramuscular en una sola dosis de la siguiente manera
Menores de 3 años
De 3 a 5 años
Mayores de 5 años
300.000 u
600.000 u
1.200.000 u
En casos con antecedentes de alergia a la Penicilina, Eritromicina oral durante 10 días a razón
de 30 a 40 mg por kilo de peso, diarios.
Una alternativa práctica es azitromicina oral 10 mg por Kg, una vez al día, por 3 días.
ESTOMATITIS
Dr. Elías Jiménez F.
Existen infecciones muy benignas en niños, pero a la vez muy molestas por los síntomas que
producen y por su duración, perteneciendo a este grupo un tipo de infecciones en la boca que se
conocen como estomatitis, o “aftas” para usar un término más popular.
La más común de ellas es la llamada estomatitis herpética aguda, causada por el virus Herpes
simples tipo I.
Se presenta sobre todo en niños entre 1 y 5 años de edad, y se caracteriza en general por un
período previo con fiebre alta y malestar general; los niños rechazan la comida y presentan salivación
excesiva.
Después de 1 o 2 días aparecen las lesiones en el interior de la boca, con enrojecimiento, en
forma de pequeñas vesículas que se rompen rápidamente y forman las pequeñas úlceras o aftas, muy
dolorosas sobre todo cuando el niño trata de comer algo.
Aún cuando esta es una enfermedad benigna, el problema lo constituye el dolor y la dificultad
para comer, lo que hace que el niño se sienta mal y pierda peso. La enfermedad dura alrededor de siete
días, sin importar el tratamiento que usemos, lo que desespera a los padres aún más pacientes.
Como todas las enfermedades, en unos niños se presenta la enfermedad en forma muy leve, con
unas pocas lesiones y a veces sin fiebre, y en otros se presenta en forma más severa, pudiendo incluso
presentarse deshidratación como complicación por la falta de ingesta de líquidos y la fiebre alta.
Alrededor del 90% de los adultos tienen anticuerpos contra el virus, lo que indica que en algún
momento tuvieron la enfermedad.
Una vez que se cura la infección, el virus permanece “dormido” en la boca, y puede reactivarse
hasta en un 40% de los pacientes, lo que significa que la infección puede volver a presentarse, en forma
mucho más leve, sobre todo cuando por alguna razón bajan los mecanismos de defensa del organismo:
en presencia de otras infecciones, en situaciones de tensión, después de asolearse en exceso, etc.
Existen otras infecciones en la boca que pueden confundirse con la estomatitis herpética, por lo
que es importante que el médico examine al niño y confirme el diagnóstico.
¿Cómo prevenir la infección? La infección se transmite a través de la saliva y por contacto cercano
con personas que tienen el virus, por lo que es necesario mantener aislados a los pacientes, tener
cuidado especial con los utensilios y lavarse muy bien las manos, con frecuencia, sobre todo si se van a
atender otros niños.
¿Qué tratamiento debe recibir un niño con esta infección?: es muy importante saber que hacer y que
NO hacer.
1. Dieta: los niños deben recibir muchos líquidos para evitar la deshidratación. Es conveniente no
utilizar líquidos ácidos, como el jugo de naranja, porque aumentan el dolor en la boca, lo mismo
que el biberón. Es mejor entonces utilizar líquidos fríos, en cuchara o en vaso, según se acepten
mejor. Los helados, la gelatina y los alimentos blandos, sin sal y apenas tibios, se toleran bien.
No obligue al niño a comer si no quiere, es mejor ser más insistente con los líquidos que con
otros alimentos.
2. La temperatura alta y el malestar general pueden controlarse utilizando acetaminofén, el cual
además disminuye un poco el dolor.
3. En los niños muy pequeños puede ser peligroso el uso de anestésicos locales, sobre todo por la
posibilidad de broncoaspiración.
4. En los mayores, cuando cooperan, pueden usarse enjuagues con diferentes productos
comerciales. La combinación de Benadyl-Kaopectate ha mostrado alguna utilidad para
disminuir las molestias locales.
5. Los antibióticos no deben utilizarse, ya que no son efectivos y pueden provocar complicaciones
innecesarias. En casos especiales, ante la presencia de problemas asociados, pueden
prescribirse, pero siempre bajo estricta supervisión médica.
6. El único antiviral con alguna acción en la estomatitis herpética es el acyclovir. No debe
utilizarse en todos los pacientes, solamente en aquellos con características especiales que deben
ser analizadas cuidadosamente por el pediatra.
7. La paciencia constituye una parte esencial del tratamiento.
OTITIS MEDIA
Dra. Carolina Soley
Dr. Adriano Arguedas
La otitis media es una de las infecciones más frecuentes en pediatría. Sólo en los Estados
Unidos de Norteamérica en el años 1996 se diagnosticaron un total de 30 millones de casos, lo cual
representó en ese país, una inversión muy considerable de recursos en visitas al médico y
tratamiento antimicrobiano.
Esta infección afecta por igual a hombre y a mujeres, es más frecuente en niños menores de 6
años y su incidencia se eleva cuando existen antecedentes familiares, en el padre o la madre, de
otitis media a repetición durante la infancia, en niños que usan biberón y cuando alguien en la
casa es fumador.
En términos generales, las infecciones del oído medio se pueden dividir clínicamente en tres
grandes grupos. El primero y más frecuente es la otitis media aguda, la cual se caracteriza por
fiebre alta (superior a 38.5 ºC), dolor del oído y, en muchas ocasiones, se presenta durante algún
cuadro gripal; el segundo tipo es la otitis media recurrente, la cual es también muy frecuente en la
población pediátrica y se caracteriza porque el niño presenta 3 o más episodios en 12 meses; el
tercer tipo es la otitis media crónica, la cual se define como la salida, a través del oído, de material
purulento por un periodo mayor a 6 semanas, que no responde a diversos antibióticos orales. En
este último tipo, es muy importante que el médico descarte la presencia de un colesteatoma, es cual
es un tumor benigno del oído medio que si no se extrae quirúrgicamente puede ocasionar mucho
daño al oído, con una disminución muy importante de la audición.
Cuando algún niño presente un cuadro compatible con una otitis media, los padres deben
consultar con un médico para que este, mediante la historia clínica y la visualización de las
estructuras internas del oído, valore la necesidad o no de que el paciente tome algún antibiótico. En
la mayoría de los casos, los episodios de otitis media aguda son virales y por lo tanto no requieren
de tratamiento con antibióticos. Sin embargo, cuando por la clínica y el examen físico, el médico
considera que se trata de un proceso bacteriano, la terapia con antibióticos esta recomendada y tiene
como objetivo acortar la sintomatología (fiebre y dolor de oído) y evitar complicaciones como lo
son la ruptura de la membrana timpánica, la infección de varios huesos alrededor del oído
(mastoiditis) o complicaciones más severas como la meningitis o abscesos cerebrales.
En la mayoría de los casos el tratamiento convencional con antibióticos es por 10 días; sin
embargo, en niños mayores de 5 años o con el uso de nuevos antimicrobianos, este esquema se
puede reducir a 3 o 5 días.
En los niños que padecen el síndrome de otitis media recurrente, el tratamiento debe
individualizarse. En términos generales, es muy importante eliminar reducir los factores de riesgo
que incrementan la posibilidad de que el niño siga padeciendo estos episodios. Dentro de estos, se
debe eliminar el uso rutinario del biberón, se debe evitar el fumado en la casa o el carro, se debe
restringir al máximo las visitas a piscinas, ríos o al mar y se debe estimular el uso de tapones óticos
cada vez que el niño se bañe.
Ningún estudio ha demostrado que la insturación de gotas en cada oído luego de bañarse sea
beneficioso y por el contrario algunas gotas puede ser dañinas para las estructuras internas del oído.
En estos casos, también es recomendable el uso de antibióticos profilácticos ( a una dosis e
intervalo menor de lo habitual) durante los periodos de invierno hasta que el niño cumpla 7 años.
Con todas estas medidas, diversos estudios han demostrado una reducción en un 75% en el
número de episodios que el niño presenta. Si a pesar de tomar todas estas precauciones, el paciente
sigue padeciendo el mismo número de episodios en un período de 6 a 12 meses, se deben
considerar otras opciones terapéuticas como lo son los tubos timpánicos.
El tratamiento de la otitis media crónica es más complejo, pues en estos casos las bacterias que
infectan el oído son distintas a las de los primeros dos casos y en todos estos pacientes ya existe una
perforación de la membrana timpánica. En esta situación es recomendable que el manejo se defina
en forma conjunta entre el pediatra, el infectologo y el otorrinolaringólogo.
ASMA BRONQUIAL
EN NIÑOS
Dr. Manuel E. Soto
El asma bronquial es una enfermedad inflamatoria crónica de los pulmones, que causa dificultad
para respirar. Puede presentarse con tos diaria, en las noches o asociada al ejercicio, con silbidos en
el pecho (sibilancias) o en episodios llamados “ataques”.
Cuando un niño tiene asma, las vías aéreas permanecen estrechas debido a tres factores:
1. Inflamación de los bronquios.
2. Estrechamiento de los bronquios por espasmo de los músculos que envuelven las vías aéreas
(los bronquios se cierran).
3. Estrechamiento de las vías aéreas por una gran cantidad de secreciones o flemas (se
producen grandes cantidades de moco).
El asma es la enfermedad crónica más frecuente de los niños, una de las mayores causas de
ausentismo escolar y provoca muchos trastornos familiares, sobre todo cuando el niño no está bien
controlado.
En Costa Rica, en los estudios que se han efectuado se ha visto que entre los 6 y los 17 años:
Uno de cada cinco niños desarrolla asma.
Si la madre fuma, 1 de cada 3 niños padecerá de asma.
Los factores de riesgo más frecuentes son:
Madre que fumó durante el embarazo
Fumadores en la familia que convivan con el niño: madre, padre, abuelos, etc.
Presencia de infecciones respiratorias en la familia
Viviendas con gran cantidad de polvo, animales (perros, gatos), peluches, etc.
Los síntomas más importantes son tos, sibilancias y dificultad respiratoria.
Tos
En algunos pacientes puede ser el único síntoma. La tos generalmente es de predominio
nocturno, o se presenta luego de ejercicio, llanto o risa. La gran mayoría de las veces inician con tos
seca que se torna productiva (con flemas)
Silibancias
El silbido, “pito” o “gato”, generalmente se presenta cuando el niño está con una infección de
vías respiratorias superiores o posterior al ejercicio.
Dificultad Respiratoria
Hay un aumento en el número de respiraciones por minuto y se presenta hundimiento de la piel
entre las costillas.
La mayoría de los cuadros de asma en niños son precipitadas por infecciones respiratorias,
principalmente de tipo viral.
Algunos niños tendrán asma luego de practicar ejercicio, posterior a cambios de temperatura,
con la risa, el llanto y las emociones.
Hay un grupo de niños que desarrollan asma al contacto con: pólenes, zacate, pelos de algunos
animales (perro, gato), contacto con ácaros, cucarachas, polvo, alimentos o medicamentos.
Algunos alimentos son capaces de precipitar síntomas asmáticos (Fresas, cítricos, huevos,
chocolate, leche de vaca, etc.) Muchos niños con asma tienen rinitis alérgica o fiebre de heno, esto es:
su nariz está tapada obstruida, estornudan frecuentemente, están con la nariz irritada o sorbiendo por la
misma, algunos respiran por la boca, otros tienen secreciones nasales y “picazon”.
Los ataques de asma pueden ser producidos por diferentes factores y es muy difícil identificar
siempre la causa de un episodio en particular.
Es muy raro encontrar a un niño en que un mismo factor sea la causa de su asma todo el tiempo.
El factor emotivo per se no es causa de asma, sin embargo las emociones pueden condicionar
que la persona respire más rápido y empeore una crisis de asma.
La persona ansiosa hace que los síntomas sean más constantes.
Otras causas serían: el respirar aire frío, cambios súbitos de temperatura ambiental, olores fuertes
(pinturas, lacas, insecticidas), humo del cigarrillo, polución atmosférica, medicamentos, colorantes, etc.
El humo del cigarrillo es uno de los factores desencadenantes más importantes de asma en
niños. Al aparición de la enfermedad, la persistencia y la gravedad de la misma es mayor cuando los
padres o algún familiar fuman en el hogar.
El adolescente con asma nunca debe ni siquiera intentar fumar, pues se podría agravar su
problema respiratorio.
El asma no se cura, aunque en la mayoría de los niños con asma ésta mejora o los síntomas
desaparecen al llegar a la adolescencia. Hay otros con síntomas más frecuentes, en donde el asma
persiste con episodios (ataques) repetidos en la adolescencia y aún en la edad adulta. El pronóstico del
niño asmático varía de acuerdo con la historia natural o las características de la enfermedad en cada
caso particular.
Tratamiento: no existe en el momento actual un tratamiento curativo de la enfermedad, siendo la meta
controlar las manifestaciones del asma de la mejor manera posible, sin entorpecer las actividades que el
niño debe realizar.
Es muy importante que el niño realice actividades físicas
La actividad física y los deportes van a mejorar el funcionamiento de los pulmones del niño y a
su vez va a hacer que éste sienta más confianza con los medicamentos y con el tratamiento que esté
tomando.
Básicamente hay dos tipos diferentes de medicamentos que se usan en niños asmáticos:
Medicamentos de rescate
Son medicamentos que se utilizan para mejorar un cuadro agudo de asma, o mejorar los síntomas
cuando estos se presentan muy frecuentemente:
Broncodilatadores de acción corta (Salbutamol)
Esteroides sistémicos (dexametasona, hidrocortisona)
Anticolinérgicos inhalados (Atrovent, Berodual)
Teofilina sistémicas
Adrenalina
Medicamento de control
Son medicamentos que se utilizan como preventivos, no son para utilizarse en un cuadro agudo.
Corticosteroides inhalados (beclometasona, becotide, etc)
Cromolín Sódico (Intal)
Nedocromil sódico (Tilaire)
Broncodilatadores Beta 2 de acción prolongada (Foradil, Serevent)
Moduladores de leucotrinas (Singulair)
Su pediatra deberá indicarle el medicamento más apropiado para cada caso.
Sugerencias de ayuda para familias de niños con asma.
1. El cuarto del niño debe mantenerse limpio y libre de polvo hasta donde sea posible.
2. Las sábanas y cobijas deben lavarse regularmente
3. No utilice colchones o almohadas que contengan plumas de animales, balsa, paja, algodón, etc.;
es preferible que sean de espuma o forradas con plástico.
4. Limpie las alfombras del cuarto regularmente con trapo húmedo para no levantar polvo.
5. Cuando sacuda, utilice un trapo húmedo, y hágalo todos los días si es posible.
6. Trate de no tener animales de peluche o con muchos pelos en el cuarto del niño.
7. Los libros y revistas deben colocarse en una biblioteca fuera de la habitación del niño.
8. Las colchas, sábanas y almohadas deben ventilarse al sol por lo menos una vez por semana.
9. Nunca fume delante del niño y no lo lleve a lugares donde se concentra humo de cigarrillo.
10. Trate de evitar que el niño esté en contacto con olores fuertes: pintura, desodorizantes
ambientales, espirales para ahuyentar mosquitos, cera, etc.
11. No permita animales dentro de la casa.
12. Si tiene persianas, debe limpiarlas frecuentemente con un trapo húmedo.
13. Es preferible no mantener plantas en la habitación del niño.
14. Trate de utilizar en las habitaciones muebles que no sean tapizados.
DERMATITIS DEL PAÑAL
Dr. Elías Jiménez F.
La dermatitis o inflamación de la piel en el área del pañal es un problema muy frecuente en los
niños durante los dos primeros años de edad, y se relaciona fundamentalmente con la humedad, el
calor y el roce en dicha zona, lo que se favorece por la presencia de orina y heces, y por el uso de
plásticos, que mantienen al niño “seco por fuera y mojado por dentro”.
Es un problema que se presenta sobre todo después de los dos primeros meses de edad, y es más
común en los niños con un fondo alérgico y con la piel más sensible. El no cambiar el pañal a los
niños durante la noche, y el uso de calzones plásticos o de pañales desechables de mala calidad, con
mucho plástico externo y pocas posibilidades de ventilación, son factores muy importantes para
desencadenar la dermatitis.
Al inicio de la dermatitis predomina el enrojecimiento de la piel, especialmente en las zonas de
mayor roce, pero posteriormente la piel se puede lastimar más, presentándose diferentes lesiones
que incluso pueden llegar a sangrar y ser muy molestas y dolorosas para el niño.
Cuando la piel está solo enrojecida, el diagnóstico puede ser más simple, pero cuando existen
otras lesiones es frecuente que se presente infección por hongos (candidiasis), por bacterias, o que
exista otro tipo de dermatitis asociada, por lo que el niño debe ser valorado por un médico antes de
decidir el tratamiento más adecuado.
La dermatitis del pañal y las complicaciones aumentan cuando el niño no recibe leche materna,
cuando tiene diarrea o cuando toma algún antibiótico.
Algunas medidas generales que citaremos a continuación, nos van a permitir no solo evitar la
dermatitis, sino también tratarla adecuadamente cuando no esté complicada:
1. Cambie el pañal del niño con frecuencia, incluso durante la noche, y use pañales desechables de
calidad, que permitan la transpiración de la piel.
2. Utilice jabones sin bactericidas, por ejemplo Dove, Ivory, o Lowila.
3. El mejor ungüento es el óxido de zinc. Si se usa con moderación, permite proteger a la piel del
roce y del contacto con sustancias irritantes.
4. Las toallas húmedas que se consiguen para limpiar a los bebés, pueden ser irritantes para
algunos de ellos.
5. Los remedios caseros como el almidón, favorecen las infecciones por hongos.
6. Si utiliza pañales de tela, asegúrese que queden bien enjuagados. Es útil remojarlos al final con
agua con vinagre.
7. No utilice pomadas con antibióticos o con cortisona si no han sido indicadas por su médico.
8. Si las lesiones no ceden en un plazo prudencial consulte con su médico. Sólo examinando al
niño se puede establecer el diagnóstico correcto.
IMPETIGO
Dr. Edgar Mohs
Es la forma más común de infección de la piel causada por una bacteria, el Estreptococo beta
hemolítico del grupo A.
La enfermedad generalmente se presenta en forma de lesiones vesiculares en los brazos,
miembros inferiores, alrededor de la boca, nariz o en el tronco. Rápidamente estas vesículas se
transforman en pústulas y subsecuentemente son cubiertas por una capa dura. El paciente aqueja
picazón y se puede encontrar ganglios grandes regionales.
La presencia de lesiones bulosas sugieren infección concomitante con Estafilococo aureus, otro
tipo de germen.
Esta patología tiene una gran importancia epidemiológica y de salud pública, pues en nuestro
medio un número importante de glomerulonefritis difusa aguda (inflamación del riñon) tiene este
origen.
El tratamiento de elección es con penicilina benzatínica a la dosis que aparecen en el capítulo de
faringoamigdalitis; además, se recomienda lavado de las lesiones con agua y jabón de preferencia Deso-Tres, y se podría recomendar el uso de ungüento de neomicina o bacitracina como tratamiento local
en las infecciones leves e incipientes.
Un tratamiento alternativo por vía oral en casos severos, es azitromicina en dosis de 10mg por
Kg de peso, por día, durante tres días.
ANEMIA EN LOS NIÑOS
Dr. Elías Jiménez F.
Se dice que hay anemia cuando la hemoglobina está por debajo de la cifra normal para la edad y
el sexo.
El niño nace con un valor alto de hemoglobina, en general superior a 15 g/dl , y esta desciende
lentamente durante los primeros meses de vida, pudiendo llegar a los 9g/dl a los 3 meses, para empezar
después a aumentar progresivamente, de tal manera que después del año de edad la cifra normal es de
12 g/dl o más.
Después de la adolescencia, el valor normal para los varones supera los 13 g/dl, y el de las
mujeres es alrededor de 1 g/dl más bajo.
La hemoglobina entonces varía con la edad, varía con el sexo después de la adolescencia, y se
modifica también con la altura sobre el nivel del mar del lugar de residencia, siendo más baja en las
personas que viven en las costas y más alta conforme aumenta la altitud del lugar de residencia. Todos
estos factores deben considerarse para poder interpretar correctamente el resultado del examen de
hemoglobina.
La frecuencia de los diferentes factores que ocasionan anemia varía con la edad, pero en
general, la causa más común en todas las edades, pero especialmente en los niños de 1 a 2 años, es la
anemia por deficiencia de hierro, o anemia ferropénica.
Los niños necesitan recibir una cantidad adecuada de hierro en la dieta, especialmente durante
las épocas de mayor crecimiento, como son los primeros dos años de vida y la adolescencia.
La recomendación de la Academia Americana de Pediatría para evitar la anemia ferropénica en
los lactantes es muy clara: todo niño debe recibir hierro extra en la dieta a partir de los cuatro meses de
edad si está tomando fórmula, a partir de los 6 meses si está con lactancia materna, o a partir del mes de
edad si es prematuro.
Cuando el niño está tomando fórmula, puede recibir el hierro a través de alguna de las fórmulas
enriquecidas disponibles actualmente en el mercado, las cuales son de muy buena calidad y permiten
que la mayoría de ellos reciban la cantidad apropiada de hierro que necesitan. En algunos casos, es
necesario dar hierro extra, en forma de gotas, lo cual debe quedar a criterio del pediatra.
Si el niño recibe leche materna, además de todas las otras ventajas que tiene, el poco hierro que
recibe se absorbe mejor, por lo que sus necesidades no van a ser tan elevadas. Aún así, debe recibir
hierro extra a partir de los seis meses, lo cual puede lograrse con un cereal enriquecido con hierro o con
gotas de hierro.
El cereal enriquecido con hierro es una buena alternativa, pero debe uno asegurarse que la
cantidad sea la apropiada, lo que se logra con 6 a 8 cucharaditas de cereal al día.
Lo que los niños no deben recibir, es leche líquida de vaca durante el primer año, ya que se ha
demostrado que esta provoca pequeños sangrados intestinales, acentuándose así la deficiencia de hierro
en algunos niños.
La importancia de prevenir la anemia ferropénica del lactante, es que se ha encontrado en
diferentes estudios que cuando esta se presenta, puede alterar el desarrollo de los niños en forma
permanente.
La prevención de la anemia ferropénica en el adolescente es más simple, primero porque su
dieta es más variada, se comen todo lo que encuentran, y puede lograrse fácilmente cuando el médico
así lo considere con tabletas de hierro.
SANGRADO ANORMAL
Dr. Elías Jiménez F.
Es muy común que los niños presenten moretones en las piernas o sangrado por la nariz
(epistaxis), lo que con frecuencia angustia a los padres, por lo que es importante que sepamos cuando
acudir al médico, cuando ese sangrado debe preocuparnos, y qué hacer cuando el niño está sangrando
por la nariz. También es importante conocer cuales son las medidas preventivas que pueden disminuir
la frecuencia del sangrado, por lo que nos referimos a este tema en general.
