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FORMULARIO DE REGISTRO PARA EL CENTRAL VIRGINIA HEALTH SERVICES
PERSONA RESPONSABLE DE LA CUENTA:
No. de cuenta: ______________________
Primer Nombre:________________ Apellido:_________________ No. de Seguro Social: _______________________
Fecha de Nacimiento:________________________ Relacion al paciente:____________________________________
Direccion:(1)___________________________________ Direccion:(2) ______________________________________
Ciudad____________________________ Estado: ________________ Codigo Postal: _________________________
Masculino o Femenino(circule uno) No. de telefono de Casa: ________________No. de Celular: ________________
Nombre del Empleador:_________________________________________ Telefono:__________________________
INFORMACION DEL PACIENTE:
No. de cuenta: ________________ No. de Expediente:__________________
Primer Nombre:________________________ Inicial:_________ Apellido:____________________________
Direccion (1) ______________________________________ Direccion (2)____________________________________
Ciudad: ___________________ Estado:___________ Codigo Postal:_________
No. de telefono de casa ______________ No. de Celular ___________ Recibir mensaje de texto: Si o No (circule uno)
No. de Seguro Social:______________________
Genero M o F
Idioma de preferencia: Ingles / Espanol Otro_________
Estado Civil: S, C, D, V, Seperado
Latino(a) Si o No
Fecha de Nacimiento: __________________
Medico de Cabezera: ____________________________
Raza: Hispano(H) Otro-no Blanco, Afro-Americano(A) mas de una Raza
Veterano: Si o No
Tiene seguro medico? Si o No
Seguro Dental Si o No
Nombre de su empleador; _______________________________ Direccion:_________________________________
Ciudad ______________________ Estado _____ Codigo postal ________________ Telefono ___________________
Contacto de emergencia: ____________________________________ Relacion al paciente: ____________________
Numero de telefono de casa: _________________________Numero de Celular: __________________________
Ha sido informado de la escala de descuento: Si o No
Presento prueba de ingreso: Si o No No aplica
DIVULGACION DE INFORMACION MEDICA A MIEMBROS DE FAMILIA Y AMISTADES
Las nuevas regulaciones bajo el HIPPA del consentimiento del paciente para que el medico comparta su informacion medica con
familiares, amigos o personal que le provee de cuidado medico, exepto en caso de emergencia.
Favor de escribir abajo el nombre de las personas autorizadas a recibir/discutir su informacion privada medica (como su esposa(o)
hijos o personal que le provee de cuidado medico) recuerde que aunque sea su conyuge igual su nombre deber aparacer en esta
lista para poder hablar con la persona.
Nombre: ______________________________________ Nombre:________________________________________
Fecha de Nacimiento: ___________________________ Fecha de Nacimiento:______________________________
Telefono:________________ Relacion: ______________ Telefono:______________ Relacion: _________________
CONSENTIMIENTO PARA LOS SERVICIOS DE CUIDADO MEDICO, AUTORIZACIONES Y CERTIFICACIONES
El Central Virginia Health Services (CVHS) esta compuesto de 14 clincas medicas en Virginia donde proveemos cuidado medico
comprensible y accessible para la comunidad. Nuestros servicios incluyen medicina general, servicio de salud mental, educacion al
paciente, servicio dental, farmacia, radiologia y laboratorios dependiendo de la clinica. Su informacion medica sera compartida
entre su doctor y el resto del personal para asi poder coordinar su cuidado medico con mas eficiencia toda su informacion sera
completamente confidencial hasta donde sea permitido por la ley (ver Aviso de Practicas de Privacidad). Cargos adicionales podrian
ser aplicados por distintos/varios servicios que sean necesarios para su cuidado medico. Aceptamos la mayoria de planes medicos y
ofrecemos una escala de descuento para aquellos pacientes que califiquen. (Vea la informacion adjunta sobre ayuda financiera para
mas detalles).
