Download Disfunción cognitiva en el postoperatorio de fractura de cadera en

Disfunción cognitiva en el postoperatorio de fractura de
cadera en pacientes ancianos.
Resumen.
El trabajo se desarrollo desde marzo 2010 hasta marzo del 2011. Durante este tiempo
se tomaron 24 pacientes que ingresaron con fractura de cadera. Nuestra población
fueron los pacientes mayores de 65 años, los cuales eran candidatos para cirugía con
reemplazo parcial de cadera. Dichos pacientes requirieron más de 7 días de
internación y fueron sometidos a anestesia regional. Se les realizaron test cognitivos y
de cribaje para depresión al ingreso y a los 7 días del postquirúrgico, determinando así,
la prevalencia de deterioro cognitivo en el postquirúrgico de fractura de cadera y se
busco determinar si había un aumento de la prevalencia en los mayores de 75 años,
comparados con el grupo etario de 65 a 74 años de edad. Además nos interesamos en
la búsqueda de factores de riesgo para dicha disfunción cognitiva en nuestra
población.
Introducción.
La disfunción cognitiva en el paciente anciano, se ha convertido en un problema de
salud que cada vez cobra mayor relevancia. La población geriátrica aumenta en forma
sostenida, de tal forma que asociado a esto, hay un aumento en el número de
cirugías a las cuales se somete a estos pacientes1. Dentro de este grupo etario habrá
un porcentaje que indiferentemente de la cirugía y anestesia a la cual sea sometido,
evolucionará con disfunción cognitiva, aumentado así la morbilidad, la estancia
hospitalaria, los gastos institucionales y reduciendo notablemente la calidad de vida
del paciente 2. Además, las complicaciones perioperatorias en los ancianos se asocian
con mayor mortalidad. Hamel et al. Mostró que los pacientes de 80 años de edad y
mayores, que sufren complicaciones después de una cirugía mayor, tienen un 25%
mayor mortalidad a los 30 días que los pacientes sin complicaciones 3.
Se ha denominado disfunción cognitiva en el postoperatorio (DCPO) a los cambios en
la función cognitiva caracterizadas por las alteraciones en la memoria, concentración,
comprensión del lenguaje e integración social, asociadas a un evento quirúrgico. La
evaluación de la función cognitiva en el prequirúrgico es fundamental para su
diagnóstico, ya que las manifestaciones de DCPO se pueden presentar días y/o
semanas después de la cirugía 4.
La DCPO es un síndrome específico conocido con una incidencia que oscila en forma
muy variada según las diferentes estadísticas, entre el 0 y el 79%; dependiendo esto de
las múltiples variables que se analizan, como ser el tipo de cirugía, período estudiado,
población y tipo de test psicológico empleado5.
1
Dentro de esta relación se han tratado de encontrar agentes causales de dicho
deterioro. La realidad es que lo más acertado es pensar en un fenómeno multifactorial,
donde el tipo de cirugía es importante, debido a diferencias en la duración, a posibles
alteraciones metabólicas y endocrinas en el postoperatorio, la respuesta al estrés y
la hospitalización1. La importancia de la DCPO, radica en que a largo plazo, se ha
demostrado estar asociada a una mayor mortalidad, deterioro de la calidad de vida y
disminución de la independencia6.
La DCPO se caracteriza por una incidencia bimodal, inicialmente, hay un compromiso
transitorio a corto plazo, en la primera semana del posquirúrgico, en la cual ocurre un
declive en la capacidad cognitiva. Este descenso inicial predice un deterioro cognitivo
asociado con demencia de 3 a 5 años después de la cirugía, con tasas de conversión de
hasta 70% en los pacientes que tienen 65 años o más 7.