Existen tres elementos en el organismo que intervienen para controlar el sangrado: los vasos
sanguíneos, las plaquetas y los factores de coagulación.
Cuando existe un problema en los vasos o en las plaquetas, el sangrado se presenta sobre todo
en las mucosas, como nariz y boca, y en la piel, en forma de moretes o de pequeños puntos
hemorrágico, y cuando el problema es un los factores de coagulación, se presenta sangrado o a nivel de
articulaciones, de grandes moretes, o en algunos órganos. Lo más común es que los niños sangren por
problemas de los vasos o de las plaquetas, siendo los problemas de los factores de coagulación como la
hemofilia, más raros.
Nos debe preocupar el sangrado dependiendo de la intensidad y del sitio. El sangrado en la
orina, por ejemplo, debemos considerarlo como anormal siempre y estudiar su causa. El sangrado en
pequeñas cantidades, que acompaña a veces a las evacuaciones, es común que se relaciones con fisuras
anales que no ofrecen ningún riesgo.
El sangrado en piel tipo moretones, nos debe preocupar cuando se presenta en un sitio diferente
a las piernas, como en el tronco o abdomen, y no podemos relacionarlo con un golpe franco, o cuando
lo que observamos son pequeños puntos rojos en diferentes partes del cuerpo. Si lo que se presenta es
sangrado por diferentes sitios, es mas problable que sea debido a alguna enfermedad que a causas
locales.
El sangrado por la nariz es muy común, y generalmente se relaciona con trauma, inflamación
como en los casos en que coincide con cuadros gripales, resequedad, vasodilatación, por ejemplo
después de una fuerte asoleada, con malformaciones o dilataciones de los vasos capilares, con
hipertensión, muy rara en niños, y con algunas enfermedades hematológicas, también poco frecuentes.
Existen medicamentos como la aspirina que favorecen el sangrado.
Cuando estudiamos a un niño con sangrado, nos interesa saber el tiempo de evolución, si se
presentan o no otros síntomas, las actividades del niño, la historia familiar, los medicamentos que ha
estado tomando, y si se trata de sangrado nasal, si este se presenta por una sola fosa nasal y la cantidad
del mismo.
Si un niño tiene por ejemplo sangrado por la nariz menos de cinco veces al año, con una
duración de menos de cinco de minutos, y una cantidad menor a una cucharadita, se considera que el
problema es fundamentalmente local y no vale la pena realizar estudios especiales.
¿Cuáles son las medidas útiles cuando un niño sangra?
En primer término debemos considerar el reposo. El niño debe estar tranquilo, en reposo
mientras se observe sangrado activo y si es nasal, en una posición semisentada.
La segunda medida efectiva es la compresión local. En general, la presión es suficiente para que
el sangrado ceda.
El frío local es otra medida efectiva por la vasoconstricción que produce. Cuando el sangrado es
nasal debe aplicarse en la base de la nariz.
Mantener la calma es esencial, sobre todo porque el sangrado angustia mucho a los niños.
Es fundamental establecer un diagnóstico preciso, para poder tomar la mejor decisión sobre el
tratamiento correcto.
Si el sangrado es nasal, debemos evitar los factores que provoquen trauma local, tales como el
sol en exceso, hurgarse la nariz y la resequedad.
Recordemos siempre que la aspirina favorece el sangrado, por lo que está contraindicada ante
cualquiera de estos cuadros.
El sangrado es uno de los síntomas que debe ser motivo de consulta usando el sentido común, y
una situación en que tan importante es mantener la calma como usar el tratamiento correcto.
ENFERMEDAD DIARREICA
Dr. Adriano Arguedas
Dra. Carolina Soley
Se define enfermedad diarreica al cambio de consistencia en las deposiciones a una más blanda,
con o sin aumento en la frecuencia del número de deposiciones. Debido a la variabilidad en la
frecuencia y el tipo de deposiciones en los niños, la normalidad es difícil de establecer y debe ser
individualizada. En el caso de los lactantes, la consistencia normal de las heces es blanda, con una
coloración amarillo oro y una frecuencia que varia desde cada vez que el lactante es alimentado hasta
solamente una o dos deposiciones al día.
La mayoría de los episodios de diarrea son producidos por un virus que se llama Rotavirus; sin
embargo, existen bacterias como la Shigella, la Salmonela, y la E.coli que también pueden producir
diarrea. Las diarreas por Rotavirus presentan menos afección al estado general con temperaturas
inferiores que las que se pueden presentar en episodios diarreicos bacterianos. A pesar de que la
mayoría de los episodios diarreicos son autolimitados, la posibilidad de que el niño presente alguna
complicación más frecuente de la diarrea es la deshidratación, la cual si es severa puede inclusive llevar
a la muerte. Existen tres tipos de deshidratación; leve, moderada o severa, las cuales requieren
tratamiento diversos dependiendo de la tolerancia del paciente a recibir líquidos orales y a su estado de
conciencia.
Los síntomas y signos que presenta el paciente ayudarán a saber el grado de enfermedad que
tiene. En niños pequeños, la irritabilidad y la sed son uno de los primeros signos que se ponen de
manifiesto y estos pueden estar acompañados de ojos hundidos, palidez y mucosas orales secas. Es
importante también cuantificar el número de veces que el niño orina, pues conforme la deshidratación
va empeorando el paciente intenta retener la mayor cantidad de líquidos y comienza a disminuir el
número y la cantidad de orina.
La severidad de estos parámetros define la intensidad de la deshidratación.
El tratamiento debe ir dirigido a evitar la deshidratación mediante la ingesta de líquidos tales
como agua de arroz, sueros comerciales o refrescos de frutas naturales. Se debe evitar dar refrescos
gaseosos ya que estos pueden irritar la cámara gástrica y exacerbar las náuseas y los vómitos. Es
importante que estos líquidos sean ofrecidos al paciente cada vez que tenga alguna deposición o cuando
tenga sed, en cantidades pequeñas (cucharaditas) y lentamente. Las comidas deben espaciarse en más
tiempo y en porciones más pequeñas, sin agregar condimentos o dar sopas de paquete durante la etapa
aguda, pues estas tienen mucha cantidad de sodio y pueden aumentar el número de deposiciones.
Es importante que durante la enfermedad el niño no asista a clases. Esto es recomendable por
tres puntos: primero, el niño no se va a sentir en condiciones de estar poniendo atención por períodos
de tiempo largos, en donde en varias ocasiones requiere ir al servicio sanitario, segundo, es importante
que los padres están observando el número de deposiciones que el niño tiene y su estado de hidratación
y tercero, se debe evitar que el niño contagie a sus compañeros de clase.
Habitualmente un episodio diarreico agudo viral se resuelve en un período que oscila entre 3 y 7
días; sin embargo, existen condiciones que le deben sugerir a los padres la necesidad de consultar con
su médico. Estas son un número elevado de deposiciones por hora (más de 4 deposiciones por hora),
intolerancia a los líquidos por vía oral, abdomen muy distentido, presencia de los signos de
deshidratación, alteración del estado de conciencia o la presencia de sangre en las heces.
Debido a que la mayor parte de episodios son de origen viral no se recomienda rutinariamente el
uso de antibióticos. Estos van a estar reservados para aquellos casos en los que el médico por clínica y
un examen de heces, sospeche la posibilidad de una infección bacteriana. El uso de agentes
antidiarreicos tampoco está indicado pues estos agentes actúan como “paralizantes” intestinales,
evitando la eliminación correcta de los agentes virales o bacterianos. Durante el episodio agudo de la
enfermedad lo más importante es seguir las recomendaciones dietéticas de su médico, vigilar el estado
de hidratación del paciente y ofrecerle al niño los líquidos mencionados con cada deposición y cada vez
que el tenga sed.
DIETA Y DIARREA
Dr. Elías Jiménez F.
Todos los años en nuestro país se presenta alrededor del mes de Enero un brote epidémico de
diarrea, el cual es provocado por un virus denominado Rotavirus. Su transmisión es muy fácil, y son
pocas las medidas que podemos tomar para evitar el contagio, no hay vacuna disponible aún en el
comercio, por lo que debemos tomar precauciones elementales, tales como mantener la lactancia
materna, evitar el contacto con enfermos, lavarnos las manos frecuentemente, y tener un cuidado
extremo con la preparación de los alimentos.
Pero aún con las medidas mencionadas, las posibilidades de que los niños se contagien son muy
altas, por lo que siempre es importante tener presente algunas de las recomendaciones para su manejo,
especialmente en lo referente a la dieta que deben recibir los niños con diarrea.
Es necesario enfatizar que la prioridad en estos casos es evitar que los niños se deshidraten, ya
que con mucha frecuencia presentan vómitos, sobre todo al inicio de la infección, fiebre y la diarrea es
muy líquida y abundante, todo lo cual provoca que, al perder más líquidos de los que se ingieren, se
presente la deshidratación.
Los niños con diarrea deben recibir entonces una mayor cantidad de líquidos, siendo lo más
recomendable el uso del suero oral alternado con agua o agua de arroz.
En lo que se refiere a la dieta, existen algunas pautas generales que debemos recordar.
En primer lugar, si los niños están recibiendo leche materna, por ningún motivo debemos
suspenderles la lactancia. Se ha demostrado que los niños con diarrea que reciben leche materna se
curan más rápido que los que solo reciben suero oral. Lo que si podemos modificar es la frecuencia,
permitiéndole al niño que se alimente más seguido.
Si el niño no vomita, debemos proporcionarle una alimentación adecuada, a pesar de la diarrea.
Es un error creer que el ayuno lo va a curar más rápido, cuando realmente es a la inversa: el mantener
la alimentación favorece la recuperación en un menor tiempo y mejora el aspecto nutricional, el cual es
básico para el control de la infección.
Es importante sin embargo, que los alimentos sean los apropiados. Las fórmulas son mejores
que la leche entera fresca, y en general no es necesario diluir la leche si no hay vómitos. En algunos
casos, es útil el uso de una leche que no contenga lactosa, pero este debe decidirlo el médico. Es
importante entonces continuar con la leche en los niños pequeños, pudiendo alternarse con el suero
oral.
Los alimentos que contienen azúcares complejos pueden continuar utilizándose, tales como
arroz, trigo, pan, cereales, lo mismo que las carnes sin grasa, como el pollo o el pescado. La papa, la
zanahoria, y en general otras verduras y vegetales deben mantenerse en la dieta de los niños, lo mismo
que el yogurt.
Lo que si debemos evitar son los alimentos con mucha grasa y los azúcares simples, los mismo
que los jugos o frutas en exceso.
Así que, buen apetito a pesar de la diarrea.
DIARREA CON SANGRE
Dr. Elías Jiménez F.
La diarrea es un síntoma muy común en niños, y generalmente es muy benigna, se autolimita, o
cede solo con dieta y líquidos. Existen sin embargo algunos signos que ocasionalmente acompañan a la
diarrea, y que son motivo de preocupación, siendo uno de ellos la presencia de sangre en las
evacuaciones.
La causa más común en niños de diarrea con sangre son las infecciones. Estas infecciones han
ido cambiando con el tiempo. Hace varios años, cuando el Hospital de Niños abrió sus puertas, era muy
frecuente encontrar gran cantidad de parásitos como responsables de la diarrea con sangre: tricocéfalos,
uncinarias y amebas sobre todo. Afortunadamente, con la mejoría indiscutible de los factores que
influyen en el saneamiento ambiental, sobre todo el agua potable y la eliminación apropiada de
excretas, estos parásitos se convirtieron en una rareza, predominando actualmente otras causas.
Aun cuando la diarrea con sangre puede tener otros orígenes, tales como la alergia o algunas
infecciones por virus, cuando vemos a un niño con estos síntomas, pensamos inmediatamente en
infección por bacterias. Quiero referirme a dos grupos de bacterias que ocasionan este problema: La
Escherichia coli y la Shigella.
Estas bacterias pueden ser transmitidas a través de las heces por el hombre o por algún animal, y
contaminar los alimentos o el agua, y dependiendo de la cantidad de inóculo, de lo agresivas que sean y
de la resistencia del huésped, pueden provocar cuadros muy leves de diarrea con sangre, que incluso
pueden curarse sin tratamiento, o cuadros muy severos, acompañados de deshidratación, insuficiencia
renal y anemia severa.
Algunos de estos pacientes llegan incluso a fallecer.
El punto más importante se refiere a la prevención de estas infecciones. Se han descrito cuadros
aislados de estas infecciones y brotes epidémicos. El estudio de estas epidemias nos ha enseñado su
forma de transmisión, y por lo tanto, de prevención. Una de las epidemias más grandes fue la descrita
en el Estado de Washington en 1993, en donde se encontraron 501 casos de pacientes contaminados
con Escherichia coli (cepa O157: H7), de los cuales se internaron el 31% y fallecieron 3 de ellos. Todos
ellos se enfermaron por comer hamburguesas contaminadas en una de las cadenas de comida rápida. En
el 63% de estas hamburguesas la temperatura interna de cocción fue de 60 grados C, siendo la
temperatura mínima necesaria para matar las bacterias de 68.3ºC. O sea que si comemos hamburguesa
y otras carnes medio crudas, y no bien cocidas, tenemos el riesgo de contaminarnos de esta infección,
estando los niños más expuestos a cuadros severos.
El otro brote importante de infección por E. Coli y Shigella se describió en Pórtland, Oregon,
durante el verano de 1991. En esta ocasión se enfermaron 59 niños, y el factor en común de todos ellos
fue el haber visitado un parque y haberse bañado en el lago por un buen rato. Se encontró que el lago
estaba contaminado con materia fecal y la fuente de infección fue la ingestión de agua mientras
nadaban en el lago.
En resumen, si queremos evitar el riesgo de estos cuadros, que pueden ser a veces muy graves,
no permitamos que nuestros niños coman carne mal cocida, y evitemos a toda costa que se bañen en
lagos o en aguas con alto riesgo de que estén contaminadas, las cuales desafortunadamente abundan en
nuestro país.
LA VARICELA
Dr. Elías Jiménez F.
La varicela es una infección común en niños, presente durante todo el año, y con picos de
mayor incidencia durante los períodos lectivos, dada la facilidad de transmisión que tiene. Con
frecuencia los adultos se ven también afectados, siempre y cuando no hayan tenido la enfermedad
durante la niñez.
Es producida por un virus, llamado Virus de Varicela-Zoster, y deja inmunidad permanente en
la gran mayoría de los casos, o sea que la enfermedad no repite como tal. En algunas personas, la
inmunidad es parcial, por lo que puede manifestarse en edades posteriores en la forma de HerpesZoster.
El período de incubación de la varicela es de alrededor de 15 días, o sea el tiempo que pasa
desde el momento del contagio hasta la aparición de los primeros síntomas. La enfermedad es muy
contagiosa, y se transmite por contacto directo o por el aire cuando el enfermo está cerca. Es muy
difícil la transmisión por terceras personas.
La enfermedad empieza con malestar general y fiebre no muy alta por uno o dos días ante el
brote, y este se inicia con unas pocas lesiones que se generalizan rápidamente, en tronco, cabeza,
extremidades y mucosas, apareciendo lesiones dentro de la boca que dificultan la deglución y en
genitales. Las lesiones son muy características, pequeñas vesículas con líquido, ronchas, úlceras y
granos, y la severidad de la enfermedad se puede medir según su número: desde muy pocas en las
formas más leves hasta muchas, prácticamente sin dejar piel sana, en las severas.
La duración de la varicela es de una semana, y es contagiosa desde que se inician los primeros
síntomas hasta unos 5 días después del inicio del brote.
Aún cuando la varicela es una enfermedad muy benigna, que raramente se complica, existen
algunas personas en las que puede ser muy grave, por lo que tenemos que tomar precauciones
especiales para su aislamiento cuando exista algún caso cercano. Un ejemplo serían los niños con
enfermedades crónicas, los que reciben tratamiento para el cáncer, los recién nacidos de madres que
hayan tenido la enfermedad previamente, o cuando la madre está con varicela en el momento del parto.
En los adolescentes y en los adultos la varicela es más severa.
¿Qué hacer ante un caso de varicela?
Existen dos primeros pasos fundamentales que debemos coordinar con el médico del niño:
asegurarnos que el diagnóstico es el correcto y que no exista ningún factor de riesgo especial que
pudiera complicar o agravar la enfermedad.
Por lo demás, la varicela es una enfermedad benigna y autolimitada, en donde lo principal es el
reposo dentro de la casa durante la semana que dura, el aseo permanente para evitar las infecciones
secundarias de los lesiones, el baño diario, el lavado de las manos frecuente, el uso de alguna loción
para disminuir la picazón, la ingesta de líquidos frecuente y la paciencia.
En algunos casos se pueden usar analgésicos o medicamentos para la fiebre como el acetaminofén o
algún antihistamínico para la picazón.
Existen algunos antivirales para los casos severos que siempre deben ser indicados por el médico.
Los antibióticos no deben usarse, a menos que exista infección agregada, y tampoco debe
usarse aspirina.
Existen tres medidas preventivas que pueden aplicarse según el caso: la primera es de sentido
común, evitar el contacto intencionado con enfermos, y las otras son de indicación médica, el uso de
una gama globulina especial para varicela, recomendada para los casos de alto riesgo, muy difícil de
conseguir, y la vacunación.
La vacuna contra la varicela es segura, tiene muy pocas reacciones secundarias, y debe aplicarse a
partir del primer año. En los menores es suficiente con una dosis, pero los adolescentes y los adultos
necesitan dos dosis. Su mayor inconveniente es el precio, pero es de esperar que conforme pase el
tiempo y surja una mayor competencia, éste irá disminuyendo, situación que ya hemos vivido con todas
las otras vacunas.
MENINGITIS EN NIÑOS
Dr. Elías Jiménez F.
El diagnóstico de meningitis es causa de temor justificado, tanto de parte de los padres y familiares,
como entre amigos y compañeros de escuela, sobre todo por el riesgo que pueden tener los pacientes de
fallecer o presentar secuelas permanentes, y por la posibilidad de contagio.
Es muy frecuente que los pediatras recibamos llamadas de parte de madres y padres, preguntando
qué hacer cuando algún niño conocido tiene meningitis, cómo evitar el contagio, cuál es el riesgo
verdadero de contagio, y consultando si pueden visitar al niño enfermo o a su familia.
Durante el años de 1995, atendimos en el Hospital de Niños a 74 niños con meningitis, la mitad de
ellos con meningitis bacteriana y la mitad con meningitis viral.
Tres de los niños con meningitis bacteriana fallecieron, y ninguno de los que presentaron la forma
viral. Estas cifras nos señalan que los casos con meningitis son poco frecuentes, tenemos por ejemplo
más casos anuales con cáncer que con meningitis, y que la mortalidad es relativamente baja, lo que
refleja, aunado a la disminución de las secuelas, que tanto el diagnóstico oportuno como el tratamiento
moderno han influido positivamente en el pronóstico de esta enfermedad.
Uno de los avances más importantes en la prevención de la meningitis, ha sido la introducción de la
vacuna contra Hemophilus influenzae, bacteria responsable de la mayoría de las meningitis bacterianas.
El uso de esta vacuna, a partir de los 2 meses de edad, debe recomendarse para todos los niños.
Desafortunadamente, por su costo, todavía no se ha generalizado su uso, aún cuando ya fue incorporada
al esquema nacional de inmunizaciones.
Es muy difícil que la meningitis se transmita de un niño a otro, y todavía más difícil que se
transmita a través de terceras personas. Muchas de las bacterias que tenemos todos nosotros en la
garganta o en la piel, sin provocarnos ningún problema, o los virus que causan las infecciones
comunes, como la diarrea, la gripe o las paperas, son las que ocasionan la meningitis en algunos niños
susceptibles. Esto hace muy difícil que una persona se contagie de otra con meningitis, excepto en una
variedad, muy poco frecuente, que es la meningitis por “meningococo”, la cual incluso puede
presentarse en brotes epidémicos. El sentido común nos debe enseñar que, a pesar del bajo riesgo de
contagio, no debemos visitar a los pacientes con meningitis, así como en términos generales no
deberíamos visitar a ningún paciente con una enfermedad infecciosa.
¿Cómo sospechar el diagnóstico? ¿Cuándo consultar?
Siendo la meningitis una enfermedad infecciosa, sus síntomas serán de dos tipos: los comunes
en las infecciones y los propios de la localización neurológica.
Los síntomas comunes de las infecciones son la fiebre, el malestar general, el decaimiento, la
pérdida del apetito, los vómitos, el dolor de cabeza; y los síntomas propios de la localización
neurológica serían la alteración de la conciencia, las convulsiones, la rigidez del cuello, debilidad
motora, los vómitos y el dolor de cabeza más acentuado. Los niños se ven en general muy enfermos.
Con un examen cuidadoso y con una punción lumbar para estudiar el liquido céfalo-raquídeo, el
médico puede hacer el diagnóstico e iniciar el tratamiento más apropiado.
Cuando un niño presenta un cuadro febril sin un foco claro de infección, y tiene algún síntoma
“raro”, diferente a lo que estamos acostumbrados a ver en él cuando se enferma, sobre todo si está muy
decaído, muy somnoliento, si es de corta edad, o si tiene algunos de los síntomas que indican
localización neurológica, es importante consultar para que sea examinado por su médico.
Recordemos que la meningitis puede ser una infección leve o muy grave, dependiendo de la
rapidez del diagnóstico, de la causa y del tratamiento.
HEPATITIS VIRAL
Dra. Carolina Soley
Dr. Adriano Arguedas
La hepatitis viral es una enfermedad infecciosa cuyo origen lo dan algunos virus dentro de los
que más importancia tienen por su frecuencia en la población pediátrica y en general, son los virus de
la hepatitis A y la hepatitis B.
La hepatitis es una inflamación del hígado que se manifiesta con malestar general, dolor
abdominal, fiebre, ictericia (la piel y los ojos amarillos), coluria (orina color café oscuro) y falta de
apetito. Tanto la hepatitis A como la B tienen un rango clínico muy amplio y pueden ir desde una
infección sin síntomas hasta una hepatitis fulminante, con la diferencia de que la primera es rara vez
fatal y la segunda se puede volver crónica y en etapas tardías evolucionar a un cáncer de hígado.
La hepatitis A se transmite de persona a persona debido a contaminación fecal e ingesta oral
(ejemplo: ruta fecal-oral) mientras que el virus de la hepatitis B se transmite de forma vertical (madre
embarazada infectada con el virus se lo transmite al feto), por transfusiones sanguíneas con sangre
contaminada o por otros líquidos corporales, como por ejemplo durante relaciones sexuales. El período
de incubación de la hepatitis A va de 15 a 50 días luego del contacto y el de la hepatitis B es de 45 a
160 días.
En la mayoría de los pacientes del diagnóstico de un cuadro de hepatitis es clínico, sin embargo,
en todos los casos es necesario realizar estudios serológicos para identificar que tipo de hepatitis es la
que el paciente presenta.
