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TRABAJOS
ORIGINALES
TRATAMIENTO DE LA ACALASIA DE ESOFAGO
EN PEDIATRIA
Dres. J. A. Ruiz, M. Contreras, A. Marín, C. Fraire
RESUMEN
La acalasia es un trastorno motor primario del esófago que
se caracteriza por la falta de relajación del esfinter esofágico
inferior (EEI) y alteraciones en la actividad motora del cuerpo
esofágico. El tratamiento está dirigido a producir una disrupción de las fibras musculares con el objetivo de mejorar la obstrucción a nivel del EEI. Objetivo: evaluar el tratamiento de la
acalasia y la evolución posterior. Material y método: se evaluó retrospectivamente el tratamiento de 17 pacientes atendidos en el período 8/98 al 8/01 en el hospital con diagnóstico
de acalasia. Todos los pacientes fueron inicialmente dilatados
con balones neumáticos. Los que no respondieron a este tratamiento se les realizó cirugía (operación de Heller). La respuesta al tratamiento se clasificó de acuerdo a la mejoría de
la disfagia en: muy buena, buena y fracaso. Posterior al tratamiento se realizó phmetría de 24 hs a todos los pacientes
para evaluar reflujo gastroesofágico (RGE). Resultados: Se
trataron 17 pacientes (12 mujeres). Edad al diagnóstico 4 años
2 meses a 15 años 8 meses (mediana 12 años). Inicialmente
se realizó tratamiento con 1 dilatación neumática a todos los
pacientes, en 8 (47.3%) la respuesta fue buena. Se diagnosticó RGE en 1de los 5 pacientes que tuvieron buena respuesta. A 9 pacientes en los cuales fracasó el tratamiento con
balones neumáticos se realizó una operación de Heller. La respuesta fue muy buena en 7/9 y buena en 2/9 con un seguimiento posterior de 1 año a 8 años (mediana 2 años). Se diagnosticó RGE posterior a la cirugía en 5 pacientes. Conclusiones: En nuestra experiencia el tratamiento dilatador con balones tuvo una efectividad del 30% a largo plazo, sin morbimortalidad temprana y con una morbilidad tardía (RGE) baja. El
tratamiento quirúrgico tuvo una efectividad del 80%, sin mortalidad, con baja morbilidad inmediata y con una incidencia de
RGE elevada aún usando una técnica antireflujo combinada.
ABSTRACT
Achalasia is an esophageal motor disorder which is characterized by lack of relaxation of the lower esophageal sphincter (LES) together with abnormal motor activity of the esophageal body. Its treatment aims to achieve a disruption of the
muscle in order to improve the obstruction at the LES. Objective: to evaluate the treatment and outcome of patients with
achalasia. Material and methods: We evaluated retrospectively
17 patients with achalasia admitted to our Hospital from 8/98
to 8/01. All patients underwent balloon dilatation at diagnosis.
Those who failed to improve with this treatment were operated
on using Heller´s myotomy. Response to treatment was classified according to improvement of dysphagia as: very good,
good or no response. In order to evaluate gastroesophageal
reflux (GER), esophageal 24-hour Ph-metry was done in all
patients. Results: Seventeen patients were treated (12 female).
Age at diagnosis ranged from 4 2/12 years to 15 8/12 years
(median 12 years). Response to initial balloon dilatation was
good in 8 patients (47.3%). GER was detected in 1 of 5 patients with good response. Nine patients in whom balloon dilatation was unsuccessful underwent Heller´s operation. Seven
of them had a very good response and 2 had a good response
with a median follow-up of 2 years (range 1 to 8). Postoperative GER was detected in 5 patients. Conclusions: In our experience balloon dilatation was successful in 30% on the long
term with no immediate complications and low incidence of
GER. Surgery was successful in 80% of the cases with no
mortality but with high incidence of GER, despite using an antireflux technique.
Key words: Achalasia, balloon dilatation, Heller´s myotomy.