Es conocida la relación entre las cirugías cardiovasculares y cirugías mayores con
respecto a la disfunción cognitiva 1, 8, 9. Siendo el área cardiovascular la más afectada
según lo documentado y teniendo un alto índice de disfunción cognitiva en el
postquirúrgico. Esta disfunción cognitiva, es la principal causa de morbi-mortalidad de
las cirugías de revascularización miocárdica (CRM), teniendo una incidencia mayor al
50%10. Con respecto a la alta incidencia que muestra esta población, se hace referencia
en múltiples trabajos, que estos pacientes muestran una reserva cognitiva pobre al
momento de la cirugía. Inclusive se ha observado que entre los pacientes que van a
cirugía coronaria y aquellos con enfermedad coronaria en tratamiento médico, a largo
plazo muestran un deterioro cognitivo similar. Por esto se sospecha que en este tipo
de cirugías es más importante el estado de enfermedad panvascular preoperatorio,
que el acto quirúrgico. Un hallazgo importante para la comprensión de la dinámica
de cambio cognitivo en el contexto de la cirugía de by-pass, es la evidencia de
que una considerable proporción de los candidatos a CRM presentan deterioro de
su rendimiento cognitivo, incluso previamente a la cirugía. Así también, los pacientes
con muy bajo rendimiento cognitivo en la evaluación prequirúrgica, pueden, no ser
capaces de presentar un declive en su rendimiento postquirúrgico, debido a un “efecto
suelo” en las pruebas cognitivas, es decir no pueden empeorar aún más, por lo tanto
mantienen su bajo nivel 9. La frecuencia de deterioro cognitivo preoperatorio se ha
estipulado entre el 20 y el 46%, asociado fuertemente con la edad, la presencia o
ausencia de hipertensión arterial y el nivel de educación; siendo estos predictores del
rendimiento cognitivo basal del paciente 11.
En nuestra población anciana una de las cirugías más frecuentes es la cirugía de
cadera, donde la mayoría de las prácticas quirúrgicas se realizan con anestesia
regional. Es una patología que se asocia a una alta morbimortalidad, presentando
frecuentemente disfunción cognitiva, la cual en algunos de los pacientes se cronifica
deteriorando así su calidad de vida y su desempeño individual. Dicho trastorno
cognitivo postoperatorio se presenta como alteraciones de la memoria y de la
2
concentración, que pueden persistir semanas o meses después de la cirugía. Además
aquellos pacientes sometidos a cirugía ortopédica, en especial aquellos con fractura de
cadera, el delirium es un predictor de reintubación e incrementa 10 días la estancia
hospitalaria, la mortalidad y la disfunción cognitiva 12. Simula un síndrome demencial,
pero en la mayoría de los casos los déficits no son tan severos.
Las drogas anestésicas han sido relacionadas y sospechadas de este deterioro ya que
son las que actúan sobre el cerebro y éste es su órgano diana. Sin embargo estudios
como ISPOCD2 han evaluado esta variable y han comparado el porcentaje de DCPO
donde la incidencia una semana después de la anestesia general fue de 37/188
(19,7% [14,3-26,1%]) y después de la anestesia regional que fue de 22/176 (12,5%,
[8,0-18,3%]) 13. Ante estos porcentajes similares en ambos grupos, se desestimo la
posibilidad de que sea solo el uso de drogas anestésicas la causa de esta disfunción
cognitiva.
La realidad es que lo más acertado es pensar en un fenómeno multicausal, donde los
eventos inesperados que ocurren durante la cirugía juegan un papel preponderante,
es así como se ha identificado posibles alteraciones metabólicas y endocrinas. Además
de los cambios de expresa el paciente en el postoperatorio y sobre todo la respuesta
al estrés. También son relevantes las características de la internación, ya que se
encontraran en un medio ambiente ajeno a su entorno, habitualmente ruidoso,
expuestos a depravación del sueño y aislados de sus familiares. Todo esto resulta de
una sobrecarga sensorial que puede generar ansiedad y precipitar estados cognitivos
premórbidos. De tal modo algunos estudios han comparado la disfunción cognitiva en
cirugía menor, comparando pacientes ambulatorios e internados, y se evidencio una
mejor evolución en los pacientes ambulatorios. Así también ha sido evaluada la DCPO
entre pacientes sometido a cirugías menores y cirugías mayores, a los 7 días fue
notablemente más baja después de una cirugía menor (6,8%) que después de la cirugía mayor
(25,8%). Sin embargo, a los tres meses de la cirugía, no había ninguna diferencia significativa
que estuviese presente 1. Varios factores pueden ser importantes para explicar las diferencias
en las tasas de DCPO entre la cirugía mayor y menor: la duración de la anestesia, el trauma
quirúrgico, la hospitalización postoperatoria, la respuesta al estrés y el dolor postoperatorio1.