En el caso de pacientes con hepatitis A, se recomienda que los padres de familia, tomen
precauciones con el manejo de las excretas del niño enfermo hasta 1 semana después de que se inició la
ictericia. Debido a que el virus de la hepatitis B no se transmite por la ruta oral-fecal, se recomienda
que las personas que vivan o estén en contacto con algún niño que padezca de hepatitis B eviten el
contacto con objetos que hayan tenido contacto con sangre del paciente, como por ejemplo agujas,
rasuradoras o cepillos de dientes.
El tratamiento contra la hepatitis A es de soporte; se recomienda que el paciente tenga reposo
relativo, aumente la ingesta de líquidos no irritantes e ingiera comidas blandas. En el caso de los
pacientes con hepatitis B, no existe todavía una terapia específica contra la infección aguda pero
existen modalidades terapéuticas recomendadas en aquellos pacientes con procesos crónicos.
Es de gran importancia el reconocer que existen vacunas seguras y muy efectivas contra los
virus de la hepatitis A y la hepatitis B. Debido a esto, es recomendable que todo niño cumpla con el
esquema de vacunación sugerido contra estos dos virus (ver capítulo de vacunas).
HERNIA UMBILICAL
Dr. Edgar Mohs
Con la regresión y atrofia del cordón umbilical después del nacimiento, suele persistir un anillo
umbilical de variado tamaño, pero que está en relación con el grosor del cordón umbilical.
Tarda unos meses en disminuir y cerrarse espontáneamente. Factores diversos que aumenten la
presión intraabdominal, pueden dificultar el cierre normal del anillo y algunas veces lo aumentan, tales
como el pujido, meteorismo, constipación, tos crónica y tenaz, tosferina, etc.
A pesar de todas esas vicisitudes, termina por normalizarse en prácticamente todos los casos en
los primeros tres años de edad; en los niños mayores de 5 años, cuando la hernia ha persistido y es de
gran tamaño, conviene su tratamiento quirúrgico.
El uso de fajeros, esparadrapos, etc., no tienen utilidad alguna y pueden irritar innecesariamente
la piel.
HIDROCELE Y HERNIA INGUINAL.
Dr. Elías Jiménez F.
Es común que los niños durante el primer año presenten aumento de volumen de uno o ambos
testículos, presente generalmente desde el nacimiento.
Este aumento de volumen puede ser ocasionado por líquido en el escroto (la bolsa que envuelve
a los testículos), en cuyo caso se habla de Hidrocele, o por presencia de un asa intestinal, lo que
corresponde a una Hernia del canal inguinal. En la mayoría de las Hernias existe además líquido, lo que
dificulta a veces el diagnóstico.
Los hidroceles tienden a desaparecer entre los seis meses y el año de edad, por lo que no se
justifica el operar a un niño con esta patología, a menos que esté a mucha tensión, provocándole
molestias al paciente, o que exista una duda razonable sobre si hay o no una Hernia inguinal asociada.
Usualmente la cantidad de líquido presente en el escroto es menor en la mañana, y se acumula
conforme avanza el día. No dejan ninguna secuela en la función testicular, y una recomendación es que
nunca deben punzarse.
La Hernia inguinal representa un problema más complejo, ya que existe el riesgo de lesión del
asa intestinal porque esta se encarcele, no pueda regresar a la cavidad abdominal, y se presente así una
verdadera emergencia, cosa que no sucede con el Hidrocele. La Hernia inguinal por lo tanto debe
operarse siempre, de preferencia antes que se presente alguna complicación. La operación es simple,
las complicaciones son raras, y usualmente puede hacerse como cirugía ambulatoria. La mayoría de los
cirujanos prefieren, en los niños menores de un año de edad, operar los dos lados, ya que en alrededor
del 50% de los casos existe una Hernia en el otro lado, la cual puede hacerse aparente en forma
posterior.
El diagnóstico de estas dos condiciones se basa en las manifestaciones clínicas, y en un examen
muy cuidadoso del canal inguinal y del escroto, pudiendo recurrirse en los casos de duda al ultrasonido,
el cual es totalmente inocuo y muy eficaz.
La Hernia Inguinal y el Hidrocele son patologías frecuentes y simples, que bien diagnosticadas
y bien manejadas, no deberían representar ningún riesgo para los niños. Eso sí, para tener éxito en su
manejo se requiere de experiencia y honestidad por parte del médico tratante.
APENDICITIS AGUDA EN LOS NIÑOS
Dr. Carlos Arrea B.
Se llama Apendicitis Aguda a la inflamación del apéndice cecal, una porción del intestino
grueso que se encuentra en el lado derecho del colon. Cuando se inicia este proceso el apéndice se pone
rojo, aumenta de tamaño y si no se opera puede perforarse, causando una peritonitis muy grave, por lo
gérmenes que tiene en su interior, dentro de los que están los que producen la gangrena.
¿Cómo puede usted sospechar que su niño tiene una apenticitis aguda?
Los siguientes datos pueden servirle de orientación:
1. Antes de que le doliera la panza estaba completamente sano;
2. El dolor empieza en forma brusca, en cualquier parte de abdomen, no se quita, por el contrario,
aumenta de intensidad conforme pasan las horas; después de un tiempo se localiza en el lado
derecho del abdomen;
3. Además del dolor existe pérdida del apetito, esto es muy importante.
4. Luego se presentan vómitos que generalmente son de lo que ha comido, pero pueden ser verdes;
5. Algunos niños tienen diarrea, la cual es más frecuente en los pequeños, y cuando existe no se
descarta la apendicitis;
6. Se presenta fiebre que al principio no es muy alta, pero va en aumento. Si su niño tiene estos
datos se debe consultar con un médico que tenga experiencia en niños, de preferencia un
cirujano o pediatra.
Lo que no hay que hacer con los niños que les duele la panza.
No deben darles purgantes porque estos al acelerar el tránsito intestinal, van a estimular los
procesos inflamatorios del apéndice y pueden precipitar la perforación del mismo. Tampoco hay que
dar sedantes como el paregórico, que fue tan popular hace algunos años; como es un derivado del opio
va a calmar el dolor, pero el proceso inflamatorio sigue, no se quejan y esto hace perder tiempo que
favorece la perforación. Otra cosa que hay que evitar es el uso de antibióticos, ninguno de ellos es
capaz de suprimir el proceso inflamatorio del apéndice una vez éste se ha iniciado, lo único que hacen
es retrasar el diagnóstico y favorecer la evolución hacia la perforación. El uso de enemas,
afortunadamente ya no tan popular, tienen un efecto similar. ¡Esto no hay que hacerlo!
¿Por qué es tan importante que lo vea un médico?
Porque el diagnóstico se hace tocándole la panza, para descubrir si el dolor provoca una contracción de
los músculos de la pared abdominal y haciendo un tacto rectal para descubrir dolor en el lado derecho.
Este examen es imprescindible para el diagnóstico; ambas maniobras sólo las puede hacer el médico.
¿Se puede hacer el diagnóstico con un recuento?
Definitivamente no. El recuento sólo sirve para confirmarlo y orientar al cirujano sobre la posibilidad
de que el apéndice se haya perforado. Lo que si debe hacerse es un examen de orina, pues las
infecciones urinarias pueden dar síntomas muy parecidos y hay que estar seguros de que no existen.
¿Es necesario hacer un ultrasonido?
En la mayoría de los casos no, pero en niños pequeños, en niñas que están cercanas a la pubertad y van
a tener su regla pronto o que la tienen con mucho dolor, si es útil. Sirve más para diagnosticar
patologías que no están en el apéndice, que para la apendicitis misma.
¿Por qué es tan importante no perder tiempo con estos niños?
Porque es muy distinto una apéndice que apenas está inflamada a otra que se ha perforado y que tiene
una peritonitis; la primera, se opera y con uno o dos días de hospital cura, además no tiene
complicaciones. La perforada es muy grave, requiere por lo menos 5 o 6 días de hospital, sueros, un
tubo en la nariz para sacar líquido del estómago, antibióticos intravenosos y lo más serio, se presentan
muchas complicaciones que pueden llegar hasta el fallecimiento del niño.
Si su niño tiene lo que le he explicado, no pierda tiempo y llévelo a ver a su pediatra o a un
cirujano.
MEJOR
PREVENIR
VACUNAS
Dr. Adriano Arguedas
Dra. Carolina Soley
Las vacunas son los mejores instrumentos que los padres de familia y los pediatras tenemos
para evitar que, durante la infancia y el resto de sus vidas, nuestros hijos sufran alguna enfermedad. Por
este motivo, es que cada visita al pediatra debe ser considerada como una excelente oportunidad para
vacunar los niños.
En los últimos años, ha sido evidente que el esquema de vacunación ha sufrido muchas
modificaciones, esto debido al descubrimiento de nuevas vacunas, que en forma bastante segura, le
ofrecen a nuestros hijos una mejor protección. Debido a esto, es importante que todos los padres de
familia revisen el esquema de vacunación que sus hijos mayores recibieron para, en caso necesario,
actualizarlo (tabla 1).
Los tres cambios más importantes que han acontecido en esta década son:
a) La recomendación de un doble esquema contra el sarampión a los 12 meses de edad y luego un
refuerzo entre los 4 y 10 años de edad;
b) La vacunación universal (en todo recién nacido) contra la hepatitis B y
c) La incorporación de la vacuna contra la H. Influenzae tipo b, conocida en diversos medios
como la vacuna contra la meningitis.
Otros cambios que consideramos también importantes, pero que han sucedido más recientemente son:
a) La incorporación de la vacuna contra la hepatitis A en grupos de alto riesgo, dentro de los
cuales destaca la recomendación de vacunar a toda persona que viva en zona geográfica en
donde, similar a Costa Rica, la hepatitis A sea considerada endémica;
b) La incorporación de la vacuna contra la varicela a todo niño mayor de 13 meses de edad;
c) La decisión de incorporar como vacuna de primera línea la vacuna acelular contra la Difteria,
Pertusis y Tétano (DPT) que potencialmente tiene menos efectos adversos que la vacuna
convencional;
d) La aprobación recientemente de la vacuna contra el Rotavirus, el cual es el virus que más
frecuentemente produce diarrea.
Estos son solo algunos adelantos en el esquema de vacunación que han ocurrido en el mundo.
Algunos de ellos ya han sido incorporados en el cuadro básico de Costa Rica, otros están todavía en
discusión pero es probable que sean incorporados gradualmente en el esquema oficial.
Aunque existen circunstancias en las que una vacuna está contraindicada en determinado
momento, esto es lo menos frecuente y en la mayoría de las ocasiones la vacuna puede se aplicada. En
la tabla 2 están algunas situaciones frecuentes que no son contraindicaciones para aplicar vacunas, pero
que muy frecuentemente son motivo de confusión y de atrasos en la aplicación de las mismas.
En la siguiente tabla (tabla 1) se describe el esquema de vacunación y se incluyen las vacunas
aprobadas durante los últimos años. En letra corriente se indican las vacunas ofrecidas en el cuadro de
vacunación oficial del Ministerio de Salud de Costa Rica y en parántesis, se destacan nuevas vacunas
que todavía no han sido incorporadas al cuadro oficial pero que, en la mayoría de los casos, están
disponibles en el sector de la medicina privada de nuestro país.
EDAD
Al nacer
TABLA 1
ESQUEMA DE VACUNACIÓN 1998
VACUNA
BCG a
Intradermica
HBV b
intramuscular
1 mes
HBV
Intramuscular
2 meses
DPT c
Intramuscular
OPV d
Vía oral
Hib
Intramuscular
4 meses
6 meses
e
(ROTAVIRUS)
Vía oral.
DPT
Intramuscular
OPV
Vía oral
Hib
Intramuscular
(ROTAVIRUS)
Vía oral
DPT
Intramuscular
OPV
Vía oral
VIA
Hib
Intramuscular
(ROTAVIRUS)
Vía oral
13 meses
(VARICELA)
subcutánea
15 meses
MMR f
Subcutánea
DPT
Intramuscular
OPV
Vía oral
Hib
Intramuscular
24 meses
(HAV) g
Intramuscular
25 meses
(HAV)
Intramuscular
30 meses
(HAV)
Intramuscular
4-6 años
DPT
Intramuscular
OPV
Vía oral
MMR
Subcutánea
14 años y c/ 10 años
a
b
c
d
e
f
g
h
DT
Intramuscular
h
BCG: Bacilo calmette Guerin (Tuberculosis)
HBV: Vacuna contra el virus de la hepatitis
DPT: Vacuna contra la Difteria-Pertusis-Tétano
OPV: Vacuna oral contra el polio
Hib: Vacuna Conjugada contra H. Influenzae tipo b
MR: Vacuna contra sarampión, paperas y rubéola
HAV: vacuna contra el virus de la hepatitis A
DT: vacuna contra Difteria y tétano.
TABLA 2
Situaciones que No. Contraindican la Aplicación de una vacuna:
Resfriado leve
Prematuridad
Uso concomitante de antibióticos
Lactancia Materna
Enfermedad no progresiva del sistema nervioso central
Historia familiar de reacciones adversas a alguna vacuna, convulsiones o de muerte en la cuna.
BICICLETAS Y PATINETAS
Dr. Elías Jiménez F.
Recientemente, uno de mis nietos entró en la era de la bicicleta, y desde luego, pensando más
como abuelo que como pediatra, me preocupé por el peligro que ello significaba y decidí revisar el
riesgo que realmente tenía y las medidas de prevención, y aunque espero que nunca use patineta,
ampliar el tema y referirme así a estos dos “juguetes”.
Es una sociedad de paradojas, vemos como los motociclistas usan casco y los ciclistas
prácticamente nunca lo hacen. En estadísticas reportadas en USA, se presentaron 600 000
accidentes de bicicleta por año que ameritaron atención en los servicios de emergencias, con 800
muertes. La lesión en la cabeza fue la causa principal de fallecimiento en el 80% de los casos, y la
mayoría eran niños o adolescentes que chocaron contra un obstáculo fijo o un vehículo en
movimiento. La fiebre por las bicicletas “montañeras” seguramente va a contribuir a acentuar estas
cifras en muchos países.
Con las patinetas se presenta una situación semejante, los accidentes son muy frecuentes, pero
el 74% de las lesiones son en las extremidades, sobre todo fracturas del brazo, y el 21% son
lesiones en la cabeza. Sin embargo, entre más pequeño sea el niño, mayor es el riesgo de
traumatismo en la cabeza. Los accidentes fatales se observan principalmente por colisión con
vehículos motorizados.
El problema en nuestro país es todavía mayor, porque no existen vías exclusivas para bicicletas
ni zonas para patinetas en los parques, por lo que los niños juegan en las calles, aumentándose así el
riesgo de un accidente en forma significativa.
Las recomendaciones del Comité para la Prevención de Lesiones de la Academia Americana de
Pediatría son muy claras, y podríamos resumirlas en los siguientes puntos:
1. Todos los ciclistas deben usar casco protector, con la certeza de que cumpla con los
controles de calidad garantizados por ANSI o Snell (en la etiqueta se debe especificar
este dato), y muy especialmente los niños y adolescentes.
2. Quienes usen patineta, deben utilizar el casco especial y los protectores para los codos
y las rodillas.
3. Debería ser obligatorio que los padres compren el casco y los protectores junto con la
bicicleta o patineta.
4. Ningún niño menor de 5 años esta en capacidad de utilizar patineta o bicicleta.
5. Nunca debe usarse patineta en la calle.
6. Los padres, los maestros, las asociaciones de barrio y las autoridades competentes
deben velar porque se cumplan estas normas mínimas de seguridad.
7. Es necesario realizar campañas educativas, involucrando a los medios de
comunicación, sobre la necesidad de utilizar las medidas de seguridad mencionadas.
8. Todos los parques deberían tener áreas apropiadas para los ciclistas y para las
patinetas.
Como puede verse en las medidas protectoras enunciadas, se necesita el apoyo y la colaboración
de todos nosotros para poder cumplirlas, pero muy especialmente el convencimiento de los
padres de familia para su aplicación.
¿QUÉ TAN SEGUROS SON LOS SUPERMECADOS
PARA LOS NIÑOS?
Dr. Elías Jiménez
Estamos acostumbrados a oír sobre accidentes de los niños en la calle, en las casas, o en las
escuelas, y de hecho el número de niños con accidente por caídas que vemos cada año en el Hospital
Nacional de Niños, es significativo. Solo durante 1995, atendimos en el Hospital a 14322 niños con
caídas, y aunque la mayoría de ellos, 9706, tuvieron el accidente en la casa, en 1090 casos los sitios de
la caída fueron muy variables, estando entre ellos el supermercado.
Los niños van al supermercado por dos razones, o porque los padres no tienen con quien
dejarlos en la casa, o porque les gusta ir, sobre todo a los muy antojados. Sin embargo, no siempre
tenemos presentes los riesgos que eso implica, fundamentalmente por las caídas o los golpes desde el
carrito de compras.
Recientemente, los médicos del Departamento de Pediatría de la Universidad de Ohio,
analizaron este tema, y encontraron datos realmente interesantes, que vale la pena comentar.
Durante un período de 15 meses, reportaron a 62 niños con accidentes por los carritos de
compras, la mayoría de ellos menores de 4 años, aunque algunos tenían hasta 10 años de edad. La
causa más común del accidente fue la caída del niño desde el carrito, o la volcadura del mismo, y en
algunos casos el choque contra los carritos al correr por los pasillos sin fijarse.
De estos niños, el 79% presentaron golpes en la cabeza, el 18% fracturas de diferente tipo, y el
8% fracturas de cráneo, incluso con hematomas intracraneales que ameritaron intervención del
neurocirujano.
Conociendo que este problema se presenta, demos preguntarnos como prevenirlo.
Desde luego que lo más fácil sería no llevar al niño de compras al supermercado, pero esto ni
siempre es posible, sobre todo porque si no tenemos a una persona responsable con quien dejarlo en la
casa, el riesgo de dejarlo podría ser aún mayor.
En algunos sitios se ha implementado el uso de cinturones de seguridad en los carritos, o el uso
de sillas especiales para poner encima del carrito, pero esto no resuelve el problema, ya que al elevar el
centro de gravedad o al amarrar al niño, estamos aumentando el riesgo de volcaduras y no las estamos
previniendo, sobre todo en el caso de los niños pequeños.
La solución definitiva, sería rediseñar los carritos de compras pensando en la seguridad de los
niños, pero como esto no parece factible a corto plazo, deberíamos seguir los siguientes consejos:
1. Procuremos no llevar a los niños al supermercado, a menos que sea absolutamente
necesario.
2. Entre menos niños llevemos mejor, ya que su vigilancia será mayor.
3. Recordemos siempre que los carritos son peligrosos e inseguros, y que no están diseñados
para transportar niños.
La última recomendación es para los administradores o gerentes de los supermercados, y es en el
sentido de prohibir el transporte de niños en los carritos de compras, y colocar letreros señalando su
riesgo en sitios claves
ALCOHOLISMO FETAL
Dr. Elías Jiménez F.
Muchas de las sustancias que las mujeres embarazadas ingieren son capaces de afectar al feto. Así,
se conocen los efectos de diversos medicamentos sobre el desarrollo fetal, de las drogas, del tabaco, y
desde luego del alcohol.
Desde hace más de dos décadas se describió el llamado síndrome de alcoholismo fetal,
desencadenado por la ingesta de alcohol durante el embarazo.
Este síndrome se caracteriza por la presencia de una serie de lesiones en los recién nacidos muy
típicas: son niños de bajo peso al nacer, prematuros, con la cabeza y los ojos más pequeños, la apertura
palpebral pequeña también, con distintos tipo de lesiones cerebrales que provocan retraso mental,
desarrollo inadecuado, con un llanto diferente al del niño normal, con alta mortalidad y con otras
malformaciones asociadas. Es común que presenten manifestaciones propias de la deprivación
alcohólica, como temblores, convulsiones, irritabilidad, y con frecuencia el embarazo termina en
aborto.
El diagnóstico del síndrome de alcoholismo fetal no es fácil, ya que la regla es que la madre niegue
la ingesta de alcohol durante el embarazo, y no reconozca su adicción, lo cual también sucede en
general con otro tipo de drogas.
Existen dos preguntas importantes que debemos hacernos: cuanta es la cantidad de alcohol que,
ingerida por la madre embarazada, es capaz de lesionar al feto, y que sucede si existiendo alcoholismo
previo al embarazo, se suspende la ingesta de alcohol durante el embarazo.
Dado lo difícil que es recabar información exacta y confiable de parte de las madres sobre su
ingesta alcohólica, las preguntas no son fáciles de contestar, y tenemos que usar tanto la información
científica como el sentido común.
El sentido común nos dice que si una sustancia es tóxica durante el embarazo, lo mejor es evitarla
del todo, ya que en fetos muy susceptibles, cualquier dosis podría provocar problemas. Si clasificamos
la ingesta de alcohol en “Moderada” (menos de 7 tragos por semana y menos de 3 tragos por vez) y en
“alta” ( 7 o más tragos por semana y/o 3 o más tragos por vez), podemos afirmar con base en estudios
científicos que cuando la ingesta es “alta” se presentan lesiones cerebrales importantes en un número
elevado de niños, sobre todo en los prematuros.
Por otra parte, pareciera que, aún cuando la ingesta de alcohol haya sido “alta” antes del embarazo,
si esta se suspende durante el embarazo el riesgo de lesión al feto disminuye en forma significativa.
La moraleja de todos estos estudios es muy clara: es necesario ser sinceros ante el obstetra y el
pediatra, las mujeres en edad fértil no deberían beber alcohol, o si lo hacen, hacerlo siempre en forma
“moderada”, y las mujeres embarazadas deben eliminar el alcohol de sus hábitos.
TABAQUISMO Y SALUD DE
LOS NIÑOS
Dr. Elías Jiménez F.
Mucho se ha escrito sobre los efectos nocivos del tabaco sobre el feto cuando la madre fuma
durante su embarazo, por lo que una recomendación no negociable es que la madre debe dejar de fumar
mientras esté embarazada o durante la lactancia.
También existen muchas publicaciones científicas sobre los problemas que presentan los niños
cuando son fumadores pasivos: asma, infecciones en los oídos, bronquitis y muchos más. Es por eso
que el artículo publicado recientemente en la revista Pediatrics por los Drs. Di-Franza y Lew, de
Boston, intitulado “Morbilidad y mortalidad en niños asociados al uso de productos del tabaco por
otras personas”, tendría solo la relevancia de un artículo más si no fuera por el excelente análisis
estadístico que realizan, usando el metaanálisis, lo que les permite cuantificar la magnitud del daño que
se les está haciendo a los niños por parte de los fumadores en los Estados Unidos.
Partiendo de la base de que la frecuencia de fumadores en nuestro país es muy semejante a la que se
presenta en los Estados Unidos, y proporcionando los datos a nuestra población, podríamos inferir que,
anualmente, los niños que se enferman en nuestro país por culpa de los fumadores adultos son los
siguientes:
Casos de otitis: 27 000, visitas por tos: 46 000, casos nuevos de asma: 9, ataques de asma: 10,
bronquitis y neumonías: 11, operaciones de oído o amígdalas: 4. además, en Estados Unidos fallecieron
148 niños por fuegos en relación con tabaco y 359 presentaron quemaduras por la misma causa.