Medicina Infantil 2002; IX: 79 - 85.
Palabras claves: Acalasia, dilatación neumática, miotomía de
Heller.
Medicina Infantil 2002; IX: 79 - 85.
INTRODUCCION
La acalasia de esófago es un trastorno motor
Servicios de Gastroenterología y Cirugía General.
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan
Correspondencia a: Dr. J. A. Ruiz
Hospital de Pediatría Juan P. Garrahan
Combate de los Pozos 1881 (1245) Buenos Aires
primario que tiene una baja incidencia en la población general de 0,6-1 caso/100.000 habitantes por
año correspondiendo el 5% a la edad pediátrica1.
El 2% tienen síntomas antes de los 6 años2-4.
La presencia de acalasia en los primeros meses de vida, la existencia de casos familiares y la
asociación con enfermedades genéticas: disauto-
Acalasia de esófago 79
nomía familiar, déficit de glucocorticoides, Sindrome de Rozycki(vitiligo,talla baja, sordera, debilidad
muscular, acalasia), acalasia-retardo de crecimiento-microcefalia –retardo mental, sugieren un origen
genético5-13.
Están documentados casos en familiares con un
patrón de herencia autosómica recesiva no ligada
al sexo con variable penetrancia14-16.
Su etiología aún no está esclarecida. Se postulan teorías neurogénicas, miogénicas y hormonales.
El síntoma más frecuente y cardinal de este trastorno motor es la disfagia progresiva, la cual puede presentarse tanto con alimentos sólidos como
líquidos17-18. Se acompaña de vómitos de retención
que sumados a la dificultad para ingerir los alimentos llevan a la pérdida de peso y retraso de crecimiento19-21. En niños más pequeños la enfermedad
es una entidad rara y poco sospechada, éstos síntomas a veces pasan inadvertidos predominando los
respiratorios como bronquitis aspirativa, tos nocturna y neumonías recurrentes2,17.
Otro síntoma descripto en pacientes adultos en
períodos tempranos de la enfermedad es el dolor
torácico de origen no cardiogénico, siendo también
observado en niños mayores y adolescentes2-22.
La presencia de síntomas inespecíficos o extradigestivos es frecuente causa de la demora diagnóstica, hecho observado en la revisión de las series publicadas18,19.
Dado que la etiología aún no está bien definida el tratamiento está dirigido a mejorar la obstrucción funcional a nivel del esfínter esófago inferior
(EEI) 23,24 .
Han sido utilizados múltiples tratamientos para
reducir la resistencia de la presión esofágica inferior25-27. Está comprobado que la terapia farmacológica es paliativa y sólo las técnicas invasivas han
demostrado beneficios a largo plazo23-28.
Las dilataciones neumáticas y la esofagomiotomía (operación de Heller) son consideradas como
las mejores opciones aunque el tratamiento óptimo
está aún en discusión24-28.
El tratamiento con balones de dilatación neumática tiende a producir una disrupción de las fibras
musculares del EEI, con el objetivo de mejorar la
obstrucción en el esófago distal permitiendo un
mejor vaciamiento esofágico y la mejoría de los síntomas23-29.
A pesar del uso generalizado en la práctica diaria de la dilatación neumática, la metodología no ha
sido estandarizada.
Estudios recientes compararon el uso de diferentes tamaños de balones (30-35 mm de diámetro),
número de insuflaciones del balón (1 o 2 veces) y
la duración de la insuflación (20-40-60 segundos o
más) encontrándose que la efectividad del tratamiento dilatador no depende solamente de la técnica usada30-31.
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Junio 2002
El objetivo de la cirugía (miotomía extramucosa)
es el mismo, y si bien está indicada ante el fracaso
de las dilataciones en varias series se han documentado excelentes resultados como terapéutica
inicial19,32-34. Es interesante destacar que muchos de
los trabajos publicados recientemente en niños han
empleado el tratamiento quirúrgico como de primera elección especialmente desde el advenimiento de
técnicas quirúrgicas mínimamente invasivas (cirugía
laparoscópica) siendo los resultados similares a
aquellos observados en la población adulta (80100% de efectividad)35-37.