La relación entre la respuesta inflamatoria, medido por la interleucina 6 y la recuperación
funcional tardía, sugieren una relación entre el trauma quirúrgico y la recuperación 14.
Muchos autores han estudiado los episodios desencadenantes de este compromiso
neurológico que se desarrolla posterior a una cirugía, y han determinado la presencia
de factores de riesgo tales como: hipotermia, hipoperfusión, microembolizaciones
durante las cirugías cardiacas o en la endarterectomía carotídea y la embolia grasa
durante la cirugía ortopédica. Así también, como la pérdida profusa de sangre
(hematocrito menor del 30 por ciento). Además se ha observado que a menudo el
delirium postoperatorio cede cuando se alivia el dolor. Sin embargo, se asocian a
disfunción cognitiva, tanto la administración insuficiente de analgésicos, como así
también el manejo inapropiado de analgésicos narcóticos (opioides) 3. Aparecen otros
factores predictivos menos constantes, como la elevada comorbilidad, la uremia
3
preoperatoria, las alteraciones en la presión arterial o en los valores de sodio en
sangre, la insuficiencia cardíaca, haber presentado enfermedades neurológicas, el
riesgo quirúrgico ASA > II, haber presentado delirio previamente, presentar depresión,
el uso de fármacos anticolinérgicos, un tiempo de espera prolongado hasta la cirugía o
el nivel educativo bajo 15.
La DCPO se asocia a alteraciones de varios sistemas de neurotransmisores y del
sistema colinérgico. Se presenta a cualquier edad pero es más frecuente en el anciano,
en especial después de los 80 años, debido a que su cerebro es vulnerable por tener
una menor plasticidad y densidad (30%). Bajos niveles de neurotransmisores como
la acetilcolina, dopamina y serotonina, incrementan la incidencia de enfermedades
concomitantes como la enfermedad de Alzheimer y Parkinson12.
En cuanto a los factores endocrinos involucrados, se ha prestado especial importancia
a la hipercortisolemia, la cual ha sido relacionada con la disfunción cognitiva. Se
sospecha que la pérdida de células hipotalámicas, en los pacientes ancianos,
deterioran los mecanismos de regulación negativa en la liberación de cortisol frente al
estrés de la cirugía, generando una persistencia de los niveles elevados de cortisol. En
un estudio realizado durante el ISPOCD2 se realizo la valoración de los niveles de
cortisol salival 2 veces al día, y si bien no se vio un nivel sostenido de hipercortisolemia,
se determino que los pacientes con DCPO, presentan alteraciones del ritmo circadiano
de liberación de cortisol 16.
También se ha hecho referencia a los cambios postoperatorios que sufren las hormonas
tiroideas. Se ha demostrado el desarrollo de un síndrome del eutiroideo enfermo.
Objetivando la disminución de la concentración sérica de T3 y de la T4, sin
un aumento correspondiente de la hormona estimulante del tiroides (TSH), en las horas
posteriores a una cirugía mayor. Aún no está clara la causa de estas modificaciones en la
función tiroidea, aunque se sospecha que puede tener lugar como resultado del
estrés psicofísico causado por la cirugía y la reducción de la conversión hepática
desde T4 a T3 por un hígado ocupado en el metabolismo de las drogas anestésicas.