Esto significa que en Costa Rica podríamos tener alrededor de 100 000 consultas en niños
ocasionadas por el fumado de los adultos, con unas 20 hospitalizaciones, y a un costo de 600 millones
de colones, casi lo que necesitamos para los nuevos equipos del Hospital de Niños.
Es obvio que estas cifras no son exactas, pero sí revelan la magnitud del problema que se le está
causando a nuestros niños por el uso del tabaco en los adultos, convirtiéndose así en víctimas inocentes
de un vicio.
LA OBESIDAD DE LOS ADULTOS
EMPIEZA EN LA NIÑEZ
Dr. Elías Jiménez F.
La función del pediatra no se circunscribe únicamente a velar por la salud integral de los niños, sino
que va mucho más lejos, ya que bastante de lo que hagamos o dejemos de hacer durante esta etapa va a
afectar tanto la calidad como la cantidad de vida del adulto.
Un ejemplo de ello es la obesidad. Se sabe con certeza que la obesidad en el adulto es un factor de
riesgo bien conocido que favorece la presencia de enfermedad coronaria, una de las principales causas
de muerte en nuestro país, y cada vez tenemos más evidencia que nos señala que la obesidad del adulto
se inicia durante la niñez.
Existen una serie de prácticas bien identificadas en la alimentación de los niños que predisponen a
la obesidad tardía, las cuales pueden agruparse en tres áreas:
1. en el proceso del destete: la introducción tardía de alimentos enteros provoca una
masticación inadecuada; el uso prolongado del biberón retarda el proceso de maduración; el
fracaso para organizar los tiempos de alimentación y refrigerios, que dan como resultado
niños que comen constantemente, favorece la presencia de hábitos inadecuados.
2. En el abordaje psicológico del alimento: el uso de los alimentos como premio o castigo; la
manipulación que realiza el niño a través de los alimentos con la tolerancia de los adultos; la
introducción de modas en la alimentación de los niños.
3. En el contenido de la dieta: Estimular el uso de golosinas; el rechazo a usar alimentos
enteros; el no utilizar frutas y verduras en la dieta; estimular el gusto por los alimentos
fritos.
Estos son algunos ejemplo de cómo podemos favorecer la obesidad en el adulto con prácticas
inadecuadas durante la niñez en el área de la alimentación, pero paralelo a esto tenemos que considerar
además el ejercicio físico.
El hábito de realizar ejercicio físico regularmente se adquiere durante la niñez, y debemos hacer
un esfuerzo para estimularlo apropiadamente, para lo cual es necesario coordinar las acciones en la
escuela y en la casa, lo que implica luchar contra un enemigo muy poderoso: la pantalla de la
televisión.
Se conoce que el sobrepeso en el adolescente persiste en el adulto joven, e influye en factores de
riesgo múltiples para la enfermedad coronaria. La obesidad se acompaña de hipertensión y de
alteraciones en el colesterol.
Sin embargo, no todo son malas noticias. El incremento de frutas y vegetales en la dieta de los
niños, disminuye los factores de riesgo en el adulto, y la intervención dietética en los padres de niños
preescolares, educándolos adecuadamente, es altamente efectiva.
Asimismo, en un estudio reciente realizado en Carolina del Norte, se logró demostrar la utilidad
de los programas educativos en niños escolares de tercer y cuarto grado. En efecto, al introducir 8
semanas de educación, con clases 2 veces a la semana sobre la importancia de la dieta para mantener
un corazón sano, la necesidad de ejercicio físico, y los peligros del fumado, acompañadas de actividad
física recreativa, aeróbica, no competitiva, 3 veces por semana, se pudieron mejorar los conocimientos
y los hábitos de los niños, en una etapa fundamental de su desarrollo.
Las conclusiones son muy claras, los hábitos del adulto se forman durante la niñez, y la salud del
adulto dependerá en buena parte de los que hicimos o no hicimos durante esa etapa. La tarea nos
corresponde realizarla a los padres, educadores y profesionales de la salud.
MORTALIDAD INFANTIL Y
PATOLOGÍA SOCIAL
Elías Jiménez F.
Durante los últimos años, la mortalidad infantil en Costa Rica prácticamente no se ha
modificado. Oscilando en alrededor de 13 muertes por cada mil nacidos vivos, y es muy probable que
en los próximos años no logremos mejorar mucho esa cifra si consideramos el incremento de la
patología social que se observa en nuestra sociedad ( desintregración familiar, violencia, alcoholismo,
drogadicción, embarazo en adolescentes, irrespeto a los principios morales y religiosos, impunidad ante
el delito), y el impacto que esta patología tiene en la mortalidad infantil.
Existen evidencias muy claras que señalan el incremento de la patología social en nuestro país,
como ejemplo podemos citar el aumento de agresiones intrafamiliares: solamente en el Hospital
Nacional de Niños se atiende prácticamente un caso diario de agresión física o sexual, y el aumento
obvio del problema de la drogadicción, ocupando Costa Rica, un papel estelar en el trasiego
internacional de drogas.
Lo que se conocía con precisión, era la influencia tan relevante de la patología social en la
mortalidad infantil. Recientemente, los Drs. Rumbaut y J. Weeks publican en el Journal of the
American Medical Association un artículo intitulado “Born in the USA: Infant Health Parados”, en el
cual analizan la mortalidad de niños hijos de mujeres inmigrantes y la comparan con la de los hijos de
mujeres americanas de raza negra. La paradoja consiste en que los hijos de las inmigrantes
Vietnamitas, con menos acceso a los servicios de salud, mayores índices de pobreza, desempleo,
analfabetismo, y con menor capacidad para conseguir trabajos calificados, eran más sanos que los hijos
de las mujeres americanas, siendo la mortalidad infantil de los hijos de las inmigrantes de 5.5 por mil
vs, 16.3 por mil entre los niños de las americanas.
La gran diferencia consistía en que las mujeres americanas tenían mucha mayor incidencia de
patologías sociales que las inmigrantes: más enfermedades de transmisión sexual, mayor grado de
alcoholismo y de drogadicción, mayores factores de riesgo de adquirir SIDA, mayor frecuencia de
cuadros depresivos; o sea que los niños fueron dañados más por los patrones de comportamiento de los
mujeres americanas que por la pobreza y los pocos cuidados prenatales de las inmigrantes.
El Dr. K. Prager (The Wall Street Journal) señala que la verdadera paradoja no es que el
comportamiento insano y autodestructivo de la mujer embarazada sea peor que la pobreza, sino que
sigamos creyendo que el problema lo podemos resolver simplemente aumentando el gasto y mejorando
las facilidades médicas para la atención de ese tipo de patología social.
En efecto, la patología social deja de ser un problema médico para convertirse en un problema
nacional, de orden ético, moral y religioso, que requiere de la acción conjunta de todos los
costarricenses. Si no actuamos con rapidez nuestra mortalidad infantil podría entrar en un proceso de
deterioro que simplemente reflejará el grado de deterioro de nuestra sociedad entera.
VITAMINAS Y MALFORMACIONES
CONGENITAS
Dr. Elías Jiménez F.
Las malformaciones congénitas constituyen un problemas importante para la salud de nuestros
niños, y son, junto con las afecciones del recién nacido, la principal causa de muerte en niños.
De los 514 niños que fallecieron en el Hospital Nacional de Niños durante 1995, 137
presentaron alguna malformación congénita como causa principal de muerte, o sea el 26.7 % de ellos.
Pero el problema se refleja no sólo en el grupo de niños fallecidos, sino también en los egresos,
ya que la primera causa de egreso fueron las malformaciones congénitas, representando el 13.5 % del
total de egresos durante ese año.
Siendo las malformaciones congénitas un problema de salud significativo en nuestro país, se
justifica que se tomen diversas medidas para su prevención.
Se sabe que las malformaciones congénitas tienen un origen multifactorial, y que se desarrollan
fundamentalmente en los primeros meses de gestación. En su origen, intervienen factores que tienen
que ver con la salud de los padres, especialmente de la madre, siendo muy importantes la edad de la
madre, las infecciones durante el embarazo, la nutrición, la consanguinidad entre los padres, factores
genéticos y factores ambientales, tales como el uso de tóxicos durante el embarazo, ocupando un lugar
preponderante las drogas, el tabaco y el alcohol.
Resulta fundamental entonces para la prevención de las malformaciones congénitas la
paternidad responsable y el control prenatal, abarcando este no solo el embarazo, sino idealmente el
período pregestacional, por lo que toda mujer en edad fértil debería tener un control médico apropiado
y periódico.
Muchos trabajos se han publicado sobre el papel de las vitaminas en la prevención de las
malformaciones congénitas. Desde hace varios años se conoce el papel importante que tiene el ácido
fólico, una de las vitaminas existentes, en la prevención de las malformaciones del tubo neural (espina
bífida). La incidencia de estas malformaciones se ha reducido en un 70% cuando se utiliza
apropiadamente el ácido fólico durante el período gestacional temprano, ya sea en forma aislada o
asociado a otras vitaminas.
Recientemente, un grupo de investigadores del CDC de Atlanta, Georgia, analizaron el efecto
que tiene el uso de multivitaminas durante el período cercano a la concepción en la incidencia de
malformaciones severas del corazón de los niños, y encontraron que este tipo de malformaciones
pueden reducirse entre el 40 y el 66% cuando la madre toma multivitaminas por lo menos tres veces
por semana durante las semanas antes de la concepción o durante los primeros meses de gestación.
Estos hallazgos son relevantes para la salud de nuestros niños, y no enseñan la trascendencia que
tiene la nutrición apropiada de la madre durante la edad fértil para prevenir enfermedades en sus hijos.
CUIDADO CON LOS EXCESOS
Dr. Elías Jiménez F.
Todos sabemos que los excesos provocan problemas en la salud de las personas: el exceso de
comida, de sol, de ejercicio son ejemplos de ello. Los niños por estar en un proceso de crecimiento y
desarrollo, son aún más susceptibles que los adultos, especialmente en lo que se refiere a la dieta.
Es así como sabemos que un exceso de leche de vaca, sobre todo durante el primer año, puede
provocar sangrado digestivo y anemia, un exceso de proteínas puede tener como consecuencia niños
delgados, el exceso de vitaminas puede desencadenar distintos cuadros de intoxicación, el uso
prolongado e inadecuado del biberón favorece la presencia de caries. En fin, podemos citar muchos
ejemplos, pero quiero referirme especialmente a uno, por lo frecuente que es y por las consecuencias
que tiene: el exceso en el consumo de jugos de frutas.
Desde hace varios años se conoce que el consumo excesivo de jugos de frutas en niños es capaz
de provocar una serie de síntomas gastrointestinales, tales como diarrea crónica, dolor abdominal,
gases, etc., provocados por el exceso de fructuosa, el azúcar presente en las frutas, lo que condiciona
una absorción deficiente de la fructuosa, que se acentúa conforme se incrementa su cantidad. Los
estudios han demostrado también que el mejor jugo, o sea el que provoca menos problemas de
malabsorción, es el jugo de uva blanca, el cual desafortunadamente no es fácil de conseguir en nuestro
medio.
Recientemente, un grupo de investigadores de New York reportan otra consecuencia
preocupante del exceso de jugo en la dieta de niños de 2 a 5 años de edad, y es que los niños que
ingerían más de 12 oz. De jugo por día (más de dos vasos), presentaban talla baja y obesidad en una
frecuencia mucho mayor que quienes ingerían menos de esa cantidad.
Las consecuencias del exceso de jugos de frutas en la dieta pueden ser muchas y variadas,
agregándose a las que hemos mencionado el aumento de caries por el contacto frecuente con el dulce.
Con los estudios señalados la recomendación es muy clara: limitemos la ingesta de jugo de
frutas a un vaso por día, y procuremos que la dieta de los niños sea balanceada y adecuada para su
edad.
LOS ACCIDENTES
ACCIDENTES POCO CONOCIDOS
Dr. Elías Jiménez F.
Una de las tareas más difíciles es la de prevenir los accidentes en los niños. Los niños inquietos,
impredecibles, y no saben medir la magnitud de los peligros, por lo que los adultos tenemos la
obligación de protegerlos permanentemente.
Es importante entonces que tomemos las previsiones necesarias para que, cuando los
transportemos en carro vayan debidamente instalados en su silla si son pequeños, con el cinturón de
seguridad puesto y en el asiento trasero; si vamos de compras con ellos, no los montemos en el carrito
del supermercado; evitemos que entren a la cocina, y nunca tengamos agua hirviendo en los
calentadores del frente; asegurémonos que ningún medicamento esté al alcance de ellos, los niños son
capaces de tomarse hasta la medicina más fea cuando están solos; las piscinas o los espejos de agua son
un riesgo permanente, el número de niños ahogados es muy alto, especialmente cuando no hay mallas
de protección adecuadas; las andaderas pueden ser muy peligrosas, sobre todo en las casas de dos
plantas; y los objetos de todo tamaño son una atracción fatal para la boca de los niños.
La lista de situaciones peligrosas pueden ser muy larga, pero lo más importante de ella es que la
mayoría de estas situaciones son evitables si los adultos hacemos conciencia de ello.
Quiero referirme en concreto a dos riesgos que tienen los niños de sufrir accidentes poco
frecuentes, pero que pueden ser mortales.
El primero de ellos está dentro de las piñatas, puesto intencionalmente para que los niños se
entretengan sin que se tenga conciencia del peligro que representan: las bombas o globos de inflar. Lo
malo de los globos es que los niños se los pueden tragar al querer inflarlos, y en estos casos se provoca
la obstrucción inmediata de las vías respiratorias, sin que tengamos tiempo de actuar. El niño puede
fallecer por asfixia, y todo por un simple globito. La recomendación para evitar estos accidentes es muy
clara: eliminemos los globos de las piñatas y de cualquier actividad en que participen niños.
El segundo de estos riesgos tiene que ver con la modernización y con la seguridad de nuestros
hogares, y me refiero a los portones eléctricos. Los portones eléctricos se han generalizado mucho, no
solo por la comodidad, sobre todo cuando está lloviendo, sino por la seguridad al no tener que bajarse
uno del carro para abrir el garaje con el riesgo de que lo asalten. Pero con los niños puede presentarse
un problema muy serio, como lo reportan un grupo de médico de Minnesota.
En efecto, en la publicación presentan tres casos de niños que fallecieron o quedaron seriamente
lesionados al ser prensados por portones eléctricos cuando estaban terminando de bajar, contra el piso.
Aunque los portones tienen un mecanismo de regreso automático cuando encuentran un obstáculo, este
es menos eficiente entre más cerca del suelo esté. Pero además, el 40 % de los portones que probaron
no se detuvieron cuando el obstáculo era un maniquí, semejando la resistencia de un niño acostado en
el piso. En Estados Unidos se han reportado 85 casos de niños con lesión cerebral permanente o
fallecidos por este tipo de accidentes.
Las recomendaciones para evitar estos accidentes con portones son también muy claras:
1. Si tenemos un censor fijo para accionar el portón, asegurémonos que esté bien alto, lejos del
alcance de niños pequeños que puedan estar jugando con él.
2. Ningún niño debe estar cerca del portón cuando se esté cerrando.
3. Revisemos la sensibilidad de nuestro portón cuando se encuentre con un obstáculo y
solicitemos que ajusten el mecanismo si fuera necesario.
Recordemos que en la gran mayoría de los accidentes de los niños, los adultos somos los responsables.
LOS ACCIDENTES DE TRANSITO
Dr. Elías Jiménez
El inicio de las escuelas es motivo de alegría para casi todos, padres de familia, educadores y
niños, pero también es motivo de preocupación para quienes trabajamos en los Hospitales, y causa de
gran tristeza para algunas familias, ya que durante las primeras semanas, aumentan en forma
importante los accidentes de tránsito en niños. Muchos de estos niños se recuperan sin secuelas, pero
algunos quedan con lesiones permanentes y algunos fallecen.
Cada año llegan al Hospital Nacional de Niños más de 300 niños con lesiones producto de
accidentes de tránsito, prácticamente uno por día, aumentando esta cifra a la hora de la entrada y salida
de las escuelas, y cada año fallecen unos 10 niños por causa de estos accidentes.
Pero, ¿qué hacer? ¿De quién es la culpa? ¿Cómo disminuir la frecuencia?
No hay ninguna duda sobre la responsabilidad, o irresponsabilidad, que tienen los conductores.
El costarricense detrás de un volante se vuelve agresivo e irrespetuoso con los peatones y con los otros
conductores. La prioridad que tienen los peatones en otros países no existe en el nuestro, y con
frecuencia más bien les tiran el carro encima. Una buena parte de la culpa es de los conductores, de su
irresponsabilidad y falta de educación, de su impericia y de su irrespeto a las leyes de tránsito.
Otra buena parte de la culpa la tienen las autoridades. El señalamiento vial es inadecuado, los
huecos en las calles provocan distracción de los conductores, las aceras están en malas condiciones o
no existen, y los agentes de tránsito brillan por su ausencia en las zonas escolares.
Pero también la culpa es compartida por padres y maestros. Quiero referirme especialmente a
las acciones que debemos realizar en este campo. Veamos algunas sugerencias:
1. Educación de los niños: los padres de familia deben insistir, todos los días, sobre las medidas
generales de prevención de accidentes, cómo caminar por las calles, cómo atravesarlas, qué
hacer cuando un autobús está parado. Según el sitio en donde esté localizada la escuela, así
deben ser nuestras observaciones, deberíamos seleccionar unas pocas de ellas, clasificarlas en
una escala de riesgo, y repetirlas todos los días.
Los maestros tienen la obligación de hacer lo mismo. Cada día, al iniciar y terminar las
lecciones, deberían referirse a este problema, seleccionando también las acciones prioritarias, y
desde luego, supervisando que los niños las cumplan.
2. Acción de las Asociaciones de Padres o Juntas de Educación: la comunidad tiene la
obligación de presionar ante las autoridades correspondientes para que se resuelvan los
problemas de inseguridad, se pinten adecuadamente las zonas escolares, se mantenga personal
adecuado que ayude a regular el tránsito, se apliquen las normas mínimas de seguridad en los
autobuses o vehículos que transportan escolares. Es muy frecuente que estas Asociaciones o
Juntas ni siquiera analicen el problema de la seguridad alrededor de nuestras escuelas.
Algunas de las preguntas que nos hacemos con frecuencia sobre la seguridad de los niños no tienen
respuesta ni de los padres, ni de los maestros, ni de las autoridades. Veamos ejemplos:
Sobre los vehículos que transportan escolares:
¿Va siempre un adulto, además del chofer, acompañando a los niños?
¿Tienen todos los asientos cinturones de seguridad? ¿Se usan?
¿Está el vehículo debidamente identificado?
¿Están las ventanas protegidas?
¿Se cumplen las normas de capacidad de pasajeros?
¿Quiénes somos los responsables si estas y muchas otras preguntas, no tienen respuesta positiva?
Definamos y comportamos responsabilidades si realmente queremos a nuestros niños.
LOS NIÑOS Y LAS CAIDAS
Dr. Elías Jiménez F.
Con mucha frecuencia los niños tienen diferentes tipos de accidentes, siendo los más comunes las
caídas.
Cada año llegan al Hospital Nacional de Niños unos 25000 niños accidentados, y de ellos
alrededor del 60% son por caídas de diferente tipo. La gran mayoría de las caídas se presentan en la
casa, y algunas son los suficientemente severas como para que ameriten ir a consulta al Hospital.
De hecho, todos los días se atienden en el Hospital alrededor de 35 niños por caídas, y aunque la
mayoría pueden regresar a su casa, por lo menos uno de ellos tiene que permanecer internado por la
severidad del cuadro.
La naturaleza fogosa de los niños favorece que todo el tiempo estén cayendo y levantándose, sin
embargo es necesario conocer algunas reglas que nos orienten sobre qué hacer y cómo prevenir algunos
de estos cuadros.
¿En qué casos consultar?: cuando un niño se cae es necesario considerar varios aspectos, tales como
lesiones cortantes en la piel, que sin lugar a dudas ameritan un buen lavado de la región con agua y
jabón y con frecuencia algún tipo de sutura. En estos casos uno de los signos más aparatosos es el
sangrado, por lo que conviene recordar que lo mejor para detener el sangrado es la presión local con un
pañuelo o una toalla limpia. Nunca le pongamos a la herida ninguna sustancia rara ni ningún
medicamento, ya que pueden favorecer las infecciones o provocar mayor daño en la piel.
Debemos observar si después de a caída existe alguna limitación en los movimientos o en la
función lo cual podría ser signo de fractura o luxación. El aumento de volumen y la impotencia para
realizar movimientos son signos que deben valorarse muy bien y que ameritan una consulta.
Existen otros síntomas o signos que justifican una observación detenida y probablemente la
realización de algunos exámenes especiales, tales como el sangrado en orina o en heces, el abdomen
muy doloroso, y la palidez acentuada y persistente.
El otro aspecto muy importante, sobre todo cuando el golpe es en la cabeza, es el estado de
conciencia del niño. Un niño puede quedar “atontado” después de un golpe por algunos minutos, pero
debe recuperarse con rapidez. Si por el contrario se presenta pérdida de conciencia, confusión mental,
dolor de cabeza y vómitos, debilidad en alguna extremidad, o cualquier otra manifestación neurológica,
el niño debe ser valorado de inmediato por un médico.
¿Cómo prevenir las caídas? Aunque prevenir las caídas en los niños es muy difícil, si es importante
tomar algunas precauciones para evitar las más serias. Recordemos que los niños pequeños no saben
bajar por las escaleras, y que con un obstáculo apropiado podemos evitar un accidente serio.
Eliminemos los obstáculos que favorecen las caídas y que además son peligrosos, como algunas mesas
con bordes muy puntiagudos y las alfombras con los extremos levantados, o al menos restrinjamos el
ingreso de los niños a las áreas con elementos de peligro. No dejemos a los niños de meses solos en una
cama, ya que en el momento menos pensado se dan vuelta y terminan en el suelo.
Recordemos por último que los niños no miden el peligro, que la prudencia es algo que deben
aprender, y que es nuestra obligación el tomar las medidas apropiadas para evitar los accidentes.
HERIDAS
Dr. Roberto Herrera
Las heridas en la infancia representan la segunda causa de consulta por trauma, solo precedida
por los golpes de diferente magnitud. De hecho, en muchas ocasiones ocurren simultáneamente, sobre
todo cuando se trata de la cabeza, región que en los niños ocupa una mayor masa corporal, y por ende
está más expuesta al trauma.
Las heridas en la cabeza son muy aparatosas y asustan mucho por el abundante sangrado que
produce, al ser esta zona rica en vasos sanguíneos. Estas heridas deben ser evaluadas por un médico,
evitando el uso de sustancias como pasta de dientes, broza de café y otras; deben cubrirse con una gasa
o un trapo limpio hasta que reciban la atención apropiada.