El objetivo de este trabajo es evaluar el tratamiento y la evolución posterior de 17 pacientes con
acalasia de esófago diagnosticados en el hospital.
MATERIAL Y METODOS
Se evaluó retrospectivamente el tratamiento de
17 pacientes que fueron atendidos en el consultorio multidisciplinario de patología esofágica compleja
del Hospital, en el período comprendido entre agosto de 1989 y agosto de 2001.
Se analizaron los síntomas digestivos (disfagia)
y extradigestivos (respiratorios, nutricionales, dolor
torácico) en el momento del diagnóstico y durante
la evolución.
Se realizaron estudios contrastados de esófago
para evaluar el grado de dilatación esofágica tomando como parámetros la clasificación de RessanoMalenchini38:
I ) Ondas esofágicas no propulsivas, éstasis y dilatación escasa o nula.
II) Dilatación del cuerpo esofágico y extremo esofágico inferior afilado (imagen en pico de pájaro
de la unión esofagogástrica).
III) Mayor dilatación esofágica con aperistalsis y
aparición de rodillas.
IV) Megaesófago con apariencia sigmoide con 2 o
más rodillas en su trayecto.
Se efectuó manometría esofágica computarizada
para confirmar el diagnóstico evaluando: 1) presión
del EEI, su respuesta ante la deglución (falta de
relajación o relajación incompleta), 2) actividad
motora del cuerpo esofágico (falta de peristalsis,
presencia de ondas simultáneas en masa, doble
pico con disminución de la amplitud).
Se realizó serología para descartar enfermedad
de Chagas dado que es una causa de megaesófago
secundaria.
Con respecto a la terapéutica a todos los pacientes se le realizaron inicialmente dilataciones
neumáticas con balón de acalasia (N°30 o 33)
bajo anestesia general. Los dilatadores utilizados
fueron del tipo Rigiflex (Microvasive, Boston
Scientific Corp, Boston M.A) realizados con polímero de polietileno modificado montado sobre un
cateter de polietileno flexible. La posición correcta
del balón a nivel cardial fue corroborada bajo
RESULTADOS
De los 17 pacientes12 fueron niñas. La edad al
diagnóstico osciló entre 4 años 2 meses y 15 años
8 meses (mediana 12 años).
Los síntomas referidos fueron: disfagia y vómitos de retención en 14 pacientes (78%). Diez pacientes tenían asociados síntomas extradigestivos:
respiratorios en 8, retardo pondoestatural en 4, pérdida de peso en 6 y dolor precordial en 1.
Tres pacientes fueron diagnosticados inicialmente como una anorexia nerviosa el primero, una tuberculosis el segundo y RGE el último.
Una paciente estaba asintomática y fue referida
a la consulta por catastro familiar ya que compartía características fenotípicas con dos hermanos con
Síndrome de Acalasia-microcefalia, retardo mental
y de crecimiento.
La demora diagnóstica desde el comienzo de los
síntomas fue de 4 meses a 9 años (mediana 3
años).
La Rx contrastada de esófago demostró en 2
pacientes dilatación del esófago grado III, en 1 paciente grado I y en el resto grado II.
En la manometría esofágica se obtuvo un patrón
característico de acalasia en los 15 pacientes que
colaboraron con el estudio.
A los 17 pacientes se les realizó inicialmente tratamiento con dilatación neumática presentando 8
pacientes buena respuesta inicial (47.3%). En 5 de
estos 8 pacientes se realizó una sola dilatación
neumática, tres de ellos no volvieron al control por
razones de distancia con nuestro hospital. Dos pa-
fluoroscopía. El balón fue insuflado rápidamente
manteniendo la insuflación a 20 Psi durante 2
minutos.