YO POR LO PRESENTE AUTORIZO LO SIGUIENTE:
Central Virginia Health Services atravez de su personal apropiado y/o su personal medico a actuar, administrar o recetar, o haber
actuado, administrado o recetado para mi o cualquier miembro de mi familia (incluyendo ninos menores de edad) los cuales sus
nombres aparecen en este documento y/o todo examen medico, vacunas e injecciones y procedimiento por diagnostico, servicios
dentales asi como evaluaciones y tratamientos para la salud mental segun lo que el medico considere necesarios. Tambien certifico
que toda la informacion contenida aqui es verdadera y correcta a lo mejor de mi conocimiento y que ningun dato ha sido omitido.
Autorizacion y Asignacion de Asenguranza: Al Central Virginia Heath Services a darle informacion a la(s) compania(s) de aseguranza
sobre mi enfermedad y tratamientos y asigno todos los pagos por servicios medicos rendidos a mi o cualquiera de mis dependientes
a mi doctor o doctores. Yo entiendo que soy responsible por cualquier cantidad no cubierta por mi aseguranza.
Autorizacion Por Vida de Medicare por servicios de cuidado medico y pido que los pagos o beneficios autorizados por el Medicare se
hagan directamente a mi o en mi nombre al Central Viriginia Health Services por cualquier servicios que sus medicos me han
rendido. Autorizo tambien al que mantiene mi informacion medica que se la provea a la administracion financiera y a sus agentes
cualquier informacion necesaria para determinar estos beneficios.
Consentimiento Designado para Patogenicos Cargados en la Sangre: La ley del estado de Virginia requiere que todos los proveedores
del cuidado de la salud le hagan de su conocimiento que se le hara una prueba de Hepatitis B y C o del VIH (virus del sida) en caso de
que algun trabajador del cuidado de la salud o sus agentes sea expuesto a su sangre u otros fluidos de su cuerpo. La siguiente
informacion es para informarle que este procedimiento esta en efecto en esta facilidad medica. Bajo El Acta de la Asamblea de
Virginia, Seccion 32.1-45.1 cuando cualquier trabajador de salud asociado con o que trabaje para el Central Virginia Health Services
(CVHS) que haya sido expuesto directamente a fluidos del cuerpo del paciente de una manera que, segun las reglamentaciones del
Centro para el Control de Enfermedades, puede transmitir VIH o Hepatitis B y/o C, el CVHS procedera a examinar la sangre del
paciente para asi llevar acabo los analisis necesarios para el VIH o Hepatitis B y/o C. El CVHS le proveera los resultados del examen al
paciente por medio de su medico como tambien al proveeder de cuidados medicos que fue expuesto. La poliza del CVHS tambien lo
proteje a usted como paciente en caso de que usted sea expuesto a los fluidos del cuerpo de algun trabajador del cuidado de salud.
Certifico que he recibido copia de las Practicas de Privacidad (HIPAA) del CVHS como tambien copia de los Derechos y
Responsabilidades del Paciente.
___________ (iniciales)
Certifico quehe leido y entiendo la poliza de recaudacion de pago del CVHS y estoy dispuesto a atenerme a la misma. ______
(iniciales)
La informacion proveida en este formulario de Registracion es verdadera, correcta y complete a lo mejor de mi conocimiento.
FIRMA: _________________________________________ FECHA:_______________________________________
TESTIGO:________________________________________ FECHA: ______________________________________
Solicitud de Descuento
Office Use Only
Annual Renewal Required
Account # __________________
Slide Effective Dates from ___________ thru ____________
A/R #
__________________
Review Date
_________________
Nombre del Paciente _______________________________ Personal Responsable ______________________________
No. de personas en la familia: ____________________
Prueba de Ingreso presentada:
_____ Copia de talones de pago recientes
_____ Copia del cheque del Seguro Social
_____ Copia de la carta de Asistencia Social/Desempleo
_____ Estado de Cuenta Bancario
_____ Copia de la Declaracion de la Rentas
_____ Formulario W-2/Formulario 1099
_____ Carta de Ayuda Economica
_____ Otro
DECLARACION DE ENTENDIMIENTO
La informacion que yo les he dado sobre el numero de personas en mi familia y el ingreso anual familiar y de todos mis recursos, es
verdad, exacto y completo a lo mejor de mi entendimiento. He dado esta informacion acerca de mi situacion financiera y de mi
habilidad para pagar con el proposito de obtener para mi y mi familia el benefico de recibir descuento en los servicios medicos que
me proveera el Central Virginia Health Services. Entiendo que el CVHS tomara en cuenta mi informacion para asi determinar el
descuento que le aplicaran a mi cuenta.