Igual medida debe tomarse con las heridas que se producen en la cara, orejas y mentón, pues
independientemente de la profundidad y la magnitud del sangrado pueden dejar cicatrices permanentes
muy visibles que se conocen como marcas indelebles. El médico deberá decidir si se suturan o no.
Las heridas que ocurren en la boca merecen especial mención, pues aunque también sangran
mucho, tienen la particularidad de producirse en una zona con una alta capacidad de cicatrización
espontánea, por lo que no es necesario saturarlas, y en la gran mayoría de las veces es suficiente aplicar
presión local. Además, casi siempre son producidas por objeto que punzan y desgarran como lápices,
reglas, varillas y otros que producen heridas pequeñas y redondeadas.
Con frecuencia los dientes están involucrados en las heridas de la boca, cuando esto ocurre es
importante consultar con un odontólogo, y observar si posteriormente ocurre un oscurecimiento parcial
o total en alguno de ellos, lo que podría significar una lesión del nervio del diente.
Las extremidades no escapan a las heridas, la mayoría son producidas por objetos cortantes
como cuchillos, vidrios, latas, etc., con la posibilidad de que se produzcan lesiones en músculos,
nervios y tendones, con posibles secuelas en la función, por lo que la consulta con un médico es
obligatoria en estos casos. De nuevo, no utilice remedios caseros, lave la herida con agua y jabón y
cúbrala con una tela limpia mientras consulta.
En las manos de los niños debe evitarse el uso de anillos, que cuando se atoran en algún pico
(como el de los portones y rejas) pueden producir un arrancamiento de la piel y lesionar otras
estructuras de los dedos.
Las heridas que se producen por fricción (como los raspones superficiales) son frecuentes en los
codos, palmas y rodillas, y pueden tratarse en la casa con una adecuada higiene con agua y jabón,
utilizando un ungüento antibacterial temporalmente.
De la misma manera, algunas punzadas producidas por agujas, clavos y tachuelas son poco
significativas si el niño tiene su vacunación al día y sólo excepcionalmente se presentan infecciones.
Las heridas que se producen en los genitales de los varones por el zipper del pantalón se
agravan cuando los familiares tratan de liberar el tejido. Lo más prudente es cortar el trozo de tela o no
hacer nada y trasladar al niño al centro de salud más cercano.
NIÑOS QUE TOMAN ALGUNA
SUSTANCIA TOXICA
Dr. Carlos Arrea
Es frecuente encontrar este accidente en los servicios de emergencia de los Hospitales debido a
la curiosidad de los niños y la falta de preocupación en el hogar. En Costa Rica el 85% se presenta en
menores de 5 años y se produce al dejar medicinas como: analgésicos para el refrío, antibióticos o
sedantes en lugares que están a su alcance. También son ingeridos productos de limpieza, cosméticos,
funguicidas, herbicidas y pesticidas, especialmente cuando estos se ponen en recipientes que
originalmente contenían alguna sustancia que a los niños les gusta. Es el caso de pesticidas o sustancias
cáusticas en botellas de Coca Cola. Ellos las confunden y por eso se las toman.
La gravedad de este accidente dependerá del tipo de tóxico y de la cantidad que hayan tragado,
dos elementos que pueden ignorarse, al no estar los adultos presentes cuando el niño lo hizo. Esto
adquiere mucha importancia entre nosotros, que tenemos un porcentaje muy grande de niños que viven
en hogares donde la madre es jefe de familia y tiene que trabajar, lo que la obliga a dejar a sus hijos sin
nadie que los cuide. Es fundamental que recojamos la mayor cantidad de información relacionada con
el tipo de sustancia e incluso, si es posible, que llevemos al hospital, junto con el paciente, una cantidad
que ingirió de la misma, ya que los efectos del tóxico no podrán ser iguales cuando se han tomado una
gran cantidad, que si solamente la probaron. Es frecuente que estos elementos no se conozcan y que el
tratamiento deba iniciarse en estas condiciones, que como comprenderán nos obliga a usar medidas
más generales que pueden no ser tan efectivas. Ante esta realidad, que es más frecuente de lo que se
imaginan, es la evaluación clínica—los síntomas que presenta, así como los exámenes de laboratorio
y gabinete—los que permitirán una acción rápida y efectiva, que puede ser vital en las intoxicaciones
graves. No es frecuente en Costa Rica que las sustancias tóxicas se ingieran con fines suicidas entre la
población infantil, pero como todos se han enterado por la prensa, el suicidio de niños mayores y de
adolescentes ha aumentado, por lo que debemos considerar esta posibilidad.
El tratamiento de estos pacientes debe hacerse en un centro que tenga el personal adecuado, un
hospital o una clínica, lo que es factible en la población que vive en las ciudades y durante los días
laborales de la semana, más difícil en los fines de semana y feriados. Esto es casi imposible en las
personas que viven en zonas rurales donde es necesario recorrer grandes distancias para llegar al centro
adecuado y cuando los caminos se interrumpen frecuentemente. En estos casos son útiles las siguientes
recomendaciones:
Conocer como se encuentra el estado de la conciencia, esto quiere decir, si el niño puede responder a
las preguntas, si está despierto y alerta a lo que sucede a su alrededor. Cuando no sea así y por el
contrario esté dormido, soñoliento o responde incoherencias,--cosas que no se entienden o que no tiene
nada que ver con lo que hemos preguntado—estaremos frente a un caso de intoxicación grave, que nos
obliga a actuar con rapidez. Si disponemos de un teléfono podemos comunicarnos con el Centro de
Intoxicaciones del Hospital Nacional de Niños y ellos nos orientarán sobre las medidas que debemos
tomar, sobre todo cuando conocemos la sustancia que ha ingerido. Si no pudiéramos lograr esa
comunicación la mejor recomendación que puedo darles es que busquen una forma de llevarlo a un
centro adecuado, el más cercano que tengan. Debe hacerse así, porque estos pacientes van a necesitar
que se les ponga un suero en la vena, para mantener su estado general y que no se deterioren, además
necesitarán exámenes de laboratorio, fundamentalmente la dosificación de la cantidad de azúcar en la
sangre, electrocardiogramas y control de sus signos vitales.
Si el estado de la conciencia no se encuentra alterado, el niño responde correctamente a las
preguntas que se le hacen, está despierto y alerta, lo importante es evitar que la sustancia que ingirió se
absorba y las medidas que debemos aplicarle tienen que ir en ese sentido.
La primera será vaciarle el estómago, lo que es relativamente fácil en un centro adecuado, donde se
le pude colocar una sonda y hacerle un lavado. En la zona rural hay que provocarle el vómito lo que
pueden lograr estimulando con el mango de una cuchara el paladar, como cuando el médico le explora
las glándulas. Si disponen de ipecacuana, una sustancia que se usa para la tos, esto es un buen
provocador de vómito. Esta medida es muy útil cuando ha pasado menos de dos horas de la ingestión,
después de ese tiempo no es tan efectiva.
Otra cosa útil es el carbón vegetal, el cual puede adquirirse en las farmacias en forma de tabletas, y
que yo recomiendo tener en los botiquines, para estos usos. Como el tóxico se va a pegar a las
partículas del carbón, no se absorberá. Esta es una buena arma, es útil, fácil de administrar y barata.
También se han usado los purgantes, leche de magnesia, así como el sulfato y el citrato de
magnesia, su acción no está muy bien comprobada, pero se usan para acelerar el tránsito y en esa forma
disminuir si absorción. Como puede verse ninguna de las recomendaciones es algo que pueda
solucionar el problema en forma segura, son solo ayudas transitorias.
Lo que sí es útil y seguro es: prevenir que estos accidentes se produzcan, no dejando
sustancias tóxicas al alcance de los niños y vigilando que ellos no las ingieran.
CUERPOS EXTRAÑOS EN LAS VIAS
AEREAS DE LOS NIÑOS
Dr. Carlos Arrea
Es un accidente que puede suceder en cualquier momento, por lo que usted debe saber que
hacer cuando se presente, ya que si no tiene los conocimientos adecuados, puede cometer errores muy
series. En el país han muerto un número importantes de niños por esta causa.
Si en forma accidental un niño injiere un objeto extraño, este puede tomar dos caminos, irá a las
vías respiratorias o tomará el camino del esófago y las vías digestivas. Para comprender lo que sucede
en cada caso, se hace necesario que les explique primero algunos detalles de anatomía.
Las vías respiratorias se inician en la laringe, que es lugar donde se produce la voz, es lo que
pueden tocar en el cuello y que algunas personas le llaman la manzana de Adán. Conectado con ella se
encuentra la tráquea, que es un tubo formado por cartílagos, el cual se divide en varios tubos más
delgado que son los bronquios. Estos se vuelven a dividir haciéndose más delgados y finalmente
terminan en los alvéolos que es el lugar donde se cambian los gases (el oxígeno entra a los capilares y
el bióxido de carbono sala de la sangre para ser eliminado). Este fenómeno es la respiración, función
imprescindible para la vida. ¡Quién no respira no vive! Por ser vital esta función es que los cuerpos
extraños que toman este camino, son más peligrosos que los que toman el otro.
Las vías digestivas, se inician en el esófago que es un tubo hecho de fibras musculares, que
comunica con el estómago primero y este lo hace con los intestinos, para terminar en el recto y en el
ano. Los cuerpos extraños que toman esta vía no son tan peligrosos, pues solo que obstruyan la luz o
que rompan estos tubos, van a producir complicaciones. La mayoría pasan sin producirlas.
Cuando un cuerpo extraño toma el camino de las vías respiratorias, pueden suceder varias cosas:
1. Que se detenga en la faringe: quedando atrapado entre las cuerdas vocales es uno de los más
graves accidentes que pueden presentarse, pues si el objeto es suficientemente grande como
para que el aire no pueda entrar ni salir, la vida estará en peligro. Hemos visto esto con un
confite grande de esos de bola, o una semilla de mamón o de jocote. El niño se angustiará
muchísimo, puede hacer algún ruido al principio, lo veremos intentando meter el aire, esfuerzo
que realizará con todos los músculos del tórax. Luego se pondrá morado y si no se actúa
correctamente, va a morir.
2. ¿Qué es lo que hay que hacer, meter el dedo y tratar de extraer el cuerpo extraño?
Esto es precisamente lo que nunca hay que hacer. Nunca, ningún motivo, hay que intentar
extraer el objeto en esa forma. Si lo hacemos vamos a prensarlo más entre las cuerdas y en lugar
de solucionar el problema, lo vamos a agravar. Lo que debemos hacer es un maniobra, muy
simple y que resuelve el problema. Si el niño tiene más de dos años, nos colocaremos por detrás
de él y lo abrazaremos a nivel del abdomen y haremos fuerza, para que nuestros brazos y manos
le compriman el abdomen contra nuestro cuerpo. En esta forma en uno o varios intentos, el
objeto enclavado se expulsará de las cuerdas vocales y el niño volverá a respirar. Si el niño es
menor de dos años, lo que tenemos que hacer es: estando nosotros sentados, colocarlo cabeza
abajo, con el abdomen sobre nuestro muslo y haremos presión en la espalda. La cabeza debe
estar en un plano más abajo para facilitar la maniobra. Se preguntaran ¿Por qué esta maniobra
sirve? Quiero que lo comprueben haciendo el siguiente experimento: con una botella de
plástico, de esas de dos litros que usa la Coca Cola, tápenla con un corcho y hagan presión en la
parte media. Verán con sorpresa que al hacerlo el tapón va a saltar. Lo mismo sucede con la
maniobra que les he recomendado. ¡ Esta maniobra has salvado muchas vidas! Si esta maniobra
no da resultado, el único procedimiento útil es la traqueotomía, la cual se puede hacer en casos
de mucha urgencia con un trocar, que va a puncionar la tráquea y que permitirá la entrada de
aire que es lo que se necesita.
3. Cuando no es tan grande como para que obstruya la vía aérea lo que vamos a encontrar son
signos de irritación manifestados por tos y voz de un tono diferente a la que siempre ha
tenido. Uno de los cuerpos extraños que produce este accidente son las espinas de pescado. El
tipo de tos se debe al intento del organismo para expulsar el objeto. Estos casos no son tan
graves y lo que hay que hacer es explorar la laringe, con un laringoscopio, que es un aparato
que permite bajar la lengua con una paleta y ver las cuerdas bucales. Recientemente los aparatos
de fibra óptica dan una visión mucho mejor y permitirán maniobrar para extraer los objetos que
se encuentran en la laringe. Estos casos deben explorarse, pues si no lo hacemos el objeto
producirá una reacción inflamatoria, que con el edema obstruirá la vía aérea.
4. Que se introduzca en un bronquio: son los accidentes más graves que pueden suceder. En el
país se han muerto un número apreciable de niños por esta causa. Cuando un cuerpo extraño de
pequeño tamaño, toma la ruta de las vías aéreas y puede atravesar las cuerdas vocales, se alojará
en la tráquea. En esta parte del aparato respiratorio, podrá moverse libremente con cada
respiración. Al hacerlo va a desencadenar una tos espasmódica, parecida a la de la tos ferina,
provocada por el contacto del cuerpo con la mucosa de la tráquea. Estos accesos de tos se
presentan siempre y es un dato muy importante para el diagnóstico. Se preguntarán, ¿Por qué es
tan importante? Porque después de varios movimientos respiratorios en el que el cuerpo extraño
sube y baja en un esfuerzo para toser, desaparecen los accesos de tos y puede que al principio el
niño no manifieste ninguna molestia. Esta etapa de silencia clínico es muy peligrosa, porque el
objeto prensado en el bronquio, va a producir inflamación y edema, lo que obstruirá la luz,
impidiendo que el aire entre a los pulmones y por lo tanto una parte del pulmón va a quedar sin
funcionar. Cuando es un porción pequeña no es grave, pero si se trata de un lóbulo o del pulmón
entero, puede ser muy serio. En este momento volverá a presentar síntomas, que irán desde un
cuadro semejante al asma, o una verdadera insuficiencia respiratoria. Pero, si con un esfuerzo
de tos el cuerpo se desplaza y cambia de pulmón, se producirá algo gravísimo porque no podrá
respirar con ninguno de los dos pulmones, no lo podrá hacer con el que deja entrar el aire y con
el otro, el cuerpo extraño ocluye el bronquio, lo que tampoco permitirá la entrada de aire. En
estas condiciones el niño puede morir. Por eso es tan importante poner atención a la tos que se
presenta de manera brusca, cuando el niño tenía un cuerpo extraño en la boca. Si los padres
describen claramente el episodio, permitirán al médico pensar en esa posibilidad y tomar las
medidas necesarias para que accidentes tan graves no sucedan. Cuando sospechamos la
existencia de un cuerpo extraño en un bronquio, tenemos que actuar con rapidez y comprobarlo
primero y extraerlo después. Ambas cosas pueden ser muy sencillas o sumamente difíciles.
5. ¿Qué es y como hacer una broncoscopía? Es un procedimiento que se realiza con unos tubos
rígidos que tiene un sistema de iluminación en la punta, lo que permite ver a través de ellos la
traquea y los bronquios, estos aparatos se llaman broscoscopio. Con ellos podemos diagnosticar
muy claramente la existencia de cuerpos extraños. Es un procedimiento que requiere un gran
entrenamiento y un buen equipo. Actualmente solo lo tiene el Hospital de Niños, por lo que solo
es en ese centro, donde deben realizarse estos procedimientos. Debe hacerse bajo anestesia que
en estos casos es muy difícil y expuesta a complicaciones. Para que se formen una idea traten de
imaginarse un tubo que tiene de largo 30 cm y que su lumen, que es el orificio por donde el
médico tiene que ver, es de apenas de 3 a 5 mm. En este reducido espacio, hay que identificar
los bronquios, localizar el cuerpo extraño y extraerlo. Para la extracción se usan unas pinzas
largas, que están en la punta de un tubo de 2 mm de grosor, el cual debe introducirse por el
broncoscopio. Hay que tener un entrenamiento muy bueno antes de intentar hacerlo.
6. el tipo de objeto dentro del bronquio. Puede presentar dificultades propias, así por ejemplo,
los granos de maní o de frijol se suavizan y la tratar de tomarlos con la pinza, se fragmentan,
con lo que el problema se multiplica, en lugar de un objeto, vamos a tener varios. Para que les
quede más clara la idea de lo laborioso del procedimiento, les voy a contar un caso que
interviene hace algunos años. Era un niño que se había estado tratando por asma y como existía
la sospecha de un cuerpo extraño le hice una broncoscopia. Al ir avanzando el broncoscopio,
me encuentro una imagen de rosca, algo semejante a lo que se ve en el interior de una tuerca.
Comprenderán mi sorpresa, retiro un poco el broncoscopio y al volverlo a avanzar aparece de
nuevo la rosca, pude ver el borde de un tubo, que tomé con las pinzas y lo extraje. Al sacarlo mi
sorpresa fue enorme, pues se trataba de una tapa de lapicero plástica. Había estado dos meses
colocado allí.
Es importante comentar algo sobre la prevención de estos accidentes. Debemos enseñar a nuestros
niños que,--nunca, por ningún motivo--, deben meterse a la boca cuerpos extraños como: monedas,
semillas, juguetes pequeños, etc. esto es algo sobre lo que debemos insistir porque somos muy
descuidados en este aspecto, para muestra recuerden lo que siempre ponemos en las piñatas de las
fiestas de cumpleaños: maní, confites grandes como bolas de vidrio, juguetes pequeños, carritos. Todos
ellos muy peligrosos, pero esto sigue haciéndose tal vez porque no se ha insistido suficiente;
comprendo que el bajo costo de estos artículos es una de las razones por las que se usan, pero la otra es
que se ha hecho por mucho tiempo y cuesta cambiarlo. Las tradiciones son muy persistentes y difíciles
de modificar. Si solo pudiera convencerlos de que dentro de las piñatas deben usarse otro tipo de
juguetes, me sentiría satisfecho.
CUERPOS EXTRAÑOS EN LAS VIAS
DIGESTIVAS DE LOS NIÑOS
Dr. Carlos Arrea
Cuando al tragarse un objeto este toma el camino de las vías digestivas y se va al esófago, que
es el tubo que comunica la boca con el estómago, pueden suceder dos cosas, que pase sin problemas, o
que quede pegado en él. Me referiré a los objetos que se quedan pegados en el esófago. Esto sucede
con aquellos que por su tamaño no pueden pasar con facilidad y con los que tienen uno de sus extremos
en forma de punta que puede incrustarse en sus paredes, lo que los detiene.
En relación a los de gran tamaño, los dos casos más frecuentes son los niños que se tragan una
moneda y los que comen un trozo muy grande de carne. Los primeros son muy frecuentes, tanto así que
al Hospital Nacional de Niños llegan dos de estos casos por semana, lo que está demostrando el poco
cuidado que los familiares tienen para enseñar a los niños a que no se metan objetos en la boca.
Cuando esto sucede hay que extraer la moneda con un esofagoscopio que es un aparato
semejante al broncoscopio, pero que tiene más espacio, para ver y maniobrar. Esto debido a que el
esófago es de un lumen mucho mayor que los bronquios. Además el procedimiento es de menor riesgo,
porque como no afecta las vías aéreas, se puede colocar un tubo en la tráquea para dar la anestesia y
garantizar así el suministro de oxígeno.
Cuando lo que se ingiere es un pedazo grande de carne, o de algún otro alimento voluminoso, se
presenta un accidente que dependiendo del tamaño de lo que se quede pegado puede ser serio, ya que
comprimirá la traquea y esto puede interferir con la entrada del aire, dando problemas semejantes a los
que tienen un cuerpo extraño en un bronquio. En estos casos, la maniobra de colocarse detrás del niño y
comprimirle con un brazo fuertemente la panza, puede hacer que el trozo de comida salga. Si esto no
sucede hay dos posibilidades de tratamiento, la primera que sólo da buenos resultados cuando se está
seguro de que el problema lo causa un trozo de carne, consiste en tomar una solución de papaina, una
enzima que desintegra la carne, la cual después de varias cucharaditas va a desintegrar la carne. La
segunda opción es tratar de extraer lo que se encuentra pegado, o en su defecto impulsarlo hasta el
estómago, lo que tiene el peligro de romper el esófago.
Cuando queda pegada la comida, debemos pensar siempre, que el esófago puede tener alguna
zona estrecha. Cuando los cuerpos extraños llegan al estómago lo primero que hay que hacer es
diagnosticarlos. Es muy sencillo si se trata de objetos que se ven en la radiografía y mucho más difícil
si no es así.
Los que se ven pueden ser de pequeño tamaño, y no tendrán ningún problema para pasar al
intestino y salir por el recto, con la sola excepción de aquellos que tengan punta y que puedan clavarse
y perforar el órgano.
En el caso de que su tamaño sea mayor, va a permanecer en el estómago, que es como una bola
con dos orificios, uno arriba que lo comunica con el esófago que se llama cardias y otro abajo que lo
conecta con el intestino y que se llama píloro. Ambos son de tamaño semejante por lo que es lógico
suponer que si el objeto pude pasar por el primero, cardias, podrá hacerlo por el segundo y continuar su
trayectoria hacia el recto. En algunos casos el cuerpo logra pasar por el cardias, porque venía colocado
en cierta forma y al hacerlo presentaba su porción más angosta.
Ya en el estómago puede cambiar de posición y al tratar de franquear el otro orificio, no puede
hacerlo porque se presenta con su parte más ancha, tendrá que realizar varios intentos hasta que sea su
parte angosta la que pase por el orificio. Esto puede durar varios días y en todo ese tiempo el objeto
permanecerá en el estómago. Esto angustia mucho a los padres, pero no hay ningún peligro, sólo es
necesario tener paciencia.
Se puede realizar una radiografía cada 5 días, y en muchas ocasiones cuando vamos a ordenar la
segunda radiografía el paciente ya votó el objeto por el recto. Si usted tiene un niño en estas
condiciones, no se angustie, no corre peligro por tener unos cuantos días el objeto en el estómago!
En rarísimas circunstancias el objeto no logra franquear el píloro, o se trata de una batería y por
temor a las sustancias tóxicas que pueda soltar se necesita extraerla. Esta maniobra era muy difícil
hasta el desarrollo de los gastroscopios, que son unos tubos flexibles de un material plástico, que tienen
en la punta un sistema de iluminación de fibra óptica y que dan una excelente imagen del interior del
estómago, con ellos se pueden extraer fácilmente estos cuerpos. Esto se puede hacer en el 98% de los
casos, y en el 2% restante, tendrá que recurrirse a la cirugía, abriendo el estómago.
Un comentario aparte merecen los objetos que tengan punta, pues en ellos hay la posibilidad de
que se enclaven en la pared, lo que es poco frecuente. La necesidad de sacarlos puede estar justificada,
no constituyen una emergencia, ni hay que angustiarse, ya que solo puedan perforar la pared en muy
pocas ocasiones.
Cuando los cuerpos extraños pasan a los intestinos, en su gran mayoría van a ser expulsados por
el recto en el lapso de varios días. Solo excepcionalmente se pueden detener en el trayecto. Siempre
que lo hacen es en la parte terminal del duodeno y en el apéndice. En el duodeno, generalmente el
problema es temporal y al cabo de varios días van a pasar.