Se realizó control clínico posterior del paciente
y esofagograma para descartar eventuales complicaciones (perforación esofágica, efusión pleural, fiebre, dolor).
Se consideró fracaso de tratamiento cuando fueron necesarias más de 2 dilataciones en el término
de un año por persistencia de los síntomas (fundamentalmente disfagia) o si éstos recurrieron dentro
de los 6 meses de la primera dilatación.
A los pacientes que no respondieron a las dilataciones se les realizó tratamiento quirúrgico siendo la miotomía extramucosa y técnica antireflujo
(Heller-Thal) con abordaje abdominal convencional
o laparoscópico la cirugía de rutina en nuestro hospital.
La respuesta al tratamiento tanto dilatador como
quirúrgico se evaluó según la evolución de la disfagia en: a)fracaso: sin cambios, b) buena: disfagia
leve y/o esporádica, c) muy buena: paciente libre
de síntomas. Se valoró también la mejoría de los
síntomas extradigestivos (respiratorios) y la ganancia ponderal.
La efectividad del tratamiento se midió en el
porcentaje de pacientes que respondieron de acuerdo a los ítems arriba mencionados.
A todos los pacientes se les realizaron esofogramas de control para evaluar la unión cardioesofágica y phmetría de 24 hs para valorar reflujo gastroesofágico (RGE) posterior al tratamiento.
TABLA 1: TRATAMIENTO Y EVOLUCION DE 17 PACIENTES CON DIAGNOSTICO DE ACALASIA DE ESOFAGO.
N°
Sexo
Edad
diagnóstico
RX
1
M
4a2m
II
2
no
2
F
4a2m
I
1
buena
3
F
12 a 6 m
II
2
no
N°
Dilatacion
respuesta
pHmetría
Cirugía y
resultado
Phmetría
postQx
Sí MB
P
Sí * MB
P
Sí MB
N
Sí MB
P
Sí MB
N
Sí B
N
N
4
F
13 a
II
2
buena
N
5
M
10 a
II
2
no
P
6
F
12 a
II
1
buena
P
7
F
9a
II
Varias
no
8
F
13 a
I
2
buena
9
F
12 a 6 m
III
2
no
10
M
11 a
II
2
buena
N
11
F
13 a
II
2
no
N
12
F
15 a 8 m
II
1
?
13
F
15 a
II
1
?
14
F
10 a
III
Varias
no
Sí MB
P
15
F
13 a
II
2
no
Sí B
P
16
M
8a
II
2
no
Sí MB
17
M
11 a
II
1
?
N
N:normal, P: patológica MB: resultados post-tratamiento muy buenos, B: buenos resultados con persistencia de disfagia leve y/o esporádica.
*cirugía laparoscópica
Acalasia de esófago 81
cientes se mantuvieron asintomáticos durante un
seguimiento de 5 años. Los otros 3 pacientes requirieron una segunda dilatación; dos pacientes en
el término de un año y el otro luego de 7 años.
Nueve pacientes no respondieron al tratamiento de dilatación neumática persistiendo con los síntomas de ingreso.
En ningún caso se observaron complicaciones
inherentes al procedimiento dilatador.
Se les realizó phmetría a 5 pacientes que tuvieron buena respuesta al tratamiento 1 presentó RGE
posterior a la dilatacíon.
A los 9 pacientes en los cuales fracasó el tratamiento dilatador se les realizó una operación de
Heller –Thal con 77% de efectividad, en 7 pacientes la respuesta fue muy buena (medida por la ausencia de disfagia, mejoría de los síntomas respiratorios y nutricionales), y en 2 pacientes los resultados fueron buenos observándose en el período de
seguimiento disfagia leve y/o esporádica que no
interfiere con la calidad de vida del paciente hasta
el momento.
No hubo complicaciones postquirúrgicas inmediatas.