Autorizo tambien al Central Virginia Health Services que utilize esta informacion con propistos de Auditoria.
Yo tambien reconosco que dando informacion falsa, sabiendo que es falsa, puede resultar en persecucion criminal bajo las leyes del
Estado de Virginia.
Yo estoy de acuerdo en reportar cualquier cambio ya sea en mis ingresos o el tamano de mi familia al CVHS antes de o el dia de mi
proxima consulta. Entiendo que la informacion que he dado estara en vigencia hasta la fecha que yo la cambie.
Yo entiendo que mi descuento sera revisado anualmente y que al tiempo de la revision sera ajustado en acuerdo al ingreso y el
tamano de mi familia. Si el CVHS tiene motivos para sospechar que mi inforamacion es falsa, incompleta o inexacta o que no he
reportado los cambios apropiadamente, el CVHS podra iniciar una revision de mis ingresos yo dare autorizacion a tener acceso a mis
finanzas. Si yo rehuso o no autorizo esta revision, el CVHS no descontara mi cuenta.
Persona Responsible _____________________________________________ Fecha: _____________________________
DERECHOS Y RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE EN EL CVHS
DERECHOS DEL PACIENTE
EN EL CVHS DESEAMOS OFRECERLE EL MEJOR CUIDADO MEDICO POSIBLE. COMO PACIENTE AQUI, USTED PUEDE
ESPERAR SER TRATADO CON RESPETO Y CONSIDERACION. HONRAREMOS SU DERECHO DE SER INFORMADO Y
PARTICIPAR EN TOMAR DECISIONES SOBRE SU CUIDADO MEDICO. USTED TENDRA LOS SIGUIENTES DERECHOS COMO
UN ADULTO COMPETENTE.
1 USTED TENDRA EL DERECHO DE SER INFORMADO SOBRE SU ENFERMEDAD, TRATAMIENTO Y LO QUE PODRIA
SUCEDER MAS ADELANTE. ESTA INFORMACION SERA COMUNICADA A USTED EN SU PROPIO IDIOMA.
2 USTED TIENE EL DERECHO A TOMAR DECISIONES SOBRE SU TRATAMIENTO. USTED TAMBIEN TIENE EL DERECHO DE
SABER EL PORQUE USTED NECESITA EL TRATAMIENTO Y QUE DOCTOR LLEVARA ACABO DICHO TRATAMIENTO.
3 USTED TIENE EL DERECHO A RECHAZAR ATENCION MEDICA Y TRATAMIENTO Y SABER LO QUE PUEDE SUCEDER SI NO
RECIBE ESTA ATENCION Y/O TRATAMIENTO.
4 USTED TIENE EL DERECHO DE SABER QUE SU INFORMACION MEDICA Y TRATAMIENTO SOBRE SU ENFERMEDAD ES
TOTALMENTE CONFIDENCIAL.
5 USTED TIENE EL DERECHO DE SABER EL NOMBRE DEL MEDICO QUE ESTA A CARGO DE SU CUIDADO MEDICO. USTED
TAMBIEN TIENE EL DERECHO DE CONOCER LOS NOMBRES DEL PERSONAL QUE CUIDA DE USTED EN LA CLINICA.