Cuando se detienen en el apéndice, puede ser una complicación seria. Voy a relatarles dos casos
que son muy ilustrativos. El primero es un dato histórico, pues se trataba nada menos que de la primera
apendicectomaía que se hizo en el país. Era una niña que venía de Guanacaste y se había tragado un
prendedor de corbata, presentaba dolores abdominales y en varias ocasiones se había estudiado por
medio de la fluroscopia, que era lo que se usaba antes de las radiografías, encontrándose que el
prendedor no cambiaba de lugar. Se opera y se encuentra el prendedor colocado en el apéndice, con la
cabeza hacia la punta. Esta es la primera apendicectomía en niños, documentada, que se realizó en el
país. Se extirpó el apéndice con muy buenos resultados. (Libro de operaciones del Hospital San Juan
de Dios de 1906, la operación, fue hecha por el Dr. Federico Zumbado).
El otro caso es una más reciente y se trataba de un niño que operamos en el Hospital Nacional
de Niños, el cual presentaba un cuadro característico de apendicitis aguda, peor en una radiografía que
se le ordenó, aparecía un alfiler en el área del apéndice. Durante la operación, se encontró un absceso
apéndicular y al aspirar el pus se pudo ver que el alfiler había perforado el apéndice y la mitad de él
salía por una de las paredes del órgano.
Estos dos casos excepcionales están separados por más de 50 años, lo que refuerza el argumento
de lo raros que son estos problemas. La mayoría de los cuerpos que llegan al intestino, transitan por él
y salen por el recto, incluso algunos que impresionan por su tamaño. La mayoría no produce ninguna
complicación por lo que no está justificado operar estos niños para extraerlos.
Cuando al estómago o al intestino llegan cuerpos extraños que no se ven en la radiografía, el
diagnóstico de los mismo puede ser un poco más difícil. Los dos más frecuentes son los niños que
comen pelo, y como estos no se digieren, van a formar una piedra, tanto en el estómago como en el
intestino. Esto es lo que se llama Trico (de pelos) Bezoar (piedra). Algunos vegetales como los
nísperos pueden dar problemas semejantes.
QUEMADURAS
Dr. Elías Jiménez F.
Cada día recibimos en el Hospital Nacional de Niños por lo menos un niño quemado,
atendiéndose un número parecido en el resto de los hospitales del país, lo que significa que por lo
menos se atienden 600 niños anuales con quemaduras significativas en todo el territorio nacional.
Esta cifra se mantiene con pocas variaciones a pesar de los excelentes esfuerzos educativos y
preventivos que realizan tanto la Asociación Pro-Ayuda al Niño Quemado como el servicio de
Quemados del Hospital, lo que significa que el esfuerzo no es suficiente, sobre todo porque las familias
deben involucrarse más activamente en el conjunto de acciones preventivas.
Veamos algunos datos que ilustran el papel preponderante de la familia en la prevención de las
quemaduras: la gran mayoría de los niños que se queman son menores de 3 años, y casi todos ellos se
queman con líquidos calientes en la cocina. Un número mucho menor se quema con fuego directo, con
electricidad, con algunas sustancias químicas o con pólvora.
La localización más común, coincidiendo con el agente causal, es en miembros superiores, en
miembros inferiores, en la parte anterior del tronco y en la cabeza.
Esto significa que la mayoría de los accidentes son de tipo casero, provocados por el descuido y
en presencia de un familiar. Si los niños son pequeños y se queman con un líquido caliente, es porque
este se dejó muy cerca del borde, al alcance del niño, o porque otra persona accidentalmente le vertió el
líquido caliente encima.
Estos datos son los que nos permiten afirmar que la familia tiene un papel fundamental en la
prevención de las quemaduras, y sólo con educación, cuidados extremos, y pensando permanentemente
que los accidentes son previsibles, podremos disminuir el número de quemaduras en los niños. Es
necesario eliminar en nuestra relación con los niños el descuido y el exceso de confianza.
Lo más importante en las quemaduras es su prevención. Sin embargo, es necesario recordar lo
que debemos y no debemos hacer cuando un niño se quema.
Existen una serie de medidas contraindicadas en caso de quemaduras, porque provocan mas
daño que beneficio: no debemos usar productos sobre la zona quemada, por el riesgo de lesionar más la
piel o provocar una infección, tales como pasta dental, mantequilla, aceite, café, o pomadas en general.
Por otra parte, si un niño se quema, especialmente con líquidos calientes, debemos quitarle la
ropa en contacto con la lesión, y usar agua fría como única medida local. Es muy importante mantener
la calma, tranquilizar al niño, y darle un analgésico, tipo acetaminofén, antes de consultar con su
médico o con el centro de salud más cercano.
El problema de las quemaduras en los niños ejemplifica con claridad, que la salud de los niños
es responsabilidad fundamentalmente de la familia.
MORDEDURAS EN NIÑOS
Dr. Elías Jiménez F.
Las mordeduras son un problema que vemos frecuentemente en niños, y pueden ser provocadas
por animales, especialmente perros y gatos, o por humanos.
En el Hospital Nacional de Niños atendimos, durante 1995, 347 pacientes con mordeduras,
especialmente de perro, prácticamente uno por día, algunos de ellos con lesiones severas que
ameritaron hospitalización y tratamiento quirúrgico complejo.
El problema se observa también con magnitudes importantes en otros países, como los Estados
Unidos, en donde se atienden anualmente cerca de 2 millones de pacientes con mordeduras de perros y
400000 con mordeduras de gatos.
Las razas de perros que con mayor frecuencia muerden a los niños son el Pastor Alemán, los Pit
Bull, y en Costa Rica, los “saguates”, que desgraciadamente pululan por nuestras calles sin ningún
control ni regulación. Muchos de los casos de mordeduras, son por los perros de la casa, y se relacionan
con la imprudencia de los niños al molestar a los perros cuando comen, o por juegos bruscos con ellos,
siendo la mayoría de los niños de edades pequeñas.
Las mordeduras por humanos afectan con mayor frecuencia a los niños menores de 4 años, por
la agresión de un compañero o de un hermano, o a los adolescentes, por pleitos o por intentos de abuso
sexual.
El problema con las mordeduras radica no sólo en la lesión y el problema estético que se
presente, sino en el riesgo tan alto de infección que existe, ya que la saliva de los animales y de los
humanos está altamente contaminada. Aún las heridas que son solo punzantes, como las que provocan
los gatos, tienen un riesgo alto de infección.
Lo más importante entonces, es tomar las precauciones necesarias para evitar las mordeduras:
seleccionar a los perros por su carácter, evitar las razas como las Pit Bull, no tener perros entrenados
para el ataque si los niños juegan con ellos, enseñar a los niños el manejo apropiado de los perros,
presionar a las autoridades para que encierren a los perros callejeros, en fin, utilizar el sentido común
cuando existan niños y animales domésticos en una casa.
Desde el punto de vista médico, el manejo de las mordeduras comprende varios pasos:
1. Limpieza de la herida: el limpiar adecuadamente la herida es un aspecto fundamental. En
muchos casos esto puede hacerse en la casa con agua y jabón líquido, aún cuando después se
limpie de nuevo en el hospital o consultorio.
2. Irrigación y debridación: estos son procedimientos que se realizan en el hospital cuando la
herida lo justifica, asegurándonos así una mejor cicatrización y un menor riesgo de infección.
3. Cierre de las heridas: en estos casos no siempre es aconsejable cerrar la herida, ya que se
puede facilitar la infección y dificultarse la cicatrización. El médico deberá valorar a cada
paciente y tomar la decisión, según sea el sitio de la herida, la extensión, la causa y la condición
del paciente.
4. Antibióticos apropiados: la mayoría de los casos deben recibir antibióticos, sobre todo
aquellos con heridas en la cara y manos, con heridas punzantes o muy extensas.
5. Siempre debemos pensar en tres infecciones: el tétanos, la rabia, y el SIDA, este último
especialmente en mordeduras asociadas a abuso sexual o agresión, y tomar las medidas
preventivas apropiadas.
6. Inmovilización del cuello. Cuando las heridas son la cabeza, existe la posibilidad de lesión del
cuello, ya que con frecuencia el perro revolotea al niño, por lo que se debe ser muy cuidadoso al
movilizarlo.
7. debemos capturar al animal agresor y vigilarlo apropiadamente por un período de 10
días.
Si somos cuidadosos, nuestros niños podrán disfrutar de los animales domésticos, y desde luego, de
la relación con los otros niños.
MORDEDURAS DE SERPIENTES
Dr. Carlos Arrea.
Las mordeduras de serpientes son un verdadero problema de salud en Costa Rica, reportándose
alrededor de 600 casos por año, de los cuales mueren 8 o 10 de ellos. La mitad son menores de 20 años,
viven en la zona rural y el 95% son mordidos en las extremidades inferiores. Estos datos estadísticos
muestran claramente la importancia que tiene este problema y la necesidad de poseer un mejor
conocimiento al respecto, para evitarlo cuando sea posible, identificar los casos graves y brindar la
atención adecuada oportunamente.
En el país existen 123 especies diferentes de serpientes, de las que solo 17 son venosas, esta es
al razón de muchas confusiones, ya que si el niño es mordido por una serpiente, la reacción lógica es
pensar que se trata de una de las especies venenosas hasta que uno no pueda demostrar lo contrario. Las
venenosas tienen la cabeza de forma triangular y las que no lo son no. Las venenosas tienen la pupila,
que es lo negro del ojo, de forma ovalada, con el eje mayor vertical, las no venenosas tienen este eje
horizontal. Las venenosas tienen en la cabeza 4 fositas, una que corresponde al ojo, la fosita loreal que
se encuentra delante del ojo y las fositas nasales. En cambio las no venenosas solo dos, la que
corresponde al ojo y la fosita nasal. En el caso de las serpientes corales debe saberse que las venenosas,
tienen siempre anillos completos, esto quiere decir que rodean todo el cuerpo de la serpiente y los
colores alternan de acuerdo a la siguiente nemotecnia: RANA (rojo, amarillo, negro, amarillo).
En el océano pacífico, encontramos una serpiente de colores vistosos que es muy venenosa,
pero nunca se ha reportado en el país un caso de mordedura por ella, probablemente debido a que su
boca es muy pequeña.
El veneno de las serpientes actúa en el organismo de distintas maneras, produciendo: reacciones
inflamatorias de los tejidos vecinos a donde se inyectó, esto es lo que origina la gran hinchazón que
vemos después de estos accidentes. Cuando están colocados en los miembros, van a comprimir los
vasos, arterias y venas, con necrosis de las partes más distales. También actúa el veneno alterando la
coagulación de la sangre, provocando sangrados en distintas partes del cuerpo. Las alteraciones
sistémicas pueden ser tan serias que lleven los pacientes al shock. Al lesionar los riñones los hace
funcionar mal, bloqueando su filtración, que lleva a lo enfermos a la insuficiencia renal, y en ocasiones
a la muerte.
Todo lo que les he descrito muestra lo serio de estas lesiones y lo importante que es identificar
los casos graves, para administrarles el tratamiento adecuado lo más pronto posible.
La severidad del cuadro clínico en las mordeduras de serpiente dependerá de varios factores: la
cantidad de veneno que la víbora inyecte, es mayor si hace mucho tiempo que no muerde, y menor si lo
ha hecho recientemente, el sitio donde se produce la mordedura y la cantidad de vasos sanguíneos que
este tenga, si el veneno se inyecta en una vena o arteria, el peso y el tamaño del paciente (no es lo
mismo la mordedura en un niño que en un adulto que pesa 200 libras), el tiempo que transcurre entre la
mordedura y la aplicación del tratamiento específico, que es la aplicación del suero contra la mordedura
de serpientes.
En los casos leves, donde no se ha inyectado mucho veneno, las serpientes tobobas, dentro de
las cuales se incluyen terciopelo, mano de piedra, cascabel y otras, darán: dolor e hinchazón en el lugar
de la mordedura, pudiendo mostrar un sangrado local únicamente. Cuando se trate de las serpientes
corales, se agregaran a los síntomas descritos la pérdida de sensibilidad, no se sentirán los estímulos en
el área de la lesión.
En los casos moderados, si se trata de tobobas, los síntomas más descritos de hinchazón y de
sangrado serán muy manifiestos y se presentarán de inmediato. Cuando son corales, además se van a
presentar parálisis musculares, no podrá mover las partes cercanas a la mordedura, tendrá mucha saliva
y no se la va a poder tragar.
En los casos severos mordidos por tobobas, los signos locales serán alarmantes y se presentarán
signos generales como: vómitos, sudoración y shock, que llevarán rápidamente a un fallo de los riñones
y a la muerte si no se administra el tratamiento adecuado. Cuando se trata de corales se presentará paro
de la respiración, de allí la gravedad de estas mordeduras.
Con estos datos, podrán decidir si la mordedura corresponde a una serpiente venenosa o a
alguna de las que no los son. Esta es la primera interrogante que debemos resolver. Si corresponde al
grupo de las no venenosas el único tratamiento es la observación, si estamos en lo correcto el paciente
se recuperará. Si desgraciadamente nos hubiéramos equivocado, se presentarán los síntomas descritos y
debemos tratarlos. Cuando la mordedura fue de una serpiente venenosa, puede que no haya inyectado
veneno, o que este sea muy poco. Si el paciente se recupera, no es necesario el tratamiento. Por el
contrario, cuando se presentan los signos descritos debemos diagnosticar que grado de severidad tiene
el problema y decidir si la mordedura pertenece a las víboras tipo tobobas o a las corales.
Estos datos son fundamentales para administrar un tratamiento adecuado.
Voy a referirme a algunas acciones que hemos visto en películas o que se han perpetuado de
una a otra generación porque se ha creído que son beneficiosas. Con ellas se puede perder tiempo que
sería mejor utilizarlo en un tratamiento efectivo.
Hacer una incisión en la mordedura y aspirar el veneno, chupándolo con la boca por medio de una
ventosa. Esto no debe hacerse, se ha probado que no sirve. En su lugar lo que hay que hacer es
inmovilizar el miembro para calmar un poco el dolor.
Torniquetes o compresas de hielo, aplicación de plantas en las mordeduras. Esto tampoco debe
hacerse, no sirve de nada. Lo indicado es el traslado del paciente a un centro que pueda brindarle el
tratamiento adecuado.
En el hospital, el tratamiento consistirá: en la administración de suero antiofídico y el
mantenimiento del estado general del paciente, como primeras medidas. Tratar la infección y prevenir
el tétanos así como las complicaciones, serán los pasos a seguir.
En Costa Rica existen dos tipos de suero, el polivalente, que es un mezcla de varios venenos de
las serpientes tipo tobobas y el que se hace para las de tipo coral; estos deben administrarse siempre por
vía endovenosa, disueltos en un suero. Es esta una de las razones por las que hay que trasladar los
enfermos al hospital, ya que se ha comprobado que en los casos severos, que es en los que se necesita,
si se pone intramuscular, no servirá de nada.
Debe conocerse la cantidad que se necesita para lograr un buen tratamiento. En los casos leves,
son necesarias 5 ampollas, en los moderados 8 ampollas y en los severos 10 ampollas, pudiéndose usar
hasta 15 ampollas en los muy críticos. El tener una o dos ampollas en las casas o en los paquetes de
primeros auxilios, no es muy útil y no les debe crear la sensación de seguridad. El problema necesita un
tratamiento más responsable.
Como se fabrica con suero de animales puede desencadenar, al ponerlo, reacciones graves que
sólo se podrán enfrentar en un centro equipado y bajo la dirección de un médico. En el caso de las
mordeduras por serpientes corales, puede presentarse parálisis respiratoria lo que causará la muerte si
no se tiene el equipo necesario.
El edema de los tejidos blandos comprime las arterias y las venas que llevan sangre a los dedos
de las extremidades, lo que puede provocar gangrena de ellos, por lo que es necesario, hacer unas
heridas a todo lo largo de los miembros en la zona donde están esos vasos, para evitar esa compresión y
que la necrosis no se produzca. Además son frecuentes las formaciones de abscesos, que deben
drenarse.
Debe prevenirse el tétanos comprobando que la vacunación esté completa.
ASPECTOS
PSICOLOGICOS
PRINCIPIOS BÁSICOS PARA EL MANEJO
DE ALGUNOS PROBLEMAS DE
COMPORTAMIENTO
Dr. Edgar Mohs
Muchos de los problemas de comportamiento, que se comentan con el médico, son reflejo del
desarrollo normal durante la infancia, y deben ser tratados como tales. Por lo general, lo único
necesario es educar a los padres de forma amable, para cambiar sus expectativas, que tal vez no sean
realistas.
Si un padre de familia describe el problema como crónico, o como uno que penetra a todas las
esferas de actividad del niño (familia, escuela y amigos), es necesario realizar una evaluación completa
y prolongada, que, generalmente, no debería llevarse a cabo por teléfono. Debe aconsejarse respecto de
la crisis inmediata, y debe fijarse una cita para comentar el alcance total del problema, lo antes posible.
Entre los principios básicos para manejar los problemas relacionados con el comportamiento, se
incluyen los siguientes:
Delimite el problema: escoja los tres o cuatro más problemáticos del comportamiento, y enfoque en
ellos la atención, dándole menos atención a los demás. Esto ayuda a aliviar la ansiedad de los padres, al
construirles límites infinitos dentro de los cuales trabajar, en vez de permitir el sentimiento abstracto de
que las “las cosas no marchan bien”.
Establezca los factores precipitantes: si se presenta un problema de comportamiento, cuando uno de
los padres ha perdido el trabajo, o después de que el niño ha cambiado de escuela, podría ser que las
dos situaciones no tengan relación causal, pero debe discutirse la posibilidad. Una fuente obvia de
ansiedad podría pasar desapercibida, consciente o inconscientemente, para el padre que vive el
problema.
Interrogue al niño: los niños son la fuente más obvia de información, respecto de su propio problema
de comportamiento. Los padres deben interrogarlos de una forma que no resulte amenazante ni
acusadora, en un momento en el cual no hayan confrontaciones tensas recientes. Una introducción útil
para la interrogación podría ser: “Me he estado sintiendo mal respecto de ti, y puedo ver que las cosas
no marchan bien. ¿Hay algo que quisieras conversar conmigo?”
Los padres deben tener tiempo libre: el ser padre de familia de hijos pequeños es una ocupación de las
más tensas, mental y físicamente. Al igual que con otros trabajos, los padres deben poder mirar hacia
delante y esperar un período de tiempo que será para sí mismos. Cuando parece que la relación entre un
padre y un niño marcha mal, el padre con frecuencia responde sintiéndose culpable, y tiende a dejar
menos al niños con otras personas. Cuando el interrogatorio revela que el padre casi no tiene tiempo
para sí mismo, sugiera que por lo menos una o dos veces por semana se designe una período para este
propósito, con una programación regular.
Desarrolle un castigo: es importante el establecimiento de un castigo que sea eficaz y adecuado para
mantener la disciplina. El castigo elegido dependerá de la edad y personalidad, tanto del niño como de
los padres. Muchos médicos consideran que debe evitarse el castigo físico siempre que sea posible, y
que es mejor reservarlo para las acciones que repetidamente sean peligrosas para el niño o desafiantes
hacia los padres. Un castigo empleado con frecuencia consiste en separar al niño, ubicándolo en su
dormitorio o en un área semiaislada, con la advertencia “Preferiría que te quedaras aquí con nosotros,
pero cuando te comportas de esa manera, tendrás que estar sólo”.
Sea consistente con la disciplina: las acciones que conducen a una respuesta disciplinaria de los padres
deben ser predecibles para los niños, de modo que puedan evitarlas mediante un comportamiento
apropiado. Tanto en los hogares “liberales” como en los “estrictos”, se producen niños bien adaptados
cuando se evitan los extremos verdaderos, si los padres no son hipócritas y cuando es consistente la
respuesta que se relaciona con el comportamiento aceptable e inaceptable.
Premie el comportamiento normal: en algunas oportunidades, cuando los padres piensan que los niños
tienen un problema de disciplina, estos tienden a recibir mucha más atención por sus malos
comportamientos que por sus actuaciones normales. Puede gritárseles y castigárseles por lanzar comida
cuando están en la mesa, pero cuando comen en silencio, reciben únicamente un suspiro silencioso de
los padres. Debe aconsejárseles a los padres que los estimulen mucho y los alaben cuando tienen un
comportamiento normal. Debe prestársele atención a las actividades generalmente consideradas como
normales, para estimular este comportamiento.
LOS SENTIMIENTOS AMBIVALENTES DE
LAS MADRES QUE TRABAJAN
FUERA DEL HOGAR
Dr. Edgar Mohs
Debido a las presiones sociales y económicas, un gran porcentaje de la madres con hijos
pequeños están activamente empleadas. Muchas de ellas tienen sentimientos muy ambivalentes,
producto de su deseo de brindarles a sus hijos la atención materna convencional y al mismo tiempo,
satisfacer sus sentimientos de responsabilidad para consigo mismas, de lograr objetivos intelectuales o
relacionados con sus carreras o de contribuir económicamente al hogar.
Cuando la situación económica de la familia hace que sea necesario el empleo de la madre, o
cuando es posible lograr un compromiso de empleo a medio tiempo, la decisión sobre la escogencia de
opciones es algo más fácil. Sin embargo, cuando la madre tiene una libertad real de escogencia, el
mejor consejo es que escoja la opción que la haga sentirse menos culpable, en vez de la opción que
prefiera.
La madre persiste con los oficios domésticos, pero pasa casi todo el día deseando hacer otra
cosa, eventualmente, resentirá el tener que atender a su hijo; mientras que la madre que pasa gran parte
de su día preocupándose por la atención de su hijo, mientras está en su lugar de trabajo, probablemente
debería estar en el hogar.
Debe instruirse a las madres que hagan esta evaluación lo más honestamente que puedan, así
como tratar de separar sus sentimientos actuales de los de sus parientes y amigos, y de los sentimientos
que tenían antes de la llegada del niño.
Estos consejos no resuelven el conflicto de la madre, pero si le ayuda a elegir la opción que le
permitirá vivir mejor consigo misma.
EL SUEÑO Y SUS NIÑOS
Dra. Ana Laura Jiménez
La comprensión de las principales etapas que atraviesan los niños en el desarrollo de los
patrones del sueño es necesaria para que los padres comprendan cuando y en que forma deben
intervenir.
El sueño comprende dos ciclos que son el período de movimientos rápidos de los ojos conocido
como REM y el período NO REM.
En la etapa de recién nacido los ciclos no están bien definidos y el patrón de sueño no es
predecible. En el primer mes el niño duerme alrededor de 14 a 20 horas diarias.
Alrededor de los dos meses los ciclos son más regulares y la mitad más o menos corresponden
a sueño REM. En el niño mayor y adultos sólo el 25% del tiempo será en fase REM.