Respecto de las complicaciones a largo plazo en
los pacientes operados con un seguimiento promedio de 2 años (1año- 8 años) 5 pacientes presentaron reflujo gastroesofágico (55%) confirmado por
phmetría esofágica. Dos de ellos no tenían síntomas de reflujo.
El control endoscópico en los pacientes con RGE
demostró esofagitis leve en 3, moderada en 1 y severa con esófago de Barret en otro. En este último
paciente se constató además una hernia paraesofágica por la cual se le realizó un nuevo procedimiento antireflujo fracasando nuevamente. Tabla 1.
DISCUSION
Dado que la etiología de esta patología es desconocida, el tratamiento tiene por objetivo mejorar
los síntomas al lograr un mejor vaciamiento esofágico23,24. Múltiples tratamientos se han utilizado para
tal fin, pero únicamente las técnicas invasivas (dilatación neumática y cirugía) han probado ser eficaces a lo largo del tiempo25,26,39.
El tratamiento farmacológico con nitratos de acción prolongada o bloqueantes cálcicos no es una
buena opción a largo plazo, tienen efectos adversos importantes y la remisión de los síntomas es
parcial. Puede ser utilizado en pacientes con síntomas de comienzo recientes, con esófagos no dilatados, en quienes están contraindicados los procedimientos invasivos o ante la espera de la terapia
definitiva40-42.
Recientemente se ha sugerido que la inyección
intraesfinteriana de toxina botulínica puede ser un
tratamiento simple y efectivo como alternativa terapéutica. Sin embargo la literatura muestra que los
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pacientes así tratados tienen una corta respuesta, necesitan repetidas inyecciones y la posibilidad de una
cirugía posterior puede ser más dificultosa24,28,43-45. Nosotros no tenemos experiencia en su aplicación.
Ante los buenos resultados con dilatación sin morbilidad pensamos que no hay necesidad de utilizar
esta técnica que no aporta más beneficios.
La dilatación neumática con balón es un método poco invasivo, efectivo aproximadamente en el
50% de los pacientes (35 a 100%) y tiene bajo porcentaje de complicaciones a corto y largo plazo18,29,46-48. La mayoría de los centros recomiendan
dicho procedimiento como terapia de primera elección. La aplicación en niños fue publicada por primera vez por Moersch en 1929 en 12 pacientes
quienes respondieron satisfactoriamente. Desde
entonces muchos autores han utilizado el método
con resultados variables.
Un análisis realizado de todas las series publicadas sobre un total de151 niños el porcentaje de
mejoría fue del 54,3%, el de perforaciones 5,63%
y el de RGE 1,9%, la mayoría de los pacientes necesitaron más de 2 dilataciones18.
En nuestros pacientes el porcentaje de mejoría
inicial con buena respuesta fue del 47% (8 de 17
pacientes) manteniéndose una efectividad del 30%
(5 de 17 pacientes) en el seguimiento a largo plazo (rango 2 años–7 años).
Un estudio realizado en 54 pacientes adultos
determinó que el factor predictivo de la respuesta
clínica a largo plazo era la medición de la caída de
presión del EEI48, situación difícil de implementar en
la práctica pediátrica dado que la manometría esofágica sigue siendo una técnica invasiva no siempre bien tolerada y que requiere colaboración del
paciente.
En algunas series la efectividad a largo plazo
varió entre 40 y 85% y se observó que con una 2°
y 3° dilatación se obtienen menos respuesta o los
resultados son más pobres que con una dilatación47-49.
Basándonos en estos hallazgos normatizamos
en los Servicios de Gastroenterología y Cirugía del
hospital no realizar más de 2 dilataciones en el término de 1 año para evaluar la eficacia del tratamiento.
Aunque algunos autores han sugerido que los
niños mayores de 9 años responden mejor a las
dilataciones que los menores de esa edad 29 hay
muchos casos publicados de eficacia terapéutica en
menores de 5 años2,50. Tres de nuestros pacientes
tenían entre 4 y 7 años, y en ellos el tratamiento
de dilatación fracasó.