Dado que existe una posible asociación, entre las anormalidades de la función
tiroidea y la enfermedad de Alzheimer, esto debido a la interrelación entre las
las hormonas tiroideas y el sistema colinérgico, que es selectivamente afectado
en la enfermedad de Alzheimer. Por lo tanto los cambios hormonales a nivel tiroideo que
ocurren en el postoperatorio podrían jugar un papel importante en la patogénesis de la
DCPO17.
Se ha investigado también la carga genética de los pacientes que han sido sometidos a
cirugías. Se realizo la valoración de la presencia de genes apolipoproteina E4, debido a
la relación cercana que tiene con el deterioro cognitivo luego de una isquemia
cerebral, una injuria cerebral, y el peso que representa para el desarrollo de la
enfermedad de Alzheimer. En 971 pacientes estudiados no se evidencio aumentar el
riesgo para DCPO16.
4
Objetivos:
Determinar la prevalencia de deterioro cognitivo en el postoperatorio de la cirugía de
fractura de cadera en nuestra población geriátrica.
Comparar la prevalencia del deterioro cognitivo postquirúrgico entre los grupos
etarios desde 65 a 74 años y los mayores de 75 años.
Comparar la prevalencia entre los pacientes de sexo masculino y los de sexo femenino.
Identificar probables factores de riesgo para
postquirúrgico de cadera en nuestra población.
sufrir deterioro cognitivo en el
Material y métodos.
Se tomaron pacientes mayores de 65 años que ingresaban por presentar fractura de
cadera, los cuales eran candidatos para cirugía con reemplazo parcial de cadera.
Dichos pacientes requirieron más de 7 días de internación y fueron sometidos a
anestesia regional. Se estimo un intervalo de tiempo desde marzo del 2010 hasta
marzo del 2011. Se les informo a los pacientes de la participación en un estudio
estadístico, y se les hizo firmar un consentimiento informado. Posterior a esto se les
realizaron test cognitivos y de detección para depresión; al ingreso y a los 7 días del
postoperatorio durante la internación.
Se tomaron como criterios de exclusión, pacientes con habito etílico (más de 60 gs. de
alcohol por día), pacientes que estuviesen tomando psicofármacos y/o con
polifarmacia (más de 5 medicamentos), aquellos que en el mecanismo del trauma
hubiesen sufrido traumatismo cráneo encefálico de cualquier gravedad, antecedentes
previos de accidente cerebro vascular ya sea isquémico y/o hemorrágico, cirugías
mayores previas en los últimos 5 años, pacientes con fibrilación auricular, presencia de
tumores cerebrales primarios o metastásicos. Así, como también, patologías
degenerativas del sistema nervioso que puedan en su evolución ocasionar síndromes
demenciales.
La evaluación cognitiva se realizo con el test de Addenbrooke’s Cognitive Examination,
(ACE) el cual es un método validado en argentina. El ACE se caracteriza por evaluar
seis dominios cognitivos. La puntuación máxima obtenible son 100 puntos: orientación
(10), atención (8), memoria (35), fluencia verbal (14), lenguaje (28), y habilidades
visuoespaciales (5). A su vez permite calcular el mini mental state examination
(MMSE), ya que se encuentra incluido. El punto de corte para este test son los 86/100,
dicho puntaje es el que tomamos en nuestro estudio para determinar criterio de
inclusión o exclusión, según el puntaje obtenido. El hecho de que sea un test validado
al español en nuestro
5
país nos permite usar una herramienta que ya ha sido probada en nuestro país18. Por
lo tanto fue consignado el mini mental state examination (MMSE) 19. Estado de ánimo
se evaluó con la depresión geriátrica Scale (GDS), que fue administrada por el médico
evaluador. Los GDS se compone de 15 preguntas, respuestas son negativas o
afirmativas en 15 items. Las respuestas correctas son afirmativas en los ítems 2, 3, 4,
6,8, 9, 10, 12, 14 y 15, y negativas en los ítems 1, 5, 7, 11 y 13. Cada respuesta errónea
puntúa 1. Los puntos de corte son: de 0 - 4: Normal y 5 ó +: Depresión.