En los meses de vida y sobre todo en el primer mes, se debe observar que el bebé no duerma
más allá de cinco horas sin lactar. Si lo hace debe ser motivo de consulta a su pediatra. Al principio su
bebé no sabe la diferencia entre día y noche. Se despertará cada 3 ó 4 horas para alimentarse. Sin
embargo ya desde recién nacido se le debe comenzar a enseñar que la noche es para dormir y no tiempo
de juego. Por la noche no prenda luces, no prolongue los cambios de pañal, no juegue con el bebé.
Trate de hablarle lo menos posible.
El niño debe colocarse en una cuna antes de que esté completamente dormido. Se recomienda la
posición “boca arriba”, pues se ha visto una mayor incidencia de muerte súbita (muerte de cuna) en los
bebés que duermen sobre el estómago (boca arriba). El colchón no debe ser muy blando y no es
recomendable colocar almohadas en la cabeza del niño.
Conforme el bebé crece su capacidad de tolerar más horas sin alimentarse será mayor. Ya
alrededor de los 3-4 meses, cerca del 90% de los niños serán capaces de dormir de 6 a 8 horas
continuas por la noche.
Las siestas del niño varían de acuerdo a cada uno. Por lo general hacen dos siestas de 1 a 3
horas hasta los 18 meses. Luego pasarán a una sola siesta hasta alrededor de los 4 años. Recuerde que
hay algunos niños que no duermen durante el día y esto no debe ser motivo de preocupación para los
padres, siempre y cuando el niño logre dormir durante la noche.
Los problemas del sueño del lactante pueden prevenirse si se siguen las siguientes pautas:
Los padres deben estar tranquilos y descansar mientras el niño duerme.
Debe existir consenso entre los padres y/o encargados del niño sobre la rutina del sueño de cada
uno y la respuesta ante determinado trastorno del sueño. Por ejemplo ambos padres deben de
estar de acuerdo en el momento ideal para pasar la niño a otro cuarto. Se recomienda hacerlo a
los 4-6 meses. Tampoco es conveniente que la madre deje que el niño llore pero el padre lo pase
rápidamente a la cama suya.
Es fundamental mantener la diferencia entre el día y la noche. Si el niño se despierta por la
noche es conveniente esperar unos 5-10 minutos y por lo general el bebé volverá a dormirse. Si
no es así, se pueden presentar ante el niño, verificar que esté bien y levantarlo o pasarlo a la
cama de los padres. Esto debe repetirse cuantas veces sea necesario y en 1-2 semanas el niño
dormirá mucho mejor. El llanto incluso por 30-60 minutos no afecta al niño, y al día siguiente
se levantará tan contento como si no hubiera llorado.
Los objetos de transición como las chupetas, cobijas, pedazos de tela, pueden permitirse para
inducir el sueño pero es conveniente retirarlos antes de que el niño se duerma. De esta forma él
sabrá desde un inicio que no lo necesita toda la noche y que solo se permite en ese momento. En
caso contrario, por ejemplo con la chupeta, el niño se despertará cada vez que esta se le cae y no
la encuentra.
El uso de medicamentos inductores del sueño como antihistamínicos, sedantes y otros no son
necesarios y no deben utilizarse sin prescripción médica.
Recuerde que si desde recién nacido cumplimos las pautas anteriores no tendremos que
combatir luego con problemas de sueño difíciles de manejar. “En guerra avisada no muere
soldado”.
En niños más grandes, algunos trastornos del sueño frecuentes son:
Sonambulismo: por lo general en sexo masculino en edad escolar. Se presenta en las primeras
tres horas del sueño. El niño puede levantarse, caminar, bajar y subir gradas. Debe vigilarse
para evitar que se lastime y conducirlo gentilmente a su cama. El niño no recordará lo sucedido.
Desaparece conforme crece.
Terrores nocturnos: se producen en niños entre 3 y 8 años. El niño se sienta de repente, puede gritar
aterrorizado, muy ansioso, no puede ser consolado. Puede tener taquicardia (corazón palpita muy rápido)
y sudoración excesiva. Dura de pocos segundos hasta 10-30 minutos. Aunque es muy traumático para
los padres el niño no sufre y no recuerda lo que le sucedió.
Pesadillas: Estas se producen en el fase REM. Son sueños que producen temor. El niño se despierta
más fácilmente y sí recuerda lo que soñaba. Si son muy frecuentes se debe buscar una causa
psicoafectiva-ambiental.
Hablar dormidos (somniloquia): al final del ciclo REM. El niño habla por lo general
incoherencias e incluso puede gesticular. No lo recordará. No esta consciente de lo que está
diciendo. No representa problema para el niño.
Recuerde: el sueño adecuado durante la noche nos permite un mejor rendimiento en las actividades
diarias. Tanto los niños como los padres deben dormir bien.
DÉFICIT DE ATENCIÓN
Dr. Luis Diego Herrera Amighetti
La consulta más frecuente en el área de la salud mental, es por aquellos niños que presentan
conductas disruptivas y problemas de rendimiento escolar. A muchos de estos niños se les diagnostica
“Déficit de Atención”.
Los problemas para fijar y sostener la atención se presentan aproximadamente entre el 6 y 8 por
ciento de los niños en edad escolar. Un 10 por ciento presenta problemas de aprendizaje más
específicos y algunos niños presentan ambos problemas.
Para los niños con déficit de atención, ya sea del tipo solamente inatento o del tipo combinado,
es decir, el niño que presenta además impulsividad e hiperactividad, el tratamiento farmacológico,
puede ser de gran ayuda en procurar un mejor ajuste social, académico y emocional.
En nuestro medio se ha generalizado el uso de medicamentos para el tratamiento de estos niños.
Al mismo tiempo que se ha desarrollado un conocimiento importante en los padres de familia, sobre
este tipo de dificultades que los niños presentan y sobre los tratamientos disponibles, también se han
diseminado una serie de concepciones equivocadas o sin sustento científico. Quiero enfatizar algunos
conceptos importantes alrededor de estos temas.
No todos los niños que presentan déficit de atención deben ser medicados. Muchos de estos
niños salen adelante con apoyo psicopedagógico dentro y fuera de la escuela e incluso con la sola
ayuda de sus padres, sin necesidad de medicación. Para otros niños, sin embargo, el tratamiento médico
es fundamental en el control de las conductas disruptivas y la inatención.
Los medicamentos nos vuelven al niños más inteligente ni le crean recursos que el niño no
tiene; en cierto sentido, los medicamentos lo que hacen es aumentar la eficiencia del sistema nervioso
central para que el niño desarrolle su potencial adecuadamente.
Mitos y Realidades
Mito 1. Los psicoestimulantes producen adicción o hábito en los niños y adolescentes. Falso:
millones de niños en el mundo toman estos productos y no existe evidencia de que sean adictivos en
este grupo de edad (lo pueden ser en adultos, particularmente anfetaminas).
Mito 2. Los psicoestimulantes crean dependencia psicológica. Los niños luego no los quieren dejar.
Falso: los niños en general no les gusta tomar estos fármacos; si se les deja decidir, la inmensa mayoría
no los tomaría más.
Mito 3. Estos medicamentos producen efectos secundarios peligrosos, entre ellos, cáncer, retraso del
crecimiento irreversible, depresión. Falso: todos los fármacos tienen efectos secundarios; los
psicoestimulantes son fármacos bastante seguros que definitivamente tienen efectos pero ninguno
peligroso, hasta donde las investigaciones científicas han podido determinar.
Mito 4. Estas medicinas ponen a los niños “drogados” , como un zombie. Falso : los
psicoestimulantes, como el término lo dice, producen estimulación del sistema nervioso central; esto
hace que los niños se pongan más alertas, más atentos y por ello menos disruptivos. No producen
sedación, contrariamente, quitan el sueño.
Mito 5. Los psicoestimulantes (Ritalina) son la solución a todos los problemas de rendimiento
escolar y de conducta. Falso: si no se acompaña de esfuerzos encaminados a mejorar la disciplina, los
hábitos de estudio y cualquier otro problema de tipo psicológico o familiar que afecte al niño, estos
medicamentos solo disminuyen las conductas disruptivas, sin ningún beneficio adicional para el niño.
Para concluir, los padres solo deben medicar a un niño si ha recibido un diagnóstico clínico cuidadoso,
bajo la supervisión de un pediatra, neurólogo o psiquiatra familiarizado. Los padres deben apegarse al
tratamiento según se les ha recomendado para poder evaluar objetivamente los beneficios y prejuicios
que este puede acarrear. Finalmente, los padres deben informarse ampliamente y decidir.
EL ABUSO DE LA RITALINA
Dr. Elías Jiménez F.
Los niños normales son inquietos, traviesos, ocurrentes, activos y con frecuencia impredecibles.
Cuando se juntan varios niños de una misma edad, estas características se acentúan, con frecuencia
surge un líder, y su comportamiento puede sacar de quicio al más equilibrado. Cuando pasan mucho
rato en un aula es muy fácil que además se desconcentren, dependiendo esto de sus propias
características, de su nivel de comprensión, del interés en el tema que se esté abordando, y desde luego
de la capacidad y paciencia de su maestro o maestra.
Por otra parte, el tipo de ambiente que el niño tenga en su casa influye en forma importante en
su formación y en su conducta fuera del hogar. Si el hogar es muy restrictivo con el niño, este puede
llegar a desahogarse a la escuela, sucediendo lo mismo si el ambiente es muy liberal. En este caso, el
niño se puede comportar en la escuela tal y como lo hace en su casa, con mucha libertad, en forma
extrovertida y algo desordenada. El modificar estas conductas requiere de paciencia, de flexibilidad de
parte del maestro y de interacción permanente entre la escuela y el hogar. Es totalmente erróneo el
calificar a un niño como “anormal”simplemente porque sus patrones de conducta difieren de las
normas establecidas por los maestros, o porque su velocidad de aprendizaje difiere de la de sus
compañeros. Y se carece absolutamente de sentido común cuando se pretende que todos los problemas
de conducta y aprendizaje se resuelven drogando a los niños con Ritalina.
Esto último es precisamente lo que está sucediendo en algunas escuelas y colegios, en donde el
maestro, el psicólogo y el médico se han confabulado en contra de los niños, y como consecuencia de
ello, un número importante de niños terminan con Ritalina, muy por encima de la incidencia real del
Síndrome de Hiperactividad y Atención Deficiente (niños hiperkinéticos o con Disfunción Cerebral
Mínima), entidad en la que la Ritalina tiene una indicación precisa.
Este “Sindrome”, cuando se diagnostica apropiadamente, tiene una prevalencia en niños del 5 al
8 %. Su causa no es clara, pero se habla de factores múltiples, como neurológicos, genéticos,
temperamentales y ambientales. Es de 5 a 10 veces más frecuente en los varones, y se inicia en la edad
preescolar, cuando el niño está en Kinder o en primer grado, o sea en menor es de 7 años. en general,
entre menor sea la edad de inicio, más severos son los síntomas. Debemos desde luego desconfiar del
diagnóstico cuando el cuadro aparece en niños mayores o en adolescentes, y buscar otras causas.
El diagnóstico es difícil, y generalmente se hace por exclusión, eliminando otras causas y
estudiando muy bien al niño, tanto desde el punto de vista pedagógico, como del psicológico y del
médico. Los síntomas claves son falta de atención, impulsividad, hiperactividad motora y dificultad
para el aprendizaje. Son niños muy agresivos, nadie los quiere cuidar, y con una autoestima baja.
Estos síntomas deben estar presentes todo el tiempo, en la casa, en la escuela, en el consultorio
del médico. Si el problema es sólo en la escuela, estamos hablando de otra cosa.
Pero si el diagnostico es difícil, su manejo puede ser aún más complejo. Requiere de personas
expertas y con tiempo. Es fundamental el trabajo en equipo, para actuar a nivel del niño, con los
padres y con un plan educacional apropiado. Las drogas como la Ritalina forman parte importante de
este manejo, pero si lo único que le están haciendo a su hijo es recetarle el medicamento en una
consulta de 10 minutos de duración, mi consejo es que cambie de profesional.
La Ritalina (Metilfenidato), como la mayoría de los medicamentos, tiene efectos secundarios
significativos. Entre ellos se citan alteraciones en el apetito, en el sueño, efectos sobre el crecimiento y
otros más. Es por lo tanto importante evaluar muy bien el riesgo/beneficio antes de decidir su uso, y
sobre todo haber establecido el diagnóstico apropiadamente.
El uso de la Ritalina es un ejemplo muy claro de la necesidad de ponderar bien el conocimiento
científico y el sentido común, dejando a un lado la “moda” para beneficio de los niños.
EL LENGUAJE OCULTO DE LOS TICS
Dr. Luis Diego Herrera A.
Los tics son movimientos involuntarios, repetitivos, súbitos y estereotipados, es decir que se
repiten de forma igual o muy parecida. Existen también tics vocales o fónicos; estos son vocalizaciones
o ruidos que el niño hace y tienen las mismas características que los motores. Ejemplos de tics vocales
son carraspeo, tos (pos supuesto sin que el niño esté resfriado) y algunos ruidos guturales o pujidos
profundos (como si vinieran del abdomen).
Entre los tics motores más frecuentes están pestañear frecuentemente, arrugar al nariz,
movimientos de los labios de la lengua, y movimientos de cabeza, como sacudidas laterales o encoger o
rotar los hombros. Existen muchos tics motores más complejos como agacharse, tocar las cosas
compulsivamente y movimientos secuenciales-es decir, en el mismo orden-de la cabeza, extremidades
superiores, etc.
También pueden presentarse tics vocales complejos como hacer ruidos como de animales,
silbidos elaborados y en algunos pocos casos, el niño puede decir palabras obscenas o groseras sin
intención de ofender, es decir, de manera involuntaria, repetitiva y súbita, al igual de los otros tics
descritos anteriormente.
Cuando un niño tiene tics motores o vocales, o ambos, por lo menos 4 semanas pero no más de
un año, los médicos llamamos a este cuadro clínico tics transitorios y pensamos que tienen evolución
buena. Cuando el niño tiene tics motores y vocales por más de un año, el cuadro clínico se conoce
como Síndrome Gilles de Tourette, debido a el médico francés que describió varios casos en el siglo
XIX. El Síndrome de Tourette tiene en general un pronóstico más reservado en cuanto a la duración y
severidad de los síntomas a los largo de la vida.
La verdad de los tics
Existen algunas ideas equivocadas con respecto a los tics que es importante aclarar para que los
padres y maestros entiendan mejor al niño que los padece y respondan adecuadamente.
Los tics no tienen una causa psicológica, como un trauma, problemas familiares u otras
situaciones difíciles para el niño. Problemas emocionales, estrés, ansiedad y situaciones traumáticas
pueden desencadenar los tics solo en un niño genéticamente predispuesto a tenerlos de todos modos.
Hay muchas evidencias que la tendencia a tener tics se hereda y, cuando veo en mi consulta a
un niño con tics, generalmente hay otros familiares cercanos que también los sufren.
Otra idea equivocada es que los tics son mañas. Es decir, que son una serie de hábitos que los
niños desarrollan, como podría ser comerse las uñas o introducirse los dedos en la nariz. Esto no es así.
¿Por qué lo hacen?
Los tics son involuntarios; los niños los pueden suprimir por períodos cortos de tiempo pero las
personas con tics sienten una urgencia irresistible para hacerlos y un alivio al ejecutarlos. Se ha
comprobado que la sensación es similar a la que experimentaría usted si le piden que no pestañee por
un período largo de tiempo; a los pocos minutos uno siente que tiene que pestañear y un alivio casi
placentero al hacerlo.
Cuando un niño tiene tics que persisten por más de tres meses, es conveniente buscar ayuda
profesional para explorar si existe alguna situación familiar o escolar que esté disparando estos
movimientos o exacerbando tics que ya existían.
Si estos son muy frecuentes y severos o tiene características que interfieren con el ajuste social
y emocional del niño-por ejemplo tics motores complejos o vocales muy ruidosos-es importante
considerar un tratamiento farmacológico. Algunos medicamentos tienen un efecto positivo sobre los
tics pero deben ser administrados sólo por profesionales familiarizados con estos cuadros clínicos y con
experiencia en el uso de estas medicinas. Es frecuente que las personas con Tourette también presenten
otros síntomas que no son parte del Síndrome pero que se asocian con él, como déficit de atención con
compulsividad e hiperactividad y síntomas obsesivos y compulsivos. Los primeros tienden a
presentarse más en los varones, y las obsesiones más en las mujeres. Las más frecuentes son temor o
preocupación excesiva por la limpieza, o miedo a contaminarse, preocupación por el orden, etc.
Los padres deben informarse adecuadamente para que no cometan errores en el manejo de su
hijo con tics e inadvertidamente compliquen aún más las cosas. Puede ser conveniente que un
profesional los asesore sobre la severidad, pronóstico y tratamiento de los tics.
Tenga presenta que…
1. La mayor parte de los tics son benignos y transitorios. No les preste mucha atención, no regañe
al niño ni le diga que los controle. Esto solo aumenta su ansiedad y empeora los tics.
2. Los tics no tienen una causa emocional; los factores psicológicos los pueden mejorar o
empeorar, pero no los causan.
3. Si el niño es molestado por otros niños o familiares, explíquele que son los tics, minimice su
importancia y sugiérale una o dos “salidas airosas” para que lo dejen de molestar.
4. Si los tics son severos, muy frecuentes o si el niño presenta otros síntomas asociados, busque
apoyo profesional con psiquiatra o neurólogo infantil. Ellos le podrán aconsejar un tratamiento
apropiado.
CUANDO LA MADRE ENFERMA A SUS HIJOS
Dr. Elías Jiménez F.
Aunque parezca el título de una telenovela, es una realidad dolorosa. Desde hace cerca de 20
años se describió una enfermedad conocida como Síndrome de Munchausen por proxy, y desde
entonces han aparecido cientos de artículos médicos que la describen y analizan. Este síndrome es una
de las forma de agresión hacia los niños más compleja y potencialmente mortal que se conoce, sobre
todo porque en la mayoría de los casos, el 98%, la agresora es la madre, “amorosa y profundamente
preocupada” por la salud de sus hijos, quien provoca el daño, inventando síntomas y administrándoles
a los niños medicamentos que realmente los enferman e incluso los matan.
Desde luego son madres con profundas alteraciones sicológicas y con trastornos de su
personalidad, que realizan a la perfección su papel como impostoras de “buena maternidad”, y son
capaces de engañar a la familia, al personal médico, a la comunidad, a los abogados y a los jueces,
aprovechándose así de la confianza que se le tiene como madre.
El diagnóstico de esta entidad es tan complejo, que generalmente se requieren varios meses y
varios internamientos en el Hospital para poder establecerlo con claridad, y con mucha frecuencia
cuando se establece el diagnóstico ya existen antecedentes de uno o varios hermanos que fallecieron
previamente por la misma causa.
Las madres de estos niños tienen gran capacidad de manipulación, conocimientos médicos, y
una actitud sobreprotectora muy especial. Inventan síntomas como vómitos, asma, convulsiones,
sangrado, diarrea, y le administran medicamentos a los niños a escondidas; con frecuencia engañan al
médico para obtener recetas, tales como fenobarbital o anticonvulsionantes en general, y se los
administran a dosis exageradas, lo que provoca diferentes grados de intoxicación y hasta coma; llegan
incluso al extremo de administrarles medicamentos a los niños cuando están hospitalizados, o de
manipular el suero que el niño está recibiendo, contaminándolo intencionalmente.
Cuando se logra separar al niño de la madre, o se le permiten solo las visitas al hospital bajo
estricta supervisión, los síntomas desaparecen como por encanto.
En el Hospital Nacional de Niños hemos tenido dos casos diagnosticados con Síndrome de
Munchausen, y estamos seguros que a muchos más no les hemos podido establecer el diagnóstico. Por
eso es importante recalcar algunas de las guías diagnósticas señaladas en la revista The
Journal of Pediatrics:
1. Niños con varios problemas médicos inusuales, que no responden al tratamiento.
2. Hallazgos físicos o de laboratorio discrepantes, incompatibles con la historia clínica.
3. Madres muy interesadas con los detalles médicos y con mucho conocimiento.
4. Oposición a dejar al niño solo, con actitud muy sobreprotectora.
5. Desaparición de los síntomas en ausencia de los padres.
6. Padres con síntomas muy parecidos a los del niño.
7. Historia familiar de hermanos enfermos o fallecidos con síntomas complejos.
8. Madres que aparentan mucha calma ante la enfermedad de los hijos, o por el contrario, muy
exigentes en cuanto a demandar mucho procedimientos para establecer un diagnóstico.
9. Intoxicación por medicamentos o falsos intentos de suicidio.
Como puede verse, el problema es complejo, requiere de un abordaje interdisciplinario y metódico,
y forma parte importante de la problemática del niño agredido. Tan importante como el diagnóstico y el
manejo de estas familias, es la prevención de este tipo de problemas, la cual sólo puede efectuarse
fortaleciendo el núcleo familiar y los principios éticos y morales de nuestra sociedad.
ZURDOS
Dr. Luis Diego Herrera Amighetti.
Cuando sabemos que una persona es zurda, inmediatamente hacemos una serie de asociaciones con
esta característica. Le atribuimos a los zurdos ciertos rasgos que rara vez se han documentado
científicamente. Ciertamente los zurdos son diferentes en varios sentidos—como veremos más
adelante—pero que son poco conocidos.
Históricamente ser zurdo ha sido algo malo. Existen una serie de estereotipos alrededor de ser
zurdo que se reflejan incluso en la etimología de las palabras que se usan en diferentes lenguaje para
referirse a esta característica. En latín la palabra sinister que quiere decir malvado; en inglés left, que se
deriva de lyft que significa débil, dañado; en francés gauche que significa torcido, feo, torpe y, así por
igual, en alemán—linkish—y en italiano-mancino.
Primero, es importante entender la zurdera como una manifestación--no la única—de la lateralidad
del cerebro. El cerebro está dividido en dos hemisferios bastante simétricos anatómicamente. En
general, la mitad derecha del cerebro controla los movimientos y otras funciones del lado izquierdo del
cuerpo, entre ellas, la mano y, viceversa, el hemisferio izquierdo controla el lado derecho. En general,
también, algunas funciones mentales están localizadas en el lado derecho o lado izquierdo del cerebro.
Por ejemplo, las habilidades lingüísticas (que tienen que ver con el lenguaje) están en el hemisferio
izquierdo y las habilidades espaciales están en el lado derecho. Las personas podemos tener la
lateralidad congruente, cuando la mano dominante, el pie dominante y el ojo dominante es del mismo
lado o podemos tener lateralidad cruzada, cuando somos por ejemplo zurdos para tirar una bola pero
derechos para patearla.
Aproximadamente el 10% de la población usa la mano izquierda como su mano dominante, en otras
palabras, el 90% son derechos. Sin embargo la congruencia varía de una manera fácil de recordar:
• En 9 de cada 10 personas la mano dominante es la derecha.
• En 8 de cada 10 personas el pie dominante es el derecho.
• En 7 de cada 10 personas el ojo dominante es el derecho.
• En 6 de cada 10 personas el oído dominante es el derecho.