La perforación post- dilatación está descripta en
el 1 al 12% de los casos23,46,48.
Se relaciona principalmente con la presencia de
hernia hiatal, divertículo epifrénico, esofagitis, mal
nutrición y en pacientes con antecedentes de va-
rias dilataciones previas51. También aumenta el riesgo cuando la insuflación excede un determinado
nivel de presión y según el tamaño del balón en
relación a la edad51,52.
Un estudio pediátrico publicado recientemente
informa sobre un 6% de perforaciones esofágicas
post-dilatación y el análisis de todas las series publicadas un 5,3%53.
La mayoría de los centros recomiendan la realización de esofagograma de rutina posterior al procedimiento23,54. A veces los síntomas son leves, demorados en el tiempo y pueden no ser detectados en el primer estudio.
Vantrappen y Hellemam documentaron 10 de 13
pacientes que presentaron perforaciones esofágicas
curaron con medidas conservadoras52,55.
En nuestra serie no hubo morbimortalidad y no
se registraron perforaciones post-dilatación.
El RGE es una complicación a largo plazo descripta entre el 1 y 9% de la población adulta luego
del tratamiento con dilataciones23,55.
En los niños el RGE se presenta en el 12% de
los casos después de la dilatación29.
En la revisión de 151 niños dilatados sumadas
distintas series la incidencia fue del 2% pero la
mayoría de los autores no realizaron phmetría esofágica de rutina posterior a las dilataciones18.
En nuestra casuística se realizó phmetría a 5
pacientes quienes habían respondido bien a la dilatación neumática obteniendo valores patológicos
en 1 paciente (20%).
Con respecto al tratamiento quirúrgico la miotomía de Heller y sus variantes con o sin cirugía
antireflujo es el procedimiento de elección. El abordaje puede ser transtorácico o abdominal (mediante técnica convencional o laparoscópica)23,33-37.
Los mejores resultados se obtienen mediante el
abordaje abdominal y acompañado de funduplicatura. En las series pediátricas publicadas se obtuvo buenos resultados en el 73.4%.
Myers y col.sobre 164 niños tratados quirúrgicamente con diferentes métodos (abordaje transtorácico con o sin antireflujo y abordaje transabdominal
con o sin antireflujo) demostraron una pobre respuesta clínica con esofagomiotomía transtorácica y
buenos a excelentes resultados con esofagomiotomía transabdominal19. Tovar y col. obtuvieron buenos resultados a largo plazo con cirugía de Heller
transtorácica en pacientes pediátricos después de
un seguimiento promedio superior a 9 años57.
En nuestra experiencia la cirugía con abordaje
abdominal y técnica antireflujo demostró muy buenos resultados con desaparición de los síntomas en
7 de 9 pacientes (77%) y buenos resultados en los
otros 2 pacientes (23%) en los cuales persistió un
grado leve de disfagia.
Con respecto a la cirugía laparoscópica aún no
podemos sacar conclusiones ya que fue realizada
en 1 sólo paciente con muy buena respuesta durante 2 años de seguimiento. La experiencia mundial
es todavía limitada y los primeros casos en niños
recién comienzan a ser publicados, siendo los resultados similares a aquellos observados en la población adulta (80-100%)35-37,56.
Las complicaciones postquirúrgicas inmediatas
que se presentan en aproximadamente el 10% de
los casos son: empiema, atelectasia, intusucepción,
adherencias, sangrado, hernia paraesofágica, divertículo epifrénico y neumotorax.
En nuestros pacientes no hubo mortalidad, 1
paciente presentó hernia paraesofágica y otro
divertículo epifrénico.
Las complicaciones a largo plazo son: la persistencia de disfagia debido a una miotomía insuficiente y el RGE relacionado probablemente con una
mayor longitud de la miotomía la cual no debe extenderse mas allá de 1 a 1,5 cm sobre el estómago55.