RESULTADOS.
Nuestra población fue de 24 pacientes, dentro de los cuales presentaron disminución del
rendimiento cognitivo 6 pacientes, esto equivale a una prevalencia de DCPO del 25 %.
Luego se definieron dos grupos, el Grupo 1 (G1) conformado por los pacientes entre 65 y 75
años, y el Grupo 2 (G2) que incluía a los pacientes mayores a 75 años.
Se determinaron los valores Promedios y Desvío Standard (D.S.) para cada grupo y para cada
una de las variables analizadas. Ver Tabla 1.
Tabla 1
EDAD
ACE PREVIO
N=15
N= 9
G1 EDAD <=75
G2 EDAD >=76
PROMEDIO
68,93
81,67
D.S.
3,37
5,61
PROMEDIO
87,87
86,67
D.S.
2,23
1,41
29,20
28,78
0,77
1,20
87,40
84,00
2,92
2,96
29,07
28,11
1,28
1,45
FEMENINO
7
6
MASCULINO
8
3
10
9
SECUNDARIA
2
0
UNIVERSITARIA
3
0
MINI MENTAL PROMEDIO
D.S.
ACE POST-QX PROMEDIO
D.S.
MINI MENTAL PROMEDIO
D.S.
SEXO
ESCOLARIDAD PRIMARIA
6
Encontramos que todos tienen 86 o más en el ACE Previo, 86 o más en el ACE posterior tienen
18 pacientes que representan el 75% de los casos.
Se observó que todos tienen al inicio un MMST mayor o igual a 24 y también todos tienen un
MMST mayor o igual a 24 posterior.
Se utilizó el Test de Student para comparar los promedios entre los dos grupos analizados para
las siguientes variables. Tabla 2.
Tabla 2
EDAD
G1 VS G2
t= 6,993
P=0,000
ACE PREVIO
G1 VS G2
t= 1,443
P=0,163
MINI PREVIO
G1 VS G2
t= 1,049
P=0,305
ACE POST
G1 VS G2
t= 2,748
P=0,012
MINI POST
G1 VS G2
t=1,694
P=0,104
Se determinó que existen diferencias altamente significativas al compara las edades de los dos
grupos, así como el ACE posterior que presenta diferencias significativas, encontrando que es
menor el promedio del G2.
No se observan diferencias estadísticamente significativas para ACE previo, MMSE previo ni
MMSE posterior.
Se realizaron las comparaciones de los valores promedios dentro de cada grupo.
Encontramos que en G1, para ACE previo y posterior el valor de P, no llega a ser significativo y
en MMSE llegamos a la misma conclusión.
7
En el G2 existe una diferencia significativa al comparar ACE previo y posterior siendo menor el
valor de la observación posterior. Para el MMSE no existen diferencias entre los valores
comparados de previo y posterior.
Finalmente se utilizó el Test de Chi-2 para determinar la existencia de dependencia entre el
género y el grupo, no encontrándola. No depende del género la pertenencia al grupo.
Discusión.
En el desarrollo del trabajo se evidencia que existe un deterioro cognitivo postquirúrgico, que
en nuestra muestra mostro un comportamiento como en la mayoría de los trabajos que
abordan esta problemática, teniendo una prevalencia del 25 %. Nuestro valor es similar al
observado en el trabajo de ISPOCD1, el resultado observado por este estudio fue de 25,8% en
la semana posterior a la cirugía 20. En otro estudio similar al nuestro, de Bickel et al. Donde se
investigó la asociación entre la incidencia de delirio en pacientes mayores con cirugía de
cadera, la incidencia de delirio postoperatorio fue del 20,5 % 21.