Si analizamos hombre y mujeres separadamente, las mujeres derechas son ligeramente más
frecuentes que los hombres derechos y tienden a tener la lateralidad más congruente, excepto para el
ojo dominante, en el 69% de las mujeres el ojo izquierdo es el dominante, comparado con el 73% de
los hombres.
Los zurdos no son la versión en espejo de los derechos, si comparamos a zurdos y derechos en
cuanto al hemisferio que controla el lenguaje, encontraremos que, tanto en los zurdos como en los
derechos, el hemisferio dominante para el lenguaje es el izquierdo.
¿Qué es la causa de ser zurdo? No existe una respuesta definitiva pero la explicación más aceptada se
conoce como teoría de la Forma Alternativa. Bajo esta explicación, se asume que la mayoría de los
zurdos se producen por variaciones genéticas o fisiológicas durante el período de gestación. No quiere
esto decir que la zurdera se hereda; solamente que se nace zurdo por factores tales como niveles de
testosterona durante la gestación, como lo sugirió el Dr. Norman Geshwind, de la escuela de medicina
de Harvard. Otro grupo de zurdos, más pequeño, se explicaría por la presencia de lesiones al sistema
nervioso central que produjeron una serie de cambios en la organización cerebral, entre ellos, la
dominancia; a este tipo de zurdos se les llama “patológicos”. Aquí los factores involucrados podrían
ser hipoxia neonatal, infecciones, etc.
¿Cuáles son las ventajas o desventajas de ser zurdo? La primera desventaja y más general es que los
zurdos son una minoría y vivimos en un mundo de derechos. Los instrumentos y herramientas son
diseñados para derechos, las instrucciones son estrictas para el punto de vista de los derechos y por así
decirlo, los zurdos “estorban” a los derechos, por ejemplo, en una mesa cuando se come, porque el
brazo del zurdo choca con el brazo de la persona sentada a su izquierda. Por otra parte, ser zurdo se
asocia estadísticamente a una serie de características que pueden ser desventajosas; por ejemplo, entre
los zurdos encontramos más disléxicos y aunque pequeña, existe una diferencia en las habilidades
intelectuales y académicas entre zurdos y derechos a favor de los derechos, excepto en ciertas destrezas
espaciales específicas, como es la habilidad para conceptualizar objetos en el espacio, rotarlos y
visualizarlos desde diferentes perspectivas. Desde el punto de vista emocional, los zurdos tienden a ser
ligeramente más ansiosos y quizá más impulsivos. Uno de los hallazgos más interesantes con respecto a
los zurdos es que tienden a morir más jóvenes que los derechos.
Esto es difícil de explicar pero probablemente se debe al menos a dos factores independientes;
por un lado, los zurdos tienen un riesgo más alto de presentar ciertas enfermedades—enfermedades
autinmunes como la artritis reumatoidea y el lupus eritematoso—y por otro, debido a que la tecnología,
incluyendo la tecnología industrial, está diseñada para derechos, los zurdos tienden a accidentarse más
que los derechos. Debido a las áreas en que los zurdos tienen más habilidades, se encuentran muchos
más zurdos de lo esperado entre arquitectos, estudiantes de arquitectura, jugadores de ajedrez y
particularmente “maestros” de ajedrez. En cuando a los deportes los zurdos no tienen ninguna ventaja
o desventaja con respecto a los derechos, excepto en boxeo y esgrima en donde tienen alguna ventaja.
Lo que da una ventaja en los deportes no es la dominancia, derecha o izquierda, sino la congruencia de
la lateralidad: entre más congruente sea la persona, mejor ejecuta los deportes.
Aunque no ha sido demostrado, quien escribe piensa que los zurdos tienden a ser más versátiles
que los derechos, pudiendo adaptarse a situaciones diversas con más facilidad que los derechos. Los
padres no deben tratar de convertir a los niños zurdos a derechos; se ha demostrado que esto trae más
problemas, entre ellos, más torpeza motora. Aunque la información anterior puede hacer pensar que los
niños zurdos están en gran desventaja, estas diferencias no predicen las habilidades de un individuo en
particular. Los padres deben hacer cabildeo para que en las escuelas existan pupitres, tijeras y otros
utensilios diseñados para niños zurdos. Trate a sus hijos zurdos igual que como trata a los derechos,
incluyendo el hecho de que son diferentes y así lo acepta. Si tiene un talento especial, estimúlelo y
transmítale que ser zurdo no es ningún defecto del cual se deba avergonzar. Esto lo encontré expresado
ingeniosamente en una tienda para zurdos en donde había una camiseta en la que se leía: “Todos
nacemos derechos,...¡Solamente el 10% lo superamos!”
Nota: el autor de este artículo es zurdo pero lo escribió usando todo el cerebro.
¿QUE ES EL AUTISMO?
Dr. Luis Diego Herrera Amighetti
Cuando Miguel nació, parecía un niño totalmente normal. Dormía plácidamente, se alimentaba
del pecho de su mamá con entusiasmo y casi no lloraba; sus padres estaban felices de tener un primer
hijo tan fácil de criar y tranquilo. La madre de Miguel se preocupó un poco a los 6 meses de edad
porque lo encontraba un tanto serio, poco sonriente, con una mirada lejana, como “ido”. Todas las
consultas con el pediatra fueron un alivio pues el niño se encontraba en excelente estado de salud.
Ante las preocupaciones de la madre, el pediatra le comentó que quizás el niño requería de
mayor estimulación y le recomendó hablarle más frecuentemente, ser más expresiva con él y
movilizarlo más expresiva con él y movilizarlo más. A los 18 meses Miguel aún no decía ninguna
palabra y sus padres empezaron a recibir información contradictoria; decidieron a recibir información
contradictoria; decidieron esperar hasta los dos años para consultar con el pediatra este asunto, quien
les recomendó que lo continuaran estimulando aún más a nivel de lenguaje y que si a los 30 meses no
decía palabra alguna que lo viera un terapeuta de lenguaje.
Así se hizo y cuando el terapeuta del lenguaje lo vio por primera vez, les recomendó que lo
viera un psiquiatra de niños para descartar el diagnóstico del autismo. ¿Autismo?, se preguntaron los
padres de Miguel, ¡eso es imposible! Aunque no sabían que era exactamente “autismo”, sí sabían que
era algo muy severo y Miguel no podía tener nada serio; solamente estaba algo lerdo para hablar.
El autismo infantil es un trastorno del desarrollo del sistema nervioso central (cerebro), cuya
causa se desconoce. Sin embargo, a nivel de expertos en el campo del desarrollo infantil existe el
consenso de que se trata de un trastorno que tiene una base neurológica pero que se manifiesta por
síntomas psiquiátricos, es decir, conductas, formas de aprender, relacionarse y sentir que se apartan de
lo normal. El autismo no es un problema emocional o psicológico y los padres nunca son responsables
por tener un niño autista.
Los niños con autismo lucen en general normales durante los dos primeros años de vida; si
desarrollan lenguaje, puede ser que no se diagnostique su condición hasta más tarde. Lo que ocurre es
que la mayoría de los niños autistas no desarrollan un lenguaje peculiar que no les sirve para
comunicarse efectivamente.
Los niños autistas parecieran no entender las interacciones sociales normales y por ello no
responden a sonrisas, es difícil saber por qué se enojan o se ríen y no establecen contacto visual, más
bien evitan ver a las personas a los ojos. No juegan como los otros niños, se interesan más por los
objetos que por las personas y tienen intereses muy particulares—por ejemplo, no juega con un carrito,
pero se entretienen con un pedazo de tela por un período prolongado.
Estos niños además pueden tener movimientos repetitivos como mecerse, palmotear o agitar las
manos en el aire. En ocasiones también necesitan que las cosas permanezcan iguales y se enojan o
agitan si les cambian algo de lugar. Sus intereses son restringidos y en ocasiones muy intensos; por
ejemplo, un niño autista puede interesarse por las banderas de los países y pasar horas al día, durante
meses, observándolas, aprendiéndoselas, etc.
No todos los niños con autismo son iguales, la descripción anterior reúne las características más
comunes en estos niños pero no todos calzan con esta descripción. Las características del niño autista
cambian dependiendo de su edad, de si ha desarrollado lenguaje o no,--muchos niños con autismo no
logran aprender a hablar y aunque aprenden palabras aisladas, no las pueden usar funcionalmente, de su
nivel de inteligencia (un 70% de los niños con autismo tienen algún grado de retardo mental), de si
tiene habilidades sobredesarrolladas (algunos autistas pueden tocar instrumentos con facilidad sin saber
música o hacer cálculos complejos en un instante sin que les hayan enseñado matemáticas etc).
Dependiendo de estos factores y otros más, los niños con autismo alcanzan mayor o menor
grado de ajuste social, escolar y ocupacional. Una de las páginas en Internet sobre autismo fue
desarrollada y la mantiene actualizada una persona con autismo. Es importante entender el autismo
como un fenómeno que se da en grados variables; no existe un autismo “puro”. Cada niño expresa una
serie de atributos, características y limitaciones diferentes. Lo único, a mi juicio, esencial en el
diagnóstico de autismo es la dificultad para establecer y reciprocar interacciones sociales y afectivas
adecuadamente.
Los padres deben buscar un diagnóstico temprano y preciso con un especialista que tenga
experiencia amplia con niños autistas. El diagnóstico correcto y temprano permite iniciar las
intervenciones terapéuticas adecuadas para cada niño que le permitirán desarrollar óptimamente sus
capacidades. En Costa Rica la Unidad de Desarrollo del Hospital Nacional de Niños, el Servicio de
Psiquiatría y Psicología del Hospital Nacional Psiquiátrico y la Escuela Neuropsiquiátrica, son algunos
de los lugares en que se puede buscar ayuda diagnóstica y orientación con respecto al tratamiento de un
niño con autismo. Existen también especialistas y clínicas privadas en donde los niños autistas pueden
ser valorados y recibir tratamiento.
En los Estados Unidos y otros países hay asociaciones para el apoyo de las personas autistas y
sus familias que ofrecen información de excelente calidad (Internet es una buena fuente de información
al respecto). Entonces, los padres de Miguel, son los que pueden ayudarle más, para ello es necesario
que acepten su condición, no pierdan la esperanza en que su hijo autista logre un mejor desarrollo y se
informen y mantengan al día sobre nuevas terapias y fuentes de apoyo para el niño autista y su familia.
MASTURBACIÓN Y JUEGOS SEXUALES
Dr. Luis Diego Herrera Amighetti
Los juegos sexuales y la masturbación son conductas que en nuestro medio se vuelven muy
difíciles de abordar debido a una curiosa contradicción: ambas son sancionadas negativamente por la
sociedad no obstante que ambas se presentan con tal frecuencia que, al menos estadísticamente, son
normales.
En una encuesta que llevó a cabo el autor en 1991 entre adolescentes costarricenses, la mitad de
los hombres y una tercera parte de las mujeres reportaron haber tenido algún tipo de juego sexual. En
cuanto a la masturbación, no tenemos datos sobre nuestra población pero se estima que para la edad de
15 años, todos los varones y un 25% de las mujeres se han masturbado.
Masturbación:
Gracias al desarrollo del ultrasonido y otras técnicas de visualización del feto dentro del útero,
se ha podido documentar movimientos masturbatorios en el varón. En los primeros seis meses de vida,
los niños y niñas son estimulados en sus áreas genitales al limpiarlos y cambiarlos. Casi todos los niños
en los primeros meses de edad se encuentran de manera involuntaria sus genitales y, debido a que es
una sensación placentera, se refuerza y tienden a buscarla nuevamente.
Los niños y niñas pequeñas tienden a masturbarse de manera característica; generalmente
adoptan una posición preferida, las niñas pueden lograr más fácilmente la estimulación solamente
apretando y frotándose los muslos uno contra el otro, apoyando la zona por encima del pubis contra un
objeto firme, como el borde de una silla, colocándose un almohada entre los muslos o solamente
estirando y poniendo en tensión las extremidades inferiores. Los varones más comúnmente manipulan
sus genitales directamente. En ambos sexos la masturbación se acompaña de movimientos rítmicos,
sudoración, enrojecimiento de la cara y muchos niños experimentan orgasmo.
Manejo:
Cuando consulte con su pediatra sobre la masturbación de su hijo o hija, es conveniente que
días antes haya llevado un diario en que se anote la frecuencia, las horas a que ocurre, los lugares en
que ocurre, las posiciones que el niño adopta, la actitud con que se masturba ( si lo hace secretamente,
con o sin inhibición, si existe actitud exhibicionista, etc) y observaciones con respecto a cuándo se
inició y cualquier variación en la frecuencia o factores que los padres piensan que pudieran estar
asociados a la masturbación.
Es conveniente que el médico haga un examen físico completo que incluya genitales, área
perineal y ano. Algunos niños con infecciones en el área perineal se masturban debido a la comezón
que producen algunas lesiones infecciosas. Los niños que han sido molestados sexualmente pudieran
tener alguna lesión en estas zonas.
La masturbación compulsiva, esto es, lo que se presenta todos o casi todos los días y varias
veces al día, debe ser estudiada más minuciosamente por un especialista. Los factores que pueden estar
involucrados en la masturbación compulsiva son: abuso sexual traumático o sobreestimulación sexual
no traumática, trastorno obsesivo compulsivo y algunos casos de deprivación afectiva.
Si la masturbación es poco frecuente, los padres no deben reaccionar intensamente ante esta
conducta ya sea mediante enojo, vergüenza o temor, aún cuando son las reacciones comunes. Es
conveniente que los padres estén conscientes de que las actitudes que tenemos hacia la sexualidad y
hacia la masturbación en particular, son el producto de cientos de años de desinformación y de ideas
equivocadas con respecto al sexo.
Durante el siglo XVIII, muchas de las enfermedades eran atribuidas a la masturbación. Aún hoy
tenemos resabios de esas concepciones erróneas. Si los padres se educan sobre el desarrollo sexual
normal y revisan sus prejuicios y actitudes hacia la masturbación, el manejo de esta conducta se vuelve
más sencillo. En la mayoría de los casos, solamente distrayendo al niño pequeño hacia otras actividades
placenteras cuando parece que se prepara o cuando inicia la masturbación es una de ellas, es suficiente
para que disminuya su frecuencia significativamente.
La masturbación como toda actividad que produce placer, se refuerza a sí misma de tal manera
que, entre más se practique, más se estimula. Si se logra disminuir su frecuencia, por el contrario, esta
conducta se tiende a extinguir. En algunos niños, dependiendo de su diagnóstico, el uso de
modificación de conducta o medicamentos podrían estar indicados, especialmente en aquellos que
presentan problemas orgánicos en el sistema nervioso central.
Juegos sexuales:
Los juegos sexuales pueden ser considerados una actividad normal dentro del desarrollo de
algunos niños. Los juegos sexuales son el producto de la necesidad de exploración y conocimiento que
los niños tienen con respecto a todo, incluyendo su cuerpo, sus sensaciones y el placer.
En nuestra cultura existe un prejuicio en el sentido de que los niños deberían ser seres
“asexuales” y por ende, se interpreta como una señal de algún grado de perturbación que muestra
actividad sexual. Las actividades de exploración sexual son sumamente frecuentes en los niños entre
los 2 y los 5 años de edad e incluyen, entre otras, las siguientes conductas: exploración de su propio
cuerpo, el de otros niños, practicar a darse besos, palpar los senos de la madre, los genitales del padre,
etc. Estas conductas tienden a disminuir espontáneamente conforme el niño crece y particularmente si
se le ofrece información adecuada a su edad sobre la reproducción, sexualidad, relaciones amorosas de
los adultos y anatomía de ambos sexos.
Si los padres no asumen este papel en la educación de sus hijos, lo que están haciendo es
delegándola a la información que reciben de la televisión, de los otros niños y de sus propias
conclusiones y fantasías. A pesar de que no se practica lo suficiente y de que se sostiene con frecuencia
lo contrario, la educación sexual temprana y oportuna protege a los niños de muchas experiencias
potencialmente dañinas, como son el abuso sexual, las enfermedades venéreas y el embarazo en la
adolescencia.
BERRINCHES
Dr. Luis Diego Herrera A.
¿Qué son?
Casi todos los niños presentan alguna vez esos episodios que llamamos berrinches. Por
berrinches generalmente entendemos aquel conjunto de conductas en el niño llora, grita, patea y
mantiene una actitud intensa por medio de la cual expresa y demanda cierta respuesta de los padres u
otras personas que los cuidan. Con frecuencia se puede identificar el evento precipitante que causó el
berrinche; sin embargo, en ocasiones, cuando el niño presenta estas conductas con gran frecuencia es
difícil entender que lo ha precipitado. Algunos niños no presentan conductas violentas y dramáticas
sino más bien se quejan y lloran excesivamente a los padres con insistencia, lenguaje grosero y
amenazas.
¿Qué los causa?
Los berrinches, como se mencionó anteriormente, son causados casi siempre porque alguna
demanda del niño no fue satisfecha cómo y cuando él lo deseaba. Sin embargo no todos los niños
presentan berrinches cuando se les niega algo deseado o se les pone un límite. ¿Por qué algunos
presentan berrinches con más frecuencia o más intensos? Entre los factores más importantes tenemos
los siguientes:
a Propios de la edad: los niños entre los 2 y los 3 años pasan por una etapa en donde se empieza
a manifestar la necesidad de independencia y autonomía. Antes de que el niño camine con
facilidad, es sumamente dependiente de los adultos. Conforme se moviliza más, empieza a
disfrutar intensamente de la libertad para explorar su medio ambiente sin necesidad de la ayuda
de los padres. Cuando por algún motivo estos le impiden esta exploración o se limitan de alguna
manera, (no le dejan llevarse una canica a la boca, o acercarse al borde de un muro, etc.) el niño
manifiesta su frustración de alguna manera. Como a los dos años el lenguaje de los niños es
bastante limitado, con frecuencia expresan su frustración mediante conductas que reflejan
enojo. En niños más grandes que sí poseen mayor desarrollo del lenguaje, la presencia de
berrinches puede ser explicada por que estos fueron reforzados por el tipo de respuesta que
obtuvieron en el pasado, como veremos más adelante cuando me refiero al manejo de los
berrinches.
b Médicos: algunos niños sufren condiciones médicas que les producen dolor o malestar general,
que los puede irritar constantemente y predisponerlos a estados de ánimo y conductas negativas.
Niños con problemas digestivos crónicos, alergias, cefaleas, trastornos del sueño, tienden a
presentar más este tipo de conducta. La presencia de retraso en el desarrollo del lenguaje,
hiperactividad, retardo mental, autismo y algunos problemas de aprendizaje parecieran también
ser un factor predisponente.
c Temperamentales: el temperamento es un conjunto de rasgos o patrones de respuesta que
caracterizan a los niños, están presentes desde muy temprana edad y tienen una base
neurofisiológica. Se ha visto que aproximadamente un 15% a un 20% de los niños presentan un
temperamento tienden a responder más impulsivamente, presentan más tenacidad negativa y
son irregulares en sus ciclos de apetito y sueño. Todo lo anterior, en interacción con sus padres,
predisponen a los niños con temperamento difícil a tener berrinches más frecuentemente y a ser
más intensos.
d Ambientales: los padres que ejercen una disciplina ya sea inconsistente, arbitraria y errática o
que son violentos, agresivos y gritones tienden a tener niños que hacen berrinches. También los
niños de padres alcohólicos y aquellos padres que presentan mucha discordia marital.
¿Cómo se manejan?
a
Mediante una observación y un análisis cuidadosos, se deben determinar los factores
anteriormente mencionados que pudieran estar contribuyendo a los berrinches. Dependiendo de
la situación, los padres deben intentar corregir, en la medida de lo posible, estos factores. Es
muy importante, en aquellos casos en que existen predisponentes médicos y temperamentales,
que los padres se asesoren sobre estos temas.
b Los padres deben hacer una lista de los eventos que precipitan los berrinches y tomar una
decisión conjunta sobre cómo van a reaccionar ante estos. Es fundamental que ambos padres y
otras personas que cuidan al niño respondan de la misma manera.
c En la medida que el desarrollo verbal del niño lo permita, se le debe explicar anticipadamente
cómo van a responder los padres ante los berrinches. Se le debe pedir al niño que repita lo que
se le explicó.
d Cuando se presenta el berrinche, los padres deben actuar exactamente como se le anticipó al
niño de forma inmediata y sin enojo. Por ejemplo, si le dijo al niño que si presentaba un
berrinche se le aislaba en algún lugar de la casa hasta que el berrinche terminara,--lo cual es una
buena medida—se debe hacer eso sin amenazas previas, sin enojo, sin violencia. De manera
expedita y neutral.
e Si el niño desea algo en un lugar público—supermercado—y los padres no se lo quieren dar, se
le debe decir un NO firme, rotundo, definitivo sin dar más explicaciones. Si el niño está con un
berrinche no oye razones. Ofrecérselas solo le hace ganar tiempo y atención. Ese no es el
momento de ser comprensivo y empático.
f Durante los berrinches el niño debe ser ignorado. Los berrinches se perpetúan y repiten por dos
razones: porque el niño obtiene lo que quiere y por que deriva atención de los adultos que le
rodean. Si se eliminan estos dos refuerzos de manera consistente y firme, es muy probable que
le inmensa mayoría de los berrinches se eliminen.
Si les recomendaciones anteriores no surgen efecto, si los padres no logran controlar su propio
enojo, si los berrinches ocurren más de tres veces al día o duran más de quince minutos, si son
acompañados de conductas muy violentas o si se acompañan de varios problemas además de los
berrinches, es conveniente buscar ayuda profesional.
PARTICIPANTES
Coordinador:
Dr. Elías Jiménez F. Subdirector. Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”. Profesor
de pediatría. Universidad de Costa Rica.
Colaboradores:
Dr. Adriano Arguedas M. Médico Asistente. Infectología. Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáez
Herrera”. Profesor de Pediatría. Universidad Autónoma de Centroamérica.
Dr. Carlos Arrea B. Cirujano Pediatra. Miembro de Número de la Academia Nacional de Medicina.
Dr. Luis Diego Herrera Amiguetti. Médico Psiquiatra. Especialista en Niños y Adolescentes.
Dr. Roberto Herrera G. Jefe Cirugía Reconstructiva. Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz
Herrera”, Profesor de Cirugía Pediátrica, Universidad de Costa Rica.
Dra. Ana Laura Jiménez Ch. Jefe de Clínica. Pediatría. Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz
Herrera”. Profesora de Pediatría. Universidad Autónoma de Centroamérica.
Dr. Edgar Mohs V. Director. Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”. Catedrático.
Universidad de Costa Rica.
Dr. Manuel Soto Q. Pediatra Neumólogo. Hospital Nacional de Niños “Dr. Carlos Sáenz Herrera”.
Profesor de Pediatría. Universidad de Costa Rica.
Dra. Carolina Soley G. Pediatra.
Este libro se terminó de imprimir el
mes de noviembre de 1998
En el taller de
Comunicación Gráfica de San José.
Su edición consta de 5000 ejemplares.