La disfagia después de la cirugía ha sido
descripta entre el 1 y 9% de los casos aunque síntomas leves persisten en más del 20%.
En aquellos pacientes en los cuales predominan
los síntomas obstructivos la manometría y endoscopia de control permiten diferenciar una insuficiente miotomía (la presión del EEI persiste elevada) de
una complicación de la cirugía (estrictura)57.
En nuestra serie, 2 pacientes continuaron con
disfagia leve. En ellos se realizó manometría observándose un descenso de la presión del EEI posterior a la cirugía y phmetría esofágica la cual fue
normal en ambos casos. Interpretamos que el síntoma disfagia en estos pacientes era el resultado
de la dismotilidad del cuerpo esofágico que aún
persistía en grados variables.
La disfagia puede reaparecer luego del tratamiento quirúrgico después de un período libre de
síntomas. No se conoce la causa, pudiendo ocurrir
por una lenta progresión del proceso degenerativo
de los plexos mientéricos.
La verdadera incidencia de RGE en pacientes
operados no se conoce. En un estudio a largo plazo
se observo un 52% de RGE con un seguimiento promedio de 7 años y se determinó que la incidencia
de RGE aumenta con el paso del tiempo siendo del
24% después del primer año, del 48% después de
los 10 años, estabilizándose luego de los 13 años55.
No todas las series publicadas tienen realizados
estudios phmétricos para la confirmación del RGE.
Un trabajo basado en la phmetría para determinar
RGE obtuvo una incidencia del 35 al 40% luego de
la miotomía con o sin funduplicatura58. En series
pediátricas de pacientes estudiados con phmetría,
el RGE esta presente en el 36% de los niños operados.
En nuestra casuística se observó RGE confirmado por phmetría esofágica en el 55% de los pacien-
Acalasia de esófago 83
tes operados. Destacamos que sólo 3 de los 5 pacientes tenían clínica de RGE por lo que consideramos imprescindible la valoración con phmetría de
24 hs para evitar así el subdiagnóstico.
La estenosis péptica como complicación del
RGE esta descripta entre el 3 y el 6% de los casos55,59, ninguno de nuestros 5 pacientes con RGE
presentó esta complicación.
La metaplasia intestinal o epitelio de Barrett se
presenta en pacientes como consecuencia de un
RGE de larga evolución. Se ha encontrado con una
frecuencia de alrededor del 5% después de 5 años
de la cirugía59-60. En nuestra serie un paciente en
el cual había fracasado la primera cirugía antireflujo
y que posteriormente presentó hernia paraesofágica fue sometido a una segunda cirugía antireflujo
constatándose reflujo patológico, esofagitis severa
con esófago de Barrett.
El cáncer de esófago es una posibilidad a largo
plazo que se presenta en aquellos pacientes que
han tenido un curso largo de la enfermedad antes
del diagnóstico o en los que ha fallado el tratamiento
por lo que algunos autores recomiendan el control
endoscópico cada 3 a 5 años61.
7.
CONCLUSIONES
El tratamiento dilatador con balones neumáticos
sigue siendo a nuestro criterio una alternativa inicial válida para el tratamiento de la acalasia ya que
si bien el porcentaje de efectividad a largo plazo es
del 30% el procedimiento no ha presentado en
nuestra experiencia morbimortalidad temprana y la
morbilidad tardía, específicamente reflujo gastroesofágico, es baja.
El tratamiento quirúrgico ha tenido un alto índice de efectividad (80% ) sin mortalidad, con baja
morbilidad inmediata pero con una incidencia de
reflujo gastroesofágico elevada aún usando una
técnica antireflujo combinada.
La cirugía laparoscópica es una alternativa válida como tratamiento inicial por ser mínimamente invasiva y con buenos resultados a largo plazo por
referencia en la literatura. En nuestro hospital se
realizó en un sólo paciente quien había sido dilatado previamente por lo que no podemos emitir conclusiones.
21.
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Acalasia de esófago 85