Este cambio cognitivo fue significativo, especialmente, en aquellos pacientes que son
mayores de 75 años. Este comportamiento asociado a la edad fue francamente comparativo a
8
lo observado por Canet et al. Donde evaluaron el DCPO, en pacientes sometidos a cirugías
menores, que además la muestra fue divida en dos grupos uno con seguimiento ambulatorio y
el otro con seguimiento intrahospitalario. En este último grupo el DCPO fue de 6.8% en el total
de la muestra, pero en el subgrupo de pacientes mayores a 75 años, el DCPO fue del 18% (6,824,5%)1. Ellos determinaron que un factor de riesgo significativo era la edad mayor a 70 años 1,
20
. De igual manera, la edad es considerada un factor de riesgo importante para estos cambios
cognitivos posquirúrgicos un gran número de estudios 1, 2, 5, 7, 20, 21.
No hemos podido identificar causas claras dentro de esta problemática, y seguimos
considerando que es de comportamiento multicausal, como ocurre en el resto del mundo 1, 2, 5,
7, 12, 20, 21
.
Nos pareció especialmente interesante que el deterioro fue encontrado principalmente al
administrar el test ACE, a nuestros pacientes, no así cuando el test usado fue el MMSE. Dentro
de esta primera herramienta de evaluación, hemos visto que las áreas mas frecuentemente
afectadas, en aquellos pacientes que tuvieron deterioro cognitivo, fueron el lenguaje y la
memoria. En la mayoría de los casos estos cambios no eran advertidos por los familiares que
los frecuentaban en las visitas diarias 4, 21 .
Para finalizar es francamente significativo en nuestro trabajo, así como ocurre en el resto de
los estudios a nivel mundial, que con el aumento de la edad aumenta el riesgo de deterioro
cognitivo postoperatorio1, 2, 5, 7, 20, 21.
Conclusiones.
Hemos observado que, en los pacientes geriátricos, existe un deterioro cognitivo en el
postoperatorio de la cirugía de cadera. Independientemente de que, la anestesia utilizada no
haya sido general. De esta manera, vemos el mismo comportamiento multifactorial en esta
problemática, como en el resto del mundo.
También podemos aportar que los pacientes mayores de 75 años son los más expuestos a este
compromiso de la función cognitiva, cuando son sometidos a cirugías de cadera con anestesia
regional.
Es llamativo que no se ha descripto una gran influencia de la escolaridad, así como tampoco
fue importante la distribución de géneros.
Es importante aclarar, que si bien con el aumento de la edad hay mayor riesgo a padecer
fracturas de cadera, no concuerda con nuestra muestra donde los pacientes mayores son la
minoría. Esto se debe a que, de igual manera aumenta el riesgo de padecer deterioro
cognitivo y los pacientes incluidos en el trabajo fueron aquellos que no presentaban un test
ACE y MMSE, que descartaran la presencia previa a la cirugía de dicha condición neurológica.
Como aspectos negativos del trabajo, consideramos que hubiese sido interesante ver en forma
prospectiva que comportamiento presentaban esos pacientes a los 3 meses y haber podido
evaluar una muestra con un N mayor. De igual manera son aspectos que quedaran pendientes
para el seguimiento de dicho trabajo.
9
BIBLIOGRAFIA:
1.
J. Canet, J. Raeder, L.S. Rasmussen, et al. Cognitive dysfunction after minor surgery in the elderly. Acta
anaestheesiol Scand 2003; 47: 1204-1210.
2.
Vazquez Marquez, A. Castellano-Olivares. Alteraciones cognitivas y postoperatorio en el paciente
geriátrico. Revista Mexicana de Anestesiología; Vol. 34. Supl. 1 Abril-Junio 2011: S183-S189.
3.
E. Frederick, MD Sieber, S. R. Barnettc. Preventing postoperative complications in the elderly. Anesthesiol
Clin. 2011 March; 29(1): 83–97
4.