6 USTED TIENE EL DERECHO DE CONOCER LAS CERTIFICACIONES Y ANOS DE EXPERIENCIA DE SU MEDICO. ASI COMO SU
EXPERIENCIA EN LA REALIZACION DE DETERMINADOS PROCEDIMIENTOS. USTED TAMBIEN TIENE EL DERECHO DE
CONOCER EL FUNDAMENTO DE LA CLINICA Y LA EXPERIENCIA EN LA PRESTACION DE DETERMINADOS SERVICIOS Y PARA
RESOLVER LAS QUEJAS.
7 USTED TIENE EL DERECHO DE NEGARSE O ESTAR DE ACUERDO A PARTICIPAR EN CUALQUIER ESTUDIO O EXPERIMENTO
SOBRE SU ESTADO MEDICO.
8 USTED TIENE EL DERECHO DE RECIBIR RESPUESTA RAPIDA Y RAZONABLE AL SOLICITAR NUESTROS SERVICIOS SIN
MIEDO A SER DESCRIMANDO.
9 USTED TIENE EL DERECHO A CONOCER LOS SERVICIOS QUE PROVEEMOS Y SU COSTO. USTED TAMBIEN TIENE EL
DERECHO A CONOCER EL NOMBRE DE LOS SEGUROS MEDICOS CON LOS CUALES PARTICIPAMOS.
10 USTED TIENE EL DERECHO A REVISAR SU CUENTA MEDICA Y DE HACER CUALQUIER PREGUNTA QUE USTED CREA
NECESARIA AL RESPECTO.
RESPONSABILIDADES DEL PACIENTE
EL CUIDADO MEDICO ES MEJOR CUANDO EXISTE UNA RELACION MUTUA DE CONFIANZA Y ABIERTA ENTRE EL PACIENTE
Y EL PERSONAL QUE CUIDAN DE SU SALUD. EN NUESTRA CLINICA HAREMOS TODO EL ESFUERZO POSIBLE PARA QUE
USTED RECIBA EL MEJOR CUIDADO MEDICO Y PARA QUE ESTO SE PUEDA LLEVARSE ACABO NECESITAMOSR QUE USTED
Y SU FAMILIA SEAN RESPONSABLES DE LO SIGUIENTE.
1 PROVEER INFORMACION EXACTA ACERCA DE SU ENFERMEDAD Y TODO SU HISTORIAL PERTINENTE.
2 HACER PREGUNTAS CUANDO SEA NECESARIO ASI PODRA ENTENDER MEJOR SU PROBLEMA DE SALUD E IGUAL EL PLAN
PROPUESTO POR SU MEDICO.
3 SEGUIR COMPLETAMENTE EL PLAN MEDICO ACORDADO ENTRE USTED Y SU DOCTOR.
4 CONSIDERAR Y RESPETAR LOS DERECHOS DE OTRAS PERSONAS.
5 SEA CORDIAL
6 PROVEER AL CVHS INFORMACION CORRECTA PARA LAS RECLAMACIONES AL SEGURO MEDICO Y TRABAJAR CON EL
CVHS PARA CUANDO SEA NECESARIO HACER ARREGLOS DE PAGO Y ASI CONTINUAR OFRECIENDO EL MEJOR CUIADO
MEDICO POSIBLE A UN BAJO COSTO.
LE ANIMAMOS A QUE SE COMPROMETA CON EL CUIDADO DE SU SALUD Y CON LAS DECISIONES HECHAS POR SU
MEDICO PARA QUE ASI PUEDA DESARROLLAR BUENOS HABITOS DE SALUD.
DESEAMOS NOS COMUNIQUE SI TIENE ALGUNA PREOCUPACION ACERCA DEL CUIDADO DE SU SALUD O SUS
TRATAMIENTOS. POR FAVOR HABLE CON SU MEDICO.
EL CVHS LE ANIMA A QUE USTED Y CUALQUIER MIEMBRO DE SU FAMILIA REPORTE CUALQUIER PREOCUPACION EN
RELACION AL USO DE MEDICAMENTOS Y EL CUIDADO DE SALUD A SU MEDICO.