Funder K, Steinmetz J, Rasmussen L. Cognitive dysfunction after cardiovascular surgery. Anesthesiology
2009; 75: 329-332.
5.
M.Balverde. Deterioro Intelectual postoperatorio en pacientes ancianos. Anest Analg Reanim [online].
2004, vol.19, n.2 [citado 2012-06-17], pp. 10-15.
6.
G. Damulevičienė, V. Lesauskaitė, J. Macijauskienė. Vyresnio amžiaus pacientų pažinimo funkcijų
pooperacinis sutrikimas. Medicina (Kaunas) 2010; 46(3): 169-175.
7.
T. Vanderweyde, M. Bednar, S. Forman, B. Wolozin. Iatrogenic risk factors for Alzheimer`s
surgery and anesthesia. J Alzheimers Dis. 2010; 22(Suppl 3): 91–104.
8.
V. Melo, R.O. Sousa, L. Pinheiro. Postoperative cognitive dysfunction after cardiac surgery. Rev Bras Cir
Cardiovasc, São José do Rio Preto, v. 23, n. 2, June 2008.
9.
C. Ernest, B. Murphy, et al. Cognitive function in candidates for coronary artery bypass graft surgery. Ann
Thorac Surg. 2006; 82: 812– 818.
disease:
10. V. M. Parra, M. Sadurní. Disfunción cognitiva después de la cirugía cardíaca: Saturación cerebral e índice
biespectral: estudio longitudinal. Rev Med Chile2011;139: 1553-1561.
11. O. Selnes, R. Gottesman, et al. Cognitive and Neurologic Outcomes after Coronary-Artery Bypass Surgery.
N Engl J Med 2012; 366: 250-257.
12. R. Carrillo-Esper, T. Medrano-del Ángel. Delirium y disfunción cognitiva postoperatorios. Revista mexicana
de anestesiología. 2011; Vol. 34. No. 3: 211-219.
10
13. L. S. Rasmussen, T. Johnson, H. M. Kuipers. Does anesthesia cause postoperative cognitive dysfunction? A
randomized study of regional versus general anesthesia in 438 elderly patients. Acta Anaesthesiol. Scand.
2003; 47: 260—266.
14. Hall GM, Peerbhoy D, Shenkin A et al. Relationship of the functional recovery after hip arthroplasty to the
neuroendocrine and inflammatory responses. Br J Anaesth. 2001; 87: 537—42.
15. J.I. González Montalvo, T. Alarcón Alarcón, et al. Ortogeriatría en pacientes agudos (II). Aspectos clínicos.
Rev. Esp. Geriatr. Gerontol. 2008; 43(5):316-29.
16. C. D. Hanning. Postoperative cognitive dysfunction. British Journal of Anaesthesia 95 (1): 82–7 (2005)
17. P. Newfield. Postoperative cognitive dysfunction. F1000 Medicine Reports 2009, 1:14 (doi: 10.3410/M114).
18. D. Sarasola, M de Lujan Calcagno, et al, El Addenbrooke`s Cognitive Examination en español para el
diagnostico de demencia y para la diferenciación entre enfermedad de Alzehimar y demencia
frontotemporal. REV NEUROLOGIA 2005; 41 (12): 717-721.
19. J. Butman, R.L. Arizaga, P. Harris, et al. El “Mini - Mental State Examination” en español. Normas para
Buenos Aires Rev. Neurol. Arg. 2001; 26( 1): 12-17.
20. J T Moller, P Cluitmans, L S Rasmussen, et al. Long-term postoperative cognitive dysfunction in the elderly:
ISPOCD1 study. THE LANCET • Vol 351 • March 21, 1998
21. H Bickel, R Gradinger, E Kochs, H Förstl. High Risk of Cognitive and Functional Decline after Postoperative
Delirium Dement Geriatr Cogn Disord 2008; 26:26–31.
11
12